Kombinert individualterapi og gruppebehandling:

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Kombinert individualterapi og gruppebehandling:"

Transkript

1 Spesialistoppgave i voksen klinisk psykologi: Kombinert individualterapi og gruppebehandling: Bedret affektregulering og økt mentaliseringsevne som terapeutiske mål ved behandlingen av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Tone Mikalsen Psykolog ved Poliklinikk for Gruppebehandling, Psykiatrien i Vestfold HF Eivind Normann Psykolog ved Allmennpsykiatrisk Poliklinikk Tønsberg DPS, Psykiatrien i Vestfold HF

2 1. Innledning Personlighetsforstyrrelser (PF) defineres i DSM-IV som vedvarende mønstre i indre opplevelser og atferd som avviker merkbart fra forventningene i individets kultur, som er omfattende og rigide, som begynner i ungdomsårene eller tidlig voksen alder, som er stabile over tid, og som fører til plager og funksjonsinnskrenkning (American Psychiatric Association, 1994). Mennesker med ulike former for personlighetsforstyrrelser har ofte lav selvfølelse, relasjonelle vansker og en lavere psykososial fungering. Mange har også en rekke enten periodevise, eller mer kronifiserte symptomlidelser, som depressive tilstander angstlidelser, selvskading, spiseforstyrrelser og rusmisbruk (Gundersen et al 2004; Hirschfeld, 1999; Karterud et al, 2001; Skodol et al, 2005,). Diagnosesystemene ICD-10 og DSM-IV opererer i dag med mellom 8 og 10 spesifikke personlighetsforstyrrelser, samt kategorier som uspesifikk, blandet eller andre PF. Mye tyder på at relativt få pasienter er rene prototyper på en spesifikk PF, men kan ha trekk fra flere forskjellige PF. (Karterud et al, 2001). En av de mest utbredte personlighetsforstyrrelsene blant pasienter innenfor behandlingsapparatet i Norge, er emosjonelt ustabil PF (Karterud et al, 2001; Torgersen et al 2001). Personer med emosjonelt ustabil PF kjennetegnes ved at de har problemer med affektregulering og impulskontroll, et variabelt selvbilde og labile forhold til andre mennesker. Dette er ressurskrevende pasienter for behandlingsapparatet, og samfunnet for øvrig. De har ofte lange og avbrutte behandlingsforløp, langvarige sykemeldinger og/eller vanskeligheter med å fungere relasjonelt og i en jobbsituasjon. Studier viser blant annet at deres arbeidsførhet ligger på nivå med det en finner blant pasienter med schizofreni (Gunderson et al, 1975). Dette er pasienter som ofte har et konfliktfylt eller avvisende forhold til sine nærmeste, og de kan ha vanskeligheter relatert til bolig og økonomisk styring. Generelt vil de overnevnte forhold innebære at pasientgruppen har en lavere foreldrekompetanse, som igjen utgjør en sårbarhet for neste generasjons psykiske helse og funksjonsnivå. Enkelte undersøkelser viser til at pasienter med denne diagnosen har ganger høyere selvmordsrisiko sammenlignet med normalbefolkningen (Mehlum, 2006). Samlet sett bidrar dette til både ressursmessige og moralske utfordringer for helsevesenet hva gjelder å møte denne pasientgruppen på en behandlingsmessig effektiv, og respektfull måte. Det inkluderer betydningen av å utarbeide tilpassede behandlingstilbud, for i størst mulig grad å redusere de intrapsykiske lidelsene, de interpersonlige problemene og de samfunnsmessige omkostningene som disse pasientene både opplever, og bidrar til. 2

3 Personlighetstrekk regnes for å være relativt stabile og konsistente over tid (McCrae & Costa, 1987), og vil derfor være vanskelig å endre. Et generelt kriterium ved diagnostisering av PF er nettopp at disse trekkene er rigide og lite fleksible på tvers av tid og sted. Dette vil igjen implisere at mennesker med PF i liten grad vil respondere på ulike former for behandling, og at de ofte vil innebære uforholdsmessig (og unødvendig?) mye ressurser for behandlingsapparatet. Mye teori og forskning på denne pasientgruppen fram til 1980-tallet var preget av resignasjon og lite nytenkning, og det ble generelt dokumentert liten behandlingseffekt (Aronsen, 1989). Imidlertid har det de siste 20 årene skjedd en rivende utvikling hva gjelder behandling av PF som gir grunn til optimisme (Fonagy & Bateman, 2006a). Generelt sett tyder litteraturen nå på at psykoterapi er en effektiv behandlingsform for pasienter med PF (Aronsen, 1989; Vaglum, 1990; Linehan, 1991; Monsen et al, 1995a, 1995b; Perry, 1993, Perry et.al, 1999; Wilberg et.al 1998, Bateman & Fonagy 1999, 2000, 2001, 2004a, 2004b; Robins og Chapman, 2004; Bohus et al, 2004; Linehan et al, 2006), og at personligheten er foranderlig og mottakelig for behandling (Bateman & Fonagy, 2004a; 2006b). Mer vedvarende og stabile endringer av personlighetsstrukturen krever imidlertid planlagte og langvarige behandlingsprogrammer, som vi vil gjøre rede for i denne artikkelen. Kombinasjonsbehandling(her; kombinert individual- og gruppebehandling) utgjør en sentral del av denne positive nytenkningen omkring behandlingen av PF generelt og emosjonelt ustabil PF spesielt. Vi vil i denne artikkelen gjøre rede for det teoretiske og empiriske grunnlaget som tilsier at pasienter med emosjonelt ustabil PF både har nytte av og trenger en behandling som kombinerer individual- og gruppeterapi. Vi mener at en kombinasjonsbehandling som fokuserer på en økt affektintegrasjon og økt mentaliseringsevne kan redusere omfanget av selvmutilerende atferd og brutte behandlingsforløp, i tillegg til å bidra til en mer stabil selvstruktur. På bakgrunn av aktuell teori og forskning vil vi argumentere for at dette er behandlingsarenaer som forsterker hverandres potensial, under forutsetning av at det foreligger et tett samarbeid mellom de involverte behandlingsinstanser. Vi vil først redegjøre for nyere terapeutiske retninger og sentrale behandlingsstudier, deretter følger noen betraktninger omkring forståelsen av og forskningen omkring emosjonelt ustabil PF, som danner et sentralt bakteppe for nyere mentaliseringsbasert teori og gruppeterapiteori. Vi vil her særlig fokusere på Bateman og Fonagys behandlingsmodell, der kombinasjonsbehandling inngår som en sentral del. Videre vil vi drøfte hvilke muligheter og utfordringer som ligger i den nevnte kombinasjonsbehandlingen i forhold til denne pasientgruppen. 3

4 Nyere terapeutiske hovedretninger Ulike fagmiljøer hovedsakelig i USA og England har de senere årene utviklet spesialiserte og strukturerte behandlingsprogrammer for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (Mehlum, 2006). I USA er det særlig Marsha Linehan som har stått i spissen for utviklingen av dialektisk atferdsterapi (Linehan,1987, 2001; Linehan et.al 1991, 2006; Robins & Chapman, 2004), som har høstet stor internasjonal interesse og kan vise til positive forskningsresultater (ibid). Dialektisk atferdsterapi er en behandlingsmodell som integrerer elementer både fra kognitiv terapi og atferdsterapi, og var opprinnelig utviklet for behandling av suicidale kvinner med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Terapiformen er nå også tatt i bruk for en rekke andre pasientpopulasjoner, med gode resultater (Robins & Chapman, 2004). I England har fagmiljøet rundt Anthony Bateman og Peter Fonagy og deres mentalseringsbaserte behandling vært fremtredende de siste årene (Bateman & Fonagy, 1999, 2000, 2001, 2004, 2006a, 2006b). Mentaliseringsbasert teori og behandling integrerer nyere psykodynamisk teori med tilknytningsforskning, og er spesielt utviklet for å bedre evnen til mentalisering eller refleksiv funksjon hos pasienter med emosjonelt ustabil PF. Både dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsbasert behandling har utviklet manualiserte behandlingsprogrammer der man kombinerer individual og gruppeterapi. Økt affektregulering og affekttoleranse er sentrale psykoterapeutiske mål for behandlingen (ibid). I tillegg kan det nevnes at også overføringsbasert behandling (Clarkin et al 1999; Levy et al, 2006) og ulike varianter av kognitiv atferdsterapi og Youngs Skjema-baserte (schema mode) terapi (Beck et.al 2004)) er under stadig utvikling. I Norge i dag er dialektisk atferdsterapi blant annet tatt i bruk innenfor barne- og ungdomspsykiatrien, og en multisenterstudie for ungdom med suicidal atferd er i gang ved Seksjon for selvmordsforskning og forebygging ved Universitetet i Oslo (Mehlum, 2006). Det er også skrevet en lærebok på denne terapiretningen som nylig er oversatt fra svensk til norsk (Kåver et.al, 2005). Mentaliseringsbasert behandling er på vei inn i fagmiljøer rundt Avdeling for personlighetspsykiatri ved Ullevål universitetssykehus i Oslo og tilsluttede dagavdelinger for behandling av personlighetsforstyrrelser. Her pågår det for tiden en longitudinell, kontrollert, randomisert studie basert på kombinert gruppe- og individualterapi 4

5 av pasienter med personlighetsforstyrrelser, der økt mentaliseringsevne er et sentralt terapeutisk fokus (Ullevål Personlighetsprosjekt- UPP). Behandlingsstudier Det er generelt vurdert som vanskelig å lykkes i psykoterapi av pasienter med alvorlig PF (Bateman & Fonagy, 2004; Bateman et al., 2005). I løpet av de siste år er det gjennomført flere behandlingsstudier på pasienter med emosjonelt ustabil PF, med positive resultater (Vaglum et al, 1990; Linehan, 1991; Høglend, 1993; Monsen et al. 1995a; Monsen et al. 1995b; Tucker et al, 1987; Piper et al 1993; Bateman & Fonagy, 1999, Bateman & Fonagy, 2001; Bohus et al. 2004; Robins & Chapman, 2004; Linehan et al, 2006). Linehan (1991) fant i en randomisert, kontrollert studie at dialektsk atferdsterapi ukentlig over 1 år medførte færre drop-outs, lavere antall akuttinnleggelser, samt en betydelig reduksjon i suicidalforsøk og selvskading hos eksperimentgruppen sammenlignet med kontrollgruppen målt 6 mnd etter fullført behandling. Pasientene i kontrollgruppen mottok her en kombinasjon av individual- og gruppeterapi. Tucker et al (1987) fant i et prospektivt outcome studie (pretest-post-test design) at 40 av 62 borderlinepasienter behandlet i en spesialisert enhet fra 6 mnd til 1 år, oppnådde generelt bedret funksjonsnivå, reduksjon i selv-destruktiv atferd og suicidalforsøk, redusert bruk av sykehusinnleggelser og utvikling av mer konstruktive relasjoner. Dette ble undersøkt både ett og to år etter endt behandling. Behandlingen baserte seg på både individualterapi, gruppe- og miljøterapi. Jon Monsens arbeider er basert på longitudinelle studier der han og medarbeidere fant en tydelig sammenheng mellom langtids individualbehandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser og stabil bedring. Endringene var både knyttet til symptombelastning og affektbevissthet (Monsen et al., 1995a; Monsen et al., 1995b). Spesifikt viste studiene til stabile endringer på lidelser relatert til både akse I- og akse II, bedret evne til å håndtere interpersonlige problemer, og generell bedring i funksjonsnivå. Behandlingen var hovedsakelig fundert i psykodynamisk selvpsykologi, med spesifikt fokus på blant annet affektbevissthet. Funnet er av Monsen tatt til inntekt for at affektbevissthet og affektorganisering representerer grunnleggende psykologiske strukturer, relatert til både symptomlidelser, og personlighetsproblematikk. I Monsens arbeider er det imidlertid brukt et naturalistisk design, og endringene er med det ikke vist med kontrollerte studier. 5

