2. Hva er kunnskapsgrunnlaget for de ulike alternativene?

Transkript

1 Mars 2013 Notat fra klinisk etikk komité vedrørende nytt medikament til cystisk fibrose pasienter med mutasjon G551D Et av klinisk etikk komité sine mandater er å tilby en upartisk drøfting av saker som oppleves som etisk utfordrende i behandling av pasienter. Komiteen ble kontaktet av Birger Lærum, overlege ved lungeavdelingen og ansvarlig for pasienter med cystisk fibrose, som ønsket å drøfte om det er etisk riktig å starte opp med et nytt kostbart medikament (Kalydeco) for denne pasientgruppen. Lærum kom til komiteen og la fram saken og svarte på spørsmål fra komiteen. Komiteen har drøftet problemstillingen ved hjelp av 7-punkts metode for upartisk etisk analyse. Bakgrunn Ivacaftor (Kalydeco ) er et nytt medikament til behandling av en undergruppe av pasienter med cystisk fibrose (CF) som har mutasjonen G551D. Medikamenter har en pris på ca millioner kroner pr pasient pr år. Ivacaftor er nå tilgjengelig i Europa og er godkjent av FDA i USA. Er godkjent av Helfo til å være berettiget full refusjon etter at CF senteret i Oslo søkte om godkjenning. Forløperen til denne søknaden var at et søskenpar med mutasjonen hadde begynt å kjøpe dette selv, og preparatet ble godkjent svært hurtig. Lærum ønsket å drøfte implikasjonene av å skrive ut dette medikamentet til sine pasienter gitt at de kanskje må behandles i opp mot år med medikamentet. Det vil bli en betydelig kostnad for samfunnet, og til tross for godkjenning for full refusjon av medikamentet og dokumentert effekt, kan en stille seg spørsmål om kostnaden står i et rimelig forhold til effekten. 1. Hva er det etiske dilemma og hva er mulige alternativer? Er det riktig å foreskrive Ivacraftor for CF pasienter med mutasjonen G551D ved lungepoliklinikken i Helse Bergen? Alternativer: a) Ja, starte med en gang b) Nei c) Avvente til det er tatt en overordnet nasjonal bestemmelse d) Avvente til det foreligger mer informasjon 2. Hva er kunnskapsgrunnlaget for de ulike alternativene? Cystisk fibrose er en medfødt lungesykdom som tidligere førte til at pasientene døde svært unge. I de siste tjue årene har levetiden gått betraktelig opp grunnet omfattende behandling med blant annet inhalasjoner, aggressiv antibiotikabehandling og for en del til slutt lungetransplantasjon. Den eldste CF pasienten i Norge er nå 72 år. De fleste pasientene klarer seg med nøye justert hjemmebehandling, og er sjelden innlagt i sykehus. I Norge er det ca 300 pasienter med CF, av Klinisk etikk-komité, Forsknings og utviklingsavdelingen, Helse Bergen HF Jonas Liesvei 65, 5021 Bergen, mail: klinisketikk@helse-bergen.no

2 disse har ca 8-9 sykdommen grunnet mutasjon i genet G551D. Tilsvarende antall pasienter i Danmark og Sverige. Medikamentet kalydeco består av to kapsler som skal tas daglig. Medikamentet kan ikke normalisere langtkommet sykdom, men en antar at det kan bremse sykdomsutviklingen noe. Trolig kan en få en 5-10 % bedret lungefunksjon med mindre dyspné, slim og infeksjon. Medikamentet har vist effekt i to randomiserte kontrollerte studier (RCT). I den ene studien var det inkludert 161 som fikk medikamentet eller placebo i tillegg til standard CF behandling i 24 uker 1. Studien viste signifikant bedring på 10-12% endring i lungefunksjon målt som i FEV1. Oppfølgingstiden var på 48 uker. Studien viste også et 3-4 kilo vektøkning, som kan tolkes som en bedring av helse for disse pasientene. Andre studier av CF-pasienter viser at endring av FVE1 ikke påvirker pasientens subjektive livskvalitet 2. Det er ikke publisert langtidsoppfølgingsstudier av medikamentet eller studier av livskvalitet, compliance-endringer ift standardbehandling, kostnad-effektivitetsanalyser eller oppfølgingsstudier om medikamentbruken fører til at pasientene for eksempel kan være lengre i jobb etc. Medikamentet er ikke prøvd ut på små barn. Medikamentet har bivirkninger som sår hals og nesetetthet (64%), hodepine (24%) magesmerter (15,6% ), diaré, svimmelhet oa., men fordelene med medikamentet er veid tyngre enn disse av blant annet European Medicines Agency. Kalydeco-behandling koster ca 1.8 millioner kroner årlig pr pasient. Hvis en regner at gjennomsnittlig CF pasient lever til de er ca 50 år gamle, vil behandling av en pasient på 20 år komme på totalt 54 millioner kroner i tillegg til standardbehandling. Det er ikke gjort kostnadseffektivitetsanalyser av dette, og vi vet derfor ikke kostnaden pr kvalitetsjusterte leveår, Standard CF behandling pr pasient i form av inhalasjoner, antibiotika regimer etc. koster ca /mnd. i dag (B. Lærum privat meddelelse). Kalydeco er et «orphan drug» dvs, et medikament for en sjelden sykdom og det er patentbeskyttet i 10 år før reduksjon i pris. I løpet av de neste 2-3 årene antar en at det vil komme genbehandling for de andre CF pasientene også, og det er lite som tyder på at denne behandlingen skal bli billigere (lavt volum) 3. Tilsvarende genbehandling vil også komme for mange andre sjeldne sykdommer. Kostnaden på disse medikamentene blir høy. 1 Ramsey, B. W., J. Davies, et al. (2011). "A CFTR Potentiator in Patients with Cystic Fibrosis and the G551D Mutation." New England Journal of Medicine 365(18): Accurso, F. J., S. M. Rowe, et al. (2010). "Effect of VX-770 in Persons with Cystic Fibrosis and the G551D-CFTR Mutation." New England Journal of Medicine 363(21): Tluczek, A., T. Becker, et al. (2011). "Relationships Among Health-Related Quality of Life, Pulmonary Health, and Newborn Screening for Cystic Fibrosis Quality of Life: Cystic Fibrosis Newborn Screening for Cystic Fibrosis." CHEST Journal 140(1): Hoffman LR, Ramsey BW. Cystic Fibrosis Therapeutics. Current and Future Cystic Fibrosis Therapies. The Road Ahead. CHEST Journal. 2013;143(1):

