Tvang i rusfeltet - Ny forskrift og veileder

Transkript

1 Tvang i rusfeltet - Ny forskrift og veileder - Innlegg 14. november 2016 Professor Karl Harald Søvig To overmodne revisjoner Presentasjon av de tre sentrale bestemmelsene n Helse og omsorgstjenesteloven (hol.) 10-2 tidligere sosialtjenesteloven (sotjl.) 6-2: Den alminnelige regelen om tvangsinnleggelse av rusmiddelmisbrukere n Hol (tidl. sotjl. 6-2a): Den særlige regelen om tvangsinnleggelser av gravide rusmiddelmisbrukere n Hol (tidl. sotjl. 6-3): Hovedregelen om tvang, basert på pasientens samtykke 1

2 HVA VET VI FRA FØR? Et område i vekst, men likevel få vedtak på landsbasis Kilde: Eget materiale + Tall fra fylkesnemndene Høy forekomst av midlertidige vedtak n I 2015 var det 155 vedtak i saker etter 10-2 etter ordinær behandling i fylkesnemnd og 116 midlertidige vedtak. n I 2015 var det 25 vedtak i saker etter 10-3 etter ordinær behandling i fylkesnemnd og 37 midlertidige vedtak n Midlertidige vedtak skal både etter lovens bokstav og klare føringer i forarbeidene være et unntak n Departementet merket seg i «Rusmeldingen» den vedvarende høye forekomsten av midlertidige vedtak. Det er viktig å holde fast ved at man primært skal følge de reglene som gir størst rettssikkerhet (St. Meld. 30 ( ) s

3 Stor andel av de som tvangsinnlegges har alkohol som hovedrusmiddel, og mange med «blandingsbruk» Alkohol Narkotika Blanding Annet 10-2 (N=567) 10-3 (N=204) Denne og de fleste andre statistikkene bygger på et nær komplett utvalg av fylkesnemndsavgjørelser Også en del andre påfallende trekk ved de som tvangsinnlegges n Sosialtjenesten får regelmessig medhold i begjæringene (96,5 % i sakene etter 10-2 og 92,5 % i sakene etter 10-3) n Alder n Gjennomsnittsalder rundt 28 år (både etter 10-2 og 10-3) n Sjelden/aldri under 18 år (da foretrekkes barnevernloven 4-24) n Kjønnsfordeling ( 10-2) n 53 % kvinner, men: n Andel kvinner som injiserer rusmidler (ca %) n Andel kvinner i det frivillige hjelpeapparatet (30 %) n Forekomst av psykiske problemer ( 10-2) n Betydelig andel har hatt alvorlige psykiske problemer (20 % har tidligere vært tvangsinnlagt etter phvl.) n Tvangsinnleggelse og samtykke n Kan reglene brukes overfor pasienter som samtykker? n I praksis brukes de i stor grad overfor samtykkende n I 46 % av sakene etter 10-2 n I 28 % av sakene etter 10-3 Lokale variasjoner n Variasjoner mellom kommuner n Beror dels på organiseringen av tjenestene n Variasjoner i institusjonstilbudet, og på institusjonene 3

4 NOEN FELLES UTGANGSPUNKT Litt om tvangsbegrepet n Skillet mellom opplevd tvang (hvordan pasienten opplever situasjonen) og juridisk tvang (hvordan lovverket definerer situasjonen) n I et rettssikkerhetsperspektiv er det mest problematiske situasjoner som i lovverket er definert som et frivillig tiltak (og dermed normalt få rettssikkerhetsgarantier), men som av pasienten oppleves som et tvangstiltak n Tvang kan defineres på mange måter. Ytterpunktene: n Fravær av gyldig samtykke n Pasienten motsetter seg tiltaket Tvangen og dens begrunnelser n Retten til å bestemme over eget liv (autonomi) n Hvor reell er selvbestemmelsesevnen for personer med rusmiddelproblemer? n Hindre helseskade n På andre individer n På vedkommende selv n Utilsiktete virkninger (særlig for vedtak etter 10-3) n Kvinnen unnlater å oppsøke hjelpetiltak i frykt for tvangsinnleggelse n Kvinnen tar abort for å unngå tvangsinnleggelse n Tvangsinnleggelsesreglene er fremtidsrettete n Formålet er å hindre fremtidige konsekvenser (ikke å sanksjonere allerede foretatte handlinger) n Særlig om de pårørendes rolle, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 10-1 n Tvangsskeptisisme som ideologisk ståsted? 4

