BIRGIT ABELSEN OG UNN-DORIS KARLSEN BÆCK (RED.) LAV STILLINGSSTABILITET SOM UTFORDRING FOR FASTLEGEORDNINGEN I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG

Transkript

1 Birgit Abelsen er cand. scient. i statistikk og master i folkehelsevitenskap (MPH) og seniorforsker/stipendiat ved Norut NIBR Finnmark. NORUT Samfunnsforskning er et av seks datterselskap i NORUT-Gruppen. NORUT Samfunn skal bidra til innovasjon og fornyelse, og legge vekt på virksomhet av særlig betydning for Nord-Norge. Kunnskapsproduksjon og oppdragsforskning innenfor følgende tema prioriteres: Forvaltning, innovasjon og utnytting av naturressurser I den nord-europeiske periferi er det stort behov for kunnskap om ressursforvaltning, planlegging, næringsdynamikk og regionale utviklingstendenser. Dynamikken i kystsonen representerer den største utfordringen, med problemstillinger knyttet til ressurser som marine arter, energi, utmark, kultur og miljø. Forskningsoppgaver på dette feltet vil også bli knyttet til næringsstruktur og regional konkurransedyktighet; kunnskap og innovasjon. Utvikling og mobilisering av menneskelige ressurser Offentlig sektor og næringslivets situasjon preges av stadig nye utfordringer knyttet til større åpenhet i økonomien og endring i rammebetingelser som følge av ideologiske endringer og tilpasninger til internasjonale regelverk. Globalisering, standardisering og sentralisering av økonomisk og politisk makt er samfunnsformende prosesser som utspiller seg samtidig med konstruksjon av lokal identitet, individualisering og fleksibel spesialisering. Endringer i nordnorsk samfunns- og identitetsutvikling må også forstås i lys av slike globale prosesser. Økt markedsliberalisering innebærer færre offentlige styrings- og reguleringsmuligheter, økt konkurranseutsetting og nye former for partnerskap på tvers av privat og offentlig sektor, regioner og forvaltningsnivåer. Denne utviklingen stiller endrede krav på alle felt i utdanningssystemet, arbeidslivet, forvaltningen og til demokratisk deltakelse. Forskning på utvikling og mobilisering av menneskelige ressurser har som målsetting å bidra positivt til samfunnsutviklingen og styrke Nord-Norge som en aktiv premissleverandør for kunnskap om regionalutvikling i lys av globale endringsprosesser. Postadresse: Postboks 6434, 9294 TROMSØ Besøksadresse: Forskningparken i Tromsø Telefon: (+47) Telefax: (+47) URL: E-post: admin@samf.norut.no NORUT Samfunnsforskning AS - et selskap i NORUT-Gruppen - det anvendte forskningsmiljøet ved Universitet i Tromsø Digitaltrykk: LUNDBLAD MEDIA AS, tlf ISBN BIRGIT ABELSEN OG UNN-DORIS KARLSEN BÆCK (RED.) LAV STILLINGSSTABILITET SOM UTFORDRING FOR FASTLEGEORDNINGEN I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG Unn-Doris Karlsen Bæck er dr. polit. i sosiologi og seniorforsker ved NORUT Samfunnsforskning AS. BIRGIT ABELSEN OG UNN-DORIS KARLSEN BÆCK (RED.) LAV STILLINGSSTABILITET SOM UTFORDRING FOR FASTLEGEORDNINGEN I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG SLUTTRAPPORT

2 NORUT Samfunnsforskning AS Rapport nr 06/05 LAV STILLINGSSTABILITET SOM UTFORDRING FOR FASTLEGEORDNINGEN I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG SLUTTRAPPORT Birgit Abelsen og Unn-Doris Karlsen Bæck (red.) NORUT Samfunnsforskning AS September 2005