6 Bateman og Fonagy (1999) har studert terapeutisk endring hos pasienter med emosjonelt ustabil PF under randomiserte kontrollerte betingelser. Av et utvalg på 38 pasienter gjennomgikk 19 av disse et multimodalt 18 måneders behandlingsprogram, hvorpå de resterende 19 gikk i ordinær behandling. Målsetningen med den multimodale behandlingen var å engasjere pasienten i sin egen behandling, redusere symptombelastning i form av angst og depresjon, oppnå reduksjon av selvdestruktiv atferd og suicidforsøk, bedre interpersonlig fungering, samt å virke preventivt på innleggelser. Resultatet var at eksperimentgruppen etter 6 mnd viste signifikant bedring, både på symptombelastning og kliniske mål for øvrig, en bedring som holdt seg stabil gjennom studien. Samme forfattere gjennomførte en oppfølgingsstudie (Bateman & Fonagy, 2001) der de undersøkte hvorvidt endringene holdt seg stabile 18 mnd etter avsluttet behandling. Også her sammenlignet de resultatene hos eksperimentgruppen med tilsvarende undersøkelser hos kontrollgruppen. Resultatet var en ytterligere signifikant bedring, også i forhold til psykologisk kapasitet til å tåle hverdagslig stress og belastning. Resultatene viste at kontrollgruppen brukte mer av alle helsetjenester involvert i studien, noe som tydet på en klar reduksjon av kostnader knyttet til eksperimentgruppen. Til tross for at det er vurdert som vanskelig å lykke med behandling av pasienter med emosjonelt ustabil PF er det nå en stadig mer utbredt oppfatning at langvarig behandling av disse pasientene nytter. Etter en gjennomgang av behandlingslitteraturen på emosjonelt ustabil PF har Bateman og Fonagy (2000, 2004a) oppsummert med at effektive behandlingstilnærminger deler følgende trekk : De er alle 1) i høy grad strukturerte, 2) sammenhengende og forutsigbare, 3) teoretisk forankret og har klare terapeutiske fokus, 4) oppmerksomme på utfordringene knytte til det å etablere gode og konstruktive samarbeidsforhold, både med pasienten (sikre compliance) og innad i behandlingsteamet, 5) fleksible, 6) oppmerksomme på å variere intensitet etter behov, 7) rettet mot en individuell oppfølging, 8) godt integrert med andre tilbud pasienten benytter seg av. Tilpasset norske forhold kan dette være kommunale tilbud, fastlege og NAV, men det kan og være personale på legevakt som tar i mot pasientene etter episoder med selvskading, eller personalet på akuttavdelinger som mange av disse pasientene ofte er i kontakt med. Behandlingen bør etterstrebe å være relativt langvarig; eksempelvis er Bateman & Fonagy s studier målt etter 18 måneder behandling i en dagavdeling. Behandlingen bør også ha klare og realistiske mål, og ha rom for avbrudd og tilbakefall. 6

7 Emosjonelt ustabil PF utvikling og sårbarhet Omsorgsvikt, traumer og seksuelt misbruk Bateman og Fonagy (2004a) refererer til flere retrospektive studier der sammenhenger mellom psykososiale forhold og emosjonelt ustabil PF er undersøkt. En hovedtendens i resultatene er at traumer i form av seksuelle overgrep utgjør den dominerende sårbarhetsfaktor hva gjelder oppvekstvilkår og utviklingen av emosjonelt ustabil PF. Dette inkluderer seksuelle overgrep av omsorgsgiver(e), søsken eller av noen utenfor familien. To kanadiske undersøkelser er verdt å nevne i denne sammenhengen. I den første studien ble barndomserfaringer hos kvinner med emosjonelt ustabil PF og kvinner med andre Akse II diagnoser sammenlignet (Paris et al, 1994a & 1994b, referert til i Bateman & Fonagy, 2004a). Resultatet var at seksuelt misbruk var den eneste signifikante predikator for diagnosen emosjonelt ustabil PF i dette utvalget, der andelen kvinner som rapporterte om seksuelt misbruk var 71% versus 46% i kontrollgruppen. Den andre studien involverte menn med diagnosen emosjonelt ustabil PF, og resultatet gikk i samme retning. Sammenlignet med kontrollgruppen rapporterte dobbelt så mange menn med emosjonelt ustabil PF at de hadde vært utsatt for seksuelt misbruk. I begge studiene fant de at denne forskjellen mellom gruppene økte med misbrukets alvorlighetsgrad. Kombinasjonen av kvinnelig omsorgsgivers neglisjering og mannlig omsorgsgivers misbruk var i en retrospektiv studie den tydeligste fellesnevneren for kvinner med emosjonelt ustabil PF (Zanarini et al. 1997). Med dette synes seksuelt misbruk spesielt å utgjøre en sårbarhetsfaktor for utvikling av emosjonelt ustabil PF. I henhold til dette viser andre studier, der emosjonelt ustabil PF sammenlignes med andre PF, at andre traumer, som fysisk mishandling eller neglisjering, i mindre grad korrelerer med forekomst av denne lidelsen versus andre Akse II diagnoser (Bateman & Fonagy, 2004a). En relativt stor andel innenfor diagnosegruppen har imidlertid ikke vært utsatt for seksuelle overgrep. Det er derfor naturlig å vurdere også andre sårbarhetsfaktorer. Genetiske betingelser og utvikling av et fremmed selv Det etiologiske grunnlaget for emosjonelt ustabil PF synes relatert til både tidlige samspill mellom spedbarn og omsorgsgiver, spesifikke tilknytningsmønstre, og genetiske faktorer (Torgersen et al, 2000; Bateman & Fonagy, 2004a; 2006b). Personer med emosjonelt ustabil 7

8 PF synes blant annet å ha et oversensitivt tilknytningssystem, som resultat av både biologisk disposisjon og relasjonshistorie (Bateman & Fonagy, 2004a). Biologisk sårbarhet antas ikke bare å svekke barnets utviklingsmuligheter, men vil også kunne bidra til å skape et omsorgsmiljø der potensialet for optimal mental og sosial utvikling forringes. Bateman & Fonagy antar (2004a; 2004b; Fonagy, 1998), i tråd med flere navn innen både utviklingspsykologisk og psykodynamisk tradisjon at mennesket er født med et konstitusjonelt selv, som er knyttet opp mot temperament og personlighetstrekk (Winnicot, 1971; Kohut, 1977; Stern, 1985/2000; Stolorow & Atwood, 1992). Personlighetens genetiske utgangspunkt betraktes imidlertid her som en mulig sårbarhetsfaktor, mer enn en determinant for skjevutvikling. I et utviklingsperspektiv vil barnets gryende selvrepresentasjon kun samsvare med dets konstitusjonelle selv dersom omsorgsgivere er oppmerksomme, sensitive og tilgjengelige i form av adekvat speiling. Dette er et perspektiv vi blant annet finner igjen hos Daniel Stern, som hevder at den mest potente form for intersubjektiv relaterthet er deling av affektive opplevelser (2000). Jamfør selvpsykologisk terminologi har omsorgsgiveren en uvurderlig selvobjektsfunksjon ved på denne måten å bidra til artikulering og validering av barnets opplevelser (Stolorow & Atwood, 1992). Bateman og Fonagy (2004a) hevder i tråd med dette at omsorgssvikt i form av mishandling, neglisjering eller overgrep, eller oppvekstmiljø preget av omsorgsgivers langvarige psykiske lidelser og/eller rusmisbruk, fører til at barnets indre opplevelse i liten grad å bli møtt med ytre bekreftelse og speiling. Med det resultat at selvopplevelsen i mindre grad blir identifiserbar, og barnet preget av forvirrende følelser og manglende ytre regulering. Selvopplevelsen blir ikke da bekreftet i henhold til dets konstitusjonelle selvet (Fonagy, 1998; Bateman & Fonagy, 2004b). Dette resonnementet er forankret i en objektrelasjonsteoretisk tradisjon vi finner hos Winnicot (1967; 1971). Han argumenterer for at barnet er tilbøyelig til å internalisere omsorgsgivers tilstand som en del av sin selvstruktur om at det ikke speiles tilstrekkelig på egen tilstand (Winnicot, 1967). I møte med en neglisjerende eller skremmende omsorgsgiver, vil barnet ta opp i seg den voksnes likegyldighet eller sinne. Dette bildet blir en del av selvstrukturen, som i neste omgang må eksternaliseres for at barnet skal opprettholde en sammenhengende og tolererbar selvstruktur. Den inkoherente delen av selvstrukturen ble av Winnicot omtalt som et falskt selv. I nyere psykodynamisk teori relatert til utvikling av 8

9 emosjonelt ustabil PF, omtales den inkoherente delen av selvstrukturen som et fremmed selv (Bateman & Fonagy, 2004b). Otto Kernberg beskrev den emosjonelt ustabile personlighetsstruktur som preget av aggressive impulser konstant rettet mot en positiv forestilling av en selv og andre (Kernberg, 1967). I henhold til denne modellen preges psykologisk fungering hos en person med emosjonelt ustabil PF av defensive forsøk på å håndtere aggresjonen, og det er dette som skaper en mental split, der gode bilder beskyttes fra de onde (aggressive). Bateman og Fonagy bygger videre på Kernberg s klassiske beskrivelse, der de hevder at en selvrepresentasjon, for eksempel representert ved fiendtlighet, må eksternaliseres (projiseres) for opprettholdelsen av et sammenhengende selv (2004a; 2004b). Fiendtlighet vil ellers vendes mot en selv, og bidra til økt fragmentering av selvopplevelsen. Et karakteristisk kjennetegn ved mange pasienter med emosjonelt ustabil PF at de store problemer med å være overlatt til seg selv og at selvfølelsen under slike betingelser domineres av kaos og panikkartet angst (Gunderson, 1996). Det fremmede (ikke vedståtte) selvet vil under slike betingelser vendes mot en selv. Dette bidrar til en fragmentert og usammenhengende selvopplevelse, som igjen bidrar til selvdestruktiv atferd, eksempelvis i form av medikamentoverdoser, selvskading, overspising eller sulting. Selvskading eller suicidforsøk forstås med dette som en innbilt ødeleggelse av det fremmede selvet (Fonagy, 1998; Fonagy et al, 2002). Alternativt oppstår et sterkt behov for eksternalisering eller prosjisering av det fremmede selvet, ofte med alvorlige relasjonelle konsekvenser. For å unngå den grunnleggende frykten for en opplevd forlatthet, gjør pasienter med emosjonelt ustabil PF seg ofte avhengig av sosiale relasjoner. De tenderer til å bruke mer enn å glede seg over relasjoner, for med det å kunne kvitte seg med uakseptable sider ved selvet. Dette kan forklare noe av denne pasientgruppens tendens til å etablere relasjoner til personer som gjerne tar opp i seg innholdet i det fremmede selvet. For disse pasientene vil dette si relasjoner med risiko for utnytting, mishandling eller neglisjering, og dermed ytterligere traumatisering (Bateman & Fonagy, 2004a). Tilknytning og affektregulering Affektbevissthet beskriver det gjensidige forholdet mellom aktivering av grunnleggende følelser og individets evne til å bevisst erkjenne, tolerere, reflektere over og uttrykke 9

