Omstillingstiltak på kort sikt, Arbeidsgruppens innspill

Transkript

1

2 2

3 1. Sammendrag Bakgrunn Tilnærming og metode Innhenting av datagrunnlag Generelt om økonomiske effekter ved samling Beregningsmetoder av økonomiske effekter Andre forutsetninger Realisering av potensialet for økonomisk effekt Utforming av helhetlige løsninger Vurderingsområder Ortopeditilbudet i Mjøsregionen Urologitilbudet i Sykehuset Innlandet Nukleærmedisin Kvinne-/barntilbudet i Innlandet generelt og i Mjøsregionen spesielt Kirurgi/kreftkirurgi i Mjøsregionen Medisinsk onkologi i Oppland/Mjøsområdet Pacemakerinnleggelser/hjertemedisin Organisering, lokalisering og dimensjonering av tilbudet innenfor habilitering og rehabilitering Ortopeditilbudet på Tynset, sårbarhetsvurdering/ev. avbøtende tiltak Organisering og lokalisering av revmatologitilbudet i Sykehuset Innlandet Optimalisering av vaktordninger/vaktlinjer innenfor aktuelle områder Optimalisering av stab Sengeplasser og sengeforbruk i Innlandet Oppsummering av vurderingsområdene Mulige helhetlige løsninger Føringer fra mandat og administrerende direktør for helhetlige løsninger Andre premisser for arbeidsgruppens utarbeidelse av helhetlige løsninger Beskrivelse av mulige helhetlige løsninger Administrerende direktørs forslag til helhetlig løsning for Sykehuset Innlandet Kilder

4 4

5 1. Sammendrag Sykehuset Innlandet har de siste årene arbeidet med utredning av fremtidig sykehusstruktur, og administrerende direktør la frem idéfaserapporten på styremøtet i november 2016 (sak nr ). I påvente av realisering av endringsbehovene på lang sikt, la administrerende direktør i april 2016 frem planer for en egen utredning som skulle utarbeide forslag til omstillingstiltak i ØLP-perioden for å imøtekomme endringsbehovene på kort sikt (sak nr ). Denne utredningen skulle belyse hvilke faglige forbedringer som er mulig å gjennomføre med dagens sykehusstruktur og hvilke tiltak som kan bidra til en mer økonomisk bærekraftig drift og derved også sikre grunnlaget for fremtidige investeringer. Denne rapporten er leveransen fra arbeidsgruppen som har utarbeidet forslag til omstillingstiltak i ØLPperioden Kapittel 2 inneholder flere detaljer for bakgrunnen for denne utredningen. I kapittel 3 beskrives tilnærming og metode benyttet i utredningsarbeidet. Arbeidsgruppen har utredet mandatets 13 vurderingsområder hver for seg. Kapittel 4 inneholder beskrivelse av nåsituasjonen, faglige vurderinger, forslag til tiltak, samt beskrivelse av aktivitetsmessige konsekvenser og økonomiske effekter tilknyttet de vurderte tiltakene innenfor de 13 vurderingsområdene. Med utgangspunkt i utredningene tilknyttet de 13 områdene, har arbeidsgruppen utarbeidet innspill til helhetlige løsninger, som er beskrevet i kapittel 5. Sykehuset Innlandet har de siste årene utredet faglige utviklingstrekk knyttet til flere av vurderingsområdene i mandatet gjennom blant annet «Omstilling somatikk» i og senest i forbindelse med idéfasearbeidet i Disse tidligere utredningene danner sammen med supplerende kilder i denne rapporten utgangspunktet for de faglige betraktningene for omstillingstiltak på kort sikt. Innenfor flere av fagområdene er det vurdert som faglig hensiktsmessig med en større grad av samling enn det som er tilfellet i dagens virksomhet i Sykehuset Innlandet. Samtidig er det vurdert som hensiktsmessig å desentralisere flere tjenester, i hovedsak deler av den polikliniske behandlingen og dagbehandlingen. I tillegg er det faglige avhengigheter som må tilfredsstilles for å kunne tilby helhetlige og sammenhengende pasientforløp. Med utgangspunkt i de faglige betraktningene er det vurdert ulike tiltak som kan gi økonomisk effekt på kort sikt, og dermed legger til rette for økonomisk bærekraftig drift. Innenfor dagens struktur og et kortsiktig tidsperspektiv er det ikke mulig å tilfredsstille alle de faglige vurderingene knyttet til samling og faglige avhengigheter. Arbeidsgruppen har derfor søkt å finne faglige forankrede tiltak og løsninger som er mulig å gjennomføre i dagens sykehusstruktur og som samtidig har et stort potensial for økonomisk effekt. Det er presentert tiltak med samlet potensial for økonomisk effekt på rundt 200 millioner kroner per år. De to største delene av det samlede beregnede potensialet for økonomisk effekt er knyttet til endring av tilbudet innenfor rehabilitering og reduksjon av liggetider generelt. Befolkningen i Innlandet har et stort forbruk av private og offentlige rehabiliteringstjenester sammenlignet med det som er forventet ut fra demografien i befolkningen. Det er i rapporten foreslått endringer i rehabiliteringstilbudet i Sykehuset Innlandet, samt en reduksjon av forbruket av privat rehabilitering. Sammenligninger av liggetider internt mellom sykehusene i Sykehuset Innlandet og med andre helseforetak viser at det er et stort potensial for reduksjon av liggetider i Sykehuset Innlandet innenfor de ulike fagområdene. Å redusere liggetider betyr at den samlede sengekapasiteten, og dermed tilknyttede pleiekostnader, kan reduseres. I denne rapporten er det beregnet potensial for økonomisk effekt knyttet til de ulike tiltakene. Ulike helhetlige løsninger legger ulikt til rette for muligheten for å realisere gevinstene. For eksempel er det vurdert at liggetidsreduksjoner er enklere å realisere ved større grad av samling eller samordning av fagmiljøer, slik at disse kan omforenes om en felles praksis for effektiv drift. En større grad av samling legger også til rette for bedre utnyttelse av samlet kapasitet (senger, operasjonsstuer, ressurser og personell m.m.) Arbeidsgruppen vurderer også ledelse som en viktig faktor for i hvilken grad det vil være mulig å realisere de beregnede potensialene for økonomisk effekt. Store omstillinger krever stor ledelseskraft. Hvor mye av potensialet som er mulig å realisere, vil avhenge av hvordan lederne prioriterer, iverksetter og gjennomfører tiltakene. Denne rapporten er en beskrivelse av arbeidsgruppens arbeid med omstillingstiltak på kort sikt og innspill til helhetlige løsninger. Rapporten utgjør med det grunnlaget til ledergruppens videre prosess med utforming av helhetlig løsning og forslag til omstillingstiltak. Administrerende direktørs innstilling til styret vil baseres på ledergruppens vurdering og fremgå av saksfremlegget til styret. 5

6 6

7 2. Bakgrunn Omstillingstiltak innenfor eksisterende sykehusstruktur i Sykehuset Innlandet har til nå vært utredet som selvstendige utredninger og fremmet til behandling i ledelse og styre som egne saker. Den største av disse, «Omstilling somatikk» ble fremmet for ledelse og styre gjennom en sluttrapport 1 i november 2014 og en tilleggsrapport 2 i april Oppfølging av «Omstilling somatikk» ble lagt frem i styresak I denne styresaken ble vurdering av tiltak på mellomlang sikt knyttet til arbeidet med fremtidig struktur (idéfasen, trinnvis utvikling). I styremøtet 18. mars 2016 ble administrerende direktør gitt i oppdrag å se på fremdrift i arbeidet med fremtidig sykehusstruktur og arbeidet med omstillingstiltak på kort sikt. I styremøtet 28. april 2016 ble det derfor lagt frem sak 4 (sak nr ) der administrerende direktør la frem planer for en egen utredning som skulle utarbeide forslag til omstillingstiltak i ØLP-perioden , for å imøtekomme endringsbehovene på kort sikt. Styret vedtok at plan for endringer skulle legges frem i styremøtet 15. desember 2016 etter at det er forelagt en innstilling om fremtidig struktur. Denne rapporten er leveransen fra arbeidsgruppen som har utarbeidet forslag til omstillingstiltak i ØLP-perioden I styresak ble det besluttet at det skal utredes en helhetlig løsning hvor følgende elleve fagområder/utredningsområder er vurdert: 1. Ortopeditilbudet i Mjøsregionen 2. Urologitilbudet i Sykehuset Innlandet 3. Nukleærmedisin 4. Kvinne-/barnetilbudet i Innlandet generelt og i Mjøsregionen spesielt 5. Kirurgi/kreftkirurgi i Mjøsregionen 6. Medisinsk onkologi i Oppland/Mjøsregionen 7. Pacemakerinnleggelser/hjertemedisin 8. Organisering, lokalisering og dimensjonering av tilbudet innenfor habilitering og rehabilitering 9. Ortopeditilbudet på Tynset, sårbarhetsvurdering/eventuelt avbøtende tiltak 10. Organisering og lokalisering av revmatologitilbudet i Sykehuset Innlandet 11. Optimalisering av vaktordning/vaktlinjer innenfor aktuelle områder Utover denne listen har administrerende direktør i etterkant tatt frem to andre områder som har blitt vurdert: 12. Stab 13. Sengeplasser og sengeforbruk i Innlandet En bærende føring for utredningsarbeidet skulle være å tilstrebe større grad av samling av faglige funksjoner der dette er mulig og tjenlig. Den helhetlige løsningen skal vurderes ut fra gjennomføringsrisiko samt faglig og økonomisk effekt. Utredningen skal ta utgangspunkt i eksisterende bygningsmasse / bygningsmessige kapasitet når det gjelder sengerom, behandlingsrom/operasjonsstuer, undersøkelsesrom m.m. Enkelte bygningsmessige investeringer må påregnes, dog innenfor foretakets investeringsevne på kort sikt. I det kortsiktige perspektivet legges det også til grunn at alle sykehusene fortsatt skal være akuttsykehus slik akuttsykehus er definert i «Nasjonal helse- og sykehusplan ( » 5. I styresak ble det presisert at tidligere utredninger som «Omstilling somatikk», utredninger ortopedi 6 og rehabilitering 7, 8 m.fl. benyttes som kunnskapsgrunnlag for utredning av tiltak på kort sikt. I tillegg skal kunnskapsgrunnlag fra utredningsprogrammet i prosjekt Fremtidig sykehusstruktur (idéfaseprosjektet) benyttes. 1 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Strategi for videreutvikling av Sykehuset Innlandet, september Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Fremdriftsplan for avklaring av sykehusstruktur og kortsiktig omstilling, april Helse- og omsorgsdepartementet, Meld. St.11, Nasjonal helse- og sykehusplan ( ), november Sykehuset Innlandet HF, Notat arbeidsgruppe ortopedi, mars Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering høring 8 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering statusrapport 7

8 Videre er det i styresak beskrevet at tiltakene på kort sikt ikke må være i strid med den utviklingsretning som ønskes på lang sikt. Tiltak som gjøres i Sykehuset Innlandet på kort sikt bør ha til formål å realisere så mye som mulig av de faglige gevinstene som er beskrevet i «Faglige utviklingstrekk mot 2040» 9, delrapporten til idéfaserapporten som inneholder de faglige vurderingene. Ikke alle de faglige gevinstene vil være mulig å ta ut i dagens sykehusstruktur, noe som er et av hovedargumentene til at administrerende direktør i styremøtet 18. november 2016 innstilte ny fremtidig struktur med hovedsykehus ved Mjøsbrua. Omstillingstiltak på kort sikt må også bidra til å redusere kostnader for Sykehuset Innlandet, da en ny fremtidig struktur vil kreve store investeringskostnader for å kunne være realiserbar. Omstillingstiltakene på kort sikt skal på den måten bidra til å gjøre endringene på lang sikt mulig. Arbeidet med utredning av omstillingstiltak på kort sikt har blitt utført av en arbeidsgruppe under ledelse av prosjektsjef Ingerlise Ski. Arbeidsgruppen har i tillegg bestått av innleide konsulenter fra Deloitte AS, på vegne av HR-NOR AS. Arbeidet har hatt en eiergruppe under ledelse av administrerende direktør i Sykehuset Innlandet. Eiergruppen har for øvrig bestått av økonomidirektør og fagdirektør i Sykehuset Innlandet. Styringsgruppen for arbeidet har vært den samme som for prosjekt Fremtidig sykehusstruktur, og består av ledergruppen i Sykehuset Innlandet, tillitsvalgte og hovedverneombud (TV6) og Brukerutvalgets leder. Organisasjonens ansatte har blitt involvert gjennom informasjon i lederlinjen. Styret har blitt orientert om utredningsarbeidet på styreseminarer 20. oktober 2016 og 17. november Arbeidsgruppen har utredet de 13 vurderingsområdene hver for seg med en felles tilnærming og metode. Se kapittel 3 for nærmere beskrivelse av metoden. For de 13 vurderingsområdene har arbeidsgruppen vurdert og utredet ulike forslag til tiltak. Med utgangspunkt i disse utredningene har arbeidsgruppen utarbeidet tre forslag til helhetlig løsning for Sykehuset Innlandet. Eiergruppen har vært involvert i utarbeidelsen av de helhetlige løsningene. Arbeidet til arbeidsgruppen er oppsummert og beskrevet i denne rapporten, og skal være et underlag for ledergruppens videre vurderinger av helhetlig løsning og omstillingstiltak som skal gjennomføres på kort sikt. Videre vil ledergruppens vurdering danne grunnlaget for administrerende direktørs samlede innstilling til styret. Høsten 2016 pågår det et utredningsarbeid i regi av Helse Sør-Øst, hvor foretakstilhørigheten til SI Kongsvinger vurderes. I påvente av avklaring fra pågående prosess om foretakstilhørighet, er Kongsvinger lite berørt i utredningene av de 13 vurderingsområdene og også i arbeidsgruppens forslag til helhetlig løsning. 9 Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november

9 3. Tilnærming og metode 3.1 Innhenting av datagrunnlag Det er i hovedsak tatt utgangspunkt i gjennomførte og påbegynte utredninger for Sykehuset Innlandet fra de siste årene. Gjennom flere tidligere utredninger har de kliniske miljøene blitt mye involvert. Arbeidet med idéfasen for fremtidig sykehusstruktur har også involvert fagmiljøene i stor grad. Dette utredningsarbeidet har derfor søkt å ikke involvere de kliniske miljøene utover det som er høyst nødvendig av hensyn til deres kliniske arbeid. Datagrunnlaget er i hovedsak data fra tidligere utredninger og idéfasearbeidet for fremtidig sykehusstruktur, men er supplert med data hentet ut av Sykehuset Innlandets controllere på forespørsel. Datagrunnlaget er forbundet med noe usikkerhet. Dette kommer blant annet av at det er benyttet aktivitets- og kapasitetsdata fra 2014 og 2015, samt at det kan være ulik registreringspraksis på de ulike avdelingene/seksjonene/ sykehusene. Ulik registreringspraksis medfører at det er ulike måter å hente ut tall for tilsynelatende samme aktivitet på. Det er i arbeidet gjort noen kvalitetssjekker med avdelingene, der ulike tall har spriket stort. Dette har likevel ikke kunnet fjerne det faktum at det fortsatt er usikkerheter knyttet til deler av tallgrunnlaget. 3.2 Generelt om økonomiske effekter ved samling Som beskrevet i kapittel 2, er det en del av mandatet til dette utredningsarbeidet å etterstrebe større grad av samling innenfor de ulike fagområdene som er vurdert. Uavhengig av vurderingsområde er det noen økonomiske effekter som vil gjelde ved samling og omstrukturering av tilbudet. Stordriftsfordeler Riksrevisjonen peker på en sammenheng mellom størrelse på sykehus, antall senger på sengepostene og produktivitet. Gjennomsnittlig antall senger er høyere i poster med høy produktivitet enn i poster med lav produktivitet. Forskjellen er statistisk signifikant 10. Dette kommer hovedsakelig av muligheten for å ha bedre kapasitets- og ressursutnyttelse i større sengeposter. En samling vil også kunne gi tilsvarende stordriftsfordeler for bedre kapasitetsutnyttelse av operasjonsstuer og intensivenheter. I tillegg vil det være behov for mindre administrasjon og ledelse ved færre (og derav større) enheter. Samordningsfordeler En samordning av enheter, både fysisk samling, men også organisatorisk samling, gir større muligheter for å etablere felles praksis og dermed redusere liggetider. Felles praksis bør basere seg på det som er laveste gjennomsnittlige liggetider innenfor ulike diagnosegrupper eller fagområder i Sykehuset Innlandet i dag, ev. at det ses til andre sammenlignbare helseforetak. Selv om aktivitetsnivået beholdes, vil dermed en samordning kunne bidra til reduksjon av gjennomsnittlig liggetid. En reduksjon i liggetid innebærer et redusert behov for antall senger på sykehusene og tilknyttet pleiekostnader, og derav følgende redusert bemanningsbehov. Reduksjon i vaktordninger En samling av fagområder vil resultere i at tilbudet om innleggelse på en eller flere lokasjoner kan avvikles, som følge av at aktiviteten overflyttes til andre lokasjoner. Avvikling av tilbudet et sted innebærer at det ikke lengre er behov for egen vaktordning innenfor dette fagområdet. Ved betydelig samling vil det kunne være behov for å utvide vaktordningen på lokasjonen hvor aktiviteten samles, men i mange tilfeller vil det ikke være behov for flere leger i vakt på kveld og helg som følge av økt aktivitetsvolum/opptaksområde. Endret transportbehov En samling eller omstrukturering av fagområder innebærer endring i pasientenes og personalets transportbehov. Den samlede endringen i transportbehov vil være avhengig av den helhetlige løsningen. 10 Riksrevisjonen, Riksrevisjonens undersøkelse av styring av pleieressursene i helseforetakene, Dokument 3:12 ( ),

10 3.3 Beregningsmetoder av økonomiske effekter I «Omstilling somatikk» ble det gjort et grundig forankringsarbeid med økonomifunksjonen og andre relevante funksjoner knyttet til metode for økonomiske beregninger. De økonomiske beregningene i dette arbeidet er derfor i hovedsak basert på metoder benyttet i «Omstilling somatikk». Det er gjort noen oppdateringer som følge av nye innspill og endrede satser som følge av at beregningene i «Omstilling somatikk» er to år gamle. Økonomisk effekt knyttet til stordriftsfordeler For økonomisk beregning av stordriftsfordeler er det hovedsakelig benyttet en prosentsats av lønnskostnader tilknyttet de ulike sengepostene. Det er benyttet høyere prosentsats jo større grad av samling. For sengeposter med høyere bemanningsbelegg er det benyttet høyere prosentsatser enn for sengeposter med lavere bemanningsbelegg i dag. Det er benyttet prosentsatser på 3-10 %. Innenfor noen av vurderingsområdene er det gjort utredninger/vurderinger av Sykehuset Innlandet og fagmiljøene selv på hvor mye kapasitet som er nødvendig ved sammenslåing av enheter. I de tilfellene er disse estimatene benyttet i beregning av total økonomisk effekt. Økonomisk effekt knyttet til reduksjon i antall senger Som beskrevet i «Notat fra arbeidsgruppe sengeplasser» 11, er det ikke antall senger i seg selv som er spesielt kostnadsdrivende, men bemanningen tilknyttet sengene. I tråd med «Omstilling somatikk» og andre interne utredninger gjort av Sykehuset Innlandet, er det i dette arbeidet beregnet ett sykepleierårsverk per seng i årlige driftskostnader/potensielle kostnadsreduksjoner. Som i «Omstilling somatikk» er et sykepleierårsverk estimert til i gjennomsnitt å koste kr inklusive alle sosiale kostnader og avgifter kr kan virke som en høy lønnskostnad for et sykepleierårsverk, men den årlige driften av en seng innebærer også kostnader knyttet til mat, renhold, tøyvask, strøm ol. og beløpet er derfor sett på som et hensiktsmessig estimat for kostnad per seng. Å redusere med kun én seng vil ha liten effekt på driftsøkonomien til en avdeling. Derimot vil det ved å redusere mange senger, ev. ved å stenge ned en hel sengepost, være mulig å ta ut større årlig driftseffekt enn det ett sykepleierårsverk per seng tilsier. Ved å beregne ett sykepleierårsverk per seng for all sengereduksjon, er det dermed antatt at dette samlet sett jevner seg ut, og en forenklet flat tilnærming ses på som et hensiktsmessig estimat. Økonomiske effekt knyttet til reduksjon i vaktordningene Beregning av økonomisk effekt ved reduksjon av vaktordninger, er gjort etter samme modell som i «Omstilling somatikk», der det ble lagt til grunn følgende forenklede forutsetninger: Tiden fra hverdager og hele døgnet lørdager, helgedager og helligdager regnes som vakttid. Gjennomsnittlig basislønn legges til grunn for beregningene. Vakt kompenseres med 0,027 % av basislønn og utbetales pr. vakttime. Tilstedevakt beregnes som hovedregel i forholdet 1:1. Ved hjemmevakt beregnes vaktarbeidet i forholdet 1:4. Alminnelig arbeidstid er 35,5 timer pr uke, samt 5 uker ferie. Sosiale kostnader regnes lik 50 % av brutto grunnlønn og inkluderer feriepenger, arbeidsgiveravgift og pensjon. Basislønnen for hhv. overlege, LIS og turnuslege er oppjustert etter tall fra Sykehuset Innlandet. Denne beregningsmetoden inkluderer ikke overtidstillegg utover vakttillegget, og vil derfor gi noe lave estimat for økonomisk effekt knyttet til reduksjon i vaktordningene. 11 Sykehuset Innlandet HF, Notat fra arbeidsgruppen sengeplasser, april

11 Disse forenklende forutsetningene vil for noen fag bety at kostnadsreduksjonsestimatene blir for høye, mens de for andre blir for lave, ikke minst der det benyttes mye innleie av leger. Det er heller ikke tatt stilling til alternative måter å hente ut gevinstene på, for eksempel ved reduksjon av antall stillinger. Økonomiske effekt knyttet til endring av pasienttransport I utredningen av de ulike vurderingsområdene er det ikke gjort en beregning av endring i kostnader knyttet til pasienttransport per område. Den samlede endringen i Sykehuset Innlandet sine kostnader knyttet til pasienttransport vil være avhengig av den helhetlige løsningen og de omstillingstiltak som vedtas som en del av den. Det er derfor kun beskrevet økonomisk effekt knyttet til endring av pasienttransport i kapittel 5, der arbeidsgruppens forslag til helhetlig løsning presenteres. Det er kun gjort en overordnet vurdering av endring i transportkostnadene. Vurderingen er gjort med utgangspunkt i innspillene/beregningen fra divisjon Prehospitale tjenester i forbindelse med «Omstilling somatikk». 3.4 Andre forutsetninger I utredningen er det gjort noen forutsetninger som er gjennomgående for alle utredningsområdene og analysene, utover de som allerede er nevnt over i dette kapitlet: Som følge av mer tilgjengelig teknologiske samarbeidsverktøy vil det bli enklere å kommunisere mellom sykehusene. Dette kan innebære at det ikke er like mye behov for tilstedeværelse av lege hele tiden på alle sykehus. Det er benyttet 85 % utnyttelsesgrad for normalsenger i beregning av sengekapasitet ut fra årlige liggedøgn. For intensivsenger, er det benyttet lavere utnyttelsesgrad. Det er i økonomiske beregninger benyttet en forutsetning om at et operasjonsteam består av tre pleiere, og at de økonomiske effektene av å redusere behovet for operasjonsteam tilsvarer tre sykepleierårsverk. Se kapittel Forutsetninger for enkeltområder og -utredninger ut over de som er nevnt i dette kapitlet er kommentert underveis i rapporten der de er aktuelle. 3.5 Realisering av potensialet for økonomisk effekt I denne rapporten beskrives ulike potensial for økonomisk effekt gitt ulike omstillingstiltak på kort sikt. Den økonomiske effekten er knyttet til bedre utnyttelse av kapasitet, liggetidsreduksjoner og reduksjon i vaktordninger, som beskrevet over. Det er flere faktorer som påvirker hvor stor del av potensialet som er mulig å realisere. Potensialet knyttet til lønnskostnader, som i utgangspunktet det meste av det beregnede økonomiske potensialet er, vil for eksempel være avhengig av om man ved de ulike sykehusene får turnuser og vaktordninger til å gå opp. Med større enheter eller mer fleksibel bruk av ressurser på tvers av enheter vil det være muligheter for å realisere en større del av potensialet. Store omstillinger krever alltid stor ledelseskraft. Hvor mye av det beregnede potensialet for økonomisk effekt som er mulig å realisere vil avhenge av hvordan lederne prioriterer, iverksetter og gjennomfører tiltakene. Ved samling av enheter er det viktig å skape en felles kultur som benytter dagens beste praksis til videre drift. For å kunne realisere målene med omstillingstiltakene er en avhengig av å bevare og bygge videre på den beste driftskulturen. Dette krever noe av alle ansatte som er involvert i en samling, men det er først og fremst opp til ledelsen å sørge for å legge til rette for den beste driften. 3.6 Utforming av helhetlige løsninger Denne rapporten er strukturert etter hvordan arbeidsgruppen har arbeidet. Kapittel 4 inneholder en gjennom gang av de 13 vurderingsområdene. De 13 vurderingsområdene er utredet hver for seg med utgangspunkt i en felles metodikk, som er beskrevet tidligere i dette kapitlet. Det er vurdert ulike tiltak innenfor hvert av områdene uavhengig av tiltakene innenfor andre områder. Det er faglige vurderinger i «Omstilling somatikk» og fra idéfasearbeidet sammen supplerende kilder som danner utgangspunktet for de faglige betraktningene i 11

12 dette arbeidet. Med utgangspunkt i utredningene og vurderingene tilknyttet hvert enkelt vurderingsområde, er det utarbeidet helhetlige løsninger, der de ulike utredede områdene må spille sammen på en hensiktsmessig måte. Arbeidsgruppen er klar over at en slik tilnærming ikke nødvendigvis er den optimale for utforming av helhetlig løsning, men denne metoden har vært sett på som den mest hensiktsmessige ut fra de begrensningene som har ligget i arbeidet, jf. mandat og begrensninger knyttet til dagens bygningsstruktur. Arbeidsgruppens helhetlige løsninger er beskrevet i kapittel 5 sammen med en innledning om føringer og premisser for utformingen av de helhetlige løsningene. 12

13 4. Vurderingsområder I dette kapitlet beskrives de ulike vurderingsområdene, listet opp i kapittel 2, i hvert sitt delkapittel Innenfor hvert vurderingsområde er nåsituasjonen beskrevet. Nåsituasjonen er i hovedsak beskrevet gjennom beskrivelse av aktivitet, kapasitet og bemanning. Innenfor de ulike vurderingsområdene er det tatt med de elementene som har vært relevant i utredningsarbeidet. Videre i hvert av delkapitlene beskrives faglige betraktninger rundt utviklingstrekk innenfor det gitte fagområdet. Det er noen av vurderingsområdene som ikke er fagspesifikke, og disse har da ingen beskrivelse av faglige utviklingstrekk. Ut fra nåsituasjonsbeskrivelsen og faglige utviklingstrekk, er det for hvert vurderingsområde beskrevet mulige tiltak som er utredet i dette arbeidet. Deretter beskrives aktivitetsmessige konsekvenser i de ulike tiltakene, før en beskrivelse av driftsøkonomisk potensial knyttet til de ulike vurderte tiltakene. Hvilket driftsøkonomisk potensial som er mulig å realisere i hvert av vurderingsområdene er avhengig av den helhetlige løsningen. Kapitlet avsluttes med en oppsummering av de beregnede økonomiske potensialene innenfor hvert vurderingsområde, samt en oppsummering av totalt potensial for reduksjon av sengekapasitet. 4.1 Ortopeditilbudet i Mjøsregionen Nåsituasjonsbeskrivelse I Mjøsregionen er det i dag ortopedisk seksjon/avdeling med sengepost, poliklinikk og dagkirurgi på Elverum, Gjøvik og Lillehammer. I tillegg er det i Sykehuset Innlandet ortopedisk sengepost, poliklinikk og dagkirurgi på Kongsvinger og Tynset, samt at Hamar har noe poliklinikk. I dette utredningsarbeidet er ortopeditilbudet på Tynset et eget utredningsområde, se kapittel 4.9. Ortopeditilbudet i Sykehuset Innlandet har vært utredet og utfordret på omstilling i flere sammenhenger de siste årene, blant annet gjennom «Omstilling somatikk» i Som en oppfølging av styresak Tertialrapport , ble det i styresak vedtatt et mandat for utredning av ortopeditilbudet i Mjøsregionen. En arbeidsgruppe (heretter kalt arbeidsgruppe ortopedi) bestående av representanter fra sykehusenes ortopedimiljøer og tillitsvalgte gjennomførte denne utredningen frem til mars 2016, noe som resulterte i et notat fra arbeidsgruppen 13. Arbeidsgruppe ortopedi sin utredning er benyttet som utgangspunkt i dette utredningsarbeidet for omstillingstiltak på kort sikt. Aktivitet De ortopediske seksjonene/avdelingene på Elverum, Gjøvik og Lillehammer behandler pasienter registrert i kategoriene akutte og planlagte pasienter, gjennom døgnopphold, dagopphold eller polikliniske konsultasjoner. Selv om de ortopediske seksjonene/avdelingene diagnostiserer pasientene under flere hoveddiagnosegrupper, er det her som i utredningen til arbeidsgruppe ortopedi, valgt å ta utgangspunkt i hoveddiagnosegruppe 8 (Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev, HDG 8) for å beskrive dagens aktivitet knyttet til døgnopphold, dagopphold og polikliniske konsultasjoner. Som vist i tabell 1 og tabell 2 under, var det i 2015 totalt ( ) operasjoner innenfor fagområdet ortopedi og døgnopphold innenfor HDG 8 på sykehusene i Mjøsregionen. Omtrent 60 % av pasientene som ble registrert som døgnpasienter var akuttpasienter. Elverum og Lillehammer hadde i 2015 omtrent like stor ortopedisk aktivitet, mens Gjøvik hadde noe mindre aktivitet. 12 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Mandat for utredning av sengeantall, rehabilitering og ortopedi, desember Sykehuset Innlandet HF, Notat arbeidsgruppe ortopedi, mars

14 Tabell 1, Antall operasjoner registrert på fagområde ortopedi, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Operasjoner, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Totalt Mjøsregionen Vanlig innleggelse Akutt Elektivt Dagkirurgi* Akutt Elektivt *) Totalt antall operasjoner som er registrert på omsorgsnivå dagkirurgi og poliklinikk Tabell 2, Ortopedisk aktivitet HDG 8, 2015, inkludert gjestepasienter. Kilde: Notat arbeidsgruppe ortopedi, Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Totalt Mjøsregionen Døgnopphold Akutt Elektivt Dagopphold Akutt 3 3 Elektivt Poliklinikk Akutt Elektivt Liggedøgn Akutt Elektivt Kapasitet Som vist i tabell 3, er det totalt 69 senger og i overkant av 13 operasjonsstuer tilknyttet de ortopediske seksjonene/avdelingene på Elverum, Gjøvik og Lillehammer. Arbeidsgruppe ortopedi presenterte i sitt notat ledig kapasitet, totalt 19 senger og 7 operasjonsstuer, ved sykehusene som kan benyttes til ortopedi. Dette er vist i tabell 4 under. De ledige operasjonsstuene på Lillehammer er utstyrt med nødvendig utstyr, mens de ledige operasjonsstuene på Elverum er uten utstyr. Tabell 3, Kapasitet tilknyttet de ortopediske seksjonene/avdelingene i Mjøsregionen, Kilde: Notat arbeidsgruppe ortopedi, Sykehuset Innlandet HF Kapasitet, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Totalt Mjøsregionen Senger Operasjonsstuer 4,6 4,8 4,2 13,6 Tabell 4, Ledig kapasitet tilknyttet de ortopediske seksjonene/avdelingene i Mjøsregionen, Kilde: Notat arbeidsgruppe ortopedi, Sykehuset Innlandet HF Ledig kapasitet, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Totalt Mjøsregionen Senger Operasjonsstuer Bemanning Elverum, Gjøvik og Lillehammer har alle både overlege (ortoped) og LIS (lege i spesialisering) innenfor ortopedi på vakt 24/7. På Gjøvik, og noen ganger på Lillehammer, er LIS vakt for både ortopedi og annen kirurgi samtidig (delt 50/50). I tillegg har alle tre sykehusene overlege og LIS innenfor anestesi på vakt 24/7. 14