3

4 Prosjektnavn Lav stillingsstabilitet som utfordring for fastlegeordningen i Finnmark og Nord-Trøndelag. Oppdragsgiver(e) Norges Forskningsråd Prosjektnr 4459 Oppdragsgivers ref Dokumentnr Dokumenttype Status SF 06/05 Rapport Åpen ISSN ISBN Ant sider Prosjektleder Signatur Dato Unn-Doris Karlsen Bæck Forfatter (e) Birgit Abelsen (red.), Unn-Doris Karlsen Bæck (red.), Britt Kramvig, Mikko Moilanen Tittel Lav stillingsstabilitet som utfordring for fastlegeordningen i Finnmark og Nord-Trøndelag. Sluttrapport. Resymé Rapporten er en del av den forskningsbaserte evalueringen av fastlegeordningen, i regi av Norges forskningsråd og Helsedepartementet. Fastlegeordningas intensjon er at alle som ønsker det skal få en fast allmennlege å forholde seg til og at forholdet mellom lege og pasient så godt det lar seg gjøre skal være stabilt over tid. Forutsetningene for å få til dette er blant annet tilfredsstillende legedekning og høy stillingsstabilitet, og Nord-Trøndelag og Finnmark er områder som har problemer med å oppfylle disse forutsetningene. Analysene i denne rapporten viser at i tillegg til demografiske variabler, som kommunestørrelse, avstand til sentra etc., er organisatoriske forhold, samarbeidsklima mellom lege og kommune samt insentivordninger viktige forklaringsfaktorer når en søker å forstå årsakene til variasjoner i stillingsstabilitet. Analysene viser også at lav stillingsstabilitet er en belastning for brukerne av fastlegeordningen. Den samiske delen av befolkningen i Finnmark opplever kulturelle og språklige spenninger i møtet med allmennlegetjenesten. Emneord Fastlegeordningen Noter Postadresse: NORUT Samfunnsforskning Postboks 6434 N-9294 TROMSØ Telefon: Telefaks: E-post: admin@samf.norut.no

5

6 FORORD Denne rapporten presenterer resultater og analyser fra prosjektet Lav stillingsstabilitet som utfordring for fastlegeordningen i Finnmark og Nord- Trøndelag. Prosjektet er en del av den forskningsbaserte evalueringen av Fatslegeordningen i regi av Norges forskningsråd på oppdrag fra Helsedepartementet. Det har vært satt ned en referansegruppe til prosjektet bestående av personer med helsefaglig og helseadministrativ kompetanse. Referansegruppens medlemmer er: Jan Abel Olsen, professor, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø, Elin Johnsen, prosjektleder, Nasjonalt senter for telemedisin, Siv Kvernmo, post. doc./psykiater, Senter for samisk helseforskning, Universitetet i Tromsø Einar Vandvik, rådgiver, Helse Midt-Norge. Vi retter en stor takk til referansegruppa for alle verdifulle innspill i de ulike fasene av prosjektet og det engasjement dere har vist. Birgit Abelsen og Unn-Doris Karlsen Bæck Tromsø, september 2005 v

7

8 INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD... V INNHOLDSFORTEGNELSE...VII TABELLREGISTER... X FIGURREGISTER...XII 1 INNLEDNING Birgit Abelsen, Unn-Doris Karlsen Bæck & Mikko Moilanen FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER BAKGRUNN: STILLINGSSTABILITET SOM UTFORDRING FOR FASTLEGEORDNINGEN Samisktalende brukere en tilleggsutfordring i Finnmark OM METODE OG EMPIRITILFANG Stillingsstabilitetsindikatoren Empiritilfanget DE VIKTIGSTE RESULTATENE Kvalitativ studie Survey om vikarbruk og organisering av fastlegeordningen i kommunene Fastlegesurvey Befolkningssurvey DEN SAMISKE DIMENSJONEN SAMMENFATNING OG HOVEDKONKLUSJONER Status for stillingsstabilitet Hva skiller de stabile fra de ustabile kommunene? REFERANSER KVALITATIV FORSTUDIE I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG Birgit Abelsen & Britt Kramvig METODE OG MATERIALE Rekruttering av informanter Styrker og svakheter ved datainnsamlingen INFORMANTENE FUNN OG FORTOLKNING Forhold knyttet til FLO FAKTORER SOM ER VIKTIGE I FORHOLD TIL LEGESTABILITET Gode arbeidsbetingelser virker ikke nødvendigvis rekrutterende Legevakt er problematisk/upopulært i alle kommuner Lønn er ikke fastlegenes viktigste motivasjonsfaktor Kjennetegn ved kommuner med høy stillingsstabilitet Fastleger under press Valg av fastlege og kjønn vii

