Bestilling og mottak av prøvesvar i Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Transkript

1 Internrevisjonen i Helse Nord RHF Bestilling og mottak av prøvesvar i Universitetssykehuset Nord-Norge HF Internrevisjonsrapport nr.: 02/2012 Dato:

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG INNLEDNING Begrepsbruk FORMÅL OG OMFANG Formål med revisjonen Omfang og avgrensninger Revisjonskriterier METODER OBSERVASJONER OG VURDERINGER Målsettinger og risikovurderinger Bestilling Mottak, registrering og prioritering av bestillinger Adressering og utlevering av svar Bestillers metode for å lese og signere svar Etablerte etterkontroller Oppfølging av internkontroll KONKLUSJON OG ANBEFALINGER Konklusjon Anbefalinger VEDLEGG Vedlegg 1 Vedlegg 2 Vedlegg 3 Vedlegg 4 Dokumentoversikt Deltakeroversikt Test 1 Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker Test 2 Svar i restanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2 / 17

3 1 SAMMENDRAG Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF i perioden Formålet med revisjonen: Revisjonens formål har vært å undersøke om det er etablert intern styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Begrepsbruk: Bestilling: Fellesbetegnelse for henvisning til radiologiske undersøkelser og rekvisisjon til ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Prøvesvar: Svar på diagnostiske undersøkelser innenfor områdene radiologi, patologi og ulike laboratoriefag. Konklusjon: Basert på de undersøkelser som er foretatt konkluderer Internrevisjonen med at: Universitetssykehuset Nord-Norge HF har mange viktige rutiner og kontrolltiltak på plass. Det er likevel påvist vesentlige svakheter. Den samlede vurdering er derfor at foretaket ikke har etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å gi rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Svakheter/forbedringsmuligheter: De vesentligste svakhetene knyttet til de reviderte prosessene er etter Internrevisjonens vurdering: Det er i liten grad utarbeidet konkrete mål for bestillerenhetenes rolle i de reviderte prosesser. Det er ikke gjennomført dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Det framgår ikke alltid klart i journalen hvilke bestillinger som er gjort. Dette gjelder spesielt mikrobiologiske dyrkninger, histologiske og cytologiske undersøkelser. Endelig røntgenresultat kan være vesentlig endret sammenlignet med muntlig/preliminært/ demonstrert resultat, uten at dette varsles særskilt. En betydelig andel av celleprøver fra livmorhals besvares ikke innen den tid som er angitt i den nasjonale Kvalitetsmanual for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. En stor andel lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Rutiner for kontroll av om mottatte svar blir signert og fulgt opp er ikke tilstrekkelig implementert og fulgt opp i alle enheter. Foretaket har ikke gjennomgående systemer for å kontrollere at alle bestilte svar mottas. Anbefalinger: Internrevisjonen har gitt åtte anbefalinger til Universitetssykehuset Nord-Norge HF om forbedringstiltak relatert til målformuleringer, risikovurderinger, rutiner og kontrolltiltak. 3 / 17

4 2 INNLEDNING Bestilling og mottak av prøvesvar har stor betydning for den helsehjelp som ytes i spesialisthelsetjenesten. Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) i perioden Prosjektet inngår i vedtatt revisjonsplan for 2011/2012, og gjennomføres i alle de fire sykehusforetakene i Helse Nord. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt ut Oppstartsmøte Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju av 62 ledere og øvrige medarbeidere ved UNN i perioden Se vedlegg 2, Deltakeroversikt. Verifikasjoner/tester. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Oppsummeringsmøte Rapportutkast oversendt til uttalelse og kvalitetssikring av fakta. 2.1 Begrepsbruk Henvisning: Rekvisisjon: Bestilling: Prøvesvar: Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. Her: kliniske avdelingers/poliklinikkers henvendelse til Røntgenavdelingen med forespørsel om radiologiske undersøkelser. Dokument eller blankett der det bestilles noe som inngår i arbeidet med et helseproblem. Her: bestillingsskjema for ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Her: fellesbetegnelse for utfylte henvisninger til radiologiske undersøkelser og rekvisisjoner til ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Der begrepene henvisning eller rekvisisjon benyttes i teksten, tillegges ikke disse begrepene annen betydning enn bestilling. Her: svar på diagnostiske undersøkelser innenfor områdene radiologi, patologi og ulike laboratoriefag. 4 / 17

5 3 FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Revisjonens formål har vært å undersøke om det er etablert intern styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. 3.2 Omfang og avgrensninger Revisjonen omfattet prøvesvar fra undersøkelser ved Røntgenavdelingen og ulike laboratorier som: Rekvireres av Bestiller ved utvalgte enheter i UNN HF, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) i eget helseforetak. Rekvireres av Bestiller ved utvalgte enheter i UNN HF, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) utenfor eget helseforetak. Her omfattes bare bestillers rolle. Rekvireres av Bestiller ved annet helseforetak i Helse Nord, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) i UNN HF. Her omfattes bare utførers rolle. Figur 1: Illustrasjon av prosessforløpet som omfattes av denne revisjonen. UNNs aktivitet i Tromsø og Narvik var omfattet av revisjonen, og følgende bestillerenheter var utvalgt: Medisinsk klinikk Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken (K3K) Revisjonen har hatt hovedfokus på følgende prosesser/aktiviteter: Målsettinger og risikovurderinger. Bestilling. Diagnostisk enhets (utførers) rutiner for mottak og registrering av bestillinger. Adressering og utlevering av prøvesvar. Bestillers metode for å motta/søke fram svar. Ansvar for oppfølging av prøvesvar. Etablerte kontroll- og oppfølgingstiltak. 5 / 17