5 Nærmere om autonomi/ selvbestemmelse/integritet n Selvbestemmelse/autonomi; synonymer n Selvbestemmelsesrett contra selvbestemmelsesevne n Særlig om pasienter med alvorlige rusmiddelavhengighet n Autonomireparasjon? n Integritet/verdighet n Tilkommer alle uavhengig av ev. selvbestemmelsesevne n I motsetning til selvbestemmelsesretten kan integritet/verdighet ses på som en absolutt størrelse som samfunnet ikke kan gripe inn i n Ulike former for inngrep i selvbestemmelsesretten n Bevegelsesfriheten n Ulike grader av inngrep; eks. innleggelse i lukket avdeling, skjerming mm n Retten til å bestemme over sin egen medisinske behandling n Tvangsmedisinering; et av velferdsstatens mest drastiske virkemidler n Kommunikasjonsfriheten n Begrensninger i telefonbruk etc Forsøk på en figur Enkeltelementer under selvbestemmelsesretten Bevegelsesfrihet Retten til å velge medisinsk behandling Retten til å kommunisere med andre INTEGRITET/ VERDIGHET SELVBESTEM- MELSESRETT Selvbestemmelsesretten er på alle vis en relativ og fragmentarisk størrelse, hvilket bl.a. viser seg ved Manglende selvbestemmelsesevne må vurderes konkret for ulike former for tiltak Vurdering av selvbestemmelsesevne må gjøres løpende Hindre fremtidig negativ helsekonsekvens Rehabilitering Fungeringsnivå på avgjørelsestidspunktet Stabilisering Avverging av akutt fare for liv eller alvorlig helseskade Tid 5

6 Oversikt over de materielle vilkårene for tvang n Rusmiddelmisbruker/-avhengig (+ gravid i 10-3) n Negativ konsekvens n Egen helse ( 10-2) n Fosterets helse ( 10-3) n Virkningssammenheng mellom rus og negativ helsekonsekvens n Krav om utprøving av frivillige tiltak n Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering Oversikt over saksgangen n Melding om et rusmiddelforbruk som er skadelig for vedkommende selv eller fosteret n Kan komme fra sosialtjenesten selv eller fra andre (da kan oppstå utfordringer knyttet til taushetsplikt) n Hvis melding fra pårørende: Tilbakemelding etter 10-1 n Vurdering fra sosialtjenesten (jeg bruker «sosialtjeneste» i en funksjonell betydning) som ev. munner ut i: n Avgjørelse om midlertidig vedtak (skal godkjennes av fylkesnemndsleder og kan eventuelt påklages) n Avgjørelse om å begjære ordinær tvangsinnleggelse (skal avgjøres av fylkesnemnden) n Avgjørelse fra fylkesnemnden om tvangsinnleggelse n Skjer normalt etter muntlige forhandlinger n Avgjørelse fra sosialtjenesten om tvangsvedtaket skal iverksettes n Gjennomføring av tvangsvedtaket NÆRMERE OM GJENNOMFØRING 6

