Hva er de viktigste akuttmedisinske nyhetene i 2012? Med fokus på artikler. Lars Wik NAKOS

Transkript

1 Hva er de viktigste akuttmedisinske nyhetene i 2012? Med fokus på artikler Lars Wik NAKOS

2 Innledning Søkeord «emergency medicine» «prehospital» Tips fra «venner» Egen mening

3 Hjertestans PCI ECMO Adrenalin Brystkompresjon Frekvens Dybde Traume Voksne Slag Hva skal vi se på?

4 Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiac arrest? Rapid response extracorporeal membrane oxygenation in intra arrest percutaneous coronary intervention. Kagawa E. Et al. Circulation 2012;126: Bakgrunn Lite er kjent vedrørende kombinasjonen av ECMO og PCI under hjertestans. ECMO kan være et alternativ til konvensjonell brystkompresjon. Leverer adekvat organ perfusjon under hjertestans før spontan hjerteaksjon øker antallet vellykkede defibrilleringer forhindrer ny stans pga postresuscitering myokardiell dysfunksjon opprettholder ventilasjonen

5 Bakgrunn forts Til tross for ECMO er det noen hjertestans pasienter som ikke får spontane hjerteslag Kan det skyldes okluderte koronar kar? Skal vi derfor opprettholde sirkulasjonen med ECMO og åpne koronar kar med PCI?

6 Metode Prospektivt samlede data fra alle Ekstrakorporale CPR (ECPR) pasienter og prehospitale hjertestans pasienter i Hiroshima ble fra januar 2004 til mai 2011 retrospektivt analysert Studien var godkjent av lokal etisk kommitee Indikasjon for ECPR alder år, VF under CPR, estimert interval <15 min fra «faller om» til CPR, hjerte eller lungeemboli årsak til stans, ikke ROSC innen 20 min ECMO satt opp i løpet av 5 min. Statistisk analyse Median 1 og 3 kvartil, Mann Whitney U test, x2 test eller Fisher exavt test, p<.05

7 Baseline clinical and angiographic characteristics of study pat All (n=86) Intra arrest PCI (n=61) Non intra arrest PCI (n=25) P value Witnessed CA 77 (90) 58 (95) 19 (76) 0.02 Bystander CPR 67 (80) 50 (85) 17 (68) 0.08 ST segment elevation MI 32 (37) 32 (52) 0 (0) <.001 Non ST segment elevation MI 54 (63) 29 (48) 25 (100) <.001

8 Baseline clinical and angiographic characteristics of study pat according to survival or death at 30d

9 In Hospital care, PCI, and Outcomes ED to initiation of ECMO in OOHCA, min All n=86 Intra Arrest PCI n=61 Non Intra Arrest PCI n=25 P value 40 (30 69) 39 (29 61) 34 (24 54) 0.26 Duration of ECMO, h 24 (8 65) 27 (12 73) 10 (1 49) 0.01 Emerg cor angio 81 (94) 61 (100) 20 (80) ROSB 76 (88) 61 (100) 15 (60) <0.001 Weaning from ECMO 43 (50) 36 (59) 7 (28) d survival 25 (29) 22 (36) 3 (12) 0.03 Favorable neurologic outcome 21 (24) 20 (33) 1 (4) 0.005

10 In hospital care, PCI, and outcomes according to survival of death at 30d Survival (n=25) Death (n=61) P value Intra arrest PCI attempted 22 (88) 39 (70) 0.04 Intra arrest PCI success 21 (84) 34 (56) 0.01 Coronary stent 20 (91) 20 (51) Intra aorta ballongpump (75) ROSB 25 (100) 51 (84) 0.03 Weaning from ECMO 25 (100) 18 (30) <.001

11 Kaplan-Meier plot of survival curves in patients with cardiac arrest complicated by acute coronary syndrome.

12 KONKLUSJON Hurtig aplisert ECMO sammen med PCI under hjertestans er mulig og knyttet til øket overlevelse hos pasienter som ikke responderer på standard konvensjonell HLR. Det er behov for RCT.