9 2.4.7 Språk og kulturkompetanse viktig i de samiske kommunene...49 REFERANSER STILLINGSSTABILITET I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG ETTER INNFØRINGEN AV FASTLEGEORDNINGEN Mikko Moilanen INNLEDNING METODISKE FORHOLD Datainnsamling Kommuneutvalg og datakvalitet Metode VIKARBRUK I FINNMARK OG NORD-TRØNDELAG Utvikling i antall vikarleger Utvikling i årsverk utført av legevikarer Færre stabile leger i små enn i store kommuner Færre korttidslegevikarer i Finnmark i enn i HVA SKILLER KOMMUNER MED STABIL OG USTABIL LEGETJENESTE? Resultater KONKLUSJONER OG DISKUSJON Organisatoriske forhold i allmennlegetjenesten kan påvirke stabiliteten Avlønning og godtgjørelser Kommunens størrelse og beliggenhet har betydning Flere vikarer i ustabile kommuner Permisjonsrettigheter i Finnmark øker vikarbruken...73 REFERANSER FASTLEGESURVEYEN Birgit Abelsen INNLEDNING MATERIALE OG METODE Datainnsamling Dataanalyse Representativitet RESULTATER Kjennetegn ved respondentene Viktigheten av ulike forhold ved valg av arbeidssted Fastlegene og fastlegeordningen Tilfredshet med ulike forhold knyttet til jobben som fastlege Hvor stabile vil fastlegene være framover? Hvorfor slutter de? DISKUSJON...87 REFERANSER BEFOLKNINGEN OG FASTLEGEORDNINGEN: FORVENTNINGER OG FORNØYDHET Unn-Doris Karlsen Bæck viii

10 5.1 INNLEDNING MATERIALE, FRAFALL OG SVARPROSENT Frafall etter demografiske kjennetegn Frafall etter sosioøkonomiske kjennetegn HVA ER VIKTIG VED VALG AV FASTLEGE? HVOR VIKTIG ER ULIKE SIDER AV FLO FOR ULIKE GRUPPER I BEFOLKNINGEN? STILLINGSSTABILITET HAR BETYDNING FOR BEFOLKNINGENS FORNØYDHET MED ORDNINGEN BEFOLKNINGENS FORHOLD TIL FASTLEGEN BYTTE AV FASTLEGE SAMMENFATNING REFERANSER APPENDIX TILLEGG TIL KAPITTEL Intervjuguide - nøkkelpersoner i kommunene Intervjuguide fastleger Intervjuguide - brukere TILLEGG TIL KAPITTEL TILLEGG TIL KAPITTEL SPØRRESKJEMA ix

11 TABELLREGISTER Tabell 1.1 Prosentvis andel 'ufrivillige' bytter av totalt antall legebytter, , fylkesvis Tabell 2.1 Oversikt over deltakere i gruppeintervju med nøkkelpersoner i administrasjonen i de sju utvalgte kommunene Tabell 2.2 Kjennetegn ved de intervjuede brukerne Tabell 2.4 Avlønnings og listepasientsystemet i de sju kommunene Tabell 3.1. Sammenligning av nettopopulasjonen i undersøkelsen og hele populasjonen i Nord-Trøndelag og Finnmark Tabell 3.2. Korttidsvikarleger per innbyggere i Finnmark i 1997 og i gjennomsnitt Tabell 3.3. Demografiske og strukturelle faktorer av betydning for legetjenesten etter kommunens stillingsstabilitet Tabell 3.4.Andel kommuner som gir godtgjørelser ut over basistilskudd og fastlønn. N=35. I prosent av alle kommuner i kommunegruppen Tabell 4.1Faktorladninger Tabell 4.2 Antall utsendte og utfylte skjema samt svarprosent. Totalt og fordelt i forhold til stabilitet og kjønn Tabell 4.3 Antall utsendte og utfylte skjema samt svarprosent. Totalt og fordelt i forhold til stabilitet og fylke Tabell 4.4 Gjennomsnittsalder blant de fastlegene som fikk tilsendt skjema og de som svarte. Totalt og fordelt i forhold til stabilitet og kjønn Tabell 4.5 Antall kommuner representert blant utsendte og utfylte skjema. Totalt og fordelt i forhold til stabilitet Tabell 4.6 Kjennetegn ved respondentene i stabile og ustabile kommuner. Andeler i prosent Tabell 4.7 Viktighetene av ulike forhold ved valget av kommunen som arbeidssted. Gjennomsnittsvurdering på en skala fra 1=ikke viktig 5=svært viktig. Sammenlikning mellom respondenter i stabile og ustabile kommuner Tabell 4.8 Respondentene og fastlegeordningen (FLO). Fordeling i forhold til stabilitet. Andeler i prosent. Tilfredshet målt på en skala fra 1=svært misfornøyd til 5=svært fornøyd Tabell 4.9 Tilfredshet med ulike forhold knyttet til jobben som fastlege i kommunen. Gjennomsnittsvurdering på en skala fra 1=svært misfornøyd til 5=svært fornøyd. Sammenlikning mellom respondenter i stabile og ustabile kommuner Tabell 4.10 Hvor lenge ser du for deg at du blir i jobben som fastlege i kommunen? Tall i prosent Tabell 4.11 Viktigheten av ulike grunner for at fastlegene hadde konkrete planer om å slutte i stillingen. Gjennomsnittsvurdering på en skala fra 1=ikke x

