Hvorfor dør mødre av graviditet i dag? Pasienthistorie

Transkript

1 Hvorfor dør mødre av graviditet i dag? Mødredød Møte 8.juni 2012 Pasienthistorie 1 1. gangs gravid, tidligere frisk kvinne med lett preeklampsi mot slutten av svangerskapet. Hun ble innlagt pga. alvorlig preeklampsi i uke Det ble startet fødselsinduksjon med Misoprostol vaginalt samme dag. Fortsettes senere. Siri Vangen, Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 4 Maternal death The death of a woman while pregnant or within 42 days of termination of pregnancy, irrespective of the duration and site of the pregnancy, from any cause related to or aggravated by the pregnancy or its management but not from accidental or incidental causes. ICD10 MMR (maternal mortality ratio)= antall dødsfall per levendefødte barn Mødredødøelighet; et stort globalt helseproblem (WHO 2014) Årlig dør kvinner grunnet svangerskap og fødsel, dvs ca 800 kvinner pr dag. Livsstidsrisiko i Afrika 1:40 og i Europa 1:3300 1

2 Hva dør gravide kvinner av i verden Mødredødeligheten i Norge % pre-eksisterende medisinske tilstander (diabetes, malaria, HIV, overvekt) 27% alvorlig blødning 14% svangerskapsindusert høyt blodtrykk 11% infeksjoner 9% obstructed labour og andre direkte årsaker per fødsler Lege lister Preste lister Antibiotika Blodtransfusjon Institusjonsfødsler og svangerskapskontroll 8% abort komplikasjoner Barnets fødselsår Maltau JM et al, 1983, SSB 2000 Högberg U et al, 1985 og 1986 Den norske gruppen for vurdering av maternelle dødsfall AUDITGRUPPEN FOR MATERNELLE DØDSFALL. Journaler innhentes og avidentifiseres og sendes ut til 5 lesepar i forkant av møtene Kasus vurderes i gruppen (audit) etter engelsk mal Klassifiserer dødsårsak Angir kvaliteten på behandling på en skala fra 0 3 Vurderer hvilke suboptimale faktorer som har dominert Organisatoriske Medisinske Sosiale 2

3 Den norske auditgruppe for mødredødsfall 5 lesepar : Mødredødsfall innen 42 dager Alice Beathe Andersgaard/Pål Øian Liv Ellingsen/Bjørg Lorentzen Svein Magne Skulstad/Christian Tappert Anne Flem Jacobsen/Astrid Rygh Lill Trine Nyfløt/Siri Vangen Dødsfall relatert til svangerskap og fødsel Direkte Indirekte Tilfeldige dødsfall MMR (maternal mortality ratio)= antall dødsfall per levendefødte barn Metode MFR Dødsårsakregisteret Direkte rapportering RESULTATER. Registerkobling & case finding 3

4 Risikofaktorer Eldre kvinner > 40år Mødredødelighet i Norge N=71 ( ) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Obstetriske dødsfall % Høy BMI BMI > 30 Etnisitet innvanderkvinner 65 % Direkte dødsfall Indirekte dødsfall Sykehistorie 1 fortsettes Hun fikk utover kvelden akutt innsettende hodepine, spesielt i bakhodet, og oppkast. Blodtrykket ble målt flere ganger til rundt 180/100. VURDERING AV KASUS/KLINISKE ANBEFALINGER... Hun ble overflyttet intensiv, men før man rakk å starte opp magnesiumbehandling, ble hun komatøs og ble forløst med akutt sectio. Hun forble bevisstløs og ble erklært død ca. 48 timer etter forløsningen. Obduksjonen viste hjernestammeblødning. 4

