DRAMMEN SYKEHUS/VESTRE VIKEN. Rutiner ved oppstart og oppfølging av behandling med biologiske medikamenter

Transkript

1 DRAMMEN SYKEHUS/VESTRE VIKEN Rutiner ved oppstart og oppfølging av behandling med biologiske medikamenter 5/25/2016 1

2 Denne prosedyren gjelder følgende medikamenter: Legemiddelklasse Virkestoff Merkenavn etanercept Enbrel adalimumab Humira TNF-α.hemmere certolizumab Cimzia golimumab Simponi infliximab Remicade/Remsima/Inflectra T-celle hemmere abatacept Orencia B-celle hemmere rituximab MabThera belimumab Benlysta Interleukin-6 hemmere tocilizumab RoActemra Interleukin-1 hemmere anakinra Kineret Interleukin12/23 hemmere ustekinumab Stelara 2

3 Kort versjon A. Før oppstart (viktige momenter som bør vurderes): 1. Indikasjon diskuteres i legeplenum med minst 2 spesialister i revmatologi tilstedet - sykdomsaktivitet kontra mulige bivirkninger/ komplikasjoner ved behandling diskuteres, se Forskrivningsprosedyre + mal for journalnotat 2. Legemiddelet velges ut fra gjeldende LIS avtale. Avvik fra dette begrunnes. 3. Prosedyre: Oppstart av biologisk legemiddel 4. Planskjema: Oppstart av biologisk legemiddel 5. Graviditet og ønske om barn diskuteres med pasienten ved valg av behandling, se St. Olavs metodebok 6. Screeening for aktiv og latent tuberkulose 7. Malignitet siste 5 år? Hvis sterk indikasjon for biologisk behandling og solid svulst behandlet < 5 år siden (gjelder ikke malignt melanom), kan rituximab vurderes. 8. Ved demyeliniserende sykdommer (for eksempel multippel sklerose) er TNF alfa hemmere kontraindisert. Behandling med rituximab eller andre biologiske midler (ikke anti-tnf alfa) kan evt vurderes. 9. Tidligere alvorlige reaksjoner på samme/liknende legemiddel? Reaksjon på murine proteiner? 10. Hjertesvikt? TNF alfa-hemmere er kontraindisert hos pasienter med hjertesvikt NYHA klasse III eller IV. 11. Hepatitt? Ved hepatitt B må risiko/nytte ved biologisk behandling vurderes nøye og infeksjonsmedisiner kontaktes (risiko for reaktivering). 12. Vaksinering gjennomføres minst 2-4 uker før oppstart av biologisk behandling 13. Pågående infeksjon må utelukkes (inkludert lokale infeksjoner) før behandling B. Behandling 1. Sjekkliste før infusjon av biologisk behandling 2. Prosedyre: Abatacept (Orencia) infusjon 3. Prosedyre: Infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra) infusjon 4. Prosedyre: Rituximab (MabThera) infusjon + skjema for MabThera infusjon 5. Prosedyre: Tocilizumab (RoActemra) infusjon 6. Prosedyre: Belimumab (Benlysta) infusjon 7. Behandling av infusjonsreaksjoner C. Oppfølging: 1. Regelmessig vurdering av behandlingsrespons og toleranse for medikamentet. 2. Blodprøver 3. Planlegges det kirurgi? 4. Planlagt graviditet? Graviditet under pågående behandling? 5. Risiko for tuberkulose reaktivering eller ny smitte? 6. Andre infeksjoner under eller etter avsluttet biologisk behandling 7. Malignitet 8. Årvåkenhet ved høydose TNF alfa hemmer behandling for JIA hos yngre personer mulig økt risiko for lymfom 9. Måling av med. konsentrasjon og antistoffer mot biologiske medikamenter + skjema 10. Behandlingsmål 11. Nedtrapping og seponering av biologisk behandling 3

4 Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF alfa hemmere og andre biologiske betenelsesdempende legemidler (versjon fra 2010, ny versjon varslet): 4

5 1. Forskrivningsprosedyre Målgruppe Leger på Revmatologisk seksjon som forskriver biologiske legemidler. Sykepleiere som koordinerer utredning og behandling. Sekretærer som registrer diagnose og prosedyrekodene. Hensikt Sikre forskrivning av biologiske legemidler i henhold til nasjonale retningslinjer Sikre korrekt registrering for finansiering Beskrivelse All oppstart av biologisk behandling skal diskuteres i legeplenum med minst 2 spesialister tilstede, dette skjer på morgenmøte en gang i uken. Ved skifte mellom likeverdige behandlingsregimer, er dette ikke påkrevet. Dersom det kun er en spesialist tilstede, utsettes vurderingen. Den legen som behandler aktuelle pasient, referer sykehistorie og klinikk og fyller ut sjekkliste (Se: Journalnotat vurdering av biologisk behandling) For inflammatorisk leddsykdom godkjennes biologisk behandling dersom pasienten fortsatt har aktiv sykdom til tross for optimal annen sykdomsmodifiserende behandling. For spondylartropathier godkjennes biologisk behandling om pasienten har objektiv aktiv inflammatorisk sykdom (forh. inflammasjonsparametre og/el. inflammasjon på MR) og ikke akseptabel effekt an NSAIDs. For utfyllende informasjon, konferer referanse Nasjonale retningslinjer. Skriftlige henvisninger fra privatpraktiserende spesialister vurderes også på dette møtet. Valg av 1. og 2. håndspreparat gjøres etter gjeldende LIS avtale. Avvik fra dette begrunnes. Behandlende lege lager journalnotat etter møtet. Når indikasjonen er godkjent i legeplenum, fyller behandlende lege ut "Planskjema oppstart biologisk behandling" - (se egen prosedyre) Skjemaet legges til sykepleier som koordinerer forundersøkelser og vaksiner. Sykepleier gir lege beskjed om å skrive e-resept når alt er klart, eller gir sekretær beskjed om å innkalle pas. til i.v. behandling. Legen som forskriver i.v. medikament beregner dosen som skal gis. H resept skal aldri lyde på mer enn 3 mnd. forbruk, og kun reit x 1. Legen legger konsultasjonskjema eller sender gul lapp i DIPS til sekretær med beskjed om å registrere diagnose, prosedyre for H resept (WL000) og nasjonal særkode for aktuelle medikament. Lege sender e-resept. For fornyelse av resept må pasienten ta kontakt med poliklinikken, lege får beskjed via "gul lapp" via elektronisk journal og resepten håndteres på samme måte som ovenfor. Etter i.v. biologisk behandling i poliklinikken har spl. ansvar for å fylle ut orange kons. skjema med prosedyrekode for i.v. infusjon (WBGM00), nasjonal særkode for aktuelle medikament og pas. diagnose. Skjema legges til sekretær for registrering. 5

6 Alle pasienter evalueres med henblikk på effekt og toleranse etter 3, 6 og 12 måneder. Deretter gjøres årlig evaluering (evt sjeldnere ved remisjon) av om situasjonen er tilfredsstillende og stabil. Referanser 2015 Prosedyrer\Nasjonal-faglig-retningslinje-revmatologi-gastroenterologi-og-dermatologi- IS-1478.pdf (Denne er fra 2010, revisjon er varslet) LIS avtale

