Kognitiv terapi Tverrfaglig forum, Bergen Arne Repål

Transkript

1 Kognitiv terapi Tverrfaglig forum, Bergen Arne Repål

2 Utviklingen av bevissthet Universet er ca 15 milliarder år Jorden er 4,5 milliarder år Evolusjonsteorien forklarer utviklingen av mer komplekse organismer Hjernen et resultat av evolusjonen Mennesket skiller lag med sjimpansen ca 5 millioner år siden

3 Utvikling av bevissthet forts. På et tidspunkt oppstår bevisstheten Fysisk forutsetning for tale ca år Kileskriften ca 5500 år Den hjernen vi har i dag anslås å være over år gammel

4 Bevissthet Evnen til å simulere har kuliminert med den subjektive bevissthet. Bevissthet kan ha oppstått når hjernens simulering av verden ble så kompleks at den også måtte inkludere en modell av seg selv.

5 Kognisjon Bli oppmerksom på noe Velge ut noe Tolkning av informasjon Lagring

6 Kognitive nivåer Ubevisst nivå Bevisst nivå Metanivå

7 Den indre samtalen Vi har alle en indre dialog som kan bære preg av: Grubling Bekymring Undring Problemløsning Kreativitet Dagdrømmer

8 En kognitiv modell Hendelse Tanker/ indre forestillingsbilder Følelse/atferd

9 Kognitiv modell, noen sentrale begreper Automatiske tanker ABC modell Grunnleggende antagelser Leveregler Mestringsstrategier Følelsesmessig resonering

10 Automatiske tanker Automatisert tenkning, ofte ikke umiddelbart tilgjengelig Er vår tolkning av virkeligheten her og nå (knyttet til situasjon) Kan være stikkord, setninger, bilder, indre film Kan være positive eller negative

11 ABC-modellen Handlinger Situasjon A Tanker B Følelser C Kroppsreaksjoner

12 Den kognitive diamant

13 Registreringsark Situasjon A Tanker B Følelser C Atferd C

14 Grunnleggende antagelser/ kjerneoppfatninger Er kjernen i vår oppfatning av oss selv og andre og er en viktig del av vår personlighet og selvbilde Dannes ofte i tidlig levealder, men kan oppstå senere i livet Relativt rigide oppfatninger om oss selv og omverdenen Kan aktivere negative automatiske tanker

15 Leveregler Kan springe ut av grunnleggende antagelser/kjerneoppfatninger men ofte mer knyttet til livssituasjon her og nå Kan formuleres som hvis så formuleringer I større grad mottakelig for påvirkning enn kjerneoppfatninger

16 Eksempler på leveregler Hvis jeg sier nei til noen så vil de mislike meg Hvis jeg gjør en feil så vil alle ta avstand fra meg Hvis jeg ikke har 100% kontroll så vil det gå helt galt Hvis jeg ikke stiller opp for barna mine 100% hele tiden så er jeg en dårlig mor Hvis ikke andre sier til meg at jeg har gjort en bra jobb må de være misfornøyd

17 Tankefeller eller tankeskjevheter Gjenkjennbare mønstre i måten å tenke på Kan bidra til og opprettholde følelser og atferd Kan endres gjennom bevisstgjøring

18 Tankefeller Må, skal og burde Sort-hvitt tenkning Dobbel standard Tankelesing Spådommer Personliggjøring Diskvalifisering

19 Mestringsstiler Behovet for å prestere og for å lykkes. Behovet for å bli likt, elsket og akseptert Behovet for å være den sterke og å ha kontroll

20 Perfekte bomskudd

21 Selvempati versus egoisme Du er din nærmeste støttespiller Du har lov å ta hensyn til egne behov Mange som sliter med nedstemthet og angst viser liten selvempati Mangel på indre støttende dialog kan føre til ytre avvisning Selvempati og positiv selvhevdelse henger sammen

22 Hva er personlighet? Gjenkjennbart mønster i måte å tenke og handle på som er vedvarende over tid og på tvers av situasjoner.

23 Selvbestemmelsesteori Hva bidrar til motivasjon og påvirker våre valg? Indre versus ytre motivasjon Tre psykologiske grunnbehov: tilhørighet kompetanse autonomi

24 Hvordan leve et liv som passer til en? Ta høyde for egen personlighet Bevissthet rundt egen mestringsstil Flere arenaer, ikke alle egg i samme kurv Realistiske forventninger Evne til selvempati Fokus på det som kan endres, ikke det vi ikke kan gjøre noe med

25 Kartlegging Problembeskrivelse Terapimål (Problemliste) Psykoedukasjon KT Psykoedukasjon lidelse Hjemmeoppgave Kartlegging Aktivitet atferdseksperiment Tilbakefallsforebygging Veiledet selvhjelp Struktur KT

26 Kognitiv terapi ved depresjon Arne Repål 2013

27 Mot alle odds Den deprimerte har mange argumenter på sin side: Vi skal dø Livet byr på mange skuffelser Du vil oppleve kritikk Du vil oppleve at du ikke strekker til Det er mye negativt som kan skje Noen mennesker er ubehagelige å ha med å gjøre Du kan ikke alltid få det du vil ha