5 Sykehistorie 2 Para 1, tidligere normalt svangerskap og normal fødsel. Ingen påvist hypertoni. Hun innkom med rier ved termin og fødte helt ukomplisert en pike, 2766 gram. Noen timer etter fødsel ble hun uklar, forvirret og etter hvert bevisstløs. Systolisk blodtrykk ble målt til 190. Blodprøver viste HELLP syndrom med lave trombocytter, høye leverprøver og tegn til hemolyse. CT caput viste stor hjerneblødning dypt i venstre hemisfære. Hun ble operert akutt ved nevrokirurgisk avdeling, men kom aldri til bevissthet og døde ca. 14 dager etter forløsning. Det var ikke dokumentert at blodtrykk var målt mellom siste svangerskapskontroll og akutt kollaps 4 timer etter fødsel. Dødsårsaker ved preeklampsi n=15 Hjerneblødning Eklampsi Respirasjonssvikt Kardiovaskulær kollaps Kliniske anbefalinger ved hypertensive komplikasjoner: Dødsårsaker mødredødsfall , N=71 Systolisk blodtrykk >150 bør behandles medikamentelt, vurder intravenøs behandling ved blodtrykk >160/100 Ustabile pasienter bør stabiliseres før forløsning Unngå overvæsking Mål blodtrykk før, under og etter fødsel, også ved normal fødsel Forløs i tide ved truende eklampsi Induser framfor å forlenge svangerskapet >uke 37 Others Infections Early pregnancy Sepsis CNS Psychiatric Haemorrage Amniotic fluid embolism Thrombosis Cardiovascular Preeclampsia MMR 7.3/ fødsler

6 Pasienthistorie 3 En andregangsfødende kvinne fikk økende tung pust i uke 34 av svangerskapet. Hun oppsøkte lege og det ble vurdert som en sannsynlig forverring av hennes forut eksisterende astma. Hun ble behandlet med astmamedisiner på sykehuset og reiste hjem med beskjed om å ta kontakt ved ytterligere forverring. Det tilkom en dramatisk forverring med pustevansker neste dag og hun fikk akutt sirkulasjonsstans ved ankomst sykehuset. Det ble umiddelbart gjort sectio, men både mor og barn døde. Obduksjon viste bilateral massiv lungeemboli. Tromboemboli (n=10) Lungeemboli (9) Trombose i bekkenvener med påfølgende hjertesvikt (1) 6/10 ble vurdert til at en annen behandling muligens kunne vært livreddende Klinisk anbefaling ved tromboemboli: Gravide og kvinner som nylig har født som presenterer seg med forverring av dyspné, bør henvises og utredes adekvat med henblikk på lungeemboli. Sepsis N=3 I England hadde 1 av 4 som døde sepsis. Tidlig diagnose, tenk sepsis Rask antibiotika (Golden Hour) Mål på eget skjema Puls BT Respirasjonsfrekvens Temp Hvite blodlegemer Bruk «senior staff» Influensavaksine Klinisk anbefaling ved sepsis: Ved mistanke om sepsis i svangerskapet eller etter fødsel, gi bredspektret antibiotika intravenøst og i høye doser så raskt som mulig. Behandling bør starte opp innen 1 time etter mistenkt sepsis. For hver time forsinkelse øker mortaliteten drastisk. INDIREKTE DØDSFALL.. 6

7 Pasienthistorie 4 En 26 år gammel andregangsfødende kvinne, som hadde hatt DVT i leggen 22 år gammel. Normal fødsel 4 år etter. På grunn av brystsmerter var hun utredet hos kardiolog et år før den aktuelle graviditet og fikk påvist moderat aortadilatasjon med en diameter på 3,8 cm. Hun ble innlagt i uke 36 pga brystsmerter m/utstråling til rygg. Ekko doppler viste dilatasjon av aorta på 4-5 cm. Etter noen timer ble hun klinisk dårligere og ble forløst med akutt sectio. Barnet var friskt. CT thorax postoperativt viste dissekerende aortaaneurisme og hun døde før hun rakk å bli transportert til hjertekirurgisk avdeling ved universitetssykehus. Pulmonary hypertension Thrombosis Myocarditis Pericarditis Myocardial infarction Aorta disease Kardiovaskulære dødsfall n=11 Obduksjon viste rift i thorakal aorta med tap av elastisk bindevev Aortasykdom Økning av hjertesykdom hos gravide Hos 4/5 var tilstanden kjent på forhånd Dette ble i liten grad tatt hensyn til i svangerskapet og ved forløsning Audit: 4/5 suboptimal håndtering av forløpet Stigende antall pga fertile hjertebarn Eldre kvinner som føder Flere innvandrerkvinner ikke erkjent hjertesykdom 7