13 Prehospital epinephrine use and survival among patients with out of hospital cardiac arrest. Hagihara A. et al. JAMA 2012;307: Evaluere sammenhengen mellom adrenalin før ankomst sykehus og kort og langtids dødlighet hos pas med hjertestans Ikke randomisert prospektiv observasjon studie Propensity score matching (PSM, statistisk metode for å estimere effekten av en behandling ved å ta med kovariatene som forutsier å få behandling. PSM prøver å redusere bias pga «cofounders» OHCA, >18 år OHCA før ankomst EMS Behandlet av EMS Transport til sykehus

14 Studie deltakere

15 Results of unconditional logistic regression analyses comparing prehospital epinephrine use vs no prehospital epinephrine use in pat with OHCA Prehosp adrenalin restarter flere hjerter men har negativ effekt på både 1 mnd overlevelse og nevrologisk status, m/u justering. a age, sex, bystander eyewitness, relationship of bystander to pat, chest compression, rescue breathing, use of PA AED, first documented rhythm, time from call to arrival at scene. b all variables in baseline table.

16 Results of conditional logistic regression analyses comparing prehospital epinephrine use vs no prehospital epinephrine use in Propensity Matched patients with OHCA Prehosp adrenalin restarter flere hjerter men har negativ effekt på både 1 mnd overlevelse og nevrologisk status, m/u justering. a age, sex, bystander eyewitness, relationship of bystander to pat, chest compression, rescue breathing, use of PA AED, first documented rhythm, time from call to arrival at scene. b all variables in baseline table.

17 KONKLUSJON Bruk av prehospital adrenalin øket ROSC signifikant men reduserte mulighetene for overlevelse i 1 mnd med god nevrologi

18 Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest Idris AH. et al. Circulation 2012;125: ERC anbefaler en øvre grense på 120 min 1 AHA har ikke en tilsvarende anbefaling pga mangel på kliniske studier Hensikten med denne studien var å Beskrive mean og distribusjon av brystkompresjons frekvens Bestemme sammenhengen mellom dette og ROSC/overlevelse Data fra ROC (prospektiv samlet og retrospektiv analysert) Første 5 min TTI eller akselerometer

19

20 Demographic characteristics of pat and details of cardiac arrest

21 Average chest compression rate by site for the first 5 min of CPR

22 OR of variables known to affect outcome from cardiac arrest and OR of chest compression rate by category

23 Average chest compression depth vs chest compression rate per min

24 Adjusted cubic spline of the relationship between chest compression rates and the probability of survival to hospital discharge.

25 KONKLUSJON Muligheten for ROSC er størst ved brystkompresjons frekvens på 125 min 1 Sammenhengen mellom frekvens og overlevelse var ikke signifikant

26 What is the role of chest compression depth during out of hospital cardiac arrest resuscitation? Stiell IG. et al. Crit Care Med 2012;40: International Guidelines har anbefalt å øke kompresjons dybden til 5cm Samme database som Idris ROC De ønsket å beskrive brystkompresjons dybde og dens assosiasjon med overlevelse. Brystkompresjons fraksjon pr min

27 A C, Plots of outcomes vs. average compression depth. ROSC, return of spontaneous circulation 2

28 Multivariate adjusted odds ratios for covariates associated with outcomes ROSC 1 day survival Survival to discharge OR 95% CI dybde mm 1.24, , ,

29 KONKLUSJON Suboptimal kompresjons dybde hos 50% av pasientene som fikk behandling i henhold til 2006 Guidelines og nesten alle etter 2010 Guidelines. Invers sammenheng mellom frekvens og dybde Sterk sammenheng mellom overlevelse og øket kompresjons dybde. Den mest effektive dybde er ukjent

30 Effect of tranexamic acid (Cyklokapron) on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial. Roberts I. et al. BMJ 2012;345:e5839 Internasjonell multisenter studie (CRASH 2) Undersøke om Cyklokapron effekt på rissikoen for død og tromboliske hendelser hos pas med traumatisk blødning De har utviklet en prognostisk modell der pas blir delt inn i rissiko grupper for død (<6%, 6 20%, 21 50%, >50%) Undersøke om dagens protokoll for behandling med Cyklokapron maksimerer fordelene for pasienten

31 Caracteristics of pat with traumatic bleeding in CRASH 2 and Trauma Audit and Research Network (TARN) by risk of death at baseline. No (%)

32 Death from bleeding, fatal and non fatal thrombotic events in patients with traumatic bleeding according to treatment with Cyklokapron Fatal and non fatal thrombotic events

33 Distribution of estimated premature deaths in patients with traumatic bleeding potentially averted with administration of Cyklokapron.

34 Effect of Cyklokapron on fatal and non fatal thrombotic events in pat with traumatic bleeding. No (%)

35 KONKLUSJON Cyklokapron kan trygt bli administrert til et vidt spektrum av pasienter med traumatisk blødning og behøver ikke bare gis til de med alvorlige blødninger.

