Styresak 36/ Høring ny inntektsfordelingsmodell for Helse Nord RHF

Transkript

1 Saksbehandler: Økonomisjef Dato: Versjon 1.0 Styresak 36/ Høring ny inntektsfordelingsmodell for Helse Nord RHF Helse Nord RHF har arbeidet med en ny inntektsfordelingsmodell. Forslag fra en arbeidsgruppe er sendt på høring med frist 5. september. Saken består av: Rapport fra arbeidsgruppen se eget vedlegg Høringsbrev se eget vedlegg Kort presentasjon av modellen Vurdering av utvalgte forhold Forslag til vedtak se tilrådning Kort presentasjon av modellen: I 2006 behandlet styret i Helse Nord RHF ny inntektsfordelingsmodell for Helse Nord (sak 41/2006) som skulle dekke somatikken. Forslaget den gang bygde på et arbeid av Terje Hagen (Universitetet i Oslo) sammen med en gruppe fra Helse Nord. Styret i Helse Nord vedtok ikke modellen, men ba om at det ble arbeidet videre med saken, i nært samarbeid med helseforetakene. Modellen som nå foreslås fra arbeidsgruppen, bygger på de forhold og den metodikk som ble benyttet dengang, men arbeidsgruppen har gjort sine egne vurderinger av elementene. Inntektsmodellen for somatikk omfatter generelt sett 5 ulike deler(eller komponenter): Behovskomponent Kostnadskomponent Strukturkomponent Aktivitetskomponent Mobilitetskomponent Arbeidsgruppa er samstemt i at en slik modell ikke handler om å finne en objektiv sannhet. Alle modeller innebærer fortolkning av deler av virkeligheten, og arbeidsgruppas ambisjon er å treffe best mulig. Arbeidsgruppen forsøker å finne objektive kriterier, men det vil alltid kunne diskuteres om alle relevante kriterier er trukket inn og ikke minst om vektleggingen mellom disse er korrekt. Arbeidsgruppa er rimelig samstemt i sin anbefaling av modell, men lar noen punkter stå åpne. Det vesentlige med inntektsmodellen er at den skal understøtte den totale virksomheten på en god måte. Sagt på en litt enkel måte skal modellen: - kompensere foretak med større kostnadsulemper enn andre for at tilbudet skal kunne være likeverdig, f.eks. dersom man for å gi et likeverdig tilbud er nødt til å

2 produsere på flere steder enn de andre, har man en kostnadsulempe. Denne får man da ressurser for å oppveie. - kompensere foretak som har fått oppgaver på vegne av fellesskapet. Eksempelvis er det rasjonelt å sentralisere hjerteoperasjoner og det gir økte kostnader for en, men samlet i Helse Nord sparer man penger på en slik arbeidsdeling. - kompensere for ulike behov i befolkningen. Dersom befolkningen i et foretaksområde er sykere enn ellers, skal foretaket faktisk få noe mer ressurser for å takle dette. I diskusjonen er det særlig to tema som vil dukke opp i ulike forkledninger. - Kompenserer DRG-systemet på en tilfredsstillende måte universitetssykehusets mer komplekse pasienter og ekstra kostnader ved å være lite universitetssykehus? - Og dernest om inntektssystemet kompenserer lokalsykehusene godt nok i forhold til små-skalaulemper og det trygghetsoppdrag som disse sykehusene har? Svaret på det første spørsmålet har betydning for vurdering av kostnadskomponenten særlig i forhold til særlig krevende pasienter og undervisning/forskning. Dess mer vekt slike hensyn gis, dess bedre er universitetssykehusets funksjoner ivaretatt. Svaret på det andre spørsmålet kan særlig få følger for strukturkomponent og mobilitetskomponent. Dess mer man kompenserer for desentral struktur og småskalaeffekter, dess bedre er det for de to lokalsykehusforetakene. Og dess mer betalt man får for gjestepasienter mellom foretakene, dess verre er det for de to lokalsykehusforetakene. Vurdering av utvalgte forhold Valg av variable i behovskomponenten Når man skal bestemme behovskomponenten, må man bestemme seg for noen variable som skal styre denne fordelingen. Man ønsker da å finne variable som statistisk kan bevise en sammenheng. I gruppens arbeid har Hagenmodellen (en nasjonal modell + en Nord-Norge modell) blitt vurdert, i tillegg til variable foreslått av Fredrik Carlsen. Det er noen variable som viser seg å være signifikante på nasjonalt nivå. Det betyr at vi har en stor grad av sikkerhet for at dette er forhold som påvirker behovet i befolkningen og derfor må korrigeres for å gi foretakene like forutsetninger for yte helsetjenester til befolkningen. Logikken i modellen er slik at dette skal det da kompenseres for. Nord-Norge modellen er vurdert, men anses å være mindre treffsikker og er sårbar for målefeil. Fredrik Carlsens arbeid på feltet (se bl.a. Betydning av sosiale helseulikheter for overføringene til helseregionene, 2005) trekker i utgangspunktet inn flere interessante variabler, en rekke sosio-økonomiske variable og klima. Indikatorene som skal beskrive dette, gir etter gruppas mening ikke tilstrekkelig stabile sammenhenger, og er delvis vanskelig å begrunne. Derfor har gruppen samlet gått for å velge et sett med variable som er robuste på nasjonalt nivå. Det gjør i og for seg ikke modellen bedre, men den blir mer forutsigbar og lettere å håndtere. Dette betyr at forhold som vi antar har betydning for oss i Finnmark, som temperatur, ulykkesforhold, en del sosiale forhold, ikke er så godt ivaretatt i modellen. Helse Finnmark HF går på dette punktet inn for å støtte arbeidsgruppens valg av robuste variable, men foreslår samtidig at disse forholdene heller tas hensyn til ved å øke Finnmarkstilskuddet.

