Kapittel 7 Stress og mestring i et helsefremmende perspektiv

Transkript

1 Kapittel 7 Stress og mestring i et helsefremmende perspektiv Forfattere: Anette Harris og Holger Ursin Introduksjon Stress er et ullent begrep som til daglig brukes om alt fra negative hendelser og situasjoner til noe man blir syk av. Men hva er egentlig stress og er det slik at stress alltid er negativt? Stress finnes hos alle mennesker, og hos alle dyrearter som vi har studert. Biologisk sett er det derfor sannsynlig at stressreaksjonene har overlevelsesverdi, vi må ha denne reaksjonen. Det er lett å forstå at disse trengs for å flykte unna farlige situasjoner, men mye tyder også på at vi trenger reaksjonene i vårt daglige liv. Tradisjonelt var sykepleien orientert mot pleie, pasientene skulle beskyttes mot belastning og «stress». Etter hvert har pleien fått et bredere perspektiv og er rettet mot en helsefremmende sykepleie. Helsefremming defineres som prosesser som «setter den enkelte så vel som fellesskapet i stand til økt kontroll over forhold som virker innpå helsen, og derigjennom bedrer sin egen helse» (2010). Dette har ført til en mer aktiv og aktiviserende sykepleie. Et av de tidligste forsøkene ble foretatt allerede på 70-tallet; beboere på et sykehjem ble enten gitt pleie som var basert på høy grad av aktiv deltagelse og medbestemmelse, eller pleie som var god og omfattende slik at pasientene slapp å gjøre noe selv. De som fikk den aktiviserende pleien rapporterte større tilfredshet, bedre helse, var mer aktivert (våken) og levde lenger (Rodin et al., 1977). Pasientens subjektive opplevelse av kontroll var den viktigste faktoren, viktigere enn den reelle kontrollen. Denne innsikten er nå en viktig del av stressteori slik den ser ut i dag (Ursin og Eriksen, 2004). Selvsagt er det fortsatt situasjoner hvor pasienten skal beskyttes mest mulig. Men det er ikke lenger slik at de skal unngå all belastning og «stress». Vi får pasientene opp av sengen så tidlig som mulig, ikke all smerte skal unngås, infarktpasienten skal trene og kvinner skal opp så snart som mulig etter fødsel. Hensikten med dette kapitelet er å gi sykepleiere økt kunnskap og forståelse om generell stressteori og mestring. Hva er en stressreaksjon, kan den være skadelig, eller er den en nødvendig del av livet? Videre fokuseres det på hva sykepleieren kan gjøre for at disse reaksjonene blir forstått og akseptert som en naturlig del av helsefremmende sykepleie. Kapitlet gir først en systematisk oversikt over stress teori slik den ser ut i dag. I annen del av kapitlet er det konkrete eksempler på hvordan teorien får praktiske konsekvenser i den daglige pleie. Stressteori (Kognitiv Aktiverings Teori om Stress) Kognitiv aktivering teori om stress (CATS) tar utgangspunkt i generell aktiveringsteori og kognitive prosesser og gir en konstruktiv forklaring på hvordan stressbelastning kan henge sammen med både positive helseutfall og sykdom (Ursin og Eriksen, 2004). Teorien er utviklet gjennom flere tiår og baserer seg på empiriske studier fra både dyr og mennesker

2 (Ursin og Eriksen, 2004, Levine og Ursin, 1991). I sykepleiefaglig sammenheng tilbyr teorien en fysiologisk og kognitiv forklaringsmodell til hvorfor noen av sykepleiens kjernebegreper som blant annet håp, mestring og brukermedvirkning har stor betydning for pasientens helse og velvære. Selv om teorien her relateres til sykepleie vil teorien også ha relevans for annen helsefagutøvelse. Enkeltindividets ressurser, med særlig vekt på individets læring og mestring (det kognitive) står i fokus. Det er de kognitive prosessene som skjer i hjernen, det vil si hjernens bearbeiding av informasjon knyttet til stimuli (belastning), som er avgjørende for hva som utløser en stress reaksjon hos den enkelte. CATS operasjonaliserer og definerer 4 ulike sider ved stress begrepet (se figur 1): Den psykologiske og fysiologiske belastningen (stimuli) som vi utsettes for. Den kognitive bearbeidingen (filtrering av stimuli) som skjer i hjernen når individet utsettes for en belastning. Stressresponsen (aktiveringen), de fysiologiske reaksjonene som skjer i kroppen når vi utsettes for en belastning. Den subjektive opplevelse både av belastning og av stressrespons. Figur 1. Ursin og Eriksen, Cognitive Activation Theory of Stress (CATS,) Psychoneuroendocrinology 2004 Belastning (stress stimuli) og stress respons (aktivering) I vår daglige tale benytter vi gjerne begrepet stress om de ytre belastningene som vi utsettes for og som vi antar kan føre til sykdom. I psykologien benytter vi begrepet stimulus om det vi utsettes for, som for eksempel arbeidsbelastning eller en vanskelig situasjon i familien. I CATS og i dette kapitlet bruker vi begrepet belastning om både fysisk og psykisk belastning. Det ligger ikke noe negativt i dette, belastning kan oppleves både som positivt og negativt for den enkelte. Den fysiske belastningen kan være hardt manuelt arbeid eller en hard treningsøkt, den emosjonelle eller følelsesmessige belastningen kan være en vanskelig sjef eller samboer, eller bestå av manglende eller gal informasjon.