10 følelsesopplevelsene (Monsen & Monsen, 1999). Dette impliserer at man kan 1) la seg påvirke og bevege av de ulike affektene når disse aktiveres, 2) tåle affektene godt nok til at de kan lede til gunstige handlinger, 3) kunne uttrykke disse følelsene på en hensiktsmessig måte i en interpersonlig kontekst. Affektregulering omhandler evnen til å differensiere de ulike følelsene fra hverandre, forstå meningsinnholdet i de ulike følelsesuttrykkene og tilpasse disse til situasjonelle betingelser, som igjen er en grunnleggende sosialt rettet egenskap. Studier viser at affektregulering fremmer barnets opplevelse av å ha et sammenhengende selv, og bidrar til utvikling fra ko-regulering (barnets avhengighet av omsorgspersonen) til selvregulering (Stern, 1985; Stolorow & Atwood, 1992; Fonagy et al, 2002). Den tilknytningsteoretiske og mentaliseringsbaserte tilnærmingen knytter utvikling av en fleksibel og forutsigbar affektregulering til trygge tilknytningsmønstre, mens affektiv dysregulering knyttes til utrygge tilknytningsmønstre. ( ) the mentalization theory of borderline personality disorder suggest that individuals ( ) exposed to neglect in early relationships ( ) in which their emotional experience in not adequately mirrored by the caregiver ( ) develop with an enfeebled or fragile capacity to represent affect and effortful control their attentional capacities. (Fonagy & Bateman, 2006b s. 413.) Lav toleranse for egne affekter, samt alvorlige problemer med affektregulering antas å utgjøre kjerneproblematikken hos pasienter med emosjonelt ustabil PF (Linehan, 2001; Bateman & Fonagy. 2004a; Conklin, 2006). Problemer med affektregulering refererer til mangelfull evne til å modulere følelser slik at disse relativt raskt kommer ut av kontroll, kan skifte hyppig og/eller uttrykkes i en intens og utøylet form, og der dømmekraft, fornuft og bevissthet om egen interpersonlige fungering er kraftig redusert (Conklin et al, 2006). Eksempelvis vil denne dysfunksjonelle måten å relatere seg til andre på, inkluderer dramatiske skifter mellom idealisering og devaluering av andre, samt desperate forsøk på å unngå en forventet avvisning (Fonagy & Bateman, 2006b). Forskning som har tatt i bruk Adult Attachment Interview (AAI) (for oppsummering, se Bateman og Fonagy, 2004a) viser at personer med emosjonelt ustabil PF har lange, forvirrende, usammenhengende, sinte, passive og fryktsomme tilknytningserfaringer. Dette medfører et approach-avoidance dilemma der tilknytningsfiguren oppleves både som en trussel og som en trygg base samtidig (Fonagy & Bateman, 2006b). Dette ambivalente og dysfunksjonelle tilknytningsmønsteret vil dermed reflektere deres problemer med å håndtere følelser som følger av opplevd interpersonlig belastning, og som gjerne uttrykkes i følelsesmessig labilitet, sinne/aggresjon, og trusler om suicid (Fonagy et al 2002). 10

11 Oppsummeringsvis tyder litteraturen på at genetiske betingelser, omsorgsvikt, traumer og forstyrrende/uttrygge tilknytningsmønstre er risikomomenter for en uhensiktsmessig personlighetsutvikling. Blant annet i form av en affektiv dysregulering som ved emosjonelt ustabil PF. Under opplevd stress, som for eksempel ved trussel om relasjonsbrudd, vil pasientene reagere med å koble ut sin kapasitet til å håndtere egne eller andres mentale tilstander (Fonagy & Bateman, 2006a). Det er særlig denne evnen som er det sentrale terapeutiske fokus ved mentaliseringsbasert teori og behandling. Mentaliseringsbasert forståelse av emosjonelt ustabil PF Mentalization entails making sense of the actions of oneself and others on the basis of intentional states, such as desires, feelings, and beliefs. It involves the recognition that what is in the mind is in the mind and reflects knowledge of one s own and others mental states as mental states (Bateman & Fonagy, 2004b, s. 36) Mentalisering refererer altså til en kognitiv kapasitet som innebærer en evne til å tenke om mentale tilstander i en selv, og andre. Mentalisering er en sentral del av individets selvorganisering, det vil si i kunne oppleve seg selv og andre som indre styrte subjekter (Bateman & Fonagy, 2004b). Dette betraktes som en utviklingspsykologisk, og relasjonelt sett helt grunnleggende evne til å forstå og tolke menneskelig atferd (inkludert sin egen) som intensjonell og meningsbærende. Evnen til mentalisering vil normalt sett utvikles gradvis i barnets 2-3 første leveår under trygge tilknytningsbetingelser (ibid). Dette impliserer en adekvat speiling av barnets behov, tanker og følelsesmessige tilstand. Barnet vil under slike betingelser trygt kunne 1) eksperimentere med tanker, 2) snakke om egne følelser og bli kjent med disse som både like og forskjellig fra andres, og 3) innta ulike former for rollelek alene eller sammen med andre, uten at det følelsesmessige båndet til tilknytningspersoner trues (Fonagy et al. 2002). Hvis barnet derimot lever i en tilknytningsrelasjon preget av forstyrrende/uttrygge tilknytningsmønstre, omsorgsvikt, eller traumer, vil det under betingelser der tilknytningssystemet aktiveres, bli værende i, eller veksle mellom, to psykologisk kontrære tilstander, psykisk ekvivalens og forestillingsmodus. Disse tilstandene refererer til måter barn erfarer verden på før de normalt utvikler evnen til mentalisering. 11

12 Psykisk ekvivalens refererer til en indre tilstand der en opplever den indre (intrapsykiske) verden som helt lik den ytre (Bateman & Fonagy, 2004a). Det vil si at en i denne tilstanden har problemer med å skille meg (subjekt) fra verden (objekt), på like linje med barn på 2-3 år som opplever sin egen indre forestillingsverden som tilsvarende den ytre. Ved psykisk ekvivalens er ikke barnet i stand til å innta ulike perspektiver som for eksempel andres handlinger og intensjoner. Tanker og følelser fremstår ikke kun som subjektive representasjoner, men som objektive størrelser. Pasienter som i behandling refererer til at de opplever at andre kan se gjennom dem eller at de føler seg gjennomsiktige er eksempler på tilstander av psykisk ekvivalens. Når grensene mellom den indre og den ytre virkelighet viskes ut, vil disse pasientene kunne bli overveldet av affekt og bli oppfattet som kaotiske eller grensepsykotiske, da deres evne til mentalisering er brutt sammen. Symptomer som aggressive utageringer eller selvskading kan her forstås som deres forsøk på å gjenvinne en form kontroll eller balanse over situasjonen, men som for omgivelsene oppfattes som selvdestruktiv, provoserende eller forvirrende atferd. Forestillingsmodus refererer til en psykisk tilstand frakoblet både den ytre, fysiske realitet, og den indre, psykiske realitet (Bateman & Fonagy, 2004b). For eksempel kan små barn leve seg inn i en forestillingsverden der de synes å ha nedsatt oppmerksomhet både for egne behov og for stimuli utenifra. I en klinisk sammenheng kan dette forstås som en adaptiv respons på uhåndterbare og uforutsigbare tilknytningsrelasjoner. I voksen alder vil denne beskyttelsesmekanismen ofte være forbundet med ensomhet, tomhet og en opplevelse av fremmedgjøring og manglende tilhørighet, og i ytterste konsekvens utarte seg som dissossiative forstyrrelser og en hel eller delvis avspaltning mellom kognisjon og følelser. Under psykisk ekvivalens blir selvopplevelsen fragmentert, et resultat av en sekundær og fremmed selv-organisering (jamfør det fremmende selvet), mens selvopplevelsen blir fiksert og rigid under forestillingsmodus. Sistnevnte tilstand gir en opplevelse av stabilitet og kontroll da den ytre verden stenges ute slik at man kan oppleve seg som usårbar. Samtidig undermineres opplevelsen av tilhørighet, sammenheng og fleksibilitet (Bateman & Fonagy, 2004b). Personer med ulike former for forstyrrelser i sin selvfølelses- og affektregulering som pasienter med en emosjonelt ustabil PF, vil kunne bevege seg inn og ut av disse psykiske tilstandene, veksle mellom dem eller være tilstede i begge samtidig, noe som gir et forvirrende inntrykk for omverdenen, samt skape angst og indre kaos for pasienten selv. 12

13 Som nevnt ovenfor vil en forstyrrelse av det følelsesmessige båndet til omsorgsgiver bidra til en utvikling av disorganiserte tilknytningsmønstre. Dette kan hemme en rekke forutsetninger nødvendige for normal sosial utvikling, der evne til affektregulering anses for å være av stor betydning. Pasienter med emosjonelt ustabil PF både ønsker relasjoner for å redusere egen følelsesmessig smerte (eksternalisering av det fremmede selvet), samtidig som nære relasjoner medbringer frykt for avvisning eller nye sekvenser av mishandling og nedverdigelse. Det er i denne dynamikken pasientene også orienterer seg i terapi, hvor både det å stå i en relasjonell sammenheng og det å stå utenfor fremstår som smertefullt. Det er viktig å understreke at evnen til mentalisering hos denne pasientgruppen kan fungere godt i situasjoner der den affektive aktiveringen er lav. Det er først når tilknytningssystemet er aktivert, som for eksempel i et terapeut-pasient forhold, at mentaliseringsevnen er særlig svekket (Fonagy & Bateman, 2006b). Dette kan skje for eksempel når terapeuten kommer for sent, avlyser en avtale, eller mer alvorlig, avbryter terapien, og kan resultere i kraftige og uforutsigbare endringer i pasientens følelsesmessige og mentale tilstand. Mentaliseringsbasert behandling Mentaliseringbasert terapi (MTB) har som mål å bidra til at pasienten oppnår økt affektkontroll, øke evne til å uttrykke affektene på en hensiktsmessig måte, både for seg selv, og overfor andre, og samtidig styrke evnen til å inngå i trygge relasjoner til andre mennesker (Bateman og Fonagy, 2004a). Ved å identifisere og uttrykke den emosjonelle kvaliteten ved egen opplevelse, vil pasienten kunne oppnå større grad av gjenkjennelse og dermed kontroll. Det forventes at økt affektkontroll og økt ekspressivitet i neste omgang vil kunne redusere selvdestruktiv, impulsiv og/eller utagerende atferd som overspising, selvskading, rusing, promiskuøsitet og annen risikoatferd. Denne atferden gir pasienten en umiddelbar belønning eller opplevd kontroll, men har negative konsekvenser i det lange løp. Fokus er hele tiden på pasientens mentale og bevisste tilstand her og nå (tanker, følelser, ønsker, behov), der målsetningen er å bygge opp og/eller integrere representasjoner av egne, indre opplevelser (Fonagy & Bateman, 2006b), noe som igjen vil gi økt ansvarlighet og bedret evne til å tenke og forstå konsekvenser av egne og andres handlinger. Mentaliseringsbasert behandling avviker med dette fra en mer tradisjonell psykodynamisk tradisjon ved å nedtone fokus på 13