7 Mal for journalnotat etter diskusjon i legeplenum: Diagnose: Planlagt biologisk medikament: Behandlingsmål: Pasienten er i dag vurdert i legeplenum mtp indikasjon for biologisk behandling. Indikasjon: Det er funnet indikasjon for oppstart biologisk behandling på bakgrunn av... Sykdomsskår: Radiologiske forandringer: Blodprøver: Forsiktighetsregler/kontraindikasjoner: Det foreligger ikke kjente kontraindikasjoner eller kjent risiko for bivirkninger av biologisk behandling som: Tidligere eller nåværende sykehistorie på malign sykdom eller betydelig genetisk risiko for malign sykdom. Kjent TBC smitte eller smitte med opportunistiske infeksjoner, inklusiv reiseanamnese. Økt risiko for hepatitt B infeksjon. Pågående alvorlig infeksjon eller tidligere økt infeksjonstendens. Hjertesvikt NYHA kl. III-IV Alvorlig astma/lungesykdom. Planlagte større kirurgiske inngrep i nær fremtid. Graviditet, amming eller planlagt graviditet. Demyeliniserende sykdom. Levende vaksine siste 4 uker. Forprøver og vaksiner: Det er planlagt forprøver etter skjema: Pneumokokk vaksine Influensavaksine i sesong Hepatitt B, Hepatitt C and HIV prøver RTG thorax Quantiferon/IGRA test Når forprøvene er funnet i orden innkalles pasienten til revmatologisk poliklinikk til skriftlig og muntlig informasjon om medikamentet, opplæring i injeksjonsteknikk og oppstart behandling. Pasienten bør da registreres i NORDMARD, GTI, NORARTRITT. 7

8 2. Prosedyre: Oppstart av biologisk legemiddel Målgruppe: Prosedyren gjelder leger, sykepleiere og sekretærer ved revmatologisk avdeling. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktige forpøver før oppstart biologisk behandling, og sikre god pasientflyt samt likeverdig skriftlig og muntlig informasjon til pasienten. Ansvar Leger, sykepleiere og sekretærer har ansvar for at prosedyren følges. Prosedyren gjelder følgende legemidler: Legemiddelklasse Virkestoff Merkenavn TNF-α.hemmere etanercept Enbrel adalimumab certolizumab golimumab infliximab Humira Cimzia Simponi T-celle hemmere abatacept Orencia B-celle hemmere rituximab MabThera belimumab Remicade/Remsima/Inflectra Benlysta Interleukin-6 hemmere tocilizumab RoActemra Interleukin-1 hemmere anakinra Kineret Interleukin12/23 hemmere ustekinumab Stelara Det er et arkiv for pasienter i oppstartsfase biologisk behandling på sykepleierkontor. Sykepleier har ansvar for å sjekke status hver uke. Sjekk om pasienten har brukt Methotrexate eller Arava tidligere, og eventuelt tatt forprøver. Legene vurderer hvilke pasienter som er aktuelle for biologisk behandling, vurderer risiko for infeksjon, fyller ut planskjema, rekvirerer røntgen thorax, eventuelt hender og føtter. Lege registrerer nydiagnostiserte pasienter i GTI, samt diagnosekriterier, leddstatus, VAS, SR og CRP. Sykepleier bestiller hepatitt B og C prøver, IGRA/Quantiferon 2, 3 og HIV i Dips, samt eventuelle kontrollprøver. 8

9 Samme dag: Sykepleier setter pneumokokkvaksine og evt. influensavaksine 2, 4 og dokumenterer i eget notat, og i GTI, sykepleier gir skriftlig informasjon om aktuelle studier/norartritt der det er aktuelt. Sykepleier gir liste over planlagte undersøkelser til pasient. Sykepleier informerer om å gå på røntgen og laboratoriet. Oppfølging: Før oppstart biologisk behandling diskuteres pasienten i legeplenum, og dokumenterer resultatet i journal. Notatet sendes i DIPS til SPL-POL til orientering om godkjenning i legeplenum, evt. avslag i legeplenum. Ved godkjenning krysser sykepleier av på planskjemaet. Ved avslag er det legens oppgave å gi beskjed til poliklinikk om videre kontroller. Ved usikkerhet om indikasjon for biologisk behandling avventes forprøver. Etter avklaring i legeplenum og dokumentasjon i journal sendes notat til SPL-POL med beskjed om å kalle pasienten inn til forprøver. Sykepleier bestiller da aktuelle prøver. Sykepleier har ansvar for å sjekke svar på Rtg thorax, hepatitt prøver, HIV og IGRA/Quantiferon test. Ved unormale funn på prøver skal det konfereres med lege. Ved normale prøvesvar sendes gul lapp til lege, om å skrive e-resept. Sykepleier sender gul lapp til sekretær om å kalle inn pasienten til snarlig time. Sekretær sender brev om time og ber pasienten møte ca 30 minutter før planlagt tid hos sykepleier for å hente medikament på apoteket og selvregistrering i GTI. Sykepleier undersøker og vurderer mulighet for pågående infeksjon den dagen behandlingen skal gis. 9

10 3. Prosedyre: Planskjema for oppstart biologisk behandling dobbeltklikk på skjema for å åpne 10

11 5. Graviditet og biologiske midler fra St Olavs Metodebok i svangerskap og revmatiske sykdommer ( sist oppdatert februar 2015). Metodeboka finner du her Obs! Tilleggsinformasjon (ikke fra St. Olavs): Det anbefales at biologisk behandling seponeres før tredje trimester. Det er etter hvert noe erfaring når det gjelder behandling med TNF-alfa hemmere hos gravide. I enkelte tilfeller er det ikke mulig å slutte med TNF-alfa hemmer behandling under graviditet pga høy sykdomsaktivitet, dette gjelder spesielt kvinner med spondyloarthropatier. Det er veldig lite data på golimumab, ingen data på behandling med biosimilars under graviditet. Midler med lavere konsentrasjoner hos fostre (certolizumab, etanercept) og kortere halveringstid har muligens noen fordeler over midler som lettere går over placenta (infliximab, adalimumab) og har lang halveringstid (spesielt infliximab). Menn med revmatisk sykdom som bruker biologiske medikamenter og planlegger å bli far kan fortsette med uendret behandling. Amming: se Metodebok fra St.Olavs her Husk at barn født etter eksponering for TNF-alfa hemmere i siste del av svangerskap ikke må få levende vaksiner! Retningslinjer forventes oppdatert snart - seponering av rituximab 6 mnd. før konsepsjon er sannsynlig nok. 11

12 Amming: se Metodebok fra St.Olavs her og tabeller fra St Olavs metodebok: 12

13 13

14 6. Tuberkulose Pasienter med revmatiske inflammatoriske sykdommer behandlet med TNF alfa hemmere har økt risiko for tuberkulose. Legemiddelverket fikk i årene rapportert 17 tilfeller av tuberkulose med mulig årsakssammenheng med biologiske DMARDs. Det anbefales at pasienter som skal starte slik behandling undersøkes for tuberkulose før behandlingen starter. Folkehelseinstituttet har publisert en veileder om tuberkulose og biologiske legemidler: Her presenteres viktigste momenter fra denne veilederen: Britiske retningslinjer tar utgangspunkt i at risikoen for reaktivering av latent tuberkulose gjennomsnittlig øker ca. 5 ganger ved bruk av TNF-alfa hemmere (Ormerod, 2005). Pasienter med ikke adekvat behandlet destruktiv lungetuberkulose (ikke pleuritt) har særlig stor mengde «sovende» bakterier, og dermed stor risiko for reaktivering av tuberkulose. 14