3 I alle stressteorier er det nå enighet om at det ikke foreligger en direkte sammenheng mellom en gitt ytre belastning og stressresponsen. Ulike individer vil oppleve samme belastning på forskjellige måter. Vi reagerer for eksempel forskjellig på det å bli innlagt på sykehus. I følge CATS finnes forklaringen til dette fenomenet i vår hjerne. Mennesker (og dyr) har ulike forventninger til en gitt belastning, til hva som kommer til å skje, og til hva vi kan gjøre med det. Dette er basert på dette individets erfaring. Denne forventingen påvirker stressresponsen, både de kroppslige og psykologiske reaksjonene. Fysiologisk sett er stressresponsen en nevrofysiologisk aktivering, altså en økt våkenhet (Levine og Ursin, 1991). Aktivering av hjernen følges av en rekke kroppslige reaksjoner som påvirker både hormonnivå og immunsystem (Levine og Ursin, 1991). Selve stressresponsen kan betraktes som en alarm som oppstår når det er et misforhold mellom det individet forventer skal skje og det som faktisk skjer (Levine og Ursin, 1991). Alarmen er en del av vårt normale adaptasjonssystem og er i seg selv ikke helseskadelig, men kan oppleves som ubehagelig. Dette er også hensikten, da formålet er å drive individet til handling, slukke alarmen og eventuelt finne årsaken til at alarmen oppstod. Dersom dette fysiologiske systemet belastes langvarig slik at det oppstår en vedvarende aktivering kan det være assosiert med dårlig helse (Ursin og Eriksen, 2004). Hos disponerte personer har vedvarende aktivering blitt assosiert med utvikling av hypertensjon, diabetes, hjerte- og karsykdom og mage- og tarmproblemer (Murison og Overmier, 1990, Steptoe og Marmot, 2002). Stimulusforventning - forsvar All stimuli (belastning) som vi utsettes for vil bli filtrert gjennom to ulike filtre i hjernen; ett filter knyttet til stimulusforventning og ett filter knyttet til responsforventning. Dersom stimuli opptrer samtidig lagrer hjernen disse sammenhengene. Dette er den type læring som er involvert i klassisk betinging (Bolles, 1972). Stimulusforventning vil si at individet stiller spørsmål knyttet til betydning av stimuli. Hva betyr dette stimuli for meg? Hva pleier å følge i kjølevannet av denne type stimuli? Klassisk betinging oppstår passivt uten at personen har et bevisst ønske om en slik påvirkning. Kreftpasienter som lenge etter at de har avsluttet kjemoterapi blir kvalm bare de nærmer seg sykehuset er et eksempel på klassisk betinging. Opplevelsen har vært så sterk at all stimuli som kan forbindes med behandlingen vil trigge systemet og utløse en respons. Forvrengt stimulusforventing kaller vi forsvar (Levine og Ursin, 1991). Pasienter som benekter et truende innehold av stimuli, for eksempel beskjed om en nyoppdaget kreft, er et eksempel på forsvarsmekanismer. Når pasienten reagerer med forsvar er teorien at stressresponsen (aktiveringen) blir dempet, selv om det ikke alltid er slik. Forsvaret vil sjeldent fungere 100 %, det vil si at en del av stimuli vil trenge gjennom og føre til en aktivering. Studier har vist at personer som skårer høyt på forsvar kan ha en kortvarig høy aktivering til tross for at personen selv ikke oppfatter trusselen (Olff et al., 1995). Dette er en øket våkenhet og aktivering av deler av den sympatiske delen av det vegetative nervesystemet, men ikke en generell aktivering for eksempel av binyrebarken (kortisol). Denne kortvarige aktiveringen kaller vi fasisk aktivering. Responsforventning - mestring, hjelpeløshet og håpløshet Det andre filteret i hjernen er knyttet til individets responsforventning. Individet vil stille spørsmål om hva som det er mulig å gjøre med både situasjonen og utfallet. CATS skiller

4 mellom tre ulike responsforventninger; positiv responsforventning, ingen responsforventning, eller negativ responsforventning. Mestring defineres som positiv responsforventning, personen tror at den strategien han/hun velger for å løse problemet gir et godt eller positivt resultat (Ursin, 1988). Når personen mestrer vil det bare medføre en kortvarig stressrespons (fasisk aktivering). Aktiveringen begrenses til det som er nødvendig for å utføre de nødvendige handlinger. Dette er den kortvarige fasiske aktiveringen, som oppstår i deler av det sympatiske systemet, men ikke den generelle aktiveringen (tonisk aktivering). En tidligere truende stimulus som for eksempel informasjon om at du har fått en kronisk sykdom vil ikke lenger produsere en