Klienter i behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere i Nord-Norge. hvem er de? Nordnorsk Kompetansesenter Rus

Transkript

1 Skriftserie fra Nordnorsk Kompetansesenter Rus Marit Andreassen: Klienter i behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere i Nord-Norge hvem er de? En oppsummering av klientkartleggingsdata fra det nasjonale dokumentasjonssystemet Nordnorsk Kompetansesenter Rus

2 ISBN ISSN

3 Forord Klientkartleggingssystemet (KKS) er et ledd i det nasjonale dokumentasjonssystemet innen tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere. Formålet med klientkartleggingsskjemaet er å sikre sammenlignbare data for henvendelser og inntak ved alle behandlings- og omsorgstiltak for rusmiddelmisbrukere i Norge. Seks behandlingstiltak i Nord-Norge leverte klientkartleggingsdata til den nasjonale basen for 2004: Sigma Nord, Nordlandsklinikken, Tromsklinikken, Færingen, UNN Poliklinikk og Finnmarksklinikken. Denne publikasjonen er basert på datamateriale fra disse behandlingstiltakene. Hovedformålet med denne publikasjonen er å presentere en beskrivelse av klientgruppen fra disse tiltakene samlet sett, ettersom dette aldri har vært gjort tidligere. Det er også en målsetting å knytte funnene til annen relatert forskning, samt å peke på noen mulige implikasjoner for tjenestetilbudet. Kolleger ved Nordnorsk Kompetansesenter Rus har lest tidligere utkast og som vanlig vært gode drøftingspartnere i ulike faser av skriveprosessen. Takk til Terje Myller, Øystein Gravrok og Vegard A. Schancke for innspill underveis. Takk også til Beate Steinkjer, Marit Fuhr Dahl og Ingun Neteland for korrekturlesing. Takk også til seniorspesialpsykolog Erik Iversen ved Stiftelsen Bergensklinikkene for den regionale datafilen og ikke minst for «lynkurs» i SPSS-analyse av aggregerte data. Narvik, Marit Andreassen Nestleder / sosiolog 1

4

5 Innhold Sammendrag Innledning Bakgrunn Målsettinger og problemstillinger Oppbygging av teksten Datagrunnlag Datagrunnlag Forutsetninger for et pålitelig datamateriale Aggregerte data Presentasjon og fortolkning av funn Drøfting av noen begreper Rusmiddelmisbruker? Alkoholiker? Klient? Pasient? Helsebegrepet ulike perspektiver på helse Medikalisering Sosial ulikhet i helse Kjønn og alder Kjønnsfordeling Aldersfordeling Utdanning, yrke og inntekt Høyeste fullførte utdanning Yrkesstatus Viktigste inntekt siste fire uker Utdanning, yrke og inntekt som indikatorer på sosial ulikhet Sivilstatus og bosituasjon Juridisk sivilstatus Bofellesskap Samlivsforhold Bodd med barn siste fire uker Boligforhold siste fire uker Samlivspartner med problemfylt forhold til rusmidler Helse Sammensatt problematikk Fysisk helse Psykisk helse Medikamentbruk mot psykiske problemer

6 8. Selvmordstanker og selvmordsforsøk Selvmordstanker Selvmordsforsøk Behandlingserfaring Behandling for psykiske problemer Behandling i tiltak for rusmiddelbruk Behandling for rusmiddelbruk Rusmiddelprofil Antall brukte rusmidler Mest brukte rusmiddel Inntaksmåte mest brukte rusmiddel Sprøytebruk Bruk av mest brukte rusmiddel siste fire uker før behandlingsstart Debutalder mest brukte rusmiddel Problemfylt bruk av mest brukte rusmiddel Livstruende forgiftning / overdose Behandlingsavslutning og videre oppfølging Avslutningsmåte Videre oppfølging Oppsummering Innledning Hovedfunn Avslutning Noen mulige implikasjoner for utforming av tjenestetilbudet Innledning Et helhetlig, langsiktig og tverrfaglig tjenestetilbud Individuell plan som verktøy for koordinering av et helhetlig tjenestetilbud Fokus på kunnskapsbaserte tiltak Avslutning Referanser

7 Sammendrag Sammenhengen mellom sosial posisjon og helsetilstand og også dødelighet er veldokumentert. Mange nasjonale og internasjonale studier har vist at praktisk talt alle helseplager og problemer forekommer i større omfang i lavere sosiale lag, definert ut fra utdanning, yrke og inntekt. KKS-materialet viser at klientgruppen som inngår i materialet har lav utdanning, lav grad av tilknytning til arbeidslivet og som en følge av dette også i liten grad lever av egen arbeidsinntekt, sammenlignet med befolkningen generelt. Materialet viser at andelen som bor alene er større enn i befolkningen generelt. Materialet viser også at blant de som bor sammen med en partner, er det flere kvinner enn menn som har en partner som også har et problemfylt forhold til rusmidler. En liten andel av klientene bor sammen med barn under 18 år, noe som utgjør en risikofaktor for barna det gjelder, både med hensyn til å utvikle eget rusmisbruk og med hensyn til å få ulike psykiske plager og lidelser. De fleste bor i egen bolig. Men ettersom definisjonen på «egen bolig» er svært vid i klientkartleggingsskjemaet, har vi i realiteten lite kunnskap om hvilke boforhold klientene i vår region lever under. Andre studier har pekt på at boligtilbudet til rusmisbrukere i kommunene både kan være mangelfullt utbygd og av dårlig kvalitet, og at spesielt gruppen som også har psykiske lidelser representerer en utfordring fordi mange av dem har behov for boliger med bemanning. Ut fra den forskningen som finnes om dette temaet, er det ikke urimelig å anta at bolig kan utgjøre en utfordring også for mange av de klientene som inngår i materialet. Materialet viser at nærmere halvparten har sykdommer som påvirker livsførsel eller livskvalitet. Mange av klientene har eller har hatt psykiske plager. Andelen er høyere 5