15 Ekstrapulmonal tuberkulose rapporteres generelt hyppigere enn lungetuberkulose som komplikasjon av behandling med TNF-alfa hemmere (Gardam, 2003, Gomez-Reino, 2003), men i Sverige fant man lungetuberkulose hos majoriteten (Askling, 2005). De fleste pasienter som utvikler tuberkulose under behandling med infliximab, blir syke relativt tidlig etter behandlingsstart, median ca. 12 uker (Wallis, 2004). Tuberkulose under behandling med etanercept og adalimumab kommer generelt noe senere. Pasienter har økt risiko for tuberkulose også flere måneder etter avsluttet behandling. Studier har ikke vist økt risiko for tuberkulose ved bruk av abatacept, belimumab eller rituximab, men denne kan ikke utelukkes. Pasienter kan utvikle langvarig hypogammaglobulinemi etter rituximab behandling, noe som kan øke risiko for infeksjon. Symptomer som bør gi mistanke om aktiv tuberkulose: Screening for tuberkulose: Blodprøver for påvisning av latent infeksjon: Det anbefales at alle pasienter som skal starte behandling med biologiske DMARDs undersøkes med IGRA/Quantiferon test. Tuberkulintest utgår som rutine for denne gruppen, men kan være aktuell i enkelte situasjoner. Røntgenbilde av lunger Alle pasienter skal undersøkes med røntgenbilde av lunger tatt maksimalt 3 måneder før behandlingsstart. Andre undersøkelser Bakteriologiske prøver (ekspektorat, urin, biopsi) kan være aktuelle. Tidligere screeningresultater Opplysninger om tidligere BCG vaksinasjon (arr) og resultat av tidligere tuberkulin prøver (Pirquet, Mantoux) og resultater av tidligere røntgen bilder. 15

16 Henvisning til spesialist med spesiell tuberkulosekompetanse Ved holdepunkt for latent tuberkulose skal pasienten henvises til en spesialist med spesiell tuberkulosekompetanse. Latent tuberkulose Den forebyggende behandlingen skal som hovedregel være avsluttet før oppstart med biologiske DMARDs. Tuberkulose kan forekomme til tross for forebyggende behandling. Hos pasienter i høyrisikogruppe bør kontroll IGRA/Quantiferon test vurderes. Rituximab regnes for å gi lavest risiko for reaktivering av latent tuberkulose blant biologiske DMARDs. Aktiv tuberkulose Det anbefales at tuberkulosebehandlingen er avsluttet før det startes behandling med biologiske DMARDs. Symptomer og tegn på tuberkulose er ofte uspesifikke og kan forveksles med andre tilstander. Ekstrapulmonal tuberkulose er vanlig. Pasienter skal gis informasjon om symptomer og tegn på tuberkulose og at de skal ha lav terskel for å søke lege ved infeksjonssykdom under behandling med biologiske midler. 16

17 7. Malignitet Risiko for malignitet under behandling med biologiske midler Det bør utvises forsiktighet når behandling med TNF alfa hemmer overveies hos pasienter med tidligere malignitet. Sammenliknet med pasienter behandlet med tradisjonelle DMARDs, har pasienter behandlet med biologiske legemidler ikke økt risiko for kreftsykdom, lymfom, NMSC. Risiko for melanom kan være litt økt. (HR 1.5 (95 % CI ). (Ramiro, Gaujoux-Viala et al. 2014) Sammenliknet med generell populasjon har pasienter behandlet med biologiske DMARDs noe økt risiko for lymfom (HR ), non-melanoma skin cancer (NMSC) kan være økt (en studie HR 1.7, 95 % CI ). (Ramiro, Gaujoux-Viala et al. 2014) ACR tillater bruk av biologiske DMARDs hos pasienter behandlet for kreftsykdom eller NMSC 5 år etter behandling for malignitet. (Singh, Furst et al. 2012) ACR tillater bruk av rituximab hos pasienter tidligere behandlet for solide svulster eller NMSC hvor det har gått mindre enn 5 år siden behandling, eller hos pasienter tidligere behandlet for lymfoproliferativ sykdom eller melanom. (Singh, Furst et al. 2012) Det er lite data om risiko for residiv av malignitet hos pasienter hvor det har gått mindre enn 5 år siden behandling for malign sykdom, siden disse pasienter har vært ekskludert fra studier av biologiske medikamenter. Referanser: Ramiro, S., C. Gaujoux-Viala, J. L. Nam, J. S. Smolen, M. Buch, L. Gossec, D. van der Heijde, K. Winthrop and R. Landewe (2014). "Safety of synthetic and biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis." Ann Rheum Dis 73(3): Singh, J. A., D. E. Furst, A. Bharat, J. R. Curtis, A. F. Kavanaugh, J. M. Kremer, L. W. Moreland, J. O'Dell, K. L. Winthrop, T. Beukelman, S. L. Bridges, Jr., W. W. Chatham, H. E. Paulus, M. Suarez-Almazor, C. Bombardier, M. Dougados, D. Khanna, C. M. King, A. L. Leong, E. L. Matteson, J. T. Schousboe, E. Moynihan, K. S. Kolba, A. Jain, E. R. Volkmann, H. Agrawal, S. Bae, A. S. Mudano, N. M. Patkar and K. G. Saag (2012). "2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis." Arthritis Care Res (Hoboken) 64(5):

18 10. Hjertesvikt TNF alfa hemmere er kontraindisert hos pasienter med NYHA klasse III og IV eller ejection fraction (EF) 50 % eller mindre. NYHA klasse III: Pasienten opplever dyspné og betydelige begrensninger ved lett fysisk anstrengelse. Ingen symptomer i hvile. NYHA klasse IV: Pasienten opplever hviledyspné 18

19 11. Hepatitt B og C Alle pasienter testes for hepatitt B og C før oppstart av biologisk behandling og ved positive prøver bør pasienten konfereres med infeksjonsmedisiner. Hepatitt B Det er fare for reaktivering av hepatitt B ved immunosuppressiv behandling. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som er kroniske bærere av dette viruset (dvs. pos. for HbsAg). Noen av tilfellene har resultert i dødsfall. Biologiske midler er kontraindisert hos pasienter med ubehandlet aktiv hepatitt B eller hos pasienter med hepatitt B og betydelig leverskade Child-Pugh classification klasse B eller C. ACR recommendations: (Singh, Furst et al. 2012). Child-Pugh calculator (link til UpToDate) Oversikt over serologiske markører (tabell fra Folkehelseinstituttet) Pasienter med pos. HbsAg (kronisk infeksjon) og indikasjon for oppstart av TNF-alfa hemmer bør henvises til vurdering ved infeksjonsmedisiner og det anbefales oppstart av antiviral behandling før behandling med TNF-alfa hemmer. Antiviral behandling reduserer risiko for HBV reaktivering, men utelukker den ikke. (Nard, Todoerti et al. 2015) Pasienter med neg. HbsAg etter gjennomgått HBV infeksjon (anti-hbcab pos.) ansees å ha lavere risiko for reaktivering (under 5 %), henvises til vurdering ved infeksjonsmedisiner, gis grundig informasjon om nytte/risiko før oppstart og monitoreres for hepatitt B reaktivering under TNF alfa hemmer behandling med regelmessig testing for HBV DNA og transaminaser (ASAT, ALAT), for eksempel hver 3. måned. Ved reaktivering bør antiviral behandling startes (entecavir eller tenofovir). Hepatitt B reaktivering har også vært beskrevet hos pasienter behandlet med ustekinumab (Stelara) uten antiviral behandling (Chiu, Chen et al. 2013), og abatacept uten antiviral behandling (Orencia) (Germanidis, Hytiroglou et al. 2012). 19

