Rapport SOR NR ÅRGANG SAMORDNINGSRÅDET FOR ARBEID FOR MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING

Transkript

1 SOR Rapport NR ÅRGANG Hvordan få mest mulig ut av støttekontaktordningen? «Det skal være godt å være barn» Flere utfordringer i hverdagen tvang, makt og ambivalens Bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Hvem kan mest om Kapittel 4A, vernepleiestudenter eller folk med treårig høyskoleutdanning i kommunal tjenesteyting? SAMORDNINGSRÅDET FOR ARBEID FOR MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING

2 SOR Rapport Utgiver: Stiftelsen SOR, Samordningsrådet for arbeid for mennesker med psykisk utviklingshemning Glimt fra generalsekretærens hverdag Ansvarlig redaktør: Sølvi Linde, Bøhmergaten 7, 5057 Bergen Telefon: E-post: Manuskripter sendes ansvarlig redaktør. Redaksjonsutvalg: Sølvi Linde, Tor Visnes, Anne Sandvik, Thomas Owren, Lene Slotnes Sekretariat: Generalsekretær: Tormod Mjaaseth Stiftelsen SOR Diakonhjemmet høgskole Postboks 184 Vinderen, 0319 Oslo Besøksadresse: Diakonveien 14 Tlf.: , Fax: E-post: Nettadresse: Rapport kommer ut med seks nummer pr år. Abonnementspris: kr 250 pr år. Abonnement og adresseendringer håndteres av sekretariatet. Annonser: Faktureringsservice sør as Hotvedtveien 41b, PB 864, 3007 Drammen Tlf.: , Fax: E-post: Grafisk produksjon: John Grieg AS Telefon Illustrasjon: SOR eier rettighetene til Henrik Sørensens tegning av de to barna som skuer mot fremtiden. I tiden fremover vil vi på forsiden presentere et bilde av en av de kunstnerne som er representert i kunstgalleriet ved Trastad Samlinger. Bildene er hentet fra galleriets katalog «Uten hemning». På denne siden vil vi ha med en kort presentasjon av den aktuelle kunstneren. Se for øvrig: museumsnett.no/trastad/ «Tar psykiatrien utviklingshemmede på alvor?» var tittelen på Sosial- og helsedirektoratet/ SORs fagkonferanse november Hovedtema på konferansen var psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning. Det ble fremhevet at hjelpeapparatet hadde en grunnleggende utfordring knyttet til utviklingshemmede og andre med nedsatt funksjonsevne. Et problemkompleks som er vevd sammen på tre ulike nivåer og områder, nemlig sosialpolitisk, organisatorisk og faglig. Store og komplekse utfordringer som er behørig belyst i Rapport nr. 1 og 4 i SOR hadde tatt mål av seg til å samle 200 deltakere til konferansen i november. Resultatet ble over det dobbelte 450, en solid oppslutning. Arrangøren valgte til sist å åpne for at alle kunne delta og måtte dermed flytte konferansen til hotell med dekkende kapasitet. For neste psykiatrikonferanse er det tatt høyde for slike overraskelser, så notér dere gjerne datoene med en gang: 8. og 9. januar 2007 på Radisson SAS Scandinavia Hotel Oslo. Direktoratet har bevilget et tilskudd til konferansen gjennom opptrappingsplanen. Et kjærkomment tilskudd som gjør det mulig å subsidiere tilreisende og øvrige deltakere. Konferansen har fått som overskrift: Å se og bli sett! Den setter fokus på hverdagsutfordringer for brukerne og omsorgspersoner. Spørsmål stilles om hvordan kommunale og spesialiserte psykiatriressurser skaper gode rammevilkår og økt livskvalitet for utviklingshemmede, og hva som skal til for å fremme god psykisk helse? Kan vi samtidig lykkes med å styrke en felles arena med god deltakelse av psykiatrisk fagpersonell og kommunalt ansatte under konferansen, har vi oppnådd intensjonene om å bryte barrierer og gi et ytterligere bidrag til gode levekår for utviklingshemmede. Konferanseprogrammet finner du på midtsidene i dette bladet og på vår nettside. Så velkommen til fagdagene i Oslo, 8. og 9. januar Tormod Mjaaseth Torstein Nilsen er født i i Alta i 1948 og bor og arbeider i Harstad. Han er en profesjonell billedkunstner som hovedsakelig arbeider med oljemalerier og keramikk. Han har et bredt spekter av motiv, men foretrekker bymotiv, tog og jernbanespor. Han har hatt en god utvikling gjennom 40 år med skapende arbeid. Fra en enkel stil har han gradvis gått over til mer komplekse og sammensatte bilder og utviklet en fin sans for dybdeperspektiv og naturalistiske gjengivelser, geometriske former og fantasibilder. Det er tydelig at Nilsen trives med kunstnerisk arbeid. Siden det verbale språket ikke er så velutviklet blir kunstuttrykket spesielt viktig, både fordi det gir ham en alternativ kommuniksjonskanal og en yrkesidentitet. Han evner fremdeles å forbløffe omgivelsene med sine arbeider. Kunstopplæringen har Torstein Nilsen fått av instuktører og kunstnere som har arbeidet på Trastadsenteret.

3 Leder En ganske liten, nesten uanselig, tilføyelse i 4 i lov om arbeids- og verdiforvaltningen kan gjøre livet surt for mange. Her står det nemlig at: «Departementet kan gi forskrift som i særlige tilfeller overfører ansvaret for arbeidsmarkedstiltak til enkelte kommuner.» Som en kan lese står det «kan», «særlige» og «enkelte kommuner», men det er likevel nok til at en kan få, om ikke søvnløse netter, så bittelitt vondt i magen. Det handler om Varig Tilrettelagt Arbeid, VTA bedriftene, den vanligste formen for sysselsetting av personer med utviklingshemning. I VTA bedriftene produseres en mengde viktige varer, tjenester og aktiviteter, og 65 % av alle utviklingshemmede som er inne i Aetat sine systemer er knyttet til denne type skjermet virksomhet. VTA bedriftene ble tidligere finansiert fullt ut av staten og underlagt arbeidsdirektoratet. Fra 2002 ble kommunene pålagt å bidra med finansieringen og dekke minimum 25 % av statens til enhver tid gjeldende sats. En del Kommuner bidrar med en større prosentandel, noe som er helt nødvendig dersom bedriftene skal kunne ha en bemanningsfaktor på 1:3. Svært mange ASVO bedrifter har operert med en faktor på 1:5 og greier derfor å drive med mindre tilskudd fra kommunen. Mageknipen handler om at dersom kommunen skal overta hele finansieringen så kan vi se for oss at den etter hvert vil minke, presset blir større på inntjening, noe som igjen fører til at det bare er de som er i stand til å produsere som får mulighet til å ha et arbeid. De som i mindre grad klarer å produsere vil stå i fare for å miste jobben sin. De vil da miste den status, det sosiale nettverket, og den selvrespekten det medfører å oppleve seg nyttig. Uten å nedvurdere det arbeidet som gjøres på de ulike dagsentrene, blir det likevel feil å skulle overføre arbeidstiltak til kommunen slik at de stiller på lik linje med et aktivitetstiltak. En ny studie fra Nordlandsforskning 6/2006 viser at psykisk utviklingshemmede har hatt liten mulighet til å få innpass på det ordinære arbeidsmarkedet. ASVO bedrifter, Arbeid med Bistand og lignende tiltak var tidligere et godt tilbud for utviklingshemmede, men i dag er det mennesker med andre former for funksjonshemning som arbeider her. I VTA bedriftene har utviklingshemmede, med tilpasset hjelp og 1:3 bemanning, kunnet bruke sine ressurser i aktivt arbeid. Å Arbeide er en viktig del av det å være et fullverdig menneske. Dersom en gjennom å overføre bedriftene til kommunene, og dersom våre verste spådommer om rasering slår til, så er dette en diskriminering av utviklingshemmede som er svært vanskelig å forstå. Sølvi Innhold: Hvordan få mest mulig ut av støttekontaktordningen? Ola Narten Svendsen «Det skal være godt å være barn» Sølvi Linde Flere utfordringer i hverdagen tvang, makt og ambivalens Lars Eirik Nordbotn Bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Odd Eirik Bergheim, Heidi Hjelle og Olaf Holm Hvem kan mest om Kapittel 4A, vernepleiestudenter eller folk med treårig høyskoleutdanning i kommunal tjenesteyting? Jørn Kroken