8 enn i gjennomsnittsbefolkningen. Forskning har ellers vist at psykiske lidelser og plager avtar med økende sosioøkonomisk status. Mange har hatt alvorlige selvmordstanker i løpet av livet, en god del også i løpet av de siste fire uker før behandlingsstart. I et livstidsperspektiv er andelen kvinner som har hatt alvorlige selvmordstanker høyere enn andelen menn. Det er også flere kvinner enn menn som har forsøkt å ta livet av seg. Nærmere 4 av 10 i materialet har forsøkt å ta sitt eget liv en eller flere ganger. Ettersom en så stor andel har hatt psykiske plager, er det ikke uventet at mange også har fått profesjonell hjelp for psykiske problemer. Materialet viser også at 4 av 10 tidligere har vært i behandling i det samme tiltaket de var i da klientkartleggingen ble utført, mens nærmere 7 av 10 har vært i behandling enten ved det aktuelle tiltaket eller andre steder. Materialet viser at over halvparten brukte mer enn ett rusmiddel de siste seks måneder før behandlingsstart. Alkohol var ellers mest brukte rusmiddel for den største gruppen både kvinner og menn, det vil si at rundt halvparten hadde alkohol som mest brukte rusmiddel. Knapt 2 av 10 hadde heroin / opiater som mest brukte rusmiddel. Nasjonalt er andelen med alkohol som mest brukte rusmiddel langt lavere enn i vårt regionale materiale, mens andelen som brukte heroin er langt høyere. Over halvparten i materialet har brukt sprøyter. Litt under halvparten debuterte med mest brukte rusmiddel før de fylte 16 år, en marginal andel til og med før fylte 11 år. Mange hadde hatt et problemfylt bruk av rusmidler i mange år før den aktuelle behandlingsrelasjonen, med flere behandlingsintervensjoner bak seg. Noen har også vært utsatt for livstruende forgiftning / overdose. De fleste behandlingsrelasjoner avsluttes ved gjensidig avtale mellom behandlingstiltak og klient. Dette er en høyere andel enn nasjonalt. På den annen side er andelen behandlingsrelasjoner som avbrytes ensidig fra klientens side lavere i det regionale materialet enn nasjonalt. 6

9 I 6 av 10 tilfeller sendes melding til klientens hjemkommune (kommunal helse- og sosialtjeneste) om at behandlingsrelasjonen opphører, mens det for vel halvparten gjøres avtale med hjemkommunen om oppfølging. For 4 av 10 gjøres det avtale om oppfølging i det aktuelle tiltaket. For nærmere 3 av 10 gjøres det avtale med spesialisthelsetjenesten 1, mens et lite mindretall har avtale om oppfølging av en frivillig organisasjon. Med utgangspunkt i KKS-materialet kan vi konkludere med at klientgruppen på ulike områder skiller seg fra befolkningen generelt. Dermed vil det være behov for flere ulike tiltak for å bedre situasjonen for den enkelte, med andre ord en helhetlig kjede av tiltak. En helhetlig tiltakskjede vil nødvendigvis måtte bestå at et tverrfaglig og tverretatlig tjenestetilbud av en viss varighet. Når flere tjenester fra ulike instanser skal etableres rundt en klient, vil det være behov for koordinering av innsatsen. Individuell plan (IP) kan være et verktøy for koordinering av ulike tiltak. Tiltak som iverksettes bør være kunnskapsbaserte. 1) Andre tiltak innen spesialisthelsetjenesten enn det aktuelle tiltaket. 7

10

11 1. Innledning 1.1. Bakgrunn I 1997 ble det innført et felles, nasjonalt klientkartleggingssystem (KKS) for alle behandlings- og omsorgstiltak som inngår i tiltaksbasen ( i regi av SIRUS (Statens institutt for rusmiddelforskning). 107 tiltak i Norge leverte data til den nasjonale basen for 2004 (Iversen, Lauritzen, Skretting og Skutle 2005). Formålet med KKS er (Iversen m.fl. 2005): 1. Standardisert klientregistrering ved alle behandlings- og omsorgstiltak for rusmiddelmisbrukere. 2. Standardiserte tilbakemeldinger / rapporter for tiltak for rusmiddelmisbrukere. 3. Bedre kjennskap til klientgrupper. 4. Grunnlag for nasjonale og regionale klientoversikter. 5. Grunnlag for rapportering til det europeiske overvåkingssentret for narkotika og narkotikamisbruk, EMCDDA. Stiftelsen Bergensklinikkene har siden 1997 bistått det tidligere Rusmiddeldirektoratet og senere SIRUS med implementering og drift av KKS, i samarbeid med de øvrige regionale kompetansesentrene for rusmiddelspørsmål. Arbeidet med innsamling av data fra KKS til en felles, nasjonal datafil foregår ved at fordelingen på de ulike variablene i KKS telles opp ved det enkelte behandlingstiltak, før resultatet sendes til Stiftelsen Bergensklinikkene. Stiftelsen Bergensklinikkene har i samarbeid med SIRUS ansvar for å utarbeide rapporter med utgangspunkt i materialet. Den foreløpig siste rapporten kom ut i 2005, og er basert på data fra 2004 (op. cit.). Rapporten omhandler hele materialet under ett, og skiller ikke mellom ulike regioner i landet. Det er imidlertid interessant for fagfeltet i vår region å få en samlet regional klientoversikt som viser en del kjenne- 9

12 tegn ved klientene i behandling ved behandlingstiltak i Nord-Norge. En slik presentasjon har aldri tidligere vært publisert. Dokumentasjon fra KKS kan bidra til å danne grunnlag både for å tydeliggjøre utfordringer for rusfeltet framover, og for å peke på mulige implikasjoner for videreutvikling av tjenestetilbudet. Dette er bakgrunnen for denne publikasjonen Målsettinger og problemstillinger Denne studien har to målsettinger. Den første målsettingen er å beskrive klientene i behandling i nordnorske behandlingstiltak 2, og å knytte funnene til relevant forskning. Den andre målsettingen er å peke på noen implikasjoner for utforming av tjenestetilbudet. Med utgangspunkt i disse målsettingene vil følgende problemstillinger bli belyst: 1. Hva kjennetegner klientene ved behandlingstiltak for rusmisbrukere i Nord-Norge, og hvordan stemmer dette bildet med nasjonale tall og med annen relatert forskning? 2. Hvilke implikasjoner kan dette ha for utforming av tjenestetilbudet? Hensikten her er å peke på noen av de implikasjonene vi kan trekke ut av KKS-materialet og av relatert forskning Oppbygging av teksten I kapittel 2 redegjør vi for studiens metodiske utgangspunkt og datagrunnlag. I kapittel 3 drøftes noen relevante begreper. Først drøfter vi klientbegrepet og noen andre vanlig brukte betegnelser (rusmiddelmisbruker, alkoholiker, 2) Følgende tiltak i Nord-Norge har levert klientkartleggingsdata for 2004: Sigma Nord, Nordlandsklinikken, Tromsklinikken, Færingen, UNN Poliklinikk og Finnmarksklinikken. 10