28 Kognisjon Velge ut informasjon Tolke informasjon - Er vi flinke til å vurdere oss selv, vår fremtid og vår fortid?

29 Felles trekk ved paranoid tenkning, angst og depresjon Trekke raske slutninger Slutningene bygger på lite, og selektivt valgt, informasjon Vedkommende holder fast ved sine slutninger

30 Ord om å trekke slutninger Det er ikke de rasjonelle forklaringene vi søker først når vi føler oss oppgitte og fortvilet. Vi skal derfor være forsiktig med å stole på våre førsteinntrykk og unngå å reagere umiddelbart på dem. Den vise feiltolker ikke alle ting! Seneca I don t trust my inner feelings Inner feelings come and go. Leonard Cohen

31 Depresjon Jeg er et sykt menneske jeg er et dårlig menneske. Et frastøtende menneske. Jeg tror jeg er leversyk. For øvrig bryr jeg meg ikke det minste om hva det er som feiler meg, og heller ikke vet jeg det minste om det. Jeg gjør ikke og har aldri gjort noe som helst for å bli helbredet, skjønt jeg har stor respekt for både legevitenskapen og legene. Men likevel at jeg ikke vil bli leget, er ondskap av meg, ikke noe annet. Min lever vil være syk vel, så la den råtne. Til syvende og sist, mine samtidige: det beste er ikke å foreta seg noe! Best av alt er en beskuende uvirksomhet. Altså: Leve i kjellerkroken Dostojevskij, Opptegnelser fra et kjellerdyp

32 Depresjon Tro ikke at jeg gjør det frivillig. Jeg er uhelbredelig syk i en djevelsk sykdom som ytrer seg i et evig hat mot meg selv og en evig evne til å gjøre andre ondt. For de andres skyld holder jeg det ikke ut lenger. Kanskje ikke for min egen heller. Stig Dagerman, brev

33 Depresjon 1. Du skal ikke tro at du er noe. 2. Du skal ikke tro at du er likeså meget som oss. 3. Du skal ikke tro at du er klokere enn oss. 4. Du skal ikke innbille deg at du er bedre enn oss. 5. Du skal ikke tro du vet mer enn oss. 6. Du skal ikke tro du er mer enn oss. 7. Du skal ikke tro at du duger til noe. 8. Du skal ikke le av oss. 9. Du skal ikke tro at noen bryr seg om deg. 10. Du skal ikke tro du kan lære oss noe. Janteloven, Aksel Sandemose

34 Dagsorden Alliansebygging Psykoedukasjon Negative automatiske tanker Leveregler Kognitiv kasusformulering Grubling og bekymring Egenaktivitet KT ved kronisk depresjon Tilbakefallsforebygging

35 Ulike terapeutiske modeller Aaron Beck Martin Seligman, Abramson,Alloy (lært hjelpeløshet og håpløshet) Segal (oppmerksomt nærvær) Wells (metakognisjon) McCullough (kognitiv atferdsanalyse) Dimidjan (Atferds aktivering) Hayes og Smith (Acceptance and comittment)

36 Noen kjennetegn ved depresjon Negative tanker om seg selv, fremtid og omverdenen (den kognitive triade) Grubling og bekymring Passivitet Er ofte behandlingspessimister Mangel på mestringsforventning Hjelpeløshet/håpløshet Forklarer hendelser ut fra indre årsaker som oppfattes som altomfattende og stabile

37 Alliansebygging Ha respekt for pasientens opplevelse av sin egen situasjon Terapeutisk validering, dvs anerkjenne følelser av håpløshet og maktesløshet Formidle håp

38 Psykoedukasjon Informasjon om symptomutforming Informasjon om KT med fokus på bevissthetsprosesser Informasjon om erfaring med behandling av depresjon

39 Negative automatiske tanker Automatisert tenkning, ofte ikke umiddelbart tilgjengelig Er pasientens opplevelse av virkeligheten Kan være stikkord, setninger, bilder, indre film Er til stede i terapirommet Prøv å få tak i de som opptrer hyppig og/ eller på tvers av ulike situasjoner

40 Tankefeller Alt eller intet tenkning Overgeneralisering Mentalt filter Diskvalifisering Tankelesing Spådomskunst Overdrivelse eller minimalisering Følelsesmessig resonnering Burde, skulle, må utsagn Stempling Personliggjøring og bebreiding Dobbel standard

41 Colm Tòibin, The Master (Henry James) In these days after his opening night and his return from Ireland he discovered that he could control the sadness which certain memories brought with them..he told himself that the memory would fade, and with that admonition he tried to put all thoughts of his failure out of his mind. Instead, he thought about money, going over amounts he had received and amounts due; he thought of travel, where he would go and when. He thought of work, ideas and characters, moments of clarity. He controlled these thoughts; he knew that they were like candles leading him through the dark. They could easily, if he did not concentrate, be snuffed out and he would again be pondering defeats and disappointments, which if not managed could lead to thoughts that left him desperate and afraid.