4 : Innspill fra praksis Hvordan få mest mulig ut av støttekontaktordningen? I vår kommune lå ansvaret for å skaffe støttekontakter spredd ut på seks ulike omsorgsdistrikter med like mange saksbehandlere. Det ble uttrykt ønske fra omsorgssektoren om at virksomhetsområde Kultur og fritid v/kulturkonsulenten, som fra før har ansvar for tilrettelagte kultur- og fritidstilbud, kunne ta over hele ordningen, også budsjettansvaret. Dette fordi ordningen ble uoversiktlig og ingen hadde i grunnen tid nok til å jobbe ordentlig med saksbehandlingen. Ønsket var imidlertid ikke vanskelig å imøtekomme da 50% stilling fulgte med. Med ansvar for over 90 utviklingshemmede og like mange psykiatrisøknader i kommunen, sier det seg selv at en halv stilling er lite i forhold til arbeidsmengden. Her ser det heldigvis ut som det kan bli en økning. Etter å ha hatt eneansvaret for ordningen siden 2001, ser vi på kulturkontoret at den største fordelen med å overflytte ordningen fra omsorg- til kultursektoren, har vært at støttekontakter og brukere av støttekontaktordningen, har fått ett kontor å forholde seg til. En annen stor fordel er at støttekontaktarbeidet handler om fritiden til folk, og det er jo et ansvarsområde som er lagt til virksomhetsområde Kultur og fritid fra før. Selv om lønnen til støttekontaktene er kommet inn i tariffsystemet og timelønnen dermed har øket, er det fremdeles en stor utfordring å rekruttere nok støttekontakter. Kravet om at støttekontakter må være fylt 18 år er innskjerpet og bindingstid på arbeid minimum i et år om gangen er nytt, men det gjør kanskje ikke saken lettere hva rekruttering angår? Hovedutfordringen er å skaffe støttekontakter til gruppen 60+ innen psykiatri, og til utviklingshemmede som stadig opplever at støttekontakten slutter. Det må også stilles kritiske spørsmål om en bruker har behov for støttekontakt dersom han eller hun har en-til-en-bemanning? Kanskje en gruppekontakt hadde passet bedre for noen? For eksempel kunne flere funksjonshemmede møtes på et fritidstilbud med en fritidskontakt? Utfordringene står kontinuerlig i kø, men de er til for å løses! Kanskje den største utfordringen handler om person og pengeressurser. I alt for mange tilfeller der en støttekontakt engasjeres, slutter vedkommende brått og uventet, og mottakeren står igjen uten, men med innvilget vedtak. Det er her det burde finnes gode kjøreregler slik at personen likevel får glede av midlene. Enten ved at ubrukte midler havner i en «bank», der samme person kan søke om å benytte midlene til ønsket kultur- og fritidstilbud. Det være seg festivaler, idrettsarrangement, hyttetur, ferietur etc., eller til og med at pengene blir brukt på samme personer senere eller en gruppe med samme ønske. Dermed blir ikke brukeren avhengig av en og samme støttekontaktperson. Andre igjen har behov for en mer ad-hockordning med ønske om at en fritidskontakt står parat til å være med i svømmehallen, på kino eller på teaterforestilling. Dersom en brukte støttekontaktbudsjettet på denne måten, burde vel dette kunne la seg ordne? Eller er det ulovlig bruk av midlene? Vi vet at andre kommuner sliter med akkurat de samme dilemmaer. Burde ikke mer fleksible ordninger kunne bidra til å bedre flyten av kultur- og fritidstilbud og øke deltakelsen blant de funksjonshemmede? Vi vet også at når mennesker skal hjelpe mennesker handler det ofte mindre om å løse problemer, og mer om det å finne verdige balanser mellom ulike hensyn og interesser. Derfor gir denne saken også et bredt spekter av mulige innfallsvinkler både faglige, etiske, menneskelige og juridiske. Ola Narten Svendsen, kulturkonsulent Gjøvik kommune kultur og fritid 4

5 «Så gøy det er med oppmerksomhet!» Synne sjarmerer oss alle. Tekst og foto: Sølvi Linde «Det skal være godt å være barn» Uttrykket er hentet fra Årsrapporten til Berg Gård barnehage og er barnehagens hovedmålsetning. Litt mer konkret betyr dette at barna skal leke, bli lekt med, kost med, aktivisert, oppleve seg betydningsfulle og bli utviklet og dannet etter beste evne. Jeg er på Berg Gård, det er sommer og det er så stille. Uvanlig stille til å være en barnehage. Jeg får forklaringen når jeg runder hjørnet, barna spiser. Rundt et stort bord står 4 5 små rullestoler, godt tilpasset sine eiere. Noen få får mat fra fat eller skål, mens noen slipper å tygge selv fordi de har knapp i magen. Av ulike 5

6 Kanskje Jon er sulten? Eurora hviler. 6

7 Aurora trives i barnehagen. Afaq liker leker som lager lyd og bevegelse. Aksel er tydeligvis svært mistroisk til denne fotografen som kryper rund på gulvet. 7

8 Herman bruker data til lek og læring. Gunnar fysioterapeut skal strekke og bøye leddene til Russel, men de har det mest moro. Opp, opp, opp, det er et strev! 8