generell aktivering hvis du mener at dette er en ufordring du kan mestre. Da har individet en forventing om at han/hun vil være i stand til å takle situasjonen med et godt og positivt resultat. Dette er vist hos både dyr (Coover et al., 1973) og mennesker (Ursin et al., 1978). Hjelpeløshet er når individet opplever at det ikke er noen sammenheng mellom det han eller hun gjør og det som faktisk skjer (ingen respons forventning). «Noe går bra, noe går dårlig og det er ingenting jeg kan gjøre for å påvirke situasjonen». Lært hjelpeløshet er et kjent psykologisk begrep (Overmier og Seligman, 1967) som har vært foreslått som en modell for depresjon (Seligman, 1975). Når personen opplever en negativ sammenheng mellom det han/hun gjør og det som faktisk skjer, kaller CATS dette for håpløshet; «uansett hva jeg gjør så går det galt». I tillegg til at det meste går galt vil personen også ofte føle at det er hans eller hennes skyld at det går galt. Siden skyldfølelse er en viktig del av depresjon forslår CATS at lært håpløshet er en bedre modell for depresjon enn lært hjelpeløshet. Både hjelpeløshet og håpløshet vil føre til en vedvarende stressrespons (tonisk aktivering) som kan ha negativ påvirkning på personens helse. I tillegg til individets forventning til utfall av stimuli vil stressresponsen (aktiveringen) også være avhengig av hvordan individer tolker de kroppslige reaksjonene som er et resultat av selve stressresponsen. Dette kan være økt hjerterytme, økt svette som resultat av økt kroppstemperatur, osv. Dersom individet tolker disse normale reaksjonene som noe farlig kan det bidra til å vedlikeholde alarmen. I motsatt fall vil det være lettere å slå av alarmen om individet tenker at dette er normale sunne reaksjoner som oppstår når et individ utsettes for belastning eller «stress». Felles for alle responsforventningene er at de generaliseres. En person som mestrer på et område i livet sitt har lett for å generalisere det til å gjelde for andre situasjoner også. Tilsvarende vil det være for hjelpeløshet og håpløshet. Dette er et viktig aspekt i møte med pasienter. Når en pasient opplever hjelpeløshet eller håpløshet i forhold til sin sykdom kan det fort generaliseres til å være gjeldende for hele pasientens liv. Resultatet kan bli en passiv, deprimert pasient som ikke er i stand til å ta vare på seg selv. Fokus på pasientens ressurser, alle de små tingene pasienten kan gjøre til tross for sin sykdom blir derfor veldig viktig. Mestring

5 Mestring, forventning eller strategi? CATS definerer mestring som en av tre mulige forventninger til det som skal skje. Fordelen med denne definisjonen er at den gir et godt klinisk holdepunkt for når «stress» kan være en helsetrussel, og når det er en nødvendig del av livet. Dette forklarer også hvorfor det er så store forskjeller på hvordan folk reagerer, og på hvor meget belastning vi tåler. CATS definisjon av mestring hjelper også til å forklare hvorfor belastning, eller «stress», også er nødvendig for å bli sterkere. Belastning som fører til trening og fasisk aktivering er den sikreste måten å styrke motstandskraften mot uheldige følger av belastning. Beskrivelsen av forholdet mellom mestring og aktivering er sentral for å forstå at det alltid må være en restaktivering, det vi kaller fasisk aktivering, for å kunne prestere i vanskelige og utfordrende situasjoner. Hvis denne blir borte kan vi begynne å slurve. Selv om du har lært deg mye av håndverket som sykepleier, må du være litt på alerten hele tiden. Det farlige med å kjøre bil er ikke at du er «stresset», det farlige er når du synes du kan det så godt at du ikke følger helt med lenger. I mange kliniske situasjoner i psykiatri og psykologi brukes ordet «mestring» på en annen måte. Den mest kjente definisjonen er knyttet til Lazarus og hans medarbeidere (1991). De definerer mestring som en strategi («ways of coping»). De er altså ikke opptatt av hva pasienten eller personen egentlig forventer, men hvordan han eller hun håndterer utfordringer. Dette er særlig nyttig når en terapeut ønsker å forandre pasientens måte å reagere på. CATS bryr seg egentlig ikke noe om hvordan personen handler, det sentrale er om personen selv mener at handlingene fører til et godt resultat eller ikke. Mestring, helse og velvære Argumentet for å definere mestring som en forventning og ikke en strategi er resultat av en rekke eksperimentelle studier. En fordel med CATS er at