20 Reaktivering av hepatitt B er også beskrevet hos pasienter behandlet med rituximab, spesielt uten antiviral behandling.(nard, Todoerti et al. 2015) og ved tocilizumab behandling uten antiviral behandling. Det er kasuistikker om vellykket behandling med tocilizumab etter antiviral behandling for HBV reaktivering. For mer informasjon om risiko for HBV reaktivering se UpToDate artikkel her og De Nard et al artikkel under (se referanser). Lenk til informasjon om hepatitt B fra Folkehelseinstituttet: Hepatitt B Hepatitt C ACR anbefalinger foreslår etanercept som mulig alternativ hos pasienter med hepatitt C hvor biologisk behandling er indisert. Det foreligger også noe data om adalimumab hos pasienter med hepatitt C. Data om TNF-alfa hemmer behandling i denne situasjon er begrenset (kort observasjonstid) og det anbefales oppfølging med transaminaser minst hver 3. måned. TNF alfa hemmere bør sannsynlig ikke brukes hos pasienter med akutt hepatitt C eller kronisk hepatitt C infeksjon med alvorlig leverskade (Child-Pugh klasse B eller høyere). Individuell vurdering av nytte/risiko diskuteres nøye med hepatolog/infeksjonsmedisiner og pasient. Referanser: Chiu, H. Y., C. H. Chen, M. S. Wu, Y. P. Cheng and T. F. Tsai (2013). "The safety profile of ustekinumab in the treatment of patients with psoriasis and concurrent hepatitis B or C." Br J Dermatol 169(6): Germanidis, G., P. Hytiroglou, M. Zakalka and L. Settas (2012). "Reactivation of occult hepatitis B virus infection, following treatment of refractory rheumatoid arthritis with abatacept." J Hepatol 56(6): Nard, F. D., M. Todoerti, V. Grosso, S. Monti, S. Breda, S. Rossi, C. Montecucco and R. Caporali (2015). "Risk of hepatitis B virus reactivation in rheumatoid arthritis patients undergoing biologic treatment: Extending perspective from old to newer drugs." World J Hepatol 7(3): Singh, J. A., D. E. Furst, A. Bharat, J. R. Curtis, A. F. Kavanaugh, J. M. Kremer, L. W. Moreland, J. O'Dell, K. L. Winthrop, T. Beukelman, S. L. Bridges, Jr., W. W. Chatham, H. E. Paulus, M. Suarez-Almazor, C. Bombardier, M. Dougados, D. Khanna, C. M. King, A. L. Leong, E. L. Matteson, J. T. Schousboe, E. Moynihan, K. S. Kolba, A. Jain, E. R. Volkmann, H. Agrawal, S. Bae, A. S. Mudano, N. M. Patkar and K. G. Saag (2012). "2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis." Arthritis Care Res (Hoboken) 64(5):

21 12. Vaksinering Prosedyre: Vaksinering av voksne med kronisk inflammatorisk sykdom som bruker immunsupprimerende behandling Målgruppe Prosedyren gjelder leger og sykepleiere ved revmatologisk avdeling som skal administrere vaksiner og observere pasienten. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktig administrasjon av vaksiner til pasienter som bruker immunsupprimerende medikamenter. Ansvar Leger og sykepleiere som administrerer og forordner vaksiner er ansvarlig for at prosedyren følges, og at anbefalninger om vaksinering av pasientgruppen blir gitt. Bakgrunn Det er dokumentert at pasienter med revmatiske inflammatoriske sykdommer kan ha økt risiko for infeksjoner, inkludert alvorlige og livstruende infeksjoner, dette gjelder særlig for pasienter som bruker immunsupprimerende legemidler. Det er utarbeidet anbefaling for vaksinering på bakgrunn av EULARs publiserte retningslinjer samt nasjonale anbefalinger. Arbeidsbeskrivelse Behandlende helsepersonell er ansvarlig for å få kjennskap til vaksinasjonstatus og avgjøre om det er behov for vaksinering, enten som ny - eller revaksinasjon i relasjon til behovet for å starte sykdomsmodifiserende behandling. Pasienter med kronisk inflammatorisk sykdom kan få vaksinering med ikke-levende vaksiner under pågående behandling med steroider, DMARDs, Sendoxan, biologiske legemidler. Vaksinering bør ideelt sett bli utført 2-4 uker før oppstart immunsupprimerende behandling, og under lav sykdomsaktivitet. Vaksinasjonsstatus for følgende vaksiner vurderes: Influensavaksiner (sesong), eventuelt svineinfluensa Pneumokokk (Streptococcus pneumoniae) Ikke-levende vaksiner: Ingen restriksjoner. Effekten av vaksinasjonen kan reduseres ved bruk av immunsuppressiva eller som følge av aktiv inflammatorisk sykdom. Følgende ikke-levende vaksiner bør gis til alle: Influensavaksine: Anbefales årlig (i sesong) til pasienter med kronisk inflammatorisk sykdom, spesielt hos dem som bruker biologisk behandling eller der hvor det planlegges oppstart av slik medisin. 21

22 Svineinfluensavaksine: Når anbefalt av Folkehelseinstituttet. Anbefales til pasienter med kronisk inflammatorisk sykdom, og spesielt hos dem som bruker biologisk behandling eller der hvor det planlegges oppstart av slik medisin. Pneumokokk-vaksine: Anbefales for pasienter forut for oppstart av all immunsupprimerende behandling (spesielt viktig ved B-cellehemming), også hos dem som allerede står på slik behandling dersom ikke vaksinert før oppstart og er i en stabil sykdomsfase. Pneumokokkvaksinen bør fornyes hvert 10 år (For splenektomerte hvert 5.år). Følgende vaksiner bør vurderes i visse tilfeller: Tetanusvaksine: Følger vaksinasjonsanbefalinger for friske. Fornyet vaksine anbefales dessuten ved store kontaminerte sår for pasienter som har fått MabThera (Rituximab) i løpet av de siste 24 ukene. HIB (Haemofilus influenzae B): Anbefales til aspleniske/hypospleniske pasienter. Kan vurderes hos pasienter med KOLS eller/og hyppige lungeinfeksjoner. Meningokokk C-vaksine: anbefales for aspleniske/hypospleniske pasienter. Ellers etter retningslinjer fra Folkehelseinstituttet. HPV (Humant papillomavirus) - vaksine: kan vurderes for pasienter < 25 år med SLE. Hepatitt A og B: Anbefales ved risiko for smitte, og fravær av antistoffer i serum. Øvrige vaksiner: Ved utenlandsreiser, følges de generelle vaksinasjonsanbefalingene, bortsett fra for levende vaksiner. Administrering av ikke-levende vaksiner For optimal effekt av vaksinen bør den settes 2-4 uker før oppstart immunsupprimerende behandling. Hvis pasienten allerede står på immunsupprimerende behandling, anbefales det å vaksinere når pasienten er minst immunsupprimert, men medisinen seponeres ikke rutinemessig. Ved bruk av MabThera anbefales vaksine minst 2-4 uker før oppstart eller neste planlagte MabThera-infusjon eller minst 4 måneder etter siste MabThera-infusjon. Praktisk gjennomføring og dokumentasjon Desinfiser valgt injeksjonssted, med ren tupfer/kompress tilsatt 70 % sprit, eller Klorhexidin 5 mg/ml Desinfeksjonstid: 30 sekunder Rekvirert vaksine settes s.c. /i.m. Observasjonstid minutter Spør om pasienten samtykker til registrering i SYSVAK Nasjonalt vaksinasjonsregister. Dokumenter medikament, observasjonstid, Lotnummer og eventuelt samtykke til register i journal Levende vaksiner bør ikke gis til pasienter: Som bruker syntetisk DMARDs (Salazopyrin EN, Methotrexat, CellCept, Arava, Sandimmun, og Imurel). Som bruker biologiske DMARDS (Remicade/Remsima/Inflectra, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia, MabThera, Orencia, Stelara, RoActemra, Kineret, Benlysta). Som bruker høydoserte steroider (tilsvarende Prednisolon >10 mg/dag). 22