13 pasient o.s.v.) på personer i behandling for rusproblemer. Formålet er først og fremst å avklare og begrunne valg av begrepsbruk videre i teksten her, men også å sette søkelyset på at denne type begreper bare dekker en begrenset og «problematisk» - del av de menneskene som skjuler seg bak betegnelsene. I forbindelse med rehabilitering av personer med rusproblemer vil det ikke være nok å ha fokus på personenes problemer og svakheter, men også på ressurser og på mestring. Mestringsevne er et sentralt element i god helse. Vi viser derfor også til ulike måter å betrakte og definere helse på. Ettersom helse- og sykdomsbegrepene etter hvert har blitt utvidet til å omfatte et stadig bredere spekter av menneskers liv (Freidson 1970, i Lian 2006), er det også naturlig å knytte noen kommentarer til denne medikaliseringsprosessen. Til sist drøfter vi også sosial ulikhet i helse, samt presenterer noen sentrale forklaringsmodeller. Drøftingen knyttet til overnevnte begreper er på ingen måter uttømmende. Begrepene kan imidlertid være til hjelp når vi skal peke på utfordringer og implikasjoner for rusfeltet framover. Deretter belyses problemstilling 1 i kapitlene Disse kapitlene utgjør den mest omfattende delen av publikasjonen. Etter en beskrivelse av kjønns- og aldersfordeling belyses utdanning, yrke og inntekt. Videre fokuserer vi på sivilstatus, familie- og bosituasjon. Deretter ser vi på fysisk og psykisk helse, selvmordstanker og -forsøk, på tidligere behandlingserfaring og på rusmiddelprofil. Til sist belyses avslutning av behandlingsrelasjonen og eventuell avtale om videre oppfølging. Funnene knyttes an til tilsvarende tall presentert i den nasjonale KKS-rapporten, og til annen relatert forskning. Studien er bredt tematisk anlagt, i tråd med innholdet i Klientkartleggingsskjemaet. Ettersom hvert tema utgjør et eget forskningsfelt med stort kunnskapstilfang, er det viktig å presisere at hensikten her på ingen måte er å gi en fullstendig kunnskapsstatus på alle områder som belyses. 11

14 Kapitel 12 består av en oppsummering av KKS-materialet og relatert forskning. I kapitel 13 peker vi på noen implikasjoner for utforming av tjenestetilbudet. Vi fokuserer på Innholdet i et helhetlig, langsiktig og tverrfaglig tjenestetilbud Bruken av individuell plan som verktøy for koordinering av et helhetlig tjenestetilbud Betydningen av kunnskapsbaserte tiltak 12

15 2. Datagrunnlag 2.1. Datagrunnlag I Nord-Norge leverte Sigma Nord, Nordlandsklinikken, Tromsklinikken, Færingen, UNN Poliklinikk og Finnmarksklinikken data til KKS i Til sammen hadde disse behandlingstiltakene 1048 henvendelser i For 621 av disse er det bekreftet at de har møtt til behandling 3. Denne rapporten baserer seg på opplysninger registrert i tilknytning til disse henvendelsene / behandlingsrelasjonene. Disse seks tiltakene mottok i % av henvisningene til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord- Norge (Andreassen og Seloter 2006). 11% av henvisningene gikk til Klinikk Nord, som ikke har levert KKS-data, og de resterende 11% til øvrige tiltak hovedsakelig utenfor regionen (op. cit.). Det foreligger ikke tilsvarende tall fra Forutsetninger for et pålitelig datamateriale Det er grunn til å understreke at kvaliteten på det man kan hente ut av et datamateriale er avhengig av kvaliteten på de registreringer som gjøres. Til klientkartleggingsskjemaet er det derfor utarbeidet en detaljert veileder (Rusmiddeldirektoratet 2001). Formålet med veilederen er å bidra til at registreringene gjøres likt, uavhengig av hvem som registrerer, på bakgrunn av en felles forståelse av hva det spørres om. Dette er svært viktig, i og med at det ikke er gitt hvordan det enkelte spørsmål og svaralternativ skal forstås. Ansvarlig behandler skal gjennomføre klientkartleggingen (op. cit.). Denne felles forståelsen kommer ikke av seg selv. For å oppnå en felles forståelse av hvordan det enkelte spørsmål og det enkelte svaralternativ skal forstås, er det nødvendig med opplæring. Ikke minst er det en forutsetning at veilederen brukes aktivt av samtlige som registrerer opplysninger inn i KKS. Behandlingstiltakene bør ha kvalitetssikringsrutiner som sikrer at nyansatte får opplæring og at kunnskapen oppfriskes med jevne mellom- 3) De øvrige har enten ikke møtt (bekreftet), eller som i de fleste tilfeller opplysningen er ikke registrert. Dette kan blant annet henge sammen med at behandlingen ikke var igangsatt på tidspunktet for uthenting av data ( ). 13

16 rom. Dersom dette ikke skjer, er faren for at det utvikler seg ulike, lokale forståelser av meningsinnholdet stor. Avdrift fra intensjonene i veilederen vil svekke kvaliteten på datamaterialet. De regionale kompetansesentrene for rusmiddelspørsmål har siden 1997 hatt ansvar for å veilede tiltakene i forbindelse med bruk av KKS. I forbindelse med den nasjonale implementeringen var det også avsatt midler til at kompetansesentrene i samarbeid med prosjektledelsen for KKS ved Stiftelsen Bergensklinikkene kunne gjennomføre to årlige kurs / arbeidsseminar / brukersamlinger. De siste årene har det ikke vært avsatt midler til denne typen opplæring. Det var også varierende deltakelse fra behandlingstiltakene i regionen på brukersamlingene som ble gjennomført. NNK - Rus sin erfaring er at etter den første implementeringsfasen har svært få om noen tatt kontakt for veiledning i bruk av KKS. En mulig forklaring på dette kan være at veilederen er så klar og informativ at behandlerne selv finner ut av spørsmål de lurer på. Vår erfaring fra kontakten med praksisfeltet tyder imidlertid på at veilederen ikke alltid brukes så aktivt som intensjonen er. I den nasjonale rapporten for 2004 fra KKS pekes det på en tendens til mer og mer «ukjent» og uregistrert utover i skjemaet. Spørsmål som retter seg mot psykiske problemer er de som det synes mest komplisert å få svar på (Iversen m. fl. 2005). I 2004-materialet (nasjonalt) var eksempelvis forekomsten av angst siste fire uker før behandlingsstart ukjent for 15% og uregistrert for 13%. Dermed mangler det data for 28% på denne variabelen. Noen behandlingstiltak fyller ut papirversjonen av klientkartleggingsskjemaet og gjør manuelle opptellinger ved innrapportering til KKS, mens andre har elektroniske registreringer som gjør det mulig å kjøre ut ferdige opptellinger. Opptellingene sendes så til det aktuelle regionale kompetansesentret for rusmiddelspørsmål, og punches i en regional SPSS-fil 4. Alle manuelle operasjoner innebærer en risiko for å gjøre feil. 4) SPSS er et elektronisk program for statistisk analyse. 14

