Rusmidler og ernæring. Hilde Gras Klinisk ernæringsfysiolog Medisinsk avdeling SSK

Transkript

1 Rusmidler og ernæring Hilde Gras Klinisk ernæringsfysiolog Medisinsk avdeling SSK

2 Innhold Alkohol Narkotika Steroider

3 Alkohol Alkohol: drikker som inneholder etanol (etylalkohol) mer enn 2,5 volumprosent Mest brukte rusmiddelet i den vestlige kulturkrets Rus-, konserverings- og desinfeksjonsmiddel Energigivende næringsstoff (1 gr alkohol = 7 kcal)

4 Alkohol VS Melk

5 B-vitaminer: Øl VS Melk

6

7

8 Virkningen Alkohol absorberes lett, spesielt på tom mage Når alkoholen er kommet over i blodet, kan mengden måles og angis som «promille». Konsentrasjonen av alkohol inne i cellene vil være grovt sett den samme som i blodet. Har man én promille i blodet, har man det også i hjernen, huden, musklene, fosteret osv. Metabolismen skjer først og fremst levera

9 1 AE (AlkoholEnhet) = 1.5 cl ren alkohol = 12.8 g alkohol. 1 AE gir 0.25, 2 gir 0.50, 3 gir 0.75 promille (mann ca. 70 kg). 1 AE gir 0.30, 2 gir 0.60, 3 gir 0.90 promille (kvinne ca. 70 kg). Forbrenningen er ca 0.15 promille pr. time for begge kjønn.

10 Virkning av enkelt inntak Alkoholens virkninger på hjernen er de viktigste effektene av enkeltinntak. - 0,5 promille: endre stemningsleiet positiv, redusere konsentrasjons-evnen, hemme korttidshukommelsen og evne til læring - 1 promille: øke ulykkesrisikoen og utløse aggresjon og vold mot andre

11 Forts. 1 til 2 promille: Trett, sløv, kvalm. Ved promille på 1,5 og høyere: hukommelsestapet vil øke med stigende alkoholkonsentrasjon. Ved svært høy alkoholkonsentrasjon vil deler av nervesystemet bli lammet. Respirasjonssenteret (pustesenteret) i hjernen hemmes så mye at pustingen stanser og døden inntrer. P Promille fra rundt 3,0 og oppover kan være dødelig. Risikoen for denne livsfarlige komplikasjonen økes dersom man samtidig bruker medikamenter som virker dempende og sløvende på hjernen. Slike legemidler øker også risikoen for at man blir sterkere påvirket ved lavere blodalkoholkonsentrasjon.

12 Virkning av gjentatte alkoholinntak Endringer annerledes. Et enkeltinntak > g (3-4 alkoholenheter) annen hver eller hver dag kan > noen måneder være tilstrekkelig til at nye virkninger eller tilleggsvirkninger kan opptre. Økt toleranse. Forandringer i nervecellene, som gjør at de tilpasser seg alkoholvirkningen. Hjernecellene krever mer alkohol før de endrer sine signalmottakersystemer, enn hos en som drikker sjelden. Dette vil gi seg til kjenne ved at den som drikker ofte, «tåler mer» alkohol enn tidligere. Forekomst av abstinensplager

13 Alkohol relatert underernæring Forekomst avhengig av tilstedeværelse og grad av cirrhose og varierer mellom 20 til 60%. Ved ingen leversykdom, kan ernæringsstatus ennå være ok eller også vitamin/mineralmangel og energi/protein underernæring.

14 Ernæringsstatus og alkohol Av spesifikke mangler kan nevnes mangel på: Vannløslige vitaminer (vit. B1, folat, vit. B6, B12, vit C) Fettløslige vitaminer (Vit. A, D, K) Sporelementer (Fe) Elektrolytter (Mg, Ca, P, Na) Vanskelig å skille mellom den direkte skadelige virkningen av alkohol eller den indirekte virkningen av mangelfullt kosthold

15 Perifer nevropati, lyssensitivitet Risicogrupper Alkoholisme, anoreksi, malabsorbsjon, Hypothyreose, medikamenter (klorpromaxin, doxorubicin), melkefri kost