14 ubevisste prosesser eller konflikter, unngå avanserte tolkninger, legge mindre vekt på hvordan fortiden influerer nåtiden, samt ha mindre fokus på innsikt (ibid). In this way the therapy creates a transitional area of relatedness in which thoughts and emotions can be played with. The inevitable enactments over the course of the treatment are not interpreted or understood in terms of their unconscious meaning but in terms of the situation and affects immediately before the enactment. (Fonagy & Bateman, 2006b, s. 415). Mentaliseringsbasert terapi ligner med dette på nyere kognitive retninger i sin fokus på bevisste, subjektive tankeprosesser og affektive tilstander i et her og nå perspektiv. Samtidig baseres den teoretiske forståelsen på psykodynamisk teori, kombinert med nyere tilknytningsforskning. Et sentralt poeng ved mentaliseringsbasert terapi er at endring og utvikling skjer i en kontekst der pasientens tilknytningssystem blir aktivert, både individuelt og i gruppe. Terapeuten forsøker gjennom forskjellige tilnærminger å stimulere til dette, gjennom å selv mentalisere om pasientens indre affektive tilstander, og gi uttrykk for dette ovenfor pasienten slik at han/ hun kan få øye på seg selv gjennom terapeutens blikk (Bateman & Fonagy, 2004b). Typisk vil terapeuten kunne spørre seg selv: Hva er det pasienten forsøker å formidle nå? Hvorfor oppfører han/ hun seg på denne måten? Hva kan jeg, evnt gruppemedlemmene, ha bidratt med som kan forklare pasientens reaksjoner? I en gruppesetting kan pasientene få spørsmål som Hvorfor tror du han/ hun føler som han/hun gjør nå? (ibid). Utfordringen ligger i å stimulere tilknytningssystemet, og dermed utløse affektive reaksjoner, uten at pasientens mentaliseringsevne bli betydelig svekket. Som vi utdyper nedenfor vil gruppe- og individualterapi på hver sin måte stimulere til dette, og bidra til at pasienten får jobbet med affektbevissthet, evne til affektregulering, relasjonsmønstre og tilknytning. Imidlertid er dette en særlig utfordring i gruppeterapien, der terapeuten har mindre kontroll på hvilke mekanismer som kan settes i gang i løpet gruppeprosessen. Kjennetegn ved gruppeterapi For patients who lack a firm sense of ego boundaries, or who have a deep-seated anxiety over fragmentation of the self, group membership may be a terrifying experience (Stone, 1990; s. 205). Gruppen som mulighet: en treningsarena for utvikling av empati og økt mentalisering Psykoterapeutiske grupper kan ha en rekke formål og rammebetingelser, men like fullt visse fellestrekk: gruppene er organiserte og planlagte i forhold til sammensetning, de jobber ut fra 14

15 visse psykoterapeutiske mål og har en eller to gruppeterapeuter til stede. Viktige endringsfaktorer i gruppeterapi knyttes til individets identifisering med og gjenkjennelse av egne mønstre i andre, samt opplevelsen av å bli sett og møtt på nye måter, noe som gir opphav til emosjonelt korrigerende erfaringer. Gruppen som sådan kan sies å være et multippelt selvobjektmiljø, som gir rom for speiling og anerkjennelse i en større sosial kontekst her og nå (Karterud, Urnes & Pedersen, 2001). For pasienter som har sin kjerneproblematikk knyttet til vanskeligheter med selv- og affektregulering, har gruppen et potensial for å korrigere et tidlig utrygt tilknytningsmønster. Gjennom å observere andre og deres emosjonelle reaksjoner, samt få tilbakemelding på andres opplevelse av en selv, kan dette stimulere til bedret mentaliseringsevne og en bedret interpersonlig funksjon. Etablering av selvobjektoverføringer for å kunne stimulere til vekst og selvutvikling regnes for å være en viktig målsetning for behandling av personlighetsforstyrrelser innen selvpsykologisk tradisjon. En gruppeterapeutisk setting gir muligheter for flere selvobjekter og dermed flere typer overføringer. Fokuset er også på mer interpersonlige fenomener, da pasientenes mellommenneskelige dysfunksjon lettere aktiveres og kommer til uttrykk i en gruppesetting (Karterud et.al, 2001). Dette vil også i høyeste grad gjelde for personer med emosjonelt ustabil PF. Som tidligere nevnt, vil deres hypersensitive tilknytningssystem lett kunne aktiveres under emosjonelt stress, noe som kan oppstå plutselig og uforutsigbart i grupper der de fleste pasientene bærer preg av ulike former for utrygge tilknytningsrelasjoner. Gruppen som risikoprosjekt: projeksjoner og syndbukkfenomener Sosialpsykologiens forståelse av grupper har avdekket at gruppefenomener kan tjene både konstruktive og destruktive formål. En rekke eksperimenter har vist at gruppen som sådan består av sterke krefter som kan overstyre individets ønsker, behov, holdninger og moralske vurderinger. Også psykoterapeutiske grupper har en sterk interesse av å opprettholde sin egen eksistens, og utvikler normer som beskyttelse mot fragmentering (Stone, 1990). Vi kan snakke om et gruppeselv, som utgjør noe mer enn summen av enkeltindivider den består av (Rutan & Stone, 2001). På grunn av de potensielle maktstrukturer som ligger i gruppens selvopprettholdelse, vil dette nødvendigvis virke angstprovoserende på den enkelte. Gruppens beskyttelse mot fragmentering blir en parallellprosess med det enkelte gruppemedlems frykt for selvtap eller utstøtelse fra fellesskapet. Dette vil i høyeste grad være prosesser som aktiveres hos pasienter med emosjonelt ustabil PF, som på grunn av sin grunnleggende relasjonelle sårbarhet både frykter og er avhengig av mellommenneskelig interaksjon. 15

16 Innenfor psykoterapeutiske tradisjoner med fokus på gruppebehandling, opererer man med begrepet emosjonell smitte, som innebærer at det enkelte gruppemedlems mister eller gir slipp på sin egen individualitet og ansvarlighet til fordel for gruppens overlevelse (Rutan & Stone, 2001). Et eksempel på denne type emosjonell smitte som beskytter gruppeselvet, er scapegoating; the focusing of hostile, sadistic, and hurtful attention on one particular individual (Rutan & Stone, 2001, s. 233). Syndebukkfenomener kan forstås på bakgrunn av projektiv identifikasjon, som er en ubevisst prosess der en avsender (individ eller gruppe) projiserer egne uakseptable (benektede eller uerkjente) sider ved selvet over på andre, og hvor mottager stiller seg disponibel til å ta opp i seg og identifisere seg med disse egenskapene. Her vil pasienter med en ustabil personlighetsstruktur kunne være særlig utsatt, både som avsender, jamfør deres tendens til å eksternalisere uhåndterbare sider ved selvet (det fremmede selvet, se s. 7-8), og som mottager av andres projeksjoner. Gruppeterapi med denne pasientgruppen krever derfor en terapeut som er oppmerksom på og aktivt intervenerer i forhold til disse mekanismene, slik at ikke destruktive gruppeprosesser får utarte seg. Affekter i gruppeterapi much of psychotherapy consists of helping patients to clarify what they are feeling, understand the origins of their feelings, and tolerate their intense emotional states better while minimizing the tendency to exclude these states from conscious awareness (Lane and Schwartz (1987), s. 133) Et viktig psykoterapeutisk mål kan være å øke evnen til å identifisere, kanalisere og mestre sterke affekter til fordel for konstruktive eller kreative hensikter (Stone, 1990). Gruppeterapi er en velegnet behandlingsform som stimulerer til aktivering av ulike følelser og utforskning av disse følelsene, det vil si gir rom for økt affektbevissthet. Den gruppeterapeutiske settingen kan tilføre nye dimensjoner for utforskning av affektive prosesser, som en dyadisk relasjon ikke stimulerer til i samme grad. Dette kan f.eks gjelde aktiveringen av følelser her og nå som omhandler misunnelse og sjalusi på medpasienter, forelskelser, skamfullheten over å ha såret noen å gruppa eller krenkbarheten over selv å ha blitt såret, eller irritasjon over andres kravstorhet eller skyldfølelse over selv å kreve noe. Tilstedeværelsen av de ulike gruppemedlemmene, gruppen som helhet og en autoritetsfigur (terapeuten) stimulerer både fantasier, affekter og primære behov, og berører viktige prosesser som separasjon, ekshibisjonisme/ grandiositet og konkurranse (Stone, 1990). Gruppeterapi kan dermed sies å være en form for emosjonell eksponeringstrening. 16

17 Gruppeterapi for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Både verbal og ikke-verbal kommunikasjon kan medføre at affekter raskt sprer seg i grupper, og kan vekke opp identiske el komplementære (motsatte) affekter hos mottageren. Dette kan typisk være at avsender uttrykker sinne og/eller devaluering av mottager, som enten vekker opp sinne og/eller forsvar (identiske affekter), eller skyldfølelse, maktesløshet eller utilstrekkelighet (komplementære affekter). Hos emosjonelt ustabile pasienter vil affektiv aktivering i form av emosjonell smitte kunne frembringe frykt for ensomhet/ forlatthet, men også romme et ønske om kontakt og tilhørighet, et behov som kan bli så intenst aktivert at pasienten frykter en disintegrering av selvet. Dette vil særlig kunne utspille seg i initialfasen i en gruppe, og kan bidra til tidlig drop-out (Stone, 1990). Grupper er dermed særlig potente for å aktivere tilknytningssystemet, og derigjennom selvbeskyttende mekanismer (f.eks forestillingsmodus) eller angst og opplevd tap av kontroll (som ved psykisk ekvivalens). Det er som tidligere nevnt særlig under slike betingelser at pasienter med en emosjonelt ustabile trekk, har en svekket evne til mentalisering (Fonagy & Bateman, 2006b) og at faren for påfølgende selvdestruktiv eller utagerende, impulsiv atferd er stor. Pasienter med lav egostyrke eller en fragmentert selvstruktur vil som nevnt være særlig sårbare for projektive mekanismer, både som avsender (projector) og mottager (projektive identificator). Emosjonelt ustabile pasienter kjennetegnes nettopp ved en avspalting mellom gode og onde objekter, der uakseptable sider av selvet (det fremmede selvet) spaltes av og/eller overføres på andre. I denne forbindelse vil dette kunne være både på enkeltindivider, på terapeuten eller på gruppa som helhet. Hvis mottager igjen agerer ut de beslektede affekter knyttet til overføringen som ved projektiv identifikasjon, vil disse pasientene på grunn av sin oversensitivitet for egne eller andres dysforiske affekter, raskt gå over i en tilstand av psykisk ekvivalens, der det skjer en emosjonell overaktivering og manglende differensiering mellom det intrapsykiske selvet (meg) og gruppeselvet (verden). Videre vil pasienter med emosjonelt ustabile trekk kunne sette i gang forvirrede og angstprovoserende prosesser i gruppa som virker truende på gruppens eksistens. Dette vil igjen kunne gjøre dem sårbare for syndebukkfenomener, som vil kunne hensette pasienten i et forestillingsmodus der han/hun opplever seg 17

18 som frakoblet og fremmedgjort i forhold til gruppa, og aktivere forestillinger som jeg blir ikke tålt, jeg passer ikke inn, jeg er annerledes el. En grunnleggende faktor for endringsarbeid med pasienter med psykiske lidelser generelt, og emosjonelt ustabile pasienter spesielt, er hvordan få til en optimal aktivering av tilknytningssystemet og tilsluttende affekter, uten at mentaliseringsevnen hemmes eller svekkes. I gruppeterapi vil det alltid kunne forekomme uforutsette hendelser som terapeutene ikke kan kontrollere. For eksempel vil en for sterk aktivering av skam, og også følelser som sinne og redsel kunne hemme eller blokkere kognitive prosesser. En slik utkobling tilsvarer den vi finner igjen hos emosjonelt ustabile PF, enten i psykisk ekvivalens når pasienten er overveldet, eller i forestillingsmodus der pasienten relasjonelt sett trekker seg tilbake opplever seg som isolert og fremmedgjort. Ut fra denne forståelsen, er det tydelig at pasienter med emosjonelt ustabil PF innebærer store utfordringer i gruppeterapi, der det i mange tilfeller krever et individuelt behandlingsforløp parallelt som kan reflektere over og konsolidere prosesser som aktiveres i gruppesettingen. Det må taes høyde for at denne pasientgruppen har en svakt utviklet selvstruktur som gjør at en ikke kan forutsette optimale kognitive eller emosjonelle ferdigheter (Fonagy & Bateman, 2006b), som impliserer at deres evne til å forstå, fortolke og følelsesmessig håndtere egne og andres reaksjoner i gruppene er redusert. Som nevnt regnes disse pasientenes mentaliseringsevne for å være særlig svekket under emosjonell aktivering, noe som nødvendigvis vil skje i en gruppe med pasienter med tilsvarende problematikk. Gruppeterapeutiske settinger vil dermed kunne stimulere til det som ofte har blitt kalt regressive tilstander eller dekompensering hvis disse gruppefenomenene kommer ut av kontroll (Rutan & Stone, 2001). Det er sentralt at terapeutene som opplever at pasienter utagerer eller dissosierer i en eller annen form, kan forstå deres atferd som uttrykk for deres maladaptive forsøk på å beskytte en skjør selvstruktur fra å bli overveldet av en opplevd trussel om desintegrasjon og kaos eller mot psykologisk oppløsning oppløsning og intethet (Fonagy & Bateman, 2006b). Individualterapi og gruppeterapi som gjensidig forsterkende Pasienter med emosjonelt ustabil PF vil ved sterk affektiv aktivering som ved overnevnte betingelser, veksle mellom en opplevelse av manglende grenser mellom indre og ytre verden 18