17 Vi har ikke grunnlag for å karakterisere kvaliteten på datagrunnlaget for denne publikasjonen, men vil understreke at momentene som er nevnt ovenfor utgjør potensielle feilkilder i materialet fra KKS Aggregerte data Som beskrevet ovenfor, består datamaterialet av opptellinger fra hvert enkelt av de tiltakene som har levert data. Dette kalles for aggregerte data. Dette innebærer at variabler ikke kan sammenlignes på individnivå (Iversen m. fl. 2005). Det er derfor ikke mulig å eksempelvis undersøke om personer med alkohol som mest brukte rusmiddel har færre eller flere psykiske plager enn personer som hovedsakelig misbruker andre rusmidler. Vi kan med andre ord vise hvordan kvinner og menn fordeler seg med hensyn til rusmiddelbruk på den ene siden og med hensyn til ulike psykiske plager på den andre siden, men vi kan ikke koble ulike variabler. Dette innebærer en begrensning i datamaterialet som fører til at det ikke er mulig å nyansere de funn som presenteres Presentasjon og fortolkning av funn Enhet i materialet fra KKS er henvendelser. Ettersom en og samme person kan være henvist flere ganger i løpet av en gitt periode, er antall henvisninger høyere enn antall individer. Siden materialet består av aggregerte data er det ikke mulig å fastslå hvor mange individer henvendelsene omfatter. Antall enheter (N) den enkelte tabell / figur er basert på varierer. Dette skyldes at ikke alle opplysninger er registrert for alle henvisninger. Samtlige variabler har «ukjent» som svaralternativ i de tilfeller hvor det ikke er mulig å fremskaffe de nødvendige opplysninger. Hvorvidt «ukjent» skal tas med i tabeller / figurer er en vurderingssak. Vi har valgt å utelate denne kategorien, i tråd med praksisen i den nasjonale rapporten fra KKS. Det samme gjelder henvendelser hvor den aktuelle variabelen står som «uregistrert» (Iversen m. fl. 2005). Funnene presenteres hovedsakelig som tabeller, i tillegg til noen figurer. De fleste tabeller og figurer skiller mellom kvinner og menn. Prosentandeler avrundes til nærmeste hele tall etter vanlige avrundingsregler. Vi har 15

18 dermed latt hensynet til at tabellene skal være mest mulig leservennlige veie tyngre enn hensynet til presisjon på desimalnivå. Følgende standardtegn brukes i tabellene: Symbol 0 (null) Mindre enn 0,5 0 Det er ikke mulig å sammenligne vår region med landet for øvrig, fordi de regionale tallene inngår som en del av det nasjonale datagrunnlaget. Der det er mulig kommenteres eventuelle likheter og forskjeller mellom det regionale og det nasjonale materialet. Stikkprøver i materialet tyder på at en del kjennetegn ved de personene som mottar behandling for sitt rusmiddelmisbruk varierer mellom de ulike behandlingstiltakene. Det ligger utenfor rammene av denne publikasjonen å fokusere på likheter og forskjeller mellom klientpopulasjonene ved de ulike behandlingstiltak. Som et eksempel på forskjell mellom gruppene som får behandling ved de ulike behandlingstiltakene, sammenligner vi klientgruppene med hensyn til mest brukte rusmiddel siste halvår før behandlingsstart. Hovedfokuset er imidlertid på materialet som helhet. 16

19 3. Drøfting av noen begreper 3.1. Rusmiddelmisbruker? Alkoholiker? Klient? Pasient? I dagligtale og i litteratur som omhandler rusmiddelmisbruk brukes ulike betegnelser på personer som misbruker rusmidler, og som får eventuelt får behandling eller annen hjelp for sitt rusproblem. Rus(middel)misbruker, alkoholiker / alkoholmisbruker, klient og pasient er eksempler på betegnelser som benyttes for å beskrive personer med rusproblemer. Felles for begreper som disse er at de viser til det vi kan kalle problemidentiteter (Järvinen 2004; Dyb, Brattbakk, Bergander og Helgesen 2006). Begrepene ovenfor dekker delvis det samme, og har det til felles at de viser til ett «kjennetegn», én identitet, eller én sosial status ved personen som omtales. Sosial status kan defineres som et gjenkjennelig, sosialt definert trekk ved en person som gir vedkommende visse plikter og rettigheter (Hylland Eriksen 1994). En og samme person har mange ulike statuser, og til hver status er det knyttet forventninger om en bestemt oppførsel (op. cit.; Martinussen 1984). Hvilken av statusene som gjøres relevant i en bestemt situasjon avhenger av hvordan situasjonen defineres (Hylland Eriksen 1994). Her er betegnelsen klient valgt fordi dette er begrepet som brukes i kartleggingsskjemaet som ligger til grunn for datamaterialet. Andre begreper som pasient, rus(middel)misbruker o.l. brukes der det refereres til andre studier, i tråd med begrepsbruken i publikasjonene det refereres til. Begrepsbruken er med andre ord ikke enhetlig. Den nye versjonen av klientkartleggingsskjemaet, som ble innført fra 2006, har for øvrig endret navn til Pasient- og klientkartleggingsskjema. Dette henger sammen med rusreformen, som innebærer at personer som søker behandling for sitt misbruk har fått pasientstatus. I og med rusreformen er behandling for rusmiddelmisbruk omdefinert fra å være en sosialtjeneste med medisinske tilleggstjenester, til en medisinsk tjeneste supplert med sosialt arbeid (Skretting 2005). Klientene er blitt pasienter. 17

20 Alle som omtales som klienter i KKS-materialet vil ha flere andre statuser som ikke kommer inn under betegnelsen problemidentiteter. Ingen er bare rusmisbruker, bare psykisk syk o.s.v. (Taksdal, Breivik, Ludvigsen og Ravneberg 2006). Ved rehabilitering av rusmisbrukere vil det være avgjørende å ta utgangspunkt i flere av vedkommendes statuser enn den som er knyttet til misbruket, og i den enkeltes ressurser og mestringsevne. Det sier seg selv at langt flere aktører enn helsevesenet eller spesialisthelsetjenesten må være involvert i en helhetlig rehabiliteringsprosess. Ifølge den såkalte regelen kan helsetjenesten kun avhjelpe 10% av folks helseproblemer, mens samfunn og fellesskap må ta seg av de øvrige 90% (Ståvi, Sunde, Eriksen, Nord og Halvorsen 2001; Hjort 2002; Sosial- og helsedirektoratet 2005). I lys av en slik erkjennelse er det på sin plass å drøfte hva som ligger i begrepet helse Helsebegrepet ulike perspektiver på helse Det finnes mange oppfatninger av hva helse er, og tilsvarende mange og tildels motstridende definisjoner (Sosial- og helsedepartementet 1999). Skiftende ideologier, kunnskaps- og samfunnsutvikling og politiske mål gjør at helsedefinisjoner forandrer seg (Sund og Krokstad 2005). Helse er et relativt begrep som vanskelig kan måles på en entydig og dekkende måte (Ståvi m. fl. 2001). Hva som regnes som sykt eller friskt avhenger av tid, sted, politikk og kulturell kontekst (Frich og Fugelli 2006; Lian 2006). Tradisjonelt har medisinen definert helse i negative termer, som fravær av død, sykdom, symptom eller lyte (Arntzen og Hauger 2002). Denne forståelsen er etter hvert utfordret fra flere hold (op. cit.), blant annet av Verdens helseorganisasjon sin definisjon av helse. Her defineres helse ikke bare som fravær av sykdom og svakhet, men også en tilstand av fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære (Ståvi m. fl. 2001). Hjort (1982, i Sund m.fl. 2005; Arntzen og Hauger 2002) definerer helse overskudd i forhold til hverdagens krav. Hjorts definisjon innebærer at helse og sykdom ikke er gjensidig utelukkende, idet man godt kan oppfatte helsetilstanden som god selv om man har en sykdom (op. cit.). Disse definisjonene kan stå som eksempler på positive definisjoner av helse, hvor 18

