SØKNAD OM TILRETTELAGTE TJENESTER. Barn og unge 0-20 år. Avlastning i kommunal avlastningsbolig. Avlastning via private oppdragstakere

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "SØKNAD OM TILRETTELAGTE TJENESTER. Barn og unge 0-20 år. Avlastning i kommunal avlastningsbolig. Avlastning via private oppdragstakere"

Transkript

1 Nord-Aurdal kommune Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM TILRETTELAGTE TJENESTER Barn og unge 0-20 år Avlastning i kommunal avlastningsbolig Støttekontakt Avlastning via private oppdragstakere Ledsagerbevis Omsorgslønn Tilrettelagte tjenester er en avdeling i Virksomhet Familiens hus. Opplysninger om søker Søkers navn: Personnummer, 11 siffer: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: Opplysninger om pårørende Nærmeste pårørende: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: Søknad om tilrettelagte tjenester side 1 av 3

2 Nærpersons beskrivelse av situasjonen: Hva trenger du hjelp til, hva er bakgrunnen for at du søker om tilrettelagte tjenester. Bakgrunnen sett ut fra både søker, og familiens behov. Vedlegg/ dokumentasjon: - Sakkyndig vurdering PPT: - Vurdering fra lege: - Annen dokumentasjon: Eventuelt hva? Dersom du søker støttekontakt eller privat avlastning: - Har du forslag til hvem du ønsker som oppdragstaker? Søknad om tilrettelagte tjenester side 2 av 3

3 Samtykkeerklæring Forutsetning for at søknaden kan behandles er at du eller foreldre/foresatte underskriver søknaden. Det underskrives på de opplysninger som er skrevet ned. I tillegg samtykker den som underskriver til at orienteringen på neste side er lest og akseptert. Den vedlagte orienteringen beholdes av søkeren. Sted/ dato: Søkers underskrift Foresattes underskrift Søknaden sendes: Nord- Aurdal kommune Postboks 143, 2900 Fagernes Konvolutten merkes: Søknad Tilrettelagte tjenester for barn og unge med nedsatt funksjonsevne Søknad om tilrettelagte tjenester side 3 av 3

4 Orientering til søkeren Din søknad og dine personopplysninger vil bli registrert i kommunens journalsystem. For å kunne fatte vedtak og yte en best mulig tjeneste vil tildelingskontoret/virksomheten i den grad det er nødvendig, innhente medisinske opplysninger og/eller andre relevante opplysninger for å kunne fatte vedtak om tjenester på et best mulig grunnlag. Søker skal fylle ut søknaden og underskrive selv. Dersom søker ikke er i stand til å fylle ut søknad selv kan pårørende eller helsepersonell være behjelpelige. Søker må være inneforstått med søknaden og orienteringen må være lest og forstått av søkeren. For at kommunen skal kunne gi deg som søker et best mulig vedtak på tjenester du søker om er det viktig at du gir fullstendige og korrekte opplysninger. Tjenestemottakere med behov for tjenester som er langvarige og sammensatte, kan etter en nærmere vurdering få tilbud om individuell plan. Dersom det søkes om tjenester som kommunen kan kreve betaling for, vil kommunen innhente opplysninger om din/ og din ektefelle/ reg. partner/ samboers inntekt fra ligningskontor og NAV. Det er kun kommunens tjenesteytere som har tilgang på opplysninger de trenger for å utføre oppdraget i vedtaket. Alle tilsatte har taushetsplikt etter helsepersonelloven og forvaltningsloven. Helsepersonell har dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven. Du har rett til å få informasjon om hvilke opplysninger som blir lagret om deg. Disse opplysningene kan du få i den aktuelle virksomhet. Enkelte av opplysningene som blir innhentet blir brukt i statistikk. Statistikk benyttes av statlige og kommunale myndigheter til styring og planlegging av tjenester. I all statistikk blir navn og andre opplysninger som kan føre til at personer blir gjenkjent fjernet. Fra ble individuell pleie og omsorgsstatistikk (IPLOS) innført. Det innebærer at alle kommuner årlig rapporterer til Helsedirektoratet etter gjeldene rutiner. I denne rapporteringen er det ikke mulig å spore hvem opplysningene gjelder. Dette er ivaretatt gjennom personvernet. Søknad om tilrettelagte tjenester side 4 av 3