forventingene er definert slik at teorien også gjelder for dyr. Egentlig er CATS basert først på dyreforsøk. Katter som har lært at de kan unngå en farlig situasjon er opprinnelig motivert av frykt, men etter at de har lært løsningen viser de ingen ytre tegn på frykt. Tvert om sitter de og maler og slikker seg, og utfører «frykt-motivert» adferd i opphøyet og elegant ro og mak. Hos slike dyr finner vi ingen tegn på aktivering av stress hormonene (Coover et al., 1973). Det ser altså ut som dyr som egentlig burde vært «stresset» ikke viser noen tegn på annet enn velvære, altså mestring. Spørsmålet er om dette er slik hos mennesker også. Dersom dette er tilfelle vil personer som tror de er i stand til å prestere på en hensiktsmessig måte vise lave stressverdier når de blir utsatt for skremmende og potensielt farlige situasjoner. Problemstillingen ble testet ut på soldater som trente for å bli fallskjermjegere (Ursin et al., 1978). Resultatene viste at den generelle vegetative og endokrine toniske aktiveringen (stressresponsen) ble redusert allerede etter første hopp, noe som var lenge før deltageren nådde det som i følge instruktøren var et akseptabelt nivå. Det var altså ikke prestasjonen i seg selv eller tilbakemelding fra instruktøren som var viktig, men deltagernes subjektive forventning til egen prestasjon som var avgjørende for aktiveringen. Den fasiske kortvarige aktiveringen av puls og adrenalin beholdt de, sammen med begeistringen over at de turte å hoppe. Mestring og håp

6 Når mestring defineres som positiv responsforventing, slik det gjøres i CATS, er begrepet nært knyttet til begrepet håp. Dette er særegent for CATS. Begrepet håp har fått en sentral plass i sykepleiefaget i de siste ti år (Cutcliffe og Herth, 2002). Håp defineres som den fundamentale kunnskapen om og følelsen av at det er en vei ut av vanskelighetene (Lynch, 1974, Rustøen, 2001). Lynch understreker både de kognitive og de affektive sidene ved begrepet. Innen CATS kan håp også ses på som en motvekt til hjelpeløshet og håpløshet. For pasienter som opplever å bli akutt kritisk syke har det vist seg at dersom sykepleier har en positiv forventning til utfallet av situasjonen, vil det smitte over på pasienten (Cutcliffe, 1996). Andre faktorer som har vist å stimulere til håp er forståelsesfulle sykepleiere som hjelper pasienten med å se at situasjonen bare er midlertidig (Cutcliffe, 1996). CATS i praksis Når du som sykepleier møter pasienter er det viktig å være oppmerksom på at ulike pasienter vil ha ulike stimuli- og responsforventninger til tross for at de er utsatt for samme traume eller sykdom. Identifisering av pasientens forventning er derfor en viktig del av datainnsamlingen i det første møte mellom sykepleier og pasient. I følge CATS vil pasientens forventing være preget av tidligere erfaringer og læring fra lignende situasjoner. Pasienten trenger ikke å ha personlige erfaringer knyttet til denne spesielle situasjonen. Mange pasienter har forestillinger om sykehusbehandling basert på andre familiemedlemmer eller venners møte med helsevesenet. Pasientens forventninger kan også være basert på noe de har lest eller hørt. Dette er opplysninger sykepleier må innhente gjennom observasjon og samtale med pasient, pårørende eller ved å lese i pasientens journal dersom denne foreligger. Dersom pasienten opplever hjelpeløshet eller håpløshet, må sykepleier hjelpe pasienten til å etablere en positiv responsforventing, altså mestring. I mange situasjoner vet vi at det ikke er realistisk at pasienten skal bli frisk igjen. Likevel må målet med sykepleien være å få den enkelte pasient til å tro på muligheten til å mobilisere egen styrke. En sykehusinnleggelse uansett årsak, vil medføre nye ukjente omgivelser og endrede rutiner. Manglende informasjon og usikkerhet knyttet opp mot årsak til innleggelsen kan i tillegg skape uttrygghet og forvirring. Dette er faktorer som i seg selv kan oppleves som en stor belastning. Mange pasienter som kommer på sykehus kan i tillegg ha en frykt knyttet til oppholdet (medisinsk undersøkelse eller operasjon) eller en frykt knyttet til utfall av undersøkelsen eller behandlingen. I det følgende benyttes ulike case for å belyse pasientens stimulusforventning og responsforventning (mestring, hjelpeløshet og håpløshet). Per er en tidligere frisk ung mann som de siste dagene har hatt uforklarlige smerter fra mageog tarm regionen. Da plagene ble så alvorlige at de forstyrret søvnen oppsøkte han lege som henviste til sykehus for videre utredning. Når du som sykepleier møter han er han tydelig engstelig og smertepåvirket. Lise innlegges på barneklinikken med symptomer på akutt allergi. Hun har ingen tidligere erfaring med sykehus og dette er første gang hun har allergiske symptomer. Opplevelsen er skremmende for både Lise og hennes foreldre. Lise får ikke puste og hun blir redd for å dø. Situasjonen forverres når Lise opplever at hennes foreldre også blir engstelige. Hennes første møte med ambulansepersonell er overveldende. Hun blir overlatt til fremmende mennesker.