3 3. Finnes det lover, regler eller retningslinjer som er aktuelle? I følge Pasient- og brukerettighetsloven (pbrl) 2-1 b, 2. ledd har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Men bare dersom «pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt» Prioriteringsforskriften 2 utdyper rettigheten i pbrl og sier at for at et tiltak skal prioriteres krves det at a) pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes, b) at pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og at c) de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. I kommentarene til forskriften står det bla at det kan tas spesielle hensyn ved svært sjeldne tilstander. Helsepersonelloven 6 om ressursbruk står det at «Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.» Det vises til behovet for god dokumentasjon og for at helsehjelpen skal være effektiv. Utfordringene ligger i å konkretisere hva som er effektivt og kostnadseffektivt nok. I nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har en drøftet om det skal være et tak for hvor mye en er villig til å betale for et ekstra kvalitetsjustert leveår. Et forslag har vært ca NOK per ekstra kvalitetsjustert leveår Hvem er de involverte partene? CF-pasienter med mutasjon CF pasienter uten mutasjon Fremtidige pasienter Andre pasienter uten behandling Andre pasienter med behandling Legen Pårørende Samfunnet Legemiddelindustrien Sykehuset Forskere innovasjon Pasienter i andre land 4 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Available from: 3

4 5. Hva er potensielle goder og byrder for de involverte partene? Dersom en gir kalydeco til pasientene med G551 D mutasjon: Involverte parter Goder Byrder CF pasienter med mutasjon CF pasienter uten mutasjon Legen Sykehuset Pårørende Legemiddelindustrien Andre pasienter/pasientgrupper Potensiell gode i form av bedret FVE1 og vektøkning. Mulig effekt på bedret lungefunksjon, færre infeksjoner og langsommere sykdomsforverring? Blir ikke diskriminert fra potensiell helsegevinst fordi de har en sjelden og kostnadskrevende tilstand. Ingen direkte, men dersom disse pasientene får dette dyre medikamentet, må en forvente at alle CF pasienter får medikamentene som er tilsvarende dyre og som kommer på markedet ila de neste par årene. Tilby potensiell nyttig helsehjelp til pasientene sine. Potensiell bedre lungefunksjon hos pasienten, mulig lengre livslengde? Får solgt medikament som gjelder få pasienter som er orphan drug og dermed ikke utsatt for prispress. Får solgt medikament en vet de fleste land ikke har råd til. Forvarsel på at det er et marked for tilsvarende dyre gen preparater for andre tilstander. For pasienter med tilsvarende sjeldne lidelser kan det være et gode at CF pasientene får. Ved krav om likebehandling kan da disse pasientene vise til hva CF pasientene har fått. For CF pasienter i andre land kan det være et gode at norske myndigheter betaler dette Bivirkninger? Vet ikke langtidskonsekvensene. Ta medikament med liten effekt? Må fortsette standardbehandling som før, mer krevende å gjennomføre denne når en får bedring av medikamentet? Ev utlikning av medikamentgevinsten ved dårlig compliance? Ta del i beslutning hvor det er usikkert om det er etisk forsvarlig bruk av samfunnets ressurser. Se andre pasienter som ikke får tilsvarende dyr behandling med andre alvorlige sykdommer. Ev problem med compliance hos barnet. Dyrt medikament som bruker av felles helsebudsjett til å behandle svært få pasienter med potensiell relativt liten og begrenset dokumentert effekt. Mindre ressurser til andre mer kostnadseffektive tiltak. 4