5 Saksgang Søknader behandles etter forvaltningslovens regler og du har krav på et svar innen tre uker fra kommunen har mottatt søknaden din. Ved søknader om tjenester kan du bli kontaktet av tildelingskontoret og/eller det aktuelle virksomhetsområdet i forbindelse med saksbehandlingen. Vedtak fattes ut fra Lov om helsetjenesten i kommunen og/eller Lov om sosiale tjenester. Videre er forvaltningsloven og kvalitetsforskriften sentrale i dette arbeidet. Telefonnummer til Nord-Aurdal kommune Epost: nak@nord-aurdal.kommune.no URL: Søknad om tilrettelagte tjenester side 5 av 3

SØKNAD OM OPPFØLGING FRA PSYKISK HELSEARBEID. Opplysninger om søker Søkers navn: Personnummer, 11 siffer: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon:

SØKNAD OM OPPFØLGING FRA PSYKISK HELSEARBEID. Opplysninger om søker Søkers navn: Personnummer, 11 siffer: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: Nord-Aurdal kommune Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM OPPFØLGING FRA PSYKISK HELSEARBEID Dagsenter Boveiledning Legemiddelhåndtering Støttekontakt Samtale Nettverksmøte Psykisk helsearbeid er en avdeling

Detaljer

Søknadsskjema Helse- og omsorgstjenester Vennesla kommune

Søknadsskjema Helse- og omsorgstjenester Vennesla kommune Søknadsskjema Helse- og omsorgstjenester Vennesla kommune Unntatt offentlighet jf. Off.loven 13, jf. hol. 12-1 Navn (fornavn etternavn): Adresse: Tlf.nr/Mob.nr: Bostedskommune: Bor du sammen med andre?

Detaljer

Søknadsskjema om helse- og omsorgstjenester, koordinering og individuell plan

Søknadsskjema om helse- og omsorgstjenester, koordinering og individuell plan Unntatt offentligheten Off.loven 13.1 ledd/forvaltn.loven 13 GJERDRUM KOMMUNE Søknadsskjema om helse- og omsorgstjenester, koordinering og individuell plan Trenger du hjelp til utfylling av søknaden kan

Detaljer

BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk

BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk KONFIDENSIELT Taushetsplikt offl. 13 jf. fvl. 13.1 Org.nr: 964 983 380 E-post: pleie.omsorg@bindal.kommune.no 75032500 www.bindal.kommune.no

Detaljer

Jeg søker om tjenester til en person jeg er foresatt eller verge for

Jeg søker om tjenester til en person jeg er foresatt eller verge for SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER OM SØKNADEN Søker Jeg søker om tjenester til meg selv Har du fått hjelp til å fylle ut søknaden? Ja Nei Hvis ja av hvem: Jeg søker om tjenester til en person jeg er

Detaljer

Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten.

Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten. Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem, langtidsplass

Detaljer

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem,

Detaljer

MÅLSELV KOMMUNE PLEIE OG OMSORGSTJENESTEN

MÅLSELV KOMMUNE PLEIE OG OMSORGSTJENESTEN MÅLSELV KOMMUNE PLEIE OG OMSORGSTJENESTEN SØKER NAVN: EGENSØKNAD Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Målselv kommune Generelt: Kommunen har ansvar for å yte nødvendig helse- og omsorgstjenester til

Detaljer

Gjelder støttetjeneste(r) for bruker: Fødsels-/personnr.: (11 siffer) Ønsket behov. FmB er hjelp til deltakelse i organisert / vanlig fritidsaktivitet

Gjelder støttetjeneste(r) for bruker: Fødsels-/personnr.: (11 siffer) Ønsket behov. FmB er hjelp til deltakelse i organisert / vanlig fritidsaktivitet For Tjenestekontoret for barn og unge: Søknad om støttetjenester fra Virksomhet Oppvekst Tjenester for barn og unge med nedsatt funksjonsevne (Aldersgruppe 0-23 år) Unntatt offentlighet Gjelder støttetjeneste(r)

Detaljer

Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune

Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf. 77 18 55 50 SØKER Navn: Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Generelt: Kommunen er ansvarlig for å yte

Detaljer

Søknad om omsorgstjenester

Søknad om omsorgstjenester KRISTIANSAND KOMMUNE HELSE- OG SOSIALSEKTOREN Service og forvaltning Forvaltningsavdelingen Søknad om omsorgstjenester Søknaden sendes til: Service og forvaltning. Forvaltningsavdelingen. Postboks 417