23 Som bruker Sendoxan Ubehandlede pasienter med høy sykdomsaktivitet. Levende vaksiner kan som hovedregel gis tidligst 6 uker etter avsluttet behandling (obs lengre tid ved Infliksimab, Rituximab og Ustekinumab), under forutsetning av lav sykdomsaktivitet. Levende vaksine kan vurderes gitt dersom risiko for sykdom er stor, i forhold til risiko for sykdom av vaksine. Følgende vaksiner er levende: MMR (meslinger, kusma og røde hunder). Varicella (vannkopper). Poliodråper p.o. (Ikke vanlig poliovaksine. Gis ikke i Norge). BCG Gulfeber Oral vaksine mot tyfoidfeber Herpes zoster Referanser: Folkehelseinstituttet rapport: 2013:3 EULAR-anbefalinger: 23

24 13. Infeksjon Pasienter behandlet med TNF alfa hemmere har økt risiko for tuberkulose. Se egen rutine for tuberkulose screening og henvisning til spesialist med kompetanse i tuberkulose behandling. Pasienter behandlet med TNF alfa hemmere har økt risiko for infeksjoner(bongartz 2006), både virale, bakterielle og soppinfeksjoner har vært rapportert. Pasienter behandlet med TNF alfa hemmere sammenliknet med tradisjonelle DMARDs hadde høyere risiko for alvorlige infeksjoner (adjusted HR ) og økt risiko for herpes zoster kunne ikke utelukkes ifølge systematisk oversikt fra 2013 (1). Nylig publisert meta-analyse (data fra pasienter i 106 randomiserte studier) viser at pasienter behandlet med biologiske midler i vanlige doser har noe økt risiko for alvorlig infeksjon sammenliknet med pasienter behandlet med tradisjonelle DMARDs. (2). Behandling med TNF-alfa hemmere kan maskere symptomer og tegn på infeksjon (for eksempel feber). Behandling med tocilizumab kan hemme CRP stigning ved infeksjon. Pasienter må monitoreres nøye under pågående behandling og etter at behandlingen er avsluttet. Noen medikamenter (for eksempel infliximab) har lang eliminasjonstid på opptil 6 måneder og infeksjoner kan forekomme lang tid etter at behandling er avsluttet. Det foreligger lite registerdata om andre biologiske midler (ikke TNF alfa hemmere) og infeksjon. Det er rapportert lavere insidens av infeksjoner hos pasienter med hudpsoriasis som bruker Stelara (ustekinumab) sammenliknet med pasienter som bruker andre TNF-alfa hemmere for hudpsoriasis (data fra PSOLAR register)(3) Det anbefales at pasienter vaksineres før oppstart av biologisk behandling, se prosedyre om vaksinasjon. Hepatitt B og C ACR anbefalinger foreslår etanercept som mulig alternativ hos pasienter med hepatitt C som trenger biologisk behandling. Biologiske midler er kontraindisert hos pasienter med ubehandlet hepatitt B. (ACR recommendations, Singh 2012) Biologisk behandling er i utgangspunktet kontraindisert hos pasienter med behandlet hepatitt B og Child-Pugh klasse B eller høyere. Konferer med infeksjonsmedisiner. Child-Pugh classification: scoring system based on levels of albumin, total bilirubin and prothrombin time and the presence of ascites and encephalopathy. Patients with score of 10 or more (class C category) have a prognosis of 1 year survival of about 50 %. Patients with class A and B have a better 5 year prognosis with a survival rate of %. 24

25 Referanser: 1. Ramiro S, Gaujoux-Viala C, Nam JL, Smolen JS, Buch M, Gossec L, et al. Safety of synthetic and biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2014;73(3): Singh JA, Cameron C, Noorbaloochi S, Cullis T, Tucker M, Christensen R, et al. Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and metaanalysis. The Lancet. 3. Kalb RE, Fiorentino DF, Lebwohl MG, Toole J, Poulin Y, Cohen AD, et al. Risk of Serious Infection With Biologic and Systemic Treatment of Psoriasis: Results From the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). JAMA dermatology

26 Sjekkliste før administrasjon av intravenøs biologisk behandling - dobbeltklikk på skjema under for å åpne 26

27 1. Prosedyre: Abatacept (Orencia) infusjon Obs! Vurdere bytte til s.c. formulering hvis hensiktsmessig. Målgruppe Prosedyren gjelder leger og sykepleiere ved revmatologisk avdeling som skal dosere og administrere Orencia og observere pasienten etter infusjon. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktig administrasjon av medikamentet og nødvendig observasjon av pasienten før, under og etter infusjonen. Ansvar Leger, sykepleiere som administrerer og forordner medikamentet er ansvarlige for at prosedyren følges. Fremgangsmåte Rtg thorax tatt siste 3 mnd. Hepatitt B og C HIV IGRA/Quantiferon-test hos vaksinerte Pneumokokkvaksine siste 10 år Influensavaksine i sesong Ved avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Rutiner før kur Blodprøver tatt siste uke før kur: SR, CRP, Hb, Trombocytter, Leukocytter, ALAT, ALP og kreatinin. Fyll ut biologisk sjekkliste, se vedlegg 2. Ved hendelser eller avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Dosering: Pulver til konsentrat 250 mg Avgjøres av lege. Vanlig dosering ved RA: Kroppsvekt Dose Antall hetteglass <60 kg 500 mg 2 60 kg, 100 kg 750 mg 3 >100 kg 1000 mg 4 Administreres som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i tabellen. Etter 1. infusjon gis abatacept etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Utstyr 27

28 Ordinert mengde Orencia Hansker Antiseptiske servietter Sterilt vann (10 ml pr hetteglass) En grønn nål (21 gauge) pr hetteglass Silikonfrie sprøyter (ligger i pakning til Orencia) 100 ml NaCl Infusjonssett med dråpeteller Epiduralfilter Treveiskran Etikett Tilberedning Håndhygiene Foreta dobbeltkontroll og dokumenter i kurven Tørk av hetteglass med antiseptisk serviett Trekk ut riktig mengde sterilt vann i silikonfri sprøyte Tilsett 10 ml sterilt vann langs kanten av hvert hetteglass ((grønn nål), og roter glasset forsiktig La grønn nål stå igjen i hvert hetteglass (vakuum forsvinner) Koble infusjonssett, epiduralfilter og treveiskran til 100 ml NaCl og fyll settet Tilsett utblandet Orencia, - fargeløs og uten partikler (grønn nål og silikonfri sprøyte) Fyll ut etiketten og klistre den på infusjonsposen Administrering Koble til infusjonspumpe med dråpeteller Ta blodtrykk og puls, før i kurven Legg inn venekanyle Total infusjonstid er 30 minutter Skyll gjennom slangen med 50 ml NaCl etter kur Observasjon BT og puls før kur. Oftere ved behov. Infusjonsreaksjoner Kan oppstå ved alle i.v. infusjoner. Akuttutstyr skal være tilgjengelig ved alle i. v. infusjoner. Lege skal være tilgjengelig i nærheten. Behandling av infusjonsreaksjoner, se prosedyre for infusjonsreaksjoner 28