15 Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Fagområdet ortopedi er grundig utredet i «Omstilling somatikk» 14 og «Faglige utviklingstrekk mot 2040» 15. Dette er et sammendrag av viktige momenter derfra, samt fra noen supplerende kilder. Helse Sør-Øst la i sin styresak klare, overordnede føringer for organisering av spesialisthelsetjenesten. Styresaken fastslo at akuttfunksjoner for kirurgi, ortopedi og andre spesialiserte funksjoner som hovedregel skal samles under én ledelse, og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde. Hovedbegrunnelsen for å samle akuttfunksjoner innenfor kirurgi og ortopedi er de faglige anbefalingene, blant annet fra dialogkonferansene som da ble gjennomført, om at det er ønskelig med et opptaksområde på for å sikre et tilstrekkelig volum for å opprettholde kvaliteten i tjenestene som tilbys. Videre er antall akuttinnleggelser på kveld og natt vesentlig lavere for kirurgiske fagområder enn for indremedisinske fagområder. Flere parallelle vaktsjikt gir derfor dårligere ressursutnyttelse. Rekrutteringsproblemene som finnes ved flere sykehus, fremfor alt i distriktene, både i Helse Sør-Øst og i andre helseregioner, tilsier også at de samlede personalressursene vil utnyttes bedre dersom slike funksjoner samles i større grad enn i dag. Utviklingen i andre europeiske land går i større grad mot en samling av akuttfunksjoner, slik som styresak anbefaler. Til tross for at en samling av aktivitet under én ledelse, og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde er ønskelig, vil også andre forhold ha betydning for hvilken organisering som antas å gi best kvalitet i tjenestene. Sentralt i en slik vurdering er transporttid til nærmeste sykehus med slike akuttfunksjoner, samt faglig kvalitet og stabilitet i prehospital tjeneste. For flere helseforetak vil en slik samling av aktivitet på ett sted ikke være aktuelt i dag med utgangspunkt i disse vurderingene. For å fortsatt sikre høy kvalitet i tjenestene disse stedene, kan det synes hensiktsmessig å fortsatt samle funksjonene under én samlet ledelse. Akuttfunksjoner kan da tilbys på flere lokasjoner i helseforetaket (som satellitter fra en avdeling), samtidig som det kan legges til rette for faglig koordinering/enhetlige prosedyrer mellom lokasjonene for ivaretakelse av kompetanse ved at personell roterer mellom stedene der slike funksjoner tilbys. Dette er i tråd med Helse Sør-Østs presiseringer i etterkant av styresak , hvor man tydeliggjorde at samling på ett sted i foretaket ikke var et absolutt krav. I tilknytning til hovedstadsprosessen og omstillingsprogrammet i satte Helse Sør-Øst ned et midlertidig regionalt utvalg for å komme med anbefalinger til funksjonsfordeling innenfor blant annet ortopedi. Utvalget avga sin samlede rapport høsten Rapporten gir tydelige føringer for hvilke inngrep som tilhører hvert enkelt nivå, hvilke krav som stilles for de ulike funksjonsnivåene, og hvilke krav som stilles til spesialister som behandler pasienter. Innledningsvis diskuteres kvalitet og kvalitetsindikatorer i rapporten. Kvalitets-indikatorer sier noe om kvaliteten av en gitt behandling og rapporten viser til infeksjon, reoperasjon og smerter som noen indikatorer innenfor ortopedien. Videre drøfter rapporten noen av utfordringene ved at de samme indikatorene ikke nødvendigvis benyttes likt på tvers av sykehusene i et helseforetak, på grunn av andre faktorer som for eksempel komorbide sykdommer, akutt versus elektive inngrep og ulikt kompetansenivå på sykehusene. Rapporten 17 viser til at det på den annen side er enighet om at risikoen for komplikasjoner reduseres med økt erfaringsgrunnlag og at det for enkelte komplekse og noe mer sjeldne inngrep er hensiktsmessig å forholde seg til en rekke elementer som blant annet volum, antall kirurger i teamet som gjennomfører et inngrep, samt utvikling, utdannelse og forskning for noen operasjonsmetoder. Herfra kommer uttrykket «pooling» som betyr at kompetansen samles blant noen kirurger for grupper av inngrep som har flere likhetstegn. Rapporten angir at det er både faglig og kvalitetsmessig rimelig å stille krav om et visst årlig volum av slike «poolede» inngrep per kirurg for opprettholdelse av spesialistkompetanse innfor disse inngrepene. Samtidig påpekes behovet for krav til at slike inngrep ikke kan utføres av én enkelt kirurg på avdelingen, siden det gir utfordringer ved ferie, sykdom, kurs osv. En spesialisert funksjon bør derfor kreve et team på minst to-tre 14 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november Helse Sør-Øst RHF, Sak nr Omstillingsprogrammet. Innsatsområde 1 hovedstadsprosessen, november Helse Sør-Øst RHF, Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst Sluttrapport fra midlerrtidig utvalg for funksjonsfordeling av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi, høst

16 spesialister (der én kan være under utdanning) som hver håndterer av disse «poolede» inngrepene. Når spesialistene får mulighet til å utføre inngrepene i fellesskap, vil det gi økt kvalitet i behandlingen og sikre kontinuitet i utviklingen og utdanningen. Som en konsekvens av dette må det med utgangspunkt i antall utførte inngrep i et helseforetak avgjøres hvilke avdelinger som skal utføre de enkelte inngrepene. På denne måten kan det planlegges for forskning, utdanning, ferieavvikling, og samtidig sikre et solid pasienttilbud. Utvalget var kjent med praksisen der enkelte sykehus bygger opp kompetanse på relativt sjeldne inngrep for noen ansatte som kun er til stede deler av året. En slik praksis ble imidlertid vurdert å ikke være i tråd med hva det midlertidige regionale utvalget oppfattet som fremtidsrettet, der kontinuitet og kvalitetsutvikling krever et større team av leger og tilgrensende støttepersonell. I rapporten 18 gir det midlertidige utvalget føringer for hvilke funksjoner som hører til på de ulike sykehusnivåene (lokal-, område- og regionssykehus), spesifisert ned på inngreps-/diagnosenivå. Føringene er for omfangsrike til å gjengis her, men kan benyttes for å få et inntrykk av hvor sentralisert/desentralisert Helse Sør-Øst ønsker at ortopedien skal være. Rapporten nevner eksempler på enkelte typer operasjoner innenfor hver av de ulike kroppsdelene som kun bør være ett sted i et sykehusområde. Videre angir listen hvilke andre funksjoner/forutsetninger som må være til stede (bildediagnostikk, andre avdelinger, nivå på anestesi etc.) på de ulike sykehusnivåene. Som beskrevet tidligere, leverte en egen arbeidsgruppe i ortopedi i Sykehuset Innlandet en rapport våren , som blant annet ser på sengetall og aktivitet innenfor ortopediske diagnoser i Sykehuset Innlandets opptaksområde. Intensjonen var å sammenligne med tilsvarende tall for resten av landet, men det viste seg å være utfordrende å innhente pålitelige data fra andre foretak, innenfor de rammene som var satt for rapporten. Arbeidsgruppen mente likevel det kunne se ut som om ortopedisk aktivitet i Sykehuset Innlandet er sammenlignbar med tilsvarende aktivitet i Vestre Viken og Sykehuset Vestfold. Videre i rapporten vurderes mulighetene for å samle den ortopediske kompetansen på færre steder enn i dag. Konklusjonene ble at bygningsmessige og/eller kapasitetsmessige utfordringer gjør en samling vanskelig. Det kan imidlertid se ut til at noen av disse utfordringene kan la seg løse hvis man endrer på noen av forutsetningene som er lagt til grunn i rapporten. Blant annet vil en reduksjon i antall senger som følge av stordrifts- og samordningsfordeler og en jevn fordeling av elektive inngrep på enheter med og uten akuttfunksjon, kunne ta bort noen av utfordringene som påpekes i rapporten. I henhold til omstillingsprogrammet 20 i Helse Sør-Øst og de anbefalingene som ble gitt da, er det ønskelig med en samling av akuttfunksjon i ortopedi på ett sted i hvert foretaksområde. Vurderingene bak denne anbefalingen er sammensatte, men handler blant annet om sammenhengen mellom volum og kvalitet, rekruttering og en effektiv og god utnyttelse av ressurser. Føringen kan allikevel fravikes dersom geografi eller andre grunner gjør dette nødvendig. Det er dog vanskelig å argumentere for at føringen kan avvikes i vesentlig grad. Det finnes videre krav om antall («poolede») inngrep for å sikre kvalitet i behandlingen, noe som trekker i retning av at aktiviteten bør samles i et begrenset antall fagmiljøer i Sykehuset Innlandet. I hvilken grad de elektive ortopediske forløp må sammenkoples med akutt ortopedi kan diskuteres. Fokus bør være på at pasienten får den beste behandling. Den beste behandling må defineres ut fra at det operative inngrep er av høy kvalitet. Kvaliteten oppnås kun hvis operatøren har den nødvendige faglige rutine og det postoperative forløpet kan gjennomføres uten vesentlige komplikasjoner. Det finnes eksempler på sykehus i Norge som har høy aktivitet av utelukkende planlagt kirurgi, i hovedsak ortopedi, som kan vise til gode behandlingsresultater. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på de faglige drøftingene over, er det vurdert følgende alternative tiltak for ortopeditilbudet i Mjøsregionen. 18 Helse Sør-Øst RHF, Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst Sluttrapport fra midlerrtidig utvalg for funksjonsfordeling av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi, høst Sykehuset Innlandet HF, Notat arbeidsgruppe ortopedi, mars Helse Sør-Øst RHF, Sak nr Omstillingsprogrammet. Innsatsområde 1 hovedstadsprosessen, november

17 Alternativ 1: 1 tilbud i Oppland akutt og elektivt (Gjøvik eller Lillehammer) 1 tilbud på Elverum akutt og elektivt Alternativ 2: 1 tilbud akutt og elektivt (Gjøvik/Lillehammer eller Elverum) 1 tilbud kun elektivt (Gjøvik/Lillehammer eller Elverum) Alternativ 3: 1 samlet ortopeditilbud i Mjøsregionen (Gjøvik, Lillehammer eller Elverum) Alle tre alternativene innebærer samling av ortopeditilbudet i Mjøsregionen. Arbeidsgruppe ortopedi påpeker i sitt notat at det er lite hensiktsmessig med et rent akutt tilbud, da det er vanskelig å oppnå god ressursutnyttelse av senger og operasjonsstuer uten å kunne planlegge elektive opphold blant de akutte. Et rent elektivt ortopeditilbud på et av sykehusene innebærer behov for vakt 24/7, og det er derfor ikke hensiktsmessig å planlegge med femdøgnspost for den elektive enheten 21. Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Alle alternativene beskrevet i delkapitlet over innebærer samling av ortopeditilbudet i Mjøsregionen. Tiltakene må ses i sammenheng med vurderingsområde 9, ortopeditilbudet på Tynset (kapittel 4.9) og den helhetlige løsningen som følge av tiltakene for alle vurderingsområdene. Fordelingen av aktivitet i alternativ 1 og 2 er blant annet avhengig av tilgjengelig kapasitet på de ulike stedene, og kan gjøres enten ved å fordele aktiviteten likt mellom ortopedienhetene, fordele fylkesvis eller ut fra prinsippet om å utnytte ledig kapasitet. Uavhengig av hvordan aktiviteten fordeles, vil det i alle alternativene innebære ortopediske seksjoner/avdelinger med høyere aktivitetsnivå enn i dag. Å samle ortopeditilbudet i Mjøsregionen til færre steder, innebærer at man kan redusere i vaktordningene tilknyttet fagområdet. Det er vurdert at en samling av ortopeditilbudet i Mjøsregionen innebærer økte muligheter for å kunne omforenes om en felles praksis, ut fra det som er laveste gjennomsnittlige liggetid blant de ortopediske seksjonene/avdelingene i dag. Dette vil kunne bidra til å redusere liggetidene og dermed også kapasitetsbehovet for ortopedi i Mjøsregionen. En gjennomgang av de åtte DRG-ene innenfor HDG 8 med størst aktivitet i 2014, viser et potensial på liggedøgn i Mjøsregionen hvis man legger seg på laveste gjennomsnittlige liggetid innenfor hver DRG, se tabell 5. Dette tilsvarer en reduksjon på ca. 20 %. Disse åtte største DRG-ene tilsvarer omtrent 40 % av total aktivitet i 2015 innenfor HDG 8 i Mjøsregionen. Antas en tilsvarende reduksjon av liggetid for øvrig ortopedisk aktivitet innenfor HDG 8, betyr det en samlet reduksjon på liggedøgn i Mjøsregionen. Det tilsvarer potensial på en reduksjon av totalt 15 senger med en utnyttelsesgrad på 85 %. En slik reduksjon av liggetider har ingen innvirkning på antall opphold, polikliniske konsultasjoner eller operasjoner. Det er i disse analysene ikke tatt hensyn til eventuelle forklaringer på ulik praksis ved de ortopediske seksjonene/avdelingene i dag. Ulike liggetider kan komme av ulike kulturer knyttet til utskrivningspraksis, ulike operasjonsmetoder, grad av samdagskirurgi (registrering av pasient samme dag som operasjon) og praksis av helgepermisjon (at pasient registreres fredag og legges inn søndag for operasjon mandag). 21 Sykehuset Innlandet HF, Notat arbeidsgruppe ortopedi,

18 Tabell 5, Aktivitetsoversikt (antall døgnkontakter, antall liggedøgn, gjennomsnittlig liggetid) for åtte største DRGer innenfor HDG 8, Kilde: NPR og Sykehuset Innlandet HF DRG 209E Innsetting av hofteleddsprotese u/bk 209G Innsetting av protese i kne eller ankel 209D Innsetting av hofteleddsprotese m/bk 224 Op på humerus/albue/underarm 210N Op på bekken/hofte/femur ekskl 219 Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneledd 215C Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese u/bk 211N Op på bekken/hofte/femur ekskl Ant kont. Gjsn lgd Ant kont. Gjsn lgd Ant kont. Elverum Gjøvik Lillehammer Totalt liggedøgn Liggedøgn Liggedøgn Liggedøgn Gjsn lgd Min. gjsn lgd Poten-sial , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,4 22 Totalt disse DRG-er , , , Økonomisk potensial Basert på de alternative tiltakene for ortopeditilbudet i Mjøsregionen, beskrevet i kapittel 4.1.3, er det beregnet potensial knyttet til økonomisk effekt. Hvilke økonomiske effekter som er mulig å ta ut avhenger av hvilke tiltak som gjennomføres, både for ortopedien og den helhetlige løsningen for alle fagområdene. Stordriftsfordeler En samling til færre enheter vil gi stordriftsfordeler og muligheter for bedre utnyttelse av kapasitet og ressurser. Det er estimert at dette tilsvarer 3-5 % av lønnskostnadene til pleiere og operasjonsteam, avhengig av graden av samling. I kroner tilsvarer dette da ca. 3 mill. kr i alternativ 1, ca. 4 mill. kroner i alternativ 2 og ca. 5 mill. kroner i alternativ 3. Samordningsfordeler Som beskrevet over er det potensial for reduksjon av liggetid knyttet til samling av fagområdet. Det er beregnet et potensial på reduksjon av 15 ortopedisenger i Mjøsregionen, hvis alle har liggetider tilsvarende det som er laveste liggetider i Innlandet i dag. Det tilsvarer i pleiekostnader ca. 12 mill. kroner. Det er lagt til grunn at reduksjonen av liggetid kan realiseres uavhengig av om man samler ortopeditilbudet i Mjøsregionen til ett eller to steder. Det antas at det vil være enklere å gjennomføre liggetidsreduksjoner ved større grad av samling, slik at det er en risiko for at potensialet for liggetidsreduksjon ikke utnyttes i like stor grad ved samling til to steder som ved samling til ett sted. Vaktordninger Å kutte ortopeditilbudet et sted vil redusere behov for vaktordning for ortopedi på det stedet. I alternativ 1 og 2 vil det være mulig å kutte vaktordning ett sted, mens det i alternativ 3 vil være mulig å kutte vaktordningen to steder. I alternativ 3 samles all ortopedien i Mjøsregionen, noe som betyr at det vil være behov for noe mer vakt der enn det man har ved de ulike stedene i dag. Det er beregnet at et potensial for å kutte én overlege (hovedsakelig hjemmevakt) og én LIS (hovedsakelig tilstedevakt) i alternativ 1 og 2. Det tilsvarer årlige driftseffekter på ca. 6,7 mill. kroner. I alternativ 3 er det beregnet en reduksjon på til sammen to overleger (hovedsakelig hjemmevakt) og én LIS (hovedsakelig tilstedevakt). Det tilsvarer årlig ca. 8,7 mill. kroner. 18

19 Samlet økonomisk potensial Tabellen under viser samlet økonomisk effekt beregnet for de ulike alternative tiltakene foreslått for ortopeditilbudet i Mjøsregionen. I disse beregningene er ikke transportkostnader inkludert, da dette vil være avhengig av den helhetlige løsningen. Tabell 6, Beregnet økonomisk effekt for ortopedi (rundet av til nærmeste kr) Beregnet økonomisk effekt Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Reduksjon i vaktordning 6,5 mill. kr 6,5 mill. kr 8,5 mill. kr Stordriftsfordeler 3 mill. kr 4 mill. kr 5 mill. kr Samordningsfordeler 12 mill. kr 12 mill. kr 12 mill. kr Samlet økonomisk effekt 21,5 mill. kr 22,5 mill. kr 25,5 mill. kr En endring av ortopeditilbudet i Mjøsregionen vil medføre noen omstillingskostnader, avhengig av hvor store endringer som besluttes å gjennomføres. Omstillingskostnadene vil være knyttet til noe mindre effektiv drift i en overgangsperiode, samt utstyrs- og ombyggingskostnader som følge av at endring vil kunne medføre behov for flere operasjonsstuer ved sykehusene. Disse omstillingskostnadene er ikke beregnet i denne utredningen, men det er i henhold til mandatet lagt til grunn at det ikke skal foreslås tiltak som krever større om- eller utbygginger. 19

20 4.2 Urologitilbudet i Sykehuset Innlandet Nåsituasjonsbeskrivelsen I Sykehuset Innlandet er det døgntilbud innenfor urologi på Hamar og Lillehammer i Mjøsregionen, samt noe begrenset aktivitet på Tynset og Kongsvinger. Urologi er ikke en egen avdeling/sengepost, men en del av kirurgisk sengepost. Det er kun Hamar som har egen vaktordning i urologi, da divisjon Elverum-Hamar har områdeansvar innenfor urologi. I forbindelse med tiltak knyttet til budsjett 2015, ble det i samarbeidsmøter mellom divisjon Lillehammer og divisjon Elverum-Hamar sommeren 2015 diskutert fremlagt forslag om overføring av urologisenger fra Lillehammer til Hamar. Det er vurderingene fra disse samarbeidsmøtene som er utgangspunktet for utredningen av urologi i denne rapporten. Det er her ikke sett på urologiaktiviteten ved Kongsvinger og Tynset. Aktivitet Aktivitet tilknyttet urologi på Hamar og Lillehammer i 2014 er gitt i tabell 7. Tallene er gitt av Sykehusbygg HF i forbindelse med aktivitetsfremskrivning i idéfasen til Sykehuset Innlandet. Sykehusbygg HF har benyttet Norsk pasientregister (NPR) som kilde til aktivitetsdataene. For vurdering av døgntilbudet innenfor urologi, er det antall døgnopphold og liggedøgn som er av betydning. I forbindelse med arbeidet som ble gjort sommeren 2015, ble det lagt frem aktivitetsdata for første halvår Disse dataene angir tilsvarende behov for senger som aktivitetsdataene fra Sykehusbygg HF. Tabell 7, Aktivitet urologi, Kilde: NPR via Sykehusbygg HF Aktivitet, antall Hamar Lillehammer Døgnopphold Dagopphold Poliklinikk Gjennomsnittlig liggetid 2,75 2,78 Liggedøgn* *) Beregnet ut fra antall døgnopphold og gjennomsnittlig liggedøgn Hamar hadde størst urologiaktivitet i 2014 med ca døgnopphold og ca liggedøgn. Gjennomsnittlig liggetid var omtrent lik på Hamar og Lillehammer. Liggedagene på Lillehammer i 2014 tilsvarer et behov for ca. 5 senger til urologi. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Styresak i Helse Sør-Øst 22 gir overordnede føringer for hvordan kvaliteten i helsetjenestene kan bedres i tråd med nasjonal kvalitetsstrategi. I saksdokumentene heter det at organisering av spesialiserte områdefunksjoner skal som hovedregel samles ett sted innenfor et sykehusområde. Ved lokalisering av spesialiserte områdefunksjoner må det tas hensyn til pasientenes behov gjennom en samlet faglig kvalitetsvurdering, faglige avhengigheter og ressursvurderinger. I sykehusområder der lokale forhold ikke ligger til rette for samling av spesialiserte funksjoner ett sted, må faglig kvalitet og effektiv ressursbruk ivaretas gjennom andre tiltak. Selv om ikke urologi nevnes spesifikt i styresaken, tolkes det som at urologi er ett av fagområdene som omfattes av begrepet spesialiserte områdefunksjoner. Dette er i samsvar med hvordan man har tolket begrepet tidligere i Sykehuset Innlandet, for eksempel i «Strategisk fokus 2025» 23 hvor det heter at «med «områdefunksjoner» menes spesialiserte funksjoner som bare skal være på ett sted i hvert sykehusområde, for eksempel karkirurgi, urologi, nevrologi og hematologi». Det er også i samsvar med hvordan andre foretak har tolket føringene, hvor man i etterkant av styresak har gått inn for en økt samling av urologisk kompetanse og beredskap. En samling av urologiske senger på ett sted i foretaket har vært utredet tidligere, sist i forbindelse med budsjettet i Man konkluderte da med at det trolig vil være økonomisk gunstig med en samling. Det ble 22 Helse Sør-Øst RHF, Sak nr Omstillingsprogrammet. Innsatsområde 1 hovedstadsprosessen, november Sykehuset Innlandet HF, Strategisk fokus 2025,

21 den gangen (i samsvar med mandatet) ikke foretatt en faglig vurdering av konsekvensene av en samling. Det ble imidlertid påpekt at det ved en samling, kan oppstå kapasitetsproblemer på operasjonsstuene. Det ble foreslått som en mulig løsning å flytte en større mengde dagkirurgi til lokasjonen uten døgntilbud. Det er da viktig at man vurderer hvilke inngrep som egner seg for dagkirurgi der, med tanke på komplikasjonsrisiko og om nødvendig vaktkompetanse er tilgjengelig raskt nok hvis det oppstår komplikasjoner. Det er også verdt å merke seg at det er krav om tilgjengelig urolog ved avdelinger som utfører kreftkirurgi både når det gjelder tykktarmkreft og endetarmskreft. Det er ikke spesifisert hva det betyr at urolog skal være tilgjengelig, men det er tidligere tolket som at man ikke trenger å ha urolog til stede, men denne må kunne tilkalles. Rutiner for dette er altså påkrevet, men dette gjelder hovedsakelig på dagtid og er sannsynligvis ikke vanskelig å løse. I dokumentet «Et trygt fødetilbud Kvalitetskrav til fødselsomsorg» 24 utgitt av Helsedirektoratet, er det angitt et krav om at det ved kvinneklinikker skal være «kompetanse og vaktberedskap innenfor urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi». I forbindelse med utredningen av opprettelse av kvinneklinikk(er) i Sykehuset Innlandet ble det vurdert hva denne formuleringen innebærer. Fagdirektøren konkluderte da med at responstid for urolog (og gastrokirurg) skulle være maksimalt én time. Dette var i en diskusjon vedrørende om kvinneklinikk på Elverum og gastrokirurg og urolog på Hamar, var en tilfredsstillende løsning, men diskusjonen/konklusjonen er relevant også for kvinneklinikken på Lillehammer ved en eventuell samling av urologiske senger på én lokasjon. Avanserte behandlingstilbud er ikke mulig å gi uten medisinskfaglig spesialisering, og det kreves større avdelinger og samarbeid mellom avdelinger og faggrupper for å sikre tilstrekkelig kvalitet på tilbudet. Kvalitet i behandlingen er avhengig av teamarbeid, godt organiserte pasientforløp og samarbeid på tvers av fagområder. Noen funksjoner er definert som «områdefunksjoner» som bare skal være på ett sted i hvert sykehusområde, for eksempel urologi. Helse Sør-Øst åpner som tidligere nevnt, for at dersom «lokale forhold ikke ligger til rette for samling av spesialiserte funksjoner ett sted, må faglig kvalitet og effektiv ressursbruk ivaretas gjennom andre tiltak.» Det er ikke angitt hvilke lokale forhold som skulle tilsi aktivitet på flere steder. Sykehuset Innlandet skriver i sammendraget av utredningen «Strategisk fokus 2025» (med tilhørende høringsdokument) at ettersom høringsdokumentet avgrenser utredningen til i første omgang å omhandle sykehusene i Mjøsområdet, er det ikke grunn til å gjøre unntak fra hovedregelen om samling av avanserte tilbud som krever både spisskompetanse, breddekompetanse og ofte også avansert medisinsk-teknisk utstyr, annen teknologi og tilpasset bygningsmasse. Dette tolkes som at lokale forhold i Mjøsområdet ikke tilsier aktivitet på flere steder. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på de nevnte interne vurderinger fra Sykehuset Innlandet, samt de faglige vurderingene over, er følgende tiltak foreslått for urologitilbudet i Sykehuset Innlandet. Alternativ 1: Døgnbehandling innenfor urologi i Mjøsregionen samles på Hamar Da dette tiltaket er gjennomarbeidet internt i Sykehuset Innlandet, er det ikke utarbeidet ytterligere forslag til tiltak. Forslaget innebærer at det fremdeles skal være poliklinikk og dagbehandling innenfor urologi på Lillehammer. Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Som beskrevet i kapittel 4.2.1, tilsvarer døgnbehandlingen innenfor urologi på Lillehammer et behov for fem senger. På grunn av «åpen retur»-pasienter, er det vurdert av urologimiljøene på Lillehammer at kun 3,4 av de fem urologisengene er aktuelle for overflytting til Hamar. 24 Helsedirektoratet, IS-1877, Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, desember

22 Basert på vurderinger gjort av urologimiljøene på Hamar og Lillehammer sommeren 2015, vil en overføring av 3,4 urologisenger fra Lillehammer ikke medføre økt pleiebemanningsbehov på Hamar. Hamar har behov for å øke med ett operasjonsteam for å kunne gjennomføre økt aktivitet, mens Lillehammer kan samtidig redusere med 1,5 operasjonsteam som følge av overflyttingen. På grunn av like gjennomsnittlige liggetider innenfor urologi i Sykehuset Innlandet, er det vurdert at det ikke er betydelig potensial for reduksjon av liggetider som tilsvarer at samlet sengebehov reduseres ytterligere ved å benytte laveste gjennomsnittlige liggetid i Innlandet. En sammenligning av data i Norsk pasientregister, viser at Sykehuset Innlandet ligger omtrent på liggetidsnivå med andre sammenlignbare helseforetak i Helse Sør- Øst. Sykehuset Innlandet har innenfor de største DRG-ene innenfor urologi kortere liggetider enn noen av de andre helseforetakene, men lengre enn de med kortest liggetider. Det er derfor noe potensial knyttet til å redusere liggetider, men de er ikke vurdert mer detaljert her. Økonomisk potensial Basert på vurderingen over, er det beregnet potensial for økonomisk effekt for endring av urologitilbudet i Sykehuset Innlandet. Stordriftsfordeler En samling til færre enheter vil gi stordriftsfordeler og muligheter for bedre utnyttelse av kapasitet og ressurser. Dette innebærer at Hamar kan overta aktivitet tilsvarende 3,4 senger uten økt pleiebemanning. Dette tilsvarer en reduksjon på ca. 2,7 mill. kroner. I tillegg kan det samlet sett reduseres med et halvt operasjonsteam som følge av denne overflyttingen. Det tilsvarer ca. 1,2 mill. kroner. Samlet sett tilsvarer dette en økonomisk effekt på til sammen 3,9 mill. kroner. Samordningsfordeler Ut over effekten beskrevet i avsnittet over, er det ikke vurdert ytterligere samordningsfordeler som følge av reduserte liggetider ol. Vaktordninger Hamar har i dag vaktordning innenfor urologi. Det er ingen endringer i kostnadene knyttet til vaktordningen som følge av dette tiltaket. Samlet økonomisk potensial Tabellen under viser samlet økonomisk effekt beregnet for det foreslåtte tiltaket for urologitilbudet i Sykehuset Innlandet. I disse beregningene er ikke transportkostnader inkludert, da dette vil være avhengig av den helhetlige løsningen. Tabell 8, Beregnet økonomisk effekt for urologi (rundet av til nærmeste kr) Beregnet økonomisk effekt Alternativ 1 Reduksjon i vaktordning - Stordriftsfordeler 4 mill. kr Samordningsfordeler - Samlet økonomisk effekt 4 mill. kr 22

23 4.3 Nukleærmedisin Nåsituasjonsbeskrivelsen Nukleærmedisinske undersøkelser utføres i dag på Lillehammer og Elverum. En intern arbeidsgruppe fikk våren 2016 mandat fra fagdirektøren i Sykehuset Innlandet om å utrede muligheten for å etablere en enhet for nukleærmedisinske undersøkelser på Hamar. Forslaget om nukleærmedisinsk enhet på Hamar har kommet opp for å redusere reiseavstanden for en del pasienter som skal opereres for brystkreft, og for pasienter med malignt melanom. Disse pasientene behandles i dag på Hamar, men må til Elverum for nukleærmedisinsk undersøkelse. Aktivitet I 2015 ble det, ifølge tall fra Sykehuset Innlandet, gjennomført ca nukleærmedisinske undersøkelser på Elverum, og ca undersøkelser på Lillehammer. Tabellen under viser hvor pasientene som fikk nukleærmedisinsk undersøkelse ble henvist fra, og de vanligste sykdomsgruppene for disse pasientene. Tabell 9, Aktivitetsoversikt nukleærmedisin Kilde: Sykehuset Innlandet HF Elverum Lillehammer Antall undersøkelser Pasientene henvises fra Elverum: 29 % Hamar: 51 % Kongsvinger: 11 % Andre i SIHF: 10 % Fordeling sykdomsgrupper Hjertepasienter: 41 % Kreftpasienter: 34 % Demens: 12 % Endokrinologi: 5 % Parkinson: 4 % Urologi ekskl. kreft: 2 % Terapi godartet thyreoideasykdom: 1 % Terapi skjelett metastaser: 1 % Gjøvik og Lillehammer: 90 % Andre i SIHF: 10 % Kreftpasienter: 55 % Nevrologi: 11 % Endokrinologi: 10 % Hjertepasienter: 8 % Urologi: 7 % Bindevev-, muskel-, og skjelettsykdommer: 4 % Magetarm: 3 % Andre: 2 % Til nukleærmedisinsk undersøkelse på Elverum ble ca. 50 % av pasientene i 2015 henvist fra Hamar. Kreftpasienter står for en stor andel av aktiviteten på Elverum (34 %) og Lillehammer (55 %). I tillegg ble det gjennomført en stor andel undersøkelser til hjertepasienter på Elverum (41 %). Kapasitet På Lillehammer er det 4,1 årsverk tilknyttet nukleærmedisin, mens det på Elverum er 5,8 (hvorav 0,2 årsverk for kardiolog lønnes av indremedisinsk avdeling). Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Nukleærmedisin er et fagområde som benytter radioaktive stoffer til diagnostikk, utredning og behandling av pasienter med en rekke forskjellige sykdommer og lidelser. Dette er et fagfelt preget av avansert utstyr, med delvis kompliserte prosedyrer. I tillegg er kompetansen spesialisert og fagfeltet i rask utvikling. Sykehuset Innlandet gjennomførte i og to interne prosjekter for å utrede mulighetene for samling av nukleærmedisin på ett eller to steder i Sykehuset Innlandet. Argumentene for samling var blant annet føringer fra Helse Sør-Øst, økonomi, samt små og sårbare fagmiljøer. Utstyret som benyttes til nukleærmedisinske undersøkelser er dyrt i innkjøp, bruk og vedlikehold. Å samle dette på ett sted vil kunne redusere noen av disse kostnadene. Potensielle innsparinger på kort sikt vil dog være avhengig av grad av nye investeringer, samt kapasitetsutnyttelse på utstyret foretaket har i dag. I den nevnte utredningen var det ulike meninger om totalt behov for undersøkelsesutstyr for Sykehuset Innlandet, 25 Sykehuset Innlandet HF, Fremtidig struktur for nukleærmedisin i Sykehuset Innlandet HF, Rapport fra arbeidsgruppe, desember Sykehuset Innlandet HF, Fremtidig struktur for nukleærmedisin i Sykehuset Innlandet HF, Rapport fra arbeidsgruppe, desember

24 men det var enighet om at behovet var mindre ved drift på ett enn to steder. Det er også sannsynlig at stordriftsfordeler på funksjonene omkring undersøkelsene (forberedelser, tilberedning av radioaktive stoffer, støttepersonalet m.m.) vil gi mer effektiv drift ved en samling, uten at det går utover faglig kvalitet. Små, sårbare miljøer tilsier at det kan være hensiktsmessig å ha funksjonen på færrest mulig steder i foretaket. Dette vil gi bedre muligheter for faglig utvikling og kompetanseheving, utdannelse av nye operatører, subspesialisering/spissing av kompetanse. Man er også mindre sårbar ved avgang/oppsigelser. Nukleærmedisin har tradisjonelt vært et rekrutteringssvakt fag, så en eventuell ytterligere samling gir en utfordring når det gjelder å beholde de ressursene man har innenfor de ulike stillingskategoriene. Argumentene mot en samling som ble anført i prosjektene var blant annet at nukleærmedisin er en integrert del av et allsidig akuttsykehus. I denne sammenheng ble det dog påpekt at behovet for undersøkelser på inneliggende pasienter er relativt lavt (5,5 per 1000 innleggelser). Det ble også påpekt at det er en usikkerhet vedrørende total økonomisk effekt på grunn av økte kostnader innenfor reise, både privat og med ambulanse. Videre ble det angitt at lengre avstand/mer utfordrende logistikk til nukleærmedisinsk avdeling, kan gi økt forbruk av annen bildediagnostikk (CT/MR). Dette gir blant annet økt komplikasjonsfare og økt stråledose, i tillegg til at det kan gi kapasitetsutfordringer for bildediagnostiske avdelinger. Seksjon for mamma- og endokrinkirurgi på Hamar fremmet nylig et ønske om opprettelse av et nukleærmedisinsk tilbud på Hamar for de pasientene som skal opereres for brystkreft og som skal ha vaktpostlymfeknutediagnostikk (sentinel node(sn)). Det er videre kommet nye faglige anbefalinger for behandling av pasienter med malignt melanom, som slår fast at sentinel node-teknikk skal benyttes ved operasjon av en del av disse pasientene. Det er besluttet at disse pasientene skal opereres på Hamar, som har plastikkirurgisk spesialkompetanse. Med dagens organisering må disse pasientene møte på en av de nukleærmedisinske avdelingene på Elverum eller Lillehammer for injeksjon av isotopen og påfølgende bildeundersøkelse, før de reiser videre til innleggelse på Hamar og operasjon påfølgende dag. Pasienter med malignt melanom bør opereres samme dag som injeksjon av isotopen. Det er derfor ønske om å etablere en enhet på Hamar, slik at injeksjon av isotop og bildeundersøkelse kan foretas der, og på den måten spare pasienten for en reisestrekning. I utredningen av dette forslaget kom det frem at det vil gi betydelige investeringskostnader, dårlig apparatutnyttelse og nye logistikkutfordringer. I forbindelse med omleggingen fra tre til to nukleærmedisinske enheter i Sykehuset Innlandet i 2012, ble det signalisert at det ikke var aktuelt å samle driften på ett sted på grunn av økte reiseavstander for pasientene. I forbindelse med arbeidet med «Omstilling somatikk» 27 ble disse signalene endret, da en ytterligere sammenslåing ble lansert som et av flere tiltak som kunne bli aktuelle (dette ble imidlertid ikke vurdert som aktuelt i utredningen «Omstilling somatikk»). Det vurderes som at hensyn til robuste fagmiljøer er det viktigste faglige argumentet for en samling av den nukleærmedisinske kompetansen. Dette må veies opp mot nærhet til pasientene og nukleærmedisin som en serviceavdeling / naturlig del av et helhetlig akuttsykehus. Muligheten for at manglende tilgang til nukleærmedisinsk undersøkelse vil kunne føre til økt bruk av andre (dårligere og/eller mer risikable) undersøkelser, bør også tas med i betraktningen. Hvis økonomiske betraktninger gjør at man kan investere i dyrere/nyere/bedre utstyr ved en samling, er dette også et faglig fortrinn i et fag som er i stadig utvikling. Oppstart av nukleærmedisinsk aktivitet på en tredje lokalisasjon (Hamar), vurderes som en lite hensiktsmessig løsning i dagens situasjon. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på vurderingene over er det ikke foreslått noen tiltak på kort sikt innenfor nukleærmedisin. På lengre sikt vil trolig en samling av nukleærmedisinsk kompetanse i én avdelingen være hensiktsmessig, både faglig og økonomisk. Et tredje nukleærmedisinsk tilbud på Hamar vil representere faglige og økonomiske utfordringer. 27 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april