6 Følgende tema har ikke vært omfattet av denne internrevisjonen: Vurderinger av hvilke diagnostiske undersøkelser som bestilles. Hvilke tiltak som er etablert for å sikre at de svar som utgis er korrekte. Mottak av bestillinger fra enheter utenfor helseforetakene i Helse Nord. Oversendelse av prøvesvar til andre enheter enn helseforetakene i Helse Nord. 3.3 Revisjonskriterier Internrevisjonen har tatt utgangspunkt i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og COSOrammeverket for internkontroll for å etablere kriteriene for vurdering av foretakets interne styring og kontroll (internkontroll) innenfor revisjonens fokusområder. Dette innebærer en vurdering av forhold relatert til foretakets: Styrings- og kontrollmiljø, herunder: organisasjonsstruktur, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, kompetanse og opplæring. Målsettinger og risikovurderinger, herunder: etablere klare mål for prosesser/aktiviteter og gjennomføre risikovurderinger opp mot disse målene. Tiltak for å ha styring og kontroll, herunder: prosedyrer, rutiner og etablerte nøkkelkontroller. Oppfølging, herunder: systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Etterlevelse av relevante lov- og forskriftsbestemmelser inngår som en del av revisjonskriteriene, og er vurdert i forbindelse med problemstillinger der dette er aktuelt. Særlig relevante lov- og forskriftsbestemmelser for denne revisjonen er: Spesialisthelsetjenesteloven 3-2. Journal- og informasjonssystemer. Helseinstitusjonen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige. Pasientrettighetsloven 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Journalforskriften 8. Krav til journalens innhold. Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 6 / 17

7 4 METODER Dokumentgjennomgang Tilsendt/framlagt dokumentasjon er gjennomgått og inngikk i grunnlaget for forberedelser av intervju. Se vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju Til sammen 61 ledere og øvrige medarbeidere ved UNN HF er intervjuet i perioden , hovedsakelig gjennom gruppeintervjuer. Dette er representanter fra foretaksledelse, foretaksstab, Diagnostisk klinikk, Medisinsk klinikk og K3K-klinikken, lokalisert i Tromsø og Narvik. Se vedlegg 2, Deltakeroversikt. Verifikasjoner/tester Test 1: Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker. Det ble undersøkt hvor stor andel av celleprøvene fra livmorhals, undersøkt ved Klinisk patologisk avdeling UNN i 2011, som er besvart innen to uker. Dataene ble hentet fra Klinisk patologis datasystem, SymPathy, den Nærmere spesifikasjoner og en oppsummering fra testen framgår av vedlegg 3 og omtales i kap Test 2: Svar i restanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Med utgangspunkt i oversikt over antall usignerte labsvar og røntgensvar til vurdering ble det undersøkt: a) Hvor stor andel av svarene som har en restansetid på mer enn 30 dager. b) Hvordan andelen usignerte svar er fordelt mellom Fellesgrupper og Personlige grupper. Dataene ble hentet fra Helse Nords styringsportal SAS den Internrevisjonen er kjent med at det fortsatt pågår kvalitetssikring av dataoverføring og strukturering i SAS. I samarbeid med representant fra foretaket ble våre data derfor sammenlignet med kildedata i DIPS den Sammenligningen viste godt samsvar med de aggregerte tallene i datagrunnlaget for test 2. Nærmere spesifikasjoner og en oppsummering fra testen framgår av vedlegg 4 og omtales i kap / 17

8 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER I dette kapittelet redegjøres det for observasjoner og vurderinger etter en struktur som samsvarer med fokusområdene for revisjonen. Hvert tema/område oppsummeres med de observasjoner som etter Internrevisjonens oppfatning utgjør de vesentligste svakheter/forbedringsmuligheter. 5.1 Målsettinger og risikovurderinger Uklare eller manglende målsettinger for den samlede virksomheten, og for ulike områder og prosesser, medfører ofte styringsmessige utfordringer. Dokumenterte risikovurderinger skal bidra til at vesentlige risikoer for manglende måloppnåelse identifiseres og håndteres. Revisjonen har ved hjelp av dokumentgjennomgang og intervju kartlagt om det er etablert formelle målsettinger og gjennomført dokumenterte risikovurderinger for prosessene relatert til bestilling og mottak av prøvesvar. Diagnostisk klinikk har flere mål relatert til svartid. Dette gjelder eksempelvis: Røntgenavdelingen: alle undersøkelser skal være besvart innen 20 dager etter at de er gjennomført. Klinisk patologi: cytologiprøver fra livmorhals skal være besvart innen to uker. Laboratoriemedisin: øyeblikkelig hjelp skal besvares innen 2 timer. For enkelte av disse blir måloppnåelse regelmessig målt og fulgt opp. Bestillende klinikker har i liten grad formelle mål for de reviderte prosesser. Det er imidlertid en klar forventning fra ledelsen om at mottatte svar skal signeres. I enkelte enheter ble det opplyst at det er etablert uformelle mål om at arbeidslister for signering skal være à jour ved ukeslutt. Det er mange utfordringer knyttet til å oppnå rimelig sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Spesifikke mål og dokumenterte risikovurderinger bør være et utgangspunkt for innretningen av internkontrollen. Denne revisjonen har vist at det ikke er utført dokumenterte risikovurderinger for å skaffe oversikt over risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Etter Internrevisjonens vurdering mangler dermed et viktig grunnlag for prioritering av kontrolltiltak. Svakheter/forbedringsmuligheter Målsettinger og risikovurderinger Det er i liten grad utarbeidet konkrete mål for bestillerenhetenes rolle i de reviderte prosesser. Det er ikke gjennomført dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 8 / 17