16 Riboflavin Vannløselige vitamin 50% av vitamin B2 får vi fra melkeprodukter Funksjon: - bl.a. kofaktor for 150 enzymer, energiproduksjon B2 nødvendig for å danne B3 fra tryptofan, også viktig for vitb6 funksjonen

17 Hudblødninger (petekkier), blødning i tannkjøtt, leddsmerter, Nedsatt sårrtilheling Skjørbuk Corkscrew hair

18 Askorbinsyre Vannløselige vitamin Antioksidant Grønnsaker, frukt, bær, poteter Dannelse av kollagen, karnitin, noradrenalin og for nedbryting av kolesterol Opptak av jern Immunforsvaret Vurdering av status: Må analyseres innen 2 timer, evt. fryses vha tørris

19 normal Risikogrupper: blødninger, hyppige infeksjoner, EPO mangel, nyresvikt, idrettsutøvere Hemokromatose mhp for mye jern

20 Jern Den mest utbredte mangeltilstanden Mineral Finnes i kjøtt,innmat (leverpostei), fisk, grove kornprod., Litago prim/brunost, grønne grønnsaker

21 Nedsatt nattesyn, bitots flekker, Blindhet, hudtørrhet, follikulær Hyperkeratose, infeksjoner Risikogrupper: Malabsorpsjon, sinkmangel, Alkoholiker, CF/ pancreasinsuff. Uttalt proteinmangel

22 Vitamin A Fettløslige vitamin 90% lagres i leveren Tran, fet fisk, lever, helmelk, margarin/smør, karotenoider i røde/orange/mørke grønne grønnsaker og frukter

23 Hypokalsemi, osteomalaci, rakitt, osteoporose, frakturer

24 Vitamin D Fettløslige vitamin Tran, margarin/smør, fet fisk, fiskelever, vitaminisert melk, egensynthese ved sollys på huden Viktig i kalsiumhomeostase Risikogruppe: De fleste som ikke ta kosttilskudd, spesielt: Spedbarn, barn, eldre, mørk pigmentering, alkoholisme, ventrikkelreseksjon, antiepileptika, lite soleksponering, malabsorpsjon, CF/ pancreasinsuff, langvarig TPN, nyresvikt pga metabolsk svikt i hydroksyleringen, overvektige

25 Alkohol og vitamintilskudd ved innleggelse Vitamin B1: Thiamin 50 mg/ml. 200 mg i. m. daglig i 3 dager. Siden tbl 150 mg daglig i 14 dager. B-combin SAD: 2 ml x 1 i.m. dersom polynevropati, ellers Nycoplus B-total 2 tabletter x 3 i 14 dager. C-vitamin: 250 mg tbl. 1 x 3 daglig i 14 dager. Nyco multi : 1 tablett 1 x 1 i 14 dager

26 Tiamin (vitamin B 1 ) Sentral kofaktor i karbohydratomsetningen Anbefalt daglig inntak: 1 mg per dag for voksne kvinner 1,4 mg per dag for voksne menn Gode kilder: korn og kornprodukter, særlig av sammalt mel upolert eller parboiled ris (ikke polert ris) erter og bønner magert svinekjøtt ølgjær inneholder store mengder

27 Tiamin og alkoholisme Tiamin mangel: 80% med kronisk alkoholmisbruk Årsak til mangel: redusert inntak redusert absorpsjon redusert lagring i lever Konsekvenser nevrologisk sykdom Wernicke_Korsakoffs syndrom (Akutt hemoragisk polynevropati) Muskelsvakhet/hjertesvikt

28 Beri-beri Sykdom som skyldes mangel på tiamin Oppstår ved ensidig kosthold, særlig i befolkninger som har polert ris som hovedmatvare, og hos kroniske alkoholikere. De tidlige stadier gir generelle symptomer som: appetittløshet kvalme tretthet vekttap nedsatt konsentrasjon Wernickes Korsakoffs syndrom er assosiert med tiaminmangel. I de industrialiserte land diagnostiseres disse tilstandene i første rekke blant kroniske alkoholmisbrukere. Symptomer er hallusinasjoner, synsforstyrrelser, ataksi og koma.