7 Gjennomføring av tvangsvedtak rettslige utgangspunkt n Regelverket omkring gjennomføringen opprinnelig samlet i sotjl. kap. 7 og forskriftene til denne (sotjfor.). n Rusreformen(e) som organisatorisk og ideologisk vendepunkt, jf. lov 28. feb og 28. nov (ikraft 1.jan. 2004) n Lovteknisk preget av hastverksarbeid. Kom et opprydningsarbeid i form av lov 21. des nr. 123 (stort sett ikraft 1. jan. 2008) n Hvor finner vi nå regelverket? n Hjemmel for tvangsbruk nå i hol. 12-4, som endret ved lov 20. mai 2016 nr. 20 og spesialisthelsetjenesteloven 3-14 n Justisdepartementet ønsket selve reglene om tvangsbruk i lov n Bakgrunnen for den dobbelte hjemmelen (men bare én forskrift) n Helselovgivningen n Spesialisthelsetjenesteloven (sphtjl.) n Pasientrettighetsloven (pasrl.) n Helsepersonelloven (hpl.) n Psykisk helsevernloven (phvl.), særlig 1-1a (mer om denne senere) Gjennomføring av tvangsvedtak generelle grunnlag n Mange regler åpner for et hensiktsmessighetsskjønn n Typisk at institusjonen kan sette i gang tiltak om nærmere vilkår er oppfylt n Et allment krav om forholdsmessighet mellom mål og midler n Skjønnsutøvelsen må skje ut i fra grunnlaget for oppholdet n 10-2/10-4; skadeavverging og stabilisering n 10-3; skadeavverging står i fokus, men også hensynet til kvinnen er relevant n Hva med frivillig innlagte? n Mange regler vil ikke være relevante for frivillig innlagte hvor rusfrihet ikke er en målsetting (se neste plansje om virkeområde) n Den innlagte har rett til medvirkning, pasrl. 4-1 Nærmere om forskriften n Gitt i statsråd som «Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer» (26. august 2016 nr. 1003) n Er vedtatt satt i kraft 1. november 2016 n Er foreløpig ikke gitt rundskriv, men en del føringer finnes i statsrådsforedraget, tilgjengelig på Regjeringens nettsider n Se også Helsedirektoratets utkast til forskrift: IS-2056 n Gjelder etter 2 for «heldøgns helse- og omsorgstjenester», slik som: n TSB institusjoner i helseforetak og med avtale n Private institusjoner med avtale med HELFO n Kommunale institusjoner og institusjoner med avtale med kommunen n Private institusjoner helt eller delvis finansiert av statlige tilskudd n Private institusjoner uten avtale n Hva faller utenfor? n Skal konsentrere fremstillingen her om institusjoner innen TSB 7

8 Oversikt over tvangshjemlene i forskriften n Vern om integritet ( 3) n Husordensregler ( 4) n Oppbevaring av eiendeler og økonomiske midler ( 5) n Rusmiddeltesting ( 6) n Forbindelse med omverden ( 7) n Kroppsvisitasjon og undersøkelse av rom/eiendeler ( 8) n Beslag og tilintetgjøring rusmidler m.v. ( 9) n Kortvarig fastholding ( 10) n Adgang til tilbakehold og tilbakeføring ( 11) n Vedtak ( 12) n Klage ( 13) n Samarbeid 14 Vern om integritet ( 3) n Nå også formålsbestemmelse i 1 (skal bl.a. hindre overbruk av tvang n Utgangspunktet er selvbestemmelse, også under institusjonsopphold n Tvang og restriksjoner, bare når strengt nødvendig, av hensyn til n Pasienten selv n Andre medpasienter n Ansatte n Krav om at tiltak bare kan benyttes når så gunstig virkning at klart oppveier ulempene n Nærmere om tredje og fjerde ledd Husordensregler ( 4) n Gammelt uttrykk, men fant ikke noe bedre n Noen føringer på hva de kan gå ut på n Skal finnes ved institusjonene n Pasienten skal forelegges ved ankomst, jf. femte ledd n Skal sendes Fylkesmannen for gjennomsyn, jf. sjette ledd n Særlig om rusing på fellesområde, jf. tredje ledd n Skal ikke anvendes på en måte som er urimelig i det enkelte tilfellet, jf. fjerde ledd 8