9 årsaker har de svikt i svelgefunksjonen og har fått operert inn en slange som gjør det mulig å få maten direkte i magen. I andre enden av rommet er det et mindre spisebord der tre barn også spiser maten sin, med bare litt hjelp. Jeg er i en spesialbarnehage, en barnehage som blant annet har ekspertise på barn med store spise og ernæringsvansker. Barna trenger til dels mye hjelp og her er derfor mange ansatte. Måltidene er hyppige og de fleste barna har daglig spisetrening der målet er at de skal spise mest mulig mat gjennom munnen. Rehabiliteringsbarnehagen var opprinnelig en barnehage for barn med Cerebral Parese, opprettet og drevet i privat regi på Rikshospitalet. I 1974 ble barnehagen flyttet til Berg Gård som den gangen var Sentralinstitutt for Cerebral Parese. Barnehagen gav tilbud til barn i Osloområdet, de deltok i utredning av barn fra hele landet, og bidro med veiledning til foreldre og fagfolk. Senere har det foregått en desentralisering og barnehagen ble overtatt av Oslo kommune som et byomfattende tiltak, først administrert av St. Hanshaugen bydel, nå under Nordre Aker. Også navnet er blitt endret. I begynnelsen ble den kalt Eksternatbarnehagen, senere Habiliteringsbarnehagen Berg Gård og nå heter den bare Berg Gård barnehage. Men uavhengig av navneendringen gir barnehagen fremdeles tilbud til barn med nevrologiske skader og sjeldne syndromer der motoriske vansker og/ eller spise -ernæringsvansker er dominerende. Barnehagen gir et spesialisert habiliteringstilbud til 11 barn i alderen 0 6 år. Barna blir henvist fra Habiliteringstjenesten ved Ullevål Universitetssykehus og samarbeidet med spesialisthelsetjensten er vesentlig. Barna må ha en medisinsk anbefaling om at et spesialtilbud som dette er det best egnede tilbud for å få plass. Alle barna blir jevnlig vurdert med tanke på overføring til vanlig barnehage. Etter måltidet blir det mer liv og røre. Synne vil gjerne være med inn å vekke en liten nabo som har hatt seg en lur. Hun ler høyt når personalet legger henne opp i sengen hans. Denne lekne og koselige situasjonen blir også brukt til trening. Synne trener på å reise seg opp fra stolen mens hun blir holdt i hendene av Kari. De ansatte har godt øye for hverdagslige situasjoner som kan benyttes til å trene på viktige ferdigheter. Men ikke på en måte som går ut over kontakten og samspillet. Leker blir strødd utover gulvet og noen triller og ruller med diverse som har både har farge og lyd. På deler av gulvet er det matter som barn kan ligge eller rulle på. Andre steder er gulvet bart, noe som gjør det lettere å ake seg frem på rumpen. Aksel beveger seg hurtig og målbevisst på denne måten. Langs den ene veggen er det festet en stor treplate med ulike objekter, en sansevegg. På treplaten er det festet leker i mange farger som barna kan manipulere ved berøring og mange av dem har stor glede av veggen. De fleste barna får tøyninger to til tre ganger daglig av hofter, legger og akilles for å vedlikeholde leddene og hindre at de stivner. Noen barn får også lungedrenasje og inhalasjoner. Når jeg er til stedet er det Russel sin tur å bli strukket og bøyet av Gunnar Fysioterapeut. Etter uttrykket i ansiktet å dømme, er det lite ubehag med trekkingen, mest moro. Barnehagen har et stort oppholdsrom og mange små rom til spesielle formål. Her er datarom der PCèn har tilrettelagte programmer som benyttes i lek og opplæringsøyemed. De barna en tenker seg kan ha glede og nytte av tilbudet får 9

10 Endelig kommer mamma! prøve seg og Herman ser ut til å trives. Han viser stor interesse for å peke på de ulike bildene på skjermen. Her er blant annet bilder av Thomastoget, av bror, mor og familiens hus. Ved å være borti bildene på skjermen får han fram små videosnutter. Fra tidligere å bare veive med armene peker han nå målrettet på skjermen. Barnehagen har ansatte med ulik bakgrunn, her er fysioterapeut, ergoterapeut, musikkpedagog, spesialpedagoger og barnepleiere. Her er rom som benyttes til massasje og motorisk trening, sanserom og hvilerom. Barnehagen har stor uteplass som benyttes av alle, her er felles musikkstunder, og feiring av merkedager. Men tilbudet i barnehagen innebærer også bruk av nærmiljøet. Ungene bader i basseng en gang i uken og går på turer i nærmiljøet. Det er godt å være barn i barnehagen på Berg Gård. 10

11 Flere utfordringer i hverdagen tvang, makt og ambivalens Av Lars Eirik Nordbotn Vernepleier Master i profesjonsetikk UIO Spesialrådgiver i Stjørdal kommune etat omsorg. Sosialtjenesteloven kapittel 4A gjelder bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Jeg ønsker her å si noe om hvor utfordrende det er å ivareta den enkelte tjenestemottaker. Hvordan kan vi i arbeidet med etablering av kvalitetssystemer og strukturer unngå å redusere vår evne til å være kritisk til eget system? Dette gjelder uansett om en arbeider i kommunen, spesialisthelsetjenesten eller tilsynsorganet. I våre bestrebelser på å tilfredsstille systemet kan vi glemme tjenestemottakeren. Hvordan kan vi være åpne i møte med den Andre? Hans Skjervheims 1 skille mellom deltaker og tilskuer kan være en farbar vei å tenke på når en skal vurdere en omsorgstjeneste. Den tjenesteyteren som vil omskape tjenestemottakeren uten å lytte til hans eller hennes utsagn, handlinger eller behov er en tilskuer. Deltakeren, derimot, går inn i en relasjon som hvor verken tjenesteyter eller tjenestemottaker egentlig dikterer hva som skal skje. Et deltakerperspektiv innebærer at tjenestemottakeren selv deltar i utformingen av sitt eget tjenestetilbud sammen med tjenesteyter. Stjørdal kommune har tre vedtak hjemlet i Sosialtjenesteloven kapitel 4A Rettsikkerhet ved bruk av tvang overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. I Stjørdal kommune er det Etatssjef omsorg som har det faglige overordnende ansvaret for vedtak fattet etter Sosialtjenestelovens kapittel 4A. Etatssjefen er i en posisjon der han har oversikt, jevnlig kontakt med rådmann og ordfører. Han har samtidig myndighet når det gjelder fordeling av personell og ressurser innenfor det helse- og sosialfaglige området. Kommunen har etablert et tjenestetilbud til totalt 130 utviklingshemmede hjemlet i henholdsvis Lov om sosiale tjenester og eller 11

