Versjon Gjennomgang av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Hvilke oppgaver kan vurderes overført til kommunene?

Transkript

1 Versjon Gjennomgang av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Hvilke oppgaver kan vurderes overført til kommunene? 1

2 Heftets tittel: Gjennomgang av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Hvilke oppgaver kan vurderes overført til kommunene? Utgitt: 08/2010 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling rehab og sjeldne tilstander Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Forfattere: Christine Øverli Eriksen (SPRF) i samarbeid med May Cecilie Lossius (PHMR), Truls Grøteig (SPRF), Bodil Stokke (SPRF) Datagrunnlaget levert av Norsk Pasientregister (NPR) 2

3 Forord Rapporten er utarbeidet som svar på brev fra HOD Oppfølging av samhandlingsreformen med en utredning om hvilke typer rehabiliteringsoppgaver som kan overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. 1

4 Innhold Forord 1 Innhold 2 Innledning 3 Sammendrag 4 Helsedirektoratets anbefalinger: Hvilke pasienttyper/diagnosegrupper som kan være aktuelle for overføring til kommunene: Muligheter for overføring av oppgaver fra Lærings- og mestringssentrene Andre tiltak for å redusere antall eldre med rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten Rehabiliteringsoppgaver som ikke anbefales overført Behov for bedre kartlegginger og utredning Behov for konsekvensutredning og pilotprosjekter før overføring av pasienter fra private rehabiliteringsinstitusjoner 5 2 Rehabilitering i sykehus Døgnrehabilitering i sykehus Poliklinisk rehabilitering Vurdering av rehabilitering i sykehus anbefalinger 10 3 Rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner Vurdering av rehabilitering i private institusjoner anbefalinger 13 4 Rehabilitering med arbeid som mål Helsetjenestenes bidrag til rehabilitering med arbeid som mål Anbefalinger 16 5 Rehabiliteringsoppgaver i regi av lærings- og mestringssentrene Status for lærings- og mestringssentrene Data for bruk av LMS Anbefalinger 18 6 Beregninger av kostnader og innsparingsmuligheter Utfordringer og anbefaling 19 2

5 Innledning Bestillingen fra Helse- og omsorgsdepartementet ba om en gjennomgang av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud med særlig vekt på tilbudet til eldre pasienter, lærings- og mestringstilbud og polikliniske tilbud. Helsedirektoratet besvarer bestillingen med en gjennomgang av data fra Norsk pasientregister, samt faglige vurderinger. Helsedirektoratet har tidligere frarådet en overføring av midler til habilitering og rehabilitering fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Derimot kan enkelte tilbud som i dag gis i spesialisthelsetjenesten betegnes å være kommunale oppgaver, som bør løses på dette nivå i helsetjenesten. Helsedirektoratet påpekte at mange forhold må ligge til rette i kommunene, for at en skal kunne lykkes med å gjennomføre dette. Hvis kommunene skal kunne påta seg flere oppgaver innen rehabiliteringsområdet, er det behov for kompetanseoppbygging og behov for økt tilgang på fagpersonell for å lykkes. I spesialisthelsetjenesten er det mange uløste oppgaver innen rehabilitering og habilitering og det er behov for en styrking av tilbudet. Helsedirektoratet kan derfor ikke anbefale at deler av bevilgninger overføres. 1 Gjennomgangen tar for seg rehabiliteringstilbudet i 2009 og råd om overføring for følgende tjenester: - Rehabilitering i sykehus: døgnrehabilitering og poliklinikk - Rehabilitering i private institusjoner - Rehabilitering med arbeid som mål - Rehabiliteringsoppgaver i regi av lærings- og mestringssentre Utfordringene ved å gjøre beregninger av kostnader og innsparingsmuligheter drøftes, og anbefalingene oppsummeres. I tallmaterialet benyttes begrepene enkel rehabilitering, kompleks rehabilitering og annen rehabilitering samt rehabilitering i poliklinikk. Disse er nærmere beskrevet på side i a.pdf 1 Helsedirektoratets brev av Utredningsoppgaver knyttet til Samhandlingsreformen Leveranse II oversendt HOD. På s 5-6 og 70. 3