9 Oppbevaring av eiendeler og økonomiske midler ( 5) n Forenkling sammenlignet med dagens regelverk n Ønske om regel som treffer alle de ulike institusjonstypene som omfattes av den nye forskriften Rusmiddeltesting ( 6) n Samtidig endring i 10-2 til Kompetansen flyttet fra fylkesnemnd til institusjon n Nytt uttrykk rusmiddeltesting n Utgangspunkt samtykke, før eller under oppholdet, men kan fattes med tvang overfor pasienter etter 10-2 eller 10-3 (kan gjelde for hele oppholdet) n NB: Ikke rutine n Ingen hjemmel for tvangstesting n Skal håndteres i tråd med Helsedirekoratets prosedyrer (Rundskriv IS-14/2002) n Må skille mellom rusmiddeltesting i behandlingsøyemed (diagnostikk) og i kontrolløyemed Forbindelse med omverdenen ( 7) n Utgangspunkt etter første ledd: Fri kommunikasjon n Vedtak om besøksnekt- eller kontroll av bestemte personer, jf. andre ledd n Ved begrunnet mistanke n Maksimal varighet på inntil 14 dager n Postkontroll, jf tredje ledd n Samme krav som etter andre ledd n Ikke hjemmel for tvangsgjennomføring 9

10 Forbindelse med omverdenen ( 7), forts. n Begrensning i bruk av elektroniske kommunikasjonsmidler, jf. fjerde ledd (nytt) n Av hensyn til andre pasienters eller ansattes personvern (ikke besøkende?) n Varighet inntil 14 dager n Har krav på erstatnings middel n Restriksjoner som følge av husordensregler, jf. femte ledd n Visse personer kan pasienten alltid kommunisere med Kroppsvisitasjon m.v. ( 8) n Kroppsvisitasjon og undersøkelse av pasienters rom og eiendeler ved begrunnet mistanke, jf. første ledd n Må gjelde legemidler, rusmidler, skadelige stoffer eller farlige gjenstander n Rutinekontroll (ny) ved inntak og ved retur, jf. annet ledd n Samme type ting som etter første ledd og samme mistankekrav n Gjelder bare eiendeler og kroppsvisitasjon uten avkledning n Må innføres av institusjonen og krav om dokumentasjon, jf. andre ledd siste setning Kroppsvisitasjon m.v. ( 8), forts. n Gjennomføring skal skje så skånsomt som mulig, jf. tredje ledd n Intensiteten skal stå i et rimelig forhold til det en kan oppnå n Kroppsvisitasjon skal gjennomføres av person av samme kjønn n Kan bare omfatte kroppens overflater og munnhulen n Rom og eiendeler langt som mulig med pasienten tilstede, jf. fjerde ledd n Ikke mulig med tvangsgjennomføring n Forslag falt i høringsrunden 10

11 Beslag og tilintetgjøring ( 9) n Beslag, jf. første ledd n Videre skjebne etter beslag fremgår av andre ledd. Beror på karakteren til det beslaglagte, og ganske differensiert regulering i andre ledd n Opplysninger om pasient kan bare gis til politiet i samsvar med reglene om taushetsplikt n Se Høyesteretts avgjørelse i Rt s Kortvarig fastholding ( 10) n Kan bare skje i akutte nødsituasjoner, jf. første ledd n Må være uomgjengelig nødvendig for å hindre n Skade seg selv eller andre n Betydelig skade på bygninger, inventar eller andre ting n Lempeligere midler må vurderes nytteløse eller ha vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige n Gjennomføring, jf. andre ledd n Må ikke overstige det som er nødvendig n Skal gjennomføres på en mest mulig skånsom og omsorgsfull måte Adgang til tilbakehold og tilbakeføring ved rømming ( 11) n Gjelder bare vedtak etter 10-2 til 10-4 (inkludert midlertidige vedtak) n Første ledd gir hjemmel for tilbakehold n Ny utforming, men skriftfesting av tidligere rett n Første ledd gir også hjemmel for tilbakeføring n Ved rømming skal institusjonen straks varsle kommunen, og om nødvendig politiet n Institusjonen skal sette i verk nødvendig tiltak, i samråd med kommunen n Tilbakeføring så skånsomt som mulig n Samarbeid med politiet, sml. rundskriv IS-5/