12 Lov om helsetjenesten i kommunene. Av disse har kanskje inntil 15 personer i perioder behov for en systematisk og målrettet tilrettelegging ut fra den enkeltes situasjon og behov, mens de øvrige 115 personene kan få sitt tjenestetilbud innefor det ordinære kommunale hjelpeapparat. Et eksempel: Person i 30 årene, denne er psykisk utviklingshemmet med stor grad av tvangshandlinger. Tidligere forsøk fra det offentlige hjelpeapparat på 1. og 2. linjenivå har uten unntak mislykkes. Spesialisthelsetjenesten med sitt Psykisk helsevern hevder på sin side at de ikke kan behandle personens tvangshandlinger på grunn av at de mener det først og fremst er utviklingshemningen til personen som fører til tvangshandlingene. Mens Fylkesmannen hevder at kommunen ikke kan hjemle eventuelle tvangstiltak etter Lov om sosiale tjenester kapitel 4A på grunn av at tvangshandlingene i følge Fylkesmannen kan skyldes personens psykiske lidelser. I mens har personens atferd over tid ført til at dennes private og profesjonelle nettverk gradvis er brutt helt sammen. Tvangshandlingene fører personen ut i nærmiljøet som boliger, skoler, søppeldunker, byggeplasser, butikker og torg på jakt etter tomflasker, plastposer og andre effekter. Personens atferd påfører andre mennesker ubehag. Det er på bakgrunn av slike hendelser bygd seg opp et «sinne» mot personen og personen har blitt utsatt for kritiske hendelser og står kontinuerlig i fare for å bli utsatt for nye alvorlige hendelser. Nærmiljøet og Borettslaget hvor personen bor klager og utarbeider resolusjoner mot personen og dennes atferd. Det private næringslivet med sine dagligvarebutikker reagerer og politiet aksjonerer kontinuerlig og etter beste evne ut fra egne og befolkningens forestilling om en offentlig orden, uten at dette fører til endringer av personens situasjon. Alle involverte og berørte spør seg om ikke noe kan gjøres for å hjelpe personen. I alle fall må da kommunen kunne gjøre noe! Når presset fra omgivelsene blir så entydig som her er det lett å glemme å sette seg inn i situasjonen slik den fremstår for tjenestemottakeren og pårørende. Fenomenet med å forsøke å forstå hva det er den Andre forstår er nevnt i St. Meld 26 Om verdiar i den norske helsetjenesta, her står det blant annet: En utvikling hvor tjenesteytende yrkesroller blir jamstilt med helt vanlige forretningsmessige bytteforhold slik vi kjenner det fra tjenesteyting ellers er ikke i samsvar med ønskene folk flest har for utviklingen av helsetjenesten. 2 Videre står det at: den faglige begrunnede empatien forutsetter at den profesjonelle utøveren makter å sette seg inn i situasjonen for pasient og pårørende slik den fremstår i deres posisjon. Dette krever ikke bare opplæring og øving, men det forutsetter også at en aktivt og bevisst bruker teknikker for å klargjøre hvordan situasjonen blir opplevd for den som søker eller trenger hjelp. Det er en øket forståelse for at dette ikke kan sikres gjennom ytterligere lovgivning og endret organisering. Til slutt under dette avsnittet blir utdannelsesinstitusjonene utfordret til å arbeide videre for om mulig å bevisstgjøre kommende tjenesteyter slik at de i større grad evner å sette seg inn i situasjonen slik den fremstår for tjenestemottakeren. Hvordan kan vi redusere tendensen til å tingliggjøre tjenestemottakeren? En god tjeneste innebærer minst to parter, den som mottar og den som yter tjenesten. Kanskje en ved hjelp av hermeneutisk tenkning og begreper kan utvikle profesjonaliteten i møte mellom tjenesteyter og tjenestemottaker? Hermeneutisk tenkning innebærer å se at det er i relasjonen mellom tjenesteyter og tjeneste- 12

13 mottaker at verdiene og mulighetene skapes i det konkrete livet. Som tjenesteytere kan vi stille oss åpen for den Andres meninger og forsøke å innta en deltakerrolle- og ikke en tilskuerrolle. Setter man seg inn i et annet menneskets situasjon, så vil man forstå den Andre. Dette innebærer å bli bevisst den Andres fremmendhet og hans uoppløselige individualitet. 3 Våre tradisjoner og fordommer er i følge Gadamer 4 ikke en hindring for økt forståelse, men nødvendige elementer. Ingen forståelse starter på null. Enhver forståelse forutsetter en annen og forutgående forståelse som Gadamer kaller fordom. Kanskje kan hermeneutisk tenkning bidra på veien mot en bedre selvforståelse og derigjennom en bedre forståelse av den Andre. Gjerne med en horisontsammensmeltning som et mål, i betydningen et forestående møte der tjenesteyter og tjenestemottaker taler til hverandre på en måte som endrer dem begge. Ansvaret for å utvikle et deltakerperspektiv i tjenesten for utviklingshemmede hviler også på strukturelle forhold, bevilgninger og politikk. Makt og avhengighet er i følge Løgstrup 5 to sider av samme sak. Vi har makt til å ødelegge den Andres liv. Den Andres muligheter ligger i større eller mindre grad i vår hånd. Makten kan brukes til å underbygge, støtte og fremme den Andres liv. I denne sammenheng vil jeg også henvise til definisjonen av makt slik den fremkommer i Makt- og demokratiundersøkelsen. Makt er evne til å gjøre forskjell, nå et mål, skape en virkning, enten direkte i beslutnings- og tvangssituasjoner eller indirekte gjennom symboler, institusjoner og sosiale strukturer. Makten er ulikt fordelt ved at ressursgrunnlaget varierer og ved at de svakere bøyer seg for de mektiges krav, eller ved at institusjoner og strukturer tjener noen interesser i andres disfavør. Symbolske, institusjonelle maktforhold kan være utilsiktet og skjult for aktørene, men kan også påvirkes og formes strategisk. 6 Tilbake til vårt arbeid med å hjelpe personen som er i nød så har vi blant annet gjennom kritisk refleksjon 7 forsøkt å ta inn over oss maktaspektet. Ut fra denne definisjonen av makt må det kunne hevdes at vi her ikke snakker om symmetri i relasjonen mellom tjenestemottaker og de øvrige aktører i denne saken. Evnen til å gjøre forskjell, kunnskapen, ressursene og symbolene i form av tilsynsritualer, krav og distanse ligger hos de profesjonelle aktørene. Ikke hos tjenestemottaker. Med personens og familiens samtykke inviterte kommuneledelsen til møte i kommunens rådhus. Her deltok representanter for institusjoner, instanser og enkeltpersoner som var berørt av personens atferd. Hensikten med å invitere de berørte aktører til et stormøte i kommunens rådhus kan sees på bakgrunn av en slags forestilling om å samle nærmiljøet til en felles forståelse og felles innsats for å hjelpe personen. Slik vi har lest om fra andre kulturer og samfunn, når noen lider nød eller når lokalsamfunnet er rammet av kritiske hendelser, samler landsbybefolkningen seg, til samtale og ritualer. 8 Målet er at alle skal få fortelle sin egen historie om hvordan de er berørt av hendelser, i dette tilfellet av personens atferd. Det er et forestående møte mellom ulike horisonter og kanskje et håp om at dialogen mellom aktørene kan bli god. Forarbeidet til møtet med stadige samtaler med personen selv og mellom de berørte har delvis og gradvis endret rollene til de berørte, fra et tilskuerperspektiv- en passivt observerende rolle til en mer aktiv og deltakende rolle. Det vi kanskje kan betegne som et deltakerperspektiv, hvor en av forutsetningene er at personen selv deltar i utformingen av sitt eget tjenestetilbud. 9 Kort sagt en gradvis endring av rolle fra tilskuer til en deltaker. Møte ble preget av åpenhet og en tilfredsstillende dialog mellom partene. Kommunen innrømmet sitt ansvar for 13