19 og en ukontrollerbar følelsesmessig aktivering (psykisk ekvivalens), eller en total avkobling mellom mental tilstand og ytre verden (forestillingsmodus). Begge tilstander øker sannsynligheten for at pasienten lukker igjen for videre terapeutisk arbeid, møter irregulært, eller dropper ut fra behandlingen. Dette vil særlig gjelde pasienter som kun går i individualbehandling eller kun i gruppebehandling. Vi vil imidlertid hevde at dette kan unngås, eller omfanget reduseres når disse terapiformene kombineres ut ifra en helhetlig tenkning og der terapiformene skal virke gjensidig forsterkende på hverandre. Det er da sentralt at terapiformene har en likeverdig status, og at tema i gruppebehandlingen aktivt bringes tilbake til individualterapien og visa versa. Dette krever en langt strammere regi og klart, definerte grenser/ arbeidsoppgaver enn i en mer tradisjonell samtaleterapi, samt en verbalt aktiv terapeut både individuelt og i gruppa. Gruppeterapeutene må være aktivt utforskende og stimulerende på vegne av gruppens prosesser og den enkeltes bidrag, og sette ord på fenomener som nevnt ovenfor. Målsetningen med kombinasjonsbehandling for denne pasientgruppen er dermed å stabilisere pasientens selvfølelse og affektregulering gjennom å fokusere eksplisitt på sammenhengen mellom ytre hendelser her og nå og indre emosjonelle tilstander (Fonagy & Bateman, 2006b). Dette skjer blant annet ved at terapeuten mentaliserer omkring denne sammenhengen, og begrepssetter denne slik at pasienten kan få øye på seg selv gjennom terapeutens speiling. Utfordringen ligger som nevnt i å kunne bidra til at den affektive aktiveringen ikke blir for sterk, noe som vil hindre mentaliseringsevnen og øke risikoen for selvdestruktiv atferd. Kombinasjonsbehandling: hva skal til for å lykkes? Jamfør mentaliseringsbasert behandling er den overordnede målsetningen ved å kombinere individual- og gruppeterapi å kunne bidra til at pasienten etablerer en mer robust selvstruktur gjennom en økt evne til mentalisering, så han/hun evner å utvikle trygge og stabile relasjoner. Som Bateman og Fonagy fremhever: For this to happen, group and individual therapy need to be co-ordinated, interventions require focus, emotional expression must be brought within a normal range, and coherence created within a patient s personal narrative. But most of all, patients have to develop a capacity to mentalize (Bateman & Fonagy, 2004a, s. 203). Som nevnt ovenfor, består behandlingsprogrammer som viser god behandlingseffekt for emosjonell ustabil PF av en kombinasjon av gruppepsykoterapi og individuell psykoterapi (Bateman & Fonagy 1999, 2001, Chiesa & Fonagy 2003, Robins & Chapman, 2004). 19

20 Kombinasjonen individual- og gruppeterapi muliggjør psykoterapi gjennom to ulike settinger. Grovt sett kan gruppeterapien virke stimulerende og utforskende, men spesielt for pasienter med PF kan det også virke angstprovoserende og selvfragmenterende i relasjon til multiple selvobjekter og/ eller gruppeselvet, mens individualterapien kan virke mer integrerende og samlende for de affektene som aktiveres i gruppen. Individualterapien kan på den andre siden bli en setting hvor pasienten preges av avverger, i form tilbakeholdelse av informasjon, intellektualisering, eller overveiende fokus på andre, hvor deres egne relasjonelle mønstre i mindre grad eksponeres. I gruppeterapien antas det at pasienten, ofte uten å intendere det, spiller ut mer uakseptable sider av selvet, som gjør denne arenaen mer potent hva gjelder eksponeringen av dysfunksjonelle trekk. Dette kan f.eks være aggressive utbrudd eller personlige angrep på terapeut eller medpasienter. Pasienten kan under slike betingelser veksle mellom en diffusjon av grensene mellom den intrapsykiske og den interpersonlige verden, som bidrar til en kaotisk følelsesmessig aktivering (psykisk ekvivalens), eller en total frakobling mellom den indre, mentale tilstand og den ytre verden (forestillingsmodus). Begge tilstander øker sannsynligheten for at den terapeutiske prosessen stopper opp og at pasienten opplever et angstnivå så høyt at kriseintervensjoner er påkrevd. Hyppige forekomster av forestillingsmodus eller psykisk ekvivalens i terapi, vil også kunne forhindre endring. Som Bateman og Fonagy formulerer det: Therapy can go on for weeks, months, sometimes even years, in pretend mode of psychic reality, where internal states are discussed at length, sometimes with excessive detail and complexity yet no progress is made, and no real understanding is experienced (2004a, s. 70). Det er i denne sammenhengen betydningen av en kombinasjonsmodell må forstås. Gjennom både individual- og gruppeterapi må det aktivt jobbes med en større integrering av de to psykiske tilstandene, slik at pasientens tanker og følelser kan erfares som (subjektive) representasjoner, og der den indre og ytre virkelighet oppfattes som relaterte, men som separate, der de ikke lenger er helt like, men allikevel kan ha noe til felles (Fonagy et al, 2002; Bateman & Fonagy, 2004a). Mange pasienter sier også at tilbakemeldingene fra andre gruppepasienter betyr langt mer enn det de hører fra terapeutene, som vi mener blant annet handler om identifikasjon. Gruppen kan dermed virke eksponerende, og bekreftende på en annen og kanskje sterkere måte. Individualterapien vil på sin side tjene til refleksjon og bearbeiding av opplevelser i gruppen (og livet for øvrig), men svært viktig; under betingelse av at individualterapeuten ikke tar opp 20

Intervensjoner: Prinsipper

Intervensjoner: Prinsipper Intervensjoner: Prinsipper Fortrinnsvis korte utsagn fra terapeuten Fokus på prosess Fokus på pasientens sinn (og ikke på adferd) Affektfokusert Relaterer til pågående hendelse eller aktivitet - psykisk

Detaljer

Personlighetspsykiatrikonferansen. Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser

Personlighetspsykiatrikonferansen. Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser Personlighetspsykiatrikonferansen 2012: Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser Overlege Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, NAPP www.personlighetspsykiatri.no

Detaljer

Mentaliseringsbasert terapi i døgnenhet

Mentaliseringsbasert terapi i døgnenhet Mentaliseringsbasert terapi i døgnenhet Erfaringer og utfordringer Fagutviklingssykepleier Eva Trones Regionalt senter for spiseforstyrrelser hos voksne Hvorfor endre praksis? Fordi vi opplevde at vi

Detaljer

Nevropsykoanalyse konsekvenser for behandling. Fra dinosaurer til Star Wars.

Nevropsykoanalyse konsekvenser for behandling. Fra dinosaurer til Star Wars. Nevropsykoanalyse konsekvenser for behandling Fra dinosaurer til Star Wars. Nevropsykoanalyse konsekvenser for behandling. Resten av dagen: Kort oppsummert om psykodynamisk psykoterapi / relasjon / nevrale

Detaljer

Personlighetspsykiatrikonferansen. Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser

Personlighetspsykiatrikonferansen. Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser Personlighetspsykiatrikonferansen 2012: Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser Overlege Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, NAPP www.personlighetspsykiatri.no

Detaljer

Hva trenger barnet mitt?

Hva trenger barnet mitt? Hva trenger barnet mitt? Mentaliseringsbasert miljøterapi og bruk av funksjonssirkelen som arbeidsverktøy i behandling av familier med kompleks problematikk Miljø -og familieterapeut Tora Fyksen Sommernes

Detaljer

Psykoedukasjon og dynamisk gruppeterapi. Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus Universitetet i Oslo

Psykoedukasjon og dynamisk gruppeterapi. Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus Universitetet i Oslo Psykoedukasjon og dynamisk gruppeterapi Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus Universitetet i Oslo Psykoedukasjon Står sterkt evidensmessig i somatisk medisin (eks.

Detaljer

MBT vurderingsskala Versjon individualterapi 1.0

MBT vurderingsskala Versjon individualterapi 1.0 MBT vurderingsskala Versjon individualterapi 1.0 Bedømmer ID Pasient ID Terapeut ID Dato Time nr. Helhetlig skåring av MBT etterlevelse MBT kvalitet Terapeutens intervensjoner skal skåres. Skåringsprosedyrer

Detaljer

Selvskading. Svein Øverland svein@arkimedes.info. http://psykologivirkeligheten.blogspot.com

Selvskading. Svein Øverland svein@arkimedes.info. http://psykologivirkeligheten.blogspot.com Selvskading Svein Øverland svein@arkimedes.info http://psykologivirkeligheten.blogspot.com Therapy can feel like a car veering out of control, barely averting disaster, with a sense of forward motion but

Detaljer

Innhold. Forord 11. KAPITTEL 1 Psykoterapi i en tid, kultur og tradisjon 13 EVA DALSGAARD AXELSEN OG ELLEN HARTMANN

Innhold. Forord 11. KAPITTEL 1 Psykoterapi i en tid, kultur og tradisjon 13 EVA DALSGAARD AXELSEN OG ELLEN HARTMANN Innhold Forord 11 KAPITTEL 1 Psykoterapi i en tid, kultur og tradisjon 13 EVA DALSGAARD AXELSEN OG ELLEN HARTMANN Den tause og den eksplisitte kunnskap 13 Klinisk psykologi i Norge 13 Psykoterapi i dag

Detaljer

Antall og andel barn med foreldre med psykiske lidelser/alkoholmis. (Fhi 2011)

Antall og andel barn med foreldre med psykiske lidelser/alkoholmis. (Fhi 2011) Antall og andel barn med foreldre med psykiske lidelser/alkoholmis. (Fhi 2011) Psykiske lidelser Alkoholmisbruk Totalt (overlapp) Diagnostiserbart 410 000 (37%) 90000 (8%) 450 000 (41%) Moderat til alvorlig

Detaljer

V E D J A N R E I D A R S T I E G L E R O G B E N T E A U S T B Ø I N S T I T U T T F O R P S Y K O L O G I S K R Å D G I V N I N G

V E D J A N R E I D A R S T I E G L E R O G B E N T E A U S T B Ø I N S T I T U T T F O R P S Y K O L O G I S K R Å D G I V N I N G Følelser og tilknytning hvordan påvirkes du, din partner og deres biologiske barn når et fosterbarn flytter inn V E D J A N R E I D A R S T I E G L E R O G B E N T E A U S T B Ø I N S T I T U T T F O R

Detaljer

Norsk institutt for ISTDP NI-ISTDP. "Freud discovered the unconscious: Davanloo has discovered how to use it therapeutically." David Malan, 1980

Norsk institutt for ISTDP NI-ISTDP. Freud discovered the unconscious: Davanloo has discovered how to use it therapeutically. David Malan, 1980 Norsk institutt for ISTDP NI-ISTDP "Freud discovered the unconscious: Davanloo has discovered how to use it therapeutically." David Malan, 1980 Forkurs og videreutdanning i ISTDP Trondheim høsten 2014

Detaljer

Tromsø. Oktober 2014

Tromsø. Oktober 2014 Tromsø Oktober 2014 Psykologspesialist Ulrika Håkansson ulrika håkansson 1 Hva er et barn? ulrika håkansson 2 Hva kan en nyfødt gjøre? http://www.youtube.com /watch?v=k2ydkq1g5 QI ulrika håkansson There

Detaljer

Personlighetsforstyrrelser; Behandlingsstrategi/tilbud

Personlighetsforstyrrelser; Behandlingsstrategi/tilbud Personlighetsforstyrrelser; Behandlingsstrategi/tilbud - med vekt på Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (BPD) Vegard Krabberød Larssen, psykologspesialist Hvorfor fokus på personlighetsforstyrrelser?