42 Grunnleggende antagelser/ kjerneoppfatninger Er kjernen i ens oppfatning av seg selv og andre og er en viktig del av ens personlighet og selvbilde Dannes ofte i tidlig levealder, men kan oppstå senere i livet Relativt rigide oppfatninger om seg selv og omverdenen Aktiverer negative automatiske tanker

43 Pasientutsagn Jeg tror ikke terapi vil være til noen nytte for meg. Jeg makter aldri å gjennomføre noe. Jeg skjønner jo at det er min feil at ting er blitt som de er blitt, det er det ikke noe å gjøre med. Andre vil aldri kunne ha respekt for meg etter det som har hendt. Jeg har mislyktes totalt Det kommer aldri til å gå.

44 Grunnantagelser ved depresjon ofte knyttet til: Behovet for å lykkes Behovet for å bli likt og akseptert Behovet for å være den sterke og å ha kontroll

45 Grunnantagelser ved depresjon Jeg er ikke noe verdt Ingen liker meg Verden er ondskapsfull Jeg er en taper Jeg er et ondt menneske

46 Leveregler Kan springe ut av grunnleggende antagelser/kjerneoppfatninger men ofte mer knyttet til livssituasjon her og nå Kan formuleres som hvis så formuleringer I større grad mottakelig for påvirkning enn kjerneoppfatninger

47 Eksempler på leveregler Hvis jeg gjør feil så er jeg mislykket Hvis jeg gjør feil så vil andre ta avstand fra meg Hvis jeg skal få et godt liv så må alle like meg Hvis noen er uenig med meg så betyr det at de misliker meg Hvis jeg tar i mot hjelp betyr det at jeg er svak Hvis jeg tar hensyn til mine egne behov så er jeg en egoist

48 Kasusformulering En samling hypoteser om hva som kan ha bidratt til, og som er med på å opprettholde psykiske plager Skal danne grunnlaget for en behandlingsplan Er en ramme for å se pasientens problemer i en meningsfylt sammenheng Hjelpemiddel for å tilpasse en standardisert protokoll til en spesifikk pasient

49 Sentrale elementer i en kasusformulering Liste over pasientens problemer Hypoteser om hendelser som har medvirket til problemene Negative automatiske tanker Forslag til underliggende oppfatninger som bidrar til å opprettholde problemene Eventuelle kompenserende strategier

50 Elementer i KT ved depresjon Registrer NAT Identifiser tankefeller Undersøk bevisene for og i mot - Avdekk eventuell dobbeltmoral - Eksperimentelle metoder - Nyansert tenkning - Hva ville andre tenkt - Definer begrepene

51 Hypotese for depresjon basert på kasusformulering Tidlige opplevelser Bidratt til utvikling av grunnoppfatninger Disse aktiveres i spesifikke situasjoner Utløser negative automatiske tanker Bidrar til depressiv følelse og passivitet

52 Registreringsark Situasjon Atferd Følelser Tanker

53 Hjelpemidler Akivitetsregistrering Planbok ABC skjema Nedadgående pil teknikk

54 Grubling En rekke undersøkelser viser at grubling er en kjernekomponent ved depresjon (Papageorgiou & Wells, 2003) En vanlig antagelse hos deprimerte er at man kan løse problemer ved å tenke mye på dem Forskning viser at depressiv grubling svekker evnen til å løse problemer ved å hindre aktiv handling

55 Avdekking av pasienters tenkning rundt grubling Hvor mye tid bruker du på grubling? Er det noen tidspunkt på døgnet du grubler mer en andre? Hvilken fordeler har du av å gruble? Opplever du at du kan kontrollere grublingen?

56 To- minutters regel Når pasienten merker at han er i grubletilstand så gir han seg selv to minutter til å gruble videre før han stiller seg spørsmål som: - Gjør jeg fremskritt i forhold til problemet? - Forstår jeg mer av det nå? - Blir jeg mindre deprimert og selvkritisk? Jobbe med opplevelse av kontroll

57 Angstfylt bekymring Mange deprimerte pasienter er engstelig og urolig Bekymrer seg for vonde ting som kan hende Kontinuerlig kjede av negative tanker og bilder Bekymrer seg over bekymringen

58 Endringsstrategier Distraksjon Distanse Diskusjon

59 Noen spesifikke tema ved depresjon Perfeksjonisme Unnvikelse Aktivitet Selvempati Bruke av hjemmeoppgaver

60 Søvn og søvnløshet Informasjon om søvn Årsaker til dårlig søvn Søvnhygiene bare legge seg ned når en føler seg søvnig sove og stå opp til faste tider unngå søvn om dagen ikke bruke alkohol som sovemiddel Være utendørs i dagslys minst en halv time hver dag

61 Søvnhygiene forts. Ikke trim like før sengetid Unngå å røyke noen timer før sengetid Prøv å la dagen få en god nedtoning Lag et godt sovemiljø Unngå et tungt måltid om kvelden Miljøkontroll

62 Fysisk aktivitet Informere pasienten om fordelene med fysisk aktivitet Tanker som hemmer fysisk aktivitet Planlegge fysisk aktivitet

63 Tilbakefallsforebygging Tilbakefall hyppig ved depresjon Risikosituasjoner Varselsignaler Handlingsplan ved tilbakefall