14 personen på dette møtet og forsikret deltakerne om at det skulle settes inn tilstrekkelig ressurser for å ivareta personens grunnleggende behov. Tvetydigheten i tjenestetilbudet og spenningen mellom deltakerperspektiv og tilskuerperspektiv innebærer at den som er ansvarlig for tjenesten hele tilden må forsøke å reise spørsmål og lytte til svar som igjen forhåpentligvis fører til mer konkrete og flere presise spørsmål. Spørsmål en kan stille som kanskje kan bidra til å gi en styrket deltakerstatus: Er tjenestemottakeren trygg? Hvor tilfreds er den enkelte tjenesteyter i sin jobb? Har kommunens innbyggere, tjenestemottakerens nærmiljø og pårørende tillit til at utviklingshemmede med atferdproblemer blir ivaretatt på en verdig måte? Har det politiske, administrative og faglige miljø en felles forståelse av behov og av tjenestetilbudet som etableres og utvikles? Disponerer kommunen tjenesteytere med ulik fagbakgrunn, ulik alder og med ulikt kjønn og får tjenesten mange kvalifiserte søkere på ledige stillinger? Har kommunen midler satt av i for eksempel fond, slik at en på kort varsel kan sette inn tilstrekkelig ressurser ved endring av behov? Har kommunen etablert et forum for evaluering, kartlegging og faglige vurderinger/ drøftinger før tilbudet utformes? Og hvordan fungerer eventuelt dette forum? Mens Helsetilsynet og staten i sin iver etter å bedre kommunenes tilbud til psykisk utviklingshemmede kanskje kan bidra til å fremme en tilskuerholdning. Tilsynsbesøkene og saksbehandlingen kan virke mot sin hensikt, vi er alle opplært til å rapportere slik vi tror systemet liker at vi rapporterer. Sosial- og helsedirektoratet ønsker innspill til områder som bør inngå i evalueringen av Sosialtjenesteloven kapittel 4A. Formålet med Kap 4A i Lov om sosiale tjenester er å hindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, og ikke minst å forebygge og begrense bruken av tvang og makt. I den siste tiden har vi hatt økt fokus på rettsikkerhet for utviklingshemmede. 10 Og Helsetilsynet har undersøkt om loven fungerer etter intensjonen. Samtidig har media som en følge av rapporten fra Helsetilsynet hatt fokus på en del uheldige hendelser hvor noen kommuner kanskje med rette er fremstilt som om de ikke har maktet å etterleve formålet med loven. Kommunenes utfordringer er i følge Helsetilsynet blant annet knyttet til: Om tjenestetilbudet til utviklingshemmede endres i samsvar med endring i tjenestemottakerens grunnleggende behov Om nødvendig styring og ledelse av tjenestetilbudet er ivaretatt Om kommunikasjon mellom ulike ledd i tjenestekjeden er ivaretatt Om medarbeidere og ledere har nødvendig kunnskap og ferdigheter Etter vår oppfatning er denne evalueringen positiv og vi ønsker å bidra med de erfaringer vi har høstet på dette området. For ikke å bli for fanget i statens og direktoratets foreløpig vurderinger av hvilke områder som bør være med i evalueringen velger vi å se saken ut fra vår egen horisont og med våre egne fordommer. I denne sammenheng har vi blant annet lyst til å peke på en del aspekter som kan ha bidratt til at Stjørdal kommune i noen grad og på noen områder har klart å etablere et langsiktig perspektiv i arbeidet med utviklingshemmede med alvorlige atferdsproblemer. Etter vårt skjønn er forebyggende arbeid, og det å legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt på dette 14

15 området, en av de største utfordringene kommunene har innefor det helse- og sosialfaglige området. For å forsøke å beskrive utfordringene sett fra kommunens posisjon kan vi starte med var et kjent slagord fra 1970-tallet; Stol på egne krefter. Kanskje kan en si at dette slagordet i noen grad kan stå som et kjennetegn for hvordan kommunen har opplevd situasjonen når det gjelder arbeidet med målgruppen. Et faglig forsvarlig tjenestetilbud til utviklingshemmete krever store ressurser i form av personell og kompetanseutvikling. 11 Vi vil i denne sammenheng ikke gå nærmere inn i dette, men heller forsøke å betegne eller beskrive noe av den følelsen vi som fagfolk i kommunen ble sittende igjen med i forbindelse med ansvarsreformen. En følelse av å være overlatt til oss selv og at rollene til de øvrige offentlige etatene og instansene kanskje har bidratt og fortsatt bidrar til å forsterke denne opplevelsen. Stjørdal kommune valgte etter HVPUreformen å opprettholde betegnelsen miljøarbeid og miljøarbeidertjeneste på tjenestetilbudet til mennesker med utviklingshemming. Hva innebærer så dette? Kommunens tradisjonelle pleie- og omsorgstjenester har vært og er dominert av hjemmesykepleie og hjemmehjelp, tjenester med en lang og god tradisjon i kommunene. Dette er tjenester som først og fremst er knyttet til den tradisjonelle eldreomsorgen og med fokus på somatiske lidelser. Begreper som målrettet miljøarbeid, miljøterapi og boveiledning 12 er knyttet til tjenester til mennesker med sammensatte behov som utviklingshemmede, rusmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser. Dette er tjenester med vekt på relasjonelle og langsiktige aspekter, hvor kommunen foretar en systematisk og gjennomtenkt tilrettelegging av de materielle, psykologiske og sosiale betingelser ut fra den enkelte tjenestemottakers situasjon og behov. Hensikten er å fremme den enkeltes muligheter til læring, mestring og personlig ansvar. 13 Ved at man så tidlig som mulig finner frem til rett tjenesteyter med rett kompetanse og de rette betingelser sikrer en kvaliteten på tjenestetilbudet samtidig som kommunen unngår at tjenesten blir unødig ressurskrevende. Tjenestetilbudet til utviklingshemmede med atferdsproblemer er kostnadskrevende tjenester som naturlig nok krever et tilfang av kompetanse, ferdigheter, ressurser og ikke minst aksept fra andre deler av det kommunale miljø for å kunne ha muligheten til å lykkes, både på kort og lang sikt. Her kan nevnes tverrfaglig arbeid, det forslitte begrepet forankring i de ulike miljøer i kommunen, faglige, administrativt og politisk. Igjen tror jeg det er viktig å skape en felles forståelse av hva som må gjøres! Denne aksepten fra eierne, dvs. de politiske organer er etter vårt skjønn helt avgjørende for å oppnå legitimitet og den må etableres på tross av utfordringer knyttet til manglende kompetanse, ressurser og taushetsplikt mv. Verken kompetanse, ferdigheter eller ressurser er fritt flytende størrelser uavhengig eller uberørt av situasjonen, omgivelser og det som skjer ellers i kommunen. Det er kanskje her noen av de viktigste betingelsene for hva som må være til stede for å etablere et godt tjenestetilbud ut fra den enkelte tjenestemottakers situasjon og behov ligger. Ansvaret for å utvikle et bedre deltakerperspektiv hviler også på systemnivå. I de tilfellene hvor utfordringene har vært opplevd som uløselige, uhåndterbare, uangripelige sterkt ressurskrevende, uoversiktlige og fastlåst har vi for å komme oss i posisjon med hensyn til å hjelpe tjenestemottakeren. Noen ganger har vi som en del av prosessen skrevet en politisk utredning hvor vi så saklig som forsøkt å beskrive de utfordringer kommunen står overfor 15