Detaljer

Foreldres håndtering av barns følelsesliv

Foreldres håndtering av barns følelsesliv Foreldres håndtering av barns følelsesliv Evnen til å se barnets grunnleggende behov for trøst og trygghet, til tross for avvisende eller ambivalent atferd, synes å være nær knyttet til fosterforeldres

Detaljer

Emosjonenes rolle i eget og andres liv Del 3 den enkeltes emosjonelle mønster

Emosjonenes rolle i eget og andres liv Del 3 den enkeltes emosjonelle mønster Emosjonenes rolle i eget og andres liv Del 3 den enkeltes emosjonelle mønster Emosjoner fungerer likt, men ingen reagerer likt. Hva er dine tema? For Bufetat, vår psykolog Jan Reidar Stiegler To livstema

Detaljer

Psychodynamic treatment of addiction. Psykodynamisk rusbehandling

Psychodynamic treatment of addiction. Psykodynamisk rusbehandling Psychodynamic treatment of addiction 1 Psykodynamisk = dynamisk samspill biologi, psykologi, sosiale faktorer Egenskaper ved rusmidlet Egenskaper ved personen Egenskaper ved miljøet 2 Elektriske impulser

Detaljer

Barn i risiko - om barn med foreldre som har rusproblematikk eller psykiske lidelser og om foreldrefungering 29.mars 2012

Barn i risiko - om barn med foreldre som har rusproblematikk eller psykiske lidelser og om foreldrefungering 29.mars 2012 Barn i risiko - om barn med foreldre som har rusproblematikk eller psykiske lidelser og om foreldrefungering 29.mars 2012 Karakteristika som man finner hos foreldre til barn utsettes for omsorgssvikt:

Detaljer

Hvordan jobbe med ungdom med selvskading og suicidal atferd

Hvordan jobbe med ungdom med selvskading og suicidal atferd Hvordan jobbe med ungdom med selvskading og suicidal atferd Workshop, 8. nasjonale konferanse om selvmordsforskning og forebygging Line I. Stänicke, Anita J. Tørmoen, Ruth-Kari Ramleth Nasjonalt Senter

Detaljer

Narsissismens psykologi

Narsissismens psykologi Narsissismens psykologi Sigmund Freud (1856 1939) On narcissism: an introduction (1914) Primær r narsissisme - en normal utviklingsfase Fra primær r narsissisme til objektkjærlighet Ga narsissisme- begrepet

Detaljer

Relasjons- og mentaliseringsfokus i arbeide med selvskadende ungdom

Relasjons- og mentaliseringsfokus i arbeide med selvskadende ungdom Relasjons- og mentaliseringsfokus i arbeide med selvskadende ungdom Psykologspesialist Line Indrevoll Stänicke Nic Waals Institutt PhD kandidat Universitet i Oslo Mentaliseringsfokus i terapi Janne Hvor

Detaljer

Når livet blekner om depresjonens dynamikk

Når livet blekner om depresjonens dynamikk Når livet blekner om depresjonens dynamikk Problem eller mulighet? Symptom eller sykdom? En sykdom eller flere? Kjente med depresjon Det livløse landskap Inge Lønning det mest karakteristiske kjennetegn

Detaljer

Mentalisering, metakognisjon og selvbevissthet. Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus Universitetet i Oslo

Mentalisering, metakognisjon og selvbevissthet. Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus Universitetet i Oslo Mentalisering, metakognisjon og selvbevissthet Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus Universitetet i Oslo Vignett fra gruppeterapi Symptomene/ubevisst mekanisme uttrykkes

Detaljer

Nettverkskonferansen Mai, 2013. Borderline. 1. Hva er indre representasjoner? a) Kjerneproblemene hos borderline. Andre-representasjoner

Nettverkskonferansen Mai, 2013. Borderline. 1. Hva er indre representasjoner? a) Kjerneproblemene hos borderline. Andre-representasjoner Nettverkskonferansen Mai, 2013 Lost in perspectives Borderline a) Hva er kjerneproblemene hos borderline? b) Hva gjør en som terapeut, for å skape -en mentaliserende prosess, eller -en terapeutisk posisjon/tilstand,

Detaljer

Barns utviklingsbetingelser

Barns utviklingsbetingelser 1 Barns utviklingsbetingelser Barnet er aktivt og påvirker sine omgivelser allerede fra fødselen av. Det både søker og organiserer opplevelser i sin omverden, og det påvirker dermed til en viss grad sin

Detaljer

Farmakoterapi Behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelse Hva virker for hvem?

Farmakoterapi Behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelse Hva virker for hvem? Farmakoterapi Behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelse Hva virker for hvem? Theresa Wilberg Professor/overlege UiO og OUS NICE (2009) og APA (2001) retningslinjer: PF som sådan kan ikke behandles

Detaljer

Tilknytning og tilknytningsforstyrrelser hos barn og ungdom

Tilknytning og tilknytningsforstyrrelser hos barn og ungdom Tilknytning og tilknytningsforstyrrelser hos barn og ungdom Kompetanseheving vedr. omsorgsvikt og seksuelle overgrep 1.samling Bergen 23.09.2011 Arnt Ove Engelien Psykologspesialist Fosterhjemstjenesten

Detaljer

Pasienter med selvdestruktiv eller utagerende atferd hva gjør vi?

Pasienter med selvdestruktiv eller utagerende atferd hva gjør vi? Pasienter med selvdestruktiv eller utagerende atferd hva gjør vi? Skandinavisk akuttmedisin 23. mars 2010 Øivind Ekeberg Akuttmedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus Ullevål Aktuell atferd Selvdestruktiv

Detaljer

Mentalisering og MBT. Anthony Bateman, Peter Fonagy. Sigmund Karterud, Finn Skårderud

Mentalisering og MBT. Anthony Bateman, Peter Fonagy. Sigmund Karterud, Finn Skårderud Mentalisering og MBT Anthony Bateman, Peter Fonagy Sigmund Karterud, Finn Skårderud Et nytt intellektuelt rammeverk for terapi Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personality

Detaljer

Narsissisme og narsissistisk personlighetsforstyrrelse

Narsissisme og narsissistisk personlighetsforstyrrelse Narsissisme og narsissistisk personlighetsforstyrrelse Øyvind Urnes, Sigmund Karterud, Theresa Wilberg Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, Avdeling for personlighetspsykiatri, Oslo

Detaljer

Mindfulness og tenåringer -triks for å få dem med

Mindfulness og tenåringer -triks for å få dem med Mindfulness og tenåringer -triks for å få dem med Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo Hva er mindfulness? Mindfulness skills: emphasizing

Detaljer

Autismespektertilstander og personlighetsforstyrrelser

Autismespektertilstander og personlighetsforstyrrelser Regional seksjon psykiatri, utviklingshemning/autisme Autismespektertilstander og personlighetsforstyrrelser Nasjonal autismekonferanse, Tønsberg 02.06.16 psykologspesialist Arvid N. Kildahl Bakgrunn Klinikk

Detaljer

Sosial angstlidelse. Heimberg/Hope 1

Sosial angstlidelse. Heimberg/Hope 1 Sosial angstlidelse Heimberg/Hope 1 Kunnskap Terapeuten skal ha kunnskap om hvordan mennesker med sosial angstlidelse (sosial fobi) reagerer i sosiale situasjoner der de oppfatter at det er en risiko for

Detaljer

Mentalisering og mentaliseringsbasert

Mentalisering og mentaliseringsbasert Mentalisering og mentaliseringsbasert behandling (MBT) Arbeidsark for psykoedukativ gruppe for pårørende Sigmund Karterud. Oslo universitetssykehus, 2011 Formålet med gruppen er at deltakerne skal lære

Detaljer

SINNRIKE KROPPER. Mentaliseringsbasert miljøterapi for spiseforstyrrelser

SINNRIKE KROPPER. Mentaliseringsbasert miljøterapi for spiseforstyrrelser SINNRIKE KROPPER Mentaliseringsbasert miljøterapi for spiseforstyrrelser Professor Finn Skårderud Psychotherapy Brands CBT TFP DBT EMDR PE EFT MBT DIT CPP SIT CFP ADEP TPP ERP IPT MBCBT RLX PCT My brand

Detaljer

Tilknytning i barnehagen

Tilknytning i barnehagen Tilknytning i barnehagen May Britt Drugli Professor RKBU/NTNU og RBUP øst-sør Småbarnsdagene i Gausdal - 2013 Små barn har et grunnleggende behov for (Grossman, 2012) Trygghet Å være forankret i en tilknytningsrelasjon

Detaljer

Utviklingshemming og psykisk helse

Utviklingshemming og psykisk helse Utviklingshemming og psykisk helse Psykologspesialist Jarle Eknes Stiftelsen SOR Utviklingshemming og psykisk helse Jarle Eknes (red.) Universitetsforlaget 520 sider kr 398,- www.habil.net Innledning &

Detaljer

Barn og traumer. Senter for krisepsykologi i Bergen. Ma-strau@online.no. Marianne Straume Senter for Krisepsykologi 2008

Barn og traumer. Senter for krisepsykologi i Bergen. Ma-strau@online.no. Marianne Straume Senter for Krisepsykologi 2008 Barn og traumer Marianne Straume Senter for krisepsykologi i Bergen Ma-strau@online.no Marianne Straume Senter for Krisepsykologi 2008 BARN SOM UTSETTES FOR STORE PÅKJENNINGER, ACE studien. 17000 - helseplan

Detaljer

Vold kan føre til: Unni Heltne ugulla@online.no www.krisepsyk.no.