12 viktig 5=svært viktig. Sammenlikning mellom respondenter i stabile og ustabile kommuner Tabell 5.1Kjennetegn ved utvalget mht. kjønn, alder og bosted, n= Tabell 5.2 Svarprosent i utvalget Tabell 5.3 Kjennetegn ved nettoutvalget mht utdanningsnivå, n= Tabell 5.4 Respons på spørsmålet "Dersom du i dag skulle velge fastlege, hvor viktig vil disse tingene være for ditt valg? Prosent, n= Tabell 5.5 Regresjonsanalyse av viktighet av konsultasjon, kommunikasjon og praktiske elementer ved valg av fastlege, Nord-Trøndelag, n= Tabell 5.6 Regresjonsanalyse av viktighet av konsultasjon, kommunikasjon og praktiske elementer ved valg av fastlege, Finnmark, n= Tabell 5.7 Befolkningens fornøydhet med ulike aspekter ved FLO. Finnmark og Nord-Trøndelag. Prosent Tabell 5.8 Regresjonsanalyse av fornøydhet med ulike aspekter, Nord-Trøndelag, n= Tabell 5.9 Regresjonsanalyse av fornøydhet med ulike aspekter ved FLO, Finnmark, n= Tabell 5.10 Oppsummering av enheter og faktorladninger for prinsipiell komponentanalyse ved hjelp av varimax rotasjon med Kaiser normalisering for spørsmålet "Hvor enig er du i påstandene?" (n=1007) Tabell 5.11 Regresjonsanalyse av faktorene fagligmedisinsk dimensjon og kulturell dimensjon, Nord-Trøndelag, n= Tabell 5.12 Regresjonsanalyse av faktorene fagligmedisinsk dimensjon og kulturell dimensjon, Finnmark, n= Tabell 5.13 Dersom du har byttet fastlege siden ordningen ble innført, hvor enig er du i følgende påstander? Prosent Tabell 5.14 Opplevelse av bytte og årsak til bytte. ANOVA-analyse av gjennomsnittsverdier. Finnmark, n= Tabell 5.15 Opplevelse av bytte og årsak til bytte. ANOVA-analyse av gjennomsnittsverdie. Nord-Trøndelag, n= Tabell 5.16 Hvor viktig var ulike ting for at du byttet lege? Prosent Tabell 6.1. Faktorer av antatt betydning for primærlegetjenestens stillingsstabilitet etter innbyggertall, fylke og stabilitet Tabell 6.2. Oversikt over brukte variabler i analysen Tabell 6.3 Regresjonsanalyse av hvor enig befolkningen i Nord-Trøndelag (som har byttet fastlege) er i påstander knyttet til opplevelse av det å bytte fastlege Tabell 6.4 Regresjonsanalyse av hvor enig befolkningen i Finnmark (som har byttet fastlege) er i påstander knyttet til opplevelse av det å bytte fastlege xi

13 FIGURREGISTER Figur 3.1. Gjennomsnittlig årlig antall vikarleger per innbyggere i kommunene i Nord-Trøndelag og Finnmark etter kommunestørrelsen Figur 3.2. Vikarleger per innbyggere i kommunene i Nord-Trøndelag og Finnmark Figur 3.3. Utførte vikarlegeårsverk per innbyggere i kommunene i Nord- Trøndelag og Finnmark Figur 3.4. Andel langtidsvikarårsverk av alle vikarårsverk i kommunene i Nord- Trøndelag og Finnmark Figur 3.5. Vikarer i allmennlegetjenesten i Nord-Trøndelag og Finnmark. Andel av fastlegeavtaler Figur 3.6. Leger som avsluttet sin praksis i kommunene i Nord-Trøndelag og Finnmark, som andel av fastlegeavtaler Figur 3.7. Leger som har jobbet i allmennlegetjenesten i samme kommune i hele perioden i kommunene i Nord-Trøndelag og Finnmark, som andel av fastlegeavtaler xii