6 S ammendrag Gjennomgangen tar for seg rehabiliteringstilbudet i 2009 og råd om overføring for følgende tjenester: - Rehabilitering i sykehus: døgnrehabilitering og poliklinikk - Rehabilitering i private institusjoner - Rehabilitering med arbeid som mål - Rehabiliteringsoppgaver i regi av lærings- og mestringssentre. Forbehold Helsedirektoratet tar forbehold om at tolkningene og beregningene har stor grad av usikkerhet. På noen områder er usikkerheten for stor til å gi anbefalinger om overføringer til kommunene. Dette gjelder lærings- og mestringstilbud og rehabilitering i sykehus, her er datagrunnlaget for mangelfullt eller uklart. Tidsaspektet for bestillingen har ikke tillatt ytterligere kartlegginger og deler av datagrunnlaget fikk en senere levering enn først antatt. Dette får særlig konsekvenser for beregninger av kostnader og innsparingsmuligheter. Gjennomgangen tar utgangspunkt i definisjonene kompleks, vanlig og annen rehabilitering. Disse begrepene brukes for å betegne rehabilitering for pasienter som er innlagt på sykehus, eller i privat institusjon. For rehabilitering i poliklinikk skilles det ikke mellom ulike grader av kompleksitet. Helsedirektoratets anbefalinger: Det er nødvendig med mer kunnskap om hvilke tilbud pasienter får i spesialisthelsetjenesten, og oversikt og erfaring fra om dette kan gis i kommunene. Helsedirektoratet ser at dersom lokalmedisinske sentre etableres med tverrfaglig bemanning vil det øke muligheten for å kunne tilby tjenestene i kommunene. Det antas at overføring av pasienter i så fall kan skje over en års periode. 1.1 Hvilke pasienttyper/diagnosegrupper som kan være aktuelle for overføring til kommunene: Eldre som mottar vanlig rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner kan vurderes overført til kommunehelsetjenesten, under forutsetning av lokal kompetansebygging og tilrettelegging av bolig. Mange eldre kan ikke komme hjem til egen bolig fordi den ikke er tilrettelagt for bruk av rullestol og/eller andre tekniske hjelpemidler. I 2009 var det opphold av personer over 70 år. Pasienter i diagnosegruppene fedme og artrose (alle aldersgrupper) som mottar vanlig rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner anbefales overført til kommunehelsetjenesten. I 2009 var det opphold med fedmediagnoser og med artrosediagnoser. Eksakt antall for overføring 4

7 krever individuelle vurderinger. 1.2 Muligheter for overføring av oppgaver fra Lærings- og mestringssentrene LMS-tilbudene i spesialisthelsetjenesten opprettholdes og en overføring av ansvar kan vurderes når flere kommuner har opprettet LMS. 1.3 Andre tiltak for å redusere antall eldre med rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten Redusere antall opphold for eldre pasienter i vanlig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ved forebyggende tiltak i regi av kommunen, dette gjelder spesielt for fallulykker, se bl.a 2. Ved å ta i bruk nye kunnskapsbaserte operasjonsteknikker innen ortopedi, kan unødvendige innleggelser unngås. 1.4 Rehabiliteringsoppgaver som ikke anbefales overført Primærrehabilitering (det som skjer i forbindelse med akuttbehandling) i sykehus må videreføres Den delen av rehabilitering med arbeid som mål som i dag ligger i spesialisthelsetjenesten bør ikke overføres før lignende kompetanse er utviklet i kommunene 1.5 Behov for bedre kartlegginger og utredning Før det vurderes i hvilken grad pasienter i sekundærrehabilitering i sykehus kan overføres til kommunehelsetjenesten, vil det være behov for ytterligere undersøkelser. Kartlegginger av grad av kompleksitet, liggetid og kostnader/besparelser ved overføring til kommunene vil gi grunnlag for å vurdere overføring. Det er grunn til å anta at den rehabiliteringen som gis i poliklinikk er enkel, men data fra Norsk pasientregister (NPR) gir ikke grunnlag for å beregne hvilke diagnosekategorier eller type rehabilitering dette gjelder. Det er behov for undersøkelser før det vurderes overføring til kommunene. Bør undersøke nærmere hvorfor antallet opphold i poliklinikk øker med 56 % fra 2008 (og årene før) til Behov for konsekvensutredning og pilotprosjekter før overføring av pasienter fra private rehabiliteringsinstitusjoner Utarbeide en separat konsekvensvurdering, i samarbeid med berørte aktører, med forslag til risikoreduserende tiltak for overføringer av pasienter fra private institusjoner til kommunene. Igangsette pilotprosjekter for overføring av spesielle diagnosegrupper til 2 Liv F. Hektoen, Eline Aas og Hilde Lurås: "Cost-effectiveness in fall prevention for older women," Scandinavian Journal of Public Health, nr

