Styrketrening som fallforebyggende tiltak, for de eldste eldre en utfordring?

Transkript

1 Styrketrening som fallforebyggende tiltak, for de eldste eldre en utfordring? En drøfting av metoder for bedring av muskelstyrke, balanse og tillit til egen mestring, som et fallforebyggende tiltak, for de eldste eldre Hanne Christine Brastad Masteroppgave ved Avdeling for helsefag HØGSKOLEN I BUSKERUD

2

3 Navn: Hanne Christine Brastad Dato: HØGSKOLEN I BUSKERUD Avdeling for helsefag Konggt Drammen Tittel og undertittel: Styrketrening som fallforebyggende tiltak, for de eldste eldre en utfordring? En drøfting av metoder for bedring av muskelstyrke, balanse og tillit til egen mestring, som et fallforebyggende tiltak, for de eldste eldre. Sammendrag: Bakgrunn: Eldre er utsatt for fall. Årsakene til fall kan være flere; normale aldersforandringer, svak muskulatur, nedsatt balanse, lite fysisk aktivitet og liten tillit til egen mestring. I tillegg er det en høy andel av eldre som er redde for å falle. Studier viser at styrketrening bedrer balansen, påvirker fysisk funksjon og eldre sin tillit til egen mestring. Likevel er det vanskelig å få eldre til å delta i fallforebyggende tiltak. Hensikt: Å drøfte utfordringer knyttet til styrketrening, som fallforebyggende tiltak for de eldste eldre. Teoretisk forankring: Studien som presenteres er en kvalitativ intervjustudie. Teorier om sammenhengen mellom normal aldring, muskelstyrke, balanse, fall og tillit til egen mestring blir presentert. I essayet drøftes utfordringer med styrketrening som et enkelt tiltak, eller som en del av multifaktorielle tiltak, i fallforebygging for eldre. Eldre er en heterogen gruppe, med store variasjoner i fysisk funksjon, og styrketreningen vil derfor kreve en individuell tilrettelegging. Metode: Studien som presenteres i den vedlagte artikkelen, baserer seg på kvalitative intervjuer av åtte eldre, over 80 år, som har vært deltakere på styrketreningsgruppe. Resultater: Studier viser at styrketrening har positiv effekt på balanse, tillit til egen mestring, og reduserer fallfaren. Likevel avviser mange eldre fallforebyggende tiltak. Strategier for rekrutering av eldre til fallforebyggende tiltak bør fokusere på positive sider ved deltakelse, og bør ledes av fysioterapeut. Denne studien viste at deltakelse i styrketreningsgruppe, førte til bedring av fysisk funksjon og et økt aktivitetsnivå. Deltakerne opplevde en økt tillit til egen mestring. Konklusjon: Styrketrening har effekt på balansen, og gir en økt tillit til egen mestring. Den som leder tiltaket, bør ha kunnskap om eldre og trening. Det er fremdeles utfordringer med å få eldre til å delta i fallforebyggende tiltak. Antall ord i sammendrag/essay: 335 / 7847 Nøkkelord: De eldste eldre, balanse, styrketrening, tillit til egen mestring, fallforebygging

4 Name: Hanne Christine Brastad Date: HØGSKOLEN I BUSKERUD Avdeling for helsefag Konggt Drammen Title and subtitle: Strength training as a fall prevention intervention for the aged, 80 and over, - a challenge? A discussion of methods increasing muscle strength, improving balance and selfefficacy as a fall prevention intervention for the aged, 80 and over. Abstract: Background: Elderly are at risk of falling caused by several factors; normal aging, reduction in muscle strength, decreased balance, lack of physical activity and low self-efficacy. In addition there is a high percentage of the aged, 80 and over, are concerned about falling. Studies show that strength training improve balance, have a positive influence on physical function and self-efficacy for the aged, 80 and over. Despite of these facts it is a challenge to recruit elderly to participate in strength training groups, fall prevention intervention. Intention: To discuss the challenges regarding strength training as a fall prevention intervention for the aged, 80 and over. Theoretic foundation: The study in this presentation is a qualitative interview study. Theories looking at the connection between normal aging, muscle strength, balance, fall and selfefficacy are introduced. The study is founded on these theories. The essay discusses the challenge strength training, as a single intervention or as a part of a multifactorial fall-prevention programed for the aged, 80 and over. The aged, 80 and over, are a heterogeneous group with great variations in physical function and the strength training must therefore be individually adjusted. Method: The study presented in this article is based on quality interviews of 8 aged, 80 and over, which have participated in strength training group. Results: Studies shows that strength training has a positive influence on balance and on selfefficacy, reduces tendency to fall and that the leader of the intervention is of importance. Despite these facts many elderly rejects fall prevention interventions. Strategies for recruiting aged, 80 and over should focus on the positive sides in participation in fall prevention and should be performed by a physiotherapist. This study showed that participating in strength training group improved physical function and increased activity level. The participants experienced increased self- efficacy. Conclusion: Strength training is an effective intervention for improving balance and selfefficacy. The intervention should be performed by persons having knowledge about elderly and training. It is still challenges to recruit elderly to fall prevention intervention. Key words: Aged, 80 and over, balance, strength training, self-efficacy, fall prevention

