SEPSIS. SIRS kriterier Feber > 38 o C eller hypotermi < 36 o C Puls > 90/minutt Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pco 2

Transkript

1 SEPSIS SIRS + påvist eller mistenkt alvorlig infeksjon (f. eks. positiv blodkultur, klinikk ). SIRS kriterier Feber > 38 o C eller hypotermi < 36 o C Puls > 90/minutt Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pco 2 < 4,3 kpa i blodgass Leukocytose 12 x 10 9 /l eller leukopeni < 4 x 10 9 /l eller > 10% umodne leukocytter SEPSIS Definisjon Mistanke om eller påvist infeksjon pluss tre eller fire positive SIRS-kriterier. Pasienter med andre tilstander som gir non-infeksiøs inflammatorisk respons (pankreatitt, store hjerteinfarkt, hjerneslag etc) vil også tilfredsstille SIRS-kriterier og skal ikke av den grunn settes på sepsisregime, men infeksjonsmistanke skal overveies og evt ekskluderes.

2 Alvorlig sepsis Sepsis med organdysfunksjon: SEPSIS, inndeling Sirkulasjonssvikt. Systolisk BT < 90 mmhg eller fall i middelarterietrykk (MAP) Respirasjonssvikt: Oksygenmetning <90%, tachypnoe > 30 CNS dysfunksjon: påvirket sensorium Nyresvikt: diurese <0,5 ml/kg/t (oliguri) eller stigning i kreatinin ( > 50umol/l ) Koagulasjonssvikt: trombocytter <100 ( eller 50% fall fra utgangsverdi) Leverdysfunksjon: s-bilirubin >70mmol/l Nedsatt vevsperfusjon: ph <7,30, laktat >3 mmol/l.

3 SEPSIS Triaden SEPSIS, inndeling forts Triaden BT <90, respirasjonsfrekvens >30 og saturasjon < 90 er indikasjon på alvorlig sepsis ( 90:30:90 regelen ) og bør overvåkes. (Intensivavdeling) Septisk sjokk Vedvarende hypotensjon (BT<90 mmhg, MAP-fall >40 mmhg) eller vedvarende konfusjon, laktacidose eller oliguri (<0,5 ml/kg/time i 2 timer) på tross av adekvat væskebehandling. Forekommer hos ca 10% av pasienter med sepsis.

4 SEPSIS, laboratoriefunn Hvite (granulocyttose/granulocytopeni/venstreforskyvning) Normal CRP de første 24 timene av en sepsisutvikling taler ikke imot alvorlig infeksjon og bør resultere i ny CRP rekvirering allerede etter 12 timer. 50% stigning i CRP på 12 timer taler for infeksjon. Procalcitonin (PCT) kommer raskere enn CRP, kan i enkelte situasjoner skjelne SIRS av andre grunner som f.eks pankreatitt (normal PCT, høy CRP) fra en septisk tilstand, men er i andre situasjoner like uspesifikk (stigning etter operative inngrep etc), ikke rutineprøve foreløpig.

5 SEPSIS, INITIAL ANTIBIOTIKABEHANDLING Standard empirisk sepsisregime Penicillin G eller ampicillin kombinert med et aminoglykosid, vanligvis gentamicin. Dette dekker fortsatt 98% av isolater fra blodkultur. Metronidazol legges til hvis abdominal eller gynekologisk utgangspunkt er en mulighet. Hvis abdominal sepsis er sannsynlig er Tazobactam/Piperacillin sidestilt evt 1. valg som initialt regime. Tredjegenerasjons cefalosporinbruk (cefotaksim, ceftriaxon) bør brukes med noe tilbakeholdenhet (2.valg), økende induserbar resistensproblematikk ( ESBL etc). Nyresvikt ved sepsis reduserer naturlig bruken av aminoglykosid, men kan som regel, og bør som regel trygt gis som engangsdose initialt mens man tenker seg om (raskt bakteriedrap) og evt erstattes av annen gramnegativ dekning (som cefotaksim) hvis sepsisbetinget nyresvikt utvikler seg.