8 kommunehelsetjenesten. Gjennomføre utredninger av de økonomiske og administrative samt andre vesentlige konsekvenser av overføring av deler av rehabiliteringstilbud til kommunene. 6

9 2 Rehabilitering i sykehus 2.1 Døgnrehabilitering i sykehus Døgnrehabilitering i sykehus skjer som primærrehabilitering eller sekundærrehabilitering. 3 Primærrehabilitering gis parallelt med medisinsk behandling, mens sekundærrehabilitering skjer etter medisinsk behandling. HOD skriver i sin bestilling at det etter departementets vurdering ikke bør overføres rehabiliteringsoppgaver som skjer under innleggelse på sykehus til kommunene, datamaterialet blir her likevel gjennomgått. Helsedirektoratet finner at det er nødvendig med nærmere undersøkelser av døgnrehabiliteringstilbudet om dette skal overføres til kommunene. Grunnen til dette er at tallmaterialet ikke inneholder store diagnosegrupper som vi har grunn til å tro skulle befinne seg blant de største diagnosegruppene i døgnrehabilitering. Eksempel på dette er slagpasienter. 4 Det er derfor grunn til å tro at det er mangler i datamaterialet, knyttet til kodepraksis eller lignende. Helsedirektoratet vil derfor ikke råde departementet til å gjøre overføringer fra døgnrehabilitering i sykehus til kommunene på dette beslutningsgrunnlaget. Ønskes nærmere utgreiing om dette tilbudet kreves mer tid til å bearbeide tallmaterialet, og eventuelt gjøre andre typer kartlegginger. Antall opphold i døgn/dagrehabilitering i sykehus i 2009 var , av disse var 38 % primærrehabilitering og 62 % sekundærrehabilitering. Tabell 1. Antall opphold registrert som primærrehabilitering i døgn/dag spesialisthelsetjeneste 2009 Primær rehabilitering: 462B Rehabilitering, vanlig A Rehabilitering, kompleks C Rehabilitering, annen 3286 Sum primær rehabilitering Rehabilitering som skjer på sykehus har høy grad av kompleksitet. For vanlig rehabilitering krever deltakelse av minimum 4 spesialiserte helsefaggrupper, mens det ved kompleks rehabilitering krever minimum 6 spesialiserte helsefaggrupper. Felles for både kompleks og vanlig rehabilitering i døgnbehandling er målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan og samarbeid med relevante etater 3 Med rehabilitering i menes her tverrfaglig, individuell rehabilitering som i hovedsak er døgnbehandling, men kan i en avslutningsfase også være dagbehandling. Vanligvis gjelder dette rehabilitering etter akuttopphold i sykehus. Aktuelle pasientgrupper er slagpasienter, pasienter med bindevevssykdommer (for eksempel leddgikt), amputasjonspasienter, pasienter som har hatt operasjoner på større ledd (hofte, lår, bekken), pasienter med brudd på lårhals, bekken eller hofte og multitraumepasienter. Andre typer pasienter som rehabiliteres uten innleggelse hører vanligvis hjemme under poliklinisk rehabilitering. 4 Slagpasienter utgjør ca nye tilfeller per år. Helsedirektoratet Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. 7