29 Tiamin og alkoholisme Økt behov for tiamin i det en pasient reernæres fordi karbohydratomsetningen skal komme i gang igjen gis derfor til pasienter som er i fare for reernæringssyndrom

30 Screening på ernæringsstatus Hvorfor? Undernæring ikke alltid synlig Starte ernæringsbehandling/ forbedre Hva finnes bl.a.: MUST, MNA NRS-2002 (ligger i DIPS) SNAQ

31

32 Hvorfor. Pasienter vil ha bedre prognose ved bedret ernæringsstatus Jo bedre ernæringsstatus pasienten har, jo bedre vil medisinsk og den psykiske behandling virke ESPEN 2005 Mowe, GerIT

33

34

35 ICD-koder E46: uspesifisert underernæring E44: Moderat underernæring Ett av følg. Kriterier: - Ufrivillig vekttap > 10% siste 3-6 mnd - KMI: < 18,5 kg/m2; < 20 ved >70år - KMI: < 20 kg/m2; < 22 ved >70år + vekttap > 5% sist 3-6 mnd. - Matinntak < halvparten av beregnet behov E43: Alvorlig underernæring - 15% ufrivillig vekttap siste halvår eller > 5 ufrivillig vekttap siste mnd. - KMI < 16, < 18,5 ved alder > 70 år - KMI < 18,5, < 20 ved alder > 70 år + vekttap > 5% siste mnd - Matinntak < ¼ del av beregnet behov siste uke

36 Kasus 70 år Innkomstnotat: Tidligere sykdommer: Pancreatitt, hjerneslag, leddgikt, BII-operert Tidligere alkoholmisbruker (tar 1 gl øl i blant), viser senere å ha vært > 30 eh nesten daglig. Kommer inn m. 3 dager sykehistorie m. magesm. Skrevet ut 5 dager senere m diagnose alkoholutløst kronisk pancreatitt og Oxycontin for 2 dager

37 Kasus forts. Kommer igjen 7 dager senere med det sammen + pneumoni. Har vært mye sengeliggende hjemme etter utskrivelse, spist lite. Vekt: 53 kg H: 182 cm BMI: kg for ca 6 mnd tilbake: 14,5 % vekttap

38 Får ikke i seg mat, har resept på næringsdrikker, men mye smerter etter matinntak. Fortsetter å gå ned i vekt. Har nå påvist sten i ductus pancreaticus Henvist til klinisk ernæringsfysiolog. Vekt: 49 kg + ødem Pasienten får på det tidspunktet parentral ernæring

39 Kronisk pancreatitt Betennelse i bukspyttkjertelen Funksjon: produksjon av insulin og bukspytt Årsaker: 60-70% alkohol

40 Kostråd Enzymbehandling (Creon) Ved mye steatoré (fettredusert kost MCT-fett) Hyppige måltider Tilskudd av vannløslige vitaminer Tilskudd av vitamin D, calcium, Mg, Sink Sondeernæring, dersom standard løsning ikke tåles, velg peptidløsning

41 Ernæringsplan kasus Energibehov: 33 kcal x 49 kg + 10% for vekttap Ca 1800 kcal. Proteinbehov: 1,5 g x 49 kg = 74 g Bytte til sondeernæring: Legges forbi treitz-ligament, får peptidløsning (PetamenAF) + litt mat p/ os. Reiser til OUS for å få stent forbi stenen Tilbake fortsetter med sondeernæring, spiser mer legger godt på seg, mindre ødem Ved utreise til korttidsopphold, normal albumin, vekt: 54 kg Innlagt igjen etter ca. 1 mnd. Klarer seg ikke hjemme, kommer inn m/ magesmerter og lite inntak. Starter opp igjen med sondeernæring PeptamenAF. Skal følges poliklinisk.