21 tilstedeværelse av velbefinnende og funksjonsevne også står sentralt (Arntzen og Hauger 2002). Dette er også i tråd med folks egen helsedefinisjon, hvor trivsel, funksjon, nærhet til naturen, humør, mestring og energi er sentrale elementer (Fugelli og Ingstad 2001). Utvidelsen av helsebegrepet innebærer en erkjennelse av at befolkningens helse i stor grad påvirkes av faktorer som ligger utenfor helsevesenets ansvarsområde 5. I Folkehelsemeldingen kommer dette synet til uttrykk gjennom en poengtering av at måten vi innretter samfunnet på, innenfor en rekke ulike områder, spiller en langt viktigere rolle for helse- og sykdomsutviklingen enn helsetjenestens reparerende, rehabiliterende og pleiende virksomhet (St. meld. nr ). Dette perspektivet er sentralt når det gjelder hvordan vi innretter både forebygging og behandling av rusproblemer. Samtidig er utvidelsen av helsebegrepet ikke bare uproblematisk. Vi skal derfor drøfte noen negative konsekvenser av dette Medikalisering Positive helsedefinisjoner har blitt kritisert for å være utopiske, urealistiske og uegnet til praktisk helsearbeid (Strøm 1980, i Arntzen og Hauger 2002). Andre har pekt på at de kan støtte opp under en uheldig «medikalisering» av samfunnet, ved at sosiale problemer blir omdefinert til helseproblemer (Illich 1975, i Arntzen og Hauger 2002). Medikalisering kan defineres som en omfattende og sammensatt prosess som fører til en utstrakt bruk av medisinsk ekspertise og terminologi, slik at stadig større del av folks liv defineres som relevant for medisinsk intervensjon og legges inn under helsetjenestens ansvarsområde (Illich 1996, i Lian 2006). Medikalisering innebærer enten å betrakte et problem i medisinske termer, å bruke medisinske termer for å beskrive det, å ta i bruk et medisinsk rammeverk for å forstå det, eller å sette i verk medisinske tiltak for å møte det (Conrad 1992, i Lian 2006). Ifølge Pedersen (2006) er medisinske sykdomsmetaforer dårlig egnet til å belyse rusproblematikk. 5) I tråd med dette har Fugelli (1998, i Ståvi m. fl. 2001) definert helse som h = b x k x p 2, hvor h=helse, b=biologi, k=kultur og p=politikk, i et forsøk på å visualisere hvor viktige de grunnleggende samfunnsstrukturer og verdier er for folks helse. 19

22 Rusreformen innebar økt vekt på medisinsfaglige tilnærminger i behandlingen av rusmiddelmisbruk (Skretting 2005). Selv om bakgrunnen for dette blant annet var en erkjennelse av at helsetilstanden til mange rusmiddelmisbrukere var svært dårlig (Kurtze og Eide 2003, i Skretting 2005), kan endringen likevel forstås i lys av medikaliseringsbegrepet. Endringen kan tolkes som et uttrykk for at rusproblemer i større grad enn tidligere betraktes som et medisinsk problem og dermed som et anliggende for helsevesenet å kurere. Selv om både kommune- og spesialisthelsetjenesten spiller en viktig rolle i forbindelse med de helsemessige sidene av rehabilitering av rusmisbrukere, er det likevel åpenbart at det gjenstår mange utfordringer som må ivaretas av andre aktører. Utdanning, arbeid eller annen aktivisering, bolig og nettverk er eksempler på dette. Et medisinsk perspektiv blir derfor for snevert. Som vi har vært inne på har forskning gjentatte ganger vist at fordelingen av samfunnets goder og byrder har stor betydning for fordeling av helse i befolkningen (Hauge 2002). Vi skal derfor drøfte noen aspekter knyttet til sosial ulikhet i helse Sosial ulikhet i helse Med «sosiale ulikheter i helse» siktes det til systematiske forskjeller i helsetilstand som følger av sosiale kategorier (Sosial- og helsedirektoratet 2005), d.v.s. knyttet til bestemte posisjoner i samfunnet (Martinussen 1984). At en ulikhet er sosial betyr dermed at fordelingen av goder og byrder systematisk følger rangordnede posisjoner i samfunnet (Sund m.fl. 2005). Utdanning, yrke og inntekt er de tre indikatorene som brukes hyppigst for å måle sosial ulikhet (Arntzen 2002; Sosial- og helsedirektoratet 2005; Iversen 2005). Utdanning, yrke og inntekt henger ofte men ikke alltid sammen (Elstad 2005). Indikatorene kan benyttes hver for seg, eller i kombinasjon. Individet, familien eller husholdet kan være enhet i analysen av sosial ulikhet (Arntzen 2002). I KKS-materialet er utgangspunktet klientens egen utdanning, yrke og inntekt. Sammenhengen mellom sosial posisjon og helsetilstand er betydelig og veldokumentert, både i Norge og internasjonalt (Hjort 2002; Hauge 2002; Sosial- og helsedirektoratet 2005; Elstad 2005). En rekke studier har vist at 20

23 det fortsatt er helseforskjeller mellom de rikeste og de fattigste i Norge (Zahl, Rognerud, Strand og Tverdal 2003). Praktisk talt alle typer helseplager og helseproblemer forekommer i større omfang i det vi kan kalle «lavere» sosiale lag (Bremberg 2002; Elstad 2005). Med «lavere» sosiale lag siktes her til plassering i det sosioøkonomiske hierarkiet eller på samfunnsstigen, definert ut fra inntekt, yrke og utdanning (Elstad 2005). Det er også dokumentert betydelige regionale forskjeller i forventet levealder, både mellom ulike landsdeler og mellom ulike bydeler i eksempelvis Oslo og mellom ulike sosiale lag (Zahl m. fl. 2003; Dybendahl og Skiri 2005; Sosial- og helsedirektoratet 2005; Elstad 2005). Dødeligheten er høyere i lavere sosiale lag enn i høyere. Ifølge Elstad (2005) fører denne overdødeligheten blant menn i lavere sosiale sjikt til langt flere dødsfall enn summen av trafikkulykker og selvmord til sammen. Dødeligheten avtar klart med økende inntekt (Sosial- og helsedirektoratet 2005; Elstad 2005). Selv om utslagene av de sosioøkonomiske forskjellene i helse av flere årsaker har blitt mindre i Norge (Zahl m. fl. 2003), har sammenlignende studier konkludert med at den relative ulikheten er større i Norge enn i de fleste andre land (Mæland, Vestin og Haug 2002; Sosial- og helsedirektoratet 2005). De sosioøkonomiske helseulikhetene har faktisk økt i Norge de siste 30 årene (Zahl m. fl. 2003). I Statsbudsjettet for 2007 har Stoltenberg-regjeringen annonsert at Regjeringen våren 2007 vil legge fram en stortingsmelding som presenterer en strategi mot sosial ulikhet i helse (Finansdepartementet 2006). Selv om vi vet mye om utbredelsen av sosiale forskjeller i helse, er kunnskapen om årsakene mangelfull (Hjort 2002; Sosial- og helsedirektoratet 2005; Elstad 2005; Singhammer 2006). Flere forklaringsmodeller har vært lansert. Ifølge Elstad (2005) er det særlig tre perspektiver som er relevante, selv om det knytter seg mange spørsmål til dem alle. Nedenfor følger en kort presentasjon av de tre perspektivene. 21