5 Forord Jeg vil først rette en stor takk til min veileder, Siri Ytrehus, som har vært utrolig hjelpsom, positiv og oppmuntrende, og gjort arbeidet med artikkelen og essay til en spennende og lærerik prosess. Takk til min sjef, Kari Jokstad og til gode kollegaer, for at dere alle har gjort det mulig for meg å studere og forske på problemstillinger fra egen arbeidshverdag. En takk til familie og gode venner som har støttet meg hele veien. En stor takk til min datter Christine som ga meg oppmuntringer, til min sønn Magnus som hjalp meg med alle datatekniske utfordringer, og til min yngste sønn Snorre, som tålmodig satt sammen med meg ved spisebordet blant alle bøkene mine. Takk til min aller beste venn som hjalp meg med å holde stø kurs og fulgte meg tett opp under avslutningen av oppgaven.

6

7 Innholdsfortegnelse 1. INNLEDNING OG BEGRUNNELSE FOR TEMA Problemformulering og oppbygging av essayet SAMMENDRAG AV UNDERSØKELSEN BALANSE OG MUSKELSTYRKE, BETYDNINGEN FOR FALL Fall Risikofaktorer Sammenhengen mellom muskelstyrke, balanse og fall Intervensjoner i fallforebygging INTERVENSJONER Styrketrening som en enkel intervensjon Multiple intervensjoner MESTRING DISKUSJON UTFORDRINGER VED STYRKETRENING SOM FALLFOREBYGGENDE TILTAK Hvordan motivere eldre til deltakelse Utfordringer for fysioterapipraksis KONSEKVENSER FOR FORSKNING OG PRAKSIS KONKLUSJON Litteraturliste... 20

8 OVERSIKT OVER VEDLEGG Vedlegg 1: Artikkel: De eldste eldre sine erfaringer som deltakere på styrketreningsgruppe. Vedlegg 2: Retningslinjer for manuskriptforfattere. Vedlegg 3: Forespørsel om å starte et forskningsprosjekt Vedlegg 4: Forespørsel om hjelp til å rekruttere deltakere Vedlegg 5: Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt. Samtykkeerklæring. Vedlegg 6: Intervjuguide Vedlegg 7: Godkjenning fra regional etisk komitè for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk sør-øst D (REK). Vedlegg 8: Signert fremlegg og deltakerliste fra masterseminar ved HiBu.

9 1. INNLEDNING OG BEGRUNNELSE FOR TEMA Min masteroppgave handler om å studere hvordan styrketrening kan påvirke balansen og tillit til egen mestring, hos de eldste eldre. Bondevik (2007) definerer de eldste eldre som 80 år og eldre. I min oppgave vil jeg bruke utrykket eldre, om de over 80 år. Med forebyggende helsearbeid forstås tiltak for å fremme helse og redusere risiko for sykdom. Hensikten er å kunne bidra til flere leveår med god helse (St.meld.nr.25, mestring muligheter og mening). Forebyggende strategier handler om både å styrke den enkeltes muligheter til å bevare sin helse, og retter seg også mot barrierer i miljøet. I følge St.meld.nr. 47 om Samhandlingsreformen (Helse og omsorgsdepartemenet, 2009) skal det legges stor vekt på styrking av det forebyggende helsearbeid for å hindre utviklingen av sykdommer og skader i befolkningen. En kartlegging av fysisk aktivitet blant voksne og eldre i Norge (Helsedirektoratet, 2009), viser at det fysiske aktivitetsnivået i den voksne befolkningen er relativt stabilt frem til 70 års alderen. Da skjer det et markert fall i aktivitetsnivået, og fallet er særlig uttalt etter 75 år. En undersøkelse fra 2004 viser at bare 6 prosent av eldre i aldersgruppen år følger de nasjonale anbefalinger om minst 30 minutter fysisk aktivitet pr. dag (Loland, 2004). Fysisk aktivitet er definert som enhver kroppslig bevegelse produsert av skjelettmuskulaturen som resulterer i energiforbruk utover hvilenivå (Gjerset, Haugen, Holmstad, 2001). Eldre er mest utsatt for skader og ulykker som krever sykehusinnleggelse (Folkehelseinstituttet, 2011). Hvert år behandles 9000 over 65 år for lårhalsbrudd etter fall, nær 90 prosent av disse er over 70 år (ibid). Kostnadene ved lårhalsbrudd er 1,5 milliarder årlig. Konsekvensene for den enkelte kan bli store, det gir en økt risiko for sykehjems innleggelse og kan redusere den eldre sine muligheter til å være selvhjulpen. Ved økende alder skjer det en rekke fysiologiske endringer som påvirker fysisk funksjon og aktivitet hos eldre (Bruun Wyller, 2006; Størksen, 2007). I tillegg øker sykdomsrisikoen med alderen, noe som ytterligere kan føre til nedsatt aktivitet og økende funksjonssvikt. Fysisk funksjon defineres som evnen til å kunne gjøre daglige normale aktiviteter trygt og selvstendig (Spirduso, Francis og MacRae, 2005). Det innebærer å kunne bevege seg som 1

