Bestilling og mottak av prøvesvar i Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Bestilling og mottak av prøvesvar i Universitetssykehuset Nord-Norge HF"

Transkript

1 Internrevisjonen i Helse Nord RHF Bestilling og mottak av prøvesvar i Universitetssykehuset Nord-Norge HF Internrevisjonsrapport nr.: 02/2012 Dato:

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG INNLEDNING Begrepsbruk FORMÅL OG OMFANG Formål med revisjonen Omfang og avgrensninger Revisjonskriterier METODER OBSERVASJONER OG VURDERINGER Målsettinger og risikovurderinger Bestilling Mottak, registrering og prioritering av bestillinger Adressering og utlevering av svar Bestillers metode for å lese og signere svar Etablerte etterkontroller Oppfølging av internkontroll KONKLUSJON OG ANBEFALINGER Konklusjon Anbefalinger VEDLEGG Vedlegg 1 Vedlegg 2 Vedlegg 3 Vedlegg 4 Dokumentoversikt Deltakeroversikt Test 1 Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker Test 2 Svar i restanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2 / 17

3 1 SAMMENDRAG Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF i perioden Formålet med revisjonen: Revisjonens formål har vært å undersøke om det er etablert intern styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Begrepsbruk: Bestilling: Fellesbetegnelse for henvisning til radiologiske undersøkelser og rekvisisjon til ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Prøvesvar: Svar på diagnostiske undersøkelser innenfor områdene radiologi, patologi og ulike laboratoriefag. Konklusjon: Basert på de undersøkelser som er foretatt konkluderer Internrevisjonen med at: Universitetssykehuset Nord-Norge HF har mange viktige rutiner og kontrolltiltak på plass. Det er likevel påvist vesentlige svakheter. Den samlede vurdering er derfor at foretaket ikke har etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å gi rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Svakheter/forbedringsmuligheter: De vesentligste svakhetene knyttet til de reviderte prosessene er etter Internrevisjonens vurdering: Det er i liten grad utarbeidet konkrete mål for bestillerenhetenes rolle i de reviderte prosesser. Det er ikke gjennomført dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Det framgår ikke alltid klart i journalen hvilke bestillinger som er gjort. Dette gjelder spesielt mikrobiologiske dyrkninger, histologiske og cytologiske undersøkelser. Endelig røntgenresultat kan være vesentlig endret sammenlignet med muntlig/preliminært/ demonstrert resultat, uten at dette varsles særskilt. En betydelig andel av celleprøver fra livmorhals besvares ikke innen den tid som er angitt i den nasjonale Kvalitetsmanual for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. En stor andel lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Rutiner for kontroll av om mottatte svar blir signert og fulgt opp er ikke tilstrekkelig implementert og fulgt opp i alle enheter. Foretaket har ikke gjennomgående systemer for å kontrollere at alle bestilte svar mottas. Anbefalinger: Internrevisjonen har gitt åtte anbefalinger til Universitetssykehuset Nord-Norge HF om forbedringstiltak relatert til målformuleringer, risikovurderinger, rutiner og kontrolltiltak. 3 / 17

4 2 INNLEDNING Bestilling og mottak av prøvesvar har stor betydning for den helsehjelp som ytes i spesialisthelsetjenesten. Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) i perioden Prosjektet inngår i vedtatt revisjonsplan for 2011/2012, og gjennomføres i alle de fire sykehusforetakene i Helse Nord. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt ut Oppstartsmøte Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju av 62 ledere og øvrige medarbeidere ved UNN i perioden Se vedlegg 2, Deltakeroversikt. Verifikasjoner/tester. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Oppsummeringsmøte Rapportutkast oversendt til uttalelse og kvalitetssikring av fakta. 2.1 Begrepsbruk Henvisning: Rekvisisjon: Bestilling: Prøvesvar: Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. Her: kliniske avdelingers/poliklinikkers henvendelse til Røntgenavdelingen med forespørsel om radiologiske undersøkelser. Dokument eller blankett der det bestilles noe som inngår i arbeidet med et helseproblem. Her: bestillingsskjema for ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Her: fellesbetegnelse for utfylte henvisninger til radiologiske undersøkelser og rekvisisjoner til ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Der begrepene henvisning eller rekvisisjon benyttes i teksten, tillegges ikke disse begrepene annen betydning enn bestilling. Her: svar på diagnostiske undersøkelser innenfor områdene radiologi, patologi og ulike laboratoriefag. 4 / 17

5 3 FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Revisjonens formål har vært å undersøke om det er etablert intern styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. 3.2 Omfang og avgrensninger Revisjonen omfattet prøvesvar fra undersøkelser ved Røntgenavdelingen og ulike laboratorier som: Rekvireres av Bestiller ved utvalgte enheter i UNN HF, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) i eget helseforetak. Rekvireres av Bestiller ved utvalgte enheter i UNN HF, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) utenfor eget helseforetak. Her omfattes bare bestillers rolle. Rekvireres av Bestiller ved annet helseforetak i Helse Nord, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) i UNN HF. Her omfattes bare utførers rolle. Figur 1: Illustrasjon av prosessforløpet som omfattes av denne revisjonen. UNNs aktivitet i Tromsø og Narvik var omfattet av revisjonen, og følgende bestillerenheter var utvalgt: Medisinsk klinikk Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken (K3K) Revisjonen har hatt hovedfokus på følgende prosesser/aktiviteter: Målsettinger og risikovurderinger. Bestilling. Diagnostisk enhets (utførers) rutiner for mottak og registrering av bestillinger. Adressering og utlevering av prøvesvar. Bestillers metode for å motta/søke fram svar. Ansvar for oppfølging av prøvesvar. Etablerte kontroll- og oppfølgingstiltak. 5 / 17

6 Følgende tema har ikke vært omfattet av denne internrevisjonen: Vurderinger av hvilke diagnostiske undersøkelser som bestilles. Hvilke tiltak som er etablert for å sikre at de svar som utgis er korrekte. Mottak av bestillinger fra enheter utenfor helseforetakene i Helse Nord. Oversendelse av prøvesvar til andre enheter enn helseforetakene i Helse Nord. 3.3 Revisjonskriterier Internrevisjonen har tatt utgangspunkt i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og COSOrammeverket for internkontroll for å etablere kriteriene for vurdering av foretakets interne styring og kontroll (internkontroll) innenfor revisjonens fokusområder. Dette innebærer en vurdering av forhold relatert til foretakets: Styrings- og kontrollmiljø, herunder: organisasjonsstruktur, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, kompetanse og opplæring. Målsettinger og risikovurderinger, herunder: etablere klare mål for prosesser/aktiviteter og gjennomføre risikovurderinger opp mot disse målene. Tiltak for å ha styring og kontroll, herunder: prosedyrer, rutiner og etablerte nøkkelkontroller. Oppfølging, herunder: systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Etterlevelse av relevante lov- og forskriftsbestemmelser inngår som en del av revisjonskriteriene, og er vurdert i forbindelse med problemstillinger der dette er aktuelt. Særlig relevante lov- og forskriftsbestemmelser for denne revisjonen er: Spesialisthelsetjenesteloven 3-2. Journal- og informasjonssystemer. Helseinstitusjonen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige. Pasientrettighetsloven 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Journalforskriften 8. Krav til journalens innhold. Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 6 / 17

7 4 METODER Dokumentgjennomgang Tilsendt/framlagt dokumentasjon er gjennomgått og inngikk i grunnlaget for forberedelser av intervju. Se vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju Til sammen 61 ledere og øvrige medarbeidere ved UNN HF er intervjuet i perioden , hovedsakelig gjennom gruppeintervjuer. Dette er representanter fra foretaksledelse, foretaksstab, Diagnostisk klinikk, Medisinsk klinikk og K3K-klinikken, lokalisert i Tromsø og Narvik. Se vedlegg 2, Deltakeroversikt. Verifikasjoner/tester Test 1: Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker. Det ble undersøkt hvor stor andel av celleprøvene fra livmorhals, undersøkt ved Klinisk patologisk avdeling UNN i 2011, som er besvart innen to uker. Dataene ble hentet fra Klinisk patologis datasystem, SymPathy, den Nærmere spesifikasjoner og en oppsummering fra testen framgår av vedlegg 3 og omtales i kap Test 2: Svar i restanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Med utgangspunkt i oversikt over antall usignerte labsvar og røntgensvar til vurdering ble det undersøkt: a) Hvor stor andel av svarene som har en restansetid på mer enn 30 dager. b) Hvordan andelen usignerte svar er fordelt mellom Fellesgrupper og Personlige grupper. Dataene ble hentet fra Helse Nords styringsportal SAS den Internrevisjonen er kjent med at det fortsatt pågår kvalitetssikring av dataoverføring og strukturering i SAS. I samarbeid med representant fra foretaket ble våre data derfor sammenlignet med kildedata i DIPS den Sammenligningen viste godt samsvar med de aggregerte tallene i datagrunnlaget for test 2. Nærmere spesifikasjoner og en oppsummering fra testen framgår av vedlegg 4 og omtales i kap / 17