12 Fellesregler n Vedtakskompetanse gjennomgående lagt til leder eller den som har fullmakt n Behov for skriftlige rutiner n Krav om faglig forsvarlig kompetanse n De fleste inngrep skjer ved begrunnet mistanke n Ikke krav om sikker viten, men må ha en mistanke basert på objektive kriterier n Nærmere regler i 12 Vedtaksregler n Protokollføring av vedtak og avgjørelse om kortvarig fastholding n Ikke krav om egne protokoller som i psykisk helsevern n Krav om fortløpende vurdering n Klageregler i 13 Hva er ikke med? n Forbudet mot tvang som straff og som ledd i behandling (gml og 5-15) er ikke videreført, men består n Inkludert forbud mot tvangsmedisinering n Ingen regler om skjerming n Ingen regler om beregning av tilbakeholdstid n Foreslått, men HOD ville la bero på konkret tolking n Ingen regulering av permisjoner (gml og 5-12) n Overlater til institusjon n Eneste tvangstiltak er nå kortvarig fastholding n Avtaleforbudet er falt bort n Konkret vurderinger beroende på samtykket og hvilke virkninger dette kan ha 12

13 Gjennomføring av vedtak i annen institusjon n Vedtak etter hol 10-2 og 10-3 kan gjennomføres i institusjon under det psykiske helsevernet n Da gjelder reglene i phvl. kap. 4, jf. phvl. 1-1a n Gjennomføring i annen institusjon, f. eks. somatiske avdeling i spesialisthelsetjenesten Gjennomføring av tvangsvedtak - kompetansefordelingen n Sosialtjenesten avgjør om vedtaket skal settes i verk. Institusjonen avgjør utskriving, jf. sphtjl og forskrift 15 n Hvor skal tvangsvedtaket gjennomføres? n Kan fastsettes av nemnden (både etter 10-2 og 10-3), men pasienten skal høres n Rett til fritt institusjonsvalg, også for tvangsinnlagte, jf. pasrl. 2-4(3). Gjelder både ved innleggelse (da er sosialtjenesten ansvarlig) og ved bytte av institusjon under oppholdet (da er institusjonen ansvarlig) n Reservasjon for ønsker som er uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet n Sosialtjenesten har ansvar for at institusjonen er faglig og materielt egnet, jf. 10-2(3)1 (ingen tilsvarende bestemmelse i 10-3, men også her har sosialtjenesten et ansvar) n Gjennomføring kan skje i institusjon regulert av phvl. og da da etter reglene i phvl. kap. 4 (med enkelte unntak), jf. phvl. 1-1a(2) Samhandling mellom institusjon og sosialtjeneste n Institusjonen er ansvarlig for gjennomføring av oppholdet n Sosialtjenesten skal varsles ved utskriving, jf. sphtjl n Sosialtjenesten har et hovedansvar for å planlegge forløpet etter endt tvangsopphold, herunder å utarbeide n Sosialtjenesten bør ta initiativ til å utarbeide individuell plan, men dette tiltaket fordrer pasientens samtykke, jf. sotjl. 4-1, sphtjl. 2-5 og pasrl. 2-5 m.fl. 13

14 (SNART) NY VEILEDER Bakteppet n Rusmeldingen St. Meld. 30 ( ) n Del av et større arbeid hvor tvangsbruk var ett av flere element, bl.a. som oppfølging av Rokkanrapporten n Målsetting om Riktigere og mer ensartet bruk av tilbakehold og tvang n Bl.a. vil Regjeringen: n Bidra til bedre praktisering av tvangsbestemmelsene og økt brukermedvirkning gjennom rundskriv, oppdatering av handlingsveileder, opplæring og styringsinformasjon n Helsedirektoratet skal komme med revidert veileder. Foreløpig utkast: IS-2235 n Fremstillingen i det følgende bygger på strukturen i utkastet som foreligger Bakteppet, forts. n Arbeidsgruppe under Korus-Øst n Formålet med veilederen er å bidra til riktigere bruk av tvang n Skal gi veiledning til den faglige skjønnsutøvelsen n Bygger på de ulike fasene i forløpet n Gir ulike eksempler, og inneholder også sett med maler som kan brukes 14