10 man ønsker i ulike fysiske miljøer, og å mestre plutselige retningsforandringer som å reise seg fra en stol, gå i trapp og å bøye seg. I 2040 vil andelen som er 80 år eller eldre øke fra 4.5 prosent til 7,1 prosent, og fra til personer (Folkehelseinstituttet, 2011). Det vil bety at flere eldre vil trenge helsetjenester, og det skaper utfordringer for helsevesenet både når det gjelder prioriteringer, behandling og utvikling av gode forebyggende tiltak. Nesten halvparten av de over 80 år faller minst en gang i året (Helbostad og Simonsen, 2007). Det er flere og sammensatte årsaker til at eldre faller. Nedsatt balanse, redusert muskelstyrke, normale aldersforandringer, sykdom, ernæring, medisinering, lav tillit til egen mestring, og inaktivitet er noen av årsakene. De senere år har man fått økt kunnskap om effekt av fysisk aktivitet og trening for eldre med balanseproblemer (Fiatarone Singh, 2002). Dette innebærer at vi har behov for forskning som kan gi oss mer kunnskap om hvilken betydning styrketrening har for nedsatt balanse og tillit til egen mestring hos eldre. Videre trenger vi mer kunnskap om styrketrening som et fallforebyggende tiltak og videre hvordan den eldre kan motiveres til deltakelse. 1.1 Problemformulering og oppbygging av essayet I studien som er presentert i den vedlagte artikkelen, har jeg gjennom intervjuer av eldre undersøkt hvilken betydning deltakelse på styrketreningsgruppe har for fysisk aktivitet i hverdagen. På bakgrunn av resultatene fra studien vil jeg i essayet diskutere følgende problemstilling: «Hvilke utfordringer er knyttet til styrketrening, som et fallforebyggende tiltak for de eldste eldre med nedsatt muskelstyrke og balanse? På hvilken måte kan de eldste eldre motiveres til deltakelse i fallforebyggende tiltak med styrketrening?» I essayet vil jeg imidlertid først gi en redegjørelse for hvordan normale aldersforandringer kan påvirke muskelstyrke og balanse og føre til fall hos eldre. Deretter vil jeg se på hva litteraturen sier om sammenhengen mellom styrketrening, balanse og fall. Videre vil jeg jeg se på betydning den psykiske faktoren, tillit til egen mestring, kan ha for fysisk funksjon og aktivitet hos eldre. Dette vil være det overordnede teoretiske perspektivet i dette essayet. Det er mange utfordringer knyttet til det å lage fallforebyggende tiltak som har et meningsfullt 2

11 innhold. Tiltakene skal også motivere eldre til deltakelse. Videre i den følgende delen vil jeg så diskutere nærmere ulike strategier for fallforebygging, hvor styrketrening inngår som et tiltak, og hvordan man kan motivere eldre til deltakelse i slike tiltak. Til slutt vil jeg drøfte utfordringer for fysioterapi praksis, og mulige konsekvenser for forskning. Først vil jeg gi en kort oppsummering av resultatene for undersøkelsen som den vedlagte artikkelen baserer seg på. Den er basert på kvalitative data innsamlet gjennom intervju med deltakere på styrketreningsgrupper for eldre med balanse problemer. Resultatene fra undersøkelsen er presentert i vedlagte artikkel. 2. SAMMENDRAG AV UNDERSØKELSEN Som en del av masteroppgaven har jeg skrevet en artikkel med tittelen: «De eldste eldre sine erfaringer som deltakere på styrketreningsgruppe». Den vedlagte artikkelen baserer seg på intervju med de eldre som har deltatt på styrketreningsgrupper. Bakgrunnen for å gjennomføre denne undersøkelsen var at studier viser at aldringsprosessen kan påvirkes gjennom fysisk aktivitet i hverdagen, og at eldre med liten tillit til egen mestring ofte er mindre fysisk aktive. Jeg ønsket på bakgrunn av resultater fra denne forskning og erfaringer fra min kliniske hverdag, å studere betydningen deltakelse i styrketreningsgrupper kunne ha for de eldste eldre, og fysisk aktivitet i hverdagen. Åtte hjemmeboende eldre som var over 80 år, ble intervjuet om sine erfaringer som deltakere på styrketreningsgruppe. Det ble brukt en intervjuguide som utgangspunkt for samtaleintervjuene. Den hadde spørsmål om helsesituasjon, egen opplevelse av balanse og ustøhet, om vurdering av styrketreningstiltaket, og fysisk aktivitet etter deltakelse på styrketreningsgruppen. Den vedlagte artikkelen gir en nærmere redegjørelse for metode, og den inneholder flere detaljerte resultater. Deltakerne fortalte om en utrygghet under fysisk aktivitet forut for deltakelse, på grunn av usikkerhet om hva kroppen deres mestret. Etter deltakelse fremhevet de at de både hadde fått en teoretisk kunnskap om, og en kroppslig erfaring med, hva kroppen kunne mestre. De opplevde en bedring av fysisk funksjon og økt aktivitetsnivå. Resultatene gir grunn til å fremheve den positive spiralen som deltakelse kan medføre. Deltakelse hadde ført til økt tillit til egen mestring, som igjen førte til mer fysisk aktivitet og igjen økte tilliten til egen mestring. Resultatene kan tyde på at deltakerne har økt sitt fysiske aktivitetsnivå gjennom en økt tillit til egen mestring. I hvilken grad det er økende tillit til egen mestring, eller det er økt muskelstyrke og bedre balanse som er årsaken til et høyere fysisk aktivitetsnivå, er 3