14 1 INNLEDNING Birgit Abelsen, Norut NIBR Finnmark Unn-Doris Karlsen Bæck, Norut Samfunnsforskning AS og Mikko Moilanen, Norut Samfunnsforskning AS 1.1 FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER Bakgrunnen for innføringa av fastlegeordningen (FLO) var blant annet problemer i primærlegetjenesten knyttet til dårlig tilgjengelighet til tjenesten på grunn av vakanser, ubesatte stillinger og skifter av leger i deler av tjenesten (Romøren 1989, Johnsen 1991, 1995). Til grunn for innføringen av ordninga var antakelsen om at en fast relasjon over tid mellom lege og pasient bedrer det kvalitative innholdet i tjenesten (Sosial og helsedepartementet 2000). Fastlegeordningens intensjoner er derfor at alle som ønsker det skal få en fast allmennlege å forholde seg til og at forholdet mellom pasient og lege så godt det lar seg gjøre, skal være stabilt over tid. For at disse målene skal kunne innfris er tilfredsstillende legedekning og stillingsstabilitet avgjørende forutsetninger. En del områder i Norge sliter med å oppfylle disse grunnleggende forutsetningene, og Finnmark og Nord-Trøndelag er blant de fylkene som klarest skiller seg ut i negativ retning. I denne rapporten ser vi på mulighetene for å oppfylle reformens mål i disse områdene. Den overordnete problemstillingen som behandles i rapporten er: Hvordan fungerer fastlegeordningen i områder med lav stillingsstabilitet? Det settes her fokus på status for, årsaker til og konsekvenser av lav stillingsstabilitet i Finnmark og Nord-Trøndelag. Rapporten er satt sammen av 5 deler. I rapportens første del presenteres problemstillinger, bakgrunn for prosjektet, metodisk design samt de viktigste resultatene. Rapportens andre del gir en presentasjon av funn knyttet til en kvalitativ forstudie som har vært gjort blant leger, brukere og kommuneadministrasjon. Del tre tar for seg resultatene fra en survey om vikarbruk og organisering av FLO i kommunene. I del fire presenteres funn fra en survey blant et utvalg fastleger i Finnmark og Nord-Trøndelag, og i del fem presenteres funn fra en survey blant befolkningen i Finnmark og Nord- Trøndelag. Det er med andre ord lagt ned et omfattende arbeid i å framskaffe empiri for å belyse den overordnede problemstillingen. 13

15 1.2 BAKGRUNN: STILLINGSSTABILITET SOM UTFORDRING FOR FASTLEGEORDNINGEN Lege/pasientforholdet anses som helt sentralt i medisinsk praksis (Kringlen 1994, Kringlen og Finset 1999). I følge Kringlen og Finset er kontakten mellom pasient og lege det som all legegjerning må bygges opp omkring. Studier viser at lege/pasientforholdet har betydning for pasienters tilfredshet med behandling (Hall et al. 1988, Kringlen og Finset 1999) og antall oppfølgingskonsultasjoner (Owens et al. 1995). Forskning har også indikert at det kan være en sammenheng mellom lege/pasientforhold og behandlingsresultater (Stewart 1995, Suchman et al 1988). Lege/pasientforholdet har endret seg betydelig de siste tiår, blant annet i form av mindre aktelse for legen enn før (Kringlen og Finset 1999) og at mange pasienter gjennom økt tilgang til ulike former for media slik som internett selv er blitt eksperter på sin sykdom (Andreassen et al. 2002). Til tross for dette er fremdeles huslegen et ideal innenfor primærlegetjenesten (Kringlen og Finset 1999). Det er ikke urimelig å forstå innføringen av FLO som del av virkeliggjøringen av huslegeidealet. Lege/pasientforholdet kan forstås på ulike måter, for eksempel som et asymmetrisk maktforhold i en konsensusmodell som hos Parsons (1951) eller en konfliktmodell som hos Freidson (1975). Felles er imidlertid at tillit framstår som et helt avgjørende element for dette forholdet (Berg og Hjortdahl 1994, Segstein 1994, Kringlen 1994, Kringlen og Finset 1999). Tillit mellom pasient og lege fremmes av relasjoner som bygges opp og vedlikeholdes over tid. I Stortingsmelding nr (Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen) hevdes det at det største problemet i primærlegetjenesten (før innføringen av FLO) er at det er for svake bånd mellom lege og pasient. Dette gir ikke samme trygghet som den gamle huslegen stod for. Det anses som en ulempe å skifte lege hyppig, blant annet fordi lege og pasient ikke blir godt nok kjent med hverandre. Dette fører til at pasienten ikke får mulighet til å opparbeide så stor trygghet i legeforholdet at alt som bør sies kommer fram. En viktig intensjon med innføringa av FLO er å fremme kontinuitet i lege/pasientforholdene og sørge for at relasjonene opprettholdes over tid. Spørsmålet er om fastlegeordningas intensjon er oppfylt. I områder med lav stillingsstabilitet i fastlegetjenesten viser vi i denne rapporten at betingelsene for utvikling av tillitsrelasjoner og varige lege/pasientforhold er truet. Det er store fylkesmessige og kommunemessige variasjoner når det gjelder stillingsstabilitet, noe som betyr at kontinuiteten i lege/pasientforholdet i en del områder er dårlig. Statistikken over bytter av fastlege uttrykker noe om dette. De bytter som skjer som resultat av avsluttet eller redusert praksis kan betraktes som en form for ufrivillige bytter, til forskjell fra bytter som skjer etter pasientens 14