8 Forandringer i svangerskapet Blodvolumet øker 30 to 50 % Minuttvolumet øker 30 to 50 % Hjertefrekvensen stiger Svangerskap og fødsel er en stor belastning for hjertet Hva kan vi lære? Tenk hjertesykdom hos gravide!! Ved kjent eller påvist hjertesykdom: inngå tverrfaglig kontakt med nærmeste senter for hjertesyke gravide! De fleste med hjertesykdom kan føde vaginalt. Lag fødselsplan. Bruk nasjonal veileder Pasienthistorie 5 En 28 år gammel 2. gangsfødende kvinne som var innvandret fra Pakistan. Hun hadde vært i Norge i 2 år, men snakket ikke norsk. Mannen fungerte som tolk under konsultasjonene. Hun var etter første fødsel i hjemlandet behandlet for depresjon med ECT og medikamenter. I andre graviditet sto hun på antidepressiva. Disse ble seponert etter fødsel pga. usikkerhet rundt ammingen. Hun ble vurdert av en psykiater under barseloppholdet. Det var store språkproblemer, men hun ble ikke vurderte som suicidal. Det ble avtalt oppfølging ved psykiatrisk poliklinikk hvor hun møtte en gang og fikk utskrevet et antidepressivum. Hun møtte ikke til neste kontroll og 2 dager etter avtalt kontroll ble hun funnet død. Dødsårsaken var suicid. Psykiatriske dødsfall n=5 Selvmord post partum (3) Overdoser hos rusmisbrukere, post partum (2) Gustav Klimt Kliniske anbefalinger psykiatri/rusmisbruk: Bruk tolk ved samtaler med innvandrere som ikke kan norsk. Vær oppmerksom på økt sårbarhet etter fødsel hos kvinner med tidligere depresjon. Tett oppfølging av rusmisbrukere etter fødsel. 8

9 Tilfeldige dødsfall n=7 Knivdrap Trafikkulykke Brann Cancer thyroidea Malignt melanom Sarkom Drukning UTFORDRINGER VED REGISTRERING AV MØDREDØDSFALL... 9

10 Underreporting of 50 % by Statistics Norway Year Current study Statistics Norway Total Not reported by Statistics Norway All psychiatric/violent deaths All thromboembolisms Other indirect deaths such as: Cancer Non genital infections Antifospholipid syndrom Endocrine diseases MMR by different sources MMR Current study 9/ MMR WHO m/fl 7/ MMR Statistics Norway 5/ Hva har vi lært? Audit har et unikt læringspotensial for å forebygge fremtidige uheldige hendelser Preeklampsi viktigste dødsårsak etterfulgt av cardiovasculære dødsfall og dødsfall forårsaket av tromboser Potensial for bedring i over halvparten av dødsfallene, størst for preeklampsi Kraftig underrapportering i offentlig statistikk Registerkobling gir en mer nøyaktig registrering 10

11 Maternal death in the Nordic countries, MMR 7.2 ranging from Nordic Maternal mortality by cause Indirect Direct THE NORDIC COLLABORATION. 5 0 Cardiac Preeclampsia Thrombosis Psychiatric Sepsis Hemorrhage Amniotic fluid embolism CNS disease Early pregnancy Anesthesia Takk for oppmerksomheten! The tip of the iceberg..? For hvert mødredødsfall blir hundre kvinner alvorlig syke 11