42 Andre Sykdommer grunnet alkoholmisbruk Magesekken Alkohol skader slimhinne (mucosa) i magesekken, som tilslutt fører til gastritt Kreft (munn, svelg, spisrøret, mage,lever, tykktarm, bryst) Hjerte- og karsykdom Cholestase: Mindre gallesalter i duodenum Fettophopning i leveren: fettlever (ca. 50% av alkoholister) (forsvinner ca. etter 1 mnd ved ingen alkoholinntak) Levercirrhose ( ca. 15% av alkoholister)

43 Levercirrhose og ernæring Underernæring sees ofte Årsaker kan være Redusert matinntak pga: Smaksforandringer (dysguesi) Raskt mett Kvalme Oppkast Gjentatte infeksjoner Malabsorpsjon Fettmalabsorpsjon pga ikke tilstrekelig med galle

44 Behovet: 1,2-1,5 g/kg/d proteiner (unntak leverencefalopati) kcal/kg/d (ut fra tørrvekt) For å klare dette: Små hyppige måltider. (night-time snack) Ved faste: glukose parentralt, for å unngå hypoglykemi, fastemetabolisme Alternativer er EN

45 Hva betyr berikning? Suppe - 2 dl tomatsuppe laget av pulver: ca 70 kcal og 2 g prot. Hver av tilsetningene under vil gi suppen ca 100 kcal ekstra: 1 ss smør/ margarin/ olje 1 ss seterrømme 1 egg 2 ss kremfløte (1 egg gir ca 7 g prot. ekstra) Småsnadder til suppen som revet ost, kjøttboller, pølsebiter, fisk, fiskeboller, reker gir ytterligere gevinst!

46 Solskinnsdrikk 1 egg 1 dl appelsinjuice 1/2 dl kremfløte 1-2 ss sukker Bland sammen og server i stettglass, pynt med appelsinskive. Gir 400 kcal og 7 g protein. Ekstra beriket yoghurt 1 lite beger yoghurt, valgfri smak 10 ml smakløs olje, for eksempel rapsolje 15 ml kremfløte 1 ss friske eller frosne bær eller syltetøy for mer bærsmak Gir 335 kcal og 5 g protein.

47 Acskites og leversykdom Væske- og saltrestriksjon Salt Ca 2 g/d Saltkilder Brød Salt og røkt kjøtt og fisk Hermetikk, halvfabrikata og ferdigmat Buljong og pulver- supper og sauser m.m. OBS: ved overforbruk av diuretika og aggresiv salt restriksjon kan hyponatremi oppstå

48 Leverencefalopati 0,6 g/kg/d proteiner når høy ammoniakk Ca 1,0 g/kg/d til vanlig Omdiskutert behandling Kilde: ESPEN guidelines

49 Øsofagusvarices Øsofagusvaricer skyldes langtkommen leversykdom. Vener i veggen på spiserøret utvides og danner åreknuter. Det kan gå hull på dem, og det oppstår livstruende blødning.

50 Rusmisbruk og ernæring Høy dødelighet blant rusmisbrukere 6-30 ganger høyere enn befolkningen Årsaker (Clausen et al 2009): overdose (54%), sykdom (32%), voldsom død (14%) Det er sårbar gruppe og ernæring spiller også en viktig rolle for dem. 41 year old male drug user: It has to do with how much nourishment you have in your body, what shape you re in that day (Knut T. Reinås, Helge Waal et al. 2002)

51 Langvarig rusmusbruk gir: Forhøyet blodsukker grunnet redusert insulinsekresjon og insulinfølsomhet Hjerneskade Binyrebarksvikt Atrofi av kjønnskertelen Heroin gir økt risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag (Toossi S 2010)

52 Dårlig fordøyelse Nedsatt produksjon av fordøyelsessafter Nedatt bevegelse i hele mage-tarm-kanalen Nedsatt nedbrytning av maten og redusert oppsuging av næringsstoffer som årsak til feilernæring. Mat som ikke blir spist eller ikke fordøyd- gir ingen næring

53 Søthunger.hvorfor Rusmidler senker kroppens endorfin produksjon over tid Sukker øker nivående av serotonin og dopamin Gjør dem glad og roligere, men.

54 Andre problemer Dårlig immunforsvar: mer infeksjoner og høyere mottagelighet for kroppslige sykdommer! Mer psykiske sykdommer og lidelser Det går ikke an å være feilernært og frisk!