8 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER I dette kapittelet redegjøres det for observasjoner og vurderinger etter en struktur som samsvarer med fokusområdene for revisjonen. Hvert tema/område oppsummeres med de observasjoner som etter Internrevisjonens oppfatning utgjør de vesentligste svakheter/forbedringsmuligheter. 5.1 Målsettinger og risikovurderinger Uklare eller manglende målsettinger for den samlede virksomheten, og for ulike områder og prosesser, medfører ofte styringsmessige utfordringer. Dokumenterte risikovurderinger skal bidra til at vesentlige risikoer for manglende måloppnåelse identifiseres og håndteres. Revisjonen har ved hjelp av dokumentgjennomgang og intervju kartlagt om det er etablert formelle målsettinger og gjennomført dokumenterte risikovurderinger for prosessene relatert til bestilling og mottak av prøvesvar. Diagnostisk klinikk har flere mål relatert til svartid. Dette gjelder eksempelvis: Røntgenavdelingen: alle undersøkelser skal være besvart innen 20 dager etter at de er gjennomført. Klinisk patologi: cytologiprøver fra livmorhals skal være besvart innen to uker. Laboratoriemedisin: øyeblikkelig hjelp skal besvares innen 2 timer. For enkelte av disse blir måloppnåelse regelmessig målt og fulgt opp. Bestillende klinikker har i liten grad formelle mål for de reviderte prosesser. Det er imidlertid en klar forventning fra ledelsen om at mottatte svar skal signeres. I enkelte enheter ble det opplyst at det er etablert uformelle mål om at arbeidslister for signering skal være à jour ved ukeslutt. Det er mange utfordringer knyttet til å oppnå rimelig sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Spesifikke mål og dokumenterte risikovurderinger bør være et utgangspunkt for innretningen av internkontrollen. Denne revisjonen har vist at det ikke er utført dokumenterte risikovurderinger for å skaffe oversikt over risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Etter Internrevisjonens vurdering mangler dermed et viktig grunnlag for prioritering av kontrolltiltak. Svakheter/forbedringsmuligheter Målsettinger og risikovurderinger Det er i liten grad utarbeidet konkrete mål for bestillerenhetenes rolle i de reviderte prosesser. Det er ikke gjennomført dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 8 / 17

9 5.2 Bestilling Presise og komplette opplysninger i bestillingen er avgjørende for at forventede prøvesvar skal komme fram til riktig mottaker innen forsvarlig tid. Internrevisjonen har undersøkt rutinene for bestilling av prøvesvar og hvilken opplæring bestillere har fått. Bestillere i UNN HF kan bestille følgende undersøkelser elektronisk: Alle undersøkelser som skal utføres ved Laboratoriemedisinsk avdeling. Ved øyeblikkelig hjelp må det ringes i tillegg. Blodprøver som skal analyseres ved Avdeling for mikrobiologi og smittevern (AMS). Dyrkninger i annet materiale enn blod som utføres ved AMS kan bestilles elektronisk fra fire utvalgte seksjoner i Tromsø (pilotordning). I Narvik er det etablert en ordning der alle slike dyrkninger bestilles både elektronisk i DIPS (for intern oversikt) og på papirrekvisisjon som sendes med prøvematerialet. Blodprøver som skal analyseres utenfor foretaket (for prøvetaking og intern oversikt). Slike bestillinger krever i tillegg papirrekvisisjon som skal følge prøvematerialet (sendeskjema). Radiologiske undersøkelser. Følgende papirrekvisisjoner finnes og skal benyttes i UNN HF: Rekvisisjon til Laboratoriemedisinsk avdeling. Kan benyttes som alternativ bestillingsmåte internt. I Tromsø bestilles undersøkelser i urin og andre væsker ofte bare på papirrekvisisjon. Rekvisisjon til immunologi og transfusjonsmedisin. Benyttes internt som alternativ bestillingsmåte. Rekvisisjon til Klinisk patologisk avdeling. Rekvisisjonen finnes også som skjema for elektronisk utfylling og utskrift i DIPS. Papirrekvisisjon skal følge alle bestillinger til avdelingen. Rekvisisjon til Avdeling for mikrobiologi og smittevern. Skal benyttes ved bestilling av undersøkelser i annet materiale enn blod (unntak: avdelingene som er omfattet av pilotordning nevnt ovenfor). Rekvisisjon til eksterne laboratorier. Benyttes når det bestilles prøvesvar hos enheter utenfor foretaket (sendeskjema). De diagnostiske enhetene mottar i tillegg bestillinger på papir fra andre helseforetak i og utenfor regionen. Etablert praksis er at svar på laboratorieprøver som gjelder inneliggende pasienter skal bestilles til sengeposten, mens prøvesvar for polikliniske pasienter skal bestilles til en navngitt lege med rekvirentkode. Et rekvirentregister viser hvilken rekvirentkode den enkelte lege er tildelt. Av intervju framgikk det at bestillinger for inneliggende pasienter likevel nokså ofte gjøres i bestillende leges navn (Tromsø) eller at ø-hjelpsbestillinger ikke ringes (Narvik). Begge disse situasjonene kan medfører at laboratoriet ikke blir oppmerksom på bestillingen før ved kontroll av mangellister (se 5.6), noe som forsinker prøvetaking og svarutsending. Internrevisjonen har fått opplyst at papirrekvisisjoner mangler relativt ofte, eller er mangelfullt utfylt og må følges opp av personell ved laboratoriet i forbindelse med videresending eller mottak. Manglende opplysninger gjelder spesielt rekvirentopplysninger og kliniske opplysninger. I Narvik etterspør laboratoriepersonell de opplysninger som mangler, enten dette gjelder elektroniske bestillinger eller papirrekvisisjoner. Enkelte ganger fyller likevel laboratoriepersonell ut sendeskjema selv på bakgrunn av elektronisk bestilling, men bare dersom kliniske opplysninger ikke kreves for de bestilte 9 / 17

10 undersøkelser. De fleste sendeprøver, med unntak for prøver til patologiske undersøkelser, leveres til laboratoriet for videre forsendelse. Når prøver videresendes fra laboratoriet i registreres det i pasientjournalen hvor prøven er sendt og hvilke analyser som er bestilt. Dermed har bestiller samlet oversikt over alle bestillingene for den enkelte pasient, med unntak for bestillinger av patologiske undersøkelser. I Tromsø ble det opplyst at ved manglende sendeskjema fra bestiller tar Laboratoriemedisinsk avdeling utskrift av skjermbildet med elektronisk bestilling og benytter dette som sendeskjema (gjelder blodprøver). Prøver som videresendes for undersøkelse utenfor foretaket registreres slik at opplysninger om dette er tilgjengelig for bestiller. Gjennom intervju framkom det at enkelte bestillerenheter i Tromsø daglig opplever usikkerhet om hvorvidt mikrobiologiske prøver er tatt eller ikke, og at dette medfører forsinkelser i diagnostisering/ behandling eller dobbeltrekvirering. Internrevisjonen har inntrykk av at dette har sammenheng med at det benyttes ulike bestillingsmåter som gir varierende grad av dokumentasjon i journalen, både av at prøver er bestilt/tatt og bekreftelse på at disse er mottatt ved AMS. Det ble nevnt at det spesielt oppstår usikkerhet når ulike enheter er involvert i prøvebestilling. Bestillinger til Klinisk patologi skrives alltid av lege, på papir eller via elektronisk skjema i DIPS (som skrives ut og sendes/leveres). Det er ikke rutine for å ta kopi/scanne bestillinger som er utfylt på papir. I slike tilfeller er dermed ikke selve bestillingen dokumentert i pasientens journal på annen måte enn eventuelt som opplysning i journalnotat om at prøve er tatt. I Narvik opplyses det at det ved flere av enhetene føres separat oversikt (bok) som dokumentasjon av hvilke HIST/CYT-prøver som sendes. Slike prøver sendes direkte fra operasjonsstuer og poliklinikker, ikke via laboratoriet i Narvik. Røntgenundersøkelser bestilles med en navngitt lege som bestiller. Bestiller angir hastegrad og eventuelt konkret tidspunkt for ønsket undersøkelse, for eksempel når undersøkelse ønskes samordnet med time hos lege. Det ble i intervju opplyst at nye turnusleger rutinemessig mottar relevant informasjon fra Røntgenavdelingen og Laboratoriemedisinsk avdeling som del av det faste programmet, og at avdelingene ellers bidrar med slik informasjon på forespørsel. Internrevisjonen har mottatt eksempler på velkomsthefter, opplæringsrutiner og sjekklister for nytilsatte leger, men har ikke undersøkt nærmere i hvilken grad de reviderte prosesser omfattes av opplæringsrutinene ved de bestillende enhetene. Etter Internrevisjonens vurdering medfører manglende eller mangelfulle papirrekvisisjoner unødvendig ekstraarbeid for laboratoriepersonell og risiko for forsinkelser eller at bestilte svar ikke kommer tilbake til riktig mottaker. Bestillinger av histologiske og cytologiske undersøkelser har en slik karakter at det etter Internrevisjonens oppfatning bør finnes en gjenpart av bestillingen i pasientens journal. Internrevisjonens generelle inntrykk er at både avsender og mottaker ønsker at en så stor andel av bestillingene som mulig skal gjøres elektronisk, både internt i helseforetaket og mellom helseforetakene i regionen. Vi konstaterer at det forventes at det legges til rette for elektronisk bestilling og svarutsending mellom ulike systemer og foretak i forbindelse med innføring av ny versjon av kliniske systemer i helseregionen. 10 / 17