29 2. Prosedyre: Infliximab (Remicade/Remsima/Inflectra) infusjon Rutiner før oppstart av Infliximab (Remicade, Remsima og Inflectra) Målgruppe Prosedyren gjelder leger og sykepleiere ved revmatologisk avdeling som skal dosere og administrere medikamentet og observere pasienten etter infusjon. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktig administrasjon av medikamentet og nødvendig observasjon av pasienten før, under og etter infusjonen. Ansvar Leger, sykepleiere som administrerer og forordner medikamentet er ansvarlige for at prosedyren følges. Fremgangsmåte Rtg thorax tatt siste 3 måneder Hepatitt B og C Hiv IGRA/Quantiferon-test Pneumokokkvaksine siste 10 år Influensavaksine i sesong Ved avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Rutiner før kur Blodprøver tatt siste uke: SR, CRP, Hb, Trombocytter, Leukocytter, ALAT, ALP og kreatinin. Blodprøver til serumkonsentrasjonsmåling før kur gjelder Remsima (nytt medikament). Normalverdi 1-12 (15). Fyll ut biologisk sjekkliste Handelsnavn og batchnummer skal noteres i pasientjournal. Paracet 1 g, og Cetirizin 10 mg gis som profylakse før reoppstart av infliximab etter avbrudd i behandlinger på mer enn 16 uker inntil 1 år (forebyggende mot forsinket hypersensitivitetsreaksjon). Ved hendelser eller avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Dosering Pulver til infusjonsvæske 100 mg. Endelig dosering bestemmes av legen. Vanlig dosering ved revmatoid artritt er 3 mg/kg kroppsvekt ved uke 0,2,6 deretter hver 8.uke. Vanlig doserig ved psoriasisartritt og spondylartropatier er 5 mg/kg kroppsvekt ved uke 0,2,6 29

30 deretter hver 8.uke. Utstyr Ordinert mengde Remicade Hansker Antiseptiske servietter Sterilt vann (10 ml pr hetteglass) Grønn nål (21 gauge) Sprøyte 250 ml NaCl Infusjonssett med dråpeteller Epiduralfilter Treveiskran Etikett Tilberedning Håndhygiene Foreta dobbeltkontroll og dokumenter i kurven Tørk av hetteglass med antiseptisk serviett Trekk ut riktig mengde sterilt vann i tilpasset sprøyte Tilsett 10 ml sterilt vann langs kanten av hvert hetteglass ((grønn nål), og roter glasset forsiktig Koble infusjonssett, epiduralfilter og treveiskran til 250 ml NaCl og fyll settet Tilsett utblandet Remicade, - fargeløs og uten partikler (grønn nål) Fyll ut etiketten og klistre den på infusjonsposen Administrering Koble til infusjonspumpe med dråpeteller Ta blodtrykk og puls, før i kurve Legg inn venekanyle Kur nr 1 og 2: 125ml/t Kur nr ml/t Skyll gjennom slangesettet med 50 ml NaCl etter kur Observasjon BT og puls før kur. Oftere ved behov. 30

31 Infusjonsreaksjoner Kan oppstå ved alle i.v. infusjoner. Akuttutstyr skal være tilgjengelig ved alle i.v. infusjoner. Lege skal være tilgjengelig i nærheten. Behandling av infusjonsreaksjoner, se prosedyre. 31

32 3. Prosedyre: Rituximab (MabThera) infusjon Målgruppe Prosedyren gjelder leger og sykepleiere ved revmatologisk avdeling som skal dosere og administrere medikamentet og observere pasienten etter infusjon. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktig administrasjon av medikamentet og nødvendig observasjon av pasienten før, under og etter infusjonen. Ansvar Leger og sykepleiere som administrerer og forordner medikamentet er ansvarlige for at prosedyren følges. Legen vurderer dosen og om pasienten skal få 1 eller 2 infusjoner per behandlingssyklus. Fremgangsmåte Rtg thorax tatt siste 3 måneder Hepatitt B og C HIV IGRA/Quantiferon-test Pneumokokkvaksine siste 10 år Influensavaksine i sesong EKG ved hjertesykdom PCP profylakse (Bactrim 1 tablett daglig) ved GPA eller MPA Ved avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Antihypertensiv behandling bør vurderes midlertidig seponert 12 timer før infusjonen. Rutiner før kur A Blodprøver tatt siste uke: SR, CRP, Hb, Trombocytter, CBC, ALAT, ALP og kreatinin, egfr kreatinin, S-elfo med IgG, IgA, IgM. Vurdere å ta CD19 B lymfocytt tall. Urinstix hos pasienter med vaskulittsykdom, ellers ved indikasjon Fyll ut: arbeidsskjema for biologisk behandling Ved hendelser eller avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Rutiner før kur B Blodprøver: hvis indisert (for eksempel mistanke om infeksjon). Fyll ut: arbeidsskjema for biologisk behandling Ved hendelser eller avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Dosering MabThera 10 mg/ml Gis intravenøst i en behandlingssyklus bestående av 2 kurer, kur A og kur B, med 2 ukers mellomrom. Ved remisjon vurderes dosereduksjon til 1000 mg x 1 hver 6. måned. 32

33 Behandlingssyklusen gjentas vanligvis hver 6. mnd. ved RA. Ved GPA og MPA er det ikke klare retningslinjer for behandlingssyklus, det bestemmes av lege for hver enkelt pasient. Kurene nummereres 1A +1B, 2A + 2B osv. Det gis 1000 mg MabThera ved hver infusjon. For å redusere risikoen for infusjonsreaksjoner gis forbehandling: Paracetamol tabletter 1 g p.o. Cetirizin tabletter 10 mg p.o. Solu-medrol infusjon 125 mg i.v., blandet i 50 ml NaCl, gis over 15 minutter Ved oppstart av MabThera for GPA og MPA gis vanligvis 1000 mg Solu-Medrol i.v. 1-3 påfølgende dager før første MabThera, Mab-Thera kan gis samme dag som siste Solu-Medrol 1000 mg i.v. (link til Solu-Medrol), det gis da ikke Solu-Medrol 125 mg i.v. i tillegg før kur. Ved GPA og MPA etterfølges SoluMedrol av Prednisolon po mg/kg/dag. Alle medikamenter ordineres i kurve. Utstyr 1000 mg MabThera (2 hetteglass) Hansker Antiseptiske servietter 50 ml sprøyte 2 Mini-spike 500 ml NaCl Infusjonssett med dråpeteller Etikett Observasjonsskjema for infusjonshastighet og blodtrykkskontroll Tilberedning Håndhygiene Foreta dobbeltkontroll og dokumenter i kurven Tørk av hetteglass med antiseptisk serviett Sett Mini-spike på posen med 500 ml NaCl. Trekk ut 100 ml Sett Mini-spike på hetteglassene med Mab Thera 500mg/ml og trekk ut. Tilsett langsomt i posen med NaCl Blandes ved å vende posen forsiktig 5-10 ganger Kontroller at medikamentet er klart, fargeløst og fri for synlige partikler Koble infusjonssettet til blandingen Fyll ut etiketten og klistre den på infusjonsposen Administrering Koble til infusjonspumpe med dråpeteller Ta blodtrykk og puls, før i kurven Legg inn venekanyle 250 ml NaCl kobles til og infunderes langsomt (ca 30ml/time), mens behandlingen pågår Koble på MabThera blandingen 33