Vold kan føre til: Unni Heltne ugulla@online.no www.krisepsyk.no. Vold kan føre til: Akutt traume Vedvarende traumatisering Varig endring av selvfølelse og initiativ Endring av personlighet og følelsesliv Fysisk og psykisk sykdom Akutt krise, traumatisering Sterk emosjonell

Detaljer

Seksualitet som team i psykologisk behandling

Seksualitet som team i psykologisk behandling Seksualitet som team i psykologisk behandling Psyk spes. Sidsel Schaller Psyk.spes. Stephane Vildalen Psyk.spes. Olav Henrichsson Bendiksby Symposium 1 Psykologikongressen Oslo 2014 Refleksjoner over

Detaljer

En annen hovedtype av arbeidshukommelse kan kalles forforståelsens

En annen hovedtype av arbeidshukommelse kan kalles forforståelsens Forord Det er virkelig en glede å få lov til å skrive forordet til denne viktige boken om betydningen oppmerksomt nærvær kan ha for mennesker som har vært utsatt for traumatiske hendelser. Begge forfatterne

Detaljer

Personlighetforstyrrelse. Kronisk suicidalitet

Personlighetforstyrrelse. Kronisk suicidalitet Personlighetforstyrrelse Kronisk suicidalitet Psykisk helse i fengsel (Cramer, 2014) Et landsdekkende og representativt utvalg av innsatte i fengsler ble undersøkt i perioden 2011 2013. Personer i varetekt,

Detaljer

Traumer Forståelse og behandling RVTS konferanse Trondheim 26-27 oktober 2009. Tine K. Jensen

Traumer Forståelse og behandling RVTS konferanse Trondheim 26-27 oktober 2009. Tine K. Jensen Traumer Forståelse og behandling RVTS konferanse Trondheim 26-27 oktober 2009 Tine K. Jensen Hvorfor bør vi være opptatt av barns traumer? Barn utvikler også alvorlige symptomer Ca. 25 % barn vil utsettes

Detaljer

Posttraumatisk stressforstyrrelse. Resick

Posttraumatisk stressforstyrrelse. Resick Posttraumatisk stressforstyrrelse Resick Kunnskap I kognitiv prosesseringsterapi bør terapeuten ha kunnskap om psykiske og sosiale problemene hos pasienter med posttraumatisk stressforstyrrelse. Terapeuten

Detaljer

Dr. Psychol. Per- Einar Binder, spesialist i klinisk psykologi

Dr. Psychol. Per- Einar Binder, spesialist i klinisk psykologi Dr. Psychol. Per- Einar Binder, spesialist i klinisk psykologi Professor, Ins;tu= for klinisk psykologi, Universitetet i Bergen Forsker I, Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Vest Mindfulness

Detaljer

Anke Ehlers og David M. Clarks modell for behandling av PTSD

Anke Ehlers og David M. Clarks modell for behandling av PTSD Anke Ehlers og David M. Clarks modell for behandling av PTSD En grunnmodell for kognitiv terapi for PTSD? Håkon Stenmark Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt Kognitiv

Detaljer

Pasientsamtalen bør den alltid være psykodynamisk informert?

Pasientsamtalen bør den alltid være psykodynamisk informert? Pasientsamtalen bør den alltid være psykodynamisk informert? Per Vaglum Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap UiO Schizofrenidagene 2014 1 Svaret er JA - fordi 2 Som menneskebehandlere kan vi ikke være

Detaljer

Tvangslidelse (OCD) Steketee, Kozac og Foa 1

Tvangslidelse (OCD) Steketee, Kozac og Foa 1 Tvangslidelse (OCD) Steketee, Kozac og Foa 1 Kunnskap Terapeuten må kunne anvende forskningsbasert kunnskap om tvangslidelse, og forstå bakgrunnen for bruk av atferdsterapi med eksponering og responsprevensjon

Detaljer

Eksamensoppgave i PSYPRO4064 Klinisk psykologi II

Eksamensoppgave i PSYPRO4064 Klinisk psykologi II Psykologisk institutt Eksamensoppgave i PSYPRO4064 Klinisk psykologi II Faglig kontakt under eksamen: Hans Nordahl Tlf.: Psykologisk institutt 73 59 19 60 Eksamensdato: 24.5.2013 Eksamenstid (fra-til):

Detaljer

Affektdysregulering ved alvorlig personlighetsforstyrrelse

Affektdysregulering ved alvorlig personlighetsforstyrrelse Affektdysregulering ved alvorlig personlighetsforstyrrelse Seksjonsoverlege Merete Selsbakk Johansen Avdeling for personlighetspsykiatri Ullevål Universitetssykehus 1 Affekter og personlighet Emosjonell

Detaljer

Beskriv hvordan tilknytning utvikles i følge Bowlby. Drøft kort hvilke andre faktorer som kan påvirke tilknytning hos barn.

Beskriv hvordan tilknytning utvikles i følge Bowlby. Drøft kort hvilke andre faktorer som kan påvirke tilknytning hos barn. Tilknytning kan defineres som det sterke emosjonelle båndet som oppstår mellom spedbarn og primær omsorgsgiver. Definisjonen fremhever at tilknytning har en emosjonell komponent i form av det faktiske

Detaljer

Män som använder våld i nära relationer. Psykolog Per Isdal 10.11.2010 - Tjörn

Män som använder våld i nära relationer. Psykolog Per Isdal 10.11.2010 - Tjörn Män som använder våld i nära relationer Psykolog Per Isdal 10.11.2010 - Tjörn Per Isdal Alternativ til Vold STAVANGER Alternativ til Vold (www.atv stiftelsen.no) MENINGEN MED VOLDEN: Jente 21 år DEN

Detaljer

Tre faser Vold Dr. Lenore Walker, 1985

Tre faser Vold Dr. Lenore Walker, 1985 Tre faser Vold Dr. Lenore Walker, 1985 Vitne = Utsatt Trygg tilknytning Trygg utforskning Trygg havn Skadevirkninger barn Kjernen i barnets tilknytningsforstyrrelse er opplevelsen av frykt uten løsninger

Detaljer

Erfaringer med å ha og få behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Av: Jorunn Solli

Erfaringer med å ha og få behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Av: Jorunn Solli Erfaringer med å ha og få behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Av: Jorunn Solli Min karriere i helsevesenet: Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Min karriere i helsevesenet:

Detaljer

Psykisk helse hos mennesker med utviklingshemming

Psykisk helse hos mennesker med utviklingshemming hos mennesker med utviklingshemming Psykologspesialist Jarle Eknes Stiftelsen SOR Historikk Langt tilbake: skilte ikke mellom utviklingshemming og alvorlige psykiske lidelser Nyere historie: skilt skarpt

Detaljer

Retningslinjer for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser

Retningslinjer for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser Retningslinjer for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser Sigmund Karterud University of Oslo Oslo University Hospital Dept. for personality psychiatry «Clinical Practice Guidelines» Internasjonal

Detaljer

Jorunn B. Øpsen Psykologspesialist barn og unge. Jorunn B. Øpsen Loen 30.11.13

Jorunn B. Øpsen Psykologspesialist barn og unge. Jorunn B. Øpsen Loen 30.11.13 Jorunn B. Øpsen Psykologspesialist barn og unge Voksen- Barn relasjoner Nyere utviklingsteori? Plan for dagen modelllæring VIDEO Tidlig samspill som utgangspunkt for barnets utvikling Donald D. Winnicot

Detaljer

Mentaliseringsbasert behandling for spiseforstyrrelser

Mentaliseringsbasert behandling for spiseforstyrrelser Mentaliseringsbasert behandling for spiseforstyrrelser Finn Skårderud Bente Sommerfeldt Hege Sætherhaug Henrik Daae Zachrisson Dagen i dag Presentasjon av deltakerne Mandatet for veiledningsseminarene

Detaljer

Behandling av tvangslidelse / OCD hos barn og unge i Østfold

Behandling av tvangslidelse / OCD hos barn og unge i Østfold Behandling av tvangslidelse / OCD hos barn og unge i Østfold Madeleine von Harten psykolog, spesialist i klinisk barn- og ungdomspsykologi BUPP Fredrikstad Nasjonal implementering av behandling for OCD

Detaljer

Relasjonskompetanse i skole og barnehage

Relasjonskompetanse i skole og barnehage Relasjonskompetanse i skole og barnehage Tydelig voksen i møte med utfordrende atferd Trondheim, 14-15 november 2011 Ingrid Lund, 1 amanuensis, Universitetet i Agder Relasjonskompetanse lærerens positive

Detaljer

Behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser

Behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser Behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser Utfordringer for behandlere Kjetil Bremer Psykolog, Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) Allianse Psykoterapi er et spesielt

Detaljer

23.05.2013. Disposisjon: Anna. Unnvikende PF: Kjennetegn og kjerneproblematikk ved UPF. Presentasjon av behandlingsmodell og pilotprosjekt

23.05.2013. Disposisjon: Anna. Unnvikende PF: Kjennetegn og kjerneproblematikk ved UPF. Presentasjon av behandlingsmodell og pilotprosjekt Disposisjon: Kjennetegn og kjerneproblematikk ved UPF Presentasjon av behandlingsmodell og pilotprosjekt Gunn-Ingrid Ulstein Avdeling for personligshetspykiatri Oslo universitetssykehus Anna Unnvikende

Detaljer

Hvilket psykisk helsetilbud har vi til disse pasientene? Psykologspesialist Simen Hiorth Sulejewski

Hvilket psykisk helsetilbud har vi til disse pasientene? Psykologspesialist Simen Hiorth Sulejewski Hvilket psykisk helsetilbud har vi til disse pasientene? Mye lidelse Sosialt Arbeid Psykiske symptomer Depresjon/angst Traumer, ulykker, relasjonstraumer Mange har uheldige opplevelser med helsevesenet,

Detaljer

Personlighetsforstyrrelser

Personlighetsforstyrrelser Personlighetsforstyrrelser Dersom du, eller noen du er nær, sliter med depresjon, angst, rus, spiseforstyrrelser eller selvskading, kan disse symptomene ha sitt opphav i en uoppdaget personlighetsforstyrrelse.

Detaljer

DO YOU MIND? Mentalisering som begrep og verktøy. Professor Finn Skårderud

DO YOU MIND? Mentalisering som begrep og verktøy. Professor Finn Skårderud DO YOU MIND? Mentalisering som begrep og verktøy Professor Finn Skårderud Hva er mentalisering? Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud 2010) overrasket sikker

Detaljer

This man has Huntington s disease - I have not arranged to see him again, there is nothing more I can do.

This man has Huntington s disease - I have not arranged to see him again, there is nothing more I can do. This man has Huntington s disease - I have not arranged to see him again, there is nothing more I can do. Huntingtons sykdom og kognisjon Kognisjon omhandler tankeprosesser - å forstå, erkjenne, huske,

Detaljer

Eksamensoppgaver i PSYPRO4040 Utviklingspsykologi teori og metode

Eksamensoppgaver i PSYPRO4040 Utviklingspsykologi teori og metode Psykologisk institutt Eksamensoppgaver i PSYPRO4040 Utviklingspsykologi teori og metode Faglig kontakt under eksamen: Kjellrun Englund Tlf.: Psykologisk institutt 73 59 19 60 Eksamensdato: 17.12.14 Eksamenstid

Detaljer

Psykologi anno 2010. Del II: Er det flere som sliter psykisk nå enn før? Ved psykologspesialist Åste Herheim

Psykologi anno 2010. Del II: Er det flere som sliter psykisk nå enn før? Ved psykologspesialist Åste Herheim Psykologi anno 2010 Del II: Er det flere som sliter psykisk nå enn før? Ved psykologspesialist Åste Herheim Psykologi anno 2010, del II: læreplansmål Psykologi 2, del 1 og del 4: Beskrive ulike former

Detaljer

DET PSYKOLOGISKE FAKULTET

DET PSYKOLOGISKE FAKULTET DET PSYKOLOGISKE FAKULTET Ψ Mentaliseringsbasert terapi av borderline personlighetsforstyrrelse hva finnes av empirisk støtte for denne behandlingsformen? HOVEDOPPGAVE profesjonsstudiet i psykologi Joachim

Detaljer

Prioriteringsveileder - Psykisk helsevern for voksne

Prioriteringsveileder - Psykisk helsevern for voksne Prioriteringsveileder - Psykisk helsevern for voksne Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - psykisk helsevern for voksne Fagspesifikk innledning - psykisk helsevern for

Detaljer

Barn som pårørende: Sammensatt gruppe, ulike behov; Alder Kunnskap Sårbarhet Foreldrenes funksjonsnivå Nettverk Økonomi

Barn som pårørende: Sammensatt gruppe, ulike behov; Alder Kunnskap Sårbarhet Foreldrenes funksjonsnivå Nettverk Økonomi Trine Klette 2010 Barn som pårørende: Sammensatt gruppe, ulike behov; Alder Kunnskap Sårbarhet Foreldrenes funksjonsnivå Nettverk Økonomi Erfaringer fra åvokse opp med syke foreldre; Opplevelse av at få/ingen

Detaljer

August 24.08.12 Kan vi drukne våre pasienter i empatiske refleksjon og juridiske rettigheter - og kan vi forsterke karrieren som profesjonell offer???