Detaljer

Gjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil

Gjemnes kommune. Opplysninger om søker Etternavn Fornavn Fødselsnr.(11 siffer) Adresse Telefon Telefon jobb Mobil Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på

Detaljer

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN Rev. 26.11.09 MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN - Informasjon om individuell plan - Prosedyre for melding - Meldingsskjema - Erklæring om samtykke HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? er et samarbeidsdokument

Detaljer

Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune

Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf. 77 18 55 50 SØKER Navn: Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Generelt: Kommunen er ansvarlig for å yte

Detaljer

Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Søknad om HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Opplysninger til søkeren HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE er kommunens ansvarsområde. Den yter ulike former for hjelp når behov melder seg. Med dette skjemaet kan du på

Detaljer

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,

Detaljer

Søknad om helse og omsorgstjenester fra Gol kommune

Søknad om helse og omsorgstjenester fra Gol kommune Søknad om helse og omsorgstjenester fra Gol kommune 1. Personopplysninger Fødselsnummer: Sivilstatus: Navn: Fastlege: Adresse: Postnr./sted: Telefon privat: 2. Husstand Bor du alene? (sett kryss) Ja Nei

Detaljer

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN Rev.Februar 2012 MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN - Informasjon om individuell plan - Prosedyre for melding - Meldingsskjema - Erklæring om samtykke HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? er et samarbeidsdokument

Detaljer

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Sigdal kommune Helse- og omsorgsavdelingen 3350 Prestfoss Unntatt offentlighet jf. offl. 13 første ledd, jf. Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Opplysninger om søker/hjelpetrengende bruk BLOKKBOKSTAVER

Detaljer

SØKNAD FOR INDIVIDUELL PLAN. 1. PERSONALOPPLYSNINGER Navn:

SØKNAD FOR INDIVIDUELL PLAN. 1. PERSONALOPPLYSNINGER Navn: SØKNAD FOR INDIVIDUELL PLAN 1. PERSONALOPPLYSNINGER Navn: Personnummer: Telefonnr.: Adresse: Postnr./sted: Hjelpeverge/fullmektig: 2. Hvilke tjenester har du i dag som ønskes koordinert? Tjenester/virksomhet

Detaljer

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Helse- og omsorgstjenesten SØKER Navn:..................................................................... Egensøknad Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Generelt: Kommunen har

Detaljer

Søknadsskjema for leie av kommunal bolig i Rennesøy Kommune

Søknadsskjema for leie av kommunal bolig i Rennesøy Kommune Søknadsskjema for leie av kommunal bolig i Rennesøy Kommune Trenger du hjelp til utfylling av søknaden, kan du ta kontakt med tverrfaglige tjenester. Telefon nummer: 90 88 18 57. Det søkes om følgende:

Detaljer

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Opplysninger om søker/hjelpetrengende bruk BLOKKBOKSTAVER Søkers navn: Pers.nr: Adresse: Gnr Bnr: Fastlege: Sivilstatus: Telefon/mobil: Telefon fastlege: Adresse

Detaljer

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt

Detaljer

Egensøknad. Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune

Egensøknad. Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Helse- og omsorgstjenesten SØKER Navn:..................................................................... Egensøknad Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Generelt: Kommunen har

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn:

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn: SØKNAD OM KOMMUNAL BOLIG Søknaden leveres: Avd Bolig, NAV Våler kommune, Kjosveien 1, 1592 Våler i Østfold 1. Søker Adresse: Postnr: Poststed: Tlf privat: Tlf arbeid: Epost: 2. Sivilstand Gift: Skilt/Separert:

Detaljer

Vi har ikke behandlet bostøttesøknaden for februar fordi det mangler samtykke fra en eller flere i husstanden

Vi har ikke behandlet bostøttesøknaden for februar fordi det mangler samtykke fra en eller flere i husstanden 0311 Espen Askeladd Vidda 1 Vidda 2 0028 Oslo 123456 78910 Bydel Gamle Oslo 5. mars 2013 Vi har ikke behandlet bostøttesøknaden for februar fordi det mangler samtykke fra en eller flere i husstanden Husbanken

Detaljer

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Helse- og omsorgstjenesten SØKER Navn:.................................................................... Egensøknad Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Generelt: Kommunen har