10 utenfor institusjonen. For kompleks rehabilitering kreves også at pasienten har minimum én overnatting, arbeidet foregår store deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager, får trening i kompenserende teknikker og tilpassing av hjelpemidler/miljø i tillegg til funksjonstrening, vurdering av tiltak i forhold til personlig mestring i hjem, skole, arbeid og fritid, arbeidet skal ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. 5, 6 Av dette følger det at rehabilitering som registreres som vanlig og kompleks rehabilitering i sykehus har en høy grad av kompleksitet. For koden annen rehabilitering er det ikke like klart hva kravene er. For at innholdet i sekundærrehabiliteringen skal kunne tolkes nærmere er det nødvendig med tilleggsundersøkelser. Tabell 2. Antall opphold registrert som sekundærrehabilitering i døgn/dag spesialisthelsetjeneste 2009 Sekundær rehabilitering 209A Primære proteseop i hofte/kne/ankel Hofte-/lårbensopr. eksl. større ledd, > 17 år m/bk C Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer u/bk Op på bekken/hofte/femur eksl proteseop > 17 år u/bk Brudd på hofte og bekken B Sekund proteseop i hofte/kne/ankel og replant i u.eks ekskl av tå N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer u/bk B Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer m/bk N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer m/bk Amputasjoner av underekstr, eksl. tå v/sirk.svikt Signifikant multitraume ITAD Operasjoner ved signifikant multitraume ITAD Lårbensbrudd Amputasjoner pga traume eller sykd i bevegelsesapparatet N Bilaterale eller flere store leddproteseop i underekstremitet Større hofte/lårbensop & replantasjoner ved HDG Sum sekundær rehabilitering Eldre over 70 år utgjør 27 % av alle opphold i primærrehabiliteringen. Vanlig rehabilitering utgjør 51 % av all primærrehabilitering på sykehus. Diagnosene i tabell 2 om sekundærrehabilitering (over) tilsier at mange pasienter har behov for rehabilitering etter bruddskader. Blant eldre pasienter vil det være mulig å redusere antall brudd ved forebyggende tiltak i hjemmet i regi av kommunen. Dette vil kunne bidra til at denne pasientgruppen reduseres. Det har de siste årene blitt utviklet nye operasjonsteknikker som gjør at pasienter med diagnoser knyttet til ortopedi kan få en kortere behandlingstid i sykehus. Operasjoner som tidligere krevde innleggelse kan i dag utføres som dagkirurgi, dette vil påvirke antallet som har behov for rehabilitering i sykehus. Ved vurderinger av overføringer av slike pasientgrupper bør det tas hensyn til at datagrunnlaget vil endre seg i årene som kommer. 5 Innen fagområdene reumatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan habilitering/rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder 6 Kith. Kodeveiledning

11 Diagram 1. Primærrehabilitering døgn-dag i spesialisthelsetjenesten 2009, fordelt på type rehabilitering og aldersgrupper. N Primær-rehabilitering døgn-dag i spesialisthelsetjenesten 2009, fordelt på type rehabilitering, aldersgrupper og kjønn. N Antall opphold Alder 462A Rehabilitering, kompleks 462C Rehabilitering, annen 462B Rehabilitering, vanlig 2.2 Poliklinisk rehabilitering Med poliklinisk rehabilitering menes elektive rehabiliteringsprogram i spesialisthelsetjenesten bestående av serier polikliniske opphold. 7 Poliklinisk rehabilitering karakteriseres av sammensatte tilbud som gis i løpet av samme dag. Eksempler på disse er kombinasjoner av organisert gruppeundervisning (pasientopplæring e.l.), fysioterapi, andre rehabiliterende tiltak, diettveiledning med mer. Ved poliklinisk rehabilitering skal pasienten være henvist til rehabiliteringsprogrammet av lege, programmet skal være tilpasset den enkelte pasient og inneholde minst én individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling, minst tre ulike typer helsepersonell skal være involvert i programmet og det skal fremstå som tverrfaglig. Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring og helsehjelpen skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre pasientens funksjonsevne. I tillegg kan programmet inneholde tiltak som innebærer lærings- og mestringsaktiviteter. Datamaterialet for rehabilitering i poliklinikk gir ikke grunnlag for å skille ut diagnoser ettersom alt kodes som rehabilitering på poliklinikk (DRG 462O), tilstand1, eller takst A99 - pasientopplæring (før 2009). Det er grunn til å tro at den rehabiliteringen som gis er mindre kompleks, ettersom det kreves færre typer helsepersonell. Det som kan legges merke til i forhold til rehabilitering i poliklinikk er at det har skjedd en stor økning i antallet opphold, eksempelvis økning av antallet opphold på 56 % fra 2008 til Dette skyldes ikke endring i koderegelverket, og denne økningen bør undersøkes nærmere. 7 Kith. Kodeveiledning

12 Tabell 3: Antall polikliniske opphold fordelt på aldersgruppe Aldersgruppe Total Tabell 4: Antall polikliniske opphold fordelt per sykehusregion Helse Øst Helse Sør Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Nord Sør-Øst Total Vurdering av rehabilitering i sykehus anbefalinger På bakgrunn av foreliggende data anbefales: Redusere antall opphold for pasienter over 70 år i vanlig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ved forebyggende tiltak i regi av kommunen, dette gjelder spesielt for fallulykker 8. Ved å ta i bruk nye kunnskapsbaserte operasjonsteknikker innen ortopedi, kan unødvendige innleggelser unngås. Primærrehabilitering i sykehus videreføres. Før det vurderes i hvilken grad pasienter i sekundærrehabilitering kan overføres til kommunehelsetjenesten, vil det være behov for ytterligere undersøkelser. Kartlegginger av grad av kompleksitet, liggetid og kostnader/besparelser ved overføring til kommunene vil gi grunnlag for å vurdere overføring. Det er grunn til å anta at den rehabiliteringen som gis i poliklinikk er enkel, men data fra Norsk pasientregister (NPR) gir ikke grunnlag for å beregne hvilke diagnosekategorier eller type rehabilitering dette gjelder. Også her er det behov for undersøkelser før det vurderes overføring til kommunene. Bør undersøke nærmere hvorfor antallet opphold i poliklinikk øker med 56 % fra 2008 (og årene før) til Liv F. Hektoen, Eline Aas og Hilde Lurås: "Cost-effectiveness in fall prevention for older women," Scandinavian Journal of Public Health, nr