6 Medikamenter Dosering Kommentar/ Alternativer Empirisk standard regime Penicillin G iv + gentamicin iv 3g x mg/kg x 1 Straksallergi Klindamycin Penicillinallergi Cefotaxim evt + gentamicin 2g x 3 5-7mg/kg x 1 Ceftriaxon ved CNS infeksjon Sepsis, luftveifokus Penicillin G + gantamicin eller ciprofloxacin 3g x mg/kg x 1 400mg x 2-3 Ev cefotaxim 2g x 3 eller piperacillin/- tazobactam 4g x 4 Sepsis, abdomenfokus Piperacillin/- tazobactam + ev gentamicin 4g x 3 Alt ampicillin 2g x 4 + gentamicin + metronidazol Hud/bløtdelsfokus Penicillin G eller kloksacillin + gentamicin eller ciprofloxacin 3g x 4-6 2g x mg x 3 Kloksacillin velges ved stafylokokk Sepsis, hud/bløtdel/ necrotiserende fasceitt Penicillin G iv + klindamycin iv + gramnegativ dekning (Ciproxin) 3g x mg x 4 Metronidazol legges til ved gassgangren Sepsis, ben leddfokus Kloksacillin iv + gentamicin Sepsis, urinveifokus Ampicillin iv + gentamicin Neutropene, immunsvekkede Penicillin G + Gentamicin + Ev metronidazol + Ev flukonazol 2g x 4 5-7mg/kg x 1 2g x 4 5-7mg/kg x 1 3g x 6 1.5g x 1 400g x 2 Ev ciprofloxacin som gram neg dekning Ev Piperacillin/- tazobactam Cefuroxim/PipTazo eller meronem v Pseudomonasmistanke. Soppdekkes hvis vedvarende febril etter 5d

7 Asthma, barn P0 = Normalt. P1 = Ubesværet, antydet svekket resp. lyd. (Kortvarig anstrengelse kan gi P2). P2 = Ubesværet, enkelte sibili og/eller ronchi, forlenget hørbart expirium. Ingen inndragninger. P3 = Ubesværet i ro, rikelig obstruksjonsfysikalia, jugulare inn-dragninger, noe bruk av hjelpemuskler ev. oppheiste skuldre. P4 = Noe besværet i ro. Rikelig obstruksjonsfysikalia. Fine pipelyder uten stetoskop. Jugulære/interkostale inndragninger. Bruk av hjelpemuskler. Verre (P5) etter hoste. Ikke cyanose. P5 = Betydelig besværet i ro, rikelig obstruksjonsfysikalia. Hvesende expirium. Pipelyder uten stetoskop. Sterk bruk av hjelpe muskler. Ev. lett cyanose. P6 = Alarmerende obstruksjon, ofte også i inspiriet. NB! Svake resp. lyder, men inndragninger og bruk av hjelpe muskler og hurtig resp. er særlig alarmerende. Ev. cyanose.

8 Asthma, behandling P1-P3: Tid til å ta skikkelig anamnese og undersøke barnet grundig. Inhalasjoner: Racemisk adrenalin og Salbutamol (se under). Nødvendige lab. prøver (se under). God effekt (P0-P1 etter behandling); Vurder hjemreise med videre medisinering inntil hver 3. time. Suppler ev. med Teovent klysma. Mindre god effekt, eller pas. tetner til igjen, innlegges i avd.; Inhalasjoner hver time.

9 Asthma, behandling forts P4-P5: Rask anamnese, nødvendig us. Pas. vurdert klinisk til P5: Adrenalin s.c. (1 mg/ml, 0.1 ml/10 kg). Inhalasjonsbehandling: Racemisk adrenalin etterfulgt av salbuvent. Venflon. Gi oksygen på maske. Ved dårlig respons på inhalasjonsbehandling, eller medtatt og sliten pasient; Teofyllamin støtdose langsomt i.v., deretter kontinuerlig infusjon med teofyllamin. Solucortef i.v. Vedvarende besværet pasient; Vurdere komplikasjoner som pneumoni, atelektase, ev. pneumothorax

10 Asthma, behandling forts P6: Umiddelbart s.c. ADRENALIN, og inhalasjonsbehandling: Racemisk adrenalin og salbutamol. Oksygen på maske. Rask status, deretter behandling som ved P4-P5. Hvis dårlig effekt; start ev. Bricanyldrypp før ev. overflytting til intensivpost.

11 Asthma, behandling forts Doseringer ved akuttbehanding: RACEMISK ADRENALIN inhal. væske 20 mg/ml: 0,1 ml/10 kg - maks 0,2 ml - i 2-5 ml NaCl SALBUTAMOL (Salbuvent/Ventolin) inhal. væske 5 mg/ml: 0,1-0,2 ml/10 kg vekt i 2-5 ml NaCl IPRATROPIUM BROMID (Atrovent) inhal. væske 0,25 mg/ml: 0,15 ml ( 3 dråper = 0,37 μg) x 4 sammen med Salbuvent på forstøverapparatet). Lite brukt hos barn, ev. kun som kombinasjonsbehandling med beta-2- agonister, for å oppnå tilleggseffekt. Kan gi paradoks bronkokonstriksjon.