Detaljer

Søknad om helse- og omsorgstjenester Storfjord kommune

Søknad om helse- og omsorgstjenester Storfjord kommune Søknad om helse- og omsorgstjenester Unntatt offentlighet iht. offentlighetsloven 13 jfr. forvaltningslovens 13. Søknaden sendes til, Oldersletta 1, 9046 Oteren. 1. Opplysninger om søker Fødsels- og pers.nr:

Detaljer

HENVISNING TIL Pedagogisk-Psykologisk Tjeneste Birkenes Kommune Postboks 115, 4795 Birkeland Telefon:

HENVISNING TIL Pedagogisk-Psykologisk Tjeneste Birkenes Kommune Postboks 115, 4795 Birkeland Telefon: HENVISNING TIL Pedagogisk-Psykologisk Tjeneste Birkenes Kommune Postboks 115, 4795 Birkeland Telefon: 37 28 15 00 (Henvisningsskjema til bruk for voksne) Unntatt offentlighet: Offl. 13 jfr. fvl. 13 Person

Detaljer

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN SØKNAD INDIVIDUELL PLAN -en` port inn Informasjon om individuell plan Prosedyre for søknad Søknadsskjema Samtykke erklæring HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? er et samarbeidsdokument. Alle som har behov for

Detaljer

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Helse-, Rehabilitering og Omsorg SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan SØKNAD OM INDIVIDUELL

Detaljer

Dyrøy kommune Den lærende kommune

Dyrøy kommune Den lærende kommune Dyrøy kommune Den lærende kommune SØKNAD OM HJELP FRA PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN. Søkers navn:.. Adresse:. Postnr: Sted: Fødselsdato:.. Personnr:.. Tlf:.. I samme husstand bor også: Navn:.. Slektsforhold:.

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknad om kommunal bolig Kryss av for hvilken boligkategori det gjelder: Omsorgsbolig Gjennomgangsbolig Trygdebolig Ungdomsbolig Psykisk helsetjeneste bolig Bolig for funksjonshemmede 1. Søker Adresse:

Detaljer

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Koordinerende enhet SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan VADSØ KOMMUNE Koordinerende

Detaljer

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Vadsø Familiesenter ved Samordningsteamet SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan VADSØ

Detaljer

Kragerø kommune / Enhet for kompetanse og integrering / Kragerø læringssenter Unntatt offentligheten jmf. Off.loven 13 og Forvaltningsloven 13

Kragerø kommune / Enhet for kompetanse og integrering / Kragerø læringssenter Unntatt offentligheten jmf. Off.loven 13 og Forvaltningsloven 13 SØKNADSSKJEMA FOR: (sett kryss i aktuelt felt) Grunnskoleopplæring for voksne 4A-1 Spesialundervisning for voksne 4A-2 Samtykke til henvisning til PPT, pedagogisk-psykologisk tjeneste PERSONOPPLYSNINGER

Detaljer

Søknad om servicebolig

Søknad om servicebolig KRISTIANSAND KOMMUNE Helse- og sosialsektoren Service og Forvaltning Boligavdelingen. Søknad om servicebolig Søknaden sendes til: Kristiansand kommune, Service og forvaltning. Boligavdelingen. Postboks

Detaljer

SØKNAD PÅ BOLIG I AVD. FOR PSYKIATRI

SØKNAD PÅ BOLIG I AVD. FOR PSYKIATRI SØKNAD PÅ BOLIG I AVD. FOR PSYKIATRI PERSONALIA Navn: Telefon: Fødselsnummer (11 siffer): Adresse: Postnummer: Poststed: Enslig Gift Samboer Enke/enkemann Navn ektefelle/samboer: Fødselsnummer (11 siffer):

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Sigdal kommune Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Opplysninger om søker/hjelpetrengende bruk BLOKKBOKSTAVER Søkers navn: Pers.nr: Adresse: Gnr Bnr: Fastlege: Sivilstatus: Telefon/mobil: Telefon

Detaljer

Personvernerklæring Stendi

Personvernerklæring Stendi Personvernerklæring Stendi Ditt personvern er viktig for oss. Nedenfor kan du lese mer om hvordan vi aktivt jobber med å ivareta ditt personvern. Her vil vi forklare hvordan og hvorfor vi samler inn og

Detaljer

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her

Detaljer

De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.

De opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig. Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.

Detaljer

FOLKETRYGDEN Fagpersonell, NAV lokalt eller andre kan hjelpe deg med å fylle ut blanketten.