34 Følg instruksjonene under BT og puls tas hvert 20. min første time, deretter hvert 30. min (Hyppigere ved behov) Skyll gjennom slangesettet med 50 ml NaCl etter kuren. Settes på 100 ml/timen, da pasienten bør observeres 1/2 time etter avsluttet kur Til pasienter uten hjerteproblemer Kur A Vanlig infusjonshastighet er 75ml/t i 20 min, 150ml/t 20 min, 225 ml/t i 20 min, 350 ml/t resten. For arbeidsskjema se vedlegg 1. Kur B 250ml/timen i 20 min. Deretter 625ml/timen. OBS: Får pasienten bivirkninger stoppes infusjonen. Rapporter til lege. Eventuelt start infusjonen igjen, men da med 50 % dosehastighet når symptomene har gått over. Til pasienter med hjerteproblemer Kur A Vanlig infusjonshastighet er 50 ml/t i 30 min, Dersom ingen bivirkninger økning med 50 ml/t hvert 30 min. Max hastighet er 200 ml/t. For arbeidsskjema se vedlegg 2. Kur B Dersom pasienten ikke hadde bivirkninger ved A-kur, kan hastigheten starte med 200 ml/timen. Etter 30 min økes hastigheten til 400 ml/timen. Dersom bivirkninger ved A-kur eller under kuren, følg instruks for A-kur. Observasjon BT og puls før kur, og hvert 20. min den første timen, deretter hvert 30. min. Oftere ved behov. Ingen observasjon hvis komplikasjonsfritt forløp. Infusjonsreaksjoner Kan oppstå ved alle i.v. infusjoner. Akuttutstyr skal være tilgjengelig ved alle i.v. infusjoner. Lege skal være tilgjengelig i nærheten. Behandling ved infusjonsreaksjoner, se prosedyre. Bruksområde Rituximab er et antistoff mot B-lymfocyttenes CD20. Medikamentet regnes som et biologisk legemiddel og er ved revmatiske sykdommer godkjent for behandling av revmatoid artritt og ANCA assosierte vaskulitter som GPA (granulomatøs polyangitt) og MPA (mikroskopisk polyangitt). Det brukes også utenfor indikasjon ved systemiske bindevevssykdommer som inflammatorisk myositt, SLE og Primær Sjøgren. Indikasjon ved revmatoid artritt: Behandling i kombinasjon med metotrexat hos voksne pasienter med alvorlig, aktiv revmatoid artritt som ikke har respondert tilfredstillende, eller har vist intoleranse, overfor 34

35 andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD), inkludert behandling med en eller flere TNF alfa hemmere. Rituximab har vist best effekt ved seropositiv revmatoid artritt. Anbefalt dosering er 1000 mg i.v. x 2 med 14 dagers mellomrom, vanligvis rebehandling hver 6. mnd. Indikasjon ved ANCA assosiert vaskulitt: MabThera i kombinasjon med glucokortikoider er indisert for induksjon av remisjon hos voksne med alvorlig aktiv GPA og MPA. Anbefalt dosering i Felleskatalogen er 375 mg/m2 kroppsoverflate i uken i 4 uker. Internasjonalt er det enighet om at dette kan erstattes av 1000 mg i.v. x 2 med 14 dagers intervall, vi anbefaler denne doseringen da dette er samme prosedyre som for RA. Foreløpig er det ikke klare retningslinjer om rebehandling ved GPA og MPA. Se skjema for MabThera behandling på neste side. 35

36 Journalskjema MabThera infusjon dobbeltklikk på skjema for å åpne 36

37 4. Prosedyre: Tocilizumab (RoActemra) infusjon Obs! Vurdere bytte til s.c. formulering hvis hensiktsmessig. Målgruppe Prosedyren gjelder leger og sykepleiere ved revmatologisk avdeling som skal dosere og administrere medikamentet og observere pasienten etter infusjon. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktig administrasjon av medikamentet og nødvendig observasjon av pasienten før, under og etter infusjonen. Ansvar Leger og sykepleiere som administrerer og forordner medikamentet er ansvarlige for at prosedyren følges. Fremgangsmåte Rtg thorax tatt siste 3 måneder Hepatitt B og C HIV IGRA/Quantiferon-test Pneumokokkvaksine siste 10 år Influensavaksine i sesong Ved avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Rutiner før kur Blodprøver tatt siste uke: SR, CRP, Hb, Leukocytter, Trombocytter, ALAT, ALP og Kreatinin. Lipidstatus (triglycerider, total -kolesterol, HDL og LDL kolesterol) før oppstart og etter 8 uker. Fyll ut biologisk sjekkliste, se vedlegg 2 Ved hendelser eller avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Dosering Konsentrat til infusjonsvæske 20 mg/ml: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg Utstyr o Ordinert mengde RoActemra. o Hansker. o Antiseptiske servietter. o Grønn nål (21 gauge). o Sprøyte. o 100 ml NaCl 9 mg/ml. 37

38 o Infusjonssett med dråpeteller. o Treveiskran. o Etikett. Tilberedning o Håndhygiene. o Foreta dobbeltkontroll og dokumenter i kurven. o Tørk av hetteglassene med antiseptisk serviett. o Trekk ut tilsvarende mengde fra posen med NaCl som er i ordinert mengde RoActemra. o Kontroller at medikamentet er klart, fargeløs og fri for synlige partikler. o Trekk opp medikamentet fra hetteglassene, og tilsett forsiktig i 100 ml NaCl. o Koble infusjonssett og treveiskran til posen. Fyll settet. o Fyll ut etiketten, og klistre den på infusjonsposen. Administrering o Koble til infusjonspumpe med dråpeteller. o Ta blodtrykk og puls. Før i kurve. o Legg inn venekanyle. o Infusjonshastighet er 100 ml/t. o Skyll gjennom slangesettet med 50 ml NaCl etter kur. Observasjon BT og puls før kur. Oftere ved behov Infusjonsreaksjoner Kan oppstå ved alle i.v. infusjoner. Akuttutstyr skal være tilgjengelig ved alle i.v. infusjoner. Lege skal være tilgjengelig i nærheten. Behandling av infusjonsreaksjoner, se prosedyre. 38