5 Samfunnet medikamentet, slik at det på sikt også blir billigere for andre å kjøpe dette etter 10 år Tilby helsehjelp til alvorlig syke pasienter. Selv om det ikke er publisert langtids oppfølgingsstudier, er det to RCTer som viser en viss effekt av medikamentet. Følge kommentarene til prioriteringsforskriften som sier at det noen ganger må tas spesielle hensyn ift kostnadene når sykdommene er svært sjeldne. Finansiere svært dyr behandling med relativ liten dokumentert effekt i svært mange år. Må sammenliknes med andre tiltak. Dersom en skal følge likebehandlingsprinsippet blir det store utgifter til andre pasienter som også må få mer ressurser. Hvilke interesser er i konflikt? Pasientenes interesse av å få en potensiell helsegevinst kan komme i konflikt med samfunnets (og legen og sykehusets) interesse i en mest mulig rettferdig fordeling av helseressursene. CF pasientene sine interesser i å få medikamentet kan komme i konflikt med andre pasienter som har tilsvarende alvorlig sykdom som ikke får refundert utgifter til mer kostnadseffektiv behandling. 6. Hvilke verdier eller etiske prinsipper er i konflikt? I denne saken kommer prinsippet om rettferdig fordeling av goder og byrder i konflikt med prinsippet om å gjøre godt. Legen vil gjøre det beste for sine pasienter samtidig som han vil ta sitt samfunnsansvar alvorlig og bidra til rettferdig bruk av ressurser. Men, det er ikke entydig hva som er rettferdig fordeling av helseressurser. Vi har prioriteringskriteriene å forholde oss til, men forskriften sier ikke hvordan kriteriene skal balanseres i forhold til hverandre. Disse pasientene har en svært alvorlig tilstand som gjør at de har betraktelig redusert livslengde og livskvalitet. De er barn og unge. De har en sykdom som bare gjelder 300 pasienter, og den aktuelle undergruppen som kan ha nytte av medikamentet er på under 10 pasienter i Norge. Utfordringen er at medikamentet er kostbart og har så langt ikke dokumentert langtidseffekt i form av økt livslengde, endring av lungefunksjon over tid og bedring av livskvalitet. Å behandle disse pasientene har små konsekvenser for det totale helsebudsjettet fordi de er så få, men spørsmålet er om det er rettferdig ift andre pasienter som ikke får potensielt nyttig behandling. Ved å sammenlikne med andre saker som har vært drøftet i Norge forsøker vi å belyse hvilken effekt og til hvilke kostnader en velger å prioritere. For et års dialysebehandling ved nyresvikt er kostnadseffektiviteten beregnet til å være kr/qaly 5, og dette tilbudet tilbys pasienter i dag. Vi tror at kalydeco behandling vil bli vesentlig dyrere, men andre aspekter som for eksempel sykdommens alvorlighetsgrad, sjeldenhet og pasientenes unge alder også vil være vesentlig å ta hensyn til i en prioriteringsbeslutning. 5 Lee CP, Chertow GM, Zenios SA. An Empiric Estimate of the Value of Life: Updating the Renal Dialysis Cost- Effectiveness Standard. Value in Health /2//;12(1):80-7 5

6 Konklusjon Komiteen vil benytte anledningen til å rette en stor takk til Lærum som tok kontakt med oss for å drøfte denne saken. Vi håper at flere leger vil stille spørsmål ved hva som er rett bruk av ressurser i sin legegjerning og således bidra til at prioriteringsdiskusjoner kan tas på et åpent, informert og overordnet nivå fremfor i den enkelte konsultasjon. Å behandle disse pasientene har små konsekvenser for det totale nasjonale helsebudsjettet fordi de er så få, men spørsmålet er om det er rettferdig ift andre pasienter som ikke får potensielt nyttig behandling. Siden medikamentet kalydeco er forhåndsgodkjent av HELFO kan det ikke vurderes som etisk uakseptabelt for legen å forskrive medikamentet. Samtidig mener klinisk etikkomité at priorteringsaspektet i bruken av dette medikamentet ikke er tilstrekkelig belyst nasjonalt. Vi vil be Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering om å drøfte saken. Det er viktig for at denne konkrete beslutningen kan bli bedre opplyst, men også fordi det i årene som kommer vil bli innført en rekke nye kostbare legemidler basert på kunnskap om genmutasjoner. Beslutningen om godkjenning av kalydeco kan således ha implikasjoner for godkjenning av tilsvarende behandlingstilbud. Vi tror også at en gjennomgang av denne saken kan illustrere en rekke av de dilemmaene en kommer opp i når prioriteringsforskriftens kriterier skal veies opp mot hverandre i en prioriteringsbeslutning. Med vennlig hilsen, på vegne av komitéen Ingrid Miljeteig, MD, PhD Klinisk etikk-komité Forsknings og utviklingsavdelingen Helse Bergen Tlf: e-post: ingrid.miljeteig@isf.uib.no 6