13 3 Rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner 3.1 Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner Rehabiliteringsinstitusjoner er de som har avtaler med regionale helseforetak om rehabiliteringstilbud på spesialisthelsetjenestenivå. De fleste av disse er private og har tidligere vært omtalt som opptreningsinstitusjoner. Det var registrerte rehabiliteringsopphold i private rehabiliteringsinstitusjoner i Diagram 2. Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner, spesialisthelsetjenesten 2009, fordelt på type rehabilitering Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner, spesialisthelsetjenesten 2009, fordelt på type rehabilitering 30 % 9 % 61 % Vanlig rehabilitering Kompleks rehabilitering Annen rehabilitering Diagram 2 viser at 61 % av oppholdene var vanlig rehabilitering, 30 % annen rehabilitering (blant annet arbeidsrettet rehabilitering) og 9 % kompleks rehabilitering. Definisjonen av hva som er vanlig og kompleks rehabilitering følger de samme kravene som beskrevet i sykehus. Vi ser at det er stor forskjell mellom prosentandel vanlig og kompleks rehabilitering totalt sett. Hvis en ser nærmere på aldersfordelingen i disse rehabiliteringstypene er det også forskjeller. Mens økningen i kompleks rehabilitering avtar ved år, øker vanlig rehabilitering frem til år. For aldersgruppen 70+ utgjør de som mottar vanlig rehabilitering og annen rehabilitering i private institusjoner opphold, mens de komplekse rehabiliteringsoppholdene bare utgjør 255. Gruppen over 70 år som mottar vanlig eller annen rehabilitering kan overføres til kommunene. Dette må ses i sammenheng med en oppbygging av lokal medisinske sentre, slik at disse pasientene ikke fortrenger de pasientene/brukerne som står på venteliste til sykehjemsplass i dag 9. Nyttige erfaringer kan hentes fra sykestuekommunene i Finnmark Eimot, Holmeide og Seierstad Utskrivningsklare pasienter - Hvem er de og hvor hører de hjemme? En studie initiert av Norsk Sykepleierforbud og gjennomført av Analysesenteret AS. 10 Helsedirektoratet Årsrapport 2009 Prosjekt sykestuefinansiering. 11

14 Diagram 3. Opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner i 2009, fordelt på alder og type rehabilitering Opphold i private rehab inst 2009, fordelt på type rehabilitering og aldersgrupper. Antall opphold. Total antall opphold ='0-29' ='30-39' ='40-49' ='50-59' ='60-69' ='70-79' ='80 og over' Antall opphold Vanlig rehabilitering Prosent Kompleks rehabilitering Prosent Annen rehabilitering Prosent ALDERSGRUPPE Det er en stor andel av de som i dag mottar vanlig rehabilitering i private institusjoner i spesialisthelsetjenesten som er mulig å overføre til kommunehelsetjenesten. Dette gjelder først og fremst pasienter over 70 år. Disse pasientene utgjør et stort antall og kompleksitetsgraden av den rehabiliteringen de får i dag er relativt høy, minimum fire profesjonsgrupper. Aldersgruppen over 70 år hadde 6985 opphold i vanlig rehabilitering i private institusjoner i En overføring av pasientgruppen til kommunehelsetjenesten forutsetter at det skjer en planlagt overføring av kompetanse og kapasitet fra spesialisthelsetjenesten. Det bør også utarbeides en separat konsekvensvurdering med forslag til risikoreduserende tiltak. Tabell 5. Antall opphold i private rehabiliteringsinstitusjoner , fordelt på diagnose. Alle ICD10 UT koder med over 1 % av pasienter. Oppgitt i frekvens og prosent, N ICD10UT Beskrivelse Frekvens Prosent M161 Primær hofteleddsartrose, uten oppl. om bilateral ,5 manifest. E66 Fedme ,8 M171 Primær kneleddsartrose, uten opplysning om ,0 bilat. manifest. E660 Fedme som skyldes høyt kaloriinntak ,2 M160 Primær hofteleddsartrose, bilateral ,1 M791 Myalgi 812 2,4 S720 Brudd i lårhals 810 2,4 G35 Multippel sklerose (MS) 687 2,0 M170 Primær kneleddsartrose, bilateral 675 2,0 E668 Annen spesifisert fedme 587 1,7 M790 Uspesifisert reumatisme 552 1,6 M797 Fibromyalgi 527 1,6 M16 Hofteleddsartrose (coxarthrosis) 520 1,5 12