9 5.2 Bestilling Presise og komplette opplysninger i bestillingen er avgjørende for at forventede prøvesvar skal komme fram til riktig mottaker innen forsvarlig tid. Internrevisjonen har undersøkt rutinene for bestilling av prøvesvar og hvilken opplæring bestillere har fått. Bestillere i UNN HF kan bestille følgende undersøkelser elektronisk: Alle undersøkelser som skal utføres ved Laboratoriemedisinsk avdeling. Ved øyeblikkelig hjelp må det ringes i tillegg. Blodprøver som skal analyseres ved Avdeling for mikrobiologi og smittevern (AMS). Dyrkninger i annet materiale enn blod som utføres ved AMS kan bestilles elektronisk fra fire utvalgte seksjoner i Tromsø (pilotordning). I Narvik er det etablert en ordning der alle slike dyrkninger bestilles både elektronisk i DIPS (for intern oversikt) og på papirrekvisisjon som sendes med prøvematerialet. Blodprøver som skal analyseres utenfor foretaket (for prøvetaking og intern oversikt). Slike bestillinger krever i tillegg papirrekvisisjon som skal følge prøvematerialet (sendeskjema). Radiologiske undersøkelser. Følgende papirrekvisisjoner finnes og skal benyttes i UNN HF: Rekvisisjon til Laboratoriemedisinsk avdeling. Kan benyttes som alternativ bestillingsmåte internt. I Tromsø bestilles undersøkelser i urin og andre væsker ofte bare på papirrekvisisjon. Rekvisisjon til immunologi og transfusjonsmedisin. Benyttes internt som alternativ bestillingsmåte. Rekvisisjon til Klinisk patologisk avdeling. Rekvisisjonen finnes også som skjema for elektronisk utfylling og utskrift i DIPS. Papirrekvisisjon skal følge alle bestillinger til avdelingen. Rekvisisjon til Avdeling for mikrobiologi og smittevern. Skal benyttes ved bestilling av undersøkelser i annet materiale enn blod (unntak: avdelingene som er omfattet av pilotordning nevnt ovenfor). Rekvisisjon til eksterne laboratorier. Benyttes når det bestilles prøvesvar hos enheter utenfor foretaket (sendeskjema). De diagnostiske enhetene mottar i tillegg bestillinger på papir fra andre helseforetak i og utenfor regionen. Etablert praksis er at svar på laboratorieprøver som gjelder inneliggende pasienter skal bestilles til sengeposten, mens prøvesvar for polikliniske pasienter skal bestilles til en navngitt lege med rekvirentkode. Et rekvirentregister viser hvilken rekvirentkode den enkelte lege er tildelt. Av intervju framgikk det at bestillinger for inneliggende pasienter likevel nokså ofte gjøres i bestillende leges navn (Tromsø) eller at ø-hjelpsbestillinger ikke ringes (Narvik). Begge disse situasjonene kan medfører at laboratoriet ikke blir oppmerksom på bestillingen før ved kontroll av mangellister (se 5.6), noe som forsinker prøvetaking og svarutsending. Internrevisjonen har fått opplyst at papirrekvisisjoner mangler relativt ofte, eller er mangelfullt utfylt og må følges opp av personell ved laboratoriet i forbindelse med videresending eller mottak. Manglende opplysninger gjelder spesielt rekvirentopplysninger og kliniske opplysninger. I Narvik etterspør laboratoriepersonell de opplysninger som mangler, enten dette gjelder elektroniske bestillinger eller papirrekvisisjoner. Enkelte ganger fyller likevel laboratoriepersonell ut sendeskjema selv på bakgrunn av elektronisk bestilling, men bare dersom kliniske opplysninger ikke kreves for de bestilte 9 / 17

10 undersøkelser. De fleste sendeprøver, med unntak for prøver til patologiske undersøkelser, leveres til laboratoriet for videre forsendelse. Når prøver videresendes fra laboratoriet i registreres det i pasientjournalen hvor prøven er sendt og hvilke analyser som er bestilt. Dermed har bestiller samlet oversikt over alle bestillingene for den enkelte pasient, med unntak for bestillinger av patologiske undersøkelser. I Tromsø ble det opplyst at ved manglende sendeskjema fra bestiller tar Laboratoriemedisinsk avdeling utskrift av skjermbildet med elektronisk bestilling og benytter dette som sendeskjema (gjelder blodprøver). Prøver som videresendes for undersøkelse utenfor foretaket registreres slik at opplysninger om dette er tilgjengelig for bestiller. Gjennom intervju framkom det at enkelte bestillerenheter i Tromsø daglig opplever usikkerhet om hvorvidt mikrobiologiske prøver er tatt eller ikke, og at dette medfører forsinkelser i diagnostisering/ behandling eller dobbeltrekvirering. Internrevisjonen har inntrykk av at dette har sammenheng med at det benyttes ulike bestillingsmåter som gir varierende grad av dokumentasjon i journalen, både av at prøver er bestilt/tatt og bekreftelse på at disse er mottatt ved AMS. Det ble nevnt at det spesielt oppstår usikkerhet når ulike enheter er involvert i prøvebestilling. Bestillinger til Klinisk patologi skrives alltid av lege, på papir eller via elektronisk skjema i DIPS (som skrives ut og sendes/leveres). Det er ikke rutine for å ta kopi/scanne bestillinger som er utfylt på papir. I slike tilfeller er dermed ikke selve bestillingen dokumentert i pasientens journal på annen måte enn eventuelt som opplysning i journalnotat om at prøve er tatt. I Narvik opplyses det at det ved flere av enhetene føres separat oversikt (bok) som dokumentasjon av hvilke HIST/CYT-prøver som sendes. Slike prøver sendes direkte fra operasjonsstuer og poliklinikker, ikke via laboratoriet i Narvik. Røntgenundersøkelser bestilles med en navngitt lege som bestiller. Bestiller angir hastegrad og eventuelt konkret tidspunkt for ønsket undersøkelse, for eksempel når undersøkelse ønskes samordnet med time hos lege. Det ble i intervju opplyst at nye turnusleger rutinemessig mottar relevant informasjon fra Røntgenavdelingen og Laboratoriemedisinsk avdeling som del av det faste programmet, og at avdelingene ellers bidrar med slik informasjon på forespørsel. Internrevisjonen har mottatt eksempler på velkomsthefter, opplæringsrutiner og sjekklister for nytilsatte leger, men har ikke undersøkt nærmere i hvilken grad de reviderte prosesser omfattes av opplæringsrutinene ved de bestillende enhetene. Etter Internrevisjonens vurdering medfører manglende eller mangelfulle papirrekvisisjoner unødvendig ekstraarbeid for laboratoriepersonell og risiko for forsinkelser eller at bestilte svar ikke kommer tilbake til riktig mottaker. Bestillinger av histologiske og cytologiske undersøkelser har en slik karakter at det etter Internrevisjonens oppfatning bør finnes en gjenpart av bestillingen i pasientens journal. Internrevisjonens generelle inntrykk er at både avsender og mottaker ønsker at en så stor andel av bestillingene som mulig skal gjøres elektronisk, både internt i helseforetaket og mellom helseforetakene i regionen. Vi konstaterer at det forventes at det legges til rette for elektronisk bestilling og svarutsending mellom ulike systemer og foretak i forbindelse med innføring av ny versjon av kliniske systemer i helseregionen. 10 / 17