12 Asthma, behandling forts Doseringer ved akuttbehanding: TEOFYLLAMIN i.v. metningsdose (15 min.). 6 mg/kg maks 300 mg. (Halv dose hvis teofyllaminpreparatet fast, eller har fått de siste 6-8 timer).vedlikeholdsdose 0,5-0,7 mg/kg/t (barn < 1 år skal ha laveste dose) i glukose 50 mg/ml tilsatt NaC1 40 mmol og KCl 20 mmol per 1000 ml; ml/kg/24 t. SOLUCORTEF i.v. < ca. 20 kg: 50 mg x 4 > ca. 20 kg: 100 mg x 4

13 Asthma, behandling forts Doseringer ved akuttbehanding: BRICANYL i.v. infusjon: mg (= 2 μg)/kg/time (5 mg = 10 ml i 1000 ml Glukose m. tilsetninger som v. teofyllindrypp) : 1 ml = 5 μg. ADRENALIN s.c. 1 mg/ml (IKKE katastrofeadrenalin): 0,1 ml pr 10 kg x 1 PREDNISOLON tabl. p.o: 1-2 mg/kg/døgn i 4 dager DECADRON tabl. p.o: barn < 10 kg: 4 mg barn > 10 kg: 6 mg

14 SEPSIS, barn Klinisk definisjon: En akutt inflammasjonstilstand forårsaket av bakterier eller bakterielle produkter som påvirker sirkulasjon og funksjoner i andre organer som nyrer, lunger og koagulasjon. Def.: Bakteremi med svingende feber og påvirket almentilstand. Ofte tegn på sjokk, DIC og organskade. Utgangspunktet for infeksjonen bør finnes! Ofte urogenitalsystemet eller luftveier inkl. ører og bihuler. Prøver: Hb, hvite og diff. og CRP, urinanalyse, bakt. kultur av dyp neseprøve og blodkulturer. Indikasjon for antibiotikabehandling: Det aller viktigste er at barnet er sepsis-preget, ev. tachykard, hypotensiv etc. Hvite >12 x 109/l med venstreforskyvning og CRP >70 mg/l vil styrke indikasjonen. Husk bakteriologiske prøver før antibiotikastart.

15 SEPSIS, barn behandling Før mikrobiologisk svar foreligger: Ampicillin 50 mg/kg x 4 i.v. (max. dose: 3g x 4) og Gentamycin 7 mg/kg x 1 i.v. Konsentrasjonsbestemmelse: før 3.dose gentamycindose. Bunnverdien (tatt umiddelbart før neste dose) bør være under 1 mg/ml. Redusert nyrefunksjon/beh med nefrotoksiske medikamenter: Cefotaxim 50 mg/kg x 4 iv pr.døgn istedenfor Ampicillin og Gentamycin. Ved forhøyet kreatinin og/eller redusert kreatinin clearence må bunnkonsentrasjonen måles og gentamycindosen evt. justeres eller annet antibiotikum velges (3.generasjons cephalosporin).

16 SEPSIS, barn behandling Etter abdominalkirurgi og/eller mistanke om anaerob infeksjon: suppleres behandlingen med: metronidazol 7,5 mg/kg x 3 i.v (max. dose: 500 mg x 3). Ved petekkier og/eller andre holdepunkter for meningokokksepsis: Penicillin G 50 mg/kg x 4 i.v. og Kloramfenikol 25 mg/kg x 4 i.v. (max 3 gr. pr.døgn). OBS revurdering av antibiotikabehandlingen ved sikkert utgangspunkt og/eller bakteriologi og resistensmønster. N.B.: Behov for væskebehandling og evt. annen støttebehandling.