12 selvfølgelig ikke så godt å si på bakgrunn av denne studien. Mest sannsynlig vil det være kombinasjon av disse faktorene som har gitt effekt. Resultatene i denne studien må sees i lys av at dette var et lite utvalg av de eldste eldre. Eldre er en heterogen gruppe, og utvalget i denne studien representerer bare en liten del av gruppen de eldste eldre. De var alle deltakere på styrketreningsgruppe, og kan i utgangspunktet både vært spesielt positive og motiverte til å øke sin fysiske aktivitet. 3. BALANSE OG MUSKELSTYRKE, BETYDNINGEN FOR FALL Balanseproblemer hos eldre kan ha flere ulike årsaker og deles inn i svimmelhet- eller ustøhetsproblemer (Helbostad, 2008). Det er ofte flere forhold som til sammen gir balanseproblemer. I denne oppgaven tar jeg for meg balanseproblemer som skyldes ustøhet, blant annet på grunn av nedsatt muskelstyrke. Balanse kan defineres som evnen til å holde kroppen i oppreist stilling slik at vi er i likevekt (Størksen, 2007). Normal balanse opprettholdes av komplekse mekanismer der sentralnervesystemet gir sanseinformasjon fra likevektsorganet, synet, reseptorer i hud, ledd og bevegelsesapparatet (Bruun Wyller, 2006; Størksen, 2007). Denne informasjonen brukes til å kontrollere skjelettmuskulaturen slik at vi ikke faller. Aldersforandringer fører til svekkelse av synet, nedsatt hørsel, nedsatt sensibilitet i hud, og færre reseptorer i ledd og muskler og sener. Disse endringene fører til redusert informasjon om leddenes stilling i kroppen (ibid). I tillegg vil nedsatt leddbevegelighet også påvirke balansekontrollen, fordi tyngdepunktet i kroppen endres (Shumway-Cook og Woollacott, 2001). Siden utførelsen av alle daglige aktiviteter krever god balansekontroll, både når vi står stille og når vi er i bevegelse, vil denne kontrollen være svekket hos eldre (Shumway-Cook et al, 2001; Spirduso et al, 2005). Balansekontrollen er også påvirket av flere faktorer. Tidligere erfaringer og læring, oppmerksomhet, motivasjon og hensikt med bevegelsen, vil også spille en rolle for balansekontrollen. Det å opprettholde balansen og ha en god balansekontroll, handler om både hvordan individet planlegger å bevege seg for å unngå instabilitet, og hvordan individet greier å gjenvinne likevekt ved en uventet forstyrrelse som gir instabilitet(ibid). Ved normal aldring skjer det et tap av muskelmasse, sarkopeni, som fører til reduksjon i muskelstyrke og økt trettbarhet hos den eldre under fysisk aktivitet(spirduso et al, 2005; 4

13 Bruun Wyller, 2006). Dette forklares både ved reduksjon av motoriske enheter, som innerverer muskelfibrene, og et muskelfibertap og muskelfiberatrofi (Sletvold, 2007). Østerås og Torstensen (2007) definerer muskelstyrke som en muskel- eller muskelgruppes evne til å utvikle maksimal kraft. Halvparten av muskelmassen tapes mellom 30 og 90 år(spirduso et al, 2005; Sletvold, 2007). Det viser seg at det særlig er et tap av type 2- fibre, de raske muskelfibrene, som er størst hos eldre. Disse raske muskelfibrene finnes det meste av i underekstremitetene. Tapet av muskelmasse blir dermed størst i underekstremiteter i de vekbærende musklene, noe som vil kunne ha en stor konsekvens for et eldre menneske sin mulighet til å kunne opprettholde oppreist stilling, under daglige fysiske aktiviteter (Spirduso et al, 2005). Det er imidlertid individuelle forskjeller på hvor raskt dette tapet av muskel masse skjer, sykdom kan være med på å øke tapet, men inaktivitet vil også akselerere denne prosessen (Spirduso et al, 2005; Sletvold, 2007). Svakere muskulatur betyr at eldre får større utfordringer med å utføre oppgaver i dagliglivet og å opprettholde og gjenvinne balansen ved retningsforandringer, som for eksempel når man bøyer seg ned, går i trapper eller beveger seg på ujevnt underlag. Når det i tillegg er en størst reduksjon i de raske muskelfibrene, blir det vanskeligere for en eldre person å hente seg raskt inn igjen, ved en uventet bevegelse. Skjelettet påvirkes også av aldersforandringer, halvparten av benmassen tapes mellom 30 og 80 års alder, og inaktivitet akselererer dette tapet av benmassen (Helbostad et al, 2007). 3.1 Fall Litteraturen definerer fall på ulike måter. Fall kan defineres som en uventet hendelse som fører til at man havner på et lavere nivå (ProFaNE, 2012). Årsakene til at eldre faller, kan være mange og sammensatte. Det kan være både faktorer ved den eldre selv, og faktorer i omgivelsene rundt den eldre. Det anbefales derfor en grundig kartlegging både av individuelle forhold, og forhold i omgivelsene, slik at tiltak kan settes inn mot de egentlige faktorene (Todd og Skelton, 2004). Likevel viser studier at årsaken til fall ofte er faktorer ved den eldre selv, som svak muskulatur og redusert balanse (Liu og Latham, 2009). 3.2 Risikofaktorer I en publikasjon fra WHO (World Health Organization), er det kartlagt omtrent 400 ulike risikofaktorer for fall blant eldre (Todd et al, 2004). Det er først og fremst de mest aktive og inaktive som faller, men konsekvensene kan bli mer dramatiske for de inaktive, da faren for brudd hos denne gruppen er stor på grunn av et allerede mer skjørt skjelett. 5