11 Svakheter/forbedringsmuligheter Bestilling Det framgår ikke alltid klart i journalen hvilke bestillinger som er gjort. Dette gjelder spesielt mikrobiologiske dyrkninger, histologiske og cytologiske undersøkelser. Papirrekvisisjoner (interne og eksterne) inneholder ikke alltid entydige rekvirentopplysninger. 5.3 Mottak, registrering og prioritering av bestillinger Ulike laboratorieundersøkelser Mottatte prøver til alle laboratoriene i Tromsø pakkes ut, kontrolleres og fordeles på prøvemottaket (seksjon 1) i Laboratoriemedisinsk avdeling i henhold til egen prosedyre. De fleste interne bestillinger av analyser i blod mottas elektronisk via DIPS. For blodprøver til AMS sendes elektronisk rekvisisjonsmelding videre til informasjonssystemet Safir når prøven er tatt/levert Laboratoriemedisinsk avdeling. Bestillinger til Laboratoriemedisinsk avdeling som mottas på papirrekvisisjon registreres manuelt inn i informasjonssystemet, og rekvisisjonene scannes for dokumentasjonsformål (som et bilde). For prøver til AMS registrer Laboratoriemedisinsk avdeling pasient og rekvirentopplysninger. Lege ved AMS gjennomgår og eventuelt justerer alle bestillinger av virusundersøkelser, samt noen bakterielle undersøkelser, basert på kliniske opplysninger. Deretter registreres analysebestillingene manuelt i Safir. Personell fra Klinisk patologisk avdeling deltar i utpakking av avdelingens prøver på prøvemottaket, kontrollerer og bringer prøvene til avdelingen. Her registreres alle bestillingene manuelt inn i informasjonssystemet Sympathy, og rekvisisjonene scannes som dokumentasjon (som et bilde). Bestillingene prioriteres ut fra kliniske opplysninger i kategorier/undersøkelsestyper med spesifiserte mål for svartid. En rekke prosedyrer, innebygde kontrolltiltak og etterkontroller er etablert for å redusere risikoen for feil i forbindelse med mottak og registrering av prøver. Se også kap En konkret risikovurdering av disse arbeidsprosessene ville bidratt til å avklare om disse tiltakene reduserer risikoen for feil til akseptabelt nivå Røntgenundersøkelser Ved Røntgenavdelingen blir henvisninger mottatt og fordelt av kontortjenesten, som også fører ventelister. Inneliggende pasienter prioriteres fortløpende. Radiolog vurderer hastegrad for de fleste typer bestillinger. Mange polikliniske bestillinger i Tromsø videresendes til privat røntgeninstitutt. Internrevisjonen har gjennom intervju fått inntrykk av at koordinering med poliklinisk konsultasjon fungerer godt, og at interne pasienter undersøkes på ønsket tidspunkt. 11 / 17

12 5.4 Adressering og utlevering av svar Internrevisjonen har undersøkt rutinene for adressering og utlevering av prøvesvar med tanke på om rutinene legger til rette for at svarene kommer fram til riktig mottaker innen forsvarlig tid. Fra de reviderte enheter sendes svar elektronisk: Laboratoriemedisinsk avdeling: internt i eget foretak (unntatt fra Narvik til Nordlandsklinikken) + Helse Finnmark HF. Røntgenavdeling: alle svar sendes elektronisk, med unntak for svar til Ofoten Psykiatriske Senter og Nordlandsklinikken. Avdeling for Mikrobiologi og smittevern: internt i eget foretak + Helse Finnmark HF. Fra de reviderte enheter sendes svar på papir til: Laboratoriemedisinsk avdeling: Nordlandsklinikken (fra Narvik) + øvrige HF. Røntgenavdeling: Ofoten Psykiatriske Senter og til Nordlandsklinikken, ellers bare på forespørsel. Avdeling for Mikrobiologi og smittevern: øvrige HF. Klinisk patologi: alle mottakere internt i eget HF og i øvrige HF. Prøvesvarene adresseres slik: Røntgenundersøkelser: svar sendes til bestillende lege. Labsvar: o Inneliggende pasienter: svar adresseres til sengepost. o Utskrevne pasienter: svar adresseres til utskrivende lege. o Polikliniske pasienter: svar adresseres til oppgitt rekvirentkode. o Til andre sykehus: Patologisvar til Hammerfest adresseres til felles journalkontor etter ønske fra Hammerfest. E-svar til Kirkenes adresseres til Hammerfest (og videresendes automatisk til Kirkenes). Ellers sendes svar direkte til oppgitt rekvirent ved annet sykehus. Bestiller kan be spesifikt om telefonsvar ved den enkelte bestilling. I tillegg er det gjennom intervju framkommet en forventning hos bestillere om at sterkt patologiske eller uventede svar som krever umiddelbar handling ringes ut. Laboratoriemedisinsk avdeling og AMS har definerte kriterier for når det skal gis telefonsvar. Ut over dette er slik varsling basert på den enkeltes faglige vurdering. Alle røntgenresultater for inneliggende pasienter i Narvik demonstreres av radiolog og diskuteres med bestillende lege. I Tromsø gjøres dette bare for inneliggende barn, og ellers ved særskilt bestilling av slik demonstrasjon. Alle interne svar er tilgjengelige for bestiller som preliminære svar. Gjennom intervjuer er det framkommet at det endelige røntgenresultatet kan være vesentlig endret sammenlignet med muntlig/preliminært/demonstrert resultat, uten at dette varsles særskilt. Selv om det vanligvis framgår av det endelige svar hvilke endringer som er gjort, opplever bestillere manglende/for sen kjennskap til slike endringer som en risikofaktor som kan medføre uønskede konsekvenser for pasienten. En av utfordringene kan være knyttet til at det ikke alltid noteres i Røntgenavdelingen hvilke foreløpige svar som gis per telefon. Internrevisjonen er gjort kjent med at Røntgenavdelingen i etterkant av våre undersøkelser har utarbeidet en skriftlig prosedyre som blant annet omtaler dokumentasjon av muntlige svar. Prosedyren sier imidlertid ikke noe om særskilt/muntlig varsel til bestiller i situasjoner der endelig svar avviker fra foreløpig svar på en slik måte at det kan få konsekvenser for videre behandling/ 12 / 17