25 4.4 Kvinne-/barntilbudet i Innlandet generelt og i Mjøsregionen spesielt Nåsituasjonsbeskrivelsen Sykehuset Innlandet har kvinneklinikk på Lillehammer. I tillegg er det gynekologi- og fødeavdeling med døgnopphold på Gjøvik, Elverum og Kongsvinger. Gynekologisk avdeling på Elverum gjennomfører enkelte større kirurgiske inngrep med robotkirurgi eller der behov for gastroenterologisk kirurg eller urolog kan forutsees, på Hamar. På Tynset er det fødestue. Det er både barne- og nyfødtintensivavdelinger på Elverum og Lillehammer. I 2016 var det ca og innbyggere under 18 år i hhv. Hedmark og Oppland. Poliklinisk virksomhet og dagbehandlinger innenfor kvinne/barn tilbys flere steder i Sykehuset Innlandet. Kvinneklinikken på Lillehammer ble etablert i 2013 etter styrevedtak i sak Etableringen av kvinneklinikken ble gjort for å oppfylle kvalitetskrav til fødselsomsorgen fra Helsedirektoratets veileder 29, samt overordnede føringer fra Helse Sør-Øst. I forkant av styrevedtaket ble det gjennomført en utredning av en intern arbeidsgruppe fra Sykehuset Innlandet. Aktivitet De gynekologiske avdelingene i Sykehuset Innlandet behandler pasienter innenfor ulike hoveddiagnosegrupper, men i denne utredningen er det tatt utgangspunkt i aktivitetsdata for de to hoveddiagnosegruppene (HDG) som er direkte knyttet til gynekologi og fødsler; Hoveddiagnosegruppe 13: Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer Hoveddiagnosegruppe 14: Sykdommer under svangerskap, fødsel og barseltid Tabell 10 viser aktivitetstall innenfor HDG 13 og 14 for hver av divisjonene i Sykehuset Innlandet i Tabell 11 viser antall fødsler i Sykehuset Innlandet i 2015 fordelt på de geografiske stedene med fødetilbud. Tabell 12 viser antall operasjoner innenfor fagområdet gynekologi på de ulike geografiske stedene. Noe av den polikliniske aktiviteten og dagbehandlingene som er registrert på divisjon Elverum-Hamar i tabell 10, er gjennomført på Hamar. Døgnoppholdene er i hovedsak på Elverum. Lillehammer har den største aktiviteten innenfor døgnopphold for gynekologi og fødsler i Sykehuset Innlandet (ca i 2015), men er likevel en av Norges minste kvinneklinikker. Tabell 10, Aktivitet gynekologi og føde per divisjon, HDG 13 og 14, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Elverum- Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Totalt Døgnopphold Dagopphold Poliklinikk Gjennomsnittlig liggetid 2,9 2,9 3,7 3,0 3,5 3,2 Liggedøgn Tabell 11, Antall fødsler, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Totalt Fødsler Tabell 12, Antall operasjoner innenfor fagområdet gynekologi per geografisk sted, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Operasjoner, antall Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Totalt Vanlig innleggelse Akutt Elektivt Dagkirurgi* Akutt Elektivt *) Totalt antall operasjoner som er registrert på omsorgsnivå dagkirurgi og poliklinikk 28 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Etablering av kvinneklinikk i Sykehuset Innlandet, april Helsedirektoratet, IS-1877, Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, desember

26 I Sykehuset Innlandet blir barn fortrinnsvis lagt inn på barneavdelingene på Lillehammer eller Elverum. I noen tilfeller behandles barn på andre avdelinger. Det er likevel tatt utgangspunkt i barneavdelingenes aktivitet i denne utredningen. Tabell 13 under viser døgnaktiviteten på barneavdelingene i Sykehuset Innlandet. I tillegg har barneavdelingene polikliniske virksomhet og dagbehandlingsaktivitet. Aktivitet tilknyttet nyfødtintensivavdelingen (neo) er ikke inkludert i tallene. Aktiviteten på barneavdelingen på Lillehammer var i 2015 noe større enn på barneavdelingen på Elverum. Tabell 13, Aktivitetstall barneavdelingene (ekskl. nyfødtintensiv), Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Elverum Lillehammer Totalt Døgnopphold Gjennomsnittlig liggetid* 2,25 2,22 2,24 Liggedøgn *) Beregnet ut fra antall døgnopphold og liggedøgn Tabell 14 viser aktiviteten på nyfødtintensivavdelingene i Sykehuset Innlandet. Tallene for Elverum og Lillehammer er tatt ut på forskjellig måte, på grunn av ulik registreringspraksis på de to avdelingene. Aktiviteten på nyfødtintensivavdelingen på Lillehammer var i 2015 noe større enn på nyfødtintensivavdelingen på Elverum. Tabell 14, Aktivitetstall nyfødtintensivavdelingene, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Elverum Lillehammer Totalt Døgnopphold Gjennomsnittlig liggetid* 10,81 11,03 10,94 Liggedøgn *) Beregnet ut fra antall døgnopphold og liggedøgn Kapasitet Det er til sammen 89 senger til gynekologi og fødsel, 37 senger til barn og 16 senger til nyfødtintensiv i Sykehuset Innlandet. Dette er vist i tabell 15. Dette er sengetall basert på kartleggingen våren 2016 gjennomført av Sykehuset Innlandet i forbindelse med notat fra arbeidsgruppe sengeplasser 30. Tabell 15, Kapasitet, antall senger på de ulike sykehusene til gyn/føde, barn og nyfødtintensiv, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Kapasitet, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Totalt Senger gyn/føde Senger barn Senger nyfødtintensiv Bemanning Elverum, Gjøvik og Lillehammer har alle vaktordning med både overlege og LIS innenfor gynekologi. Fordelingen mellom LIS og overlege, til stede og hvilende er litt forskjellig på de tre stedene. Lillehammer har størst vaktberedskap med både overlege og LIS til stede hele døgnet hele uken. Kongsvinger har vaktordningen med kun overlege. Både Elverum og Lillehammer har vaktordning for barn og nyfødtintensiv. På hvert av sykehusene er det til enhver tid en overlege (stort sett i bakvakt) og en LIS (stort sett i tilstedevakt) som dekker barne- og nyfødtmedisinavdelingene. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Kvinnehelse har i Norge tradisjonelt blitt ivaretatt på sykehus med avdelinger for fødselshjelp og kvinnesykdommer. Det er oftest to adskilte avdelinger (gynekologisk avdeling og fødeavdeling), der leger og administrativt personale delvis overlapper. Legespesialistene er spesialister i kvinnesykdommer og 30 Sykehuset Innlandet HF, Notat fra arbeidsgruppen sengeplasser, april

27 fødselshjelp og jobber oftest på begge avdelinger, selv om trenden i senere år har vært subspesialisering, særlig ved store enheter. Helsedirektoratet hadde tidligere krav om antall fødsler i organiseringen av fødeinstitusjoner i ulike nivåer 31,32. Klassifikasjonen «kvinneklinikk» krevde minst fødsler per år og høy beredskap med tilstedevakt av fødselslege og anestesiolog samt intensivbehandling av nyfødte (Lillehammer hadde fødsler i 2015). Fødeavdeling hadde et minstekrav på fødsler per år og skulle ha beredskap for operativ fødselshjelp, men overføre fødende med alvorlige komplikasjoner eller høy risiko til kvinneklinikk. Fødestuer skulle ha minst 40 fødsler årlig, og kun motta fødende uten spesielle risikofaktorer. Da Helsedirektoratet ga ut «Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen» 33 i 2010, anbefalte man fortsatt en inndeling i de tre ulike nivåer (kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue), men gikk bort fra krav om antall fødsler på de tre nivåene. I stedet fokuserte man på kvalitetskrav som må oppfylles. Målet med kvalitetskravene er fortsatt å sørge for at fødeavdelingene, kvinneklinikkene og fødestuene gir fødselshjelp på et høyt faglig nivå. Man skal unngå unødige inngrep under normal graviditet og fødsel, men gjøre intervensjon der det er nødvendig, i tråd med kunnskapsbasert praksis. Ved kvinneklinikkene stilles det krav til døgnkontinuerlig tilstedevakt av spesialist med særlig vekt på fødselshjelp. Det vil være behov for spesielt høy kompetanse både for gynekologer, jordmødre og andre spesialiteter, fordi antall gravide og fødende med alvorlige kroniske sykdommer eller komplikasjoner i svangerskapet øker. Ved kvinneklinikker vil det også være krav om nyfødtmedisinsk intensivavdeling ved samme sykehus. For fødeavdelinger skilles det mellom fødeavdelinger med og uten barneavdeling. Seleksjonskriteriene og kvalitetskravene tar hensyn til dette. På fødeavdeling skal det være etablert forsvarlig vaktordning, og vakthavende gynekologspesialist skal være til stede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel. Det skal være operasjons- og anestesiteam slik at keisersnitt kan utføres innen 15 minutter. Hvis det finnes en barneavdeling, må denne ha vaktordning for lege og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov. Klinisk kjemisk avdeling og blodbank skal ha døgnvakt. De gynekologiske avdelingene har ansvar for godartede sykdommer/tilstander i kvinnelige genitalia, i tillegg til utredning av pasienter med gynekologisk kreft / mistanke om gynekologisk kreft. Den operative behandlingen av gynekologisk kreft er i stor grad blitt sentralisert til Oslo universitetssykehus (OUS) for Sykehuset Innlandet. Unntaket er kreft i livmorslimhinnen stadium 1A (mindre enn 50 % innvekst i myometriet), som kan opereres lokalt. Se for øvrig kapittel 4.5 om kreftkirurgi. Nyfødtmedisin er den delen av pediatrien som ivaretar for tidlig fødte og syke nyfødte barn. Fagområdet er personal- og utstyrskrevende. Det er derfor kostbart å drive, spesielt når pasientvolumene per enhet blir små. For tidlig fødte utgjør en stor andel av pasientene på en nyfødtintensivenhet. Nyere oppfølgingsstudier av de mest for tidlig fødte viser at dødeligheten de siste tiårene er blitt dramatisk redusert og likeledes komplikasjonene hos dem som overlever. Fire viktige faktorer har trolig bidratt til denne bedringen: Redusert bruk av steroider gitt til prematurt fødte mot lungeskade, da dette viste seg å øke risikoen for nevrologisk handikap Bedret ernæring til de prematurt fødte med økt protein- og kaloritilførsel Behandling med kontinuerlig overtrykk (CPAP) har erstattet mye av respiratorbruken, og lungeskadene er dermed blitt redusert Man har redusert surstofftilførselen til nyfødte helt fra første åndedrag, spesielt ved gjenopplivingssituasjoner 31 Statens helsetilsyn, Faglige krav til fødeinstitusjoner, Utredningsserie 1-97, Statens helsetilsyn, Norsk forskningsråd, Hvor skal kvinner i Norge føde?, januar Helsedirektoratet, IS-1877, Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, desember

28 Også mange andre fremskritt i svangerskapsomsorgen, fødsels- og nyfødtmedisinen har bidratt til dagens gode resultater som i Norge også gir seg utslag i at: Færre blir født svært tidlig Antallet døgn med respiratorbehandling er redusert (til fordel for CPAP- og high-flow-behandling) Samlet antall liggedøgn på Sykehuset Innlandets nyfødtintensivenheter er gradvis blitt redusert (fra i 2009 til i 2012) Den neonatale dødeligheten (dødelighet de første 28 levedager) er nå nasjonalt nede i 2,5 per levende fødte (inkludert både for tidlig fødte og fullbårne barn) mot 4,0 per for 20 år siden. Det er utarbeidet en nasjonal plan for nyfødtmedisin i Norge 34. Målet med planen er å trekke linjer for den nasjonale organisering av nyfødtmedisinen, for å sikre et tilbud av trygg og god kvalitet på riktig behandlingsnivå. I rapporten 34 anbefales det at de enkelte foretak i Norge organiserer den nyfødtmedisinske behandling etter nivå 1-3, der gruppe 3-avdelinger kan håndtere alle premature og svært syke nyfødte (under 26 uker) og hvor det må være personell (sykepleier og leger) med spesialkompetanse i nyfødtmedisin. Helse Sør-Øst har igjen delt nivå 3 inn i 3a-3c, der 3c krever høyest kompetansenivå. På nivå 2 (sentralsykehus) er barneavdelinger med egen nyfødt-medisinsk post. Avdelingene kan motta syke nyfødte med gestasjonsalder ned mot uker, og man må kunne stabilisere, overvåke og behandle syke nyfødte (f.eks. CPAP-behandling og kortvarig respiratorbehandling). Avdelingen må ha barnelege i tilstedevakt og avdelingene må ha adgang til bildediagnostiske undersøkelser. På nivå 1 (lokalsykehus) er kravet at det kan foretas enklere observasjon og behandling på føde- og barselavdeling av jordmor eller barnepleier, eventuelt med tilsyn av barnelege. Alle nyfødte bør undersøkes av lege (gjerne barnelege) før hjemreise. Avdelinger med kategori 3a behandler premature fra og med uke 28 og avdelinger med kategori 2 behandler premature fra og med uke 30. Lillehammer er i dag gruppe 3a avdeling og Elverum er gruppe 2 avdeling. Når det gjelder tilbudet til større barn finnes det ingen stortingsmelding eller nasjonal veileder som definerer kvalitetskrav på samme måte. Det finnes imidlertid en forskrift om barns opphold i helseinstitusjon 35, som fastsetter at barn fortrinnsvis skal innlegges på egne barneavdelinger. Personalet må ha kunnskap om barns utvikling og behov, og det skal tilbys aktivisering / undervisning. Barn skal fortrinnsvis tas hånd om av det samme personalet under oppholdet. På alminnelige avdelinger som jevnlig mottar barn bør det innredes barnestuer, og avdelinger bør utformes og utstyres slik at de er tilpasset barns behov. På pressede avdelinger som sjelden mottar barn, kan det være vanskelig å få opprettet egne barnestuer. Barna bør da fortrinnsvis legges på rom med eventuelle andre barn. De skal ikke måtte dele rom med pasienter som kan virke skremmende på dem, for eksempel bevisstløse eller uklare pasienter, eller med voksne pasienter som er negativt innstilt til å dele rom med barn. Barn har også rett til å ha minst én av foreldrene hos seg under institusjonsoppholdet og ved alvorlig/livstruende sykdom skal begge foreldrene få være hos barnet. Foreldre og barn skal få fortløpende informasjon om sykdommen. Foreldre skal ha mulighet til å være til stede under behandlingen hvis barnet ønsker det og det ikke vanskeliggjør behandlingen. Helseinstitusjonen skal tilby foreldrene kontakt med sosionom, psykolog og/eller annet støttepersonell mens barnet er innlagt. Denne forskriften gjelder ikke kun for medisinsk innlagte, men skal oppfylles for alle barn og ungdom som ligger på sykehus. I 2013 laget en intern arbeidsgruppe i Sykehuset Innlandet en intern rapport 36(37) med vurdering av planene om å opprette 1 eller 2 kvinneklinikker i Sykehuset Innlandet. Både organisering og geografi ble behandlet. Man kunne i rapporten blant annet lese at ved samling av risikofødsler på ett sted vil tilbudet for 34 Sosial- og helsedepartementet, Nasjonal plan for nyfødtmedisin, november Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, januar Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Vedlegg 1, Vurdering av helhetlig tilbud innenfor gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI, mars Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Vedlegg 2, Vurdering kvinneklinikk Elverum, april

29 intensivbehandling av nyfødte også kunne samles på Lillehammer. Dette kan gi faglig gevinst innenfor fagfeltet nyfødtintensiv, men negative effekter for divisjon Elverum-Hamar. Videre ble det vurdert til at det på Lillehammer med hensyn til areal vil være mulig å etablere et felles tilbud for hele Sykehuset Innlandet for døgnopphold for nyfødte, barn og ungdom. Poliklinisk virksomhet og ansvar knyttet til fødetilbudet vil kunne videreføres på Elverum etter modell av tilbudet som i dag er på Gjøvik. Drift av én sammenslått avdeling vil kreve mindre personellressurser enn dagens virksomhet på to steder. Arbeidsgruppen var enige om at det langsiktige målet for Sykehuset Innlandet innenfor gyn/føde/barn er å etablere hovedsykehus. Det kom imidlertid frem at frem til realisering av hovedsykehus er forestående, ville en samlet arbeidsgruppe anbefale at det ikke gjøres endringer med større effekt på strukturen. Strukturelle endringer innenfor fagområdene gyn/føde/barn ville skape usikkerhet på det enkelte sted, og det vil være risiko for motsetninger mellom enhetene. Slike motsetninger ville kunne påvirke rekruttering til fagene, og samarbeid mellom fag og divisjoner i Sykehuset Innlandet negativt. Når realisering av hovedsykehus nærmer seg var man enige om at mer radikale grep kan gjøres. Endringer i struktur og organisering vil være en forutsetning for å kunne bygge de enhetlige fagmiljøer som skal kunne fungere ved innflytting i nytt sykehus. I den samme rapporten 38(39) ble det også argumentert for at det å gjøre fødeavdelinger om til fødestuer oppfattes som uaktuelt både på Gjøvik, Elverum og Kongsvinger. Argumentene som ble lagt frem var blant annet: Eksisterende personell vil ikke arbeide i fødestuer. Fødende i området vil velge kvinneklinikk eller fødeavdelinger som fødested slik at fødselstallet ved fødestuene vil bli lavt. Fødestuer er et omsorgsnivå som er tiltenkt distrikter med store avstander til andre fødetilbud. Sykehuset Sørlandet gjennomførte i 2015 en vurdering av sitt tilbud innenfor pediatri inkludert nyfødtmedisin 40. Vurderingen ble gjennomført av en bredt sammensatt ekstern ekspertgruppe som ble utnevnt av Regionalt fagråd for barn, Helse Sør-Øst. Utgangspunktet der var drift på to steder med ca. en time reisevei mellom, med fullt utbygget vaktberedskap begge steder. Man drøftet der ulike modeller for organisering, basert på faglige betraktninger. Ekspertgruppens anbefaling var å samle behandling av nyfødtmedisinen ett sted, slik at alle syke nyfødte og alle premature født før uke 34, ble overført til avdelingen med nyfødtintensiv. Videre uttalte de at det er mye å vinne, både ressursmessig og faglig, på en ytterligere samling, slik at døgntilbudet kun ble opprettholdt på ett sykehus. Det ble vurdert som at en slik samling ikke ville gi det som ble kalt stordriftsulemper, basert på en befolkning på ca barn samlet sett. Videre er vurderingen til ekspertgruppen at mye taler for at det er mest hensiktsmessig med barne- og ungdomsavdelinger som dekker en totalbefolkning på mennesker der det geografisk ligger til rette for det. Dette gir trygg kompetanse, nok trening for helsepersonell og robust bemanning i forhold til pasientbehovet. Anestesipersonalet kan sikres tilstrekkelig kompetanse og trening til å stå for gjenopplivning og stabilisering av syke nyfødte ved fødeavdelingen uten nyfødtavdeling. I Sykehuset Innlandets egen rapport for «Fagutvikling frem mot 2040» 41 er fagområdet pediatri behandlet. Der påpekes det at innenfor nyfødtmedisin kreves det et tilstrekkelig stort pasientvolum for å sikre kvalitet i medisinsk og pleiefaglig kompetanse. Både leger og spesialsykepleiere trenger et visst volum for å opparbeide og opprettholde nødvendig kompetanse. Nyfødtpopulasjonen i Innlandet er så liten at en samling av funksjonen i større grad vil sikre en driftsoptimalisering. Videre står det at befolkningsgrunnlaget totalt for en barneavdeling bør være barn og unge totalt, altså betydelig flere enn dagens totalt ca barn og unge i Sykehuset Innlandets opptaksområde. På bakgrunn av et relativt lite opptaksområde, pga. anbefalinger om samlokalisering av viktige funksjoner som har betydning for pasientforløpene og ønsket om å følge forskrift for barns opphold i helseinstitusjon, anbefales det å etablere en sentral pediatrisk avdeling sammen med barne-ungdomspsykiatri (BUP) og barnehabilitering. Dette vil sikre rekruttering av personell og øke 38 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Vedlegg 1, Vurdering av helhetlig tilbud innenfor gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI, mars Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Vedlegg 2, Vurdering kvinneklinikk Elverum, april Helse Sør-Øst RHF, Pediatrien på Agder, Rapport fra en ekspertgruppe oppnevnt av Regionalt fagråd for barn Helse Sør-Øst, februar Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november

30 muligheten for forskning og undervisning. Samtidig vil det også gi mulighet for å sammenføye pediatrien med barne- og ungdomspsykiatrien og barnehabiliteringen hvor det er mange felles pasientforløp. Dagens organisering innenfor fagområdene gynekologi og fødselshjelp i Sykehuset Innlandet synes å være innenfor de krav som stilles i retningslinjer og føringer som myndighetene legger. Det vurderes som at det derfor ikke er noen faglige tungtveiende grunner for å endre dagens struktur. Det er imidlertid heller ikke slik at det er faglige eller geografiske grunner til at man er nødt til å beholde dagens desentraliserte struktur for å opprettholde et tilfredsstillende og likeverdig tilbud til Sykehuset Innlandets pasienter. Kvinneklinikken på Lillehammer er relativt liten, sammenlignet med andre kvinneklinikker, og trolig vil en samling av kompetanse og aktivitet på færre geografiske steder trolig lette rekruttering av både overleger og leger i spesialisering (LIS), eventuelt kan hele utdanningsløpet gjennomføres i Sykehuset Innlandet. Det bør også være mulig å håndtere langt flere fødsler enn i dag, uten at vaktbemanningen på legesiden må økes. Potensielle negative effekter ved omgjøring fra fødeavdeling, er nevnt ovenfor, og må tas med i vurderingen når strukturelle endringer vurderes. Når det gjelder organisering av pediatrien synes det som at det finnes faglige argumenter for en ytterligere samling av kompetansen innenfor pediatri. Både Sykehuset Innlandets egen rapport «Fagutvikling frem mot 2040» og gjennomgangen av pediatrien i Agder, peker på viktige momenter knyttet til opptaksområder og volumbetraktninger for å bygge opp og opprettholde kompetanse. Dette kommer i tillegg til betraktninger om stordriftsfordeler og vaktlinjer. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på vurderingene over og målet om faglig gode løsninger og økonomisk effekt, er det vurdert følgende alternativ for strukturering av kvinne/barn-tilbudet i Sykehuset Innlandet: Alternativ 1: Ingen endring i gyn/føde-tilbudet Nyfødtintensivavdelinge ne samles på Lillehammer, mens det er barneavdeling på både Elverum og Lillehammer Alternativ 2: Gyn/føde-avdelingen på Gjøvik gjøres om til fødestue Ellers ingen endring i gyn/føde-tilbudet Nyfødtintensiv- og barneavdelingene samles på Lillehammer Alternativ 3: Alle døgnopphold for gyn/føde i Mjøsregionen samles på Lillehammer Ingen endring for Kongsvinger og Tynset Nyfødtintensiv- og barneavdelingene samles på Lillehammer I en helhetlig løsning vil det kunne være aktuelt med en kombinasjon av flere av alternativene over. Med tanke på pågående prosess omkring fremtidig foretakstilhørighet for Kongsvinger sykehus, er alternative løsninger for dette sykehuset ikke vurdert nærmere. Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Alle tre tiltakene beskrevet over innebærer en samling av funksjoner, i større eller mindre grad. En samling av nyfødtintensivavdelingene i alternativ 1 innebærer ikke reduksjon av vaktordninger, da det fremdeles er behov for vaktordningen innenfor barnemedisin på både Lillehammer og Elverum for å ivareta barneavdelingene. I alternativ 2 og 3, hvor både barne- og nyfødtintensivavdelingene samles, er det mulig å redusere til en felles vaktordningen for barnemedisin i Sykehuset Innlandet. Ved omlegging av gyn/føde-avdelingen på Gjøvik til fødestue i alternativ 2, er det mulig å redusere vaktordningen for gyn/føde på Gjøvik. I alternativ 3 hvor gyn/føde-tilbudet i Sykehuset Innlandet samles på Lillehammer, kan vaktordningene på både Elverum og Gjøvik avvikles. Slike endringer av gyn/føde-tilbudet 30

31 med økt aktivitet på Lillehammer, vil kunne øke behovet for leger i vakt der. I alle alternativene er det tenkt at alle sykehusene skal fortsette å tilby dagbehandling og polikliniske konsultasjoner innenfor gyn/føde. Ved å samle nyfødtintensivavdelingene på Lillehammer, er det behov for nye selekteringskriterier for fødsler på Elverum i alternativ 1 og 2. Med utgangspunkt i beskrivelser i veilederen «Et trygt fødetilbud» 42 og fødselstall fra 2014, er det vurdert at opp mot ca. 20 % av fødslene som blir gjennomført på Elverum må overføres til Lillehammer ved samling av nyfødtintensivavdelingene. I alternativ 3 vil alle fødsler i Mjøsregionen skje på kvinneklinikken på Lillehammer. Denne fødeenheten vil likevel fortsatt være liten i forhold til de store fødeenhetene i Oslo. Ved omlegging av gyn/føde-avdelingen på Gjøvik til fødestue i alternativ 2, er det behov for nye selekteringskriterier for fødsler. Basert på estimater i «Jordmordstyrte fødestuer» 43 bør ca. 40 % av fødslene som i dag kan gjennomføres på Gjøvik, overføres til Lillehammer ved omgjøring til fødestue. Dette inkluderer da førstegangsfødende. Uavhengig av grad av samling, vil det være muligheter for å bedre praksisen knyttet til kortere liggetiden innenfor kvinne/barn-tilbudet i Sykehuset Innlandet. Kortere liggetider gir et mindre behov for senger og tilknyttet pleiebemanning. En gjennomgang av de seks DRG-ene innenfor HDG 13 og 14 med størst aktivitet i 2014, viser et potensial for reduksjon i liggetid for gyn/føde. (De samme DRG-ene er også de største i 2015 og 2016.) Hvis gyn/føde-avdelingene på Elverum, Gjøvik, Lillehammer og Kongsvinger legger seg på det som er laveste gjennomsnittlige liggetider i Sykehuset Innlandet innenfor de vanligste DRG-ene i HDG 13 og 14, er det beregnet et samlet potensial på reduksjon av liggedøgn, se tabell 16. Det største potensialet for reduksjon i liggetider finnes ved Elverum, Gjøvik og Lillehammer, da det er Kongsvinger som for de fleste av disse DRG-ene har de laveste liggetidene. Reduksjon på ca liggedøgn tilsvarer ca. 8 senger med utnyttelsesgrad 85 %. Disse seks DRG-ene utgjør ca. 80 % av totalaktiviteten innenfor HDG 13 og 14, noe som tilsier at det samlede potensialet for reduksjon av liggetider innenfor gyn/føde i Mjøsregionen er 10 senger. Uten nyfødtintensivavdeling har Kongsvinger et annet seleksjonskriterium enn Elverum og Lillehammer. Det er likevel vurdert til at dette potensialet er gjeldende for alle gyn/føde-avdelingene i Sykehuset Innlandet fordi Sykehuset Innlandet har, sammenlignet med flere andre helseforetak i Helse Sør- Øst, gjennomsnittlig lengre liggetid innenfor de ulike vanligste DRG-ene i HDG 13 og 14. Større grad av samling øker mulighetene for å realisere potensialet for kortere liggetider og dermed reduserte sengekapasitetsbehov. Tabell 16, Aktivitetsoversikt (antall kontakter, antall liggedøgn, gjennomsnittlig liggetid) for seks største DRGer innenfor HDG 13 og Kilde: NPR og Sykehuset Innlandet HF DRG 373 Vaginal fødsel u/bk 372 Vaginal fødsel m/bk 359 Op på uterus/ adn ved godart.sykd. Ant kont Elverum Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Potensial Lig.- døgn Gjsn lgd Ant kont Lig.- døgn Gjsn lgd Ant kont Lig.- døgn Gjsn lgd Ant kont Lig.- døgn Gjsn lgd Min. gjsn lgd , , , , , , , , , , , , , , , Keisersnitt u/bk , , , , , Keisersnitt m/bk , , , , ,1 305 Totale liggedøgn 356 Rekonstruktive gyn. inngrep , , , , ,3 128 Totalt disse DRG-er , , , , Helsedirektoratet, Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, IS-1877, desember Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Rapport nr , Jordmorstyrte fødestuer, 2006, s

32 På barneavdelingene på Elverum og Lillehammer er det ikke store forskjeller i liggetider. Det er også gjort en sammenligning av liggetider med andre helseforetak, og det er vurdert at det ikke er grunnlag for å si at det er stort potensial for reduksjon av liggetider på barneavdelingene. Det er med utgangspunkt i flere ulike kilder vurdert at det er potensial for reduksjon av nyfødtintensivsenger med tilknyttet bemanning ved samling av avdelingene. En sammenligning med tilsvarende foretak i Helse Sør-Øst tilsier et potensial for reduksjoner av senger. Det samme gjør beregninger gjort med utgangspunkt i befolkningsmengden i idéfasen til Sykehuset Innlandet. Økonomisk potensial Basert på de alternative tiltakene for kvinne/barn-tilbudet i Sykehuset Innlandet generelt og Mjøsregionen spesielt, er det beregnet potensial knyttet til økonomisk effekt. Hvilke økonomiske effekter som er mulig å ta ut avhenger av hvilke tiltak som gjennomføres, både for kvinne/barn-tilbudet og den helhetlige løsningen, samt i hvilken grad virksomhetene klarer å hente ut potensialene. Stordriftsfordeler En samling til færre enheter vil gi stordriftsfordeler og muligheter for bedre utnyttelse av kapasitet og ressurser. Det er estimert at dette tilsvarer 5-10 % av lønnskostnadene til pleiere, avhengig av graden av samling. I kroner tilsvarer dette ca. 4,5 mill. kr i alternativ 2 og ca. 9 mill. kroner i alternativ 3 for gyn/føde. For barneavdelingene er det estimert at stordriftsfordelene tilsvarer 5 % av lønnskostnadene for pleier på barneavdelingene i alternativ 2 og 3. Dette tilsvarer ca. 2,1 mill. kr. For nyfødtintensivavdelingene innebærer en samling et potensial på reduksjon av ca. 10 årsverk. Det tilsvarer ca. 8 mill. kroner. Denne effekten for nyfødtintensiv kan sies å være en kombinasjon av stordrifts- og samordningsfordel. Samordningsfordeler Som beskrevet over er det potensial for reduksjon av liggetid knyttet til samling av gyn/føde. Det er beregnet et potensial på reduksjon av 10 gyn/føde-senger i Mjøsregionen, hvis alle legger seg på det som er laveste gjennomsnittlige liggetider i Sykehuset Innlandet i dag. Det tilsvarer i pleiekostnader ca. 8 mill. kroner. Det er lagt til grunn at denne reduksjonen av liggetid kan realiseres uavhengig av graden av samling. Det antas som for de andre utredningsområdene, at det vil være enklere å gjennomføre liggetidsreduksjoner ved større grad av samling. Vaktordninger Innenfor barn og nyfødtintensiv er det mulig å redusere i vaktordningene i alternativene 2 og 3, der både barne- og nyfødtintensivavdelingene samles på Lillehammer. Det er estimert at det er mulig å reduseres vaktordningen med én overlege og én LIS (tilsvarende vaktordningen på Elverum i dag). Det gir en beregnet årlig driftseffekt på ca. 6,7 mill. kroner. For gyn/føde er det mulig å redusere vaktordningen tilsvarende det som er på Gjøvik i alternativ 2, og tilsvarende det som er på Gjøvik og Elverum til sammen i alternativ 3. I begge tilfellene blir Lillehammer en større kvinneklinikk, og det er i beregningene lagt til grunn at det vil kunne være behov for en økning av vaktordningen med en overlege på hjemmevakt på Lillehammer i både alternativ 2 og 3. Til sammen er det da estimert at reduksjon i vaktordninger tilsvarer en årlig driftseffekt på ca. 2,9 mill. kroner i alternativ 2 og ca. 9,3 mill. kroner i alternativ 3. Samlet økonomisk potensial Tabell 17 viser samlet økonomisk effekt beregnet for de ulike alternative tiltakene foreslått for kvinne/barntilbudet i Sykehuset Innlandet. I disse beregningene er ikke transportkostnader inkludert, da dette vil være avhengig av den helhetlige løsningen. 32