14 Risikofaktorene deles inn i to hovedkategorier. Det er indre faktorer og ytre faktorer. Indre faktorer er blant annet tidligere fall, høy alder, kjønn, medisinbruk, sykdommer, svekket gange og balanse, svak muskulatur, stillesittende liv, frykt for fall, dårlig ernæring og svekket syn. Ytre faktorer er blant annet glatte gulv, dårlig lys, løse tepper, terskler, dårlig skotøy og uhensiktsmessige hjelpemidler. For de over 80 år er det de indre faktorene som er viktigste årsaker til fall (Todd et al, 2004), og risikoen øker dess flere av faktorer som er til stede samtidig. Årsaken til fall kan dermed være vanskelig å identifisere, men samtidig kan man gjøre noe med flere av årsakene. De fleste fall skjer innendørs og under daglige aktiviteter (Helbostad et al, 2007; Todd et al, 2004). Å ha opplevd et fall er sannsynligvis den enkeltfaktoren som i størst grad er forbundet med fallrisiko (Lord, Sherrington, Mentz og Close, 2007). Frykt for å falle resulterer ofte i redusert aktivitetsnivå og forsiktig bevegelsesmønster (Helbostad et al, 2007). Frykten i seg selv blir dermed en faktor som fører til inaktivitet og funksjonssvikt og kan igjen føre til fall. Eldre personer som oppgir å være redde for å falle, viser seg også å ha større risiko for fremtidige fall (ibid). 3.3 Sammenhengen mellom muskelstyrke, balanse og fall Reduserte likevekts reaksjoner sammen med svakere skjelettmuskulatur, påvirker evnen til å hente seg inn igjen når balansen utfordres (Sletvold, 2007). Evnen til hurtig kraftutvikling i underekstremitetene ansees som kanskje den mest kritiske faktoren for å kunne gjenvinne balansen ved en uventet forstyrrelse (Spirduso et al, 2005). Redsel virker også inn på hvor mye man kan lene seg ut mot yttergrensen for understøttelsesflaten før man mister balansen, (Spirduso et al, 2005; Størksen, 2007) Intervensjoner i fallforebygging Litteraturen gjør et skille mellom enkle og multiple intervensjoner. En enkelt intervensjon innebærer at bare et enkelt tiltak iverksettes. Styrketrening er et eksempel på dette. Multiple intervensjoner innebærer at flere tiltak settes i verk samtidig. Det kan være styrketrening og tilrettelegging i hjemmet, eller det kan være undervisning om fallforebygging. Slike tiltak innebærer ofte et samarbeid mellom flere faggrupper. Ulike tilnærminger kan anvendes for å øke muskelstyrken og gi en bedre balanse hos eldre. 6

15 4. INTERVENSJONER 4.1 Styrketrening som en enkel intervensjon Styrketrening har betydning for balansen hos eldre, og flere studier viser at styrketrening er den enkeltintervensjonen som kan føre til reduksjon av fall hos eldre (Howe, Rochester, Neil, Skelton, og Ballinger, 2011; Liu et al, 2009; Skelton et al, 2004, ). Jeg vil derfor videre redegjøre for hvordan styrketrening som enkeltintervensjon kan bedre balansen hos eldre og forebygge fall. Trening for eldre bør inneholde innøving av dagliglivets ferdigheter på en trygg og sikker måte, og det er særlig styrke i underekstremitetene som blir viktig(todd et al, 2004). Styrkeøvelser for muskulatur i lår, rundt hofter og legg, bør inngå i et styrketreningsprogram (Campbell, Robertson, Gardner, Norton, Tilyard, og Buchner, 1997; Gardener, Buchner, Robertson og Campbell, 2001). Denne treningen ser ut til å ha effekt på balansen med indirekte mål på balansen, som for eksempel å kunne strekke seg fremover uten å ta overbalanse (Howe, et al, 2011). Med styrketrening menes trening mot motstand der muskelens evne til å utvikle kraft, gradvis blir økt over tid (Østerås et al, 2007). Muskelstyrken kan bedres ved å øke muskelvolumet gjennom intensiv trening og ved å bedre nervesystemets kapasitet. Dette krever tung belastning og raske kontraksjoner av muskulaturen, to til fire ganger i uka, i 8 til 12 uker (Fiatarone, Marks, Ryan, Meredith, Lipsitz, og Evans, 1990; Østerås et al, 2007; Spirduso et al, 2005; Fiatarone Singh, 2002). Motstanden i styrkeøvelsen må økes etter hvert som styrken øker, slik at muskulaturen får den samme relative belastning (Liu et al, 2009; Østerås et al, 2007). Øvelsene bør være tilpasset med tanke på de utfordringer som dagliglivet gir for den eldste eldre (Liu et al, 2009: Spirduso et al, 2005). Det er en klar sammenheng mellom dose og respons ved styrketrening (Østerås et al, 2007). Styrketrening med høy belastning er mer effektivt enn trening med lav belastning for å bedre muskelstyrke (Shumway-Cook et al, 2001). Det er gjennomført flere studier som viser at styrketrening med tung ytre belastning påvirker muskelstyrken og balansen hos eldre (Granacher, Gruber og Gollhofer, 2009; Liu et al; 2009). 7