13 oppfølging av pasienten. Vi gjør derfor oppmerksom på at prosedyren slik den nå forligger ikke fullt ut håndterer den risiko bestillere har påpekt. Svar på radiologiske undersøkelser er i dag bare tilgjengelige i DIPS inntil de signeres av bestiller. Deretter finnes signerte svar i røntgenjournalen Tris, og inngår dermed ikke direkte i den kronologiske pasientjournalen i DIPS. Foretaket viser her til tidligere beslutning om ikke å flytte/kopiere svar mellom interne systemer. Internrevisjonen har i dette prosjektet ikke undersøkt om det framgår av pasientens hovedjournal i DIPS at det finnes en tilleggsjournal for røntgenresultater, slik det kreves av Journalforskriften 5. Det finnes definerte målsettinger for forventet svartid for gitte undersøkelser, se eksempler nevnt i kap Internrevisjonen valgte å se nærmere på svartid ved Klinisk patologi. I henhold til Kvalitetsmanual for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft skal celleprøver fra livmorhals besvares innen to uker. Test 1 viste at bare 47 % av livmorhalsprøvene i 2011 ble besvart i løpet av 14 dager. Se dokumentasjon i vedlegg 3. Svakheter/forbedringsmuligheter Adressering og utlevering av svar Endelig røntgenresultat kan være vesentlig endret sammenlignet med muntlig/preliminært/ demonstrert resultat, uten at dette varsles særskilt. En betydelig andel av celleprøver fra livmorhals besvares ikke innen den tid som er angitt i den nasjonale Kvalitetsmanual for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. 5.5 Bestillers metode for å lese og signere svar Etter at prøvesvarene er utlevert fra de utførende enheter må bestiller foreta en aktiv handling for å få tilgang til disse. Metodene som benyttes avhenger blant annet av pasientens status og om prøvesvaret er mottatt elektronisk eller på papir. Det er utarbeidet en felles prosedyre som regulerer håndtering av prøvesvar i UNN HF, EPJ, Håndtering av prøvesvar i DIPS for UNN HF, PR Aktuelle metoder for å få tilgang til prøvesvar: Sengepostlisten i DIPS. Oppslag på aktuell pasient i DIPS. Mine arbeidsoppgaver i DIPS. Diverse felles arbeidsgrupper i DIPS. Papirsvar i mappe/posthylle. I DIPS er det lagt til rette for signering av elektronisk mottatte labsvar og røntgensvar. Det er en klar forventning fra ledelsen om at bestiller skal signere mottatte svar. Signering av svar oppfattes av de intervjuede som en bekreftelse på at man har lest, forstått og tatt konsekvenser av det aktuelle svaret. Internrevisjonen fått opplyst at signering i hovedsak utføres av lege. Enkelte spesialsykepleiere og jordmødre signerer også blodprøvesvar, eventuelt etter rådføring med lege. 13 / 17

14 Svar som ankommer på papir distribueres fra felles postmottak til aktuell enhet. I den enkelte enhet blir svaret scannet og sendt på elektronisk arbeidsflyt i DIPS til vurdering og signering hos bestillende lege. Rutinene for håndtering av histologi/cytologi-svar varierer imidlertid noe. I enkelte enheter kommenteres svaret av lege på papir før det scannes. Noen skanner først, men legger i tillegg papirsvar i posthyllen til bestillende lege for oppfølging. Også i spørsmål om hvem som kan motta histologi/ cytologisvar til oppfølging er praksis varierende. I noen enheter er dette avgrenset til overlegenivå, mens i andre enheter kan også turnusleger få ansvar for oppfølging av slike svar. For inneliggende pasienter gjennomgås mottatte svar i forbindelse med previsitt/visitt. Imidlertid blir svarene ofte ikke signert i denne forbindelse. Legen som skriver epikrise skal da signere svar som gjenstår ved utskriving. For polikliniske pasienter bestilles prøvesvar i forkant av, eller i forbindelse med konsultasjonen. Bestiller og behandler kan være ulike personer. I følge opplysninger i intervju er det ikke vanlig at prøvesvar signeres i forbindelse med selve konsultasjonen, men at dette gjøres i etterkant. Ettersom svar sendes til bestiller er det dermed ikke nødvendigvis den som har sett pasienten som mottar svar til signering. Internrevisjonen har i Test 2 undersøkt omfanget av usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering (omfatter ikke svar som er mottatt på papir og scannet). Test 2 (fra Helse Nords styringsportal SAS) viste at UNN HF den hadde: a) usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering. b) 67 % (12078) av de usignerte svarene hadde en restansetid på mer enn 30 dager. c) 78 % av svarene i felles arbeidsgrupper i DIPS hadde en restansetid på mer enn 30 dager, mot 53 % i personlige grupper. Figur 2 og 3 nedenfor oppsummerer testens resultater. Figur 2: Antall usignerte svar fordelt på Felles og Personlige arbeidsgrupper, UNN HF. Figur 3: Andel usignerte svar > 30 dager fordelt på Felles og Personlige arbeidsgrupper, UNN HF Antall usignerte svar UNN HF Felles Personlig 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Andel usignerte svar > 30 dager UNN HF 78 % 47 % 64 % 61 % Felles Personlig 0 Labsvar Rtgsvar 0 % Labsvar Røntgen For ytterligere resultater fra den gjennomførte testen, se vedlegg / 17

15 Internrevisjonen konstaterer at en stor andel lab- og røntgensvar fortsatt er usignert etter 30 dager. Videre konstaterer vi at signering av svar ofte skjer i etterkant av faktisk vurdering og beslutning om oppfølging, gjerne også av en annen person. Etter vår vurdering medfører dette dobbeltarbeid, da svarene må vurderes på nytt ved signering. En ønsket utvikling burde derfor være at svar i størst mulig grad signeres løpende av den som faktisk vurderer dem og iverksetter oppfølging. Svakheter/forbedringsmuligheter Bestillers metode for å lese og signere svar En stor andel lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Signering gjøres ofte i ettertid av faktisk vurdering og beslutning om oppfølging, noe som blant annet medfører dobbeltarbeid. 5.6 Etablerte etterkontroller Internrevisjonen har undersøkt hvilke etterkontroller som gjennomføres for å avdekke eventuell svikt i løpende rutiner knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Vi har mottatt informasjon om følgende kontrollrutiner: Mottak av bestilling/prøvemateriale, registrering og fordeling omfatter mange manuelle arbeidsoperasjoner og innebygde kontrolltiltak. Se kap Det er i tillegg etablert en rekke etterkontroller knyttet til disse oppgavene, både stikkprøvebaserte og fullstendige kontroller. Blant annet kontrolleres hver 20. manuelt registrerte rekvisisjon ved Laboratoriemedisinsk avdeling, ved AMS utføres det daglig ankomstkontroll og kontroll av innlapping for samtlige prøver, og ved Klinisk patologi kontrolleres registrering av hasteprøver og rekvirentopplysninger. Internrevisjonen har ikke kartlagt hele omfanget av slike etterkontroller. Vi viser her til våre kommentarer i kap 5.1 og 5.3. om manglende risikovurdering. Ved de diagnostiske avdelingene benyttes mangellister og ulike rapporter systematisk for å sikre at alle bestilte undersøkelser besvares innen forventet tid. Ved Røntgenavdelingen, Laboratoriemedisinsk avdeling og Avdeling for mikrobiologi og smittevern kontrolleres loggfil/feilmeldinger relatert til elektronisk kommunikasjon. Kontroll av arbeidsoppgaver som har havnet utenfor definert arbeidsflyt i DIPS er regulert av dokumentert prosedyre og skal utføres daglig. Kontroll med arbeidsoppgaver i private og felles arbeidsgrupper på avdelingsnivå er regulert av dokumentert prosedyre. Opplysninger fra intervju og gjennomført test viser imidlertid at rutinen ikke er tilstrekkelig implementert og fulgt opp i alle reviderte enheter. Dersom man skal kontrollere om alle bestilte prøver er besvart må man, for den enkelte pasient, gjennomgå opplysningene i laboratoriearket i DIPS. Ettersom ikke alle undersøkelser framgår her, må også alle aktuelle journalnotater gjennomgås. Etter at epikrise er skrevet gjøres slike gjennomganger bare i spesielle situasjoner. Svar som ikke er mottatt ved utsending av epikrise vil derfor ikke 15 / 17