15 M169 Uspesifisert hofteleddsartrose 500 1,5 I251 Aterosklerotisk hjertesykdom 495 1,5 J449 Uspesifisert kronisk obstruktiv lungesykdom 443 1,3 M480 Spinal stenose 425 1,3 M549 Uspesifisert ryggsmerte 424 1,3 mangler mangler kode i datasett 391 1,2 kode M179 Uspesifisert kneleddsartrose 373 1,1 E669 Uspesifisert fedme 347 1,0 H931 Øresus 330 1,0 Tabell 5 viser de største diagnosegruppene som fikk opphold i private institusjoner i Blant disse er det spesielt ulike typer artrose og fedme som kan overføres til kommunene. Disse gruppene har ikke nødvendigvis behov for kompleks rehabilitering, selv om det må ligge en individuell vurdering til grunn, og det finns faglige argumenter for at et langvarig institusjonstilbud kan være bedre enn et lokalt. Ved et lokalt tilbud om rehabilitering vil tilrettelegging av bolig og mulighet for rehabilitering i hjemmet være mulig. For eldre pasienter med artrose og bruddskader vil en tilrettelegging av hjemmet være viktig for å unngå varig institusjonstilknytning. Behandling av fedme i primærhelsetjenesten gjøres i samarbeid med fastlege, der langvarig oppfølging er en del av behandlingen 11. Overføring av pasienter med fedme diagnose til kommunene gjør at forebygging og behandling av livstilssykdommer kan ses i sammenheng 12. Antallet som kan overføres kan ikke beregnes eksakt, da individuelle vurderinger vil måtte gjøres. Hvis en tar utgangspunkt i tabell 5 er det ca opphold med fedme diagnose og opphold med ulike artroser. Ettersom dette utgjør store grupper vil det i første omgang måtte undersøkes hvilke konsekvenser det vil ha for pasientene og for kommunene om disse ble overført. 3.2 Vurdering av rehabilitering i private institusjoner anbefalinger På bakgrunn av datagrunnlaget anbefales: Overføre pasienter over 70 år som mottar vanlig rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner til kommunehelsetjenesten, under forutsetning av lokal kompetansebygging og tilrettelegging av bolig slik at de kan benyttes med rullestol og/eller andre tekniske hjelpemidler.. Vurdere om pasienter i spesielle diagnosegrupper (fedme og artrose) som mottar vanlig rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner skal overføres til kommunehelsetjenesten 11 Helsedirektoratet Utkast til Faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. På høring pr Frisklivssentraler finnes nå i ca 70 norske kommuner, og er under utvikling i mange flere. Her får personer, henvist fra lege, annet helsepersonell eller NAV individuell endringsfokusert veiledning og gruppebasert oppfølging av fysisk aktivitet, kosthold og/eller røykeslutt i minimum tre måneder, men som regel lenger. Frisklivssentraler gir et lokal oppfølging i eget nærmiljø over tid, sosial støtte, og hjelp til motivasjon og mestring av sunne levevaner. Frisklivssentralene rekrutterer mange med overvekt og fedme. Om lag 20 % av deltakerne ved Frisklivssentralene i Nordland og Buskerud var i henvist pga overvekt (Blom E. Trening på Resept. Norges Idrettshøgskole. 2008) 13

16 Utarbeide en separat konsekvensvurdering, i samarbeid med berørte aktører, med forslag til risikoreduserende tiltak for overføringer av pasienter fra private institusjoner til kommunene. Igangsette pilotprosjekter for overføring av spesielle diagnosegrupper til kommunehelsetjenesten. 14