16 eget ønske. På landsbasis var om lag 45 % av alle legebytter i 2002 forårsaket av avsluttet eller redusert praksis. Finnmark toppet dette året sammen med Nord- Trøndelag statistikken over andel ufrivillige legebytter, med ufrivillige legebytter på opp mot 70 %. Tabell 1.1 viser at det i perioden 2001 til 2005 har vært svingninger i fylkene med hensyn til ufrivillige legebytter. Nord- Trøndelag og Finnmark har imidlertid hatt høye andeler ufrivillige bytter i hele perioden. Videre er de kommunemessige variasjonene innad i disse to fylkene spesielt stor sammenlignet med de fleste andre fylkene, og disse to fylkene har en særlig høy andel kommuner med svært høy andel ufrivillige legebytter. Stillingsstabiliteten, og dermed kontinuiteten i lege/pasientforhold er slik sett dårligere i disse fylkene sammenlignet med de fleste andre deler av landet. Tabell 1.1 Prosentvis andel 'ufrivillige' bytter av totalt antall legebytter, , fylkesvis FYLKE ØSTFOLD AKERSHUS OSLO HEDMARK OPPLAND BUSKERUD VESTFOLD TELEMARK AUST-AGDER VEST-AGDER ROGALAND HORDALAND SOGN OG FJORDANE MØRE OG ROMSDAL SØR-TRØNDELAG NORD-TRØNDELAG NORDLAND TROMS FINNMARK I Finnmark og Nord-Trøndelag må det i stor grad benyttes leger på korttidskontrakt for å fylle opp tomme perioder, og i følge Fylkeslegen i Finnmark (2002) uttrykker både kommunene og brukere frustrasjon over at tildelt fastlege blir borte etter meget kort tid, med det fravær av kontinuitet som dette medfører. Samtidig er det ofte unge leger uten spesialistutdanning som tar kortere opphold i utkantstrøk. Finnmark har for eksempel få spesialister og mange unge leger sammenlignet med resten av landet. I følge Fylkeslegen i Finnmark (2002) kan Finnmark betraktes som en stor utdanningsinstitusjon for leger under spesialisering. 1 Tall fra 3. og 4. kvartal Tall fra 1. og 2. kvartal

17 I denne rapporten presenteres det analyser av status for og årsaker til lav stillingsstabilitet i Finnmark og Nord-Trøndelag. Sentrale tema handler blant annet om hvilke insentiver økonomiske og andre - kommunene tar i bruk for å oppnå høy stillingsstabilitet, og i hvilken grad ulike insentivordninger lykkes. Det fokuseres også på hva som kjennetegner kommuner med høy og lav stillingsstabilitet. Svak rekruttering til og instabilitet i stillingene i deler av norsk primærhelsetjeneste har vært gjenstand for drøfting. I en undersøkelse med materiale fra Nord-Norge ble det stilt spørsmål om hva som skiller distriktskommuner med stabil henholdsvis ustabil legetjeneste (Andersen et al. 2001). Kommunene med ustabil legedekning hadde lengst avstand til sykehus. Her opplevde legene størst arbeidsbelastning, og mangel på faglig nettverk og faglig isolasjon var av sentral betydning. Andersen et al. foreslår at kompetanseoppbygging, både innen egen profesjon og tverrfaglig, kan skape synergistiske fagmiljøer, som igjen kan tiltrekke seg ny kompetanse. For å få kunnskap om årsakene til lav stillingsstabilitet har vi også spurt om hva som ligger bak de valgene fastlegene i Finnmark og Nord-Trøndelag har gjort når det gjelder å jobbe i disse områdene. Vi har videre undersøkt konsekvenser av lav stillingsstabilitet for kommuner, leger og pasienter. Vi har blant annet sett på hvordan FLO oppleves av fastlegene i områder med lav stillingsstabilitet, og om lav stillingsstabilitet har noe å si for eksempel for arbeidspress og faglig og sosialt arbeidsmiljø. Et annet viktig fokus i rapporten er hvilke konsekvenser stadige legebytter får for brukerne Samisktalende brukere en tilleggsutfordring i Finnmark De samisktalende brukerne er en spesiell utfordring for Finnmark fylke. Undersøkelser viser at jo større den sosiale og kulturelle avstanden mellom lege og pasient er, jo mer passive er pasientene og jo mindre informasjon gir legen og jo viktigere er oppbyggingen av et godt og tillitsfullt lege/pasientforhold (Pendleton og Bochner 1980). Forholdet mellom leger og den samiske befolkningen i Finnmark er ofte preget av avstand, både sosialt, kulturelt og ikke minst språklig. Samtidig er de kommunene i Finnmark som befinner seg innenfor det samiske kjerneområdet spesielt utsatt for lav legedekning og lav stillingsstabilitet. I regjeringens handlingsplan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkningen slås det fast at i forbindelse med innbyggernes mulighet til å velge fastlege våren 2001 fikk alle som ønsket samisktalende lege plass på liste hos en av de samisk-språklige leger. (Sosial- og helsedepartementet 2001:68). Om en tar i betraktning tilfanget av samisktalende leger, spesielt 16