FOLKETRYGDEN Fagpersonell, NAV lokalt eller andre kan hjelpe deg med å fylle ut blanketten. . Opplysninger om søkeren mv Søknad om hjelpemidler, tolkehjelp (ny bruker), lese- og og funksjonsassistent Fødselsnummer ( siffer) Sidene,, og sendes NAV hjelpemiddelsentral. Søknaden gjelder hjelpemidler/stønad

Detaljer

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn:

Gift: Skilt/Separert: Ugift: Enke/enkemann: Antall personer over 18 år: Antall barn under 18 år: Venter barn: Søknaden leveres: Avd Bolig, NAV Våler kommune, Kjosveien 1, 1592 Våler i Østfold 1. Søker Adresse: Postnr: Poststed: Tlf privat: Tlf arbeid: Epost: Statsborgerskap: Nasjonalitet: Status oppholdstillatelse:

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE / SØKNAD OM FRITAK FOR FORELDREBETALING FOR 20 TIMER TIL 4- OG 5-ÅRINGER

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE / SØKNAD OM FRITAK FOR FORELDREBETALING FOR 20 TIMER TIL 4- OG 5-ÅRINGER RÅDMANNEN SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE / SØKNAD OM FRITAK FOR FORELDREBETALING FOR 20 TIMER TIL 4- OG 5-ÅRINGER 1. Opplysninger om barnet/barna Unntatt offentlighet Offentleglova 13

Detaljer

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Søknad om godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Fødselsnr. (11 siffer) Søker 1 etternavn og fornavn Telefon på dagtid Mobiltelefon Fødselsnr. (11 siffer) Søker 2 etternavn og fornavn

Detaljer

HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT -GRUNNSKOLE

HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT -GRUNNSKOLE Unntatt off jf Offl 13, Forvl 13 HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT -GRUNNSKOLE Søknaden behandles konfidensielt. Når du har fylt ut skjema skal det sendes i lukket konvolutt til: PPT Tysvær, postboks 94, 5575

Detaljer

Henvisning til PPT Grunnskole Aukra, Midsund og Molde

Henvisning til PPT Grunnskole Aukra, Midsund og Molde Henvisning til PPT Grunnskole Aukra, Midsund og Molde Unntatt offentlighet; offentlighetsloven 13 i medhold av forvaltningsloven 13 Opplæringslova 5-1. Rett til spesialundervisning Elevar som ikkje har

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven 5a. jfr. Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Det ønskes kontakt med pedagogisk-psykologisk tjeneste

Detaljer

Søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1/8

Søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1/8 Søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1/8 Søkerens fulle navn (etternavn, fornavn) For NAV Alstahaug Mottatt Saksnummer Saksbehandle r Fødselsdato og personnummer 11 siffer Bank kontonummer Telefonnummer

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN (navn)

INDIVIDUELL PLAN (navn) Torsken kommune Koordinerende enhet 9380 Gryllefjord INDIVIDUELL PLAN (navn) Her settes det inn bilde eller annet som er personlig relatert til tjenestemottaker. Utarbeidet av: (navn) 1 Individuell plan.

Detaljer

Søknad om redusert foreldrebetaling alle barn og/eller søknad om fritak for foreldrebetaling i 20 timer pr uke for 3-, 4- og 5-åringer i barnehage

Søknad om redusert foreldrebetaling alle barn og/eller søknad om fritak for foreldrebetaling i 20 timer pr uke for 3-, 4- og 5-åringer i barnehage Unntatt offentlighet Offentleglova 13 jfr. Fvl. 13 første ledd nr 1 Søknad om redusert foreldrebetaling alle barn og/eller søknad om fritak for foreldrebetaling i 20 timer pr uke for 3-, 4- og 5-åringer

Detaljer

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet

Detaljer

1. gangs søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug

1. gangs søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug 1. gangs søknad om økonomisk stønad fra NAV Alstahaug Søkerens fulle navn (etternavn, fornavn) For NAV Alstahaug Mottatt Saksnummer Saksbehandle r Fødselsdato og personnummer 11 siffer Bank kontonummer

Detaljer

Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål)

Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål) Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge, er folkeregistrert. Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål) Dette skjemaet brukes hvis det er behov for å opprette