17 Glascow Coma Scale barn GCS (Voksen) 1. Åpning av øyne 4. Spontant 3. Ved tilsnakk 2. Ved smerte 1. Ingen respons 2. «Verbal respons» 5. Orientert 4. Forvirret 3. Upassende ord 2. Uforståelige lyder 1. Ingen T. Tube 3. Beste motoriske respons 6. Følger beskjed 5. Lokaliserer smerte 4. Avverge ved smerte 3. Fleksjon ved smerte 2. Ekstensjon ved smerte 1. Ingen Modifisert GCS (Baby) 4. Spontant 3. Ved tilsnakk 2. Ved smerte 1. Ingen respon 5. Koselyder, babling 4. Irritabel, gråter 3. Gråter ved smerte 2. Ynker seg ved smerte 1. Ingen T. Tube 6. Normal spontanbeveglighet 5. Avverge ved berøring 4. Avverge ved smerte 3. Unormal fleksjon 2. Unormal ekstensjon 1. Ingen

18 Barn, kramper GTK >5 min., Non-Konvulsive anfall (KPA)> 15min., 2 eller flere GTK innen 1 time utløser prosedyren med mindre annet er avtalt i stående ordre. Ved tvil om anfallstype: Ved tvil om det er konvulsive eller non-konvulsive anfall må det vurderes om vitale funksjoner, spesielt respirasjon, er truet. I så fall følges prosedyren for GTK

19 Barn, kramper GTK Ett GTK utover 5 minutter eller to GTK innen en time: Epistatus 10 mg./ml. buccalt, doseringsskjema: Alder Dose 0-6 måneder 0.3 mg. pr. kg måneder 2,5 mg. 1-4 år 5 mg. 5-9 år 7,5 mg. Over 10 år 10 mg. Sikre frie luftveier, observer respirasjon, vurder tiltak i forhold til dette.

20 Barn, kramper Ingen effekt etter 5 minutter eller nytt GTK innen en time: Gjenta samme dose Epistatus buccalt Sikre frie luftveier, observer respirasjon, vurder tiltak. Ingen effekt etter nye 5 minutter, gå videre til neste trinn i behandlingen: Innleggelse Rikshospitalet

21 Non-konvulsive anfall Barn, kramper Non-konvulsive anfall (KPA) over 15 minutter: Epistatus 10 mg./ml. buccalt etter følgende doseringsskjema Alder Dose 0-6 måneder 0.3 mg. pr. kg måneder 2,5 mg. 1-4 år 5 mg. 5-9 år 7,5 mg. Over 10 år 10 mg. Ingen effekt etter 10 minutter: Gjenta samme dose Epistatus buccalt

22 Barn, smertelindring Smertestillende legemidler Paracetamol oralt (Paracetamol) til barn over 3 mnd; 20 mg/kg første dose, videre 15 mg/kg hver 6. time, eller Paracetamol rektalt (Paracetamol) til barn over 3 mnd; 40 mg/kg første dose, videre 20 mg/kg inntil hver 6. time, eller Paracetamol i.v. (Perfalgan) til barn over 10 kg: 15 mg/kg hver 6. time.

23 Barn, smertelindring Opiater i.v. Morfin (Morfin) iv 0,05 mg/kg. Kan gis med 5 minutters intervall inntil smertefrihet, oppad begrenset til 0,2 mg/kg/t eller Ketobemidon (Ketorax) iv 0,04 mg/kg. Kan gis med 5 minutters intervall inntil smertefrihet, oppad begrenset til 0,2 mg/kg/t eller Opiater rektalt Petidin rektalt (Petidin) 1 mg/kg. Gjentas ikke uten etter kontakt med lege.

24 Barn, div legemidler Sederende legemidler Midazolam (Midazolam) iv 0,05 mg/kg ved uro, kan gjentas med 10 minutters intervall, oppad begrenset til 0,2 mg/kg/t. Kvalmestillende legemidler Metoklopramid (Afipran) iv 0,15 mg/kg + evt. 0,15 mg/kg etter en halv time ved manglende kvalmestillende effekt. Ondansetron (Zofran) iv 0,1 mg/kg inntil maksimalt 4 mg. Gjentas ikke uten etter kontakt med lege.

25 Barn, div legemidler Vasoaktive legemidler Atropin (Atropin) iv 0,02 mg/kg ved bradycardi. Adrenalin 0,1 mg/ml (Katastrofeadrenalin ) iv 0,1 ml/kg ved hjertestans. Andre legemidler Nalokson (Narcanti ) 2 μg/kg ved respirasjonsdepresjon med antatt årsak i overdosering av opioider. NaCl 9 mg/ml iv 10 ml/kg ved blodtrykksfall. Heparin 100 IE/ml - inntil 1 ml. Skylling av perifer venflon / PVK.

26

27