18 innenfor forvaltningsområdet for samisk språk 3, framstår en slik påstand som overraskende. Vi har derfor fokusert på hvordan den samiske befolkningen i disse områdene opplever FLO. 1.3 OM METODE OG EMPIRITILFANG Stillingsstabilitetsindikatoren Stillingsstabilitet er en variabel som går igjen i alle de ulike delen av denne rapporten. Inndelingen i stabile og ustabile kommuner er gjort med utgangspunkt i Trygdeetatens styringsdata for fastlegeordningen. 4 Vi har klassifisert kommunene som stabile eller ustabile med utgangspunkt i tre forhold som på ulik måte sier noe om stabilitet i fastlegestillingene. Disse er: Andel innbyggere på lister uten lege Andel fastlegeavtaler (eksklusive lister uten lege) som er betjent av vikarer Andelen ufrivillige legebytter De to første forholdene forteller om omfanget av vikarbruk. Innbyggere på lister uten leger betjenes av vikarer, på samme måte som fastlegeavtaler som betjenes av vikarer. Forskjellen er at man i det ene tilfellet mangler fastlege i stillingen, mens man i det andre tilfellet har en fastlege i stillingen men vedkommende fungerer ikke som fastlege (pga for eksempel permisjon eller sykdom). Andelen ufrivillige legebytter (det vil si bytter som skjer på grunn av at legen avslutter eller reduserer sin praksis) sier noe om graden av turnover i fastlegestillingene - det vil si hvor ofte det kommer en ny fastlege til kommunen. Vi har funnet det relevant å sammenlikne disse forholdene i den enkelte kommune med forholdene på landsbasis for å klassifisere kommunen som stabil eller ustabil. Vi har for hver kommune stilt tre spørsmål: I. Er andelen innbyggere på liste uten lege høyere enn på landsbasis? II. Er andelen fastlegeavtaler (ekskl. lister uten lege) betjent av vikar høyere enn på landsbasis? III. Er andelen ufrivillige legebytter høyere enn på landsbasis? Andelene er gjennomsnittet av 12 kvartalsvise målinger i perioden Hvis svaret er ja på minst to av disse spørsmålene, har vi klassifisert kommunen 3 Forvaltningsområdet for samisk språk omfatter kommunene: Kautokeino, Porsanger, Karasjok, Tana, Nesseby og Kåfjord