7 Alt skjer veldig fort, de stikker henne i armen og legger en maske over munnen hennes. Hun hører den høye lyden fra sirenen i det de er på vei til det store sykehuset. Ola er 26 år og tidligere frisk. Han ble innlagt på sykehus for utredning av noe han trodde var isjas. Nærmere undersøkelser viste at han hadde en hissig type kreft. Legene har informert Ola og hans samboer om både diagnose, behandlingsalternativer og den dårlige prognosen ved denne krefttypen. Når du møter Ola i avdelingen smiler han og snakker om det fine været som er for tiden. Han opplever også at smertene i ryggen har avtatt så han synes dette ser ut til å gå rette veien. Samboeren sitter stille og det er tydelig at hun er veldig fortvilet. Stimulusforventning og en hensiktsmessig stress respons Per som plutselig opplever en uventet smerte fra mage og tarm regionen vil stille seg spørsmål om smertens betydning. Dersom Per tidligere har hatt smerte fra samme området som har gått over av seg selv, er det sannsynlig at hans umiddelbare respons til stimulus vil være at smerten går over. Dersom smerten vedvarer og i tillegg begynner å forstyrre nattesøvnen, vil han sannsynligvis oppsøke lege. Dette er eksempel på en hensiktsmessig stressrespons (aktivering). Per opplevde et misforhold mellom det han forventet skulle skje og det som faktisk skjedde. Det oppstod en alarm. Hans opprinnelige tanke var at dette var normale magesmerter som han hadde hatt mange ganger. Tidligere hadde de gått over av seg selv. Da smerten denne gangen ikke gikk over ble han bekymret for hva det kunne være. Hans bekymring og smerte påvirket nattesøvnen. Stress responsen var hensiktsmessig og tvang han til handling. Per oppsøkte lege som henviste til videre undersøkelse og behandling på sykehus. For Lise og hennes foreldre skjer det hele veldig fort. Lises møte med den medisinske verden blir preget av en overveldende frykt og panikk. Frykt for ikke å få puste, frykt for å dø, frykt for å bli overlatt til fremmende mennesker, frykt for masse medisinsk utstyr og den høye gjennomskjærende lyden fra ambulansen. Når hun ankommer sykehuset blir hun på nytt overlatt til fremmede mennesker, ny seng, stort rom og kraftig lys i taket. Siden forventning til stimulus er avhengig av individets læring, vil barn og voksne sannsynligvis reagere ulikt på samme type stimulus. For et lite barn som Lisa kan møtet med sykehuset være overveldende og skremmende, mens det for Per kanskje kan representere en trygghet. Endelig skal han få svar på hva som er årsak til magesmertene. Forvrengt stimulusforventning - forsvar Ola benytter seg av benektelses strategier, det vil si forsvar. Budskapet han fikk av legen på visitten tidligere samme dag var for tungt å ta til seg, så hjernen hans har stengt det ute. Stressresponsen (aktiveringen) hos Ole vil være avhengig av hvor effektivt forsvaret fungerer. Siden hans subjektive opplevelse er at han har det bra, ser det tilsynelatende ut som om han har et effektivt forsvar, men på et eller annet tidspunkt vil forsvaret til Ola rakne. Som sykepleier må du da være forberedt på at han da vil gjennomgå en krisereaksjon som vil være preget av håpløshet, kognitiv forvirring og overveldende affekter (Cullberg, 2007). Mestring kan ses på som en motvekt til håpløshet. Spesielt for alvorlig syke pasienter vil opprettholdelse av håp være sentralt. Når individet befinner seg i en livssituasjon hvor man trues med å miste noe, hvor livet preges av usikkerhet og lidelse, vil håp være en viktig faktor for mestring (Herth og Cutcliffe, 2002). Kunnskap omkring pasientens situasjon kan bidra til kognitiv kontroll i situasjonen og redusere usikkerhet og frykt. Dette vil styrke pasientens tro på en fremtid (Rustøen, 2001). Håp kan også i følge Rustøen (2001) gi energi og krefter til å kjempe videre.