55 Ernæring og rusmisbruk Masteroppgave 2014 fra Mone Eli Sæland Eating on the Edge. A study focusing on dietary habits and nutritional status among illicit addicts in Oslo, Norway. 2 artikler: * Living as a drug addict in Oslo, Norway- astudy focusing on nutrition and health. Sæland M. et al. Public health Nutrition * High sugar consumption and poor nutrient intake among drugs addicts in Oslo, Norway. Sæland M. et al, British journal of nutrition 2010

56 Tverrsnitstudie Antall deltakere: 123, 72 Alder >18 år, gj: 36 år, 34 år - Begynte med rusmidler: gj. 15 år. Injektert rusmidler gj. i 14 år. - Hep. C: 85%, Aktiv Hep B: 6%, HIV pos.: < 2% - 84% fikk public financ. support, - prostitusjon 38% kvinner - Innbrud, selge rusmidler oftere hos men.

57 Table 1 Self-reported drug use during the last 24 h among 195 drug addicts in Oslo Men (n 123) Women (n 72) % % Heroin Amphetamine Hashish/cannabis Rohypnol Benzodiazephines Methadone + illegal drugs 8 8

58 Kvinner: 20% BMI: 16,5-18,5, 7% < 16,5 Menn: 3 % BMI: 16,5-18,5 Bedre BMI ved at personen spiste flere ganger daglig samt antall dager på institusjon. De som sovet på gata hadde sign. lavere BMI enn de som sovet på hostels eller lignende Energi-inntaket: kcal Sukkerinntaket: 30% av energiinntaket 61% av deltakere foretrukket sukker og sukkerrik mat

59 Energy percentage distribution from macronutrients and alcohol among drug addicts during the previous 24 h (Mean values, n 184 (men and women together) Energy percentage (%) Nutrients Mean Protein 11 Fat 27 Saturated fat 12 Carbohydrates 60 Added sugar 30 Alcohol 2

60 64% oppga å ha for lite penger til å kjøpe nok mat. 68% kjøpte maten selv 32% fikk fra familie, venner, charity 11 % fikk fra butikk 4% tok matavfall Men spiste oftere middag, kvinner oftere snacks 6 men, 4 kvinner hadde ikke spist de siste 24 timer på dagen de ble undersøkt.

61

62

63

64 konklusjon Høy risiko for inadekvat inntak av mat og ernæringsstoffer blant tunge rusmisbrukere. (som er en helserisiko i seg selv) Deltakere opplever lite tilgang til mat, rapportere lite matinntak samt velg usunt. Blodprøvene kom overens med oppgitt inntak Mat fra familie/ venner/charity bedre næringsinnhold

65 Slående: behovet for sukker og spredning av kaloriinntaket ( kcal) Et sånt kosthold kan triggere beruselses mekanismer i den sentrale nervesystemet og forsterker avhengighet og økt toleranse for rusmidler Mer forskning bør fokusere på problemer relatert til kostholdet til rusmisbrukere og prøve og avdekke sammenheng som kan forsterke beruselse og avhengighet.

66 Mat, mestring, helse og livskvalitet Matlaging er viktig! Kokebok: suppe på en spiker Matlaging: Fører til bedre helse, struktur i hver dagen og en kan invitere på god mat til nye venner, også utenfor rusmiljøet.

67 Steroider Anabole androgene steroider er en samlebetegnelse for derivater av testosteronhormonet testosteron. (Lenehan 2003). Bivirkninger: Maskuline trekk Økt risiko for hjerte- og karsykdommer Leverskader. Redusert fruktbarhet, og i verste fall sterilitet hos menn Menn kan begynne å utvikle bryster. Hos kvinner kan brystene bli mindre. Kviser, økt hårtap og strekkmerker i huden grunnet hurtig vekst i muskelmassen. Kvinner som bruker anabole steroider over tid, utvikler etter hvert mer mannlig trekk. Mange av disse trekkene er irreversible. Bruk av steroider også føre til økt aggressivitet, uro, søvnforstyrrelser, brå svingninger mellom depressive og maniske tilstander, psykoser, depresjoner, personlighetsendringer og panikkangst (Hormonlaboratoriet, 2012).

68 Ref: Kosthåndboken Uptodate: Nutritional status in pasients with sustained heavy alcohol use. Mone E. Sæland