19 som ustabil. Ellers har vi klassifisert kommunen som stabil. For fire kommuners vedkommende finnes det ikke registreringer i styringsdatabasen som gjør at vi kan klassifisere på denne måten. 5 Her har vi gjort en skjønnsmessig vurdering som resulterte i at alle fire ble klassifisert som ustabile. I Finnmark ble 10 kommuner klassifisert som stabile og 9 kommuner som ustabile (disse er: Vardø, Vadsø, Hammerfest, Kautokeino, Hasvik, Måsøy, Porsanger, Lebesby og Gamvik). I Nord-Trøndelag ble 17 kommuner klassifisert som stabile og 7 kommuner som ustabile (disse er: Leksvik, Levanger, Verdal, Mosvik, Fosnes, Flatanger og Vikna). Vi fant ingen klare mønstre knyttet til ytre kjennetegn (som demografi, sentralitet eller næringsstruktur) ved kommunene som ble klassifisert som henholdsvis stabile og ustabile. Spesielt er det viktig å merke seg at det ikke bare var småkommuner blant de ustabile kommunene, men også relativt folkerike kommuner som Vadsø, Hammerfest, Levanger og Verdal Empiritilfanget Analysene i denne rapporten baserer seg på 4 datasett generert gjennom 4 ulike delundersøkelser: I. kvalitativ forstudie i et mindre utvalg av kommuner, II. survey om vikarbruk og organisering av fastlegeordningen i kommunene, III. survey blant et representativt utvalg av fastleger, IV. survey blant et representativt utvalg av befolkningen. I dette avsnittet presenteres de ulike delundersøkelsene i grove trekk. Metodespørsmål som har vært spesifikke for hver enkelt delundersøkelse behandles i de respektive kapitler. I tillegg til det materialet som er samlet inn av prosjektet består empiritilfanget også av eksisterende tilgjengelig materiale. Dette inkluderer NSDs Fastlegedatabase og Styringsdata fra Rikstrygdeverket. Kvalitativ forstudie Kvalitative intervjuer har vært gjennomført i utvalgte kommuner i Finnmark og Nord-Trøndelag. Vi har plukket ut ustabile undersøkelseskommuner og stabile kontrollkommuner i hvert fylke. I kommunene har det vært gjennomført individuelle kvalitative intervjuer med brukere og fastleger samt gruppeintervjuer med kommunerepresentanter. 5 Disse er Hasvik, Mosvik, Flatanger og Fosnes. 18

20 Survey om vikarbruk og organisering av fastlegeordningen i kommunene Det ble samlet inn eksemplarer av arbeidsavtaler fra 25 kommuner i forkant av utsending av et spørreskjema. Selve spørreskjemaet ble sendt til personer i ulike stillinger, men de fleste mottakere var rådmenn og helse- og sosialsjefer. Spørreskjemaet ble sendt til 41 av 43 kommuner i Nord-Trøndelag og Finnmark. Det var to kommuner som ikke mottok spørsmålsskjemaet (Mosvik og Røyrvik). Disse kommunene hadde i forkant av undersøkelsen informert oss om at deres primærhelsetjeneste var administrert av større nabokommuner. Etter en purrerunde var svarprosenten på 86 prosent. Fastlegesurvey Med utgangspunkt i Fastlegedatabasen ble det trukket et randomisert utvalg på 50 leger med fastlegeavtaler i Finnmark fylke (populasjonen var per 30. desember 2004 på 75 fastleger) og 50 leger med fastlegeavtaler i Nord-Trøndelag fylke (populasjonen var per 30. desember 2004 på 106 fastleger). Etter en purrerunde var svarprosenten på 50 %. Fastlegesurveyen ble postalt distribuert. Spørreskjemaet for leger inneholdt spørsmål knyttet til erfaringer med FLO. Befolkningssurvey Befolkningssurveyen ble postalt distribuert til et randomisert utvalg av personer over 18 år med folkeregistrert bostedsadresse i Finnmark og Nord-Trøndelag. Bruttoutvalget var på 2000 personer og etter en purrerunde fikk vi en svarprosent på 53 %. Spørreskjemaet for befolkningen inneholdt spørsmål knyttet til forventninger til og erfaringer med FLO. 1.4 DE VIKTIGSTE RESULTATENE Kvalitativ studie Formålet med den kvalitative forstudien var først og fremst å framskaffe et godt kunnskapsgrunnlag i forkant av utviklingen av tre surveys. Forstudien ga inntrykk av at i kommuner med legestabilitet var stabile relasjoner mellom leger og bruker videreført gjennom FLO. I kommuner med ustabilitet syntes ikke FLO å ha bidratt til å gjøre situasjonen bedre for brukerne, men det var tegn på at FLO kan gjøre arbeidssituasjonen bedre for fastlegene. Praktiseringen av FLO var ulik i kommunene. Det var i første rekke avlønningssystemet og listepasientsystemet som varierte. Den vesentligste endringen som ble framholdt i de kommunene som hadde inngått fastlønnsavtaler, var at FLO hadde medført økte utgifter. Tre forhold sto fram som særlig sentrale for legestabilitet. For det første indikerte intervjuene at et godt samarbeidsklima mellom fastlege og kommuneledelse var 19