11 Svakheter/forbedringsmuligheter Bestilling Det framgår ikke alltid klart i journalen hvilke bestillinger som er gjort. Dette gjelder spesielt mikrobiologiske dyrkninger, histologiske og cytologiske undersøkelser. Papirrekvisisjoner (interne og eksterne) inneholder ikke alltid entydige rekvirentopplysninger. 5.3 Mottak, registrering og prioritering av bestillinger Ulike laboratorieundersøkelser Mottatte prøver til alle laboratoriene i Tromsø pakkes ut, kontrolleres og fordeles på prøvemottaket (seksjon 1) i Laboratoriemedisinsk avdeling i henhold til egen prosedyre. De fleste interne bestillinger av analyser i blod mottas elektronisk via DIPS. For blodprøver til AMS sendes elektronisk rekvisisjonsmelding videre til informasjonssystemet Safir når prøven er tatt/levert Laboratoriemedisinsk avdeling. Bestillinger til Laboratoriemedisinsk avdeling som mottas på papirrekvisisjon registreres manuelt inn i informasjonssystemet, og rekvisisjonene scannes for dokumentasjonsformål (som et bilde). For prøver til AMS registrer Laboratoriemedisinsk avdeling pasient og rekvirentopplysninger. Lege ved AMS gjennomgår og eventuelt justerer alle bestillinger av virusundersøkelser, samt noen bakterielle undersøkelser, basert på kliniske opplysninger. Deretter registreres analysebestillingene manuelt i Safir. Personell fra Klinisk patologisk avdeling deltar i utpakking av avdelingens prøver på prøvemottaket, kontrollerer og bringer prøvene til avdelingen. Her registreres alle bestillingene manuelt inn i informasjonssystemet Sympathy, og rekvisisjonene scannes som dokumentasjon (som et bilde). Bestillingene prioriteres ut fra kliniske opplysninger i kategorier/undersøkelsestyper med spesifiserte mål for svartid. En rekke prosedyrer, innebygde kontrolltiltak og etterkontroller er etablert for å redusere risikoen for feil i forbindelse med mottak og registrering av prøver. Se også kap En konkret risikovurdering av disse arbeidsprosessene ville bidratt til å avklare om disse tiltakene reduserer risikoen for feil til akseptabelt nivå Røntgenundersøkelser Ved Røntgenavdelingen blir henvisninger mottatt og fordelt av kontortjenesten, som også fører ventelister. Inneliggende pasienter prioriteres fortløpende. Radiolog vurderer hastegrad for de fleste typer bestillinger. Mange polikliniske bestillinger i Tromsø videresendes til privat røntgeninstitutt. Internrevisjonen har gjennom intervju fått inntrykk av at koordinering med poliklinisk konsultasjon fungerer godt, og at interne pasienter undersøkes på ønsket tidspunkt. 11 / 17

12 5.4 Adressering og utlevering av svar Internrevisjonen har undersøkt rutinene for adressering og utlevering av prøvesvar med tanke på om rutinene legger til rette for at svarene kommer fram til riktig mottaker innen forsvarlig tid. Fra de reviderte enheter sendes svar elektronisk: Laboratoriemedisinsk avdeling: internt i eget foretak (unntatt fra Narvik til Nordlandsklinikken) + Helse Finnmark HF. Røntgenavdeling: alle svar sendes elektronisk, med unntak for svar til Ofoten Psykiatriske Senter og Nordlandsklinikken. Avdeling for Mikrobiologi og smittevern: internt i eget foretak + Helse Finnmark HF. Fra de reviderte enheter sendes svar på papir til: Laboratoriemedisinsk avdeling: Nordlandsklinikken (fra Narvik) + øvrige HF. Røntgenavdeling: Ofoten Psykiatriske Senter og til Nordlandsklinikken, ellers bare på forespørsel. Avdeling for Mikrobiologi og smittevern: øvrige HF. Klinisk patologi: alle mottakere internt i eget HF og i øvrige HF. Prøvesvarene adresseres slik: Røntgenundersøkelser: svar sendes til bestillende lege. Labsvar: o Inneliggende pasienter: svar adresseres til sengepost. o Utskrevne pasienter: svar adresseres til utskrivende lege. o Polikliniske pasienter: svar adresseres til oppgitt rekvirentkode. o Til andre sykehus: Patologisvar til Hammerfest adresseres til felles journalkontor etter ønske fra Hammerfest. E-svar til Kirkenes adresseres til Hammerfest (og videresendes automatisk til Kirkenes). Ellers sendes svar direkte til oppgitt rekvirent ved annet sykehus. Bestiller kan be spesifikt om telefonsvar ved den enkelte bestilling. I tillegg er det gjennom intervju framkommet en forventning hos bestillere om at sterkt patologiske eller uventede svar som krever umiddelbar handling ringes ut. Laboratoriemedisinsk avdeling og AMS har definerte kriterier for når det skal gis telefonsvar. Ut over dette er slik varsling basert på den enkeltes faglige vurdering. Alle røntgenresultater for inneliggende pasienter i Narvik demonstreres av radiolog og diskuteres med bestillende lege. I Tromsø gjøres dette bare for inneliggende barn, og ellers ved særskilt bestilling av slik demonstrasjon. Alle interne svar er tilgjengelige for bestiller som preliminære svar. Gjennom intervjuer er det framkommet at det endelige røntgenresultatet kan være vesentlig endret sammenlignet med muntlig/preliminært/demonstrert resultat, uten at dette varsles særskilt. Selv om det vanligvis framgår av det endelige svar hvilke endringer som er gjort, opplever bestillere manglende/for sen kjennskap til slike endringer som en risikofaktor som kan medføre uønskede konsekvenser for pasienten. En av utfordringene kan være knyttet til at det ikke alltid noteres i Røntgenavdelingen hvilke foreløpige svar som gis per telefon. Internrevisjonen er gjort kjent med at Røntgenavdelingen i etterkant av våre undersøkelser har utarbeidet en skriftlig prosedyre som blant annet omtaler dokumentasjon av muntlige svar. Prosedyren sier imidlertid ikke noe om særskilt/muntlig varsel til bestiller i situasjoner der endelig svar avviker fra foreløpig svar på en slik måte at det kan få konsekvenser for videre behandling/ 12 / 17