16 Én maksimal repetisjon (1 RM) er den største belastningen en person klarer å overvinne i en enkel gjentagelse for en bestemt øvelse (Østerås et al, 2007, s.103). Trening med lett belastning (under 65 % av 1 RM) er vist å føre til styrkegevinst bare hos skrøpelige eldre (Østerås et al, 2007). For å få maksimal effekt av styrketreningen anbefales at man doserer motstanden slik at fire til seks repetisjoner (85-95 % av 1 RM) pr serie, fører til utmattelse i muskulaturen. Treningen bør gjennomføres to til fire ganger pr uke (ibid). Styrketrening er svært spesifikk, det vil si at økningen av styrke er størst i forhold til den oppgaven man har trent på, både med tanke på type bevegelse, hastighet og hvor i bevegelsesbanen det trenes (Østerås et al,2007). Videre er det viktig at treningsgevinst i form av økt styrke brukes og vedlikeholdes gjennom daglig aktiviteter (ibid). For eldre er det viktig at det skjer en gradvis tilvenning av bevegelsene under styrketreningen, slik at ledd, sener og muskulatur skal kunne tilpasse seg belastningen (Helbostad et al, 2007). Det er viktig å bruke vektbærende stillinger, store muskelgrupper, og øvelser som de eldste eldre opplever som relevante i forhold til daglige aktiviteter. En forutsetning for trening av muskelstyrke er, i følge Østerås et al,(2007), at personen er motivert for oppgaven, og at oppgaven gjøres uten smerte eller redsel for smerte. Derfor bør styrketreningen tilpasses individuelt til den enkelte eldre. Som nevnt tidligere reduseres muskelstyrke, og ikke minst evnen til hurtig kraftutvikling, med alderen (Spirduso et al, 2005; Størksen, 2007). Hurtig kraftutvikling henger sammen med evnen til å gjenvinne balanse, og styrketrening med fokus på raske kontraksjoner blir derfor viktig i et fallforebyggende tiltak (Spirduso et al, 2005). Anbefalingene når det gjelder styrketrening og eldre er ikke entydig. Intervensjonene er ulike, både når det gjelder øvelsesutvalg, dosering, intensitet og belastning. En oversiktsartikkel viser at det er vanskelig å sammenlikne studier da det er brukt ulike prosedyrer, dosering og tester, og at det også kan være andre mekanismer enn nedsatt styrke, som er årsak til nedsatt balanse hos eldre (Orr, Raymond og Fiatarone Singh, 2008). Likevel viser studier, at styrketrening, som enkelt intervensjon, har effekt på å forebygge fall (Todd et al, 2004). Men målrettede multifaktorielle intervensjoner anbefales, fremfor å sette inn tiltak mot bare en risikofaktor (ibid). Når det gjelder langtidseffekten av styrketrening for eldre, for å forebygge fall, er resultatene mer usikre. Styrketrening har effekt på balanse, bare så lenge man trener regelmessig, og må altså sees på som ferskvare. Tiltaket bør derfor foregå kontinuerlig (Howe et al, 2011). Det er 8