8 Responsforventning - mestring, hjelpeløshet og håpløshet I tillegg til at pasienter som innlegges på sykehus har en forventning knyttet til symptomer og sykehusinnleggelse vil de også etablere en forventning knyttet til utfall av sykehusoppholdet. Pasienten stiller seg mange spørsmål; blir jeg frisk igjen? Hva kan jeg gjøre for å bli frisk igjen? Hva kan de som jobber her gjøre for meg? Per er sannsynligvis bekymret for hva som er årsak til smertene. Dersom hans tidligere erfaringer er positive, korte og ukompliserte møter med helsevesenet vil han sannsynligvis tenke at det går fint denne gangen også (mestring). Dersom han nylig har hatt en venn eller en person i familien som døde av tarmkreft kan han ha negative tanker knyttet opp mot dette (hjelpeløshet eller håpløshet). Lisa sin responsforventning vil sannsynligvis være preget av foreldrenes forventning til utfall av situasjonen. For barn som er innlagt på sykehus vil foreldre eller andre pårørende representere trygghet. Det er derfor viktig at sykepleier også ivaretar foreldrene slik at de bidrar til at barnet opplever trygghet i situasjonen. Mestring av stress Mestring av stress vil være individuelt og knyttet til kontekst. Noen generelle faktorer vil likevel være gjeldende for de fleste mennesker. Utvikling av mestring er bare mulig når vi opplever at vi styrer og kontrollerer noe. For pasienter som innlegges på sykehus, eller av annen årsak får behov for helsehjelp kan dette være en stor utfordring. Brukermedvirkning, forutsigbarhet og sosial støtte er sentrale nøkkelord som for de fleste mennesker vil påvirke deres opplevelse av å styre eller kontrollere en situasjon. For at pasienten skal oppleve forutsigbarhet er veiledning og informasjon viktig. Her vil sykepleiers pedagogiske rolle være sentral (Tveiten, 2008). Sykepleier må tilpasse informasjonen til pasientens behov og situasjon, og for å oppnå dette er pasientens medvirkning sentral. Ved å la pasienten ta del i det som skjer vil pasienten oppleve medbestemmelse, også kalt empowerment som er et av kjernebegrepene i det helsefremmende arbeidet. I følge WHO defineres empowerment innen helsefremmende arbeid som en prosess som setter folk i stand til økt kontroll over faktorer som påvirker deres helse (WHO, 1986). Dette er en forutsetning for å kunne utvikle mestring. Dersom samtalen mellom sykepleier og pasient er preget av empowerment, vil det være stor sannsynlighet for at det pasienten er opptatt av i øyeblikket blir ivaretatt. Fremgangsmåten her er å veilede pasienten til å oppdage og å bruke tidligere erfaringer som fikk positivt utfall, i nye situasjoner. Sykepleier må være bevisst på at alle responsforventningene, både mestring, hjelpeløshet og håpløshet generaliseres. Pasientens tidligere mestringserfaring bør derfor aktivt benyttes i behandlingen. Hvordan anvende denne kunnskapen? Utgangspunktet for CATS er at vi er forskjellige, og reagerer ulikt selv på samme situasjon. Det gjelder ikke bare pasientene, det gjelder også sykepleieren. Kort sagt er konklusjonen at CATS ikke gir noen annen oppskrift enn at det ikke er noen oppskrift som gjelder for alle pasienter og alle sykepleiere. Vi kan derfor ikke komme med noe annet enn forslag. For Per vil det kanskje være enklest å sette seg ned og spørre han hvordan han opplever situasjonen og hva han tror er årsaken til magesmerten. Videre må sykepleier lytte og observere både verbale og nonverbale signaler og deretter veilede Per. Vanligvis er det klokt å spørre om pasienten har vært gjennom lignende situasjoner tidligere, da dette kan gi noen holdepunkter som sykepleieren kan fokusere på. Dersom pasienten har etablert en negativ