24 I den materialistiske forklaringen er fokuset på forhold i det materielle miljøet som fører til høy sykelighet og lav levealder. Denne forståelsen var dominerende i perioden , og henger sammen med fremveksten av sosialmedisin, folkehelsevitenskap og sosialstatistikk. Dårlig helse og lav levealder ble satt i sammenheng med under- og feilernæring, dårlige boliger, manglende hygiene, forurenset drikkevann og arbeidsforhold preget av lange økter, mangelfull hvile, risiko for ulykker, forurenset arbeidsmiljø, tungt kroppsarbeid (op. cit.). «Medisinen» var sosiale reformer som blant annet bidro til rent vann, bedre ernæring, bedre boliger, regulering av arbeidsmiljøet og til en helsetjeneste tilgjengelig for alle (op. cit.). Resultatet av de sosiale reformene viste seg i form av dramatisk nedgang i spebarnsdødeligheten, bekjempelse av infeksjonssykdommene og kraftig økning av levealderen (op. cit.). Nedgangen i de store infeksjonssykdommene, eksempelvis tuberkulose, begynte før det ble utviklet vaksiner. Forklaringen på dette er nettopp bedring i folks generelle levekår (Iversen 2001; Stene-Larsen 2006). Sund m. fl. (2005) stiller spørsmål ved relevansen av et slikt perspektiv i dagens Norge, hvor de fleste har tilfredsstillende boligstandard, økonomi til å kjøpe sunn mat og varme klær, samt et gjennomgående akseptabelt arbeidsmiljø (op. cit.). Elstad (2005) hevder at materiell ulikhet i form av inntekt og levestandard fortsatt kan ha betydning spesielt for marginaliserte og sosialt ekskluderte grupper. Perspektivet er derfor relevant for klientgruppen denne studien omfatter, ettersom materialet viser at klientgruppen i stor grad kan sies å tilhøre de lavere sosiale lag i samfunnet, slik dette er definert ovenfor. Skeie (2003) peker også på at spesielt stoffmisbrukere tradisjonelt har hatt det han kaller et anstrengt forhold til både primærhelsetjenesten og sykehusvesenet. Dette skyldes både at de har en atferd som kan være vanskelig å handtere for helsepersonell, men også at helsevesenet har vært preget av fordommer og moralisering og ofte ikke har vært i stand til å møte denne gruppen ut fra deres egne behov (op. cit.). En annen forklaring på sosial ulikhet i helse er knyttet til helseatferd, et perspektiv som ble mer framtredende fra 1970-tallet (Elstad 2005). 22

25 Helseatferd kan defineres som atferd som enten øker risikoen for sykdom, skade eller tidlig død, eller atferd som øker sjansen for god helse og et godt liv (Aarø 2000). Med dette perspektivet ble fokus flyttet til sykdommer som ikke oppsto som følge av mangel på materielle goder, men som følge av overflod (hjerte/kar, kreft). De med dårlig helse er i et slikt perspektiv ikke ofre for samfunnsmessige strukturer, men heller individer som selv er ansvarlig for sine helseproblemer (Elstad 2005). Perspektivet innebærer en underliggende moralsk evaluering av prosessene bak helseulikheter, og definerer personer med dårlig helse som (sitat:): «personer med dårlig oppførsel» (op. cit.:25). I en drøfting av betydningen av helseatferd konkluderer Elstad (2005) med at helseatferd i snever betydning (røyking, kosthold og mosjon) kan forklare en del av de sosioøkonomiske forskjellene for de vanligste dødsårsakene, men at det er problematisk å forklare andre deler av helsepanoramaet med de samme helseatferdsfaktorene. I en amerikansk studie var konklusjonen at den samlede betydning av røyking, alkohol, manglende mosjon og overvekt kunne knyttes til mellom 10 og 30 prosent av de sosioøkonomiske forskjellene i dødelighet (Lantz et al 1998, i Elstad 2005). Tobakk, kosthold og mosjon er imidlertid ingen klar årsak til muskel- og skjelettlidelser, lidelser i nervesystemet og psykiske lidelser (Elstad 2005). Forskning har vist at det i de fleste land er store forskjeller i helseskadelig atferd (Zahl m. fl. 2002), og at sosiale ulikheter i helse blant annet henger sammen med sosiale forskjeller i livsstil (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Livsstil kan defineres som et mønster av stabile vaner som er typisk for den gruppen en tilhører eller ønsker å tilhøre, og som henger nøye sammen med ens holdninger, verdier og normer (Klepp, Aarø og Rimpelä 2000). Valg av livsstil følger bestemte sosiale mønstre. Vi kan derfor anta at individenes valg delvis er et resultat av, og ikke er årsak til, hvor de befinner seg i det sosiale hierarkiet (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Livsstil og levevaner er kollektive fenomener mer enn individuelle handlinger (Elstad 2005). Sunne vaner er utbredt i middelklassen, men mindre utbredt nedover i det sosioøkonomiske hierarkiet (Elstad 2005). Når det gjelder alkoholkonsum er bildet ikke like entydig. Forskning viser at menn 23

26 med høy inntekt drikker mer enn andre (Pedersen 2006). Mye tyder imidlertid på at arbeidsledige og personer i lavere sosiale lag er mer sårbare for alkohol, og mest utsatt for alkoholrelaterte skader (op. cit.). De sosioøkonomiske forskjellene i helserelatert atferd har imidlertid ikke vært stabile over tid. Røyking er et klart eksempel. Sigaretten ble introdusert av høystatusgrupper, før vanen spredte seg til andre sosiale lag (Elstad 2005). De som først begynte å røyke, var velutdannede unge menn fra byene (Pedersen 2006). For noen tiår siden var røyking like utbredt i alle sosiale lag (Lund og Lund 2005, i Elstad 2005). I dag er personer i lavere sosiale lag kraftig overrepresentert blant røykerne (Lund, Lund og Riise 2005). Forskning viser at mens om lag en fjerdedel av den voksne befolkningen i Norge var dagligrøykere i 2003, var andelen dagligrøykere blant medisinerstudenter bare på 5% (Valaker, Jonassen og Bakke 2005). Også det å slutte å røyke er sosialt skjevfordelt (Lund m. fl. 2005). En tredje forklaringsmodell som har fått økt oppslutning gjennom de siste tiår er det psykososiale perspektivet. Fokus er på mennesket i sine sosiale omgivelser (Elstad 2005). Utgangspunktet er at mennesker lever i sosial interaksjon med andre, og at kvaliteten ved de sosiale relasjonene mellom mennesker kan ha helsemessige konsekvenser (op. cit.; Zahl m. fl. 2003). For det første er det grunn til å anta at en del av oversykeligheten og overdødeligheten kan føres tilbake til psykososiale faktorer som alvorlige livshendelser, stress og psykiske påkjenninger (Zahl m. fl. 2003; Sosial- og helsedirektoratet 2005; Elstad 2005). For det andre kan psykisk overbelastning føre til større grad av helseskadelig atferd. Studier har påvist hvordan psykiske belastninger som eksempelvis samlivsbrudd eller det å miste jobben kan føre til mer røyking eller mer rusbruk (Elstad 2005). Vi vet også at personer i stressede livssituasjoner kan bli mindre varsomme og dermed mer utsatt for ulykker (op.cit.). En tredje, men mer omdiskutert sammenheng mellom stress og sykdom går ut på at stress kan øke sannsynligheten for somatisk sykdom (op. cit.). 24