15 Brukermedvirkning, veilederen I n Brukermedvirkning er et førende prinsipp ved bruk av tvang. n Brukerinvolvering må skje i alle faser - både i vurderingsfasen, ved innleggelsen, under oppholdet og i oppfølgingen etter endt opphold. n Tjenestene må gi god og tydelig informasjon i alle fasene av et forløp. n Brukeren skal så langt det er mulig informeres om at kommunen vurderer og eventuelt utreder mulighetene for tvang. Brukermedvirkning, veilederen II n Kommune og spesialisthelsetjeneste bør utarbeide rutiner for involvering av brukere/pasienter. Rutinene må baseres på gjeldende regelverk, og bør bygge på studier av brukeres/ pasienters syn på og erfaringer med tvangstiltak. n Pårørende må involveres ut fra individuelle forutsetninger. n Pårørende bør møtes som en samarbeidspartner, og samtidig få nødvendig støtte og avlastning. n Barn som pårørende skal ivaretas ut fra egne behov, og er et ansvar for både kommunen og spesialisthelsetjenesten. Brukermedvirkning, utvalgte punkt n Er en egen utfordring ved tvangsbruk n Skal uansett være et førende prinsipp n Også ved tvangsbruk (både før og under opphold) viser erfaring at involvering øker sannsynligheten for å oppnå ønsket målsetting n Særlig om pårørende, særlig hol (tilbakemelding etter bekymring) 15

16 Samarbeid og samhandling på tvers av nivåer, veilederen I n Samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten må skje både før, under og etter et tvangsopphold n Tjenestene må avklare hvilke roller og oppgaver de har i tvangsforløpet n Det bør opprettes felles bistandsteam. Nærliggende kommune(r) bør i samarbeid med hvert enkelt helseforetak opprette et felles bistandsteam. Det bør etableres lokale samarbeidsavtaler n Samarbeid med fastlege er sentralt i alle tvangssaker Samarbeid og samhandling på tvers av nivåer, veilederen II n Ved graviditet bør kommunen ha samarbeidsavtaler mellom den kommunale rustjenesten, fastlegen, barnevernet og helsestasjonen for å ivareta fosteret og den gravide. n Det bør tas i bruk systematiske planleggingsverktøy, som for eksempel tiltaksplan n Som del av den individuelle planen, bør det utarbeides kriseplan n Politi har bistandsplikt, men skal kun benyttes når helsetjenesten finner det nødvendig ved etablering og gjennomføring av tvangsopphold Samarbeid og samhandling på tvers av nivåer, utvalgte punkt n Nødvendig med samarbeid før, under og etter institusjonsopphold n Særlig samarbeid etter er viktig for å oppnå ønsket målsetting n I praksis vært en del utfordringer med samarbeid og oppgavefordeling rett før og under oppholdet n Økt bruk av bistandsteam n Bruk av individuell plan (ved samtykke) n Se nå også gjennomføringsforskriften 14 16

17 Vurderingsfasen, veilederen I n Kommunens ledelse må tilrettelegge for at vurdering av tvang blir igangsatt der forholdene tilsier at det gjøres en slik vurdering, i tråd med lovgivers intensjoner og vilkårene i tvangsbestemmelsene n Det anbefales at kommunen utarbeider rutiner og prosedyrer for hele tvangsforløpet i henhold til 10-2 og n Kommunen bør i tilknytning til rutiner og prosedyrer, utarbeide eller ta i bruk sjekklister for hvilke forhold som skal vurderes basert på vilkårene for anvendelse av tvangsbestemmelsene, og hvilke aktører som kan være aktuelle for å avgi opplysninger som er relevante for vurderingen Vurderingsfasen, veilederen II n Bekymringsmeldinger gir grunnlag for vurdering av tvang. Kommunen bør sikre at slike vurderinger også skjer på eget initiativ. n Det må sikres tilstrekkelig rusfaglig kompetanse i kommunen ved den instansen som har ansvar for saksbehandlingen. n Tjenestene bør organiseres slik at det legges til rette for tilstrekkelige ressurser ved vurdering og saksbehandling. Det anbefales to saksbehandlere per bruker/sak. n Tjenestene må sørge for gode samarbeidsforhold mellom nivåene for å sikre effektiv innhenting av opplysninger i saken Vurderingsfasen, utvalgte punkt n Rutiner for å sikre at de rette sakene fremmes, særlig oppmerksomhet rundt skjønnsutøvelsen n Erfaring i mange kommuner er at for avhengige av bekymringsmeldinger n Organisere seg slik at saksbehandlere slipper å ha eneansvar for de enkelte tvangssakene 17