17 4 Rehabilitering med arbeid som mål 4.1 Helsetjenestenes bidrag til rehabilitering med arbeid som mål Innenfor helsevesenet har en del av rehabiliteringsvirksomheten arbeid som et viktig mål. Dette gjelder både for kommunene og spesialisthelsetjenesten. Tiltakene som utformes i samarbeid med brukerne, involverer ofte flere aktører som NAV, arbeidsgivere og skole/utdanningsinstitusjoner. Både NAV og de regionale helseforetakene kjøper tjenester om arbeidsrettet rehabilitering. NAV kjøper tjenester fra arbeidsmarkedsbedrifter og private rehabiliteringsinstitusjoner, mens de regionale helseforetakene har egne tilbud i helseforetak i tillegg til at de også kjøper tjenester/døgnplasser fra de private rehabiliteringsinstitusjonene. Det er en gråsone mellom tilbudene som NAV og spesialisthelsetjenesten kjøper fra de private rehabiliteringsinstitusjonene, for eksempel gjennom ordningen Raskere tilbake. Selv om NAV-tilbudene i utgangspunktet skulle ha en overvekt av arbeidsrelatert innhold, mens spesialisthelsetjenesten skulle ha en overvekt av helserelatert problematikk, kan det være vanskelig å skille tilbudene fra hverandre. Selv om dataene fra de private rehabiliteringsinstitusjonene, som er registrert i Norsk pasientregister (NPR), ikke er komplette, så ble det registrert 2756 opphold (Statusrapport fra Helsedirektoratet juni 2010) i 2009 i ordningen Raskere tilbake. I likhet med de somatiske sykehusene er det sykdommer i muskel- og skjelettsystemet som er den vanligste diagnosen (46,6 %) for pasienter/brukere i Raskere tilbake. Ofte er det sammensatte problemstillinger som ligger bak sykefravær og behov for rehabilitering, eksempelvis smerter og nedsatt funksjon i muskel- og skjelettsystemet i kombinasjon med psykiske problemer. I dagens situasjon er Helsedirektoratets vurdering at en medisinsk forsvarlig kartlegging av sammensatte problemstillinger ofte krever en tverrfaglig kompetanse på spesialisthelsenivå. Erfaringene fra Raskere tilbake når det gjelder forankring i kommunene og kommunehelsetjenesten har vært løpende vurdert av Helsedirektoratet. Direktoratet oppfatter at en medisinsk kartlegging av sammensatte problemstillinger krever medisinsk fagkompetanse også på nivå med spesialisthelsetjenesten. Fastlegene har gradvis tatt ordningen mer i bruk, særlig der kommunikasjon om tilbudene og samhandlingen mellom behandlingsnivåene har vært god. Vi oppfatter fastlegene/sykmelders kompetanse god nok til at disse pasientene er vurdert/selektert i fastlegens listepopulasjon og henvist til et behandlingstilbud på et høyere spesialisert nivå. Direktoratet er også tilfreds med at tilbudene i økende grad innebærer en systematisk tverrfaglig tilnærming. I en tverrfaglig setting blir perspektiver utover den rent medisinske tilnærming lettere identifisert og behovene til den enkelte sykmeldte blir fulgt opp i samarbeid med 15

18 arbeidsplass og NAV. Helseforetakene og spesialisthelsetjenestene tilbyr en definert styringsstruktur med gode muligheter til aggregering av data og utvikling av tilbud med felles krav til kvalitet. En tilsvarende målstyring er mulig gjennom kommunehelsetjenesten (jf Opptrappingsplanen for psykisk helse), men direktoratet vurderer at tilbudene av tverrfaglig natur krever personell og kompetanse som per dags dato ikke er godt nok representert i mange kommunene. En fremtidig utvikling av lokalsykehus, distrikts- og lokalmedisinske sentra kunne være en alternativ forankring av de nåværende tilbudene spesialisthelsetjenesten har bygd opp, men i dagens situasjon vil vi anbefale en videreutvikling av arbeidsrettet rehabilitering i et nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, kommunene og andre nødvendige aktører i den individuelle rehabiliteringsprosessen. 4.2 Anbefalinger Den delen av rehabilitering med arbeid som mål som i dag ligger i spesialisthelsetjenesten bør ikke overføres før lignende kompetanse er utviklet i kommunene 16