33 Tabell 17, Beregnet økonomisk effekt for kvinne/barn (rundet av til nærmeste kr) Beregnet økonomisk effekt Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Reduksjon i vaktordning, barn/neo - 6,5 mill. kr 6,5 mill. kr Stordriftsfordeler, barn 2 mill. kr 2 mill. kr Stordrifts- og samordningsfordeler, neo 8 mill. kr 8 mill. kr 8 mill. kr Samlet økonomisk effekt, barn/neo 8 mill. kr 16,5 mill. kr 16,5 mill. kr Reduksjon i vaktordning, gyn/føde - 3 mill. kr 9 mill. kr Stordriftsfordeler, gyn/føde - 4,5 mill. kr 9 mill. kr Samordningsfordeler, gyn/føde 8 mill. kr 8 mill. kr 8 mill. kr Samlet økonomisk effekt, gyn/føde 8 mill. kr 15,5 mill. kr 26 mill. kr Samlet økonomisk effekt 16 mill. kr 32 mill. kr 42,5 mill. kr En endring av kvinne/barn-tilbudet i Sykehuset Innlandet vil medføre noen omstillingskostnader, avhengig av hvor store endringer som besluttes å gjennomføres. Omstillingskostnadene vil være kostnad knyttet til noe mindre effektiv drift i en overgangsperiode, samt utstyrs- og ombyggingskostnader. Disse omstillingskostnadene er ikke beregnet i denne utredningen, men det er i henhold til mandatet lagt til grunn at det ikke skal foreslås tiltak som krever større om- eller utbygginger. 33

34 4.5 Kirurgi/kreftkirurgi i Mjøsregionen Nåsituasjonsbeskrivelsen Gjøvik, Lillehammer og Hamar er sykehusene i Mjøsregionen som i dag har et døgntilbud innenfor generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi (gastrokirurgi). Det er også disse sykehusene som har døgntilbud innenfor kreftkirurgi tilknyttet generell kirurgi og gastrokirurgi. Det er innenfor dette utredningsområdet ikke vurdert kirurgi- og kreftkirurgitilbudet innenfor ortopedi, gynekologi og urologi, da dette er egne utredningsområder. Hovedvekten av de faglige vurderingene er i dette kapitlet lagt på kreftkirurgi. For mer utfyllende omtale av kirurgi generelt henvises til «Omstilling somatikk» 44. Aktivitet For å beskrive aktiviteten innenfor generell kirurgi og gastrokirurgi i Sykehuset Innlandet, er det tatt utgangspunkt i aktivitetsdata fra 2015 med kirurgisk DRG fra de kirurgiske seksjonene for generell kirurgi og gastrokirurgi. Aktivitetsdataene er vist i tabell 18. Det er aktivitet ved de kirurgiske avdelingene som ikke kommer med ved kun å se på kirurgiske DRG-er. Det gjelder alle pasienter som ligger på disse avdelingene og som ikke opereres, og som således får en medisinsk DRG. Som det kommer frem, har Elverum noe aktivitet innenfor generell kirurgi, selv om de i utgangspunktet ikke har et tilbud innenfor dette. Antall døgnopphold med kirurgisk DRG representerer antall døgnoperasjoner. Hamar hadde i 2015 den største aktiviteten i Sykehuset Innlandet innenfor generell kirurgi og gastrokirurgi. Til sammen i Mjøsregionen var det ca døgnopphold og ca liggedøgn. Tabell 18, Aktivitetsdata generell kirurgi og gastrokirurgi med kirurgisk DRG, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Avdeling Seksjon Døgnopphold Liggedøgn Gj.snittlig liggetid* Kirurgi Elverum Generell Kirurgi Elverum ,39 Kirurgi Gjøvik Kirurgi Hamar Kirurgi Lillehammer Gastrokirurgi Gjøvik ,37 Generell kirurgi Gjøvik ,00 Gastrokirurgi Hamar ,44 Generell kirurgi Hamar ,28 Gastrokirurgi Lillehammer ,72 Generell kirurgi Lillehammer ,40 Kirurgi Kongsvinger Generell kirurgi Kongsvinger ,06 Kirurgi Tynset Kirurgi Tynset ,30 *) Regnet ut fra antall døgnopphold og liggedøgn Med utgangspunkt i de samme dataene, er det tatt ut hvor mye av aktiviteten innenfor generell kirurgi og gastrokirurgi som er tilknyttet kreft. Dette er gitt i tabell 19. Gjennomsnittlig liggetid er høyere for aktiviteten tilknyttet kreftdiagnose. Til sammen i Mjøsregionen var det ca. 400 døgnopphold og ca liggedøgn i 2015 innenfor denne typen kreftkirurgi. Operasjoner for endetarmskreft er konsentrert til Gjøvik og Hamar med henholdsvis 36 og 27 operasjoner Tabell 19, Aktivitetsdata generell kirurgi og gastrokirurgi med kirurgisk DRG tilknyttet kreft, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Avdeling Seksjon Døgnopphold Liggedøgn Gj.snittlig liggetid* Kirurgi Elverum Generell Kirurgi Elverum Kirurgi Gjøvik Kirurgi Hamar Kirurgi Lillehammer Gastrokirurgi Gjøvik ,6 Generell kirurgi Gjøvik Gastrokirurgi Hamar ,5 Generell kirurgi Hamar ,1 Gastrokirurgi Lillehammer ,4 Generell kirurgi Lillehammer 2 2 1,0 Kirurgi Kongsvinger Generell kirurgi Kongsvinger ,3 Kirurgi Tynset Kirurgi Tynset ,2 *) Regnet ut fra antall døgnopphold og liggedøgn 44 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april

35 Tabell 18 og tabell 19 viser at ca. 12 % av oppholdene innenfor generell kirurgi og gastrokirurgi var tilknyttet kreft i 2015 i Sykehuset Innlandet. Disse oppholdene tilsvarte ca. 20 % av liggedøgnene innenfor generell kirurgi og gastrokirurgi. Kapasitet Det er til sammen 150 senger til kirurgi i Sykehuset Innlandet. Dette er vist i tabell 20. Dette er sengetall for kirurgiske sengeposter, det vil si at det inkluderer senger til andre kirurgiske fagområder som for eksempel urologi. Tallene inkluderer ikke gynekologi og ortopedi (Tynset-tallet inkluderer ortopedi). Til sammen i Sykehuset Innlandet er det 44 operasjonsstuer. Dette inkluderer alle stuene, og ikke kun de som er forbeholdt generell kirurgi og gastrokirurgi. Tallene i tabell 20 er fra kartleggingen våren 2016, som ble gjennomført av Sykehuset Innlandet i forbindelse med notat fra arbeidsgruppe sengeplasser 45. Det er ikke egne sengeposter og operasjonsstuer forbeholdt kreftkirurgi. Tabell 20, Kapasitet tilknyttet kirurgi, senger og operasjonsstuer, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Kapasitet, antall Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Totalt Senger kirurgi ** 150 Operasjonsstuer* 16*** *) Totalt på sykehusene (inkl. stuer til ortopedi, gynekologi m.m.) **) Totalt for kirurgi og ortopedi ***) Totalt i divisjon Elverum-Hamar Bemanning Det er vaktordningen innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi på Gjøvik, Lillehammer, Hamar, Kongsvinger og Tynset. På Gjøvik, Lillehammer og Hamar består vaktordningene av både overlege og LIS. Sistnevnte noen ganger i kombinasjon med vakt innenfor ortopedi. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Området kreftkirurgi er grundig behandlet i «Omstilling somatikk» 46 og «Faglige utviklingstrekk mot 2040» 47. Dette er et sammendrag av hovedpunktene og konklusjonene derfra. Arbeidsgruppen har her konsentrert oss om kolorektal og gynekologisk kreft; for omtale av andre kreftformer vises det til Sykehuset Innlandets «Faglige utviklingstrekk mot 2040» 47. Overordnede føringer som er lagt til grunn for funksjonsfordeling av kreftbehandling i Helse Sør-Øst, har til hensikt å desentralisere det man kan og sentralisere det man må. Dette anses som beste grunnlag for fortsatt å bedre kvaliteten på tjenestene, sikre likeverdig behandling og styrke pasientsikkerheten. Helsedirektoratets rapport «Kreftkirurgi i Norge» 48, gir en oversikt over hvilke sykehus som opererer kreftpasienter og hvor mange inngrep som gjøres hvert år. Det gis videre anbefalinger om hvilke krav som bør stilles til sykehus som skal operere kreftpasienter. Blant disse er anbefalinger om størrelse på opptaksområdet for sykehus som skal utføre ulike typer kreftkirurgi og krav til operatørens kompetanse. Overordnede anbefalinger for volum i rapporten er: Volumet må være stort nok til å opprettholde kompetansen til den enkelte kirurg Volumet må være stort nok til å være bærekraftig for utdanning av nye spesialister og fagutvikling Volumet bør som hovedregel være over 20 inngrep per år per sykehus Minimum tre spesialister innenfor hvert fagfelt 45 Sykehuset Innlandet HF, Notat fra arbeidsgruppen sengeplasser, april Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november Helsedirektoratet, IS-2284, Kreftkirurgi i Norge, mars

36 Generelle minimumskrav til sykehus som skal utføre kreftkirurgi sammenfattes på følgende måte: Kirurgisk behandling av kreft bør følge Helsedirektoratets nasjonale handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med kreft Hvert sykehus bør ha et stort nok antall kirurger med relevant spesialisering til å drifte enheten med tilfredsstillende kvalitet hele året Sykehus som baserer sin kirurgiske virksomhet på kun en fast spesialist eller vikarer bør ikke utføre kreftkirurgi, da kvalitet og sammenhengende pasientforløp ikke sikres tilstrekkelig Minimum tre fast ansatte spesialister innenfor fagfeltet Sykehuset og den enkelte kirurg bør ha et adekvat volum av den aktuelle kreftform. På et generelt grunnlag anses ikke volum under 20 operasjoner per år per sykehus som tilstrekkelig til å opprettholde kompetanse innenfor fagområder som er i utvikling Avdelingen bør ha fullgode støttetjenester innenfor radiologi og laboratoriefag innad i samme sykehus Avdelingen bør ha et nært samarbeid med patolog, og fortrinnsvis med patologisk avdeling i samme sykehus. Patolog må være tilgjengelig under kirurgisk inngrep og i beslutningsmøter før og etter kirurgisk behandling Anestesi- og intensivkapasitet og tilgjengelige operasjonsstuer bør stå i forhold til avdelingens drift Sykehuset bør være godkjent utdanningsinstitusjon for fremtidige kirurger innenfor det enkelte fagfelt Kvalitetsarbeid bør inngå som del av sykehusets og avdelingens daglige virksomhet, og personalressurser må avsettes til kvalitetsregistrering Sykehuset bør ha ukentlige tverrfaglige møter med tilstrekkelig kompetanse og nødvendig antall spesialister som er beslutningsdyktige Kvalitetsregistre internt i sykehuset bør være av en slik kvalitet at sykehuset kan offentliggjøre sine resultater og hvert sykehus bør levere fullverdige data til nasjonale kvalitetsregistre Sykehuset bør drive fagutvikling og forskning innenfor det aktuelle fagområdet, fortrinnsvis i et regionalt eller nasjonalt forskningsnettverk For operasjoner av tykktarmskreft finnes særlige krav. Tykktarmskreft opereres i dag på 36 norske sykehus. Antall operasjoner varierer fra noen få til rundt 150 per sykehus per år. Rapporten foreslår en betydelig sentralisering av operasjoner for tykktarmskreft og angir to alternativer: Alternativ 1: Hvert sykehus som behandler tykktarmskreft, bør ha minst 30 operasjoner per år. Det tilsvarer operasjoner for tykktarmskreft per kirurg per år. Opptaksområdet for sykehuset bør være minimum innbyggere. Alternativ 2 (kan være målet på sikt): Operasjoner for kreft i tykktarm opereres på de samme sykehus som opererer kreft i endetarm. Opptaksområdet for sykehuset bør da være minimum innbyggere. Det anbefales at det er minimum tre fastansatte spesialister innenfor fagfeltet for å sikre at kvalitet og sammenhengen i pasientforløpene er tilstrekkelig. Det skal være intensivenhet med døgntilbud og patologiservice tilgjengelig. Helse Sør-Øst har tidligere satt følgende krav til bemanning og organisering av avdelinger som behandler pasienter med tykktarmskreft 49 : Minst to gastrokirurger Regelmessige tverrfaglige møter (kirurg, onkolog, radiolog), ev. videokonferanser Teknisk utstyr og faglig kompetanse for adekvat radiologisk utredning (CT, CT-kolografi, UL) Urolog tilgjengelig Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler levermetastaser Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler endetarmskreft Sikker logistikk til onkologisk avdeling 49 Helse Sør-Øst RHF, Sak nr , Funksjonsfordeling av kreftbehandling i Helse Sør-Øst,

37 «Kreftkirurgi i Norge» 50 spesifiserer også at hvert sykehus som behandler endetarmskreft, bør ha minst 20 operasjoner per år. Det tilsvarer 10 operasjoner per kirurg per år. Opptaksområdet for sykehuset bør være rundt innbyggere. Det anbefales at det er minimum tre fast ansatte spesialister innenfor gastroenterolgi for å sikre kvalitet og sammenhengende pasientforløp. Det skal være intensivenhet med døgntilbud og patologiservise tilgjengelig I ble også krav til behandling av enheter hvor endetarmskreft behandles fremsatt av Helse Sør-Øst: Minst to gastrokirurger med erfaring i rectumcancerkirurgi Minimum 20 reseksjoner i året Regelmessige tverrfaglige møter (kirurg, onkolog, radiolog, ev. patolog) MR med minst to dedikerte radiologer Endorektal ultralyd Patologiservice Urolog tilgjengelig Utdanningsinstitusjon i gastrokirurgi (gruppe II) Sikker logistikk til avdeling som utreder og behandler levermetastaser Sikker logistikk til onkologisk avdeling Det er ønskelig med onkolog på huset, men ambulerende onkologiservice er akseptabelt. Hvis det ikke er patolog på huset, må det foreligge rutiner for preoperativ histologi Videre står det i «Kreftkirurgi i Norge» 50 at hvert sykehus som behandler livmorkreft bør ha minst 20 operasjoner per år. Det tilsvarer 10 operasjoner per kirurg per år. Opptaksområdet for sykehuset bør være rundt innbyggere. Kreft i livmor, eggstokkreft og kreft i livmorhalsen behandles ikke i Sykehuset Innlandet lenger, men utelukkende livmorkreft med <50 % innvekst i myometriet. Både norske og internasjonale retningslinjer peker på at kirurgiske avdelinger bør inngå i multidisiplinære team om behandlingen av kreftpasienter. Teamet bør bestå av spesialister fra hver av de spesialiteter som arbeider sammen om diagnostikk og behandling av kreftpasientene. Typisk vil teamet omfatte radiologer, kirurger, patologer og onkologer. De kirurgiske spesialiteter har daglig samarbeid med flere andre spesialiteter, noe som er en forutsetning for diagnostikk og behandling, for eksempel med radiologi, patologi og anestesi og intensiv. Det kan også være behov for å konferere med andre spesialiteter. For de fleste av disse har det stor betydning at de er til stede i samme sykehus, for å kunne bistå på kort varsel. Eksempelvis kan tarmkreftkirurger og gynekologer gjensidig ha bruk for bistand under operasjoner, som involverer den andre spesialitetens organsystem. Det er dokumentert i flere studier at det er sammenheng mellom behandlingsvolum og prognose etter behandling for kreftsykdom. Denne sammenhengen gjelder både på avdelings-/enhetsnivå og for den enkelte kirurg. Denne sammenhengen er vist for tykktarmskreft, endetarmskreft og gynekologisk kreft, men også for flere andre kreftformer. Dette er årsaken til en økt sentralisering og nye volumkrav for flere kreftformer i Helsedirektoratets rapport «Kreftkirurgi i Norge» 50. Det må forutsettes at den kirurgiske kreftbehandling optimeres ved samling av behandlingen. Det er vist sammenheng mellom volum og faglig kvalitet, og det er flere studier som har vist at det kan være fordelaktig å ligge høyere enn minimumskravene vedrørende antall operasjoner (ytterligere læringseffekt). Det er ikke enighet omkring eksakt volum, men uavhengig av presist volum for de enkelte kreftoperasjoner, må det være ønskelig å etablere et robust fagmiljø med et stabilt høyt volum. Samtidig vil tilstrekkelig bredde av fag bidra til et robust tilbud om spesialisert behandling. 50 Helsedirektoratet, IS-2284, Kreftkirurgi i Norge, mars Helse Sør-Øst RHF, Sak nr , Funksjonsfordeling av kreftbehandling i Helse Sør-Øst,

38 Internasjonalt anbefales samlokalisering av mange spesialiteter for å optimere pasientforløp og sikre samarbeid omkring operative inngrep og komplikasjoner. De kirurgiske spesialiteter har daglig samarbeid med flere andre spesialiteter, som er en forutsetning for diagnostikk og behandling, for eksempel med radiologi, patologi og anestesi og intensiv. Det er også behov for løpende å trekke på andre spesialiteter, blant annet klinisk biokjemi, klinisk mikrobiologi, klinisk fysiologi og indremedisinske spesialiteter. Spesielt samlokalisering av kirurgiske spesialiteter som opererer i samme region, vil ha betydning for kvaliteten av pasientforløpet som f.eks. gynekologi og mage/tarmkirurgi. For de fleste av disse har det stor betydning at de er til stede i samme hus for å kunne bidra ved behov, også på kort varsel. Kreftkirurgi vil omfatte økt bruk av minimalt invasive teknikker, for eksempel kikkhullskirurgi og robotassisterte inngrep. Dette gjør at avgrensning til andre spesialiteter, som radiologi og endoskopi, er blitt mindre tydelig. I nærmeste fremtid vil de nye minimalt invasive teknologiene implementeres videre og kreve tilrettelegging av operasjonsstuer hvor både endoskopiske, intervensjonsradiologiske og kirurgiske prosedyrer kan utføres integrert. Regionalt fagråd for kreft i Helse Sør-Øst har gjennomført en evaluering av kreftkirurgiaktiviteten i regionen i For tykktarmskreft er det bemerket at SI Lillehammer har færre enn de anbefalte innbyggerne i sitt opptaksområde, men at aktiviteten ligger godt over de anbefalte minimumskravene for tykktarmskreft. Når det gjelder endetarmskreft ligger alle sykehusene over anbefalt minste volum på 20 inngrep, men blant annet Sykehuset Innlandet nevnes som et foretak hvor ytterligere samling bør vurderes av robusthetshensyn. Kirurgiske inngrep ved kreft i livmor har store likheter med operasjoner på benign indikasjon, og dette gjør at fagrådet mener denne aktiviteten er robust så lenge det samlede antall inngrep (uavhengig av diagnose) ligger godt over nedre volumgrense. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på de faglige vurderingene over, samt målet om å finne mulige tiltak som kan bidra til økonomisk effekt, er det i dette utredningsarbeidet vurdert ulike tiltak for kirurgi/kreftkirurgi i Mjøsregionen. For generell kirurgi / gastrokirurgi er følgende tiltak vurdert: Alternativ 1: Samling av generell kirurgi / gastrokirurgi på 2 steder i Mjøsregionen Alternativ 2: Samling av generell kirurgi / gastrokirurgi på 1 sted i Mjøsregionen Med utgangspunkt i dette, er for kreftkirurgien følgende tiltak vurdert: Alternativ 1: Kreftkirurgi tilbys 1-2 steder i Mjøsregionen Alle alternativene innebærer samling. Samling av kreftkirurgien er ikke nødvendigvis avhengig av samling av generell kirurgi /gastrokirurgi. Det er også vurdert ulike løsninger for tykktarmskreft og endetarmskreft, spesifikt. Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Tiltakene beskrevet over innebærer samling av funksjoner. Hvordan døgntilbudet innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi struktureres og organiseres i Mjøsregionen, er avhengig av den helhetlige løsningen, avhengigheter til andre fagområder og kapasitet tilgjengelig på de ulike sykehusene. Å samle tilbudet innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi i Mjøsregionen til færre steder, innebærer at man kan redusere i vaktordningene tilknyttet fagområdet. En samling av kreftkirurgien alene har ingen innvirkning på vaktordningene, da det fremdeles må være vaktordning der det er døgntilbud innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi. 52 Helse Sør-Øst RHF, Evaluering av kreftkirurgi 2015, oktober

39 Det er vurdert at en samling av kirurgifunksjoner i Mjøsregionen gir større sannsynlighet for å kunne hente ut potensialet for å redusere liggetider og dermed kapasitetsbehov. Gjennom mer samling av fagmiljøene, vil det kunne være mulig å omforenes om en felles praksis som baserer seg på det som i dag er laveste gjennomsnittlige liggetider i Sykehuset Innlandet. For å estimere potensialet for reduserte liggetider, er det tatt utgangspunkt i de kirurgiske DRG-ene med størst aktivitet i Sykehuset Innlandet i Det er gjort en sammenligning av liggetider innenfor de ulike DRG-ene for hvert av sykehusene, for å finne laveste liggetider i Mjøsregionen. DRG-er tilknyttet gynekologi, urologi, ortopedi og andre fagområder som er omfattet av andre vurderingsområder i dette arbeidet er holdt utenfor denne sammenligningen. Også kreftdiagnosegruppene er holdt utenfor, da de er behandlet for seg. Tabell 21 under viser antall kontakter for døgnopphold, antall liggedøgn og gjennomsnittlig liggetid innenfor de åtte største DRG-ene innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi. Ved å benytte laveste gjennomsnittlige liggetid i Mjøsregionen innenfor disse DRGene, er det beregnet et potensial på å kunne redusere 750 liggedøgn årlig. Dette tilsvarer ca. 10 % av liggedøgnene innenfor disse DRG-ene. Antas det at tilsvarende liggetidsreduksjon kan gjennomføres for alle døgnoppholdene innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi, er det et potensial i Mjøsregionen for reduksjon av ca liggedøgn. Dette tilsvarer ca. 5 senger. Tabell 21, Aktivitetsoversikt (antall heldøgnsopphold (kontakter), antall liggedøgn, gjennomsnittlig liggetid) for åtte største DRGer innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi, Kilde: NPR og Sykehuset Innlandet HF DRG 494 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang u/bk 478 Karkirurgisk operasjon ITAD m/bk 167 Appendektomi uten kompliserende hovedtilstand 148 Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk 162 Inguinal & femoral brokkoperasjon >17år u/bk 493 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang m/bk 288A Gastrointestinale operasjoner for adipositas 158 Enkle tarmop & op på anus & fremlagt tarm u/bk Ant kont. Hamar Gjøvik Lillehammer Totalt Liggedøgn lgd kont. døgn lgd kont. døgn lgd Gjsn Ant Ligge- Gjsn Ant Ligge- Gjsn liggedøgn Min. gjsn lgd Poten -sial , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 8 Totalt disse DRG-er , , , Innenfor kreftkirurgien alene er det også vurdert at det er et potensial for reduksjon av liggetider. Med 10 % reduksjon av liggetidene innenfor kreftkirurgi, er det et potensial i Mjøsregionen for å redusere med ca. 2 senger. Som for ortopedien i kapittel 4.1 er det i estimering av potensial for reduksjon i liggedøgn ikke tatt hensyn til forklaringen på ulik praksis som forårsaker ulike liggetider. Det kan for eksempel være ulik registreringspraksis. Tallgrunnlaget som potensiell liggetidsreduksjon er beregnet ut fra (aktivitetsdata i tabell 18 og tabell 19), er noe lavere enn faktisk aktivitet innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi på de kirurgiske avdelingene. Det kan dermed antas at det beregnede potensialet er et noe lavt estimat. Økonomisk potensial Basert på de alternative tiltakene for kirurgi- og krefttilbudet i Mjøsregionen, er det beregnet potensial knyttet til økonomisk effekt. Hvilke økonomiske effekter som er mulig å ta ut avhenger av hvilke tiltak som gjennomføres, både for kirurgien og den helhetlige løsningen. 39

40 Stordriftsfordeler En samling til færre enheter innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi vil gi stordriftsfordeler og muligheter for bedre utnyttelse av kapasitet og ressurser. Det er estimert at dette tilsvarer 3-5 % av lønnskostnadene til pleiere, avhengig av graden av samling. I kroner tilsvarer dette da ca. 3 mill. kr i alternativ 1 (samling til to steder i Mjøsregionen) og ca. 5 mill. kroner i alternativ 2 (samling til ett sted i Mjøsregionen). Det vil ikke være betydelige økonomiske stordriftsfordeler av å kun samle kreftkirurgien, uten at resten av generell kirurgi / gastrokirurgi samles. Samordningsfordeler Som beskrevet over er det potensial for reduksjon av liggetid knyttet til samling av generell kirurgi / gastrokirurgi, og ytterligere potensial ved å samle kreftkirurgien. Det er beregnet et potensial på reduksjon av 5 kirurgisenger i Mjøsregionen, hvis alle legger seg på laveste gjennomsnittlige liggetid i Mjøsregionen i dag. Det tilsvarer pleiekostnader på ca. 4 mill. kroner. Det er lagt til grunn at denne reduksjonen av liggetid kan realiseres uavhengig av om man samler kirurgitilbudet i Mjøsregionen til ett eller to steder. Det antas at det vil være enklere å gjennomføre liggetidsreduksjoner ved større grad av samling. For kreftkirurgien spesielt, er det beregnet et potensial på reduksjon av 2 senger. Det tilsvarer pleiekostnader på ca. 1,6 mill. kroner. Denne effekten vil være mulig å ta ut selv om ikke all kreftkirurgi samles, for eksempel ved at det gjøres en samling av visse krefttyper. Potensialet for reduksjon av kreftkirurgisenger kan gjøres uavhengig av om resten av generell kirurgi / gastrokirurgi samles. Vaktordninger En reduksjon av steder med døgntilbud innenfor generell kirurgi /gastrokirurgi medfører en reduksjon i vaktordningen for fagområdet. Det er ikke egne vaktordninger for kreftkirurgi, så potensialet for reduksjon i vaktordning er kun forbeholdt samling av generell kirurgi /gastrokirurgi. I alternativ 1 (samling til to steder) vil det være mulig å kutte vaktordning ett sted, mens det i alternativ 2 (samling til ett sted) vil være mulig å kutte vaktordningen to steder. I alternativ 2 samles all generell kirurgi / gastrokirurgi i Mjøsregionen, noe som betyr at det vil være behov for noe mer vakt der enn det man har ved de ulike stedene i dag. Det er beregnet at et potensial for å kutte vakteredskapen med én overlege (hovedsakelig hjemmevakt) og én LIS (hovedsakelig tilstedevakt) i alternativ 1. Det tilsvarer årlige driftseffekter på ca. 6,7 mill. kroner. I alternativ 2 er det beregnet en reduksjon på til sammen to overleger (hovedsakelig hjemmevakt) og én LIS (hovedsakelig tilstedevakt). Det tilsvarer årlig ca. 8,7 mill. kroner. Samlet økonomisk potensial Tabellen under viser samlet økonomisk effekt beregnet for de ulike alternative tiltakene foreslått for kirurgitilbudet i Mjøsregionen. I disse beregningene er ikke transportkostnader inkludert, da dette vil være avhengig av den helhetlige løsningen. Tabell 22, Beregnet økonomisk effekt for generell kirurgi / gastrokirurgi og kreftkirurgi (rundet av til nærmeste kr) Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 1 - Beregnet økonomisk effekt generell kirurgi generell kirurgi / kreftkirurgi / gastrokirurgi gastrokirurgi Reduksjon i vaktordning - 6,5 mill. kr 8,5 mill. kr Stordriftsfordeler - 3 mill. kr 5 mill. kr Samordningsfordeler 1,5 mill. kr 4 mill. kr 4 mill. kr Samlet økonomisk effekt 1,5 mill. kr 13,5 mill. kr 17,5 mill. kr 40

41 4.6 Medisinsk onkologi i Oppland/Mjøsområdet Nåsituasjonsbeskrivelsen Medisinsk onkologi (kreftbehandling) er en del av virksomheten som drives i de indremedisinske avdelingene i Sykehuset Innlandet. Alle de somatiske akuttsykehusene har indremedisinske avdelinger, og alle har et medisinsk onkologisk tilbud. Gjøvik har i dag et områdeansvar innenfor medisinsk onkologi, noe som betyr at de er ansvarlig for utviklingen og samordningen av dette fagfeltet i Sykehuset Innlandet. Aktivitet På de indremedisinske avdelingene i Mjøsregionen var det i 2015 til sammen nesten liggedøgn fordelt på ca døgnopphold. Dette er døgnopphold for pasienter med kreft som hoveddiagnose. Dette kommer i tillegg til kreftpasienter innlagt i andre avdelinger og som er omtalt i andre kapitler i denne rapporten, eksempelvis kirurgiske og gynekologiske pasienter. Gjøvik, som har tilbud om strålebehandling, hadde den største aktiviteten innenfor medisinsk onkologi blant de indremedisinske avdelingene i Det drives en omfattende onkologisk virksomhet i form av dagbehandling med cellegift og poliklinisk utredning ved alle sykehusene. Det samme gjelder palliativt arbeid. Kapasitet og bemanning Det er personell med spesialutdanning innenfor onkologi, men det er ikke egne vaktordninger innenfor dette området i Sykehuset Innlandet i dag. Onkologer er en del av den generelle indremedisinske vaktordningen. Det er ikke egne sengeposter allokert for medisinsk onkologi. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Sykehuset Innlandet har i tidligere arbeider, blant annet i «Omstilling somatikk» 53 og «Faglige utviklingstrekk mot 2040» 54, behandlet området onkologi. Dette er en sammenfatning av viktige punkter derfra. Onkologi omfatter kunnskap om det forventede forløp av kreftsykdommer, diagnostikk, samt planlegging og gjennomføring av multimodal kreftbehandling. Hovedvekten legges på ikke-kirurgisk behandling og oppfølging av pasienter med kreftsykdommer. Onkologi har store grenseflater mot patologi og diagnostisk radiologi. Onkologer planlegger multimodal behandling i nært samarbeid med en rekke kirurgiske og indremedisinske spesialister. Ved onkologisk behandling av kreftsykdommer vurderes ofte strålebehandling som den viktigste behandlingsmodaliteten, mens cytostatika-, endokrin-, og annen medikamentell behandling har stor betydning for enkelte kreftformer. Den onkologiske behandlingen inndeles ofte etter behandlingsintensjon i: kurativ livsforlengende palliativ, symptomforebyggende palliativ, symptomlindrende I 2015 ble det i Norge innført pakkeforløp for kreft for å bidra til rask diagnostikk og behandling uten ventetid som ikke er medisinsk begrunnet. I løpet av året ble det introdusert 28 pakkeforløp og diagnoseveiledere for kreft, etter dansk modell. Pakkeforløp er standardiserte pasientforløp som omfatter hele forløpet fra henvisning til spesialisthelsetjenesten til oppfølging og kontroller. Standardiserte pasientforløp skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for bedre samhandling om og med pasienten, og samtidig redusere risikofaktorer og unødig ventetid for pasientene. Med innføring av pakkeforløp for kreft får pasientene en pakke som beskriver et planlagt pasientforløp, rammet inn i en fast mal slik at pasienter med berettiget mistanke om kreft, kan komme raskt til utredning og behandling. Ved innføring av pakkeforløpene for kreft skal alle helseforetak som utreder og behandler kreft etablere koordinatorfunksjon, som skal sikre sammenhengende aktiviteter i hele pakkeforløpet for den enkelte pasient. 53 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november

42 Helse- og omsorgsdepartementet har i «Nasjonal helse- og sykehusplan ( )» 55 lagt frem en plan for utviklingen av spesialisthelsetjenesten i Norge, heriblant kreftomsorgen. Departementet har dessuten utgitt «Sammen mot kreft Nasjonal Kreftstrategi » (Kreftstrategien) 56, som legger grunnlaget spesifikt for den norske kreftomsorgens struktur og utvikling. Helsedirektoratet har også levert innspill til Kreftstrategien i «Fagrapport: Status, utviklings-trekk og utfordringer på kreftområdet» 57. Kreftstrategien bæres oppe av to gjensidig forsterkende prinsipper: Å sette pasienten i sentrum og endre forholdet mellom pasient og behandler slik at pasienter medvirker aktivt i beslutninger om egen behandling og omsorg: «Ingen beslutning om meg uten meg». Å bedre kvalitet i behandlingen slik at tilbudet fremstår helhetlig og godt koordinert Når disse to prinsippene virker sammen, vil de bidra til nytenkning, bedre pasientopplevelse og bedre kvalitet på tjenestene. Kreftstrategien definerer fem hovedmål: Målsetting 1: En mer brukerorientert kreftomsorg Målsetting 2: Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp Målsetting 3: Norge skal bli et foregangsland for kreftforebygging Målsetting 4: Flere skal overleve og leve lenger med kreft Målsetting 5: Best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende Stråleterapi er høyspesialisert behandling som krever særskilt kompetanse og har høye kostnader knyttet til både investering og drift. Basert på økt kreftinsidens og befolkningsfremskrivninger forventes behovet for strålebehandling å øke. For å sikre pasienter som trenger stråleterapi et likeverdig tilbud og bedre tilgjengelighet til behandlingen, er det ønskelig at det etableres nye stråleterapienheter i de sykehusområder som i dag ikke har dette tilbudet. I Sykehuset Innlandet er strålebehandlingen i dag sentralisert i Gjøvik. Helsedirektorater har utgitt et nasjonalt handlingsprogram 58 med retningslinjer for palliativ behandling i kreftomsorgen med anbefalinger for behandling, pleie og omsorg til pasienter med uhelbredelig kreftsykdom og begrenset levetid. Fokus i pasientforløpet er lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Norsk forening for palliativ medisin har utarbeidet «Standard for palliasjon» 59, for å sikre optimal samhandling, informasjonsflyt og kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Der er følgende prinsipper for organisering presentert: Palliasjon skal være integrert i det offentlige helsetjenestetilbudet Grunnleggende palliasjon skal utføres på alle kliniske sykehusavdelinger og i primærhelsetjenesten Alle nivåer i helsetjenesten skal ha et behandlingstilbud (tjenestetilbud) med spesielt ansvar for og spesiell kompetanse i palliasjon (palliativt team, palliativ enhet) Palliativ behandling, pleie og omsorg skal være fleksibel, dynamisk og raskt tilgjengelig, med klar plassering av ansvar Organisering av palliative tjenester krever en helhetlig tenkning og fleksible systemer som omfatter hjemmeomsorg så vel som sykehus- og sykehjemsbehandling Planleggingen må ta hensyn til befolkningsstørrelse, -sammensetning og geografiske forhold Det må være åpent for lokale utforminger innenfor hvert foretak / hver region Også for palliasjon gjelder prinsippet om lik adgang til helsetjenester for befolkningen, og prinsippet om behandling på laveste effektive omsorgsnivå (LEON) 55 Helse- og omsorgsdepartementet, Meld. St.11, Nasjonal helse- og sykehusplan ( ), november Helse- og omsorgsdepartementet, Sammen mot kreft, Nasjonal kreftstrategi , juni Helsedirektoratet, IS-2084, Fagrapport: Status, utviklingstrekk og utfordringer på kreftområdet Helsedirektoratets innspill til nasjonal strategi på kreftområdet , juni Helsedirektoratet, IS-2285, Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen, mars Den norske lægeforening, Norsk forening for palliativ medisin, Standard for palliasjon, oktober