17 ellers rapport lite skader, eller alvorlige hendelser med eldre, som har deltatt i styrketrening med progressive styrkeøvelser (Liu et al, 2009). 4.2 Multiple intervensjoner Styrketrening som en enkelt intervensjon har vist seg å ha effekt. Likevel anbefaler forskningen multiple intervensjoner fordi det er mange ulike risiko faktorer som kan føre til fall hos eldre (Feder, Cryer, Donovan,Carter, 2000; Gillespie, Robertson, Gillespie, Lamb, Gates, Cumming, og Rowe, 2009), men det anbefales det at styrke- og balanse trening bør inngå som en av intervensjonene. Det anbefales ulike kombinasjoner av styrketrening, med egen kroppsvekt,vekter eller andre treningshjelpemidler. Noen studier anbefaler bare gangtrening. Videre kombineres disse ulike treningsformene med forskjellige former for fallforebyggende undervisning, tilrettelegging i hjemmet eller informasjon (Gillespie et al, 2009; Howe et al, 2011; Luukinen, Lehtola, Jokelainen, Väänänen-Sainio, Lotvonen og Koistinen, 2006, Salminen, vahlberg, Sihvonen, Sjösten, Piirtola, Isoaho, Arnio og Kivelä, 2007; Overstall, 2003). Som et enkelt tiltak, eller som en del av multiple intervensjoner, anbefales også hjemmeøvelser. Noen studier viser at hjemmeøvelser kan ha effekt på muskelstyrke og balanse, og forebygge fall blant eldre (Campbell, Robertson, Gardner, Norton og Buchner, 1999; Campbell, Robertson, Gardner, Norton, Tilyard, og Buchner, 1997; Gardener, Buchner, Robertson, og Campbell, 2001; Helbostad, Sletvold, og Moe-Nilssen, 2005). I disse studiene var det tett oppfølging av fysioterapeut med fokus på gjennomføringen av øvelsene. Fysioterapeuten fulgte opp med flere besøk, og de eldre ble nøye instruert. Det kan imidlertid være flere utfordringer med et styrketreningsprogram som hjemmeøvelser. Det kan være vanskelig å ivareta progresjon i øvelsesprogrammet parallelt med at styrken i muskulaturen øker. En annen utfordring kan være å ivareta både sikkerhet under utføringen av øvelsene og trygghet for den eldre, samtidig som balansen utfordres. En studie viser at fallfrekvensen økte under oppstart av et kombinert hjemme- og gruppeprogram med styrketrening (Skelton, Dinan, Campbell, og Rutherford, 2005). Derfor anbefales det å trene styrketrening først både for å bedre muskelstyrken, men også for å styrke selvtilliten før man begynner å utfordre balansen. En annen studie viser at et hjemmeøvelsesprogram, hadde like god effekt på muskelstyrke og balansen som styrketrening i gruppe. I gruppetreningen ble progresjon av styrkeøvelsene ivaretatt, men hjemmeøvelsene var de samme gjennom hele intervensjonsperioden (Helbostad et al, 2005). Men deltakerne i gruppetreningen skåret 9

18 høyere på spørsmål om helserelatert livskvalitet enn de som bare gjennomførte hjemmeøvelser. I denne sammenheng kan det bety at gruppeeffekten med det sosiale felleskapet ga de eldre en bedre opplevelse av god helse. Det å bare dele ut informasjon om fallforebyggende tiltak viser seg derimot å ha mindre effekt på balanse og muskelstyrke hos eldre. En studie viste at deltakerne på gruppetrening, som inneholdt styrketrening med kroppsvekt og hjemmeøvelser, scoret bedre på balanse tester enn en kontrollgruppe som kun mottok skriftlig informasjon om fallforebygging (Barnett, Smith, Lord, Williams og Baumand, 2003). I retningslinjer, utarbeidet for å hindre fall hos eldre(american Geriatrics Society, 2011), oppfordres det til at alle multifaktorielle intervensjoner skal ha styrketrening som et av tiltakene. Bakgrunnen for denne type trening er den enkeltintervensjon som har vist seg å ha effekt på balansen hos eldre. Dette understøttetes også i andre studier (Tinetti, 2003; Todd et al, 2004) Treningen bør imidlertid inngå i et mer omfattende program som også omfatter tilrettelegging av omgivelsene. Det blir lagt vekk på at det må være kvalifisert helsepersonell som har kunnskap om eldre og trening som veileder, og at treningsprogrammet må være individuelt tilpasset. Men det viktigste er imidlertid at risikofaktorene må være identifisert. Effekten av trening er i forskningen bare angitt så lenge den eldre trener, og langtidseffekten er man derfor mere usikker på (Howe et al, 2011). 5. MESTRING I det forgående kapittelet har jeg redegjort for hvordan de fysiske forholdene hos de eldre har betydning for fysisk funksjon. Litteraturen viser at også mentale og kognitive elementer må inn for å forklare hvordan eldre forholder seg til trening og fysisk aktivitet, og hvordan dette påvirker fysisk funksjon (Liu-Ambrose et al, 2004). Flere studier viser at personer med lav tillit til egen mestring når det gjelder fysiske ferdigheter ofte er mindre aktive enn personer med større tillit til egen mestring (Tinetti og Powell, 1993; Seeman, Unger, McAvay og Mendes de Leon, 1999). Videre settes lav tillit til egen mestring og svak muskulatur i sammenheng med frykt for fall. 70 prosent av eldre som tidligere har falt, og 40 prosent av de som ikke har falt, erkjenner frykt for å falle (Rixt Zijlstra, van Haastregt, van Rossum, van Eijk, Yardley, Kempen, 2007; Tinetti, Speechley, og 10