27 Levekårsundersøkelser tyder også på at forekomsten av uheldig stress akutt 6 eller kronisk 7 - øker med lav sosioøkonomisk status (op. cit.). Studier har også vist at en barndom og oppvekst med sosiale og økonomiske problemer øker sjansen for lærings- og atferdsvansker og senere mangelfull utdanning og «lavstatusyrke» med mindre kontroll over egen arbeidssituasjon samt dårligere og mer usikker økonomi (Zahl m. fl. 2003). Personer som er plassert lavt i klassehierarkiet har gjennom livsløpet opplevd langt flere belastende hendelser enn de som er plassert høyere opp i hierarkiet (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Forskning viser eksempelvis at forekomsten av symptomer på angst og depresjon var om lag dobbelt så høy i gruppen med lav inntekt / utdanning som i gruppen med høy inntekt / utdanning for begge kjønn (Zahl m. fl. 2003). Utdanning har betydning for mestringsevne og problemløsningsevne. Dette er av stor betydning for helse og sykdom (Arntzen 2002). Posisjon i samfunnet vil være en medvirkende faktor i forhold til hvordan mennesker evner å handtere for eksempel vanskelige livssituasjoner (Arntzen 2002; Sosial- og helsedirektoratet 2005) fordi stress ikke utløses automatisk av livshendinger eller livssituasjoner, men kanskje i større grad av forholdet mellom de utfordringer en står overfor og de ressurser en har til rådighet for å møte påkjenningen (Elstad 2005). Forskning viser at opplevelse av kontroll synes å øke med økende utdanningslengde (Iversen 2005). Oppsummeringsvis ser det ut til at det er bred enighet blant forskere om at forholdet mellom sosioøkonomisk status og helse er kompleks, og sannsynligvis henger sammen med en kombinasjon av faktorer knyttet til barndom, bomiljø, arbeidsmiljø, sosiale faktorer og helseatferd (Elstad 2005; Iversen 2005). Antakelig er de sosiale helseulikhetene en følge av summen av mange forhold som hver for seg ikke har så stor betydning (Elstad 2005; Iversen 2005). Tiltak for å redusere ulikheten må ta utgangspunkt i kunnskap om mekanismer og faktorer som påvirker helse (Iversen 2005). 6) Eksempelvis å miste jobben, å få en plutselig økonomisk belastning en ikke greier å dekke, samlivsbrudd o.s.v. 7) Eksempelvis langvarige vansker i privatlivet, konstant redsel for å miste jobben, stadig frykt for kriminalitet i nabolaget, o.s.v. 25

28

29 4. Kjønn og alder 4.1. Kjønnsfordeling Materialet inneholder 28% henvendelser for kvinner, og 72% for menn. Denne kjønnsfordelingen er i tråd med de nasjonale tallene (30% kvinner og 70% menn). Kjønnsfordelingen nasjonalt har vært omtrent den samme i årene fra 1998 til (Iversen m. fl. 2005). Fordelingen er også i tråd med henvisningene som saksbehandles av Koordineringsenheten ved NNK - Rus, hvor 29% av henvisningene i 2005 gjaldt kvinner, mens 71% gjaldt menn (Andreassen og Seloter 2006) Aldersfordeling Tabell 1 viser at aldersfordelingen innen hvert kjønn er svært lik. Det langt største antall henvendelser er i aldersgruppen 31 til 50 år. Dette gjelder både nasjonalt (Iversen m. fl. 2005) og i vår region. Nasjonalt er andelen kvinner som etterspør behandling klart større i yngre enn i eldre aldersgrupper (Iversen m. fl. 2005). Den samme tendensen ser vi i det regionale materialet, spesielt i alderskategorien år og i alderskategoriene fra 61 år og oppover. I kategorien år er 45% kvinner i det regionale materialet, mens materialet ikke inneholder noen henvisninger for kvinner fra 61 år og oppover. Tall basert på henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord- Norge i 2005 viser ellers at 24% av kvinnene var 25 år eller yngre, mot 12% av mennene (Andreassen og Seloter 2006). 27

30 I befolkningen generelt er 34% i alderen år (Dyb, Brattbakk, Bergander og Helgesen 2006). I vårt materiale er andelen i samme alderskategori (det vil si år p.g.a. kategoriene i KKS) betydelig høyere, 56%. Klientpopulasjonen er med andre ord yngre enn befolkningen generelt. Vi har tidligere dokumentert at gjennomsnittalderen for kvinner var 36 år, mot 40 år for menn, blant pasientene som ble henvist til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Nord-Norge første halvår 2005 (Andreassen og Seloter 2005). Det foreliggende KKS-materialet gir imidlertid ikke grunnlag for å beregne gjennomsnittsalder. 28

31 5. Utdanning, yrke og inntekt 5.1. Høyeste fullførte utdanning Tabell 2 viser hvordan klientene fordeler seg med hensyn til høyeste fullførte utdanning. Tabellen viser at 42% har grunnskole som høyeste fullførte utdanning, 31% har videregående skole og 18% har faglig yrkesutdanning (med fageller svennebrev). 7% har høgskole- eller universitetsutdanning. Det er ingen eller liten forskjell mellom kvinner og menn når det gjelder andelen som ikke har fullført grunnskole, som har grunnskole som høyeste fullførte utdanning og som har høyere utdanning. Andelen kvinner som har videregående skole er betydelig høyere enn andelen menn. Motsatt er andelen menn med faglig yrkesutdanning betydelig høyere enn andelen kvinner. Andelen kvinner med høyere utdanning er litt høyere enn andelen menn. Den nasjonale KKS-rapporten skiller ikke mellom kvinner og menn når det gjelder utdanning. Rundt 40% har grunnskole som høyeste fullførte utdanning, 23% har fullført videregående, 22% har faglig yrkesutdanning og 11% har høyere utdanning (Iversen m. fl. 2005). Andelen med videregående skole som høyeste fullførte utdanning er betydelig lavere på landsbasis enn i vår region. Andelen med faglig yrkesutdanning og med høyere utdanning er noe høyere nasjonalt enn i vårt materiale. 29