43 Det understrekes at man gjennom et tett samarbeid på tvers av nivåer kan få en optimal behandling med rett kompetanse til behandling av pasienten til enhver tid. Befolkningsutviklingen tilsier en økende andel eldre med behov for onkologisk behandling, og stadig nye behandlingstilbud og endring i sykdomsutvikling krever spisskompetanse. Sykehuset Innlandet har mangel på onkologer, og derfor er det viktig å skape et godt fagmiljø som rekrutterer og yter god onkologisk service. Sentralisering av medisinsk onkologi vil kunne samle spisskompetanse på ett sted og dermed sikre et likeverdig behandlingstilbud for alle pasienter. I «Omstilling somatikk» ble det i ett av forslagene til organisering foreslått en samling av kompetanse og aktivitet i et kreftsenter. Etablering av et kirurgisk og medisinsk kreftsenter, hvor alle kompetanser og funksjoner samles vil gi mulighet for god utnyttelse av ressurser, kompetanser og kapasitet. Samlokalisering av funksjoner vil øke mulighet for tverrfaglig samarbeid i pasientbehandlingen, synergier, forskning og undervisning. Samtidig er den kirurgiske delen av et pasientforløp for kreftpasienter, oftest forholdsvis liten. Både myndigheter og pasientforeninger har uttalt at kvalitet skal prioriteres over nærhet til pasientene for kreftkirurgi. Det vurderes som at samling av kreftkirurgi og medisinsk onkologi i et felles kreftsenter har noen fordeler, men er ikke avgjørende for å yte god kreftomsorg. Samling av onkologisk kompetanse under én samordnende ledelse er tidligere foreslått i Sykehuset Innlandet, og synes fortsatt like aktuelt. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på de faglige vurderingen knyttet til samordning av medisinsk onkologi, er det vurdert følgende tiltak på kort sikt. Alternativ 1: Videreføring og forsterkning av dagens områdefunksjon innenfor medisinsk onkologi Det er vurdert som hensiktsmessig å opprettholde tilbud innenfor medisinsk onkologi på alle de somatiske sykehusene i Mjøsregionen. En samordning med kreftkirurgien er ønskelig (se kapittel 4.5). I dag har Gjøvik et områdeansvar innenfor medisinsk onkologi. Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Med en forsterket områdefunksjon innenfor medisinsk onkologi, er det vurdert som mulig å samordne virksomheten på en måte som styrker tilbudet og bidrar til en omforent praksis. Med dette vil det være et potensial for reduksjon av liggetider, og dermed også kapasitet. Det er vurdert at det vil kunne være mulig å redusere liggetidene innenfor medisinsk onkologi med ca. 10 %. Det er tilsvarende som potensialet innenfor flere andre fagområder. En reduksjon på ca. 10 % i liggetider, tilsvarer en reduksjon på ca. 990 liggedøgn ut fra aktiviteten på de indremedisinske avdelingene, det vil si ca. 3 senger. Dette kommer i tillegg til de potensialene som er beskrevet i andre kapitler i denne rapporten, eksempelvis blant kirurgiske og gynekologiske pasienter. Økonomisk potensial Det er vurdert at en gjennomføring av foreslått tiltak vil gi driftsøkonomiske gevinster i form av liggetidsreduksjoner. Da medisinsk onkologi ikke drives i egne avdelinger, er det ikke beregnet aktivitetsmessige konsekvenser for vaktordninger og andre stordriftsfordeler (bedre utnyttelse av kapasitet, ledelse etc.). Samordningsfordeler Ved å redusere liggetidene innenfor medisinsk onkologi med 10 % som nevnt tidligere, er det mulig å redusere sengebehovet med 3 senger, noe som tilsvarer en pleiekostnad på ca. 2,4 mill. kroner. 43

44 4.7 Pacemakerinnleggelser/hjertemedisin Nåsituasjonsbeskrivelsen Hjertemedisin (kardiologi) er en del av virksomheten til de indremedisinske avdelingene på alle de somatiske sykehusene i Sykehuset Innlandet. Pacemakerinnleggelser er en del av kardiologien. Frem til høsten 2016 ble det gjennomført pacemakerinnleggelser på Elverum, Gjøvik og Lillehammer. Fra september 2016 skal alle pacemakerinnleggelsene i Oppland gjennomføres på Lillehammer. Tabell 23 viser aktivitetstall for antall pacemakerinnleggelser i Sykehuset Innlandet i Det ble da gjennomført ca. 270 pacemakerinnleggelser i Sykehuset Innlandet. Elverum er sykehuset som gjorde flest pacemakerinnleggelser. Selv om Lillehammer nå gjennomfører alle pacemakerinnleggelsene i Oppland, er fremdeles Elverum den største virksomheten innenfor dette området. I Sykehuset Innlandet er det én egen kardiologivaktordning. Den er på Lillehammer. På de andre sykehusene er vaktordning for kardiologi felles med generell indremedisin. Tabell 23, Aktivitetstall pacemakerinnleggelser, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Elverum Gjøvik Lillehammer Døgnopphold Gj.snittlig liggetid 3,1 2,5 4,0 Liggedøgn* *) Beregnet ut fra antall døgnopphold og gjennomsnittlig liggetid Sykehuset Innlandet tilbyr per i dag ikke PCI eller ICD (se kapittel under for mer beskrivelse av dette). Pasienter fra Innlandet som skal ha denne typen behandling, må i dag reise til andre helseforetak. Tabell 24 under viser hvor mange pacemakerinnleggelser, PCIer og ICD-innleggelser Innlandet-befolkningen hadde i 2015 i andre helseforetak. Som tabellen viser, var det Oslo universitetssykehus HF (OUS) som gjennomførte de fleste PCI- og ICD-innleggelsene for Innlandet-befolkningen i Tabell 24, Antall opphold for pacemaker, PCI og ICD i andre helseforetak for pasienter fra Innlandet, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Levert av Pacemaker PCI ICD Ahus HF Helse Bergen HF 5 1 Helse Stavanger HF 4 OUS HF St. Olavs Hospital HF Sykehuset Telemark HF 1 Vestre Viken HF 1 Sørlandet Sykehus HF 3 UNN HF 1 Totalt Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Kardiologiske pasientforløp omfatter både kroniske og akutte forløp på sykehus og utgjør en viktig del av aktiviteten på kardiologiske og indremedisinske avdelinger. Fagfeltet domineres av pasienter med koronar hjertesykdom, feil ved hjertets klaffer og hovedpulsåre, medfødte hjertefeil (i samarbeid med pediatere), hjerterytmeforstyrrelser, hjertesvikt og høyt blodtrykk. Akutte kardiologiske pasientforløp er preget av standardisering og klare retningslinjer helt fra første kontakt med helsetjenesten til pasienten er avklart og eventuelt behandlet i sykehus. Også det videre forløpet og behandling i etterkant er i betydelig grad standardisert. Retningslinjene som benyttes er utarbeidet av European Society of Cardiology (ESC) og bearbeidet av Norsk cardiologisk selskap 60. Retningslinjene skal bidra til likeverdig behandling til alle pasienter, og sikre at pasientene havner raskt i riktig behandlingsløp og på riktig sykehus. Det er tydelig vist at tid til behandling er kritisk for flere akutte kardiologiske tilstander, 60 Den norske legeforeningen, Norsk cardiologisk selskap, november

45 hvilket gjør at retningslinjene angir maksimale tidsgrenser for de ulike stegene i behandlingen. Flytskjema for ST-elevasjonsinfarkt (STEMI, den mest akutte tilstanden) er gjengitt nedenfor i figur 1. Figur 1, Oversikt fra ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, 2015 Pasienter med ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) i Innlandet fanges opp ved at pasienter med akutte brystsmerter eller andre relevante plager får tatt EKG i ambulansen, og får dette direkte overført til en av overvåkningene i Sykehuset Innlandet. Dette blir umiddelbart tolket og respons gitt til ambulansepersonell i forhold til diagnose og eventuelt trombolysebehandling ute i distriktet. På bakgrunn av lokal kunnskap om avstander/vær sendes pasienten direkte til et sykehus som tilbyr angiografi/pci, hhv. St Olavs Hospital eller OUS, Ullevål, og en sjelden gang Feiringklinikken (dagtid). Mye av transportene skjer med møte av Norsk Luftambulanse. Se figur 1 for detaljert flytskjema. Pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG (NSTEMI) utgjør ca. 78 % av alle med hjerteinfarkt i Innlandet. Også her er det viktig å identifisere pasienter som trenger rask behandling med utblokking av hjertets kransårer eller bypass-operasjon. European Society of Cardiology (ESC) guidelines anbefaler invasiv utredning og behandling til de fleste pasienter med NSTE-ACS (NSTEMI og ustabil angina), men tidgrensene varierer utfra klinikken. Guidelines anbefaler umiddelbar angiografi (< 2 timer) til pasienter med hemodynamisk ustabilitet, behandlingsrefraktære brystsmerter, livstruende arytmier/hjertestans, og dynamiske EKG-forandringer. Alle pasienter med hjerteinfarkt (NSTEMI) anbefales invasiv utredning innen 24 timer. Retningslinjene anbefaler umiddelbar overflytting (svært høy risiko) eller overflytting samme dag (høy risiko) til invasivt senter for alle pasienter med NSTEMI som innlegges på ikke-invasive sykehus. For pasienter uten hjerteinfarkt, men med NSTE-ACS og diabetes, nyresvikt, hjertesvikt, tidligere PCI/bypassoperasjon eller positive funn ved non-invasiv testing, anbefales angiografi innen 72 timer. 45

46 På bakgrunn av disse anbefalingene anvendes en kvalitetsindikator, som måler andel pasienter under 80 år med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG, som får hjertets kransårer utredet med invasiv kateterteknikk (kransårerøntgen) innen 72 timer etter innleggelse i sykehus. Gjennomsnittet for denne kvalitetsindikatoren er 57,9 % i Norge. For Sykehuset Innlandet fikk i gjennomsnitt 50 % av pasientene KAG innen 72 timer. Dette tilbudet gis ikke i Sykehuset Innlandet, og pasientene må flyttes til andre helseforetak (de samme som er nevnt ovenfor), noe som kan bidra til å heve terskelen. I denne sammenheng er det også verdt å merke seg at Lars Aaberge (leder av Seksjon for invasiv kardiologi, Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet) nylig i en lederartikkel 61 tar til orde for en revurdering av organiseringen av behandlingstilbudet ved akutt hjerteinfarkt i Norge. Han skriver blant annet at det har ikke vært endringer i organiseringen av behandlingstilbudet siden 2004, mens faget og teknologien har utviklet seg betydelig, og endringene i behandlingstilbud og indikasjonsstillinger fortsetter. Det er vist sammenheng mellom størrelse på invasivt senter og kvalitet på tjenestene som leveres. Dette har vært viktig for den sentraliserte strukturen i Norge. I Finland har man prioritert å ta mer hensyn til geografiske forhold, og landet har seks ganger så mange sentre som Norge i forhold til innbyggertall. Også Sverige har flere og mindre sentre, uten at man har rapporter som tyder på at denne organiseringen gir dårligere kvalitet på behandlingen. Ny kunnskap gir grunn til å diskutere holdninger, prioriteringer og organisering av det invasive behandlingstilbudet i Norge på nytt. Volumanbefalingene til pacemakerinnleggelse fra Norsk cardiologisk selskap 62 angir at hvert senter skal ha minst 50 pacemakerinngrep (nye implantasjoner av pacemaker og defibrillator (ICD) og bytter) per år og minst 25 per implanterende kardiolog per år. I tillegg stilles det krav om å ha minst to kardiologer som kan utføre selvstendige implantasjoner og minst to sykepleiere som er spesielt opplært og behersker teknikken med måle- og røntgenutstyr og defibrillering. Under inngrepet bør det være minst én lege og to sykepleiere (eller en sykepleier og en tekniker) til stede. Minstekrav til senter og operatør er i et internasjonalt perspektiv relativ lave. For eksempel er de danske og amerikanske minstekrav omtrent dobbelt så høye som de norske. Pacemakerbehandlinger har inntil nylig vært utført tre stedet i Sykehuset Innlandet, Elverum, Gjøvik og Lillehammer. Gjøvik og Lillehammer har vært to av de pacemakersentrene med lavest volum i landet. Fra 15. september 2016 er det avtalt at aktiviteten i Oppland nå samles på Lillehammer. Etter samling av aktiviteten i Oppland er Sykehuset Innlandet godt over minstekravet i anbefalingene. En liten andel av prosedyrene på Elverum ble utført som dagkirurgisk behandling. Sykehuset Innlandet søkte i 2013 om å etablere et behandlingstilbud til pasienter med percutan coronar intervensjon (PCI) på Lillehammer. Søknaden ble avslått av Helse Sør-Øst på grunn av manglende faglige argumenter, manglende bemanning og for lavt volum. Tilsvarende søkte helseforetaket om etablering av tilbud for implantasjon av ICD på Elverum. Søknaden ble avslått på grunn av volumkrav til implantasjoner. Forutsetningen for å tilby implantasjon av ICD var å ha et høyt nok volum av implantasjoner (over 150/år). Det foreligger ikke et så stort volum av behovet i dag, men behovet er økende. Hvis Sykehuset Innlandets ambisjon er å tilby et helhetlig kardiologisk pasientforløp inkludert angiografi/pci og ICD-innleggelse opprettholdes, må kompetansen og prosedyrene samles ytterligere. En samling av de akutte og elektive funksjoner på ett sted i Sykehuset Innlandet vil kunne åpne mulighetene for dette. Et eventuelt nytt PCI-senter bør da følge anbefalingene fra kardiologiutvalget i Helse Sør-Øst på minimum utførte PCI per år, >2000 angiografier, opptaksområde på > innbyggere, 6 invasive kardiologer, 10 sykepleiere/radiologer og 2 laboratorier. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på de faglige vurderingene over, er det vurdert følgende tiltak for hjertemedisin/pacemakerinnleggelser i Sykehuset Innlandet. 61 Tidsskriftet for Norsk Legeforening, nr.14-15, Den norske legeforeningen, Norsk cardiologisk selskap, ICD/Kravspesifikasjon-for-pacemakersentra/, november

47 Alternativ 1: Innleggelse av pacemaker samles til ett sted i Sykehuset Innlandet For eventuell senere utvidelse av det hjertemedisinske tilbudet i Sykehuset Innlandet (med ICD og/eller PCI), vurderes det som hensiktsmessig å samle pacemakerinnleggelser og utvikle det kardiologiske tilbudet med utgangspunkt i dette miljøet. Det er på det nåværende tidspunkt ikke vurdert tiltak for endring i kardiologitilbudet utover samling av pacemakerinnleggelser. Vaktordningen innenfor kardiologi bør som en følge av resonnementene ovenfor, følge pacemakerinnleggelsene. Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Å samle pacemakerinnleggelsene vil kunne effektivisere driften innenfor dette området. Det er likevel vurdert at det ikke er potensial av økonomisk betydning å redusere liggetidene innenfor pacemakerinnleggelsene, da aktiviteten tilknyttet dette er relativt liten. Det er mulig at en samling av pacemakerinnleggelser medfører at det må gjøres en fordeling av andre indremedisinske pasienter for å få plass. Dette er avhengig av hvor pacemakerinnleggelsene samles og den helhetlige løsningen for øvrig. Økonomisk potensial Det er vurdert at en samling av pacemakerinnleggelser til ett sted i Sykehuset Innlandet ikke medfører økonomiske driftseffekter. En samling er derfor kun faglig begrunnet. 47

48 4.8 Organisering, lokalisering og dimensjonering av tilbudet innenfor habilitering og rehabilitering Nåsituasjonsbeskrivelsen Habilitering og rehabilitering er en egen divisjon i Sykehuset Innlandet. Divisjonen består av tre avdelinger; Fysikalsk medisin og rehabilitering, Granheim lungesykehus og Habilitering. I tillegg benytter Sykehuset Innlandet seg av avtalene Helse Sør-Øst har med private rehabiliteringsinstitusjoner. De somatiske sykehusene driver også noe rehabilitering, men det er i dette utredningsarbeidet ikke sett på den aktiviteten. Fysikalsk medisin og rehabilitering Avdelingen for fysikalsk medisin og rehabilitering har seksjoner på Gjøvik (hjerneskade) og Ottestad (hjerneskade, bevegelse og muskel- og skjelettsmerter). Avdelingen ble samorganisert til én avdeling med to lokasjoner i I «Omstilling somatikk» 63 ble det foreslått å samlokalisere tilbudet innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering for å styrke tilbudet til pasienter med store og komplekse problemstillinger og for i større grad å kunne overta behandlingen av pasienter direkte fra helseforetakets akuttavdelinger. I vedtaket til styresak ba styret om en vurdering av om foretaket bruker tilbudet om rehabilitering på en optimal måte. Som en oppfølging av sak ble det høsten 2015 utarbeidet et høringsdokument om samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering. Dette høringsdokumentet ble lagt frem for styret i sak , og sendt ut på høring med høringsfrist i april Forslag om samlokalisering av avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ble lagt frem for styret i sak våren Styret vedtok i sak at forslaget om samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering skulle legges frem i desember 2016, når de andre fagfeltene behandles (jf. dette omstillingsarbeidet på kort sikt). Det vises til styresakene og dokumentene beskrevet over for mer informasjon om utredningen bak forslaget om samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering. I dette dokumentet beskrives kun en oppsummering. Som vist i tabell 25, var det totalt 45 senger innfor fysikalsk medisin og rehabilitering i Aktiviteten er ulikt fordelt mellom Gjøvik og Ottestad. Ottestad har størst aktivitet og hadde omtrent 100 årsverk i Gjøvik hadde omtrent 30 årsverk. Tabell 25, Aktivitets- og kapasitetsdata fysikalsk medisin og rehabilitering, Kilde: Styresak , Sykehuset Innlandet HF Aktivitet og kapasitet, antall Gjøvik Ottestad Døgnplasser/senger Innleggelser Polikliniske konsultasjoner Årsverk Ca. 30 Ca. 100 Granheim lungesykehus Granheim lungesykehus ligger i Gausdal kommune og tilbyr spesialisert lungerehabilitering. Avdelingen er én av landets to klinikker som tilbyr lungerehabilitering på dette nivået. Den andre er LHL Glitreklinikken. I styresak ble det beskrevet en pågående prosess om endring i tilbudet ved Granheim lungesykehus. Vurderingene som er gjort i forbindelse med dette utredningsarbeidet er basert på beskrivelsene i styresak Tabell 26 viser aktivitets- og kapasitetsdata for Granheim sykehus i Til sammen var det 38 døgnplasser. I 2015 ble disse benyttet til 518 innleggelser. Ca. 70 % av innleggelsene var av pasienter fra Hedmark og Oppland. Det er ca. 37 årsverk på Granheim. På grunn av krevende rekrutteringssituasjon knyttet til lungeleger, er det medisinsk avdeling på Lillehammer som fra mars 2016 har hatt ansvaret for legedekningen 63 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Sak nr Tertialrapport 2. tertial 2015, oktober Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering høring 66 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering statusrapport 48

49 Antall oppholdsdøgn per innb. Antall oppholdsdøgn per innb. Sykehuset Innlandet HF på Granheim. 4,5 årsverk for lungeleger er midlertidig «utlånt» fra divisjon Habilitering og rehabilitering til divisjon Lillehammer. Tabell 26, Aktivitets- og kapasitetsdata Granheim lungesykehus, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet og kapasitet, antall Granheim Døgnplasser/senger 38 Innleggelser/døgnopphold 518 Liggedøgn Polikliniske konsultasjoner Årsverk 37,3 Hovedvekten av pasientene på Granheim får fire ukers standardisert rehabiliteringsopphold. Kols og astma er de viktigste diagnoseområdene. Som beskrevet i styresak , er avdelingen i gang med en endringsprosess i retning av færre døgnplasser, kortere innleggelser, mer poliklinisk virksomhet og større fokus på samarbeid med kommunene i utskrivningsfasen. Figur 2 under viser forbruket per innbyggere av døgnopphold innenfor lungerehabilitering på hhv. Glittre (LHL) og Granheim lungesykehus. Figuren viser at befolkningen i Innlandet sykehusområdet (Hedmark og Oppland) har et relativt høyt forbruk av lungerehabilitering på Glittre, selv om helseforetaket har et tilsvarende tilbud i egen virksomhet. Det samlede forbruket i Innlandet er høyere enn for noen av de andre sykehusområdene i Helse Sør-Øst. Oppholdsdøgn ved Glittre LHL, 2015 Oppholdsdøgn ved Granheim, ,9 98,6 86,6 61,6 68, ,3 59, ,6 158,2 8,0 5,0 11,4 24,7 30,3 19,313,2 0,0 7,3 6,7 5,5 2,3 Figur 2, Oppholdsdøgn innenfor lungerehabilitering på hhv. Glittre (LHL) og Granheim lungesykehus (SIHF), Kilde: NPR og Sykehuset Innlandet HF Granheim lungesykehus har en lang historie som lungesykehus, og tidligere var finansieringen av Granheim en egen post på statsbudsjettet. Fra 2009 ble finansieringen innarbeidet i den regionale basisrammen til Helse Sør-Øst, og videre lagt til basisrammen til Sykehuset Innlandet. Ved etableringen av den regionale inntektsmodellen i Helse Sør-Øst, ble disse midlene innarbeidet i grunnlaget for fordeling av inntekter mellom sykehusområdene. Inntektsmodellen er faset inn i budsjettene over tid, og i dag gis det ikke lengre et øremerket beløp til Granheim fra Helse Sør-Øst. I 2015 var 93 % av inntektene til Granheim lungesykehus fra basisramme fra Sykehuset Innlandet. Dette tilsvarte ca. 31,5 mill. kroner. Habilitering Habilitering Hedmark og Habilitering Oppland ble samorganisert til én felles habiliteringsavdeling fra 1. januar Avdelingen driver mye ambulerende virksomhet, og er lokalisert i Ringsaker (Hedmark) og Lillehammer (Oppland). Begge lokalene oppleves som hensiktsmessige til dagens virksomhet. Målgruppen for Habiliteringsavdelingen er de med medfødt eller tidlig ervervede (før 18 år) funksjonsnedsettelser. 49

50 Virksomheten driver i hovedsak dagbaserte tjenester. Habiliteringsavdelingen til Sykehuset Innlandet samarbeider tett med kommunene, og det pågår et kontinuerlig arbeid for å sørge for gode overganger mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. I mange saker kan det være utfordrende å vite hvor skillet går mellom hva spesialist- og primærhelsetjenesten skal ha ansvar for. Ca % av henvisningene til habiliteringsavdelingen i Sykehuset Innlandet blir avslått som følge av at det er vurdert at tjenestene som bestilles er kommunalt anliggende. Bruk av private rehabiliteringsplasser Som beskrevet i styresak har Sykehuset Innlandet et stort forbruk av private rehabiliteringsplasser gjennom Helse Sør-Øst sine avtaler. Et stort antall av de private rehabiliteringsinstitusjonene som Helse Sør- Øst har avtale med, ligger i Hedmark og Oppland. Institusjonene som er lokalisert i Innlandet har avtale med HSØ om ca. 300 døgnplasser og 77 dagplasser. Figur 3 viser geografiske variasjoner i forbruk av rehabiliteringstjenester fra offentlige og private aktører. Figuren viser at Innlandet, i tillegg til å ha et høyt forbruk av private rehabiliteringstjenester, også har et høyt forbruk av offentlige rehabiliteringstjenester. Samlet sett har Innlandet høyest forbruk av rehabiliteringstjenester i Helse Sør-Øst. Figur 3, Døgnopphold for rehabilitering per 1000 innbyggere i 2014, Kilde: Helsedirektoratet, IS-2450, Private aktører i spesialisthelsetjenesten. Omfang og utvikling Helse Sør-Øst beregner et årlig beløp for behovet for private rehabiliteringsopphold til hvert helseforetak. Dette behovet blir beregnet ut fra demografi. I 2014 ble behovet beregnet til å tilsvare en kostnad på ca. 219 mill. kroner. I etterkant ble det avregnet et beløp på ca. 58 mill. kroner som følge av at Innlandet hadde brukt mer private rehabiliteringstjenester enn de beregnede 219 millionene. Dette er vist i tabell Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering statusrapport 50

51 Tabell 27, Beregning av trekke for privat rehabiliteringsforbruk i Helse Sør-Øst, Kilde: Styresak , Sykehuset Innlandet HF SO bruk av priv rehab Trekk for priv rehab Andeler Oppholds Oppholds opph.- døgn 2011 døgn 2012 døgn 2011 Andeler opph.- døgn 2012 Snitt andeler opph.- døgn Behovsandeler Effekt avregn vs behov Akershus ,6 % 11,1 % 13,1 % 15,9 % Innlandet ,3 % 21,7 % 21,5 % 15,6 % Oslo ,3 % 17,3 % 15,9 % 16,3 % Sørlandet ,0 % 5,0 % 5,4 % 10,5 % Telemark ,7 % 5,4 % 5,5 % 6,7 % Vestfold ,6 % 4,7 % 5,1 % 8,3 % Vestre Viken ,1 % 25,5 % 23,9 % 15,9 % Østfold ,4 % 9,4 % 9,4 % 10,8 % Sum ,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 0 Fra våren 2016 er det satt i gang en prosess i Sykehuset Innlandet for å få redusert forbruket av private rehabiliteringstjenester. Det har blitt utarbeidet informasjonsmateriell og gjennomført informasjonskampanjer. Figur 4 viser prosessen for hvordan kostnadene til forbruket av private rehabiliteringsplasser blir generert. Det er både fastleger og Sykehuset Innlandet som henviser til privat rehabilitering. Det vises til styresak for mer utdypende informasjon om rehabiliteringstilbudet i Sykehuset Innlandet og forbruket av private rehabiliteringsplasser. Figur 4, Illustrasjon av prosess for bruk og finansiering av private rehabiliteringsplasser i Helse Sør-Øst RHF Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Habilitering og rehabilitering er fagområder innenfor somatisk spesialisthelsetjeneste som skiller seg fra øvrig somatikk ved at det kun omfatter planlagt behandling, har ingen akuttvirksomhet eller øyeblikkelig hjelptjenester. Tjenestene reguleres av «Forskrift for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator» 69. I tillegg finnes flere andre forskrifter, veiledere og diagnoserettede oppfølgingsplaner. Nylig har det også kommet en «Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering » 70, som legger føringer for hvordan regjeringen ønsker organiseringen av fagfeltene. Habilitering og rehabilitering retter seg mot pasienter som har langvarig eller livslange funksjonsnedsettelser som følge av medfødt eller ervervede skader eller sykdommer. Pasientgruppen har behov for tjenestene i kortere eller lengre perioder i et livsløpsperspektiv. 68 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering statusrapport 69 Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, desember Helse- og omsorgsdepartementet, Særtrykk til Prop.1 S ( ), Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ), oktober

52 Habilitering og rehabilitering skal gis som sømløse tilbud, det vil si at det skal oppleves å være glidende overganger mellom de ulike aktører og helsenivåer. Dette inkluderer overføring av pasienter fra spesialisthelsetjeneste til kommunale tiltak, men også internt i spesialisthelsetjenesten når en pasient er i overgangen mellom barn og voksentilværelse eller har behov for tjeneste fra ulike spesialistområder knyttet til et sammensatt sykdomsbilde. Tiltakene i tjenestene består av en avgrenset innsats i form av en poliklinisk konsultasjon, planlagt spesialisert døgnrehabilitering over uker eller ambulante kontaktpunkter i et livsløpsperspektiv med både kommunal og spesialisert tjeneste, slik mange pasienter innenfor habilitering har behov for. Samarbeidet er basert på kunnskapsbasert praksis hvor forskning, erfaring og brukerkunnskap forenes i systematiserte tiltak overfor bruker og pasient, og hvor det etableres kontrollsystemer som sikrer at innsatsen er etterprøvbar i form av standardiserte verktøy for effektmåling. Metodisk er tilnærmingen tverrfaglig med mange faggrupper involvert, og med tydelig preg av veiledning av pasient og pårørende. Standardiserte pasientforløp er et verktøy for å sikre utredning, behandling og pleie i hvert ledd i behandlingen og i overgangen mellom leddene. Utviklingen av behandlingslinjer og pasientforløp har vært prioritert de senere år, og innenfor habilitering og rehabilitering er det utarbeidet pasientforløp innenfor områdene kols, rehabilitering etter hjerneslag og kreftrehabilitering. Det er under utvikling et pasientforløp innenfor kroniske smerte, mens habilitering er det neste fagområdet som planlegges å bli beskrevet i denne formen. I følge Helsedirektoratets veileder fra bør hvert helseforetak ha spesialiserte rehabiliteringsenheter med tilstrekkelig kapasitet innenfor døgnrehabilitering. Det er behov for høyspesialisert kompetanse, høy intensitet og tiltak i store deler av døgnet kombinert med fortsatt medisinsk behandling. Robuste fagmiljøer er viktig for å videreutvikle kompetansen og bør være sikret gjennom et faglig tyngdepunkt for habilitering og rehabiliteringsvirksomheten i spesialisthelsetjenesten. Det er behov for spesialisert utredningskompetanse, høy grad av intensitet og nærhet til spesialisert medisinsk behandling, noe som tilsier tilbud i spesialisthelsetjenesten. «Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering » 72 gir oversikt over hovedutfordringene for feltet, og fastlegger kortsiktige og langsiktige strategier for å møte disse utfordringene. Opptrappingsplanen skal bidra til at kommunene settes i stand til å gi et godt og tilrettelagt rehabiliteringstilbud til sine innbyggere og over tid overta flere rehabiliteringsoppgaver fra spesialisthelsetjenesten. Planen skal samtidig sikre god ivaretakelse av eksisterende tilbud i spesialisthelsetjenesten. En forutsetning er at man må lage en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet og hindre nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget opp i kommunene. Videre fremkommer det at det er behov for en mer proaktiv tilnærming fra tjenestene, mer teamarbeid og mer systematikk i oppfølgingen. Istedenfor å gi kompenserende tjenestetilbud etter hvert som funksjonsevnen svekkes, bør rehabiliteringspotensialet utredes tidlig med sikte på tverrfaglig innsats for å gjenvinne funksjonsevne, hindre ytterligere funksjonstap og for å mestre hverdagslivet. Spesialisert rehabilitering i form av intensive treningsopphold i spesialisthelsetjenesten vil fortsatt være aktuelt for enkeltbrukere, men kommunene må være i stand til å ivareta den daglige tilretteleggingen og rehabiliteringen som kreves for at innbyggerne skal kunne leve selvstendige liv og mestre hverdagen. Den mest avgjørende faktoren for hvorvidt rehabiliteringen skal foregå i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen, er behovet for spesialisert medisinskfaglig kompetanse. Som hovedregel bør tilbud til store pasient- og brukergrupper utvikles i kommunene. Tilbud til pasienter og brukere med sjeldne og kompliserte tilstander som har behov for spisskompetanse, bør gis i spesialisthelsetjenesten. Noen helseforetak har samlet tilbudet i en eller få enheter, mens andre har spredt utredning og behandling i flere enheter. Kompetanse og kapasitet er en forutsetning for at spesialisthelsetjenesten skal kunne gi veiledning og støtte opp under habilitering og rehabilitering i kommunene. Regjeringen vil at helseforetakene skal utvikle organisasjons- og arbeidsformer som sikrer oppfølgingen i kommunene gjennom blant annet satsing på ambulant virksomhet. 71 Helsedirektoratet, Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator, februar 2015, oppdatert september Helse- og omsorgsdepartementet, Særtrykk til Prop.1 S ( ), Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ), oktober