13 oppfølging av pasienten. Vi gjør derfor oppmerksom på at prosedyren slik den nå forligger ikke fullt ut håndterer den risiko bestillere har påpekt. Svar på radiologiske undersøkelser er i dag bare tilgjengelige i DIPS inntil de signeres av bestiller. Deretter finnes signerte svar i røntgenjournalen Tris, og inngår dermed ikke direkte i den kronologiske pasientjournalen i DIPS. Foretaket viser her til tidligere beslutning om ikke å flytte/kopiere svar mellom interne systemer. Internrevisjonen har i dette prosjektet ikke undersøkt om det framgår av pasientens hovedjournal i DIPS at det finnes en tilleggsjournal for røntgenresultater, slik det kreves av Journalforskriften 5. Det finnes definerte målsettinger for forventet svartid for gitte undersøkelser, se eksempler nevnt i kap Internrevisjonen valgte å se nærmere på svartid ved Klinisk patologi. I henhold til Kvalitetsmanual for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft skal celleprøver fra livmorhals besvares innen to uker. Test 1 viste at bare 47 % av livmorhalsprøvene i 2011 ble besvart i løpet av 14 dager. Se dokumentasjon i vedlegg 3. Svakheter/forbedringsmuligheter Adressering og utlevering av svar Endelig røntgenresultat kan være vesentlig endret sammenlignet med muntlig/preliminært/ demonstrert resultat, uten at dette varsles særskilt. En betydelig andel av celleprøver fra livmorhals besvares ikke innen den tid som er angitt i den nasjonale Kvalitetsmanual for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. 5.5 Bestillers metode for å lese og signere svar Etter at prøvesvarene er utlevert fra de utførende enheter må bestiller foreta en aktiv handling for å få tilgang til disse. Metodene som benyttes avhenger blant annet av pasientens status og om prøvesvaret er mottatt elektronisk eller på papir. Det er utarbeidet en felles prosedyre som regulerer håndtering av prøvesvar i UNN HF, EPJ, Håndtering av prøvesvar i DIPS for UNN HF, PR Aktuelle metoder for å få tilgang til prøvesvar: Sengepostlisten i DIPS. Oppslag på aktuell pasient i DIPS. Mine arbeidsoppgaver i DIPS. Diverse felles arbeidsgrupper i DIPS. Papirsvar i mappe/posthylle. I DIPS er det lagt til rette for signering av elektronisk mottatte labsvar og røntgensvar. Det er en klar forventning fra ledelsen om at bestiller skal signere mottatte svar. Signering av svar oppfattes av de intervjuede som en bekreftelse på at man har lest, forstått og tatt konsekvenser av det aktuelle svaret. Internrevisjonen fått opplyst at signering i hovedsak utføres av lege. Enkelte spesialsykepleiere og jordmødre signerer også blodprøvesvar, eventuelt etter rådføring med lege. 13 / 17

14 Svar som ankommer på papir distribueres fra felles postmottak til aktuell enhet. I den enkelte enhet blir svaret scannet og sendt på elektronisk arbeidsflyt i DIPS til vurdering og signering hos bestillende lege. Rutinene for håndtering av histologi/cytologi-svar varierer imidlertid noe. I enkelte enheter kommenteres svaret av lege på papir før det scannes. Noen skanner først, men legger i tillegg papirsvar i posthyllen til bestillende lege for oppfølging. Også i spørsmål om hvem som kan motta histologi/ cytologisvar til oppfølging er praksis varierende. I noen enheter er dette avgrenset til overlegenivå, mens i andre enheter kan også turnusleger få ansvar for oppfølging av slike svar. For inneliggende pasienter gjennomgås mottatte svar i forbindelse med previsitt/visitt. Imidlertid blir svarene ofte ikke signert i denne forbindelse. Legen som skriver epikrise skal da signere svar som gjenstår ved utskriving. For polikliniske pasienter bestilles prøvesvar i forkant av, eller i forbindelse med konsultasjonen. Bestiller og behandler kan være ulike personer. I følge opplysninger i intervju er det ikke vanlig at prøvesvar signeres i forbindelse med selve konsultasjonen, men at dette gjøres i etterkant. Ettersom svar sendes til bestiller er det dermed ikke nødvendigvis den som har sett pasienten som mottar svar til signering. Internrevisjonen har i Test 2 undersøkt omfanget av usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering (omfatter ikke svar som er mottatt på papir og scannet). Test 2 (fra Helse Nords styringsportal SAS) viste at UNN HF den hadde: a) usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering. b) 67 % (12078) av de usignerte svarene hadde en restansetid på mer enn 30 dager. c) 78 % av svarene i felles arbeidsgrupper i DIPS hadde en restansetid på mer enn 30 dager, mot 53 % i personlige grupper. Figur 2 og 3 nedenfor oppsummerer testens resultater. Figur 2: Antall usignerte svar fordelt på Felles og Personlige arbeidsgrupper, UNN HF. Figur 3: Andel usignerte svar > 30 dager fordelt på Felles og Personlige arbeidsgrupper, UNN HF Antall usignerte svar UNN HF Felles Personlig 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Andel usignerte svar > 30 dager UNN HF 78 % 47 % 64 % 61 % Felles Personlig 0 Labsvar Rtgsvar 0 % Labsvar Røntgen For ytterligere resultater fra den gjennomførte testen, se vedlegg / 17