August 24.08.12 Kan vi drukne våre pasienter i empatiske refleksjon og juridiske rettigheter - og kan vi forsterke karrieren som profesjonell offer??? August 24.08.12 Kan vi drukne våre pasienter i empatiske refleksjon og juridiske rettigheter - og kan vi forsterke karrieren som profesjonell offer??? Den rusmiddelavhengig, taper eller fiende.. født sånn

Detaljer

Depresjon. Målrettet atferdsaktivering 1

Depresjon. Målrettet atferdsaktivering 1 Depresjon Målrettet atferdsaktivering 1 Kunnskap Terapeuten bør ha kunnskap om: depresjonens kliniske uttrykk, forløp og konsekvenser sårbarhetsfaktorer, utløsende faktorer og opprettholdende faktorer

Detaljer

Liten og trygg i barnehagen

Liten og trygg i barnehagen Liten og trygg i barnehagen May Britt Drugli Professor, RKBU/NTNU Bergen, 7/5-2013 Referanser finnes i OG: Broberg, Hagström & Broberg (2012): Anknytning i förskolan Utgangspunkt Når barn ikke fungerer

Detaljer

Behandling - en følelsesmessig mulighet. Hanne Lorimer Aamodt 21.09.2015

Behandling - en følelsesmessig mulighet. Hanne Lorimer Aamodt 21.09.2015 Behandling - en følelsesmessig mulighet Hanne Lorimer Aamodt 21.09.2015 Emosjonell kompetanse Å gjenkjenne følelser Å kommunisere følelser Å tåle følelser Følelser en historie Gamle Hellas Middelalderen

Detaljer

Orientering om PSYC6300 Praktikum V2009:

Orientering om PSYC6300 Praktikum V2009: Orientering om PSYC6300 Praktikum V2009: Generelt om praktikum: Praktikum utgjør en fordypning i terapeutisk praksiserfaring med tett veiledning og drøfting i smågrupper. Gjennom en slik tilrettelegging

Detaljer

Posttraumatisk stressforstyrrelse

Posttraumatisk stressforstyrrelse Kunnskap Terapeuten bør kunne anvende kunnskap om: Posttraumatisk stressforstyrrelse Behandling av voldtektsofre Foa og Rothbaum 1 de psykiske og sosiale problemene hos pasienter med posttraumatisk stressforstyrrelse

Detaljer

TIL BARNS BESTE. Domstolens vurdering av barns beste ved barnefordeling i familievoldssaker. NFFT, Vettre 2011 v/kristin Dahl RVTS-Midt

TIL BARNS BESTE. Domstolens vurdering av barns beste ved barnefordeling i familievoldssaker. NFFT, Vettre 2011 v/kristin Dahl RVTS-Midt TIL BARNS BESTE Domstolens vurdering av barns beste ved barnefordeling i familievoldssaker NFFT, Vettre 2011 v/kristin Dahl RVTS-Midt Illustrasjon Gunnlaug Hembery Moen Min bakgrunn Arbeid med menn som

Detaljer

Navn. Dato. Bakgrunnspørsmål 1. Hvor gammel er du? 2. Hvilket klassetrinn går du på? 3. Er foreldrene dine fremdeles sammen?

Navn. Dato. Bakgrunnspørsmål 1. Hvor gammel er du? 2. Hvilket klassetrinn går du på? 3. Er foreldrene dine fremdeles sammen? Intervju med barn om emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (Mary C. Zanarini 2003: Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality Disorder (CI-BPD)). Navn Dato Bakgrunnspørsmål 1. Hvor gammel

Detaljer

DSM 5 og Narsissistisk forstyrrelse.

DSM 5 og Narsissistisk forstyrrelse. Rune Fardal, psykologi student Personlighetsforstyrrelser med hovedvekt på narsissistisk problematikk i relasjon til barn http://www.sakkyndig.com mail: rune@fardal.no DSM 5 og Narsissistisk forstyrrelse.

Detaljer

Traumer Bup Øyane Liv Astrid Husby, psykolog

Traumer Bup Øyane Liv Astrid Husby, psykolog Traumer Bup Øyane Liv Astrid Husby, psykolog Hvorfor satsningsområde Underrapportert og feildiagnostisert Økt kunnskap om alvorlige konsekvenser av dårlige oppvekstvilkår Svært kostnadskrevende for samfunnet

Detaljer

Trygg i barnehagen Trygghetssirkelen som omsorgsverktøy

Trygg i barnehagen Trygghetssirkelen som omsorgsverktøy Trygg i barnehagen Trygghetssirkelen som omsorgsverktøy Psykologspesialistene Stig Torsteinson Ida Brandtzæg Du som jobber i barnehage, er en klar nummer to for veldig mange. Vi mener at du har en av verdens

Detaljer

Depresjon og angst hos personer med utviklingshemning/autisme

Depresjon og angst hos personer med utviklingshemning/autisme Regional seksjon for psykiatri, utviklingshemning/autisme Depresjon og angst hos personer med utviklingshemning/autisme Seminar 10.09.15 psykologspesialist Trine Iversen Depressive lidelser Hva er det?

Detaljer

Eksamensoppgave i PSYPRO4064 Klinisk psykologi II

Eksamensoppgave i PSYPRO4064 Klinisk psykologi II Psykologisk institutt Eksamensoppgave i PSYPRO4064 Klinisk psykologi II Faglig kontakt under eksamen: Hans Nordahl/Lars Wichstrøm Tlf.: Psykologisk institutt 73 59 19 60 Eksamensdato: 30.05.2014 Eksamenstid

Detaljer

Miljøterapi. Hvordan få til et fellesspråk i en akuttpost ved hjelp av Gundersens miljøvariabler. Presentasjon av Karin Smedvig, seksjonsleder

Miljøterapi. Hvordan få til et fellesspråk i en akuttpost ved hjelp av Gundersens miljøvariabler. Presentasjon av Karin Smedvig, seksjonsleder Hvordan få til et fellesspråk i en akuttpost ved hjelp av Gundersens miljøvariabler Presentasjon av Karin Smedvig, seksjonsleder Miljøet skapes av personalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og

Detaljer

Hvor mange omsorgspersoner er det plass til i et barnehjerte? May Britt Drugli Professor Barnevernsdagene 2014

Hvor mange omsorgspersoner er det plass til i et barnehjerte? May Britt Drugli Professor Barnevernsdagene 2014 Hvor mange omsorgspersoner er det plass til i et barnehjerte? May Britt Drugli Professor Barnevernsdagene 2014 Undertittel Barnehagens begrensninger i å gi stabile relasjoner Økologisk overgang Å begynne

Detaljer

Alt jeg trenger å vite om å være fosterforelder. Om tilknytning som grunnlag for å forstå mitt barns behov Kjersti Sandnes

Alt jeg trenger å vite om å være fosterforelder. Om tilknytning som grunnlag for å forstå mitt barns behov Kjersti Sandnes Alt jeg trenger å vite om å være fosterforelder Om tilknytning som grunnlag for å forstå mitt barns behov Kjersti Sandnes (Nesten) Alt jeg trenger å vite om det å være foreldre kan uttrykkes med mindre

Detaljer

Selvmord; risikofaktorer og vurderinger i akuttsituasjoner

Selvmord; risikofaktorer og vurderinger i akuttsituasjoner Selvmord; risikofaktorer og vurderinger i akuttsituasjoner Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, UiO Sjefpsykolog; Voksenpsykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet

Detaljer

Behandling av kompleks traumatisering. Psykologspesialist Senter for Krisepsykologi ar-blind@online.no www.krisepsyk.no www.estd.

Behandling av kompleks traumatisering. Psykologspesialist Senter for Krisepsykologi ar-blind@online.no www.krisepsyk.no www.estd. Behandling av kompleks traumatisering Arne Blindheim Arne Blindheim Psykologspesialist Senter for Krisepsykologi ar-blind@online.no www.krisepsyk.no www.estd.org Behandling av traumatisering Tradisjonelt

Detaljer

Utredning med Scid 2

Utredning med Scid 2 Utredning med Scid 2 Avhengighet av andre mennesker er en naturlig del av det å være et menneske. Motpolen er ikke uavhengighet, men autonomi Innenfor tilknytningsteori er et følelsesmessig bånd til omsorgspersonen

Detaljer

Den viktige samtalen med barn

Den viktige samtalen med barn Den viktige samtalen med barn Inge Nordhaug og Reidun Dybsland RVTS VEST Barn som er utsatt for seksuelle overgrep og vold i familien lever i en hverdag preget av angst, uro og utrygghet. De trenger sensitive

Detaljer

Forebyggende psykisk helsetjeneste ved Psykolog Brita Strømme bse@lorenskog.kommune.no Tlf: 67201640 26.02.2015

Forebyggende psykisk helsetjeneste ved Psykolog Brita Strømme bse@lorenskog.kommune.no Tlf: 67201640 26.02.2015 Forebyggende psykisk helsetjeneste ved Psykolog Brita Strømme bse@lorenskog.kommune.no Tlf: 67201640 26.02.2015 Forebyggende psykisk helse for barn og unge i Lørenskog kommune; Jeg datt ut av videregående

Detaljer

Behandling av traumatiske lidelser EMDR 18 november 2014 Marianne Jakobsen Psykiater/forsker III

Behandling av traumatiske lidelser EMDR 18 november 2014 Marianne Jakobsen Psykiater/forsker III Behandling av traumatiske lidelser EMDR 18 november 2014 Marianne Jakobsen Psykiater/forsker III Psychological treatments for chronic posttraumatic disorder Systematic review and meta-analysis Traume fokusert

Detaljer

Fra bekymring til handling

Fra bekymring til handling Fra bekymring til handling Den avdekkende samtalen Reidun Dybsland 1 Å innta et barneperspektiv Barn har rett til å uttale seg og er viktige informanter når vi søker å beskrive og forstå den virkeligheten

Detaljer

Kompetansegrunnlaget for utøvelse av kognitiv terapi

Kompetansegrunnlaget for utøvelse av kognitiv terapi Kompetansegrunnlaget for utøvelse av kognitiv terapi Kognitiv terapi er ikke en samling teknikker, men en helhetlig måte å forstå et menneske og dets problemer på. Terapeuten prøver kontinuerlig å forstå

Detaljer

Små barn i barnehagen- familiebarnehagenes rolle. Kjersti Sandnes, psykologspesialist/universitetslektor.

Små barn i barnehagen- familiebarnehagenes rolle. Kjersti Sandnes, psykologspesialist/universitetslektor. Små barn i barnehagen- familiebarnehagenes rolle Kjersti Sandnes, psykologspesialist/universitetslektor. Filmklipp far og sønn i butikken Refleksjon Hva tenker jeg om det som skjer? Hvilke tanker og følelser

Detaljer

Mentalisering og mentaliseringsbasert terapi (MBT) Institutt for Mentalisering, Oslo

Mentalisering og mentaliseringsbasert terapi (MBT) Institutt for Mentalisering, Oslo Mentalisering og mentaliseringsbasert terapi (MBT) Institutt for Mentalisering, Oslo Hva er mentalisering? Definisjon Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer

Detaljer

Jenter - kvinner og rus. Om å være akkurat passe - om ensomhet om skam om misbruk om usynliggjøring

Jenter - kvinner og rus. Om å være akkurat passe - om ensomhet om skam om misbruk om usynliggjøring Jenter - kvinner og rus Om å være akkurat passe - om ensomhet om skam om misbruk om usynliggjøring 08.10.2014 Gladnyheter fra Bergen resten Færre som røyker av landet, men.. Færre 8. klassinger som drikker

Detaljer