3 Mobilitetskomponenten valget av Abonnementsmodell Gjestepasienter er en stor utfordring i modellen. Denne er foreslått løst slik: - Abonnement, dvs. en del pasienter skal behandles av UNN f.eks. og disse pasientene skal vi betale for, det er en del av en helhetlig arbeidsdeling. - Betaling av gjestepasienter utover modellen. Her er det foreslått at det overskytende volumet blir betalt med en lavere sats, 80%, som er lik gjestepasientkostnaden i resten av landet. I utgangspunktet hadde Helse Finnmark to innvendinger til den foreslåtte ordningen: - totalbeløpet blir for stort - det er for godt betalt med 80% refusjon på pasienter som UNN overtar som kunne fått sin behandling på våre lokalsykehus. Det ligger mange faste kostnader i en ISF-sats, og dermed er det sannsynligvis god fortjeneste for et sykehus å behandle EN ekstra pasient til for 80 %. På denne måten oppmuntrer vi til at enheter kan konkurrere om å ta marginale pasienter, der lønnsomheten på en pasientgruppe nettopp er knyttet til de siste pasientene. For å løse dette problemet, foreslo Helse Finnmark en differensiert løsning, der abonnementet kunne betales med % men ytterligere pasienter skulle betales betydelig lavere (f.eks. 60%.) Dette var det ikke noen tilslutning til i resten av gruppa. Av den grunn har Helse Finnmarks representant valgt å gå for en abonnementsmodell som gir noe mindre til abonnementet, men 80% på andre pasienter. Vi anbefaler ikke at det tas noen omkamp på dette prinsippet, men bakgrunnen for standpunktet kan være med i vurderingen. Når man vurderer abonnementet, betaling 80% for ytterligere gjestepasienter og kompensasjon for undervisning/forskning i modellen i sammenheng, mener vi at UNN og Nordlandssykehuset har fått godt kompensert. Dette er årsaken til at Helse Finnmark HF på dette punktet foreslår at abonnementsprisen settes til 90%. Finnmarkstilskudd: Det er i liten grad funnet en holdbar statistisk analyse for å se sammenheng mellom ulike variabler og kostnader i Finnmark. Dette betyr ikke at man kan fastslå at slike sammenhenger ikke finnes. Men data analysert for hele landet kan ikke avdekke robuste sammenhenger. Det kan skyldes at sammenhengen ikke finnes, at indikatorene som brukes ikke treffer godt i forhold til variasjonen som skal måles, eller det kan skyldes andre forhold. Det er imidlertid fra forskning en god del dokumentasjon på sosiale og økonomiske variabler som viser at Finnmark har spesielle utfordringer. Det er videre et faktum at rekruttering i en årrekke har vært særlig krevende i fylket og at kostnadsnivået har vært høyere enn ellers. I tillegg kommer at foretaket har et særlig ansvar for å gi Kirkenes sykehus de nødvendige rammebetingelser, som gjør at en liten sykehus-enhet i utkanten av Norge kan fylle sin nødvendige samfunnsmessige funksjon. Prosjektgruppa er enstemmig i at det bør være et Finnmarkstilskudd fortsatt, men har ikke tatt stilling til nivået. Strukturtilskudd: Arbeidsgruppen har vurdert om det foreligger holdbare statistiske sammenhenger mellom struktur og kostnader til sykehusdrift. Utvalgets konklusjon er at strukturtilskudd må