16 nødvendigvis bli etterlyst om de uteblir. K3Ks enheter i Narvik har etablert manuelle systemer for å sikre at det mottas svar på alle bestilte histologi-/cytologiundersøkelser. Ut over dette er Internrevisjonen ikke gjort kjent med slike kontrollfunksjoner. Etter Internrevisjonens vurdering har foretaket ikke gjennomgående systemer for å kontrollere at alle bestilte prøvesvar mottas. Svakheter/forbedringsmuligheter Etablerte etterkontroller Rutiner for kontroll av om mottatte svar blir signert og fulgt opp er ikke tilstrekkelig implementert og fulgt opp i alle enheter. Foretaket har ikke gjennomgående systemer for å kontrollere at alle bestilte svar mottas. 5.7 Oppfølging av internkontroll Med oppfølging av internkontroll menes i denne rapporten ledelsens styring og kontroll med virksomheten, samt den oppfølging som foretas på vegne av ledelsen, for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Internrevisjonen har registrert at det i UNN er etablert: Styrings-/kvalitetsindikatorer. Struktur for Kvalitetsutvalg og klinikkvise KVAM-utvalg. Felles rapporteringssystemer for avvik og pasientskader. Internrevisjon på foretaksnivå. Oppfølging av dokumentstyring i Docmap. Ledelsens gjennomgang. Vi observerer også enkelte områder hvor det er rom for forbedringer. Dette gjelder blant annet: Bruk av risikovurderinger (generelt). Manglende oppnevning av nye medlemmer til Journalutvalget. I tillegg konstaterer Internrevisjonen at en rekke endringer knyttet til ulike utvalg på foretaksnivå er under implementering. Dette inkluderer ny sammensetning av Kvalitetsutvalget og etablering av to nye utvalg; Pasientsikkerhetsutvalg og Prosedyreutvalg. 16 / 17

17 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon Basert på de undersøkelser som er foretatt konkluderer Internrevisjonen med at: Universitetssykehuset Nord-Norge HF har mange viktige rutiner og kontrolltiltak på plass. Det er likevel påvist vesentlige svakheter. Den samlede vurdering er derfor at foretaket ikke har etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å gi rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Universitetssykehuset Nord-Norge HF å iverksette følgende tiltak: 1. Etablere og følge opp spesifikke mål for bestillerenhetene relatert til mottak av prøvesvar. 2. Benytte dokumenterte risikovurderinger systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 3. Vurdere endringer knyttet til bestillingsrutiner og mottaksregistrering som kan bidra til at det tydeligere framgår av pasientjournalen hvilke bestillinger som er gjort. Dette gjelder spesielt mikrobiologiske, histologiske og cytologiske undersøkelser. 4. Gjennomgå rutiner for utlevering av foreløpige og endelige røntgensvar for å sikre at behandler så raskt som mulig gjøres oppmerksom på endringer med betydning for videre pasientforløp. 5. Kartlegge og håndtere faktorer som hindrer måloppnåelse for svartid på celleprøver fra livmorhals, samt eventuelt for andre undersøkelser ved Klinisk patologisk avdeling. 6. Fullføre implementeringen av en gjennomgående ordning for kontroll og oppfølging av at prøvesvar signeres innen forventet tid. 7. Innføre ordninger som gjør at bestillende enhet kan ha kontroll med at alle bestilte svar er mottatt. 8. Videreutvikle helseforetakets internkontroll med sikte på forbedring av øvrige svakheter Internrevisjonen har påpekt i denne rapporten. 17 / 17

18 7 VEDLEGG Vedlegg 1 - Dokumentoversikt Oversikt over dokumenter som er gjennomgått i forbindelse med revisjonen. Styrende dokumenter - foretaksnivå: Organisasjonskart for Universitetssykehuset Nord-Norge HF ST 78/2011 Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2011 EPJ,DIPS, Prosedyre for orden og ryddighet i sykepleietjenestens felles arbeidsgrupper i DIPS PR30816 EPJ, Håndtering av prøvesvar i DIPS for UNN HF PR22869 EPJ, Kontroll med arbeidsoppgaver i private og felles arbeidsgrupper på avdelingsnivå PR22976 EPJ forvaltning, Kontroll av oppgaver i Udefinert arbeidsflyt i DIPS PR30817 EPJ forvaltning, Avvikskontroll av feilkoblede arbeidsoppgaver i DIPS RL3275 EPJ DIPS Retningslinje for rydding, kontroll og rapportering av ventelister for fagområdene somatikk og psykiatri ved UNN HF SJ3789 Ventelisteansvar og rapporteringsansvar oversikt over prosedyrer og kontrollskjema RL0997 Journalkomité i UNN FB0263 Kvalitetsutvalg i UNN Styrende dokumenter klinikk og avdelingsnivå: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) Organisasjonskart for NST Diagnostisk klinikk Organisasjonskart Diagnostisk klinikk Ledelsens gjennomgang Diagnostisk klinikk 2. tertial 2011 Opplæringsplaner, -rutiner og -skjemamaler Laboratoriemedisin PR21951 Kontroll av elektronisk rekvirerte prøver i DIPS til Mikrobiologisk avdeling PR20571 Tromsø, Oppakking av prøver SJ4146 Tromsø, Avvik på tilsendte prøver PR18498 Tromsø, Pakking av prøver til forsendelse PR8958 Narvik, Elektronisk rekvirering av prøver til laboratoriet (sengepost) PR8954 Narvik, Rekvirering av blodprøver på polikliniske pasienter SJ4209 Narvik, Rekvisisjon blodprøver (kun ved lengre stans i DIPS) PR25695 Narvik, Fordeling og merking av tilsendte prøver PR8795 Narvik, Arbeidsliste for sendeprøver PR18615 Narvik, Forsendelse av prøver til andre sykehus enn UNN Tromsø PR18616 Narvik, Mottak og forsendelse av føllingprøver fra fødeavdelingen Klinisk patologi PR28163 Henting av prøver PR27962 Kontroll av registrering av cito-prøver og rekvirenter

19 Kirurgi- kreft og kvinnehelseklinikken (K3K) Organisasjonskart Kirurgi- kreft og kvinnehelseklinikken FB0904 Opplæring for leger, Gastrokirurgisk avdeling PR23730 Velkomsthefte for nyansatte Gynekologisk, urologisk og endokrinkirurgisk sengepost PR23743 EPJ Kontrollrutiner. Oversikt over personlige arbeidsgrupper i DIPS rutiner og Rapporter PR21957 K3K kontortjeneste, Rekvirering av blodprøver i DIPS Kreftavdelingen sengepost PR21976 K3K kontortjeneste, Håndtering av nyresteinsprøver Gyn/uro sengepost PR22404 K3K kontortjeneste, Rekvirering av blodprøver Stråleenheten PR21836 K3K kontortjeneste, Ventelisteansvarlig Kirurgisk poliklinikk Narvik Medisinsk klinikk Organisasjonskart med oversikt over ledere i Medisinsk klinikk, pr RL1938 Velkommen til Legeavdelingen, Medisinsk klinikk SJ2669 Sjekkliste for opplæring av nytilsatte leger PB0584 Prosedyre for rekvirering av mikrobiologiske analyser (andre enn blodprøver) i DIPS Avdeling for mikrobiologi og smittevern (AMS) PB0492 Ankomstkontroll PB0528 Kontroll av elektronisk rekvirerte prøver i DIPS til mikrobiologi PB0280 Behandling av elektronisk rekvirerte prøver på Bakteriologisk seksjon PB0122 Mottak av prøver som ikke er sendt på forskriftsmessig måte avvisning av prøver PB0124 Prøver som ofte krever særskilt behandling i laboratoriet/hasteprøver/cito PB0252 Arbeidsflyt for serologi- og ELISA-analyser PB0051 BAKT kontroll av innlapping av prøver PB0265 Tidsplan for behandling av prøver PB0273 Utsendelse av prøvesvar bakteriologiske prøver PB0283 Telefonrutiner for bakteriologiske prøver SJ2487 Prøver sendt til andre laboratorier Bakteriologi SJ2271 Prøver sendt til andre laboratorier uten analysekode Resultatdokumentasjon: Rapport Intern Revisjon, usignerte prøvesvar i DIPS, datert Oversikt over IK-2448 meldinger fra Oversikt over utvalgte avviksmeldinger fra 2011