9 responsforventning basert på tidligere erfaringer er det viktig at sykepleier veileder pasienten til å finne frem til de erfaringene som ikke fungerte så bra, og videre fokusere på det positive aspektet ved at pasienten nettopp har gjort seg den erfaringen, og står sterkere nå dersom erfaringen blir håndtert på en positiv måte. For Lisa vil situasjonen forløpe seg på en helt annen måte. Hun innlegges som øyeblikkelig hjelp og på grunn av diagnose må det handles raskt. Likevel må sykepleier samtidig fokusere på at Lisa skal mestre situasjonen. Dersom det er mulig må også Lisa og hennes foreldre få ta del i det som skjer. Informasjonen må tilpasses barnets alder og utvikling og gi et realistisk bilde av hva barnet vil oppleve. Samtidig som foreldrene ivaretas. De er barnets viktigste ressurs og dersom de opplever hjelpeløshet og håpløshet kan det fort smitte over på barnet. Ola er i en svært alvorlig situasjon, og det er ingen lette løsninger på dette. Samboeren er fortvilet og forstår alvoret. Begge trenger omsorg og pleie. Regelen er å benytte pasientens ressurser. Sykepleiers rolle er å hjelpe mennesker til å finne mening i situasjonen, og å oppleve håp og unngå håpløshet i en egentlig nokså håpløs situasjon. Selv om utgangen er nokså klar er det viktig å forstå at håpet hos pasient og pårørende varierer over tid (Travelbee, 1999). Pasienter vil ha ulik forventning til møte med helsepersonell. Noen pasienter ankommer sykehus med en forventing om at det ikke er noe de selv kan gjøre for å påvirke situasjonen og ønsker å overlate hele ansvaret til behandlerne, mens andre har et sterkt ønske om å ta del i beslutninger omkring egen situasjon. Har pasienten positiv erfaring fra tidligere sykehusinnleggelser, kan en forventning være at det kommer til å gå bra denne gangen også. Dersom pasienten tidligere har negativer erfaringer fra lignende situasjoner kan det forsterke aktiveringen. Pasienten forventer at det går galt denne gangen også selv om det egentlig ikke er noe likhet i situasjonen. Andre pasienter ankommer sykehus med en følelse av at de ikke kan påvirke situasjonen. De er uttrygge og i redsel for å gjøre noe galt forholder de seg passive til det som skjer. Sykepleier må gjennom dialog få frem pasientens forventning til utfall. Dersom pasienten opplever hjelpeløshet må denne hjelpeløsheten utforskes. Hva er det som gjør at pasienten føler seg hjelpeløs? Samtalen må ta utgangspunkt i pasientens situasjon og det pasienten er opptatt av her og nå. Videre må sykepleier kartlegge pasientens ressurser i forhold til aktuelle problem. Det er viktig at sykepleier er oppmerksom på at pasienten ikke trenger en strategi, eller spesielle evner for å dempe aktiveringen. En positiv forventning er tilstrekkelig. Sykepleier må møte pasienten der han/hun er. Er pasienten redd for smertene, for hva legene skal oppdage eller er hans/hennes hjelpeløshet knyttet til det hun ikke kan styre når hun er innlagt på sykehus. For eksempel, hvem tar seg av barna, hennes syke mor osv. For noen pasienter kan hjelp til å organisere hjemmeforhold være viktigere enn smertelindring. Hva skal til for at nettopp denne pasienten skal etablere en positiv forventning blir det sentrale spørsmålet sykepleier må stille seg. Helt til slutt: Du som sykepleier må ta vare på deg selv, ikke bare på pasientene. Mange av de oppgavene du utsettes for kan tære på dine ressurser. Du skal hjelpe andre, men da må du være i stand til det. Du må forstå og du må godta at du greier dette, og at du hver eneste dag gir noen medmennesker litt håp, litt trøst og litt god pleie og hjelp til å erverve seg en positiv responsforventing, i alle situasjoner.