36 Prehospital thrombolysis in acute stroke Results of the PHANTOM S pilot study Weber JE, et al. Neurology 2013;80: Tid er tapte hjerneceller Bare 11% av pas med akutt iskemisk slag får behandling med vevs plasminogen aktivator (tpa) innen 90 min etter symptom start. Mye tid går tapt prehospitalt (pas, pårørende, AMK, ambulanse, innmelding) The Pre Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke patients (PHANTOM S) konseptet inneholder en Stroke Emergency Mobile Unit (STEMO) og en spesiell slag utspørrings algoritme for AMK

37 Metode PHANTOM S pilot studie ble gjennomført i Berlin fra 8 februar 2011 til 30 april 2011 STEMO blir sendt ut til potensielle slag pasienter basert på en spesial designet utspørringsalgoritme for slag ved nødmeldesentralen (AMK) mellom kl på hverdager STEMO er en intensiv ambulanse med en CT scanner, laboratorium for blodanalyser, telemedisin, 1 lege (neurolog), 1 paramedic, 1 radiograf tpa administrering på basis av CT, neurologi, samtale mellom STEMO neurolog og senior neurolog på sykehuset Kontrollgruppe er pas som kom direkte til sykehuset med slag og som fikk tpa i 2010 Data rapportert bare for pas som gav informert samtykke Studien var godkjent av Personvernombudet og Etisk kommitee

38 Catchment aeria for STEMO in Berlin 8 minutes 12 minutes 16 minutes

39

40 Number of pat with prehospital recognition of stroke and treatment with tissue plasminogen activator (tpa) obtained Av 152 potensielle kandidater Var det 23 (15%) som fikk.

41 Characteristics of pat with acute ischemic insult

42 Alternativ måte å tolke resultatene Kjøretid til pas og tilbake til sykehus er omlag 26 min for STEMO og 16 min for vanlig ambulanse (10 min lengre) «På stedet tid til nål» er 65 min for STEMO og 91 min for kontroll gruppen (26 min kortere) Målt tid hos pas for STEMO er 65 min (hvorav diagnose og start beh er 48 min) og estimert tid (uten start beh) for vanlig ambulanse er 17 min (48 min lengre) Er det bra nok at man bruker 91 min på diagnose og start beh i sykehus men bare bruker 48 min prehospitalt? (43 min lengre) Hvor ligger tidstyven i sykehus? Er det korrekt bruk av midler for å spare hjerneceller å drifte en STEMO sammenlignet med å forbedre diagnose og behandlingssløyfen i sykehuset?

43 KONKLUSJON Slag diagnostisering og behandling i en mobil enhet (STEMO) er mulig. Driften av enheten er stabil. Prehospital administrering av tpa er sikker og har potensialet til å redusere «ring til nål» tid. Økonomiske aspekter ikke avklart.

44 Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial Walter et al. Lancet Neurol 2012;11: Randomisert (ukevis 4) paralelle grupper Saarland fra november 2008 til july 2011 Alder Ett eller flere slag symptomer (ansikt parese, ekstremitets parese, afasi, dysatri) som hadde startet ila de siste 2.5 h. Neurologi scoring med National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), mrs, Barthel index Informert samtykke Godkjent av etisk kommitee

45 Primary and secondary endpoints

46 Primary and secondary endpoints

47 Prespecified safety endpoints and other serious adverse events

48 Tekniske problemer Mobile Stroke Unit 77% fikk CT scan Pas som ikke fikk CT scan 8 (15%) pga CT defekt 2 (3.7%) pga bratt bakke 2 (3.7%) pga overvekt Kontroll gruppen 100% fikk CT scan

49 KONKLUSJON MSU korter ned tid fra «alarm» til terapi bestemmelse MSU strategien kan være en potensiell løsning til at mange pasienter kommer til sykehus for sent for behandling Denne studien ble avsluttet når primær endepunkt ble nådd ved første interim analyse og kan derfor ikke konkludere vedrørende nevrologiske endepunkt pga mangel på statistisk styrke

50 Hva lærte vi i 2012? ECMO kan bli spennende ved HLR fremover Adrenalin restarter hjerter men ikke kropper Brystkompresjons frekvens gir flere ROSC ved om lag 125/min Greier fortsatt ikke å nå anbefalt dybde hos 50% av pasientene i henhold til gamle Guidelines og ingen i henhold til nye Guidelines Sterk sammenheng mellom overlevelse og dybde Cyklokapron kan trygt gis til pasienter med traumatisk blødning Det går fint å diagnostisere slag prehospitalt for å kunne gi tpa og det forkorter ring til nål tid Fortsatt uavklart om det bedrer nevrologi