Detaljer

Henvisning til PPT Grunnskole Aukra, Midsund og Molde

Henvisning til PPT Grunnskole Aukra, Midsund og Molde Henvisning til PPT Grunnskole Aukra, Midsund og Molde Unntatt offentlighet Offl. 13 jfr.fvl. 13 Opplæringslova 5-1. Rett til spesialundervisning Elevar som ikkje har eller som ikkje kan få tilfredstillande

Detaljer

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER REVIDERT VÅREN 2011 1 Begrepsavklaring : Individuell plan: Personer som har langvarige og sammensatte tjenester har rett på å få utarbeidet en Individuell

Detaljer

Søknad om spesialundervisning I hht Opplæringsloven 4A-1 og 4A-2

Søknad om spesialundervisning I hht Opplæringsloven 4A-1 og 4A-2 Søknad om spesialundervisning I hht Opplæringsloven 4A-1 og 4A-2 Opplysninger om søker Fornavn: Etternavn: Postnr: Personnr: Poststed: Telefon: Mobil: Kjønn: Kvinne Mann Jeg har lest vilkårene for å kunne

Detaljer

Øvre Eiker kommune Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Mai 2015 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13

Øvre Eiker kommune Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Mai 2015 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Øvre Eiker kommune Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Mai 2015 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) er en tjeneste som er hjemlet i opplæringsloven

Detaljer

SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING

SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING SØKNADSSKJEMA - OPPREISNINGSORDNING Sørum kommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnehjemsbarn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem, skolehjem, spesial-

Detaljer

Helse - og omsorgstjenester - søknad - PDF

Helse - og omsorgstjenester - søknad - PDF Informasjon Skjemaet fylles ut og skal deretter skrives ut og undertegnes. Følg veiledningen på siste side for utskrift. Etter mottatt søknad, vil Tildelingskontoret ta kontakt for en samtale.søknaden

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet Offentlighetslovens 13 jfr. fvl. 13 første ledd nr. Personalia Etternavn: Fornavn: Fødselsnr: Ref.nr. 05 2011 Kjønn: Telefonnr: Mobilnr:

Detaljer

SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG

SØKNAD OM KOMMUNAL DISPONERT BOLIG BAMBLE KOMMUNE Eiendomsforvaltning PB 80 3993 Langesund Tlf. 35 96 50 00 Konfidensielt Unntatt fra off.l. 13 SØKNADEN LEVERES SERVICETORGET PÅ RÅDHUSET ELLER SENDES EIENDOMSFORVALTNINGEN. SØKNAD OM MIDLERTIDIG

Detaljer

Melding om behov for vergemål (eller endring i eksisterende vergemål)

Melding om behov for vergemål (eller endring i eksisterende vergemål) Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge er folkeregistrert. Melding om behov for vergemål (eller endring i eksisterende vergemål) Dette skjemaet brukes for å melde fra om behov

Detaljer

EIDSVOLL KOMMUNE SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING. Advokatene i Vølund pb. 297 2302 Hamar

EIDSVOLL KOMMUNE SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING. Advokatene i Vølund pb. 297 2302 Hamar EIDSVOLL KOMMUNE Unntatt offentlighet etter utfylling iht. offl. 13, jf. fvl. 13,1.1. SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING Vederlagsordningen gjelder for personer som har opplevd overgrep og/eller omsorgssvikt

Detaljer

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Tjenester gis etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24.6.2011 DET SØKES OM sett kryss Tjenester: Bolig: Helsehjelp i hjemmet (hjemmesykepleie) Omsorgsbolig - Nerstranda Psykiatrisk sykepleie

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. Søker For- og mellomnavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) Etternavn 2. Stilling Stilling Er medlemmet

Detaljer

Søknad om redusert foreldrebetaling alle barn og/eller søknad om fritak for foreldrebetaling i 20 timer pr uke for 3-, 4- og 5-åringer i barnehage

Søknad om redusert foreldrebetaling alle barn og/eller søknad om fritak for foreldrebetaling i 20 timer pr uke for 3-, 4- og 5-åringer i barnehage Unntatt offentlighet Offentleglova 13 jfr. Fvl. 13 første ledd nr 1 Søknad om redusert foreldrebetaling alle barn og/eller søknad om fritak for foreldrebetaling i 20 timer pr uke for 3-, 4- og 5-åringer