16 tesnor i det praktiske arbeidet. Noe av den gode kunnskapen og erfaringene fra arbeidet med utviklingshemmede ble via fagteamet overført til den nye arena nemlig kommunen. Fagteamet i Stjørdal kommune. i de aktuelle sakene. Vi har fått tilført nødvendige ressurser og engasjement for å kunne legge forholdene til rette ut fra den enkelte brukers situasjon og behov. Tjenestemottakeren har rett på hjelp fra tjenesteytere med rett kompetanse. I forbindelse med ansvarsreformen i 1991 etablerte Stjørdal kommune et eget fagteam for utviklingshemmede, bestående av vernepleier(e), kommunelege og representant fra etatssjefens stab. I starten ble fagteamet delvis opplevd som «politisk ukorrekt» og en overlevning fra institusjonstiden og kanskje et brudd med ambisjonene i den opphetete normaliseringsbølgen tidlig på 90-tallet. Etter hvert fikk fagteamet hos oss en posisjon som en nødvendig forutsetning for å kunne ivareta alle sider i arbeidet med utviklingshemmede, kanskje ikke minst de med alvorlige atferdsproblemer. Gjennom sin ukentlige virksomhet tjener fagteamet både som referansegruppe og rådgiver til etatssjefen, som tenketank i faglige spørsmål og med det veiledning og støtte til enhetsleder og miljøterapeuter i dagliglivets utfordringer. Men også strategitenkning og ideutvikling innenfor feltet tjenester til utviklingshemmede i vår kommune. Dessuten må en i etterpåklokskapens klare lys kunne bemerke at normaliserings ideologi i beste fall er en upresis og udefinerbar ret- Utfordringene i kommunene knyttet til arbeidet med utviklingshemmede vil ikke bli mindre i årene fremover. Gode rutiner og kompetente saksbehandlere er bra, men i seg selv ikke tilstrekkelig. Erfarne og myndiggjorte enhetsledere og miljøterapeuter er bra, men ikke nok. Medisinfaglig kompetanse og medikamentell behandling er helt nødvendig, men i seg selv heller ikke tilstrekkelig. En kommuneledelse og politikere som har kjennskap til fagfeltet er viktig, men heller ikke nok. Det bør etableres et samspill mellom de ulike aktører og nivåer hvor kanskje en av hovedforutsetningene er en bevisst og aktiv kommuneledelse som har innsikt i forholdet mellom organisasjon og den omsorg som skal ytes til utviklingshemmede med atferdsproblemer. Kommunen må etter vårt skjønn forsøke å etablere en bevisst og felles omsorgsideologi som vektlegger betydningen av en anerkjennende og stabil relasjon mellom partene og mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. En ideologi som sikrer at tjenestetilbudet blir evaluert og justert i samsvar med endringer i tjenestemottakerens behov. En ideologi som er solidarisk med de som har behov for hjelp, og hvor omsorgen har som siktemål å utligne forskjeller mellom mennesker. 14 Men også den enkelte tjenesteyter har et ansvar for å stille seg det hermeneutiske spørsmålet: Hva er den felles horisont der tjenestemottaker og tjenesteyter møtes? Er det noe i det tjenestemottakeren gjør eller sier, som vi begge deler? 15 16

17 Oppsummerende kan det bemerkes at vi ønsker at lovgiveren og tilsynsorganets saksbehandling om mulig i større grad forsøker å tilpasse seg den klinisk hverdag i kommunen. Dette kan kanskje gjøres ved å forenkle og redusere omfanget av vedtakene. Kommunens tjenesteytere trenger kontinuerlig støtte, oppmuntring og åpenhet fra kommuneledelsen, tilsynsorganet og spesialisthelsetjenesten for å kunne følge opp det faglige arbeidet. I dette arbeidet vil det vi har forsøkt å beskrive som miljøarbeid og det vi i denne sammenheng har valgt å definere som den vernepleiefaglige og eller miljøterapeutiske kompetanse være viktig. Politisk behandling av tjenestetilbud til særlig ressurskrevende brukere som en bevisstgjøring av hvilke oppgaver som skal løses og for å skape engasjement, forståelse og deltakelse fra det politisk og administrative miljøet kan være en farbar vei. Integrering av legefaglig kompetanse inn i miljøarbeidet skaper trygghet hos tjenesteyter og er helt nødvendig sett fra vår posisjon. Hermeneutiske tenkning kan åpne dører for dialog og uventede innsikter i møte mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. For å lykkes i og med en dialog som gir ny forståelse og innsikt er den kommunikative åpenheten overfor den Andre avgjørende. Det gjelder å være seg bevisst at egne fordommer som oftest er vanskeligst å gjennomskue. Her må nevnes at fordommer ikke nødvendigvis er negative, tvert imot. Den som tror seg å være fordomsfri og objektiv i sin oppfatning og fremstilling av en sak eller i møte med den Andre og som derfor ikke reflekterer tilstrekkelig vil heller ikke oppdage at en selv har tatt feil. Avviklingen av HVPU kan også muligens sees i dette perspektiv, forestillingen bestod i at institusjonene ikke var forenlig med et normalisert liv. Samtidig hadde både sentralinstitusjonene og de fylkeskommunale HVPU-institusjonene etablert kompetanse om hva som må være tilstede for at miljøterapi er mulig. Denne kompetansen ble kanskje i for stor grad feidet ut i normaliseringens navn. Mens Stjørdal kommune som tidligere nevnt valgte å beholde og utvikle fagteamet for utviklingshemmede og miljøarbeidertjenesten. 17

18 Noter Se Skjervheim, Hans (1976) Deltakar og tilskodar og andre essays. Oslo Tanum Se St. meld. Nr. 26 ( ): Om verdiar for den norske helsetjenesta s. 29 og s. 30 Om profesjonalitet mellom pasient og behandler Gulddal Jesper & Møller Martin (2002): Hermeneutikk En antologi om forståelse s. 168 og 169. Gyldendal Nordisk Forlag A/S København. Se Krogh, Thomas mfl (2003): Historie, forståelse og fortolkning s. 240 Se Svein Aage Christoffersen (1999): Etikk, eksistens og modernitet s. 29 Se Øyvind, Østerud mfl: (2003): Makten og demokratiet En sluttbok fra Makt- og demokratiutredningen s. 15 Se Habermas Jürgen: (1969): Erkjennelse og interesse. (i kompendium) Vitenskapsteori Del 2 s. 168 tese 4. Se Jone Salomonsen (1999): Riter. Religiøse overgangsritualer i vår tid. Pax Forlag. Oslo Se Trygve Wyller (2001):»Kap 4: Mellom klosterhospital og hermeneutisk relasjon. En skisse av forholdet mellom deltaker og tilskuer i noen om- sorgshistoriske perioder» i (Red) Ruyter, Knut W. Omsorgens tvetydighet egenart, historie og praksis. S Helsetilsynet (2006): Rettsikkerhet for utviklingshemmede Rapport fra Helsetilsynet 2/ I Rundskriv nr 3/2006 KS utvikler kvalitetsverktøy for kommunesektoren står det: Demente, utviklingshemmede og brukere med psykiske lidelser er brukergrupper som til sammen tildeles en stor del av ressursene innefor pleie- og omsorg. Samtidig mangler kommunesektoren verktøy som kan synliggjøre kvaliteten på tjenestene til disse gruppene. 12 IS-24/2005 Rundskriv Opptrappingsplanen for psykisk helse pkt 10 Saksnummer: 05/6240/JAT 13 Fritt etter Erik Larsen og Barbro Selnes bok: (1997): Fra avvik til ansvar. 14 Se Martinsen Kari (1991): Omsorg sykepleie og medisin s. 17. Tano A/S. 15 Se Trygve Wyller (2001): «Kap 4: Mellom klosterhospital og hermeneutisk relasjon. En skisse av forholdet mellom deltaker og tilskuer i noen om- sorgshistoriske perioder» i (Red) Ruyter, Knut W. Omsorgens tvetydighet egenart, historie og praksis. S. 99 Farsund Reisebyrå AS fan@viatravel.no Tlf: Fax: Havnegt Postboks Farsund 18