53 Habilitering tilbys primært fra habiliteringsavdelinger i helseforetak. Tjenester som kan defineres som habilitering ytes også fra andre avdelinger i helseforetakene, for eksempel ved barneavdelinger. Helseforetakene har også egne habiliteringsenheter for barn og unge og for voksne. Felles for habiliteringsog rehabiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten er at det er nødvendig med høy medisinsk kompetanse på relevante områder og tverrfaglig helsefaglig kompetanse fra en rekke personellgrupper. I tillegg til å ivareta oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging, skal de gi veiledning til kommunene og bistå kommunene i diagnostisering og utredning av behov. Store deler av habiliteringstjenesten foregår ambulant, med veiledning til kommunens personale i pasientens hjem, skole eller barnehage. Tjenesten gir tett og hyppig oppfølging knyttet til enkelte pasienter innenfor blant annet autismespekteret og utviklingsforstyrrelser. Tjenesten har også en lovpålagt veiledningsplikt overfor kommunen i alle saker med vedtak om tiltak under tvang og makt. Både habilitering og rehabilitering skal ifølge forskrift «..gis ambulant dersom slike tjenester ikke mest hensiktsmessig kan gis i institusjon» 73. Det innebærer at også rehabiliteringspasienter skal kunne tilbys spesialisthelsetjenesten i eget hjem. Det antas at ambulant tjeneste er mest relevant i de nærmeste årene fremover, hvor kommunene bygger opp kompetanse som i betydelig grad overføres fra spesialisthelsetjenesten. Etter denne fasen vil ansvaret i spesialisert habilitering og rehabilitering i hovedsak bestå i å gi tilbud om utredning og igangsetting til de mest komplekse tilstandene. Dette omfatter sjeldne diagnoser, syndromer og kombinasjoner av funksjonsnedsettelser, og vil kreve hele Innlandet som opptaksområde. En stor andel av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud skjer gjennom de regionale helseforetakenes avtaler om tjenester ved om lag 50 private rehabiliteringsinstitusjoner. Enkelte kommuner kjøper også plasser ved disse institusjonene. I løpet av 2017 vil de private rehabiliteringsinstitusjonene som har avtale med regionale helseforetak, bli innlemmet i ordningen med fritt behandlingsvalg. Det finnes ulike veiledere for habilitering og rehabilitering av mennesker med lungesykdommer 74,75. De beskriver at rehabiliteringstilbudet til pasienter med lungesykdom bør minimum inneholde trening, pasientopplæring og hjelp til røykeslutt, ernæringsråd og psykososial støtte. Hovedmålene er å redusere symptomer, bedre livskvalitet, og øke fysisk og emosjonell deltagelse i daglige aktiviteter 76. De som tilbys rehabilitering har gjerne svært sviktende funksjonsevne på bakgrunn av sin lungesykdom og er enten uføre eller pensjonister. Målrettet innsats tidligere i sykdomsforløpet vil sannsynlig ha større effekt og hindre utvikling til mer alvorlig sykdom. Et tverrfaglig team må omfatte minst lege, fysioterapeut og sykepleier. Teamet kan utvides med ergoterapeut, psykolog, sosionom, klinisk ernæringsfysiolog og farmasøyt. Rehabilitering har i flere studier med høy evidens vist seg å øke pasientens livskvalitet, øke funksjonsnivået, redusere forverring og behov for sykehusinnleggelser. Rehabilitering fra tidlig fase på kommunalt nivå er viktig for denne pasientgruppen. Tilbudet kan omfatte alt fra lærings- og mestringstilbud til ulike treningsopplegg ved frisklivsentraler og lignende i kombinasjon med god oppfølging fra fastlegen. Ved alvorligere tilfeller av funksjonssvikt bør fastlegen eller annen helseinstitusjon vurdere henvisning til et mer spesialisert rehabiliteringstilbud. Helsedirektoratet anbefaler et rehabiliteringsfaglig tyngdepunkt både i helseforetak og kommuner som kan være pådrivere for kommunens og helseforetakets arbeid på feltet. En sentral begrunnelse er å sikre robuste fagmiljø og bedre forvaltning av kompetanse. Det vurderes som at dette tilsier en ytterligere samling av aktiviteten og kompetansen innenfor rehabilitering i Sykehuset Innlandet. På den måten står man bedre rustet til å møte endringene i behov og kompetanse som beskrevet ovenfor. Flere somatiske fagmiljø argumenterer imidlertid for at somatikk og rehabilitering bør organiseres sammen for å sikre tverrfaglighet og at rehabiliteringstiltak settes inn tidlig nok i pasientforløpet. Også innenfor habilitering er man avhengig av 73 Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, desember Helsedirektoratet, IS-2029, Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, november Statens helsetilsyn, IK-2710, Veileder i habilitering og rehabilitering av mennesker med lungesykdommer, april Global intiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, desember

54 robuste fagmiljøer. Aktiviteten innenfor habilitering foregår i større grad ambulant, og gir derfor økte reiseavstander ved samlokalisering. Man må derfor vurdere disse behovene opp mot hverandre. Den nylig innførte samorganiseringen vil i noen grad gi mer robuste fagmiljøer, selv uten samlokalisering. Uavhengig av hvordan habilitering/rehabilitering organiseres, er det viktig med godt og tett samarbeid med primærhelsetjenesten og de enkelte avdelingene i spesialisthelsetjenesten, og at skillelinjene og ansvarsfordelingen er tydelig. Når det gjelder organiseringen av lungerehabilitering, skiller organiseringen/ forbruket av disse tjenestene seg i Sykehuset Innlandet fra andre helseforetak. Det er ikke funnet noen faglige årsaker til at behovet/pasientgrunnlaget skulle være annerledes enn i andre foretak. Det er også et høyere forbruk av private rehabiliteringstjenester i Sykehuset Innlandet enn i sammenlignbare andre foretak. Med tanke på den forestående innlemmelsen av private rehabiliteringsforetak i fritt behandlingsvalg, er man avhengig av at henvisningsrutiner både fra fastleger og spesialister i eget foretak, samt vurderingen av henvisningene, optimaliseres. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på dagens situasjon, tidligere utredninger og de faglige vurderingene over, er det vurdert ulike tiltak for tilbudet innenfor rehabilitering og habilitering i Sykehuset Innlandet. Tiltakene er ikke alternativer til hverandre, og det er vurdert at alle tiltakene kan gjennomføres uavhengig av hverandre. Tiltak 1: Samlokalisering av avdelingene for fysikalsk medisin og rehabilitering (i dag på Gjøvik og Ottestad) Tiltak 2: Redusere bruk av private rehabiliteringsplasser Tiltak 3: Overflytting av lungerehabiliteringstilbudet fra Granheim til et somatisk sykehus i Sykehuset Innlandet Tiltak 4: Organisering av habilitering og rehabilitering under én eller flere somatiske divisjoner Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak I en samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering er det lagt til grunn en endring av tjenestetilbudet tilsvarende det som ble lagt frem for styret i «Omstilling somatikk» 77, i sak og i sak Endringen innebærer mer polikliniske behandlinger og kortere liggetider for de pasientene som legges inn. Det er foreslått en reduksjon av 18 døgnplasser, samt en økt bemanningsfaktor i henhold til nasjonale faglige retningslinjer 80. Til sammen er det estimert en samlet pleiefaktor på 1,5-2,0, noe som tilsvarer et behov for ca. 95 årsverk (en reduksjon på 35 årsverk fra dagens 130). På den måten kan Sykehuset Innlandet følge utviklingen innenfor fagområdet med mer spesialisert tilbud for de mest komplekse problemstillingene. Det er tidligere vurdert at fysikalsk medisin og rehabilitering kan samlokaliseres på Ottestad. Sykehuset Innlandet har også vurdert samlokalisering til ledige lokaler på Løbakk. Et tredje alternativ er samlokalisering med et somatisk sykehus i Sykehuset Innlandet. Fysisk plassering av avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering må ses i sammenheng med en helhetlig løsning for hele Sykehuset Innlandet. Et redusert forbruk av private rehabiliteringsplasser er vurdert som mulig uten å øke bruken av andre rehabiliteringsplasser. Det er vurdert til at Sykehuset Innlandet må ta ned forbruket til nivået som Helse Sør- Øst har beregnet at er behovet til dette sykehusområdet. På grunn av det høye forbruket av offentlige 77 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering høring 79 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering statusrapport 80 Helsedirektoratet, IS-1688 Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag bemanning i slagenheter, april

55 rehabiliteringsplasser, er det vurdert at det bør være mulig for Sykehuset Innlandet å redusere forbruket av private rehabiliteringsplasser til et nivå som er under behovet Helse Sør-Øst har beregnet. For å redusere forbruket av private rehabiliteringsplasser vil det være nødvendig med mer enn informasjonskampanjer til egen organisasjon og fastleger. Økonomiske virkemidler kan benyttes for egen organisasjon, ved at for eksempel midlene til privat rehabilitering trekkes direkte fra budsjettet til avdeling som har henvist pasienten. For å redusere bruk av privat rehabilitering henvist fra fastlegene, vil det kunne være mulig å opprette en egen stilling for en person som sammen med RKE (Sunnaas) vurderer henvisningene. Se styresak for mer beskrivelser av vurderinger gjort knyttet til å få ned forbruket av private rehabiliteringsplasser. En overflytting av lungerehabiliteringstilbudet til et somatisk sykehus i Sykehuset Innlandet bør inkludere en redefinering av tilbudet, tilsvarende det som er beskrevet i styresak Ved å endre tilbudet i en retning av færre døgnplasser, kortere innleggelser, mer poliklinisk virksomhet og større fokus på samarbeid med kommunen i utskrivningsfasen, er det vurdert at det vil det være mulig å redusere antall årlige liggedøgn med ca. 50 %. Det tilsvarer en reduksjon på ca. 17 senger, beregnet ut fra antall liggedøgn i Det er vurdert til at antall døgnopphold kan opprettholdes, men at det altså er liggetidene som reduseres. En organisering av habilitering og rehabilitering under én eller flere somatiske divisjoner vil ikke ha noen innvirkning på aktiviteten utover det som er beskrevet over tilknyttet de andre tiltakene innenfor rehabilitering. Selv med reduksjonene i rehabiliteringsforbruket som er foreslått her innenfor fysikalsk medisin og rehabilitiering, privat rehabilitering og lungerehabilitering, vil befolkning i Innlandet sykehusområde fremdeles ha et høyt forbruk av denne typen tjenester sammenlignet med andre sykehusområder i Helse Sør-Øst. Økonomisk potensial I «Omstilling somatikk» 82 og i styresak ble det beregnet økonomiske driftsgevinster av sammenslåing av fysikalsk medisin og rehabilitering. I disse beregningene ble det lagt til grunn en samlokalisering på Ottestad. De økonomiske beregningene er gjennomgått på nytt i forbindelse med dette utredningsarbeidet. Det er estimert at en reduksjon av 18 døgnplasser, vil tilsvare en reduksjon av ca. 13,5 årsverk når en høyere pleiefaktor legges til grunn. Dette tilsvarer en økonomisk driftseffekt på ca. 10,8 mill. kroner. I tillegg ble det beregnet at en samlokalisering vil gi en stordriftsfordel gjennom redusert behov for bruk av FDVU-kostnader (forvaltning, drift og vedlikehold). Reduksjonen ble beregnet til ca. 2 mill. kroner, basert på at virksomheten flytter ut av lokaler med tilsvarende størrelse som Gjøvik-lokalene og en FDVUkostnad på ca kr per kvadratmeter. Faktisk økonomisk driftsgevinst knyttet til FDVU, avhenger av hvor fysikalsk medisin og rehabiliteringstilbudet plasseres. En endring av tjenestene vil også medfører noe frafall av ISF-inntekter. Dette er estimert til å være ca. 6,3 mill. kroner. Samlet sett er det et potensial for økonomisk effekt på 6,5 mill. kroner for samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering, se tabell 28. En reduksjon av forbruket av private rehabiliteringsplasser bør gi Sykehuset Innlandet en økonomisk effekt minimum tilsvarende overforbruket i Avregningen fra Helse Sør-Øst skjer to år etter at selve tjenestene ble levert. Det er vurdert til at den skisserte reduksjonen av private rehabiliteringsplasser vil tilsvare en potensiell økonomisk driftseffekt på mill. kroner. Den beregnede reduksjonen av sengebehovet til lungerehabilitering (reduksjon på 17 senger), som følge av endret tjenestetilbud, tilsvarer en årlig økonomisk driftseffekt på ca. 13,4 mill. kroner. Ved å samlokalisere lungerehabiliteringen med et somatisk sykehus, oppnås også stordriftsfordeler. I denne sammenheng er stordriftsfordelene beregnet til å være relatert til FDVU-kostnader. Med kr per kvadratmeter tilsvarer besparelsen i FDVU ca. 4 mill. kroner. Til sammen gir dette en årlig driftseffekt på ca. 17,4 mill. kroner. I tillegg vil det kunne være mulig å realisere ISF-inntekter ved en endring av tjenestetilbudet, noe som 81 Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering statusrapport 82 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Samlokalisering av fysikalsk medisin og rehabilitering høring 55

56 i dag ikke realiseres. Dette må avklares med Helse Sør-Øst. Med utgangspunkt i aktivitetsdataene fra 2015, er det beregnet at en tilsvarende mengde døgnopphold vil kunne generere ISF-inntekter på ca. 9 mill. kroner årlig. Hvis Sykehuset Innlandet fremdeles skal tilby lungerehabilitering til gjestepasienter, kan Sykehuset Innlandet ta gjestepasientoppgjør for disse tjenestene. Det vil også kunne være mulig å etterfakturere for gjennomførte gjesteopphold en viss tid tilbake. Basert på aktivitetsdata for 2015, er det beregnet at potensiell gjestepasientinntekt er ca. 14,5 mill. kroner per år. Det er ikke vurdert at det vil være noen økonomiske effekter av betydning knyttet til organisering av habilitering og rehabilitering i én eller flere av de somatiske divisjonene. Tabell 28, Beregnet økonomisk effekt ved gjennomføring av vurderte tiltak innenfor habilitering og rehabilitering (rundet av til nærmeste kr) Tiltak 1 Samlokalisering av Beregnet økonomisk effekt fys.med og rehab Driftsinntekter Redefinering av tjenestetilbudet - 6,5 mill. kr Tiltak 2 Reduksjon av forbruk av private rehabiliteringsplasser Tiltak 3 Overflytting av lungerehabiliteringstilb udet til somatisk sykehus Mulig økte ISF- og gjestepasientinntekter 11 mill. kr mill. kr 13,5 mill. kr Stordriftsfordeler 2 mill. kr 4 mill. kr Tiltak 4 Organisering av hab/rehab i én eller flere somatisk divisjoner Samlet økonomisk effekt 6,5 mill. kr mill. kr 17,5 mill. kr

57 4.9 Ortopeditilbudet på Tynset, sårbarhetsvurdering/ev. avbøtende tiltak Nåsituasjonsbeskrivelsen Tynset har i dag både elektiv og akutt ortopedi. Virksomheten drives etter Tynset-modellen, også kalt distriktssykehusmodellen. Visse tilstander legges ikke inn på Tynset. Eksempler på tilstander/situasjoner innenfor akutt ortopedi som primært gjennomføres på Tynset er hverdagstraumatologi og lav- og mellomenergitraumer. En stor del av den elektive ortopedivirksomheten på Tynset er behandling av gjestepasienter. Gjennom elektiv behandling av gjestepasienter (for eksempel innsetting og utskifting av hofteleddsproteser og kneproteser) utnyttes kapasiteten på Tynset. Overlegene jobber i en turnusordning bestående av to ukers aktiv tjeneste og tre til fire ukers periode med avspasering, faglig påfyll, kurs, ferieavvikling m.m. Som for ortopediaktiviteten i Mjøsregionen, er det tatt utgangspunkt i hoveddiagnosegruppe 8 (HDG 8) for ortopediaktiviteten på Tynset. Tabell 29 viser aktivitetstall for ortopedien på Tynset i Den ene kolonnen viser total aktivitet inkludert gjestepasienter. Den andre kolonnen viser aktivitet tilknyttet gjestepasienter fra andre helseforetak (utenfor Sykehuset Innlandet), mens den tredje kolonnen viser aktivitet tilknyttet de av gjestepasientene som er fra andre regionale helseforetak (utenfor Helse Sør-Øst). Av totale kontakter til ortopedi på Tynset (døgn, dag og poli) var ca. 14 % akutt i Totalt var det ca. 680 døgnopphold innenfor HDG 8 på Tynset i Av disse var ca. 42 % gjestepasienter fra utenfor Sykehuset Innlandet. Av de totale døgnoppholdene var ca. 37 % gjestepasienter utenfor Helse Sør-Øst. De fleste gjestepasientene kommer med andre ord fra andre regionale helseforetak. En oversikt Sykehuset Innlandet har, viser at flesteparten av gjestepasientene er fra Sør-Trøndelag, med Nord-Trøndelag og Nordland som nummer to. Innsetting og utskifting av hofteleddsproteser og kneproteser utgjør ca. 55 % (368 stk) av alle døgnoppholdene innenfor HDG 8 på Tynset. Tabell 29, Ortopedisk aktivitet innenfor HDG 8 på Tynset, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet, antall Tynset totalt Gjestepasienter fra utenfor SI* Gjestepasienter fra utenfor HSØ Døgnopphold Akutt Elektivt Dagopphold Akutt Elektivt Poliklinikk Akutt Elektivt *) Det er ikke hentet ut fordeling mellom akutte og elektive opphold for kategorien «gjestepasienter fra utenfor SI» I utredningsarbeidet som ble gjort i Sykehuset Innlandet innenfor ortopedi våren 2016 (se kapittel 4.1), ble det også sett så vidt på ortopeditilbudet på Tynset. Arbeidsgruppen kom ikke med noen konkrete forslag til endring av ortopeditilbudet på Tynset. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Se kapittel for faglige betraktninger rundt utviklingstrekk innenfor ortopedi. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Med utgangspunkt i å vurdere om hva slags ortopeditilbud som skal være på Tynset fremover, er det gjennomført en økonomisk og aktivitetsmessig vurdering av følgende mulige tiltak: 57

58 Alternativ 1: Ortopeditilbud på Tynset med egne pasienter og gjestepasienter (som i dag), ev. med flere pasienter fra Sykehuset Innlandet (bufferkapasitet for resten av foretaket) Alternativ 2: Ortopeditilbud på Tynset, men uten gjestepasienter Alternativ 3: Avvikling av ortopeditilbudet på Tynset Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak De ulike alternative tiltakene innebærer ulike aktivitetsnivå for ortopedien på Tynset. I alternativ 1 vil aktivitetsnivået opprettholdes eller økes innenfor det som er mulig med dagens bemanning og kapasitet. I alternativ 2 vil aktiviteten bestå av ca. 58 % av dagens aktivitetsnivå, da det ikke lengre vil være gjestepasienttilbud. Dette vil innebære en høyere andel akutte kontakter enn det som er tilfellet i dag. I alternativ 3 vil det ikke være noe ortopedisk aktivitet på Tynset. Økonomisk vurdering For å vurdere hvilket av de tre mulige tiltakene som er mest hensiktsmessig for totaløkonomien til Sykehuset Innlandet, er det gjort noen overordnede analyser av de driftskostnadene og driftsinntektene direkte tilknyttet ortopeditilbudet på Tynset. Driftsinntekter For pasienter fra Sykehuset Innlandet sitt sykehusområde, mottar Tynset 50 % DRG fra Helse Sør-Øst i inntekt per registrerte opphold. For pasienter utenfor HSØ er denne prosentsatsen 80 %. For pasienter fra andre helseforetak i Helse Sør-Øst mottar Tynset 50 % DRG fra Helse Sør-Øst, mens Sykehuset Innlandet sentralt mottar tillegg på 30 % fra Helse Sør-Øst (til sammen 80 % DRG). I alternativ 1 vil driftsinntektene tilknyttet ortopedi innebære DRG-inntekter for alle pasientene. I alternativ 2 er det kun driftsinntektene knyttet til pasienter fra Sykehuset Innlandet som vil være gjeldende, mens det i alternativ 3 vil være et bortfall av driftsinntekter tilknyttet ortopedien, hvis man ser på inntektene for Tynset isolert sett. Pasientene som ikke lengre kan få behandling på Tynset i alternativ 3, vil kunne få behandling andre steder i Sykehuset Innlandet. På den måten vil DRG-inntektene tilkomme Sykehuset Innlandet uansett, med mindre pasientene velger behandling i andre helseforetak. Driftskostnader Driftskostnadene tilknyttet ortopedien består hovedsakelig av lønnskostnad til ortopeder, lønnskostnad til tilknyttet pleiepersonell og operasjonsteam, varekostnader (proteser etc.) og transportkostnader. For elektive pasienter (som gjestepasienter stort sett er), belastes Sykehuset Innlandet for pasientreisekostnader. For pasienter fra eget helseforetak, dekkes tur-retur av Sykehuset Innlandet, mens det for gjestepasienter kun er returreisen som dekkes av Sykehuset Innlandet. Utgiftene til ortopeder og operasjonsteam er estimert til å være det samme i alternativ 1 og 2, fordi det kreves en minimumsbemanning for å kunne ha et ortopeditilbud på Tynset. Lønnskostnadene til pleiebemanningen er relatert til liggedøgnene, og vil derfor være lavere i alternativ 2 enn 1. Det samme gjelder for protesekostnader og transportkostnader. I alternativ 3 er det ingen driftskostnader direkte tilknyttet ortopedi. Samlet økonomisk vurdering DRG-inntekten tilknyttet ortopedipasienter fra Sykehuset Innlandet er noe høyere enn de beregnede direkte driftskostnadene. Det er vurdert at de beregnede driftskostnadene er noe lavt estimert, da det vil være enkelte varekostnader som ikke er tatt med. Det er likevel grunn til å anta at det er lønnsomt for Sykehuset Innlandet å ha ortopeditilbud på Tynset. Et bortfall av ortopedi-inntektene og -kostnadene, vil medføre et samlet tap 58

59 for Sykehuset Innlandet. For å ha tilbud om akutt kirurgi, som det er bestemt i «Nasjonal helse- og sykehusplan ( )» at Tynset skal ha 84, må Tynset ha en viss beredskap og kapasitet knyttet til operasjonsteam og anestesi. Denne kapasiteten utnyttes bedre ved å tilby ortopedi. Ved å tilby behandling til gjestepasienter, kan kapasiteten på Tynset utnyttes ytterligere. Kostnadene til ortopeder og operasjonsteam utgjør en stor andel av de totale driftskostnadene. Dette er kostnader som ikke reduseres ved å kutte tilbudet til gjestepasientene. De samlede DRG-inntektene for Sykehuset Innlandet for gjestepasienter er så store, at de samlede driftsinntektene dekker de beregnede driftskostnadene i stor grad. DRG-inntektene for gjestepasientene tilsvarer over dobbelt så mye som kostnadene for ortopeder og operasjonsteam til sammen. Dette er vist i tabell 30. Kostnader til anestesi er ikke inkludert i den overordnede beregningen. Tabell 30, Overordnet beregning av driftsmargin for ortopediaktivitet på Tynset i 2015, beløp gitt i millioner kroner. Kilde: SIHF og Pasientreiser Driftsmargin Alt 1 Alt 2 Alt 3 (inkl. gjestepasienter) (kun SI-pasienter) (ingen ortopedi) Driftskostnader Lønnskostnad ortopeder 7,0 7,0-7,0 Sum kostnad pleiere til ortopedi 5,7 5,7-5,7 Sum kostnad operasjonsteam 2,4 2,4-2,4 Sum protesekostnader 9,2 5,0-5,0 Transportkostnader (til elektiv virksomhet) Kostnad pasienter utenfor SI 0,3 Kostnad pasienter innenfor SI 1,0 1,0-1,0 Sum driftskostnader 25,7 21,2-21,2 Driftsinntekter Egne pasienter (SI) 50 % DRG 21,2 21,2-21,2 Gjestepasienter utenfor HSØ 80 % DRG 22,9 Gjestepasienter i HSØ, men utenfor SI 50 % DRG 1,8 Tillegg for HSØ-pasienter utenfor SI 30 % DRG 1,1 Sum driftsinntekter 47,0 21,2-21,2 Beregnet driftsmargin (u/kost til varekostnader utover proteser) 21,4 0 0 For Sykehuset Innlandet og for Tynset i seg selv, er det vurdert til å være økonomisk lønnsomt å fortsette med ortopeditilbud. Kapasiteten bør utnyttes både til gjestepasienter, og også som bufferkapasitet for de andre ortopeditilbudene i Innlandet. For å kunne øke kapasiteten (hvis sengene er flaskehals), må også Tynset se på potensialet for å redusere liggetidene. 84 Helse- og omsorgsdepartementet, Meld. St.11, Nasjonal helse- og sykehusplan ( ), november

60 4.10 Organisering og lokalisering av revmatologitilbudet i Sykehuset Innlandet Nåsituasjonsbeskrivelsen Revmatologiske pasienter i Sykehuset Innlandet blir hovedsakelig behandlet på Revmatismesykehuset AS på Lillehammer. Revmatismesykehuset AS er et privat ideelt sykehus som har avtale med Sykehuset Innlandet om å være hovedsenter for revmatologi i Oppland og Hedmark. Sykehuset er heleid av Lillehammer sanitetsforening og har ansvaret for tilbudet til ca innbyggere i Oppland og deler av Hedmark. I tillegg har Kongsvinger en egen revmatologisk avdeling og har ansvaret for tilbudet til ca innbyggere i Hedmark. I dette utredningsarbeidet er det kun sett på tilbudet på Kongsvinger. Aktivitet og kapasitet Revmatologisk avdeling på Kongsvinger er en femdøgnspost med 8 senger. Det vil si at det ikke er aktivitet lørdager og søndager. I 2015 var det 240 døgnopphold på avdelingen som innebar liggedøgn. Det tilsier en gjennomsnittlig liggetid på 7,1 dager per opphold. I tillegg hadde avdelingen dagopphold og polikliniske konsultasjoner. Tabell 31, Aktivitets- og kapasitetsdata for revmatologisk avdeling på Kongsvinger, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet og kapasitet, antall Kongsvinger Senger (5-døgnspost) 8 Døgnopphold 240 Liggedøgn Gjennomsnittlig liggetid 7,1 Dagbehandlinger 95 Polikliniske konsultasjoner Bemanning Det er en egen vaktordning for revmatologi på Kongsvinger. I vakttid på ukedagene er det bakvakt av overlege og LIS. I helgene er det ikke vakt for revmatologi. Finansiering Revmatologisk avdeling på Kongsvinger er i hovedsak finansiert av ISF-inntekter, og får ikke tilført basisramme i tillegg. Det vil si at DRG-inntektene aktiviteten genererer er så høy at det ikke er behov for basisramme ut over dette. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Faget revmatologi omfatter forebygging, diagnostikk og behandling av pasienter med medfødte og ervervede inflammatoriske, autoimmune, metabolske, degenerative og belastningsbetingede sykdommer og skader, som affiserer bevegelsesapparatet og bindevev. Revmakirurgi er ikke en egen spesialitet, men et spesialfelt innenfor ortopedisk kirurgi. Med revmakirurgi forstås ortopedisk kirurgisk behandling av inflammatorisk leddsykdom. Det er i hovedsak to typer kirurgi: forebyggende og rekonstruktiv. Forebyggende kirurgi er behandling av truende sene- og nerveskader på grunn av seneskjedebetennelser og leddbetennelser med hevelse, men også synovektomiene (fjernelse av betent slimhinne). Rekonstruktiv kirurgi er all protesekirurgi, artrodeser (avstivelse av ledd) og senetransposisjoner. Helse Sør-Øst har i styresak , «Omstillingsprogrammet», fastslått noen overordnede føringer for organisering av spesialisthelsetjenesten. Revmatologi/revmakirurgi ble anbefalt prinsipielt å ha selvstendig funksjon/avdeling bare på område- eller eventuelt regionnivå. På bakgrunn av omfattende dialogkonferanser ble det anbefalt at både revmatologi og revmakirurgi bør ligge til områdesykehus og regionsykehus, men at utredning og behandling av revmatiske sykdommer kunne være lokalfunksjoner. Administrasjon av biologiske legemidler og vurdering av indikasjon for behandling som for eksempel skal iverksettes av avtalespesialister 85 Helse Sør-Øst RHF, Sak nr Omstillingsprogrammet. Innsatsområde 1 hovedstadsprosessen, november

61 og lokalmedisinske sentre, kunne være lokalfunksjon. Samtidig ble det foreslått store opptaksområder for lokalfunksjoner svarende til Det ble foreslått at revmakirurgi bør ha et større opptaksområde enn revmatologi og utføres på færre avdelinger enn antall sykehusområder. Med utgangspunkt i «Omstillingsprogrammet» 86 satte Helse Sør-Øst ned et midlertidig regionalt utvalg som ga råd om funksjonsfordeling innenfor ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Utvalgets rapport fra høsten gir føringer for hvilke inngrep som tilhører hvert enkelt nivå (lokalfunksjonsnivå, områdefunksjonsnivå, flerområdefunkjonsnivå, regionsnivå), hvilke krav som stilles for de ulike funksjonsnivåene, og hvilke krav som stilles til spesialister som behandler pasienter. Innenfor ortopedi/revmakirurgi vurderes det både faglig og kvalitetsmessig rimelig å stille krav om et visst årlig volum av «poolede» inngrep per kirurg. Begrepet «pooling» innebærer at man samler kompetanse på en gruppe av inngrep som har flere likhetstegn. For å sikre tilgjengelig kompetanse året rundt bør man ha et team på minst 2-3 spesialister som hver håndterer inngrep innenfor en gruppe prosedyrer. At spesialistene får mulighet til å utføre inngrepene i fellesskap vil gi økt kvalitet i behandlingen og sikre kontinuitet i utviklingen og utdanningen. Det er gjort skjønnsmessige vurderinger av hva som representerer såkalte volumkritiske inngrep. Rapporten gir føringer for hvilke funksjoner som hører til på de ulike sykehusnivåene, spesifisert ned på inngreps-/ diagnosenivå. Videre angis hvilke andre funksjoner/spesialiteter som må være til stede på de ulike sykehusnivå. I utredningen av revmatologi og revmakirurgi i «Omstilling Somatikk» 88 konkluderte man med at det synes hensiktsmessig og nødvendig med en samling av fagmiljøene innenfor områdene revmatologi og revmakirurgi. Både fagrådet i Sykehuset Innlandet og det midlertidige regionale fagrådet i Helse Sør-Øst har tidligere angitt at revmatologisk avdeling bør ha tilgang på revmakirurg. Fagrådet i Sykehuset Innlandet har videre uttalt at volumet innenfor revmakirurgi antakelig ikke er større enn at det kan samles på ett sted i helseforetaket. Sykehuset Innlandet har i et styrevedtak fra 2004 også påpekt at det ikke er i tråd med strategien om robuste fagmiljøer å tilby revmakirurgiske tjenester på to lokalisasjoner i helseforetaket. Samtidig går trenden innenfor behandling av revmatologiske sykdommer i retning av økt medikamentell og redusert kirurgisk behandling. Med tilhørende økte kompetansekrav synes det faglig sett som den beste løsningen å samle både revmakirurgisk og revmatologisk avdeling på ett sted i Sykehuset Innlandet. Det desentraliserte polikliniske tilbudet innenfor revmatologi bør imidlertid opprettholdes slik det er i dag, i tråd med prinsippet om å desentralisere det man kan. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Basert på de faglige vurderingene over, er det vurdert følgende tiltak for organisering og lokalisering av revmatologitilbudet i Sykehuset Innlandet. Alternativ 1: Revmatologien videreføres i Kongsvinger i tettere samarbeid med medisinsk avdeling Alternativ 2: Fagmiljøene innenfor revmatologi og revmakirurgi samles på Lillehammer i samarbeid med Revmatismesykehuset AS Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Begge tiltakene beskrevet over innebærer samling av miljøer, om enn på noe forskjellig måte. En samling av miljøer innebærer at det vil kunne være mulig å samarbeide om felles utfordringer, og at det vil kunne være mulig å redusere administrative oppgaver. Det er vurdert at det vil kunne være mulig å redusere kapasitetsbehovet i form av reduserte liggetider i begge tiltakene. Det er ikke gjort en konkret vurdering av hvor mye det vil være mulig å redusere liggetidene med i 86 Helse Sør-Øst RHF, Sak nr Omstillingsprogrammet. Innsatsområde 1 hovedstadsprosessen, november Helse Sør-Øst RHF, Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst Sluttrapport fra midlerrtidig utvalg for funksjonsfordeling av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi, høst Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april

62 alternativ 2, men gjennomsnittlig liggetid på Revmatismesykehuset AS er oppgitt til å ha vært 6,8 dager i 2015 og at gjennomsnittlig liggetid har en nedadgående trend. I alternativ 1, hvor revmatologien videreføres i tettere samarbeid med medisinsk avdeling på Kongsvinger, er det vurdert at det er et potensial for reduksjon av liggetider på ca. 10 %. Det tilsvarer ca. 1 seng på en femdøgnspost. I begge alternativene vil det ikke være behov for egen vaktordning i revmatologi på Kongsvinger. I alternativ 1 kan det være mulig at revmatologien blir en del av felles vaktordning for generell indremedisin. Det er vurdert til at det i alternativ 2 ikke vil være behov for øking i revmatologivaktordningen som er på Revmatismesykehuset AS på Lillehammer. Økonomisk potensial Basert på vurderingene over, er det beregnet økonomisk potensial ved gjennomføring av alternativ 1. Gjennomføring av alternativ 2 vil kreve reforhandlinger med Revmatismesykehuset AS, og det er derfor ikke gjort noen økonomisk vurdering av dette tiltaket her. Stordriftsfordeler Et tettere samarbeid mellom revmatologien og medisinsk avdeling på Kongsvinger vil gi stordriftsfordeler og muligheter for bedre utnyttelse av kapasitet og ressurser. Det er estimert at dette tilsvarer ca. 5 % av lønnskostnadene til pleiebemanningen. I kroner tilsvarer dette da ca. 0,6 mill. kroner. Samordningsfordeler Som beskrevet over er det potensial for reduksjon av liggetid knyttet til å innføre et tettere samarbeid med medisinsk avdeling. Det er beregnet et potensial på reduksjon av 1 seng på 5-døgnsposten. Det tilsvarer i pleiekostnader på ca. 0,6 mill. kroner. Vaktordninger Et tettere samarbeid med medisinsk avdeling innebærer at den egne vaktordningen for revmatologi kan avvikles. Revmatologene kan da gå i felles vaktordning med generell indremedisin på Kongsvinger. Det er estimert at å redusere vaktordningene innenfor revmatologi vil tilsvare årlige driftseffekter på ca. 1,8 mill. kroner. Det tilsvarer da bakvakt for overlege og LIS på hverdager. Samlet økonomisk potensial Tabellen under viser samlet økonomisk effekt beregnet for alternativ 1 innenfor revmatologi. Det er som nevnt ikke gjort økonomiske vurderinger av alternativ 2, da dette innebærer reforhandlinger av avtale med Revmatismesykehuset AS. Som nevnt er revmatologiaktiviteten på Kongsvinger hovedsakelig dekket av ISFinntekter. Det er derfor økonomisk gunstig for Kongsvinger og Sykehuset Innlandet som helhet at Kongsvinger fortsetter revmatologiaktiviteten (antall døgnopphold, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner). Tabell 32, Beregnet økonomisk effekt for revmatologitilbudet (rundet av til nærmeste kr) Beregnet økonomisk effekt Alternativ 1 Alternativ 2 Reduksjon i vaktordning 2 mill. kr Krever reforhandling av Stordriftsfordeler 0,5 mill. kr avtale med Samordningsfordeler 0,5 mill. kr Revmatismesykehuset AS Samlet økonomisk effekt 3 mill. kr 62