10 Spørmål til refleksjon 1. Hva er stress og når kan vi bli syk av stress? 2. Hvordan defineres mestring innen CATS, og hvordan skiller denne definisjonen seg fra andre definisjoner av begrepet? 3. Drøft hva du som sykepleier kan gjøre for å bidra til at pasienter etablerer mestring. Sammendrag Kapitelet gjør rede for kognitiv aktiverings teori om stress (CATS) og beskriver hvordan ulike former for belastning henger sammen både med positive helseutfall og sykdom. Kapitlet beskriver hvordan CATS teorien får praktiske konsekvenser for møtet mellom sykepleier og pasient. Teorien tar utgangspunkt i generell læringsteori og kognitive prosesser. Utfallet av en vanskelig situasjon avhenger av forventning. Hva betyr denne situasjonen, hvilke erfaringer har individet fra før? Hvis individet har en positiv forventning til utfall av situasjonen (mestring), vil belastningen bare resultere i en kortvarig fasisk fysisk og psykisk aktivering. Dette er nødvendig for å håndtere utfordringen, er ikke skadelig og gir en positiv treningseffekt. Dersom individet ikke synes at det er noen sammenheng mellom det hun/han gjør og det som skjer (hjelpeløshet) eller synes at alt går galt (håpløshet) fører det til en tonisk aktivering som kan være negativ for helsen. I møte med pasienter må sykepleier ta utgangspunkt i at pasienter reagerer forskjellig fordi de har ulik forventning til situasjonen, basert på egen tidligere erfaring. For at pasienten skal kunne utvikle mestring må sykepleier legge til rette for at pasienten kan oppleve styring og kontroll i situasjonen. Dette krever at pasienten opplever brukermedvirkning, forutsigbarhet og støtte.

11 Referanser Bolles, R. C. (1972) Reinforcement, expectancy and learning. Psychological Review, 79, Coover, G. D., Ursin, H. og Levine, S. (1973) Plasma-corticosterone levels during active-avoidance learning in rats. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 82, Cullberg, Johan (2007) Mennesker i krise og utvikling : en psykodynamisk og sosialpsykiatrisk studie, [Oslo], Universitetsforl. Cutcliffe, J. (1996) Critically ill patients' perspectives of hope. Br J Nurs, 5, 674, Cutcliffe, J. og Herth, K. (2002) The concept of hope in nursing 1: its origins, background and nature. Br J Nurs, 11, Herth, K. A. og Cutcliffe, J. R. (2002) The concept of hope in nursing 3: hope and palliative care nursing. Br J Nurs, 11, Lazarus, Richard S. og Folkman, Susan (1991) The concept of coping. I Monat, Alan og Lazarus, Richard S. (red.) Stress and Coping. 3rd utg. New York, Columbia University Press. Levine, Seymour og Ursin, Holger. (1991) What is stress? I Brown, Marvin R., Koob, George F. og Rivier, Catherine. (red.) Stress: Neurobiology and Neuroendocrinology. New York, Marcel Dekker, Inc. Lynch, William F. (1974) Images of hope; imagination as healer of the hopeless, Notre Dame Ind., University of Notre Dame Press. Murison, R. og Overmier, J. B. (1990) Proactive actions of psychological stress on gastric ulceration in rats--real psychobiology. Annals of the New York Academy of Sciences, 597, Mæland, John Gunnar (2010) Forebyggende helsearbeid : folkehelsearbeid i teori og praksis, Oslo, Universitetsforl. Olff, M., et al. (1995) Modulatory effects of defense and coping on stress-induced changes in endocrine and immune parameters. Int J Behav Med, 2, Overmier, J. B. og Seligman, M. E. (1967) Effects of inescapable shock upon subsequent escape and avoidance responding. J Comp Physiol Psychol, 63, Rodin, J., Slochower, J. og Fleming, B. (1977) Effects of degree of obesity, age of onset, and weight loss on responsiveness to sensory and external stimuli. J Comp Physiol Psychol, 91, Rustøen, Tone (2001) Håp og livskvalitet : en utfordring for sykepleieren?, Oslo, Gyldendal akademisk.

12 Seligman, M.E.P. (1975) Helplessness: On depression, development, and death, San Fransisco, Freeman. Steptoe, A. og Marmot, M. (2002) The role of psychobiological pathways in socioeconomic inequalities in cardiovascular disease risk. Eur Heart J, 23, Travelbee, Joyce (1999) Begrepet håp, Oslo, Universitetsforl. Tveiten, Sidsel (2008) Veiledning : mer enn ord, Bergen, Fagbokforl. Ursin, H. (1988) Expectancy and activation: an attempt to systematize stress theory. I Hellhammer, D., Florin, I. og Weiner, H. (red.) Neurobiological Approaches to Human Disease. Toronto, Huber. Ursin, H., Baade, E. og Levine, S. (1978) Psychobiology of stress : a study of coping men, New York, Academic Press. Ursin, H. og Eriksen, H. R. (2004) The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology, 29, World Health Organization (1986) The ottawa charter for health promotion. Copenhagen, Denmark: World Health OrganizaTION, Eiuropean Regional Office.