15 Internrevisjonen konstaterer at en stor andel lab- og røntgensvar fortsatt er usignert etter 30 dager. Videre konstaterer vi at signering av svar ofte skjer i etterkant av faktisk vurdering og beslutning om oppfølging, gjerne også av en annen person. Etter vår vurdering medfører dette dobbeltarbeid, da svarene må vurderes på nytt ved signering. En ønsket utvikling burde derfor være at svar i størst mulig grad signeres løpende av den som faktisk vurderer dem og iverksetter oppfølging. Svakheter/forbedringsmuligheter Bestillers metode for å lese og signere svar En stor andel lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Signering gjøres ofte i ettertid av faktisk vurdering og beslutning om oppfølging, noe som blant annet medfører dobbeltarbeid. 5.6 Etablerte etterkontroller Internrevisjonen har undersøkt hvilke etterkontroller som gjennomføres for å avdekke eventuell svikt i løpende rutiner knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Vi har mottatt informasjon om følgende kontrollrutiner: Mottak av bestilling/prøvemateriale, registrering og fordeling omfatter mange manuelle arbeidsoperasjoner og innebygde kontrolltiltak. Se kap Det er i tillegg etablert en rekke etterkontroller knyttet til disse oppgavene, både stikkprøvebaserte og fullstendige kontroller. Blant annet kontrolleres hver 20. manuelt registrerte rekvisisjon ved Laboratoriemedisinsk avdeling, ved AMS utføres det daglig ankomstkontroll og kontroll av innlapping for samtlige prøver, og ved Klinisk patologi kontrolleres registrering av hasteprøver og rekvirentopplysninger. Internrevisjonen har ikke kartlagt hele omfanget av slike etterkontroller. Vi viser her til våre kommentarer i kap 5.1 og 5.3. om manglende risikovurdering. Ved de diagnostiske avdelingene benyttes mangellister og ulike rapporter systematisk for å sikre at alle bestilte undersøkelser besvares innen forventet tid. Ved Røntgenavdelingen, Laboratoriemedisinsk avdeling og Avdeling for mikrobiologi og smittevern kontrolleres loggfil/feilmeldinger relatert til elektronisk kommunikasjon. Kontroll av arbeidsoppgaver som har havnet utenfor definert arbeidsflyt i DIPS er regulert av dokumentert prosedyre og skal utføres daglig. Kontroll med arbeidsoppgaver i private og felles arbeidsgrupper på avdelingsnivå er regulert av dokumentert prosedyre. Opplysninger fra intervju og gjennomført test viser imidlertid at rutinen ikke er tilstrekkelig implementert og fulgt opp i alle reviderte enheter. Dersom man skal kontrollere om alle bestilte prøver er besvart må man, for den enkelte pasient, gjennomgå opplysningene i laboratoriearket i DIPS. Ettersom ikke alle undersøkelser framgår her, må også alle aktuelle journalnotater gjennomgås. Etter at epikrise er skrevet gjøres slike gjennomganger bare i spesielle situasjoner. Svar som ikke er mottatt ved utsending av epikrise vil derfor ikke 15 / 17

16 nødvendigvis bli etterlyst om de uteblir. K3Ks enheter i Narvik har etablert manuelle systemer for å sikre at det mottas svar på alle bestilte histologi-/cytologiundersøkelser. Ut over dette er Internrevisjonen ikke gjort kjent med slike kontrollfunksjoner. Etter Internrevisjonens vurdering har foretaket ikke gjennomgående systemer for å kontrollere at alle bestilte prøvesvar mottas. Svakheter/forbedringsmuligheter Etablerte etterkontroller Rutiner for kontroll av om mottatte svar blir signert og fulgt opp er ikke tilstrekkelig implementert og fulgt opp i alle enheter. Foretaket har ikke gjennomgående systemer for å kontrollere at alle bestilte svar mottas. 5.7 Oppfølging av internkontroll Med oppfølging av internkontroll menes i denne rapporten ledelsens styring og kontroll med virksomheten, samt den oppfølging som foretas på vegne av ledelsen, for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Internrevisjonen har registrert at det i UNN er etablert: Styrings-/kvalitetsindikatorer. Struktur for Kvalitetsutvalg og klinikkvise KVAM-utvalg. Felles rapporteringssystemer for avvik og pasientskader. Internrevisjon på foretaksnivå. Oppfølging av dokumentstyring i Docmap. Ledelsens gjennomgang. Vi observerer også enkelte områder hvor det er rom for forbedringer. Dette gjelder blant annet: Bruk av risikovurderinger (generelt). Manglende oppnevning av nye medlemmer til Journalutvalget. I tillegg konstaterer Internrevisjonen at en rekke endringer knyttet til ulike utvalg på foretaksnivå er under implementering. Dette inkluderer ny sammensetning av Kvalitetsutvalget og etablering av to nye utvalg; Pasientsikkerhetsutvalg og Prosedyreutvalg. 16 / 17

17 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon Basert på de undersøkelser som er foretatt konkluderer Internrevisjonen med at: Universitetssykehuset Nord-Norge HF har mange viktige rutiner og kontrolltiltak på plass. Det er likevel påvist vesentlige svakheter. Den samlede vurdering er derfor at foretaket ikke har etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å gi rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Universitetssykehuset Nord-Norge HF å iverksette følgende tiltak: 1. Etablere og følge opp spesifikke mål for bestillerenhetene relatert til mottak av prøvesvar. 2. Benytte dokumenterte risikovurderinger systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 3. Vurdere endringer knyttet til bestillingsrutiner og mottaksregistrering som kan bidra til at det tydeligere framgår av pasientjournalen hvilke bestillinger som er gjort. Dette gjelder spesielt mikrobiologiske, histologiske og cytologiske undersøkelser. 4. Gjennomgå rutiner for utlevering av foreløpige og endelige røntgensvar for å sikre at behandler så raskt som mulig gjøres oppmerksom på endringer med betydning for videre pasientforløp. 5. Kartlegge og håndtere faktorer som hindrer måloppnåelse for svartid på celleprøver fra livmorhals, samt eventuelt for andre undersøkelser ved Klinisk patologisk avdeling. 6. Fullføre implementeringen av en gjennomgående ordning for kontroll og oppfølging av at prøvesvar signeres innen forventet tid. 7. Innføre ordninger som gjør at bestillende enhet kan ha kontroll med at alle bestilte svar er mottatt. 8. Videreutvikle helseforetakets internkontroll med sikte på forbedring av øvrige svakheter Internrevisjonen har påpekt i denne rapporten. 17 / 17