63 4.11 Optimalisering av vaktordninger/vaktlinjer innenfor aktuelle områder Nåsituasjonsbeskrivelsen Sykehuset Innlandet har til enhver tid mange leger i vakt på de seks somatiske akuttsykehusene. Vaktordningene ble kartlagt i «Omstilling somatikk» 89, og informasjonen har blitt oppdatert i forbindelse med dette utredningsarbeidet. Tabell 33 under viser en oversikt over vaktordningene for leger i Sykehuset Innlandet i dag. Tabell 33, Dagens vaktordninger for leger, Kilde: Omstilling somatikk og oppdatert informasjon fra divisjonene i Sykehuset Innlandet Dagens vaktordninger Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Tynset Generell kirurgi / gastrokirurgi Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Urologi Karkirurgi Ѵ Ѵ Ortopedi Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Generell indremedisin Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Kardiologi Ѵ Nefrologi Ѵ* Ѵ Nevrologi Ѵ Revmatologi Ѵ** Ѵ Barn Ѵ Ѵ Gynekologi/føde Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Anestesi Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Øye Ѵ Øre-nese-hals Ѵ Ѵ Radiologi Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ Ѵ *) Omtrent halve tiden er vakten en del av indremedisinsk vaktordning **) Vakt på Revmatismesykehuset AS Vaktordning koster penger, og er i mange sammenhenger penger som kunne vært benyttet mer direkte til pasientbehandling hvis det hadde vært mulig å samordne vaktberedskapen på en bedre måte enn i dag. Flere av vaktordningene er vurdert som en del av de andre vurderingsområdene i dette utredningsarbeidet. De aktuelle vaktordningene som er vurdert som en del av dette vurderingsområdet er øre-nese-hals, radiologi og nefrologi. Øre-nese-hals (ØNH) tilbys i dag ved Elverum og Gjøvik. Enhetene er omtrent like store og i 2015 hadde Elverum og Gjøvik ca døgnopphold hver, se tabell 34. Gjøvik hadde noen flere polikliniske konsultasjoner enn Elverum. På begge stedene var omtrent 20 % av døgnoppholdene akutte. Figur 5 under viser hvordan de akutte henvendelsene fordelte seg gjennom døgnet. Som vist i figuren kommer de fleste akutte hendelsene på dagtid. På kvelden er det noen henvendelser, mens det på nattestid er få. Tabell 34, Aktivitetsdata ØNH, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Aktivitet ØNH, antall Elverum Gjøvik Døgnopphold Liggedøgn Dagbehandlinger Polikliniske kontakter Gjennomsnittlig liggetid 1,5 1,3 Andel akutte døgnopphold 19 % 20 % 89 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november

64 Antall kontakter Sykehuset Innlandet HF Figur 5, Antall akutte henvendelser innenfor ØNH (Gjøvik og Elverum) gjennom døgnet, 2015, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Radiologivaktordningene i Sykehuset Innlandet ble kartlagt i forbindelse med «Omstilling somatikk» 90. Som vist i tabell 33, er det radiologivaktordning på alle de seks somatiske sykehusene i dag. Detaljer rundt radiologivaktordningene er gitt i tabell 35 under. Tabellen viser at det til enhver tid på ettermiddag/kveld/natt/helg er minst ti leger på vakt i Sykehuset Innlandet. Lillehammer, Elverum, Hamar og Gjøvik har alle både overlege og LIS på vakt, mens Kongsvinger og Tynset kun har overlege. Tabell 35, Radiologivaktordningene i Sykehuset Innlandet. Kilde: Omstilling somatikk og oppdatert info fra 2016, Sykehuset Innlandet HF Hverdager Lørdager Søndager Antall timer vakttid mellom kl Antall timer vakttid mellom kl. 07 (lørdag) - 07 (søndag) Antall timer vakttid mellom kl. 07 (søndag) - 07 (mandag) Hvilende hjemmevakt Hvilende hjemmevakt Tilstedevakt Tilstedevakt Tilstedevakt Hvilende hjemmevakt Lillehammer Elverum Hamar Gjøvik Kongsvinger Tynset Overlege, radiologi LIS, radiologi Overlege, radiologi LIS, radiologi Overlege, radiologi LIS, radiologi Overlege, radiologi LIS, radiologi Overlege, radiologi LIS, radiologi Overlege, radiologi LIS, radiologi Som vist i tabell 33, er det nefrologivaktordning både på Lillehammer og på Elverum. Detaljer rundt nefrologivaktordningen er kartlagt i forbindelse med denne utredning av omstillingstiltak på kort sikt. Lillehammer har egen nefrolog (overlege) på vakt hele døgnet (aktiv eller hvilende), mens nefrologene på Elverum går omtrent halvparten av tiden i generell indremedisinsk vakt. Faglige betraktninger rundt utviklingstrekk Øyeblikkelig hjelp-funksjonene illustrerer det spesielle med øre-nese-hals-faget som et kombinert kirurgisk og medisinsk fag. Fagområdet dekker mange tilstander hvor det haster å starte behandling. Blødninger og akutte pustevansker forårsaket av fremmedlegemer i sentrale luftveier er av de mest fryktede tilstandene og krever rask transport og tverrfaglig, hurtig behandling i sykehus. 90 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april

65 Akutte neseblødninger opptrer fra de helt banale hos barn, til livstruende blødninger hos eldre som bruker blodfortynnende medisiner. Også akutt svimmelhet, som krever rask vurdering i nært samarbeid med indremedisinere og nevrologer, er blant arbeidsoppgavene som defineres som øyeblikkelig hjelp. Alvorlige infeksjoner i hodets lukkede hulrom med behov for medisinsk og kirurgisk behandling, for eksempel komplisert bihulebetennelse, alvorlig ørebetennelse og akutt betennelse i ørebensknuten (mastoiditt) er en annen gruppe. Andre eksempler er alvorlige infeksjoner som: kyssesyke (mononukleose) akutt tonsillitt krupp (laryngotrakeobronkitt) byller (abscesser) I hode- og halsområde oppstår alvorlige tilstander som: raskt utviklende bløtdelsinfeksjoner akutt (og kronisk med akutt forverring) stråleskade etter kreftbehandling akutt tilstoppede luftveier på grunn av svulster akutt uttak av lymfeknutesvulster traumeskader i hode- og halsregionen etter trafikkulykker, skuddskader, henging og kuttskader Det er så sent som i 2015 gjennomført en intern vurdering av nåværende vaktordninger innenfor øyesykdommer og øre/nese/halssykdommer (ØNH) i Sykehuset Innlandet 91. Det ble da konkludert med at det da ikke var aktuelt å endre vaktordningene innenfor øye og ØNH fordi dette vil få store konsekvenser for tilbudet til pasientene. I «Faglige utviklingstrekk mot 2040» 92 er imidlertid ØNH-tilbudet i Innlandet vurdert på nytt. Her konkluderer man med at det finnes gode argumenter for en samling av sengeenhetene. Imidlertid vil man måtte ta forholdsregler når det gjelder pasienter med fare for postoperative komplikasjoner og reisevei lengre enn én time til sykehus med ØNH-avdeling. Det konkluderes også med at det er mulig å åpne en poliklinisk enhet under samme ledelse basert på Innlandets opptaksområde og gjeldende anbefalinger. Bildediagnostikk som fagområde utgjør et sentralt element innenfor diagnostikk og behandling. Bildediagnostikk er en viktig bidragsyter til å nå overordnede mål i helsetjenesten og skal bidra til effektive pasientforløp gjennom å gi best mulig grunnlag for medisinsk kliniske beslutninger. Bruken av bildediagnostikk er stadig økende. Teknologien (utstyr, modaliteter og IKT) gir store muligheter for å utvikle metoder som sikrer god diagnostikk og behandling. Undersøkelsene som gjøres er en viktig del av den medisinske vurderingen ved å stille en diagnose, følge sykdomsforløpet og vurdere behandlingseffekter. Samtidig kan mye tyde på at ikke all bruk er like godt medisinsk begrunnet. Antall henvisninger til både private og offentlige aktører er økende. Krav til reduksjon i ventetider generelt og til raskere kreftutredning spesielt stiller skjerpede krav til hvordan vi utnytter den samlede kapasiteten innenfor bildediagnostikk i regionen, spesielt med tanke på kompetanse og ressurser. Bildediagnostikk er kompetanseintensivt og til dels svært kostnads(kapital)-intensivt. Det er vesentlig å maksimere utnyttelsesgraden på den samlede maskinparken. På oppdrag fra Stab Helse utredet en arbeidsgruppe bestående av avdelingssjefer radiologi og fagråd bildediagnostikk i Sykehuset Innlandet vaktordninger i radiologi i Konklusjonen fra arbeidsgruppen var at felles vaktordninger vil være vanskelig å gjennomføre på grunn av mye «hands-on»-oppgaver for radiologene. Ved eventuell endring av akuttfunksjoner ved enkelte sykehus, bør behovet for «hands on»- undersøkelser innenfor radiologi vurderes. Helse Midt-Norge har i utredet vaktordninger i radiologi 94,95 og har konkludert forskjellig fra den interne utredningen i Sykehuset Innlandet. I sluttrapporten 91 Sykehuset Innlandet HF, Fagmøte ØNH, referat juni Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Strategi for videreutvikling av Sykehuset Innlandet, september Helse Midt-Norge RHF, Regional plan for bildediagnostikk, Delrapport Fase 1, juni Helse Midt-Norge RHF, Regional plan for bildediagnostikk, Sluttrapport Fase 2, februar

66 deres ble det listet opp en rekke tiltak som skal øke samarbeidet i regionen på tvers av helseforetakene. Ett av tiltakene var felles vaktordninger. Det noteres at prosjektgruppen mente det burde igangsettes et prosjekt som vurderer muligheten for innføring av et felles bildediagnostisk helseforetak i Midt-Norge. En eventuell felles organisatorisk enhet vil kunne få ansvar for hele det bildediagnostiske tilbudet i regionen. Basisfunksjoner innenfor nefrologi er utredning/oppfølgning av akutte og kroniske nyresykdommer, herunder også funksjon som nefrologisk tilsyn ved andre avdelinger. Det anbefales nefrologisk kompetanse på alle sykehus med akuttfunksjon. Akuttdialyse vil forutsette vaktberedskap og det anbefales et opptaksområde på for dette 96. Nefrologien har på foretaksnivå faglige avhengigheter til: De fleste indremedisinske grenspesialiteter Anestesi Laboratorium Radiologi - Ultralyddiagnostikk Det har tidligere vært diskutert et samarbeid om nefrologivaktfunksjonen mellom Lillehammer og Elverum- Hamar. Dette var etter initiativ fra legene selv på Lillehammer. Problemet har vært at vaktordningene har vært forskjellige. Leger på Lillehammer har en ren nefrologivakt, mens leger på Elverum har vakt i generell indremedisin samtidig som de har nefrologivakt. Det ble ved tidligere gjennomgang foreslått at man endrer vaktordningen på Lillehammer til samme løsning som på Elverum, og dette synes fortsatt aktuelt. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Vaktordningene er en direkte konsekvens av de oppgavene sykehusene skal ha ansvar for og må derfor også vurderes i direkte tilknytning til det. For eksempel når det gjelder vaktordninger i radiologi, må disse sees i nær relasjon til den kliniske virksomheten som skal foregå i sykehuset. I noen situasjoner vil «hands-on»- tilnærming være helt avgjørende, mens i andre situasjoner vil bilder kunne tas lokalt, mens selve bildediagnostikken gjøres på annet sykehus. Her vil funksjonsfordelingen være av stor betydning for valg av vaktordning, eksempelvis har Helse Møre og Romsdal ingen døgnkontinuerlig vaktordning med radiologer i akuttsykehusene i Kristiansund og Volda. Radiografer sørger imidlertid for at bilder kan tas døgnet rundt. Et annet eksempel kan være innen øre-nese-hals, der en eventuell reduksjon til én vaktordning må få konsekvenser for hvilke tilbud som kan gis på det stedet der vaktordningen opphører. I vurderingen av mulige tiltak vil også bruk av private avtalespesialister kunne være en del av løsningene. I Sykehuset Innlandet sitt opptaksområde er det i dag en forholdsvis begrenset bruk av private avtalespesialister. I dette arbeidet er det ikke gått nærmere inn på denne problemstillingen. Basert på de faglige vurderingene og målet om å finne driftsøkonomiske gevinster, er det vurdert følgende tiltak for aktuelle vaktordninger. Alternativ 1 ØNH: Reduksjon til én vaktordning ØNH (fordrer samlokalisering av sengeenhetene) Alternativ 1 radiologi: Teleradiologisk løsning med vakt dekket av leger ved andre sykehus (ikke nødvendigvis felles for alle sykehusene) Alternativ 2 radiologi: Begrenset vaktordning på sykehusene, der leger i vakt ved andre sykehus dekker resterende vakttimer Alternativ 3: radiologi Benytte vakttjeneste for bildediagnostikk i annet helseforetak eller kommersielle aktører 96 Helse Sør-Øst RHF, Sak nr Omstillingsprogrammet. Innsatsområde 1 hovedstadsprosessen, november

67 Alternativ 1 nefrologi: Samordne nefrologivakt med vaktordning for generell indremedisin på en måte så det alltid er en nefrolog på vakt i Sykehuset Innlandet (Elverum eller Lillehammer) Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Å redusere ØNH-vaktordningen på ett av sykehusene, fordrer en samling av døgntilbudet. Gjennom en samling av døgntilbudet er det vurdert at det vil kunne være mulig å samles om en felles praksis og redusere liggetidene noe, og dermed kapasitetsbehovet. Med en liggetidreduksjon på 10 % vil det være mulig å redusere samlet kapasitet med 1 seng og tilknyttet pleiepersonell tilsvarende. Å redusere vaktordningen på ett av stedene, vil si å redusere vaktordningen med én overlege og én LIS (stort sett bakvakt) hele uken. En reduksjon av vaktordningene innenfor radiologi forutsetter at det fortsatt skal være radiografer på alle sykehus, men at tolkningen av bildemateriale kan samles til et begrenset antall sykehus. Det er beredskapsvakten for radiologene som er forslått redusert i tiltaket. Radiologivaktordningen må som nevnt ses i sammenheng med akuttilbudet innenfor andre fagområder, og må derfor vurderes som en del av en helhetlig løsning. I alternativ 1 for radiologi er det lagt til grunn at det til sammen i Sykehuset Innlandet er behov for to overleger og to LIS i vakt til enhver tid. Det er lagt til grunn at det i vakttid oftest er bakvakt, men noe tilstedevakt i helger og tidlig ettermiddag. I alternativ 2 er det lagt til grunn at sykehusene beholder dagens vaktordning på hverdager, men at det i helgene kun er to overleger og to LIS på vakt (mest bakvakt, men noe tilstedevakt) for hele Sykehuset Innlandet. Innenfor nefrologi er det lagt til grunn at det ikke lenger er noen egen separat vaktordning slik det i dag er ved sykehuset på Lillehammer. Det legges til grunn at nefrologivakten samordnes med vaktordning for generell indremedisin, slik at det er alltid er en nefrolog på vakt (enten i Elverum eller på Lillehammer). Økonomisk potensial Basert på vurderingene over, er det beregnet økonomisk potensial ved gjennomføring av tiltakene. Spesielt radiologivaktordningen og muligheter for reduksjon av den må ses i sammenheng med den helhetlige løsningen for sykehusene. Det er ikke gjort noen økonomisk vurdering av alternativ 3 for radiologi (benytte vakttjeneste i annet helseforetak eller kommersielle aktører). Samordningsfordeler Av de aktuelle områdene som er vurdert under dette vurderingsområdet, er det sett på en samling av døgntilbudet innenfor ØNH i Sykehuset Innlandet. Reduksjon av 1 seng med tilknyttet pleiepersonell tilsvarer en økonomisk effekt på 0,8 mill. kroner. Vaktordninger Reduksjon av vaktordningen på det ene stedet som i dag har vaktordning for ØNH, tilsvarer en økonomisk effekt på ca. 3,1 mill. kroner. Å redusere vaktordningene innenfor radiologi tilsvarende det som er vurdert for alternativ 1, vil tilsvare en reduksjon på ca. 9 mill. kroner. For alternativ 2 for radiologi, er økonomisk effekt av reduksjonen beregnet til 5,3 mill. kroner. Å redusere vaktordningene innenfor nefrologi for å samorganisere dette med vaktordning for generell indremedisin vil innebære en økonomisk effekt på ca. 3 mill. kroner. Samlet økonomisk potensial Med betraktningene over, er det samlede økonomiske potensialet knyttet til utvalgte vaktordninger gitt i tabellen under. 67

68 Tabell 36, Beregnet økonomisk effekt for endring av aktuelle vaktordninger (rundet av til nærmeste kr) Beregnet økonomisk effekt Alternativ 1- ØNH Alternativ 1 - radiologi Alternativ 2 - radiologi Alternativ 1 - nefrologi Reduksjon i vaktordning 3 mill. kr 9 mill. kr 5,5 mill. kr 3 mill. kr Samordningsfordeler 1 mill. kr Samlet økonomisk effekt 4 mill. kr 9 mill. kr 5,5 mill. kr 3 mill. kr 68

69 4.12 Optimalisering av stab Nåsituasjonsbeskrivelsen I Sykehuset Innlandet er det fire sentrale staber; Stabsområdet helse, stabsområdet økonomi, stabsområdte HR og stabsområdet kommunikasjon. I tillegg er det ressurser tilknyttet direkte til administrerende direktør og prosjekt Fremtidig sykehusstruktur. Disse stabsfunksjonene er i hovedsak plassert på Brumunddal. I tillegg har de ulike divisjonene og avdelingene egne stabsfunksjoner i ulikt omfang. Tabell 37 viser oversikt over sentrale stabsårsverk i Sykehuset Innlandet. Til sammen er det ca. 170 årsverk i sentrale stabsfunksjoner. Tabell 37, Oversikt årsverk i sentrale stabsfunksjoner i Sykehuset Innlandet, Kilde: Sykehuset Innlandet HF Årsverk Helse (fag) 66,2 HR 62 Kommunikasjon og samfunnskontakt 8,5 Prosjekt 2 Økonomi 32 Sekretariat (inkl. admin.dir.) 2 Totalt antall årsverk 172,7 En rask sammenligning med stabsfunksjonene ved andre tilsvarende helseforetak viser at Sykehuset Innlandet har høyere antall DRG-poeng per stabsansatt (sentral stab) enn flere andre. Måleparameteren DRG-poeng per stabsansatt sier noe om produksjon og aktivitetsvolum per stabsansatt. Det er vanskelig å sammenligne helseforetak ut fra denne måleparameteren, da organiseringen av stab kan være forskjellig fra foretak til foretak. En rapport fra tidligere prosjekt om administrative støttetjenester i Helse Sør-Øst 97, viser at Sykehuset Innlandet har flere pasientrettede årsverk per merkantile årsverk enn gjennomsnittet i Helse Sør- Øst. Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) Ut fra betraktningene over, er det vurdert følgende tiltak for vurderingsområde stab. Alternativ 1: Det er all grunn til å se nærmere på kostnadene knyttet til stabsressurser. Dette krever en grundigere gjennomgang som ikke er prioritert i denne omgangen, siden det overordnede bildet kan synes tilfredsstillende Med dette er det ikke gjort videre analyser og vurderinger av stabsområdet. 97 Helse Sør-Øst RHF, Administrative støtteprosesser i Helse Sør-Øst, januar

70 Liggedøgn per 1000 innbyggere Døgnopphold per 1000 innb Sykehuset Innlandet HF 4.13 Sengeplasser og sengeforbruk i Innlandet Nåsituasjonsbeskrivelsen Sykehuset Innlandet har et høyt forbruk av døgnopphold og liggedøgn sammenlignet med andre sammenlignbare helseforetak i Helse Sør-Øst, og landet for øvrig. Spesielt har Sykehuset Innlandet et høyt forbruk av liggedøgn, noe som indikerer at de i gjennomsnitt har høyere liggetider enn andre helseforetak. Se figur 6 og figur Figur 6, Antall døgnopphold per 1000 innbyggere, 2014, Kilde: Samdata Figur 7, Antall liggedøgn per 1000 innbyggere for pasienter bosatt i Norge etter bostedsfylke 2014, Kilde: Sykehusbygg HF (idéfaserapporten til SIHF) Som en del av det å oppnå økonomisk gevinst gjennom tiltak knyttet til endring av praksis, kan det være naturlig å se nærmere på liggetidene. Inntektene er knyttet til døgnoppholdene, konsultasjonene og dagbehandlingene. Jo lengre en pasient ligger, jo dyrere er det med tanke på pleiebemanning og andre driftskostnader knyttet til å ha pasient på sykehuset over tid. Det er grenser for hvor langt liggetiden kan tas ned uten at det går utover faglig forsvarlighet i forbindelse med behov for oppsyn av pasient før, under og etter behandling. For å kunne ta ut økonomisk effekt, er det hensiktsmessig å kutte mer enn en seng her og der. Helst bør det kuttes liggetider slik at kapasitetsbehovet kan reduseres med hele sengeposter. 70

71 Mulige tiltak (implikasjoner for Sykehuset Innlandet) I gjennomgangen av de tolv foregående vurderingsområdene er det beskrevet potensial for reduksjon av liggetider, og dermed en reduksjon av sengekapasitet og tilknyttet pleiepersonell. I beskrivelsen av utredningsområdet generell kirurgi / gastrokirurgi og kreftkirurgi (se kapittel 4.5), ble muligheten for liggetidsreduksjoner innenfor kirurgiske DRG-er utover de som er dekket av andre utredningsområder vurdert. Det er derfor vurdert følgende tiltak for utredningsområdet sengeplasser og sengeforbruk i Innlandet med fokus på opphold med medisinske DRG-er. Dette er pasienter som har ligget i indremedisinske avdelinger eller i kirurgiske avdelinger uten å ha blitt operert (jf. definisjonen av medisinsk DRG). Opererte pasienter er altså omtalt i tidligere kapitler. Alternativ 1: Utover områdene som er nevnt spesifikt i mandatet, kan det gjøres ytterligere reduksjon i antall senger i Sykehuset Innlandet Konkret forslag til hvor mange senger og fra hvor vil vurderes i en helhetlig løsning Aktivitetsmessige konsekvenser for mulige tiltak Tidligere i denne rapporten er realisering av reduksjon av liggetider knyttet opp til en samling eller samorganisering av fagområder. Innenfor medisinske DRG-er, som ikke er vurdert i de andre utredningsområdene, er det vurdert et potensial for reduksjon av liggetider til det som i dag er lavest gjennomsnittlig liggetid i Innlandet, selv om det ikke er foreslått noen samling av funksjonene. For å kunne ta ut potensialet i reduksjon av liggetider, vil det være nødvendig med mer samarbeid mellom fagområdene på de ulike sykehusene i Sykehuset Innlandet. Tabell 38, Aktivitetsoversikt (antall heldøgnsopphold, antall liggedøgn, gjennomsnittlig liggetid) for største medisinske DRGer som ikke er vurdert i andre utredningsområder, Kilde: NPR og Sykehuset Innlandet HF DRG-grupper Elverum Hamar Gjøvik Lillehammer Hab/rehab Kongsvinger Tynset Potensial Opphold Liggetid Opphold Liggetid Opphold Liggetid Opphold Liggetid Opphold Liggetid Opphold Liggetid Opphold Liggetid Min. Potensial liggetid [dager] 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 326 5, , , , ,6 91 5,6 4, Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 65 1, , , , ,0 93 1,7 1, Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 95 3, , , , ,1 60 3,6 2, Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 138 4, , , , ,1 28 4,7 4, Sirk.sykdom m/ AMI u/kardiov komplik i live 108 2, , , , ,4 45 2,4 2, Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 115 4, , , ,8 78 4,5 47 4,5 3, Brystsmerter 103 1, , , , , ,3 1, Nyresvikt 105 6, ,5 74 5, ,6 31 6,7 18 6,3 3, A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA 88 6, , , ,0 2 41,5 77 7,7 32 6,4 4, Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser u/bk 102 1,6 87 1, , , ,2 47 1,6 1, Kramper & hodepine > 17 år u/bk 44 1,6 39 1,6 52 1, ,2 39 1,8 21 1,4 1, Angina pectoris 69 1, , ,2 90 2,1 47 2,1 22 2,7 1, Sirk.sykdom m/ AMI & kardiov komplik i live 63 3, , , ,6 46 4,9 15 4,1 3, B Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP 73 6,6 94 7, ,4 97 8,0 81 7,9 13 6,5 6, N Komplisert magesår eller blødning i fordøyel 31 2, , ,3 87 4,0 55 5,2 9 3,3 2, Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser m/bk 96 2, ,3 76 3,4 65 2,3 82 3,8 16 2,8 2, B Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA 59 3,5 47 2, , ,6 3 47,3 61 4,9 18 3,7 2,7 647 Potensial [dager] hvis liggetid som beste praksis i SI senger Tabell 38 viser at det for de gitte medisinske DRG-ene er potensial på reduksjon av 29 senger ved å legge seg på det som er laveste gjennomsnittlige liggetider i Sykehuset Innlandet. Hvis tilsvarende potensial antas å være gjeldende for øvrige medisinske DRG-er, vurderes det totale potensialet for reduksjon av medisinske senger til å være 62 senger. Økonomisk potensial Basert på vurderingene over, er det gjort økonomiske beregninger av potensielle økonomiske driftsgevinster for øvrige senger innenfor fagområder som ikke er vurdert i andre utredningsområder. 71

72 Stordriftsfordeler Det estimerte potensialet for reduksjon i liggetider innenfor medisinske DRG-er, innebærer en mulighet for betydelig reduksjon av sengekapasitet og tilhørende pleiepersonell. Ved en slik reduksjon er det vurdert at Sykehuset Innlandet vil stå igjen med færre og større sengeposter, noe som gir bedre kapasitets- og ressursutnyttelse. Det er estimert at disse stordriftsfordelene vil tilsvare ca. 2 % av lønnsbudsjettet til medisinske sengeposter i Mjøsregionen. Det tilsvarer ca. 5 mill. kroner i økonomiske gevinster. Samordningsfordeler En reduksjon på 62 senger med tilknyttet pleiekapasitet, tilsvarer en et potensial på økonomisk gevinst på ca. 49,6 mill. kroner. Denne reduksjonen tilsvarer at det innenfor de ulike medisinske DRG-ene benyttes det som i dag er laveste gjennomsnittlige liggetider i Innlandet. Samlet økonomisk potensial Med betraktningene over, er det samlede økonomiske potensialet knyttet til øvrig reduksjon i sengebehov som følge av liggetider, vist i tabellen under. Tabell 39, Beregnet økonomisk effekt for endring av aktuelle vaktordninger (rundet av til nærmeste kr) Beregnet økonomisk effekt Alternativ 1 Stordriftsfordeler Samordningsfordeler Samlet økonomisk effekt 5 mill. kr 50 mill. kr 55 mill. kr 72

73 4.14 Oppsummering av vurderingsområdene I gjennomgangen av de 13 vurderingsområdene i dette kapitlet, har det for hvert område blitt beskrevet beregnet potensial for samlet økonomisk effekt ved gjennomføring av foreslåtte tiltak. En del av den potensielle økonomiske effekten er knyttet til reduksjon av liggetider, og dermed reduksjon av sengekapasitet og tilhørende pleiekostnader. Tabell 40 og tabell 41 under viser henholdsvis beregnet potensial for økonomisk driftseffekt ved gjennomføring av vurderte tiltak og estimert potensiell sengekapasitetsreduksjon. Det samlede potensialet er beregnet til å være mill. kroner. Den helhetlige løsningen vil legge premisser for hvilke effekter som er mulig å ta ut. Tabell 40, Samlet oversikt over potensiell økonomisk driftseffekt ved gjennomføring av vurderte tiltak Vurderingsområde Beregnet økonomisk potensial 1. Ortopeditilbudet i Mjøsregionen 21,5-25,5 mill. kr 2. Urologitilbudet i Sykehuset Innlandet 3,5 mill. kr 3. Nukleærmedisin 0 kr 4. Kvinne-/barntilbudet i Innlandet generelt og i Mjøsregionen spesielt 5. Kirurgi/kreftkirurgi i Mjøsregionen Gyn/føde: 15,5-26,5 mill. kr, Barn/neo: 8-17 mill. kr Kreftkirurgi: 1,5 mill. kr, Generell kirurgi: 13,5-17,5 mill. kr 6. Medisinsk onkologi i Oppland/Mjøsområdet 2,5 mill. kr 7. Pacemakerinnleggelser/hjertemedisin 0 kr 8. Organisering, lokalisering og dimensjonering av tilbudet innenfor hab/rehab Avd. fysmed og rehab: 6,5 mill. kr, Privat rehab: mill. kr, Lungerehab: 17,5 mill. kr 9. Ortopeditilbudet på Tynset, sårbarhetsvurdering/ev. avbøtende tiltak Organisering og lokalisering av revmatologitilbudet i Sykehuset Innlandet 3 mill. kr 11. Optimalisering av vaktordninger/vaktlinjer innenfor aktuelle områder 12. Optimalisering av stab Radiologi: 5-9 mill. kr, Nefrologi: 3 mill. kr, ØNH: 4 mill. kr 13. Sengeplasser og sengeforbruk i Innlandet 55 mill. kr SUM mill. kr - Tabell 41, Samlet oversikt over potensiell reduksjon av sengekapasitet og dermed tilhørende pleiekostnader (samordningsfordeler) Vurderingsområde Antall senger 1. Ortopeditilbudet i Mjøsregionen Urologitilbudet i Sykehuset Innlandet 3,4 3. Nukleærmedisin 0 4. Kvinne-/barntilbudet i Innlandet generelt og i Mjøsregionen spesielt = Kirurgi/kreftkirurgi i Mjøsregionen = 7 6. Medisinsk onkologi i Oppland/Mjøsområdet 3 7. Pacemakerinnleggelser/hjertemedisin 0,5 8. Organisering, lokalisering og dimensjonering av tilbudet innenfor hab/rehab = Ortopeditilbudet på Tynset, sårbarhetsvurdering/ev. avbøtende tiltak Organisering og lokalisering av revmatologitilbudet i Sykehuset Innlandet 0,8 11. Optimalisering av vaktordninger/vaktlinjer innenfor aktuelle områder Optimalisering av stab Sengeplasser og sengeforbruk i Innlandet 62 SUM

74 Det er estimert et potensial for reduksjon av liggetider som gjør at Sykehuset Innlandet kan redusere sin sengekapasitet med totalt 143 senger. Dette samsvarer godt med den logikken som ligger til grunn for idéfasens fremskrevne behov for senger i Sykehuset Innlandet hadde i normerte senger (somatikk og hab/rehab). I idéfaserapporten til Sykehuset Innlandet, er det er fremskrevet et behov for ca. 779 senger (somatikk og rehab) i 2040 for en befolkning som er 14 % større enn i dag. I disse fremskrivningstallene er Sykehuset Innlandet sitt høye forbruk fremskrevet. Ved å redusere liggetider tilsvarende det som er lagt frem her i dette utredningsarbeidet, begynner Sykehuset Innlandet på den omstillingsprosessen som er forventet at skal skje frem mot

75 5. Mulige helhetlige løsninger Arbeidsgruppen har utarbeidet forslag til helhetlige løsninger som ledergruppen kan ta utgangspunkt i sin utforming av helhetlig løsning som administrerende direktør legger frem for styret. Tidligere i rapporten har ulike fagområder blitt behandlet hver for seg. I dette kapitlet er utredningene og vurderingene av disse områdene i tillegg til andre fagområder vektlagt, samt ivaretakelse av faglige avhengigheter, for å kunne komme frem til helhetlige løsningsforslag for Sykehuset Innlandet. I denne rapporten presenteres tre alternativer til en helhetlig løsning, som må ses på som arbeidsgruppens innspill til ledergruppens diskusjoner av helhetlige løsninger. Det vil være flere mulige helhetlige løsninger utover de tre som blir presentert her. Det finnes ingen løsning som løser alle utfordringene til Sykehuset Innlandet. Ingen helhetlig løsning som er gjennomførbar på kort sikt, dekker alle fagmiljøenes behov knyttet til samling til større fagmiljøer og faglige avhengigheter slik det blant annet fremkommer i den nylig utarbeidede rapporten om faglige utviklingstrekk frem mot Det har vært arbeidsgruppens mål å legge frem helhetlige løsninger med omstillingstiltak på kort sikt som legger til rette for tilfredsstillende faglig kvalitet og økonomisk bærekraftig drift. 5.1 Føringer fra mandat og administrerende direktør for helhetlige løsninger De helhetlige løsningene som presenteres her er utarbeidet med utgangspunkt i føringer fra styret og administrerende direktør i Sykehuset Innlandet, vurderingene og estimatene for de 13 vurderingsområdene som er beskrevet i kapittel 4, faglige vurderinger gjort i forbindelse med «Omstilling somatikk» 99 i 2014 og 2015, samt idéfasearbeidet til Sykehuset Innlandet 98. Som beskrevet i kapittel 2, skal det legges til grunn i den helhetlige løsningen at alle sykehusene i Sykehuset Innlandet skal fortsette å være akuttsykehus etter definisjonen i «Nasjonal helse- og sykehusplan ( )» 100. En annen bærende føring for arbeidet, har vært å tilstrebe en større grad av samling av faglige funksjoner. Arbeidet med omstillingstiltak skal ta utgangspunkt i foretakets økonomiske utfordring. Derfor skal den helhetlige løsningen fremme økonomisk bærekraftig drift, samtidig som faglig kvalitet styrkes eller bevares på et akseptabelt nivå. I tillegg skal det tas utgangspunkt i dagens bygningsmessige struktur og bygningsmasse, noe som betyr at større bygningsmessige investeringer ikke er aktuelt på kort sikt. På styresamling i oktober 2016 presenterte administrerende direktør i Sykehuset Innlandet følgende om formålet for omstillingstiltak på kort sikt: Formålet med prosessen «Omstilling kort sikt» er å: Foreslå omstillingstiltak som vil fremme/opprettholde kvalitet og sikre økonomisk bærekraft i nåværende struktur i påvente av ny struktur bidra til å realisere målet om å desentralisere det vi kan og samle det vi må innenfor dagens struktur berede grunnen og foreta mulige tilpasninger i retning av ny sykehusstruktur Videre på styreseminaret ble følgende presentert som føringer og premisser for arbeidet: «Omstilling kort sikt» vil ikke gi ideell eller optimal løsning, men representere en forbedring i forhold til nåværende oppgavefordeling mellom sykehusene. Den ideelle løsningen ligger i ny sykehusstruktur. «Omstilling kort sikt» har et helhetlig perspektiv. Det betyr at vi kan tilrå løsninger som ikke vil være optimale for den enkelte divisjon/det enkelte sykehus, men som vil være nødvendige for å oppnå en god helhetlig løsning for foretaket. Endringer av oppgavefordelingen mellom sykehusene skal ta utgangspunkt i gjeldende områdeansvar (karkirurgi, urologi, nevrologi, kvinneklinikk, hematologi m.fl.). 98 Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april Helse- og omsorgsdepartementet, Meld. St.11, Nasjonal helse- og sykehusplan ( ), november