19 Bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning En oppfølgingsstudie av mottakere av kommunale botilbud i Nordmøre og Romsdal Odd Eirik Bergheim Heidi Hjelle Sammendrag Voksenhabiliteringstjenesten i Helse Nordmøre og Romsdal HF har gjennomført en oppfølgingsstudie knyttet til bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Studien omhandler 285 personer i Nordmøre og Romsdal som har et kommunalt bo eller avlastningstilbud. Undersøkelsen viser at den samlede tvangsbruken er betydelig redusert etter at sosialtjenestelovens kapittel 6A, senere 4A, trådte i kraft. Det påvises også en markant reduksjon i forekomsten av selvskadende og utagerende atferd hos denne gruppen. Selv om undersøkelsen viser en nedgang i tvangsbruk, er det likevel et betydelig antall flere personer som har registrert en eller annen form for tvang og makt, enn antall personer med vedtak i samme periode. Studien indikerer at det kan være grunn til å anta at sosialtjenesteloves krav til lovhjemling ikke blir fulgt opp i tilstrekkelig grad i mange kommuner. Olaf Holm, Heidi Hjelle og Odd Eirik Bergheim. 1 Innledning Olaf Holm Sosialtjenestelovens kapittel 6A om bruk av tvang og makt Olaf Holm, Heidi Hjelle og Odd Eirik Bergheim. overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning ble gjort Forfatterne arbeider alle ved Voksenhabiliteringstjenesten gjeldende fra 1.januar Før loven trådte i kraft gjennomførte ved Molde sjukehus, Helse enhet for Voksenhabilitering ved sykehuset i Molde, en studie Nordmøre og Romsdal HF. der en hentet inn opplysninger fra kommunene i Nordmøre og Odd Eirik Bergheim er Romsdal om bruk av tvang og makt overfor personer med enhetsleder, Heidi Hjelle er fagkonsulent og Olaf Holm er psykisk utviklingshemning. Studien i 1998 omfattet personer psykologspesialist. med et kommunalt bo- eller avlastningstilbud. Samlet fikk vi inn Olaf Holm, Heidi Hjelle og Odd Eirik Bergheim. 350 besvarelser. 19

20 I forbindelse med at loven ble gjort gjeldende oppnevnte Sosial- og Helsedepartementet en rådgivende gruppe som fikk i oppgave å følge med i hvordan loven ble praktisert, samt vurdere praksis i forhold til rettssikkerhetsspørsmål og den faglige utviklingen. Rådet uttaler følgende i sin sluttrapport (2002): «Det er imidlertid Rådets klare vurdering at tvangsbruken har gått betydelig ned etter 1998». Rådets vurdering bygger på møter og samtaler, og ikke på konkrete undersøkelser knyttet til bruken av tvang. For å påvise mulige endringer i bruken av tvang og makt, gjennomførte Voksenhabiliteringstjenesten en oppfølgingsundersøkelse i Samlet kom det inn 285 besvarelser, noen færre enn i Undersøkelsen gir etter vår vurdering et godt grunnlag for å vurdere endringer i bruken av tvang og makt i perioden Offentlig debatt om bruk av tvang Bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning har vært gjenstand for offentlig debatt i lang tid. Ulike syn på tvangsutøvelse har kommet til uttrykk både i fagmiljøene og i politiske fora. Diverse oppslag i media om uverdige behandlingstiltak for utviklingshemmede har også bidratt til denne debatten. I tiden før loven ble vedtatt var debatten rundt lovforslaget særlig stor. Advokat Gro Hillestad Thune, medlem av den Europeiske menneskerettskomisjonen, var sterkt kritisk til forslaget. Hun mente at lovutkastet legaliserte og legitimerte en form for uakseptabel mellommenneskelig atferd mot forsvarsløse mennesker. Thune mente videre at forslaget ikke tok tilstrekkelig rettssikkerhetsmessige hensyn (Handegård 2005). Andre motstandere av lovverket argumenterte med at loven ville bidra til krenkelse av menneskeverdet, og at det ville medføre mer omfattende bruk av tvang og makt. Noen hadde sterke innvendinger mot å gi adgang til bruk av tvang overfor en avgrenset gruppe mennesker, og hevdet at slike lovregler må vurderes i en bredere sammenheng, der også andre grupper ble inkludert. Enkelte argumenterte også for at straffelovens nødretts- og straffebestemmelser i tilstrekkelig grad ivaretok behovet for regulering. Tilhengerne av loven har hevdet at lovreguleringen er viktig ut fra hensynet om å ivareta rettssikkerheten både for tjenestemottakere og tjenesteytere, og at loven ville bidra til mindre tvangsbruk. Den politiske debatten har vært sterk, og de ulike syn på lovreglene fulgte ikke tradisjonelle partilinjer. Et flertall bestående av Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig folkeparti dannet flertallet som stemte for lovreguleringen. 1.2 Forskning knyttet til tvangsbruk På tross av at det i 1999 ble vedtatt lovregler som regulerte adgangen til bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede, er det så langt forholdsvis lite forskning som omhandler slik tvangsbruk. I regi av Trondheim kommune, gjennomførte Høgskolen i Sør-Trøndelag et prosjekt som hadde som tittel «kompetansebygging, alternativer til tvang og makt». I etterkant av prosjektet ble boken «Sett og forstått» utgitt (Ellingsen mfl. 2002). Tina Luther Handegård (2005) har skrevet en doktorgradsavhandling med tittel «Tvang, makt og ambivalens». Dette er en studie av hvilken betydning lovreglene om bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede kan få i det daglige omsorgsarbeidet. Handegård konkluderer blant annet med at lovreguleringen har bidratt til at personalet i større grad ser ut til å reflektere over og få et mer bevisst forhold til bruk av tvang og makt i den daglige omsorgen. Hun refererer videre til at enkelte miljøer rapporterer om en nedgang i tvangsbruken, men at 20