4 fastsettes på skjønnsmessig basis. Dette skjønnet må i så fall utøves på to punkter; hvem som skal få del i det, og størrelsen på tilskuddet. Størrelsen på tilskuddet er forsøkt anslått til 33 mill.kr.( etter alternativ 2, s.27). Det kan settes lavere eller høyere, men bør etter vår mening ligge på mill.kr. I og med at det ikke er noe empirisk belegg for tilskuddet, er man henvist til å utøve skjønn. Da er det naturlig også å se dette i sammenheng med de totale fordelingsvirkningene. Det er korrekt at alle foretakene i Helse Nord har flere små enheter. Ved siden av gruppens arbeid har Helse Finnmark HF og Nordlandssykehuset gjort en sammenligning av to enheter; Lofoten og Kirkenes sykehus. Denne sammenligningen viser ikke klar forskjell i utfordringsbildet mellom de to, selvom kostnadsnivået er forskjellig. Dette er imidlertid en sammenligning mellom utkant i Finnmark og utkant i Nordlandssykehuset. Forskjellen er at Nordlandssykehuset også har et sterkt sentrum, mens Helse Finnmark i denne sammenheng består av bare utkant. Det er en kjent sak at strukturene i sykehus-sektoren gir mange faste kostnader, og at det derfor er en del stordriftsfordeler. De to foretakene som ikke har en slik stor enhet, er de som vil ha størst ulempe ved strukturen. Derfor går Helse Finnmark HF på dette punktet inn for at strukturtilskuddet fordeles på de to lokalsykehusforetakene. Omfanget av modellen - kapital: Arbeidsgruppen har i utgangspunktet vært enige om å holde kapitalkostnader utenfor modellen. Helse Nord har imidlertid i 2007 brakt inn et nytt moment i kapitalforvaltningen, ved at de foretakene som hadde boliger har fått et trekk i sitt rammetilskudd. Det er ikke gjort noen annen samlet vurdering av kapitalregimet, slik at dette kravet til avkastning i praksis fungerer som en ren innstramming av rammetilskudd rettet mot noen foretak. Det er ikke i saken om avkastning på boliger problematisert kapitalkrav til all den øvrige kapital som foretakene har fått overført. Forslaget hviler på en forutsetning om at det ligger store gevinster i det å forvalte boliger, sammenlignet med annen kapital og andre ulike fordeler som de ulike foretak ble etablert med, uten at denne påstanden er dokumentert. Når Helse Nord ønsker å få en mer stabil og forutsigbar modell som fordeler rammetilskuddet, er det naturlig også å vurdere avviklingen av dette trekket for boliger i det samme rammetilskuddet. Helse Finnmark foreslår derfor at man samtidig med vedtak om denne inntektsmodellen avvikler dette særskilte trekket i rammetilskudd. Fordelingsvirkninger: For flere i gruppen var det et viktig hensyn at fordelingsvirkningene ikke skulle være for store. Gitt at alle modeller innebærer en stor grad av usikkerhet, er det ikke hensiktsmessig at modellvalg skal omfordele store midler mellom foretakene. En slik omfordeling bør skje gjennom en bevisst styringsprosess, ikke under dekke av en vitenskapelig fasit. Både alternativ med 90% på abonnement og 95% på abonnement innebærer en omfordeling fra nord til sør i regionen. Mulige fordelingseffekter av valgene som gjøres, sml med tilskudd 2007: Foretak Utg.pkt. 95% abonnement, se tabell 2 s.48 Endring til 90 % abonnement, netto effekt Strukturtilskudd 25 mill, netto effekt* Helgeland Nordland

5 UNN Finnmark *Strukturtilskudd forutsetninger: gis bare til de to små, deles likt. Dette trekkes da ut fra ordinær fordeling, så alle foretak gir et bidrag til de 25 mill., etter hvor stort rammetilskudd hvert foretak har. Det betyr at UNN bidrar med ca. halvparten, Nordlandssykehuset med 25 %. Beregningen er omtrentlig, siden det ikke er gjort en nøyaktig beregning i gruppen på dette. I tillegg er det antydet at Helgelandssykehuset skal betale Nordlandssykehuset for en del laboratorievirksomhet, som de hittil har fått gratis. Det kan bety ca. 5 mill. minus for Helgelandssykehuset og tilsvarende pluss for Nordlandssykehuset. Denne effekten er ikke med i presentasjonen av de ulike modellene, og er heller ikke med i tabellen ovenfor.