18 Tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer n Ingen konkrete anbefalinger i kapittel 4 n Bygger på lovens system ellers n Utgangspunktet er frivillige løsninger, inkludert avtalt tvang 10-4 ( avtalt tvang ) n Bakgrunnen for 10-3 n Hva er forskjellen fra 10-2 og 10-3? n Intet fylkesnemndsvedtak etter Tvangen bygger på et vedtak av institusjon i kombinasjon med et samtykke fra pasienten n Reglene om gjennomføring langt på vei de samme som for tvangsinnlagte n Materielle vilkår n Rusmiddelmisbruker n Institusjonen må sette vilkår om tilbakehold n Pasienten må samtykke n Nærmere regler om samtykkekompetanse mv følger av pasientrettighetsloven 10-4 (forts.) n 10-4 første og annet avsnitt n Hva er forskjellene mellom dem? n Brukes de i praksis som forskjellige bestemmelser? n Bruken av 10-4 og manglende statistikk n Diskusjon av 10-4 n Bør pasienten sikres en adgang til å klage til fylkesnemnden på bruken av samtykket som hjemmel for tilbakehold? n Hvordan sikre at pasientene forut for 10-4 har fått tilbud om (ordinær) frivillig innleggelse? n Bør bestemmelsen brukes hyppigere? 18

19 Oversikt over de materielle vilkårene for tvang n Rusmiddelmisbruker (+ gravid i 6-2a) n Negativ konsekvens n Egen helse ( 6-2) n Fosterets helse ( 6-2a) n Virkningssammenheng mellom rus og negativ helsekonsekvens n Krav om utprøving av frivillige tiltak n Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering n Materielle vilkår Midlertidige vedtak n Grunnvilkår: vilkårene for ordinær innleggelse må være oppfylt n Tilleggsvilkår n Interessene må bli vesentlig skadelidende n Behov for innleggelse må være akutt n Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering n Enkelte saksbehandlingsspørsmål n Hva kan/skal nemndsleder prøve? n Skal den som begjæres innlagt høres? n Når kan vedtaket iverksettes? n Klagereglene revidert ved lov av 1. des nr. 65 (ikraft 1.jan. 2008) n Tidligere langdryg klagebehandling, som stort sett ble forent med hovedsaken n Nå muntlig forhandlingsmøte og krav om avgjørelse innen én uke, Beslutningsfasen saks- og nemndsbehandling n Heller ikke i kapittel 5 konkrete anbefalinger n Hva trenger fylkesnemnda for å avgjøre saken? n Refleksjoner knyttet til skjønnsutøvelsen n Særlige grep for å unngå høy bruk av midlertidige vedtak 19