39 5. Rutiner før oppstart av Belimumab - Benlysta Målgruppe Prosedyren gjelder leger og sykepleiere ved revmatologisk avdeling som skal dosere og administrere medikamentet og observere pasienten etter infusjon. Hensikt Prosedyren skal bidra til riktig administrasjon av medikamentet og nødvendig observasjon av pasienten før, under og etter infusjonen. Ansvar Leger og sykepleiere som administrerer og forordner medikamentet er ansvarlige for at prosedyren følges. Rutiner før oppstart av belimumab (Benlysta) Rtg. thorax tatt siste 3 måneder Hepatitt B og C HIV IGRA/Quantiferon-test Pneumokokkvaksine siste 10 år Influensavaksine i sesong Ved avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Rutiner før kur Blodprøver tatt siste uke: SR, CRP, Hb, Trombocytter, leukocytter, ALAT, ALP, Kreatinin, CBC Urinstix Fyll ut "Arbeidsskjema for biologisk behandling". Ved avvik i prøvesvar skal lege konfereres. Dosering Vanlig dosering ved Systemisk Lupus erythematosus (SLE) er 10 mg/kg på dag 0, 14 og 28. Deretter hver 4 uke. Endelig dosering bestemmes av legen. For å redusere risikoen for infusjonsreaksjoner gis forbehandling: Paracet tabletter 1 g p.o. Cetirizin tabletter 10 mg p.o. Utstyr Ordinert mengde Benlysta Hansker Antiseptiske servietter Sprøyter 250 ml NaCl Infusjonssett med dråpeteller Etikett Observasjonsskjema for infusjonshastighet 39

40 Tilberedning Håndhygiene Foreta dobbeltkontroll og dokumenter i kurven Tørk av rekvirert mengde hetteglass, med antiseptisk serviett Tilsett 1,5 ml sterilt vann i 120 mg Benlysta og 4,8 ml sterilt vann i 400 mg Benlysta. Tilsettes forsiktig langs kanten av hvert hetteglass (grønn nål). Roter forsiktig hetteglasset i 60 sekunder og gjenta ved behov til pulveret er oppløst. NB: Skal ikke ristes! Koble infusjonssettet og treveiskran til 250 ml NaCl og fyll settet. Tilsett utblandet Benlysta, - fargeløs og uten partikler (grønn nål). Vend posen forsiktig 5-10 ganger. Administrering Koble til infusjonspumpe med dråpeteller Ta blodtrykk og puls, før i kurve Legg inn venekanyle Infunderes i løpet av 1 t. Observeres i minimum 2-3 timer etter 1 og 2 infusjon, deretter 1 time. Observasjon BT og puls før kur. Oftere ved behov. Infusjonsreaksjoner Kan oppstå ved alle iv infusjoner. Akuttutstyr skal være tilgjengelig ved alle iv infusjoner. Lege skal være tilgjengelig i nærheten. Behandling av infusjonsreaksjoner, se vedlegg 1. Bruksområde Biologisk legemiddel. Benlysta blokkerer binding av løselig BLyS (B-celle overlevelsesfaktor) til dens reseptorer på B-Celler. Når den binder seg til BLyS, hemmes overlevelse av B-celler, som igjen vil medføre lavere sykdomsaktivitet. Indikasjoner Systemisk lupus erythematosus, som ikke har respondert på standardbehandling. Behandling av infusjonsreaksjoner, se prosedyre. 40

41 6. Behandling av infusjonsreaksjoner Infusjonsreaksjoner kan oppstå ved alle i.v. infusjoner. Akuttutstyr skal være tilgjengelig ved alle i.v. infusjoner. Lege skal være tilgjengelig i nærheten. Utstyr O2 Defibrillator 1 ml Adrenalin 1 mg/ml (Evt EpiPen 0.3 mg Adrenalin) 1 hetteglass Solu-Cortef 100 mg/2ml 1 ml Deksklorfeniramin 5 mg/ml 1000 ml Ringer-Acetat Milde infusjonsreaksjoner Stopp infusjonen Gi Paracet 1 g p.o. og Zyrtec 10 mg p.o. /evt Deksklorfeniramin 5 mg i.v. Evt. gi Solu-Cortef 100 mg i.v. Følg BT, puls, respirasjon, klinisk tilstand Hvis symptomfri etter 20 min, fortsett infusjonen med 50% redusert hastighet Moderate infusjonsreaksjoner Stopp infusjonen Gi Paracet 1 g p.o. og Zyrtec 10 mg p.o. /evt Deksklorfeniramin 5 mg i.v. Gi Solu-Cortef 100 mg i.v. Følg BT, puls, respirasjon, klinisk tilstand Ikke restart infusjonen Kan vurdere å gi ny infusjon etter minst 2 uker med premedikasjon og langsom infusjonshastighet Alvorlige infusjonsreaksjoner Stopp infusjonen, tilkall lege Gi Paracet 1 g p.o. og Deksklorfeniramin 5 mg i.v. Gi Solu-Cortef 100 mg i.v. Vurder Adrenalin 1 mg s.c. Vurder O2 behov Følg BT, puls, respirasjon, klinisk tilstand Medikamentet seponeres Livstruende infusjonsreaksjon med sjokk/larynxødem Stopp infusjonen, tilkall lege, hent FRED=tilkall akutteam! Få pasienten ned på gulv/i seng Gi Deksklorfeniramin 5 mg i.v. Gi Solu-Cortef 100 mg i.v. Gi Adrenalin 1 mg s.c. 41

42 Gi 1000 ml Ringer i.v. Gi O2 Følg BT, puls, respirasjon, klinisk tilstand Evt. HLR. Se egen prosedyre. 42

43 Oppfølging 1. Behandlingsrespons Regelmessig vurdering av behandlingsrespons og toleranse for medikamentet. Første evaluering av behandligseffekt etter 3 måneder, deretter etter 6 og 12 måneder (treat to target - bruk validerte metoder for evaluering av sykdomsaktivitet). Deretter årlig evaluering hvis situasjonen er tilfredsstillende og stabil, eventuelt sjeldnere når pasienten er i remisjon. Behandling bør avsluttes/skifte til annen medisin vurderes dersom pasienten ikke har oppnådd tilsiktet behandlingsrespons eller ved uakseptable bivirkninger. Behandlingsmål Måling av medisinkonsentrasjon og antistoffer mot biolgiske medikamenter Følg lokale retningslinjer. Uteblir effekten av biologisk medikament, kan konsentrasjonen av medikamentet måles, og gi en indikasjon på årsaken til redusert effekt. Non-compliance? Antistoff-dannelse? Ved konsentrasjon <1 gjøres det automatisk analyse på antisoffdannelse i tillegg ved DNR. Ved behandling av biologiske medikamenter anbefales konsentrasjonsprøver 1-2 ganger/år, eller eventuelt hyppigere ved oppstart. Angitte måleområder for serumkonsentrasjon er veiledende per i dag. De viktigste analysene Angitte målområder for serumkonsentrasjoner er veiledende. De er basert på erfaring og skjønn, men støtter seg på publikasjoner fra europeiske miljøer med kompetanse på serummåling av biologiske legmidler. Ved enkelte tilstander, og i perioder med uttalte plager eller tilleggssymptomer, kan det være fornuftig at pasienten har en høyere serumkonsentrasjon enn det som er angitt. Det finnes lite eller ingen litteratur om målområder for etanercept, golimumab, tocilizumab, certolizumab pegol og abatacept, og oppgitte målområder for disse lege- midlene er svært usikre. S-Infliksimab: Legmiddelet der det er mest erfaring med serummåling, og finnes mye litteratur. Biotilsvarende CT-P13 kan antageligvis måles i de fleste analysene som allerede er i bruk for infliksimab. På Diakonhjemmet har vi foreløpig valgt å benytte et forholdsvis bredt målområde, bunnkonsentrasjon: 2-12 mg/l. Gastroenterologene benytter smalere målområde, bunnkonsentrasjon: 3-8,g/L. 43