32 Klientenes utdanningsprofil skiller seg fra utdanningsprofilen i befolkningen generelt, hvor 20% har grunnskole som høyeste fullførte utdanning, 56% har fagutdanning / videregående (slått sammen til en kategori) som høyeste fullførte utdanning, mens 24% har fullført høgskole- eller universitetsutdanning (Dyb m. fl. 2006). Stabil tilknytning til arbeidslivet er generelt høyere for personer med høy utdanning enn for personer med lav utdanning (Dyb m. fl. 2006). Forskning har også vist at ungdom som avbryter utdanningen like etter grunnskolen får en mye dårligere forankring til arbeidslivet enn ungdom som gjennomfører 2-3 år i videregående, og at de er langt mer utsatt for arbeidsledighet (Sætermoen og Glomvoll 2003, i Baklien, Bratt og Gotaas 2004). Forskning viser at elever som dropper ut av videregående allerede i ungdomsskolen hadde høyt fravær, dårlige karakterer og viste tegn til mistrivsel (Baklien m. fl. 2004). KKS-materialet gir ikke grunnlag for å kontrollere utdanningsnivå opp mot alder. Aldersfordelingen blant klientene tatt i betraktning er det imidlertid grunn til å anta at mange vil være i en alder hvor kvalifisering til arbeidslivet, tilpasset den enkeltes situasjon, interesser, ressurser og muligheter, fortsatt vil være aktuelt. Undersøkelser viser imidlertid at behovet for skole-, kurs- og voksenopplæringstiltak til denne gruppen klienter er dårlig dekket rundt i kommunene (Gundersen, Grut, Loeb, Rud, Eikeland, Nesvåg og Olsen 2004) Yrkesstatus Tabell 3 viser hvordan klientene fordeler seg med hensyn til tilknytning til arbeidsmarkedet. Tabellen viser at tre fjerdedeler er «uten beskjeftigelse». I denne sammenhengen vil det vil si at de ikke er i lønnet ansettelsesforhold på det vanlige arbeidsmarkedet, i selvstendig næring, eller under formell utdanning på tidspunktet for behandlingsstart (Rusmiddeldirektoratet 2001). Tabellen viser også at kun 14% har heltidsjobb, og at 6% har deltidsjobb. De regi- 30

33 onale tallene er så og si identiske med de nasjonale. Også nasjonalt er det en tendens til at menn i større grad enn kvinner har heltidsjobb, og at kvinner i større grad enn menn jobber deltid (Iversen m. fl. 2005). Grad av tilknytning til arbeidslivet har stor betydning for en persons materielle levestandard (Dyb m. fl. 2006). Bruk av rusmidler er en av flere risikofaktorer for tidlig arbeidsledighet (Pedersen 2006). Forskning viser også at selv om den samlede alkoholbruken går ned under ledighet, øker noen av de ledige sitt alkoholkonsum betydelig. I en norsk studie hadde 30% av de arbeidsledige mennene og 5% av kvinnene et drikkemønster som etter internasjonale kriterier blir ansett som skadelig (Ytterdahl 1997, i Ytterdahl og Fugelli 2000). Behovet for aktivisering og for arbeidsmarkedstiltak har vist seg å være dårlig dekket for rusmisbrukere (Gundersen m. fl. 2004). I en evaluering av arbeidsrehabilitering av LAR 8 -klienter fant man at følgende vilkår må være til stede for å lykkes; brukerne må ha god kontroll over sitt rusmiddelmisbruk, de må være motiverte for å komme inn i arbeid, de må ha et godt sosialt nettverk og gode boforhold, de må medvirke aktivt og ta ansvar i tiltakene, det må være en velfungerende ansvarsgruppe, tiltakene må være forutsigbare for klientene, og det må være god tilgang på psykisk helsetjeneste siden mange sliter med psykiatrisk problematikk (Lie og Nesvåg 2006). 8) Legemiddelassistert rehabilitering 31

34 Selv om dette er konklusjoner trukket i forhold til LAR-klienter, er det grunn til å anta at mange av de samme forutsetningene vil kunne gjelde også for andre klientgrupper Viktigste inntekt siste fire uker Med «viktigste inntekt» menes her den inntektskilden som har stått for den største delen av inntekten i perioden (Rusmiddeldirektoratet 2001). Tabell 4 viser blant annet at den største inntektskategorien er sosialhjelp, som er inntektsgrunnlaget for en fjerdedel av pasientene. Til sammenligning mottok 4% av befolkningen i Norge økonomisk sosialhjelp i 2003 (Sosial- og helsedirektoratet 2006). Tabellen viser også at 16% levde av uførepensjon, 17% av rehabiliteringspenger og 11% av sykepenger de fire siste uker før behandlingsstart. 11% levde av egen arbeidsinntekt. Tabell 4: Viktigste inntekt 4 siste uker. Prosent. N=511. Kvinner (N=162) Menn (N=349) Totalt (N=511) Forsørget av andre Arbeidsinntekt Studielån / stipend Dagpenger (arb.ledig) Sykepenger Delvis sykepenger Yrkesmessig attføring Rehabiliteringspenger Uførepensjon Alderspensjon Stønad til enslig forsørger Sosialhjelp Annet - V Totalt

35 Det er ingen forskjell mellom kvinner og menn når det gjelder inntektssituasjon, verken nasjonalt (Iversen m. fl. 2005) eller regionalt. Ifølge Iversen (op. cit.) må dette sees i lys av at det ikke spørres om illegal inntekt. Slår vi sammen dagpenger, sykepenger, attføring og rehabiliteringspenger til én kategori finner vi at andelen i vårt materiale med slike midlertidige trygdeytelser som viktigste inntekt er betydelig høyere i vår region (42%) enn i landet som helhet (29%). Slår vi sammen uføre- og alderspensjon til én kategori er tendensen motsatt. Andelen med permanente trygdeytelser som viktigste inntekt er høyere nasjonalt (24%) enn i vår region (17%). Dette kan blant annet ha en sammenheng med at det regionale materialet inneholder svært få henvendelser for personer over 61 år (18 henvendelser), slik at alderstrygd er en lite aktuell inntektskilde i det regionale materialet. For de andre inntektskategoriene er det regionale og det nasjonale materialet så og si identisk. Økonomisk sosialhjelp er for øvrig et vanlig brukt tiltak i det lokalbaserte tilbudet til rusmiddelmisbrukere (Gundersen m. fl. 2004). Det er anslått at 38% av sosialhjelpsmottakerne har betydelige rusmiddelproblemer (Sosialog helsedirektoratet 2006). Antakelig er rusmisbrukerne blant sosialhjelpsmottakerne en av de gruppene som står lengst unna arbeidslivet (Wel, Dahl, Naper, Løyland, Slagsvold og Lødemel 2006). 33