19 5 Rehabiliteringsoppgaver i regi av lærings- og mestringssentrene 5.1 Status for lærings- og mestringssentrene Alle helseforetak har Lærings- og mestringssentre (LMS). Disse er etablert i siste 10 års periode. Det første LMS ble etablert i I spesialisthelsetjenesten ligger også Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring. Regionale helseforetak har utarbeidet strategidokumenter og handlingsplaner for å ivareta sørge for ansvaret for re-/habilitering og ansvaret for pasientopplæring bl.a. gjennom LMS-tilbud. Det er bare en kommune som har etablert eget LMS. Dette ble etablert i 2004 og har vært mye omtalt, men ingen andre kommuner har fulgt etter Data for bruk av LMS Registreringen av LMS aktiviteter i Norsk pasientregister startet i 2008 og det er fortsatt manglefull registrering. Det er ikke alle aktiviteter ved LMS som er rehabilitering. Den mangelfulle registreringen kan vi se av diagram 4 der Helse Nord RHF ikke har noen registrerte aktiviteter i 2009, noe som avviker fra virkeligheten. Helse Sør-Øst RHF har i denne statistikken færre aktiviteter enn Helse Midt-Norge, noe som antagelig er feil vurdert ut fra forskjell i populasjonsstørrelsen i de to RHF ene.. Datamaterialet om LMS-tilbud i spesialisthelsetjenesten er derfor best egnet til å si noe om at registreringen av aktiviteter er ujevn. Av alternative kilder til informasjon kan nevnes en kartleggingsundersøkelse av virksomhet og organisering ved landets lærings og mestringssentra, som Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring gjennomførte høsten Denne rapporten sier noe om hvilke tilbud som finnes, men gir ikke grunnlag for å vurdere hva som kan overføres til kommunene. Den største utfordringen i forhold til å flytte lærings og mestringsoppgaver til kommunene er at det pr. august 2010 finnes kun ett kommunalt LMS. Erfaringene fra spesialisthelsetjenesten tilsier at en oppbygning av nye LMS tar lang tid, det har tatt 13 år å etablere de LMS som finnes i dag. Endringer i LMS-strukturen må vurderes ut fra hvor lang tid det vil ta før en ny struktur er på plass. LMS i kommunehelsetjenesten bør bygges opp før oppgaver eventuelt overføres. Spesialisthelsetjenesten er lovpålagt å drive pasientopplæring, det vil derfor fortsatt være behov for LMS eller lignende tilbud i spesialisthelsetjenesten. 13 Steihaug Sissel. Evaluering av Lærings- og mestringssenteret i Sandefjord med vekt på samarbeidet med Sykehuset i Vestfold, Sandefjord., SINTEF A181, Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring Virksomheten i norske lærings- og mestringssentre pr. nov

20 Diagram 4. LMS-tilbud i spesialisthelsetjenesten 2009, fordelt på Regionale helseforetak og kjønn. LMS-tilbud i spesialistehelsetjenesten 2009, fordelt på regionale helseforetak og kjønn. Totalt Antall pasienter Mann Kvinne Vest Midt-Norge Nord Sør-Øst Regionale helseforetak 5.3 Anbefalinger LMS-tilbudene i spesialisthelsetjenesten opprettholdes og en overføring av ansvar kan vurderes når flere kommuner har opprettet LMS. 18

21 6 Beregninger av kostnader og innsparingsmuligheter 6.1 Utfordringer og anbefaling Ingen tall eller resultater som kommer ut av en analyse, har bedre kvalitet enn de tallene som er lagt inn i utgangspunktet, og som danner grunnlaget for analysen. Hovedutfordringen med å gjøre beregninger av kostnader og innsparingsmuligheter er at det ikke foreligger statistikk om rehabilitering i kommunehelsetjenesten. Denne gjennomgangen av datamaterialet fra spesialisthelsetjenesten viser også mangler ved den statistikken. Notatet gir en oversikt over hva datagrunnlaget vi har i dag kan besvare, og kanskje viktigere at det trengs mer informasjon før Helsedirektoratet kan se på kostnader og innsparingsmuligheter for overføringer innen rehabilitering fra spesialist- til kommunehelsetjenesten. Utredningsinstruksen krever at det ved større reformer blir gjennomført utredninger av de økonomiske og administrative samt andre vesentlige konsekvenser. Helsedirektoratet anbefaler at det blir gjennomført en slik utredning før det blir vedtatt hvilke oppgaver som skal flyttes fra spesialist- til kommunehelsetjenesten. Hvis Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at Helsedirektoratet skal utrede denne problemstillingen nærmere vil dette kreve en økt tidsramme som tillater samarbeid med sykehus og kommunehelsetjenesten. 19

22 20