20 Vedlegg 2 Deltakeroversikt Fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF: Navn Funksjon Klinikk Avd./seksjon Oppstartsmøte Intervju Oppsummeringsmøte Lene Finsveen Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Narvik X X Tom-Eirik Nybakk Bioingeniør Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Narvik X Ineke Karlsen Spesialbioingeniør Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Narvik X Eigil Røger Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Narvik X X Terje Hansen, Fagradiograf Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Narvik X X Synni Sørheim Helsesekretær Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Narvik X X Ove Laupstad Avdelingsleder Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X Stefan Haase Overlege Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X X Trine Lundberg Kontorleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X X Siv Dalhaug Helsesekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X Gry Luneborg Postsykepleier Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X Anne Marthe Fosshaug Jenssen Seksjonsoverlege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X X Merethe Kumle Seksjonsleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X X Magne Helland Turnuslege Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X Anne Skei LIS-lege Medisinsk klinikk Medisinsk avd. Narvik X Cecilie Golden Turnuslege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X Karl Fredrik Knobloch LIS-lege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avd, Narvik X Kari Fiske Seksjonsleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X X X Bodil Eilertsen Jordmor Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X X X Anne Jorid Solvoll Barnepleier Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X Mario Rexer Overlege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kvineklinikken, Føde/Gyn Narvik X Gry Andersen Stedfortred. for Adm.dir HF-ledelse/ /Klinikksjef Diagnostisk klinikk X X Oddgeir Moe Kvalitetsrådgiver Fag- og forskningssenteret X X Hans Petter Bergseth Kvalitetsrådgiver Fag- og forskningssenteret X X X Inger-Pauline Landsem Konst. seksjonsleder Nasjonalt senter for samhandling og Seksjon for Kliniske IKTsystemer (SKIS) telemedisin (NST) X X Haagen Berg IKT-konsulent Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X Turid Uteng IKT-koordinator Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X X Terje Aspenes Driftsleder Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X X Grethe Lindquister Driftsleder Medisinsk klinikk Mikrobiologi og smittevern X X X Anna Bågenholm Konst. avdelingsleder Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X X Ulf Isaksen Sjefsradiograf Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X X Bengt H Nilsen Seksjonsleder stab Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X X

21 Navn Funksjon Klinikk Avd./seksjon Oppstartsmøte Intervju Oppsummeringsmøte Anita Kristoffersen Radiograf Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X X Jan Ole Frantzen Radiolog Diagnostisk klinikk Røntgenavdeling, Tromsø X Rita Kristoffersen Avdelingsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin X X X Gunn Inger Sørensen Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Klinisk patologi, Histologi X Liv Hansen Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Klinisk patologi, Cytologi X Lene O. Pedersen Kvalitetsleder Diagnostisk klinikk Klinisk patologi X X Hilbjørg Eilertsen Helsesekretær Diagnostisk klinikk Klinisk patologi X Mona Jensen Assistent Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 1 X X X Barbro Godtlibsen Kontorkonsulent Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 1 X X X Jørn Hepsø Fagansvarlig Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 3 X Jorunn Norberg IT-sansvarlig Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Stab X X Karin Sætrum Bioingeniør Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Seksjon 2 X X Bente Aune Seksjonsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin Arthur Revhaug Klinikksjef Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken X X X Cecilie Hansen Sekretær Medisinsk klinikk X Sissel Dalan Sekretær Medisinsk klinikk X X X Kirsti Foshaug Sekretær Medisinsk klinikk X X X Sonni Augustinussen Sekretær Medisinsk klinikk X Vegard Skogen Seksjonsleder Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Infeksjon X Johan Svartberg Seksjonsleder Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Endokrinologi X Marie Sørenstua Turnuslege Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Obs.post X X Lisa Tangnes Turnuslege Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Gastromed. X Andreassen LIS-lege Medisinsk klinikk Legeavdelingen, Geriatri X X Marit Bergh Seksjonsleder Medisinsk klinikk Sykepleieavd., Hem/Endo X X Bente Mathisen Sekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastrokirurgisk avdeling X Bente Lohne Kontorfagarbeider Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kreftavdelingen X X X Åshild Kristensen Sekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken K3K-poliklinikkene X Marion Ditlefsen Helsesekretær Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Kreftavd og K3K-poliklinikkene X X Tore Knutsen Avdelinsgleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Urologi, endokrin- og brystkir. X Svein Jarle Svendsen Turnuslege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Urologi, endokrin- og brystkir. X Stig Hermansen LIS-lege Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastoenterologisk kirurgi X Rolv Lindsetmo Avdelingsleder Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken Gastoenterologisk kirurgi X Randi Vøllestad Kvalitetsleder Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisin, Stab X Fra Internrevisjonen i Helse Nord RHF deltok: Hege Knoph Antonsen, internrevisor

22 Vedlegg 3 Test 1 Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker Datakilde: Dataene ble hentet fra Patologienhetens datasystem, SymPathy, den Spesifikasjoner: SymPathys statistikkfunksjon ble benyttet til å hente ut statistikk over svartider for Remissetype: C, Prøvetype: Cervix cytologi, konvensjonell og væskebasert. Remisser (rekvisisjoner) fra 2011 som er besvart (utskrift) i perioden ble inkludert. Resultater: Andel remisser med svartid > to uker var 53 %.

23 Vedlegg 4 Test 2 Svar i restanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Datakilde: Dataene ble hentet fra Helse Nords styringsportal, SAS, den Rapporten oppdateres daglig. Spesifikasjoner: Oppgavetype 400, Eksterne røntgensvar til signering og Labsvar til vurdering, ble inkludert. Dataene i rapporten ble fordelt på Organisasjon (RESH), Oppgavetype og Arbeidsgruppe (Fellesressurser og Enkeltressurs). Rapporten viser antall oppgaver i restanse og antall med restansetid over 30 dager. Antall i restanse telles ut fra utførttid i DIPS (gitt at oppgaven er opprettet). Restansetiden beregnes ut fra rapportdato og opprettettid. Antall med restansetid over 30 dager er da antallet oppgaver i restanse med restansetid over 30 dager. Fellesressurser er arbeidsgrupper i DIPS hvor flere brukere har tilgang. Enkeltressurser er personlige arbeidsgrupper i DIPS. Dersom felles arbeidsgrupper tilhører flere avdelinger vil oppgavene til disse arbeidsgruppene vises i alle tilhørende avdelinger. Dette betyr at aggregerte tall kan være noe høyere enn faktiske tall. Resultater: Antall svar i restanse Antall restanser Enkeltressurser Antall restanser Fellesressurser Antall Labsvar til vurdering Labsvar til vurdering Enkeltressurser Labsvar til vurdering Fellesressurser Antall Rtgsvar til vurdering Rtgsvar til vurdering Enkeltressurser Rtgsvar til vurdering Fellesressurser UNN HF totalt UNN HF > 30 dager Andel > 30 dager 68 % 53 % 78 % 68 % 47 % 78 % 61 % 61 % 64 %

Styresak 79-2012 Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord, oppsummering

Styresak 79-2012 Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord, oppsummering Møtedato: 21. og 22. juni 2012 Arkivnr.: 2011/246/134 Saksbeh/tlf: Tor Solbjørg, 75 51 29 02 Dato: 8.6.2012 Styresak 79-2012 Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord,

Detaljer

Bestilling og mottak av prøvesvar i Helgelandssykehuset HF

Bestilling og mottak av prøvesvar i Helgelandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF Bestilling og mottak av prøvesvar i Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr.: 03/2012 Dato: 11.05.2012 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4

Detaljer

Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014

Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 60-2014 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord

Detaljer

Bestilling og mottak av prøvesvar i Nordlandssykehuset HF

Bestilling og mottak av prøvesvar i Nordlandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF Bestilling og mottak av prøvesvar i Nordlandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr.: 05/2011 Dato: 06.02.2012 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4

Detaljer

Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft ved Helgelandssykehuset HF, Sandnessioen Virbomhetens adresse: Postboks 613, 8801 Sandnessjoen

Detaljer

Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland

Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland Foreløpig rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og viderehenvisninger av pasienter med kreft fram til start av nødvendig

Detaljer

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:

Detaljer

Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF

Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF Internrevisjonsrapport 07/2012 Bodø, 21.12.2012 Internrevisjonen i Helse Nord RHF INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 4 1.1

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Avdeling for patologi, ved Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus Virksomhetens adresse: Postboks 8100, 4068 Stavanger Tidsrom for tilsynet: 16.

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

2. Definisjoner. Hovedmålet i Sun HF:

2. Definisjoner. Hovedmålet i Sun HF: Dokument-ID: 4916 Versjon: 4 Status: Godkjent Prosedyre Lukking av mine dokumenter i Dips Dokumenteier: Kirsti Loe Utarbeidet av: Kirsti Loe,Siv Horn, Marianne Marki, Vivien Jørgensen, Kirsti Bjune. Kirsti

Detaljer

Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr.

Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. Direktøren Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. 02-2013 Saksbehandler: Terje Svendsen/Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2318

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Vestre Viken HF. Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11

Vestre Viken HF. Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11 Vestre Viken HF Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11 Innhold 1. Innledning... 2 2. Oppsummering av fakta...