20 Tilbakeholdsfasen, veilederen I n Tvang skal være individuelt tilrettelagt og utarbeidet i samarbeid med pasienten/brukeren og relevante aktører. n Institusjonen må iverksette en systematisk utredning og avklaring av pasientens helsetilstand under tilbakeholdet. n God kvalitet i gjennomføringen må sikres for å redusere negative konsekvenser av tvang, og for å forebygge rømninger. Tilbudet må være variert og meningsfullt. n Pasienten bør sikres frivillig plass etter tilbakeholdet. Tilbakeholdsfasen, veilederen II n Personell som jobber med tvang må få nødvendig opplæring og veiledning n Avklaring av ansvar og fordeling av oppgaver bør fastsettes med relevante aktører så tidlig som mulig. n Oppfølging etter utskrivning bør planlegges allerede ved innleggelse. Bruk av bistandsteam, individuell plan og ansvarsgrupper er et godt verktøy for å klargjøre ansvarsforhold og videre oppfølging. n Spesialisthelsetjenesten (institusjonene) må ha rutiner for mottak, gjennomføring og utskrivelse av pasienter på tvang. Spesialisthelsetjenesten må sørge for en forsvarlig utskrivningspraksis og ha rutiner for å varsle kommunen i god tid før utskrivning for å sikre pasienten nødvendig oppfølging. Tilbakeholdsfasen, utvalgte punkt n Viktigheten av å begynne planleggingen av fortsatt forløp allerede ved innleggelsen n Samhandling mellom institusjon og kommune har tidvis vært en utfordring 20

21 Oppfølgingsfasen, veilederen I n Systematisk oppfølging bør planlegges i god tid før utskrivning n Både kommunen og spesialisthelsetjenesten må bidra til en strukturert og planmessig oppfølging som kan bidra til god nytte og effekt av institusjonsoppholdet n Tiltak, roller og ansvarsforhold i oppfølgingen må koordineres og bør være beskrevet i planverket. n Oppfølgingen må så langt som mulig være utformet ut fra brukerens/pasientens behov og premisser Oppfølgingsfasen, veilederen II n Ambulant/oppsøkende tjenester (også med ansatte fra spesialisthelsetjenesten) kan være et virkemiddel i oppfølgingen av pasienter/brukere som har gjennomført en tvangsinnleggelse. n Institusjonen som har hatt ansvar for gjennomføringen bør bidra til at pasientens overgang til annen oppfølging ivaretas. n Kommunen og spesialisthelsetjenesten bør i fellesskap raskt kunne intervenere ved tilbakefall, på bakgrunn av kriseplan, brukerstyrte plasser mv. n Bistandsteam bør bistå i vurderingen om overgang til frivillig behandling og innholdet i den videre oppfølgingen. Oppfølgingsfasen, utvalgte punkt n Har ofte vært et forsømt punkt (og mange forståelige grunner til dette) n Pasienter som ønsker videre frivillig opphold har krav på dette (IS-2043) n Hvordan håndtere tilbakefall? 21

22 n Myteknusning Avsluttende refleksjoner n Det er så vanskelig å vinne frem i saker som gjelder alkohol n Samhandling mellom ulike nivå n Opplæring også som møteplass? n Vi vet lite om hvordan det går med de innlagte etter utskriving (ønsket/uønsket effekt) n Å bli frisk av rusmiddelavhengighet er et langsiktig prosjekt n Synergieffekter n Samspillet mellom opplæringsdel, handlingsveileder rundskriv og forskriftsendring n Hva vil skje på sikt? Mer eller mindre tvang? n Kommende revisjon?: Østenstad-utvalget Takk for oppmerksomheten n Aktuell litteratur/kilder om tvangsinnleggelsesreglene n Ingrid Lundeberg, Kristian Mjåland, Karl Harald Søvig, Tvang i rusfeltet (2014) n Karl Harald Søvig, Tvang overfor rusmiddelavhengige (2007) n Aslak Syse, Psykisk helsevernloven med kommentarer (2016), del III, kap. 3 n Hansen/Svenkerud, Gravide innlagt på Borgestadklinikken (2006), med oppfølger for innlagte (2009) og (2011). Lenke her n Prp. L. 91 ( ) kap. 37 og s n Meld. St. 30 ( ) s. 118 flg. n Aktuell litteratur/kilder om gjennomføring av tvangsinnleggelse n Prop. 40 L ( ) Endringer i psykisk helsevernloven mv. (rettigheter og bruk av tvang på rusfeltet) n IS-2056 (Helsedirektoratet) Utkast til forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer n Ingrid Lundeberg, Kristian Mjåland, Karl Harald Søvig, Tvang i rusfeltet (2014), kap. 4 (foreldet) 22