Detaljer

Samarbeidsrutiner. mellom de videregående skolene og Oppfølgingstjenesten

Samarbeidsrutiner. mellom de videregående skolene og Oppfølgingstjenesten Samarbeidsrutiner mellom de videregående skolene og Oppfølgingstjenesten Sist endret 1.1.2016 Innhold Samarbeidsrutine 3 Vedlegg 1 Rutiner rundt elever med ungdomsrett som står i fare for å avbryte opplæringen

Detaljer

PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE for Risør, Tvedestrand, Vegårshei og Gjerstad kommune Postboks 158, 4952 Risør, Tlf: Fax:

PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE for Risør, Tvedestrand, Vegårshei og Gjerstad kommune Postboks 158, 4952 Risør, Tlf: Fax: PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE for Risør, Tvedestrand, Vegårshei og Gjerstad kommune Postboks 158, 4952 Risør, Tlf: 37 14 96 00 Fax: 37 14 96 01 Unntatt off. etter offl. 13/fvl. 13 HENVISNING TIL PP-TJENESTEN:

Detaljer

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget

Detaljer

Tilmelding. til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE BAMBLE KOMMUNE. Navn på den som tilmeldes: Tilmeldt av: Dato:

Tilmelding. til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE BAMBLE KOMMUNE. Navn på den som tilmeldes: Tilmeldt av: Dato: Unntatt offentlighet, jf. offvl 13, jf. fvl 13 Tilmelding til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE BAMBLE KOMMUNE Navn på den som tilmeldes: Tilmeldt av: Tilmeldingen består av 6 sider. Også elektronisk utfylt

Detaljer

Søknad om redusert foreldrebetaling barnehage EK0043

Søknad om redusert foreldrebetaling barnehage EK0043 Innledning Skjema for utskrift Dette skjemaet inneholder sensitive personopplysninger og kan derfor ikke sendes inn digitalt. Når søknaden er fylt ut, skal du skrive den ut, undertegne og sende den inn

Detaljer

Informasjon og søknadsskjema om redusert foreldrebetaling/ gratis kjernetid barnehageåret 17/18

Informasjon og søknadsskjema om redusert foreldrebetaling/ gratis kjernetid barnehageåret 17/18 - - Flekkefjord kommune Informasjon og søknadsskjema om redusert foreldrebetaling/ gratis kjernetid barnehageåret 17/18 Ordningen er regulert i forskrift om foreldrebetaling i barnehager. (Ligger på lovdata.no)

Detaljer

Ullensaker kommune. Henvisning til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE Jf. Opplæringslovens 5-4. Barnehage/skole: Ped. leder/kontaktlærer: Avdeling/trinn:

Ullensaker kommune. Henvisning til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE Jf. Opplæringslovens 5-4. Barnehage/skole: Ped. leder/kontaktlærer: Avdeling/trinn: Ullensaker kommune Unntatt offentlighet Jf. Offentleglova 13 Henvisning til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE Jf. Opplæringslovens 5-4 Henvisningen gjelder: Navn: Født: Kjønn: Skoleår: Adresse: Postnr og

Detaljer

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester

Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Sigdal kommune Helse- og omsorgsavdelingen 3350 Prestfoss Unntatt offentlighet jf. offl. 13 første ledd, jf. Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester Opplysninger om søker/hjelpetrengende bruk BLOKKBOKSTAVER

Detaljer

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

SØKNAD OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Tjenester gis etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24.6.2011 DET SØKES OM sett kryss Tjenester: Bolig: Helsehjelp i hjemmet (hjemmesykepleie) Omsorgsbolig Psykiatrisk sykepleie Trygdebolig

Detaljer

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Eide kommune Støttefunksjoner SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Fra 1.mai 2015 skal ingen husholdninger betale mer enn 6 prosent av inntekta si for en barnehageplass. Inntektsgrensen

Detaljer

Plan for barnehagetilbud

Plan for barnehagetilbud Stavanger kommune Oppvekst og levekår Gjennomgang av Plan for barnehagetilbud Innledning - Mette Sømme fagstab barnehage Pedagogisk plan - Berit Refsland, pedagogisk psykologisk tjeneste Henvisningsskjema

Detaljer

Rett til omsorgstjenester og klage

Rett til omsorgstjenester og klage Rett til omsorgstjenester og klage www.fylkesmannen.no/mr/ Fylkesmannen sine roller og oppgåver Fylkesmannen er Kongen og Regjeringa sin fremste representant i fylket og utfører mange og allsidige forvaltningsoppgåver.