18 7 VEDLEGG Vedlegg 1 - Dokumentoversikt Oversikt over dokumenter som er gjennomgått i forbindelse med revisjonen. Styrende dokumenter - foretaksnivå: Organisasjonskart for Universitetssykehuset Nord-Norge HF ST 78/2011 Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2011 EPJ,DIPS, Prosedyre for orden og ryddighet i sykepleietjenestens felles arbeidsgrupper i DIPS PR30816 EPJ, Håndtering av prøvesvar i DIPS for UNN HF PR22869 EPJ, Kontroll med arbeidsoppgaver i private og felles arbeidsgrupper på avdelingsnivå PR22976 EPJ forvaltning, Kontroll av oppgaver i Udefinert arbeidsflyt i DIPS PR30817 EPJ forvaltning, Avvikskontroll av feilkoblede arbeidsoppgaver i DIPS RL3275 EPJ DIPS Retningslinje for rydding, kontroll og rapportering av ventelister for fagområdene somatikk og psykiatri ved UNN HF SJ3789 Ventelisteansvar og rapporteringsansvar oversikt over prosedyrer og kontrollskjema RL0997 Journalkomité i UNN FB0263 Kvalitetsutvalg i UNN Styrende dokumenter klinikk og avdelingsnivå: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) Organisasjonskart for NST Diagnostisk klinikk Organisasjonskart Diagnostisk klinikk Ledelsens gjennomgang Diagnostisk klinikk 2. tertial 2011 Opplæringsplaner, -rutiner og -skjemamaler Laboratoriemedisin PR21951 Kontroll av elektronisk rekvirerte prøver i DIPS til Mikrobiologisk avdeling PR20571 Tromsø, Oppakking av prøver SJ4146 Tromsø, Avvik på tilsendte prøver PR18498 Tromsø, Pakking av prøver til forsendelse PR8958 Narvik, Elektronisk rekvirering av prøver til laboratoriet (sengepost) PR8954 Narvik, Rekvirering av blodprøver på polikliniske pasienter SJ4209 Narvik, Rekvisisjon blodprøver (kun ved lengre stans i DIPS) PR25695 Narvik, Fordeling og merking av tilsendte prøver PR8795 Narvik, Arbeidsliste for sendeprøver PR18615 Narvik, Forsendelse av prøver til andre sykehus enn UNN Tromsø PR18616 Narvik, Mottak og forsendelse av føllingprøver fra fødeavdelingen Klinisk patologi PR28163 Henting av prøver PR27962 Kontroll av registrering av cito-prøver og rekvirenter

19 Kirurgi- kreft og kvinnehelseklinikken (K3K) Organisasjonskart Kirurgi- kreft og kvinnehelseklinikken FB0904 Opplæring for leger, Gastrokirurgisk avdeling PR23730 Velkomsthefte for nyansatte Gynekologisk, urologisk og endokrinkirurgisk sengepost PR23743 EPJ Kontrollrutiner. Oversikt over personlige arbeidsgrupper i DIPS rutiner og Rapporter PR21957 K3K kontortjeneste, Rekvirering av blodprøver i DIPS Kreftavdelingen sengepost PR21976 K3K kontortjeneste, Håndtering av nyresteinsprøver Gyn/uro sengepost PR22404 K3K kontortjeneste, Rekvirering av blodprøver Stråleenheten PR21836 K3K kontortjeneste, Ventelisteansvarlig Kirurgisk poliklinikk Narvik Medisinsk klinikk Organisasjonskart med oversikt over ledere i Medisinsk klinikk, pr RL1938 Velkommen til Legeavdelingen, Medisinsk klinikk SJ2669 Sjekkliste for opplæring av nytilsatte leger PB0584 Prosedyre for rekvirering av mikrobiologiske analyser (andre enn blodprøver) i DIPS Avdeling for mikrobiologi og smittevern (AMS) PB0492 Ankomstkontroll PB0528 Kontroll av elektronisk rekvirerte prøver i DIPS til mikrobiologi PB0280 Behandling av elektronisk rekvirerte prøver på Bakteriologisk seksjon PB0122 Mottak av prøver som ikke er sendt på forskriftsmessig måte avvisning av prøver PB0124 Prøver som ofte krever særskilt behandling i laboratoriet/hasteprøver/cito PB0252 Arbeidsflyt for serologi- og ELISA-analyser PB0051 BAKT kontroll av innlapping av prøver PB0265 Tidsplan for behandling av prøver PB0273 Utsendelse av prøvesvar bakteriologiske prøver PB0283 Telefonrutiner for bakteriologiske prøver SJ2487 Prøver sendt til andre laboratorier Bakteriologi SJ2271 Prøver sendt til andre laboratorier uten analysekode Resultatdokumentasjon: Rapport Intern Revisjon, usignerte prøvesvar i DIPS, datert Oversikt over IK-2448 meldinger fra Oversikt over utvalgte avviksmeldinger fra 2011