19 Ginter, 1988). Flere studier viser at det først og fremst er frykten for fall som påvirker fysisk aktivitet i dagliglivet og gir redusert fysisk funksjon hos de eldre (Bertera og Bertera, 2008; Delbaere, Crombez, Vanderstraeten, Willems og Cambier, 2004). Dette kan utvikle skrøpelighet og har negativ effekt på fysiske ferdigheter. Eldre som er redde for å falle, entrer en nedadgående spiral med nedsatt fysisk aktivitet, tap av selvtillit, nedsatt sosial deltakelse, fysisk skrøpelighet og faren for fall øker. Resultatet kan bli at den eldre får redusert sine muligheter til å være selvhjulpen. Dette understøttes også av studier som viser at eldre som er mere fysisk aktive har en sterkere tro på sine generelle fysiske kapasiteter (Hoeppner og Rimmer, 2000; McAuley, Konopack, Morris og Motl, 2006). De eldre i denne studien hadde bedre fysisk funksjon og færre selvpålagte restriksjoner i daglige aktiviteter. Dette kan bety, at det å være fysisk aktiv i seg selv, kan gi den enkelte en sterkere tillit til egne fysiske ferdigheter. For eldre med nedsatt balanse og muskelstyrke, kan dette bety at det er viktig å motivere til styrketrening og fysisk aktivitet. En positiv oppadgående spiral utvikles, hvor fysisk aktivitet fører til tillit til egen mestring, som igjen fører til mer fysisk aktivitet og bedre fysisk funksjon. Albert Bandura (Bandura, 1997), er grunnleggeren av sosialkognitiv teori hvor mestringsforventning er beskrevet som den viktigste komponenten for et individs handling, utvikling og læring. Han har studert hvordan forventningen om mestring virker inn på et individs påvirkning på egne tanker og adferdsmønstre. Bandura innførte begrepet selfefficacy. Begrepet kan defineres som individets tro på sine egne evner og tillit til å organisere og utføre de handlinger som kreves for å få gjennomført en spesiell oppgave. Mestringsforventningen kan påvirkes ved at individet får kunnskap om egne fysiske muligheter. Individet må gjøre sine egne erfaringer og dette kan bidra til å utvikle og styrke, en forventning om mestring (ibid). I forskning om eldre fremheves at aldersforandringer påvirker den eldre sin oppfatning av egne muligheter (Daatland og Solem, 2000). Det vil si at egenopplevelse av fysisk kapasitet og fysiske muligheter, påvirkes av alder og er ikke bare avhengig av faktisk fysisk funksjon. Dette kan komme til utrykk gjennom ulike mestringsstrategier hos eldre. Mestring kan deles inn i mestringsevne og mestringsstil. Mestringsevne innebefatter blant annet kompetanse på fysiske egenskaper som muskelstyrke, helse, ferdigheter og kunnskap. Mestringsstil er en del av personligheten og handler om ens egne måter å oppfatte, tolke og handle på (ibid). Her ligger det en oppfatning av hvordan man selv ser på sin egen kompetanse i forhold til å mestre 11

20 en situasjon. Begrepet mestringsstil kan relateres til en følelse av kontroll, som Bandura (1997) kaller self-efficacy. Aldersforandringer, helseproblemer og hindringer i omgivelsene, kan bidra til å endre denne følelsen av kontroll. For et eldre menneske kan en utfordrende situasjon være å forholde seg til fysiske hindringer i hverdagen, som for eksempel trapper og nivåforskjeller. Mestring av situasjonen kan påvirkes av den eldre sin oppfatning av egne muligheter, hvor krevende situasjonen er, og i hvilken grad den eldre møter støtte eller hindringer. Aldring fører til tap av ressurser, men eldre kan beholde følelsen av kontroll ved at de tilføres ressurser. Slik kan de fremdeles føle at de har kontroll og muligheter til påvirkning av egen situasjon. Dette kan være individuelle ressurser, som fysisk styrke og kunnskaper, eller sosiale ressurser som blant annet forventning og holdninger fra andre, og materielle ressurser som bolig og tekniske hjelpemidler. Individuelle ressurser kan tilføres gjennom forebyggende helsearbeid som fysisk trening, og ved at det legges til rette for gode læringsituasjoner. Et styrketreningstiltak for eldre bør legges opp på en slik måte at de får en positiv opplevelse av egne fysiske ferdigheter. Eldre kan være usikre på hva kroppen tåler av fysisk belastning på grunn av blant annet nedsatt funksjon og smerter. Foran en utfordrende oppgave kan kroppslige tegn som engstelse og hjertebank, skape uro og påvirke vurderingsevnen hos den eldre. Dette er kroppslige reaksjoner som er relevante, når det gjelder aktiviteter som krever fysisk styrke. En korrigering av denne kroppslige informasjon blir viktig. Dette bør skje, i følge Bandura (Bandura, 1997), av en som den eldre har tillit til. Tett oppfølging med veiledning blir av avgjørende betydning. Fysioterapeuten blir derfor en viktig fagperson i denne sammenhengen. Ved deltakelse i et styrketreningstiltak vil den eldre kunne oppleve bedret muskelstyrke og balanse. På denne måten kan holdningen til trening og aktivitet endres i positiv retning. Samtidig vil det å trene sammen med andre eldre både kunne gi motivasjon og støtte, til at den eldre tør utfordre seg selv; «kan de kan jeg» (Bandura, 1997). Når deltakelse gir de eldre en opplevelse av bedret fysisk funksjon, vil det styrke tilliten til egen mestring. Da kan tiltaket ha en effekt utover bare deltakelse og føre til et økt aktivitetsnivå i hverdagen. Vi har sett at det er påvist sammenhenger mellom bedret muskelstyrke og tillit til egen mestring, når det gjelder fysisk aktivitet. Imidlertid er ikke denne sammenhengen entydig. Når 12