76 «Omstilling kort sikt» må så langt som mulig representere en balansert løsning så fremt dette ikke går på bekostning av faglig kvalitet. Dersom en funksjon skal fjernes fra en divisjon, er det denne divisjonen som skal nyte godt av besparelsen som tiltaket representerer. Administrerende direktør presiserte videre på styreseminaret sammenhengen mellom arbeidet på kort og lang sikt (idéfasearbeidet): «Omstilling kort sikt» skal så langt som mulig forholde seg til faglige føringer og anbefalt(e) modell(er) i idéfasen. Utredningen vil gi en begrunnelse for hvilke faglige avhengigheter som vektlegges/kan innfris på kort sikt. «Omstilling kort sikt» skal ta utgangspunkt i eksisterende bygningsmasse og vil derfor ikke kunne tilfredsstille alle anbefalinger i idéfasen om samlokalisering av faglige avhengigheter. Som en del av idéfasearbeidet til Sykehuset Innlandet ble det utformet en egen rapport om faglige utviklingstrekk frem mot I den rapporten er utviklingstrekk innenfor flere fagområder og pasientforløp beskrevet. Fagmiljøene til Sykehuset Innlandet ble involvert i dette arbeidet gjennom innspillsrunder på fagkonferanser. Torsdag 10. november 2016 la administrerende direktør i Sykehuset Innlandet frem sin anbefaling til styret om fremtidig sykehusstruktur i Sykehuset Innlandet. Administrerende direktør anbefalte, med forankring i idéfaserapporten, fremtidig struktur med hovedsykehus ved Mjøsbrua som samler tjenester innen somatikk, psykisk helsevern og rus. Styret i Sykehuset Innlandet godkjente at idéfaserapporten skulle sendes ut på høring i styremøtet 18. november Det endelige vedtaket om fremtidig struktur på lang sikt vil tas av styret i Sykehuset Innlandet høsten I utformingen av helhetlig løsning på kort sikt er det derfor tatt utgangspunkt i administrerende direktør sin innstilling om en fremtidig sykehusstruktur med større grad av samling av fagmiljøer i Mjøsregionen. I idéfaserapporten er det beskrevet at Tynset beholder akuttkirurgi, i henhold til «Nasjonal helse- og sykehusplan ( )» 103. I idéfaserapporten er det heller ikke lagt frem forslag til større strukturelle endringer for Kongsvinger, i påvente av avklaring fra pågående prosess om foretakstilhørighet. Tilsvarende er det for dette arbeidet, med omstillingstiltak på kort sikt, ikke forslått større strukturelle endringer for sykehusene på Tynset og Kongsvinger. 5.2 Andre premisser for arbeidsgruppens utarbeidelse av helhetlige løsninger Utover føringene beskrevet i delkapitlet over, har arbeidsgruppen tatt utgangspunkt i noen ytterligere premisser for utarbeidelse av helhetlige løsninger. Det er mange fagområder som er i vurdert i dette arbeidet. Fra faglige vurderinger i dette arbeidet, fra «Omstilling somatikk» 104 og idéfasearbeidet 101 er det mange faglige hensyn som i en optimal løsning hadde blitt ivaretatt. Med begrensninger knyttet til blant annet dagens bygningsmessige struktur, samt føringen om å fremme økonomisk bærekraftig drift, er det ikke mulig å ivareta alle de faglige hensynene. I hovedrapporten fra «Omstilling somatikk» 104 ble illustrasjon av vedtatt faglig ambisjonsnivå i Sykehuset Telemark i 2014 presentert. Denne er gjengitt i figur 8. Som i «Omstilling somatikk», er det i utarbeidelsen av de helhetlige løsningene lagt til grunn at løsningene skal sikre faglig kvalitet som ligge på et stabilt og trygt nivå uten fare for å komme under forsvarlighetsgrensen, se figur Sykehuset Innlandet HF, Faglige utviklingstrekk mot 2040 Omstilling, endring og effektivisering i et 2040-perspektiv, november Sykehuset Innlandet HF, Sak nr , Fremleggelse av utkast til idéfaserapport, november Helse- og omsorgsdepartementet, Meld. St.11, Nasjonal helse- og sykehusplan ( ), november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april

77 Figur 8, Vedtatt faglig ambisjonsnivå for Sykehuset Telemark HF, Kilde: Sykehuset Telemark HF (2014), Utviklingsplan Anbefaling De helhetlige løsningene beskrevet i denne rapporten inneholder en større grad av samling av faglige funksjoner enn det som er tilfellet i dagens virksomhet i Sykehuset Innlandet. Ved samling av funksjoner, er det flere faktorer som har påvirket valg av sted for funksjonen: Dagens produktivitet ved blant annet sengeposten Bemanning Liggetider Dagens kapasitet og muligheten for økt aktivitet Senger, operasjonsstuer m.m. Dagens kvalitet og fagmiljø Faglige avhengigheter Geografi Geografisk spredning av tilbudet Tilbud der det akutte behovet er størst Infrastruktur og avstander (tid) Avhengighet til andre omstillingstiltak Total kapasitets- og ressursutnyttelse Samtidig med arbeidet med omstillingstiltak på kort sikt, har det pågått en prosess for eventuell organisatorisk samling av divisjon Gjøvik og divisjon Lillehammer. Uavhengig av en samorganisering av disse divisjonene, er det i utarbeidelse av de helhetlige løsningene lagt til grunn et tett samarbeid mellom divisjon Gjøvik og divisjon Lillehammer knyttet til utnytting av fagressurser og vaktordninger, samt forventing om felles praksis innenfor ulike fagområder. På samme måte er det lagt til grunn tett samarbeid mellom sykehusene på Hamar og Elverum, som også i dagens organisering er organisert i én felles divisjon. I kapittel 4 er det beskrevet økonomisk potensial knyttet til de ulike vurderingsområdene hver for seg. De ulike helhetlige løsningene vil være noe ulike knyttet til i hvilken grad de legger til rette for muligheten for å ta ut dette potensialet. Det kommer blant annet av grad av samling av ulike fagområder, inkludert samling av driftselementer som senger og operasjonsstuer. I beskrivelsen av hver helhetlig løsning i dette kapitlet, er det beskrevet potensiell økonomisk effekt, som må ses på som et øvre estimat for mulig økonomisk effekt. De helhetlige løsningene er beskrevet på et overordnet nivå. Det vil være behov for ytterligere detaljering av de ulike tiltakene. Faktisk økonomisk effekt vil være avhengig av hvilke tiltak som gjennomføres og når de gjennomføres. Uavhengig av om tiltakene som gjennomføres er identiske med de som er beskrevet i denne rapporten, bør estimert potensiell økonomisk effekt være et mål som Sykehuset Innlandet videre jobber for å realisere gjennom ulike omstillingstiltak knyttet til de ulike fagområdene. I kapittel 3.5 ble det beskrevet mer detaljert rundt hva som kreves for å realisere beregnet potensial for økonomisk effekt. Videre i dette kapitlet er arbeidsgruppens utarbeidede forslag til helhetlig løsning beskrevet, sammen med en vurdering av gjennomføringsrisiko samt faglig og økonomisk effekt, i henhold til mandatet for arbeidet. 77

78 5.3 Beskrivelse av mulige helhetlige løsninger Som beskrevet tidligere er det utarbeidet forslag til helhetlige løsninger der alle sykehusene i Sykehuset Innlandet fremdeles er akuttsykehus i henhold til definisjonen i «Nasjonal helse- og sykehusplan ( )» 105. Det innebærer at alle sykehusene skal ha lokalbaserte spesialisthelsetjenester, som inkluderer indremedisinsk akuttavdeling, akuttmottak, omfattende poliklinisk aktivitet, dagkirurgi og et omfattende tilbud av diagnostiske hjelpemidler i form av røntgenenhet og laboratorium. I presentasjonen av de helhetlige løsningene i dette kapitlet, er det lagt vekt på å beskrive endringene fra dagens situasjon med utgangspunkt i vurderingsområdene. Fagområder som ikke er foreslått å endre betydelig, er ikke beskrevet spesifikt. Alle de foreslåtte løsningene er vurdert som mulig å gjennomføre med dagens bygningsmessige struktur uten større investeringer, gitt en viss reduksjon i liggetider og dermed kapasitetsbehov. Noen mindre omgjøringer av arealer må påberegnes. I beskrivelsen av de helhetlige løsningene er det fokusert på sykehusene i Mjøsregionen (Lillehammer, Gjøvik, Hamar og Elverum). Felles i alle løsningene er at Tynset beholder akutt kirurgi og akutt ortopedi med gjestepasienter for å utnytte kapasiteten. Det er også lagt til grunn i alle de helhetlige løsningene at revmatologitilbudet i Kongsvinger samordnes med det generelle indremedisinske tilbudet, og at det ikke lenger bør være en egen vaktordning innenfor revmatologi på Kongsvinger. I dag er det i Sykehuset Innlandet definert områdeansvar og koordineringsansvar innenfor gitte fagområder, se tabell 42. Det er i arbeidsgruppens forslag til helhetlige løsninger ikke foreslått endringer av disse ansvarsområdene. Likevel oppfordrer arbeidsgruppen til en gjennomgang av områdeansvar/-funksjoner og koordineringsansvar når ny helhetlig løsning er vedtatt. Ved å samle og tydeliggjøre ansvar for faglig utvikling m.m. til én av enhetene innenfor et fag, vurderes det som mer sannsynlig å få til en felles og omforent praksis som kan bidra til et bedre pasienttilbud og mer effektiv drift. Tabell 42, Områdeansvar og koordineringsansvar innenfor ulike fagområder i Sykehuset Innlandet per 2016 iht. Administrative rutiner SI/ Mandat fagråd og utfyllende informasjon. Kilde: Sykehuset Innlandet HF Områdeansvar Fedmekirurgi divisjon Gjøvik Gyn/føde (kvinneklinikk) divisjon Lillehammer Hematologi divisjon Gjøvik Karkirurgi divisjon Elverum-Hamar Kompleks rehabilitering divisjon Habilitering og rehabilitering Nevrologi divisjon Lillehammer Revmakirurgi divisjon Lillehammer Revmatologi Revmatismesykehuset AS, jf. samarbeidsavtale av Strålebehandling divisjon Gjøvik Urologi divisjon Elverum-Hamar Øye divisjon Elverum-Hamar Koordineringsansvar Barn divisjon Lillehammer Gastrokirurgi divisjon Gjøvik Gyn/føde divisjon Lillehammer Onkologi divisjon Gjøvik Ortopedi divisjon Elverum-Hamar Helhetlig løsning 1 Beskrivelse av helhetlig løsning 1 En illustrasjon av helhetlig løsning 1, hvor de mest diskuterte av de store fagområdene er plassert på de ulike sykehusene, er gitt i figur 9. Med utgangspunkt i virksomheten foreslått for de ulike sykehusene, er Lillehammer betegnet som kvinne/barn-senteret, Gjøvik betegnet som kreftsenter, Hamar betegnet som kirurgisenter og Elverum betegnet som senter for indremedisin og rehabilitering. Figur 9 inneholder ikke alle detaljer som ligger inne i arbeidsgruppens helhetlige løsning 1, og det er derfor nødvendig å lese tilhørende tekst beskrevet i dette kapitlet for en riktig forståelse av forslaget. Figur 10 utdyper figur 9 noe med en indikasjon på omsorgsnivå innenfor utvalgte fagområder. Men heller ikke figur 10 er en totalbeskrivelse av helhetlig løsning Helse- og omsorgsdepartementet, Meld. St.11, Nasjonal helse- og sykehusplan ( ), november

79 Figur 9, Helhetlig løsning 1, Et av forslagene til helhetlig løsning utarbeidet av arbeidsgruppen. (Alle fagområder er ikke illustrert.) Figur 10, Helhetlig løsning 1 med beskrivelse av omsorgsnivå innenfor utvalgt fagområder. (Alle fagområder er ikke illustrert.) I helhetlig løsning 1, er døgnbehandlingen innenfor ortopedi foreslått samlet til to steder i Mjøsregionen; Elverum og Gjøvik. Det er lagt opp til at begge skal ha akutt og elektivt tilbud. Gjøvik skal da i hovedsak dekke akuttbehovet til Oppland-befolkningen. Lillehammer beholder poliklinikk og dagbehandlingstilbud, samt døgnberedskap (overlege i bakvakt). Døgnberedskapen på Lillehammer er med tanke på å behandle mindre skader som kommer i løpet av døgnet, samt å bistå traumeteamet i situasjoner der ortoped er ønsket. Døgnberedskapen gjør det også mulig å behandle elektive innlagte ortopediske pasienter på Lillehammer dersom Lillehammer og Gjøvik i samarbeid finner dette hensiktsmessig. Tynset beholder akutt og elektiv ortopedi og kan fungere som en bufferkapasitet for elektiv aktivitet i Mjøsregionen. 79

80 Innenfor generell kirurgi /gastrokirurgi, er det foreslått å samle døgnbehandlingene til Lillehammer og Hamar. Det er lagt opp til at begge disse sykehusene skal ha akutt og elektivt tilbud. Gjøvik beholder poliklinikk og dagbehandlingstilbud, samt døgnberedskap (overlege i bakvakt). Døgnberedskapen på Gjøvik er med tanke på å kunne være tilgjengelig for vurderinger i samarbeid med sykehusets store indremedisinske miljø. Døgnberedskapen gjør det også mulig å behandle elektive innlagte gastrokirurgiske pasienter på Gjøvik dersom Lillehammer og Gjøvik i samarbeid finner dette hensiktsmessig. På denne måten dekker Gjøvik og Lillehammer sammen Opplands befolknings behov for akutt og elektivt ortopedi- og generell- /gastrokirurgitilbud. I helhetlig løsning 1 skal Hamar beholde sitt tilbud (akutt og elektivt) og Elverum ha poliklinikk og dagtilbud innenfor generell kirurgi / gastrokirurgi. Av kreftkirurgi samles all rectumcancer i Sykehuset Innlandet på Hamar, mens coloncancer tilbys både på Lillehammer og Hamar. Døgnbehandlingen innenfor urologi er foreslått samlet på Hamar i helhetlig løsning 1. Lillehammer beholder poliklinikk og dagbehandlingstilbud. Divisjon Elverum-Hamar opprettholder sitt områdeansvar innenfor urologi. Det er ikke foreslått noen endring i nukleærmedisintilbudet i Sykehuset Innlandet. Det vil si at det i helhetlig løsning 1 er lagt opp til nukleærmedisinske undersøkelser på Lillehammer og Elverum. I helhetlig løsning 1 er barne- og nyfødtintensivavdelingene samlet på Lillehammer. Elverum beholder poliklinikk og dagbehandlingstilbud for barn. Overflytting av nyfødtintensivavdelingen til Lillehammer innebærer at det må gjøres endringer i seleksjonskriteriene for fødende på Elverum. Utover dette er det, i henhold til føringer fra oppdragsgiver, ikke foreslått endringer i gyn/føde-tilbudet i Sykehuset Innlandet. Det betyr at det i helhetlig løsning 1 er lagt opp til gyn/føde-avdeling på Gjøvik, Lillehammer, Elverum og Kongsvinger, samt fødestue på Tynset. Det er likevel vurdert av arbeidsgruppen at det vil være et potensial for reduksjon av liggetider innenfor gyn/føde. Det er ikke foreslått endringer i funksjonsfordeling til hvert sykehus innenfor medisinsk onkologi. Alle sykehusene skal fremdeles tilby døgnbehandling, poliklinikk og dagbehandling i medisinsk onkologi. Divisjon Gjøvik beholder sitt koordineringsansvar innenfor fagområdet. Innenfor hjertemedisin (kardiologi) er det i helhetlig løsning 1 foreslått at alle de fire sykehusene i Mjøsregionen fortsetter med døgntilbud. Det er foreslått at alle pacemakerinnleggelsene gjøres på Elverum som et første steg på veien mot en større kardiologisk konsentrering som et grunnlag for senere iverksettelse av nye behandlingstilbud i Sykehuset Innlandet. Dette innebærer at kardiologivaktordningen overføres fra Lillehammer til Elverum, slik at det fremdeles kun er én egen kardiologivaktordning i Sykehuset Innlandet. Innenfor habilitering og rehabilitering er det i helhetlig løsning 1 foreslått å gjennomføre alle tiltakene beskrevet for dette vurderingsområdet i kapittel 4.8. Det innebærer at habilitering og rehabilitering organiseres under en eller flere av de somatiske divisjonene. I helhetlig løsning 1 er det foreslått å legge Avdeling for habilitering til divisjon Lillehammer fordi barneavdelingene er samlet her i dette forslaget. Voksenhabilitering har faglig avhengighet til nevrologi, som også er samlet på Lillehammer. Omorganiseringen av habiliteringsområdet innebærer ingen fysisk flytting av virksomheten, kun organisatorisk. Videre er det i helhetlig løsning 1 foreslått endring av tilbudet innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering som beskrevet i kapittel 4.8, og at døgntilbudet til denne avdelingen tilbys i lokaler på Elverum. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering er med dette foreslått organisert som en del av divisjon Elverum-Hamar. Det er også i helhetlig løsning 1 foreslått endring av tilbudet innenfor lungerehabilitering, som beskrevet i kapittel 4.8. Det er foreslått at lungerehabilitering blir en del av divisjon Lillehammer, og at døgntilbudet innenfor lungerehabilitering tilbys på Lillehammer sykehus. I tillegg er det i helhetlig løsning 1 foreslått at det private forbruket av rehabiliteringsplasser reduseres betydelig. Da alle sykehusene skal ha akutt døgntilbud legges det til grunn at alle sykehusene beholder radiologitjenestene, men at det gjøres en samlet reduksjon av vaktordningene knyttet til radiologi, tilsvarende det som er beskrevet i tiltak 1 i kapittel Nærmere detaljer må avklares når plasseringen av de andre fagområdene er avklart. Innenfor ØNH er det foreslått en samling av døgnbehandling, noe som vil kunne 80

81 redusere vaktordningene innenfor dette området. I helhetlig løsning 1 er dette foreslått at samles på Gjøvik. Arbeidsgruppen vurderer det som like godt (faglig og økonomisk) å samle ØNH på Elverum. Det stedet som ikke skal ha døgnbehandling innenfor ØNH, beholder poliklinikk og dagtilbud. Innenfor øye er det i helhetlig løsning 1 ikke foreslått noen endringer. Divisjon Elverum-Hamar skal fremdeles ha områdeansvaret og eneste vaktordning. Det er videre foreslått avvikling av egne vaktordninger innenfor nefrologi og at dette samkjøres med vaktordningene innenfor generell indremedisin, i henhold til beskrivelsene i kapittel Det er utover det som er beskrevet over tilknyttet pacemakerinnleggelser, ikke foreslått noen endring i aktivitetstilbudet innenfor indremedisinske fagspesialiteter. Alle de fire sykehusene skal tilby døgnbehandling innenfor det indremedisinske området, som i dag. I figur 9 er noen av de indremedisinske fagområdene illustrert. Det er arbeidsgruppens vurdering at område- og koordineringsansvarsløsningene bør revideres/ revitaliseres også med tanke på de indremedisinske fagspesialitetene. Det er i helhetlig løsning 1 ikke foreslått konkrete endringer i stab, utover at det bør gjøres et kontinuerlig arbeid knyttet til at foretaket ikke bruke større ressurser på stab enn nødvendig. Samlet vurdering av helhetlig løsning 1 Arbeidsgruppens vurdering er at helhetlig løsning 1 ivaretar faglig kvalitet på en god måte. I helhetlig løsning 1 er flere fagområder samlet i større miljøer enn i dag, som for eksempel ortopedi, urologi, barnemedisin og nyfødtintensiv, generell kirurgi / gastrokirurgi, rectumcancer, pacemakerinnleggelser og ØNH-innleggelser. I tillegg er lungerehabilitering og fysikalsk medisin og rehabilitering samorganisert med somatiske divisjoner. Samtidig er det ivaretatt et omfattende desentralisert tilbud om dagbehandling og poliklinikk. Arbeidsgruppen er klar over at det blant annet er faglige avhengigheter som ikke er optimalt ivaretatt i denne løsningen. I idéfaserapporten til Sykehuset Innlandet er det vurdert at nettopp behandling av hele pasienten på samme sted er veldig krevende å få til med dagens bygningsmessige struktur. Dette er en av grunnene til at en fremtidig struktur med hovedsykehus ved Mjøsbrua, som kan behandle hele pasienten, er anbefalt i idéfaserapporten og videre av administrerende direktør. Det er et nært samarbeid mellom gynekologer og gastrokirurger, til en viss grad også urologer, når det gjelder problemstillinger i nedre del av buken. Dette er på en god måte ivaretatt på Lillehammer med kvinneklinikk, gastrokirurgisk avdeling og urolog tilgjengelig på dagtid. I Hedmark er dette ivaretatt ved et nært samarbeid mellom gynekologene på Elverum og gastrokirurger og urologer på Hamar. Det er lagt til grunn at det skal være en gastrokirurgisk poliklinikk på Elverum. Større gynekologiske inngrep med forventet behov for gastrokirurg/urolog utføres i dag på Hamar. Ved behov utover dette tilkalles nødvendige leger mellom Hamar og Elverum. I Nasjonal traumeplan fra er det beskrevet anbefalt minstekrav til akuttsykehus med traumefunksjon. Det er krav om tilgjengelig gastrokirurg og anestesilege. Ortoped er også ønskelig og da innenfor 30 minutter. I helhetlig løsning 1 har ingen av sykehusene akutte døgninnleggelser innenfor både ortopedi og generell kirurgi / gastrokirurgi. Med døgnberedskap innenfor hhv. ortopedi og generell kirurgi / gastrokirurgi med beredskapstid på mindre enn 30 minutter, tilfredsstiller Lillehammer og Gjøvik begge minstekravene til et akuttsykehus med traumefunksjon. Det samme gjelder Hamar, som har døgnberedskap for ortopedi tilgjengelig fra Elverum innen 30 minutter. Med utgangspunkt i de økonomiske vurderingene gjort til de ulike tiltakene i kapittel 4, samt forslagene om omstillingstiltak som ligger til grunn i helhetlig løsning 1, er det beregnet et samlet potensial for økonomisk effekt for helhetlig løsning 1 på 163 mill. kroner. I tillegg kommer økonomisk effekt for reduksjon av private rehabiliteringsopphold, beregnet til mill. kroner årlig. Omstillingskostnader og endring i transportkostnader er ikke inkludert i disse 163 mill. kronene. 106 Nasjonal Kompetansetjeneste for Traumatologi NKT-Traume, Nasjonal traumeplan Traumesystemet i Norge 2015, Versjon sendt fagdirektørene i de regionale helseforetak etter gjennomført høring (2015) 81

82 På grunn av samling av funksjoner til færre og større fagmiljøer i helhetlig løsning 1, vil transportbehovet øke noe, både for akutte og elektive innleggelser. Helhetlig løsning 1 innebærer liten endring av den polikliniske virksomheten og dagbehandlingstilbudet. Med utgangspunkt i «Omstilling somatikk» 107 og vurderingene der knyttet til endringer i transportkostnader som ble estimert av divisjon Prehospitale tjenester, er det av arbeidsgruppen vurdert at helhetlig løsning 1 innebærer en økning i årlig transportkostnader i størrelsesorden mill. kroner. Potensialet med økonomisk effekt på 163 mill. kroner er estimert utfra en forutsetning om en samlet liggetidsreduksjon tilsvarende redusert kapasitetsbehov på 134 senger. (I tillegg er det beregnet en ytterligere reduksjon av ni senger som følge av samling som gir bedre kapasitetsutnyttelse.) Den største delen av potensialet på 163 mill. kr er beregnet ut fra liggetidsreduksjoner. Det er lagt til grunn liggetidsreduksjoner beskrevet i kapittel 4 for hvert av vurderingsområdene. Å gjennomføre den beregnede liggetidsreduksjonen vil være krevende, spesielt innenfor fagområder hvor det ikke er foreslått fysiske samlokalisering (for eksempel gyn/føde- og indremedisinske senger). Arbeidsgruppen vurderer likevel at det vil være mulig for de ulike sengepostene i Sykehuset Innlandet å redusere liggetidene betraktelig, men at sannsynligheten for å få det til vil øke med større grad av samorganisering eller samordning for å etablere felles praksis innenfor de ulike fagområdene. Sykehuset Innlandet har variasjon i liggetider i dag innenfor de samme DRG-ene. Dette tyder på at det vil kunne være mulig å samles om en omforent praksis som reduserer den samlede liggetiden. Det er en ledelsesoppgave å få til bedre drift, og økonomisk effekt knyttet til liggetidsreduksjoner vil være avhengig av lederne i de ulike divisjonene, avdelingene og enhetene. I tillegg ønsker arbeidsgruppen å peke på at organisering, størrelse på sengeposten og bygningsmessige forhold også vil ha innvirkning på hvor stor andel av potensialet knyttet til liggetidsreduksjoner som er mulig å ta ut. Den samlede økonomiske effekten vil være avhengig av ytterligere detaljering som sikrer at turnusordninger kan utarbeides i henhold til gjeldende krav og retningslinjer. Utover liggetidsreduksjoner er det estimert økonomisk effekt knyttet til stordriftsfordeler og reduksjon i vaktordninger for de fagområdene hvor det er foreslått en samling til større sengeposter. Arbeidsgruppen vurderer at de estimerte økonomiske effektene tilknyttet dette er fullt mulig realiserbare hvis de nødvendige tiltak blir vedtatt og gjennomført. Helhetlig løsning 2 Beskrivelse av helhetlig løsning 2 Med utgangspunkt i helhetlig løsning 1, har arbeidsgruppen utarbeidet helhetlig løsning 2, som en alternativ løsning. Her beskrives kun endringer som er gjort ut fra helhetlig løsning 1. Helhetlig løsning 2 er illustrert i figur 11 og figur 12. Som for illustrasjonene til helhetlig løsning 1, inneholder figurene kun de fagområdene som er vurdert i kapittel 4, samt fagområder som det er foreslått endringer for ut fra dagens virksomhet. Som for helhetlig løsning 1, er Lillehammer betegnet som kvinne/barn-senteret, Gjøvik betegnet som kreftsenter, Hamar betegnet som kirurgisenter og Elverum betegnet som senter for indremedisin og rehabilitering. 107 Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk sluttrapport, november Sykehuset Innlandet HF, Omstilling somatikk tilleggsrapport, april

83 Figur 11, Helhetlig løsning 2, Et av forslagene til helhetlig løsning utarbeidet av arbeidsgruppen. (Alle fagområder er ikke illustrert.) Figur 12, Helhetlig løsning 2 med beskrivelse av omsorgsnivå innenfor utvalgt fagområder. (Alle fagområder er ikke illustrert.) I helhetlig løsning 2 er døgntilbudet innenfor ortopedi på Elverum foreslått flyttet til Hamar. Poliklinikk- og dagbehandlingstilbudet er beholdt på Elverum. For å få plass til ortopedien på Hamar sykehus, er det foreslått å overføre en andel generell indremedisin fra Hamar til Elverum. Elverum får med dette det største indremedisinske miljøet i Sykehuset Innlandet. I helhetlig løsning 2 er nyfødtintensivtilbudet i Sykehuset Innlandet samlet på Lillehammer, mens det vil være barne- og ungdomsavdeling på både Elverum og Lillehammer (dvs. barne- og ungdomsavdelingene beholdes som i dag). Dette innebærer de samme selekteringskriteriene for fødsler på Elverum som i helhetlig løsning 1. 83

84 Utover endringene knyttet til ortopedi og generell indremedisin i divisjon Elverum-Hamar, samt endringen i barnetilbudet, er det ingen andre endringer i helhetlig løsning 2 fra helhetlig løsning 1. Samlet vurdering av helhetlig løsning 2 Arbeidsgruppens vurdering er at helhetlig løsning 2 også ivaretar en faglig kvalitet på en god måte. I helhetlig løsning 2 er fremdeles flere fagområder samlet i større miljøer, som for eksempel ortopedi, urologi, nyfødtintensiv, generell kirurgi / gastrokirurgi, rectumcancer, pacemakerinnleggelser og ØNH-innleggelser. I tillegg er lungerehabilitering og fysikalsk medisin og rehabilitering samorganisert med somatiske divisjoner. Samtidig er det ivaretatt et omfattende desentralisert tilbud om dagbehandling og poliklinikk. Til sammenligning med helhetlig løsning 1 er ikke lengre barne- og ungdomsmedisinen samlet, og på Elverum er ikke barne- og ungdomsavdelingen samlokalisert med en nyfødtintensivavdeling. En barne- og ungdomsavdeling uten en direkte tilknyttet nyfødtintensivavdeling er en uvanlig løsning som er uhensiktsmessig driftsmessig. I tillegg er dette en totalløsning der det er vanskelig å hente ut større økonomiske gevinster. For dette området anser derfor arbeidsgruppen at helhetlig løsning 1 er å anbefale fremfor helhetlig løsning 2. Gjennom flyttingen av døgntilbudet i ortopedi fra Elverum, blir Hamar et mer komplett akuttsykehus med både akutt kirurgi og ortopedi, i tillegg til akutt indremedisin. Hamar har dessuten vaktordninger i karkirurgi og urologi, og har også det største miljøet innenfor intervensjonsradiologi. Hamar sykehus fremstår etter dette som det mest komplette traumesykehuset i Sykehuset Innlandet. Med utgangspunkt i de økonomiske vurderingene gjort til de ulike tiltakene i kapittel 4, samt forslagene om omstillingstiltak som ligger til grunn i helhetlig løsning 2, er det beregnet et samlet potensial for økonomisk effekt for helhetlig løsning 2 på 155 mill. kroner. I tillegg kommer økonomisk effekt av reduksjon av private rehabiliteringsopphold, beregnet til mill. kroner årlig. Omstillingskostnader og endring i transportkostnader er ikke inkludert i disse 155. mill. kronene. Selv om det vil være noen ulikheter mellom helhetlig løsning 1 og helhetlig løsning 2 knyttet til pasientstrømmer, har arbeidsgruppen vurdert at økningen i årlige transportkostnader også for helhetlig løsning 2 vil være i størrelsesordenen mill. kroner. Det er lagt til grunn samme potensial for reduserte liggetider i helhetlig løsning 2 som i helhetlig løsning 1. Endringene i beregnet potensial for økonomisk effekt er tilknyttet vaktordning- og stordriftsfordeler på barne- og ungdomsavdelingen. Arbeidsgruppen vurderer at sannsynligheten for å kunne ta ut estimert potensial knyttet til liggetidsreduksjon er større i helhetlig løsning 2 enn i helhetlig løsning 1 fordi det i helhetlig løsning 2 legges opp til en noe større indremedisinsk avdeling på Elverum, som vil kunne bidra i større grad til en omforent praksis som legger til rette for mer effektiv drift. På samme måte som i helhetlig løsning 1, er det i helhetlig løsning 2 viktig med god ledelse for å kunne ta ut estimert potensial knyttet til liggetidsreduksjoner. Som følge av flyttingen av døgninnleggelsene i ortopedi fra Elverum til Hamar, er det behov for å øke operasjonsstuekapasiteten på Hamar. Dette krever noen omstillingskostnader som ikke er nødvendige i helhetlig løsning 1. Det vil derfor kunne bli noe vanskeligere å ta ut de økonomiske effektene like tidlig i helhetlig løsning 2 som i helhetlig løsning 1. Utover dette vurderer arbeidsgruppen det som like realistisk å ta ut estimerte økonomiske effekter i helhetlig løsning 2 som i helhetlige løsning 1. Helhetlig løsning 3 Beskrivelse av helhetlig løsning 3 Med utgangspunkt i helhetlig løsning 2, har arbeidsgruppen utarbeidet en tredje helhetlig løsning; helhetlig løsning 3. Her beskrives kun endringer som er gjort fra helhetlig løsning 2. Helhetlig løsning 3 er illustrert i figur 13 og figur 14. Som for illustrasjonene til helhetlig løsning 1 og 2, inneholder figurene kun de fagområdene som er vurdert i kapittel 4, samt fagområder som det er foreslått endringer for ut fra dagens 84

85 virksomhet. Som for helhetlig løsning 1 og 2, er Lillehammer betegnet som kvinne/barn-senteret, Gjøvik betegnet som kreftsenter, Hamar betegnet som kirurgisenter og Elverum betegnet som senter for indremedisin og rehabilitering i helhetlig løsning 3. Figur 13, Helhetlig løsning 3, Et av forslagene til helhetlig løsning utarbeidet av arbeidsgruppen. (Alle fagområder er ikke illustrert.) Figur 14, Helhetlig løsning 3 med beskrivelse av omsorgsnivå innenfor utvalgt fagområder. (Alle fagområder er ikke illustrert.) I helhetlig løsning 3 er barne- og nyfødtintensivtilbudet foreslått samlet på Lillehammer, som i helhetlig løsning 1. Utover dette er det ingen endringer knyttet til divisjon Elverum-Hamar fra helhetlig løsning 2 til 3. 85