21 det er noe usikkert hva denne nedgangen skyldes (op.cit.). I perioden ble det gjennomført en studie av tvangsbruk overfor utviklingshemmede i Rogaland. Innkomne meldinger til Fylkesmannen om skadeavvergende tiltak, såkalte «Ameldinger», dannet grunnlag for undersøkelsen. Det fremgår blant annet av dette materialet at utdanningsnivå synes å influere på tvangsutøvelse. «Jo høyere utdanning, desto større tendens har tjenesteyterne til å anvende grov tvang i møte med sine brukere. Og jo mindre utdanning, desto større tendens til å anvende mildere former for tvangsbruk» (Endresen i Bollingmo:195). I Vestnes kommune (Møre og Romsdal) studerte kommunen bruk av tvang på to ulike tidspunkt, henholdsvis og I løpet av denne toårsperioden dokumenterte kommunen en reduksjon i den samlede tvangsbruk for utviklingshemmede på 28 % (Bergheim 2003). I rapport fra Helsetilsynet nr. 6/2005 oppsummeres praksis knyttet til tvangsbruk overfor personer med psykisk utviklingshemning etter sosialtjenesteloven kapittel 4A, og kommunenes generelle ivaretakelse av hjelpetiltak etter 4-2, a- e (Helsetilsynet 2005). Data fra systemrevisjonen som ble gjennomført i 2003 og 2004 rapporterer om uhjemlet tvangsbruk i ca halvparten av de kommuner som ble besøkt. Oppsummering av rapporter fra stedlig tilsyn *, viser at bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i de fleste tilfeller er i tråd med vedtakene som er gjort. Samtidig rapporteres det om uhjemlet bruk av tvang og makt, blant annet ved at tjenestemottakere blir utsatt for tvang uten at det er fattet vedtak, og at tidligere vedtak ikke er fornyet. Det er også kommuner som ikke sikrer at ansatte sender melding om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. I rapport om Fylkesmennenes landsomfattende tilsyn i 2005 bemerkes det at i 41 av 53 undersøkte kommuner avdekker tilsynet bruk av tvang og makt i strid med lovbestemmelsene. Disse kommunene sikrer ikke i tilstrekkelig grad systematisk arbeid med andre løsninger (Helsetilsynet 2006). 1.3 Nærmere om lovreglene Lov om sosiale tjenester kapittel 6A trådte i kraft Sosialdepartementet fremmet i november 2002 forslag til endringer av bestemmelsen i kapittel 6A. På denne bakgrunn ble det utarbeidet et nytt lovforslag som ble vedtatt og trådte i kraft Disse lovreglene er tatt inn som nytt kapittel 4A i Sosialtjenesteloven, med tittel «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning». Loven gir på visse vilkår hjemmel for bruk av tvang overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Et av vilkårene er at andre løsninger skal være prøvd før tvang kan komme til anvendelse. Videre kan bruk av tvang og makt bare besluttes og settes i verk når det er nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade. Formålet med reglene er å hindre at personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. I merknadene til loven er det gjort nærmere rede for hva som regnes som bruk av tvang og makt. Tvang og makt er her å anse som juridiske begrep, der definisjonen av tvang og makt setter grenser for hva som omfattes av loven. Det gis også eksempler på tiltak som ikke faller inn under lovens definisjon av begrepet, og integritetskrenkende tiltak som ikke er tillatt. Begrepene tvang og makt bygger på to sentrale vurderingstemaer, tjenestemottakerens holdning til eller reaksjon mot tiltaket, og en objektiv vurdering av tiltakets innhold. * Tilsyn der Fylkesmannen vurderer tiltak som omfatter bruk av tvang og makt. 21

22 2 Metode Resultatene som presenteres i denne rapporten omhandler data fra de kvantitative undersøkelsene som ble gjennomført i 1998 og i Studien er en spørreskjemaundersøkelse, der det ble sendt ut spørreskjema til 21 kommuner i Nordmøre og Romsdal. Prosedyren for utsendelse av spørreskjemaene var den samme i 2004 som i Leder av pleieog omsorgstjenesten i den enkelte kommune fikk tilsendt spørreskjemaet, samt et eget skriv som forklarte bakgrunnen for undersøkelsen. De fikk ansvar for å distribuere dette til den enkelte bolig og/eller avlastningsenhet. Lederne samlet inn skjemaene etter utfylling, og sendte dette tilbake til vår tjeneste. Det ble også sendt en orientering om undersøkelsen med kopi av spørreskjemaet til Fylkesmannen i Møre og Romsdal og til brukerorganisasjonene i Nordmøre og Romsdal. 2.1 Om utvalget Studien omfatter mennesker med psykisk utviklingshemning som mottar et kommunalt boeller avlastningstilbud. Personer som kun har skole- eller arbeidstilbud inngår ikke av denne studien. Bakgrunnen for denne begrensningen er at virkeområdet for sosialtjenestelovens kapittel 4A kun gjelder personer som mottar tjenester etter 4-2 i sosialtjenesteloven og 6-10 i kommunehelsetjenesteloven. Informanter i denne spørreundersøkelsen er kommunale tjenesteytere med godt kjennskap til den enkelte tjenestemottaker og den daglige tjenesteytingen. I undersøkelsen fra 1998 fikk vi svar fra 19 av 20 kommuner, totalt 350 besvarelser. I 2004 kom det inn 285 svarskjemaer fra totalt 15 kommuner. Alle større kommuner var representert i begge undersøkelsene. Vi har ingen samlet oversikt over antall personer med psykisk utviklingshemning som mottok et kommunalt bo- eller avlastningstilbud i 1998 og 2004, og kan derfor ikke angi eksakt svarprosent. I Rundskriv H- 23/04 fra Kommunal- og Regionaldepartementet (2005), er det oppgitt at det pr. 6.oktober 2004 var 120 psykisk utviklingshemmede under, og 592 over 16 år i Nordmøre og Romsdal. Totalt er det registrert 712 psykisk utviklingshemmede i regionen. Dette omfatter også personer som ikke mottar et bo- eller avlastningstilbud. 3 Prosedyre Spørreskjemaet består av 2 deler. Del «A» gir informasjon om sentrale variabler knyttet til den enkelte tjenestemottaker. De viktigste er kjønn, alder, grad av retardasjon, motorisk funksjonsnivå, boform, evt. forekomst og alvorlighetsgrad av utfordrende atferd. Del «B» består av 37 enkeltspørsmål knyttet til ulike former for tvang og makt. Informantene ble bedt om å vurdere forekomst av ulike former for tvang og makt på en 5 trinns skala fra «aldri» til «alltid». Det var en egen kolonne for kommentarer knyttet til hvert spørsmål. Bruk av selvrapporteringsskjema for å kartlegge bruk av tang og makt innebærer flere utfordringer. I spørreskjemaet ble det derfor innledningsvis understreket at en ikke var opptatt av intensjonen eller hensikten bak eventuelle tvangstiltak. En understreket også at Voksenhabiliteringstjenesten heller ikke stilte, eller ville stille spørsmål ved om tiltakene var nødvendige, etisk, faglig eller juridisk forsvarlig. En var kun opptatt av å få en oversikt over det tjenesteyteren faktisk gjorde. Det ble videre understreket at svarene ikke skulle kunne tilbakeføres til den enkelte tjenesteyter eller bolig. For å øke validitet og reliabilitet ble det gjennomført en pilotstudie i 2 boliger i 2 kommuner både i 1998 og i I hver bolig ble det plukket ut tjenesteytere med godt kjennskap 22