20 Vedlegg 2 Deltakeroversikt Fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF: Navn Funksjon Klinikk Avd./seksjon Oppstartsmøte Intervju Oppsummeringsmøte Lene Finsveen Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Narvik X X Tom-Eirik Nybakk Bioingeniør Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Narvik X Ineke Karlsen Spesialbioingeniør Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Narvik X Eigil Røger Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Narvik X X Terje Hansen, Fagradiograf Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Narvik X X Synni Sørheim Helsesekretær Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Narvik X X Ove Laupstad Avdelingsleder Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X Stefan Haase Overlege Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X X Trine Lundberg Kontorleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X X Siv Dalhaug Helsesekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X Gry Luneborg Postsykepleier Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X Anne Marthe Fosshaug Jenssen Seksjonsoverlege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X X Merethe Kumle Seksjonsleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X Magne Helland Turnuslege Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X Anne Skei LIS-lege Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X Cecilie Golden Turnuslege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X Karl Fredrik Knobloch LIS-lege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X Kari Fiske Seksjonsleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X X X Bodil Eilertsen Jordmor Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X X X Anne Jorid Solvoll Barnepleier Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X Mario Rexer Overlege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X Gry Andersen Stedfortred. for Adm.dir HF-ledelse/ /Klinikksjef Diagnostisk klinikk X X Oddgeir Moe Kvalitetsrådgiver Fag- og forskningssenteret X X Hans Petter Bergseth Kvalitetsrådgiver Fag- og forskningssenteret X X X Inger-Pauline Landsem Konst. seksjonsleder Nasjonalt senter for samhandling og Seksjon for Kliniske IKTsystemer (SKIS) telemedisin (NST) X X Haagen Berg IKT-konsulent Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X Turid Uteng IKT-koordinator Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X X Terje Aspenes Driftsleder Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X X Grethe Lindquister Driftsleder Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X X Anna Bågenholm Konst. avdelingsleder Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X X Ulf Isaksen Sjefsradiograf Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X X Bengt H Nilsen Seksjonsleder stab Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X X

21 Navn Funksjon Klinikk Avd./seksjon Oppstartsmøte Intervju Oppsummeringsmøte Anita Kristoffersen Radiograf Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X Jan Ole Frantzen Radiolog Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X Rita Kristoffersen Avdelingsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin X X X Gunn Inger Sørensen Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Klinisk patologi, Histologi X Liv Hansen Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Klinisk patologi, Cytologi X Lene O. Pedersen Kvalitetsleder Diagnostisk klinikk Klinisk patologi X X Hilbjørg Eilertsen Helsesekretær Diagnostisk klinikk Klinisk patologi X Mona Jensen Assistent Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 1 X X X Barbro Godtlibsen Kontorkonsulent Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 1 X X X Jørn Hepsø Fagansvarlig Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 3 X Jorunn Norberg IT-sansvarlig Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Stab X X Karin Sætrum Bioingeniør Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 2 X X Bente Aune Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin Arthur Revhaug Klinikksjef Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken X X X Cecilie Hansen Sekretær Medisinsk klinikk X Sissel Dalan Sekretær Medisinsk klinikk X X X Kirsti Foshaug Sekretær Medisinsk klinikk X X X Sonni Augustinussen Sekretær Medisinsk klinikk X Vegard Skogen Seksjonsleder Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Infeksjon X Johan Svartberg Seksjonsleder Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Endokrinologi X Marie Sørenstua Turnuslege Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Obs.post X X Lisa Tangnes Turnuslege Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Gastromed. X Andreassen LIS-lege Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Geriatri X X Marit Bergh Seksjonsleder Medisinsk klinikk Sykepleieavd., Hem/Endo X X Bente Mathisen Sekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avdeling X Bente Lohne Kontorfagarbeider Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kreftavdelingen X X X Åshild Kristensen Sekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken K3K-poliklinikkene X Marion Ditlefsen Helsesekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kreftavd og K3K-poliklinikkene X X Tore Knutsen Avdelinsgleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Urologi, endokrin- og brystkir. X Svein Jarle Svendsen Turnuslege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Urologi, endokrin- og brystkir. X Stig Hermansen LIS-lege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastoenterologisk kirurgi X Rolv Lindsetmo Avdelingsleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastoenterologisk kirurgi X Randi Vøllestad Kvalitetsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Stab X Fra Internrevisjonen i Helse Nord RHF deltok: Hege Knoph Antonsen, internrevisor

22 Vedlegg 3 Test 1 Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker Datakilde: Dataene ble hentet fra Patologienhetens datasystem, SymPathy, den Spesifikasjoner: SymPathys statistikkfunksjon ble benyttet til å hente ut statistikk over svartider for Remissetype: C, Prøvetype: Cervix cytologi, konvensjonell og væskebasert. Remisser (rekvisisjoner) fra 2011 som er besvart (utskrift) i perioden ble inkludert. Resultater: Andel remisser med svartid > to uker var 53 %.

23 Vedlegg 4 Test 2 Svar i restanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Datakilde: Dataene ble hentet fra Helse Nords styringsportal, SAS, den Rapporten oppdateres daglig. Spesifikasjoner: Oppgavetype 400, Eksterne røntgensvar til signering og Labsvar til vurdering, ble inkludert. Dataene i rapporten ble fordelt på Organisasjon (RESH), Oppgavetype og Arbeidsgruppe (Fellesressurser og Enkeltressurs). Rapporten viser antall oppgaver i restanse og antall med restansetid over 30 dager. Antall i restanse telles ut fra utførttid i DIPS (gitt at oppgaven er opprettet). Restansetiden beregnes ut fra rapportdato og opprettettid. Antall med restansetid over 30 dager er da antallet oppgaver i restanse med restansetid over 30 dager. Fellesressurser er arbeidsgrupper i DIPS hvor flere brukere har tilgang. Enkeltressurser er personlige arbeidsgrupper i DIPS. Dersom felles arbeidsgrupper tilhører flere avdelinger vil oppgavene til disse arbeidsgruppene vises i alle tilhørende avdelinger. Dette betyr at aggregerte tall kan være noe høyere enn faktiske tall. Resultater: Antall svar i restanse Antall restanser Enkeltressurser Antall restanser Fellesressurser Antall Labsvar til vurdering Labsvar til vurdering Enkeltressurser Labsvar til vurdering Fellesressurser Antall Rtgsvar til vurdering Rtgsvar til vurdering Enkeltressurser Rtgsvar til vurdering Fellesressurser UNN HF totalt UNN HF > 30 dager Andel > 30 dager 68 % 53 % 78 % 68 % 47 % 78 % 61 % 61 % 64 %