Detaljer

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet Retningslinje 1 for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene og bydelene i opptaksområdet Behandlet og godkjent av Dato Merknad Samarbeidsforum Ahus

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11 Handlingsplan for implementering av anbefalinger etter intern revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ

Detaljer

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010 Møtedato: 25. august 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Merete Hermansen, 75 51 29 00 Dato: 13.8.2010 Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering,

Detaljer

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus Revisjonsrapport 02/11 Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0 Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus 1. Innledning Det ble meldt behov for revisjon

Detaljer

Internrevisjonsrapport 10/2012: Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Helse Nord

Internrevisjonsrapport 10/2012: Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Helse Nord Møtedato: 27. februar 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2012/4-134 Tor Solbjørg, 75 51 29 02 Bodø, 15.2.2013 Styresak 21-2013 Internrevisjonsrapport 10/2012: Kontroll av helsepersonells kompetanse

Detaljer

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 20.06.11 Harald Noddeland 974 02 0 40 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksnr. Møtedato

Detaljer

Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF

Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF I HELSETILSMIIET tilsyn med sosial og helse Tilsynsrapport blodbanken i Hammerfest Helse Finnmark HF Tilsynsvarsel sendt: 18. januar 2008 Kontaktperson ved blodbanken: Overbioingeniør Inger Roulund Sammendrag

Detaljer

Internrevisjonsrapport 04/2013. Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF

Internrevisjonsrapport 04/2013. Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport 04/2013 Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 01.10.2013 Innholdsfortegnelse Sammendrag... 3 1 Innledning... 4 1.1 Bakgrunn... 4 2 Formål

Detaljer

Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF

Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF Dato Saksbehandler Direkte telefon 21.11.11 Harald Noddeland 97402040 Vår referanse Arkivkode Saksfremlegg Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Felles kontorsenter UNN

Felles kontorsenter UNN Felles kontorsenter UNN Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) Tromsø av Åse-Merete Hansen, avdelingsleder ase.merete.hansen@unn.no Presentasjon via STYRK konferanse Norsk sykehus og helsetjenesteforening

Detaljer

Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det

Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene 1 Tiltak på kort

Detaljer

2 eller 3 juni eller 31 august i Mosjøen? Sak Tema Innhold Ansvar: 1

2 eller 3 juni eller 31 august i Mosjøen? Sak Tema Innhold Ansvar: 1 Møtereferat Møtetype: PKO/PK Møtedato: 23 mars 2015 Møtested: Neste møte / Tilstede Sykehuset, Mo i Rana 2 eller 3 juni eller 31 august i Mosjøen? Iren Ramsøy, Anita Husveg, Guttorm Dahl Johnsen Meldt

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester. ved

Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester. ved I Fylkesmannen i Nord -Trøndelag Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger Virksomhetens adresse : 7600 Levanger Tidsrom for tilsynet: 06.03.2012-05.11.2012

Detaljer

Internrevisjonsrapport 03/2016. Vedlikehold og utvikling av kompetanse Nordlandssykehuset HF

Internrevisjonsrapport 03/2016. Vedlikehold og utvikling av kompetanse Nordlandssykehuset HF Internrevisjonsrapport 03/2016 Vedlikehold og utvikling av kompetanse Nordlandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 10.05.2016 Innholdsfortegnelse Sammendrag...3 1 Innledning...4 2 Formål og

Detaljer

2 eller 3 juni eller 31 august i Mosjøen? Sak Tema Innhold Ansvar: 1 Helse Norge.no

2 eller 3 juni eller 31 august i Mosjøen? Sak Tema Innhold Ansvar: 1 Helse Norge.no Møtereferat Møtetype: PKO/PK Møtedato: 23 mars 2015 Møtested: Neste møte / Tilstede Sykehuset, Mo i Rana 2 eller 3 juni eller 31 august i Mosjøen? Iren Ramsøy, Anita Husveg, Guttorm Dahl Johnsen Meldt

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Utvikling og status for risikoområder 2.tertial 2011

Utvikling og status for risikoområder 2.tertial 2011 Det er behov for flere innen OUS samarbeid med onkolog Enkelte pasientgrupper får deler av behandlingen ved Oslo Universitetssykehus Betydelige utgifter til gjestepasienter Utnytter ressursene med kveldspoliklinikk

Detaljer

www.pwc.no Sykehuset Telemark HF Revisjonsplan 2012 og oppsummering interim November 2012

www.pwc.no Sykehuset Telemark HF Revisjonsplan 2012 og oppsummering interim November 2012 www.pwc.no Revisjonsplan 2012 og oppsummering interim Agenda Revisjonens målsetning og innhold Overordnet forretningsanalyse - punkter til diskusjon Risikovurdering og revisjonsplan Kommunikasjonsplan

Detaljer

Vedlegg til dokument: 26230. Oversikt over arkivering av dokumenter på avdeling for mikrobiologi og smittevern (MIKS)

Vedlegg til dokument: 26230. Oversikt over arkivering av dokumenter på avdeling for mikrobiologi og smittevern (MIKS) Definisjoner: : Mikrobiologi og smittevern TLMB: Tverrfaglig laboratoriemedisin DIPS: Pasientjournalsystemet LIS: Laboratoriedatasystemet Analytix (tidligere SafirLIS) MICLIS: Tidligere mikrobiologisk

Detaljer

Fullmaktsstrukturen ved Helgelandssykehuset HF

Fullmaktsstrukturen ved Helgelandssykehuset HF Fullmaktsstrukturen ved Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr 10/08 02.06.08 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn, formål...3 1.2 Avgrensing og tilnærming...3 2 FUNN OG VURDERINGER...

Detaljer

I denne saken orienteres OSO om samhandlingsavvik for perioden 2014 t.o.m. april 2015.

I denne saken orienteres OSO om samhandlingsavvik for perioden 2014 t.o.m. april 2015. Samhandlingsavvik Nordlandssykehuset og kommunene Saksbehandler: Lena Arntzen I denne saken orienteres OSO om samhandlingsavvik for perioden 2014 t.o.m. april 2015. En ser en økning i antall tilmeldte

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,

Detaljer

1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt arbeid i Vestre Viken HF

1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt arbeid i Vestre Viken HF Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. 1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF. Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom

Detaljer

Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern

Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Internrevisjon smittevern Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Vår organisasjon Nordlandssykehuset HF De største lokaliseringene er i Bodø, Lofoten og Vesterålen Antall ansatte ca 3 800 Drøyt 25

Detaljer

Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10. SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2.

Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10. SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2. Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10 SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2. halvår 2010 Forslag

Detaljer

Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Østfold HF Internrevisjonen Helse Øst 20.september 2006

Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Østfold HF Internrevisjonen Helse Øst 20.september 2006 Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Østfold HF Internrevisjonen Helse Øst 20.september 2006 Side 1 av 9 Rapport nr. 3-2006 Revisjonsdato: 15.5.2006 Virksomhet: Rapportmottaker Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Styresak 45-2015 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 01/2013:

Styresak 45-2015 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 01/2013: Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Nils B. Normann, 75 51 29 00 Bodø, 17.4.2015 Styresak 45-2015 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 01/2013: Revisjon av tverrgående prosesser

Detaljer

Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010

Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010 Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010 Møtedato: 14.-15.12.10 Møtested: Mo i Rana I oppdragsdokumentet 2010 heter det i pkt 8.1.2 Risikostyring og intern kontroll, at styret skal

Detaljer

Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål)

Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OVERORDENDE PROSEDYRER Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Foretaket har styrende dokumenter (overordnede prosedyrer/ rutiner/

Detaljer

Internrevisjon. Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner. Sykehuset Telemark HF

Internrevisjon. Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner. Sykehuset Telemark HF Internrevisjon Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner Sykehuset Telemark HF Innholdsfortegnelse 1. Innledning formål og problemstillinger... 3 2. Beskrivelse av virksomheten... 4 Særlig om de

Detaljer

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Internserien 14/2010. Saksbehandler: seniorrådgiver Anine

Detaljer

MSK-nytt. Her er andre nummer av MSK-nytt.

MSK-nytt. Her er andre nummer av MSK-nytt. Medisinsk service klinikk MSK-nytt La Ra Pa Ar Ar Nr 1-2012 Her er andre nummer av MSK-nytt. Dette er et informasjonsskriv fra Medisinsk Serviceklinikk ved Sykehuset Telemark, som sendes til fastleger

Detaljer

Logo XX kommune. Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus

Logo XX kommune. Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus Logo XX kommune Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus Revidert juli 2015 Versjon Dato Kapittel Endring Behandlet 2 Juli

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 STYREMØTE 24. august 2009 Side 1 av 5 Sakstype: Orienteringssak Saksnr. arkiv: Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 Sammendrag: Innholdet i LGG og risikovurderingen baserer

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Glemt av sykehuset? Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid 2 Det er en komplisert klinisk hverdag som gjennomgås og som må forbedres Prøver Prøver Prøver Prøver Prøver Pasient

Detaljer

Sak 36 16_Tillegg_saksunderlag SamUt 090316.docx Sak 36-16_Vedlegg Begrepet tjeneste adressering med HER id og skisse til ideell prosess.