Detaljer

HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT BARNEHAGE

HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT BARNEHAGE Unntatt off jf Offl 13, Forvl 13 HENVISNINGSSKJEMA TIL PPT BARNEHAGE Søknaden behandles konfidensielt. Når du har fylt ut skjema skal det sendes i lukket konvolutt til: PPT Tysvær, postboks 94, 5575 Aksdal

Detaljer

Person som henvises: Fødselsnummer (11 siffer): Jente Gutt. Adresse: Postnr: Poststed: Botid i Norge:

Person som henvises: Fødselsnummer (11 siffer): Jente Gutt. Adresse: Postnr: Poststed: Botid i Norge: Person som henvises: Etternavn: HENVISNING TIL Pedagogisk-Psykologisk Tjeneste Birkenes Kommune Postboks 115, 4795 Birkeland Telefon: 37 28 15 00 Unntatt offentlighet: Offl. 13 jfr. fvl. 13 (Henvisningsskjema

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknaden leveres: Boligtjenesten, NAV-huset, Grønland 55 evt. Servicetorget, Engene 1. Eller sendes Drammen kommune, Søknad om kommunal bolig 1. Søker Adresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid:

Detaljer

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO

VEILEDNING VED ALVORLIG SYKDOM - LENDO Trinn 1: Viktig informasjon VEILEDNING VED Viktig informasjon: Skademeldingsskjemaet må sendes inn senest 365 dager etter diagnosedato. Forsikringen dekker ikke sykdom som begynte før startdato på forsikringen.

Detaljer

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune har vedtatt en Vederlagsordning (billighetserstatning) for barn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem,

Detaljer

Overgang GSl Vglo. - huske på - taushetsplikt - elevmapper Regelverk i praksis

Overgang GSl Vglo. - huske på - taushetsplikt - elevmapper Regelverk i praksis Overgang GSl Vglo - huske på - taushetsplikt - elevmapper Regelverk i praksis Huske på Generelt har skolen et ansvar for samarbeid heim-skole. Forskrift til oppl.l kapittel 20. Ved overganger: disse bør

Detaljer

SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV)

SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV) SØKNAD OM BRUTTO UFØREPENSJON (når det ikke er søkt om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra NAV/eller ved avslag fra NAV) Sandnes kommunale pensjonskasse Postboks 284 4302 SANDNES Tlf. 51 33 54

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.?

Er du helt frisk og arbeidsdyktig og ikke av noen grad sykemeldt eller mottager av sykepenger, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger e.l.? HELSEERKLÆRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn til forhold som ligger

Detaljer

Postadresse: Holmestrand rådhus Postboks Holmestrand

Postadresse: Holmestrand rådhus Postboks Holmestrand PP-tjenesten for Holmestrand og Sande Unntatt offentlighet ihht. Offentlighetsloven 13 Forvaltningsloven 13, 1.ledd Postadresse: Holmestrand rådhus Postboks 312 3081 Holmestrand Besøksadresse: Langgata

Detaljer

Personvern i Falck Helse

Personvern i Falck Helse Personvern i Falck Helse Vi Falck Helse er opptatt av at du som deltaker skal ha tillit til oss. Derfor er vi blant annet opptatt av å ivareta ditt personvern. Alle dine personopplysninger skal være trygge

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknad om kommunal bolig 1. Søker Boligkontoret Postboks 123 4891 Grimstad Navn: Pers. nr: Adresse: Postnr: Poststed Tlf. privat: Tlf. arbeid: E-post: Statsborgerskap: Nasjonalitet: Status oppholdstillatelse:

Detaljer

SØKNAD OM OMSORGSBOLIG

SØKNAD OM OMSORGSBOLIG SØKNAD OM OMSORGSBOLIG PERSONALIA Navn: Telefon: Fødselsnummer (11 siffer): Adresse: Postnummer: Poststed: Enslig Gift Samboer Enke/enkemann Navn ektefelle/samboer: Fødselsnummer (11 siffer): Nærmeste

Detaljer

Søknad om økonomisk stønad

Søknad om økonomisk stønad Personopplysninger Etternavn Fornavn Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed Telefon Sivil status o Ugift o Samboer / gift / reg.partner Etternavn Fornavn Fødselsnr. Bor du sammen med foreldre eller andre?

Detaljer