Sak 36 16_Tillegg_saksunderlag SamUt 090316.docx Sak 36-16_Vedlegg Begrepet tjeneste adressering med HER id og skisse til ideell prosess. Sak 36 16_Tillegg_saksunderlag SamUt 090316.docx Sak 36-16_Vedlegg Begrepet tjeneste adressering med HER id og skisse til ideell prosess.docx Tilleggsinformasjon/Annet saksunderlag Utfordringer med bruk

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Organisering av forløpskoordinatorer ved OUS og litt annet

Organisering av forløpskoordinatorer ved OUS og litt annet Organisering av forløpskoordinatorer ved OUS og litt annet Erfaringsseminar 22. september 2015 Ingvild Strømsholm Rådgiver Stab medisin, helsefag og utvikling PAKKEFORLØP Koordinering av pakkeforløp OUS

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike

Detaljer

Elektronisk tilgang til pasientjournal: erfaringer fra Helse Nord

Elektronisk tilgang til pasientjournal: erfaringer fra Helse Nord Elektronisk tilgang til pasientjournal: erfaringer fra Helse Nord Tove Sørensen, prosjektleder Marit Nygård, journalarkivet UNN STYRK årskonferanse Tromsø, 17. september 2015 Elektronisk tilgang til pasientjournal

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid HelsIT, torsdag 20. september 2012 Bjørn Magne Eggen, Anine Ramberg, Mona Syversen Vi hadde alt for mange uønskede hendelser Ventelister

Detaljer

SSHF virksomhetsrapport mai 2015 (Styresak ) Styrepresentasjon 18. juni 2015

SSHF virksomhetsrapport mai 2015 (Styresak ) Styrepresentasjon 18. juni 2015 SSHF virksomhetsrapport mai 2015 (Styresak 090-2015) Styrepresentasjon 18. juni 2015 Kvalitet og styringsindikatorer Kvalitetsparametere pr mai Ventetider avviklede og ventende Henvisninger og behandlingstid

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

Sluttrapport Pilot Frittstående Dialogmeldinger - Prosjektgjennomføring. Sluttrapport. Pilot Frittstående Dialogmeldinger, prosjektgjennomføring

Sluttrapport Pilot Frittstående Dialogmeldinger - Prosjektgjennomføring. Sluttrapport. Pilot Frittstående Dialogmeldinger, prosjektgjennomføring Sluttrapport Pilot Frittstående Dialogmeldinger, prosjektgjennomføring Styringsgruppe: Fra prosjektleder: Prosjektperiode: Dokumentkontroll Saksbehandler Gjennomgang Godkjent av Distribusjonsliste Navn

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med avtalespesialister 2013 Spesialist i øyesykdommer Kirsti Grødum Virksomhetens adresse: Kirkebakken. 13, 3921 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 31.01.13

Detaljer

Internrevisjonsrapport 03/2013. Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF

Internrevisjonsrapport 03/2013. Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport 03/2013 Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 01.10.2013 Innholdsfortegnelse Sammendrag... 3 1 Innledning... 4 1.1 Bakgrunn... 4

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

1. Bakgrunn Begrepsavklaringer Formål

1. Bakgrunn Begrepsavklaringer Formål Rutiner for samhandling mellom kommuner, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen HF innen somatisk sektor 2009-2012 1. Bakgrunn 1.1 Avtalen bygger på Overordnet samarbeidsavtale om samhandling mellom

Detaljer

Prosjekter i program for Regional klinisk løsning - 2015

Prosjekter i program for Regional klinisk løsning - 2015 Prosjekter i program for Regional klinisk løsning - 2015 Under presenteres pågående prosjekter og utredninger i programmet i 2015. Noen av disse er i sluttfasen og vil ferdigstilles i løpet av 2015, slik

Detaljer

Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010

Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010 Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010 Styresak 48-2010 Oppfølging av internkontroll knyttet til bygningsmessig vedlikehold og byggeprosjekter i helseforetakene,

Detaljer

Opplæringsplan i DIPS for ansatte ved Sykehuset i Vestfold

Opplæringsplan i DIPS for ansatte ved Sykehuset i Vestfold Opplæringsplan i DIPS for ansatte ved Sykehuset i Vestfold FASE 1 - NYANSATT Aktivitet DIPS E-LÆRING Basis Henvisning Opr planlegging Timebok Poliklinikk Behandlingsplan NYANSATT IKT ansvarlig for kursvedlegg

Detaljer

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011nr 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 1og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Tjenesteavtale for innleggelse i sykehus*

Detaljer

Vedlegg 1: Detaljerte resultater for landene

Vedlegg 1: Detaljerte resultater for landene Vedlegg 1: Detaljerte resultater for landene Spørsmål 1 Generelt syn på helsevesenet Zealand Sveits Alt i alt ganske bra 62,0 45,1 40,3 37,4 55,4 53,1 46,3 22,6 46,1 14,8 Grunnleggende endringer nødvendig

Detaljer

Oppdaterte kodeverk for Henvisningstype og Rett til helsehjelp, ref. ikrafttredelse av ny lov om pasient- og brukerrettigheter.

Oppdaterte kodeverk for Henvisningstype og Rett til helsehjelp, ref. ikrafttredelse av ny lov om pasient- og brukerrettigheter. Kjernejournal Nytt sertifikat for Kjernejournal er bakt inn i versjonen. Ved Helsedirektoratets planlagte tidspunkt for utføring av byttet vil WinMed 2 automatisk gå over til å bruke nytt sertifikat i

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Betaling av pensjonspremie til KLP Forsikring

Betaling av pensjonspremie til KLP Forsikring Betaling av pensjonspremie til KLP Forsikring Internrevisjonsrapport nr 1/06 25.08.06 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4 2.1 Bakgrunn... 4 2.2 Formål... 5 2.3 Omfang, avgrensing...

Detaljer

Styresak. Arild Johansen Styresak 55/15 Risikovurdering av overordnede styringsmål pr. 1. tertial 2015. Bakgrunn:

Styresak. Arild Johansen Styresak 55/15 Risikovurdering av overordnede styringsmål pr. 1. tertial 2015. Bakgrunn: Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 04.06.2015 Saksbehandler: Saken gjelder: Arild Johansen Styresak 55/15 Risikovurdering av overordnede styringsmål pr. 1. tertial 2015

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Ski kommune Virksomhetens adresse: Ski kommune, Postboks 3010, 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 19.12.2012 17.4.2013 Kontaktperson

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

Nasjonalt Meldingsløft

Nasjonalt Meldingsløft Nasjonalt Meldingsløft Erfaringskonferanse 15. februar 2011 Veileder for bruk av elektronisk epikrise og henvisning Mona Syversen Bakgrunn Arbeidsgruppen Målgruppen Veilederens innhold Avgrensninger Fremdriftsplan

Detaljer

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015 Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Hedmark Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Buskerud Fylkesmannen

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Nytt pasientforløp for brystkreft

Nytt pasientforløp for brystkreft Nytt pasientforløp for brystkreft Avdelingsoverlege Anders M Hager Avdeling for radiologi og nukleærmedisin Sykehuset i Vestfold HF Samhandlingsmøte 29.10.14 BDS og de fagansvarlige overleger Brystdiagnostikk,

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. juni 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør økonomi og finans Brev 2/2012 fra revisor datert 23. april 2011 SAK 44/2012 REVISORS NUMMERERTE

Detaljer

Referansegruppens tilbakemelding for nasjonale behandlingstjenester

Referansegruppens tilbakemelding for nasjonale behandlingstjenester Referansegruppens tilbakemelding for nasjonale behandlingstjenester Referansegruppens tilbakemelding skal ta utgangspunkt i gruppens oppgavespekter slik det er beskrevet i kjernemandatet for referansegrupper.

Detaljer

Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten

Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Detaljert oversikt over tiltak direkte rettet mot avvikling av korridorpasienter. Status 16. mars 2015. Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Ansvarlig avdeling / Aktivitet / Tiltak Indikatorer

Detaljer