Medikamenter ved revmatisk sykdom. Behandlingsreiser, Balcova, Oslo universitetssykehus Sykepleier Gunn Eli og Inger- Johanne 2011

Transkript

1 Medikamenter ved revmatisk sykdom Behandlingsreiser, Balcova, Oslo universitetssykehus Sykepleier Gunn Eli og Inger- Johanne 2011

2 Autoimmune sykdommer Kroppen reagerer immunologisk mot sine egne celler eller sitt eget vev. Det er ingen ytre påvirkning. Årsaken er ukjent

3 Ledd Består av to bruskkledde flater som kan beveges i forhold til hverandre. Holdes sammen av kapsel og ligamenter(bånd) Mellom flatene er det ledd væske som er smørende og gjør at en bevegelse skjer lett. Leddkapselen er kledd av en tynn hinne (synovialhinnen) Bevegeligheten bestemmes av leddflatens utseende, dels av kapsel og bånd, dels av muskulatur,

4 Betennelsesreaksjon Ved betennelsereaksjon aktiveres immunforsvaret Immunforsvaret består av ulike mekanismer. Makrofager og mastceller aktiveres. De danner proinflammatoriske cytokiner. CYTOKINER er hormoner som sender signaler mellom cellene Cytokinene fremmer en lokal betennelsesreaksjon. TNF-α og interleukiner er cytokiner. Det er de som virker ødeleggende på brusk og bein. De spesifikke revmatiske medikamentene virker inn på TNF-α og interleukinene, og hemmer betennelsesreaksjonen.

5 Betennelsesprosessen i ledd Il-1 og TNF - α kjemiske stoffer (cytokiner) som øker betennelsesprosessen

6 Betennelse i ledd Ved revmatiske sykdommer utløses den som en immunologisk respons. Leddvæsken blir tyntflytende og inneholder ett betydelig økt antall betennelsesceller. Væsken omdannes til betennelsesvev, pannus. Skaper skader på brusk og bein. Svekker kapsel og ligamenter (bånd). Feilstillinger og instabilitet oppstår i leddet og det stivner.

7 Symptomer på betennelse i leddet Væske i leddet/ hevelse Smerter og stivhet Varme og rødme Kan etter hvert føre til à Fortykket leddhinne à Nedsatt funksjon i leddet à Feilstilling i leddet

8 Mål for behandlingen; Fysioterapi og medikamenter; redusere sykdomsaktivitet hindre sykdomsutvikling lindre smerter og stivhet Fysioterapi og egentrening; hindre feilstillinger opprettholde funksjon

9 Vanlige medisiner for RA, AS og PsA Symptomdempende à Betennelsesdempende; NSAIDs à Smertestillende à Kortison Sykdomsbremsende à DMARDS (disease modifying antirheumatic drugs) à Biologiske preparater

10 Smertestillende medikamenter Ikke-resept belagte Brukes ofte som tilleggsmedikasjon. Paracetamol /Paracet OBS! MAX dose er 4 gram. Resept belagte Pinex Forte, Paralgin Forte, Nobligan, Tramadol Omdannes til morfin i leveren Langtidsbruk kan føre til kronisk hodepine. Alvorligste bivirkning er leverskade, bør derfor ikke kombineres med alkohol.

11 NSAIDS Hindrer dannelsen av inflammasjonsfremmende prostaglandiner ved å hemme enzymet cyclooksygenase=cox COX1 opprettholder normal funksjon i mageslimhinnen, nyrer og blodplater. COX2 danner prostaglandiner som er viktige i betennelses prosessen.

12 To grupper av NSAIDS Tradisjonelle Ibux,Naproxen, Piroxicam/Brexidol, Ketoprofen, Voltaren, Mobic, Oridus, Artrotec, Relifex. Hemmer både COX1 og COX2. Selektive (nyere) Koksibier; Celebra,Arcoxia, Dystanat Hemmer COX2 uten å påvirke COX1.

13 Bivirkninger Mage/tarmà Kombinert med Paracetamol og kortison gir økt risiko for magesår Blod à Påvirker blodplatene, gir økt blødningstendens. Obs! Marevan, Albyl-E. Sentralnervesystemetà kognitive forstyrrelser, humørsvigninger, svimmelhet, øresus, søvnforstyrrelser Opphopning av væske i kroppenà Hjertesvikt, høyt blodtrykk, infarkt Påvirkning av lungene/pusten hos de med Astma/KOLS

14 Generelle anbefalinger Laveste effektive dose over kortest mulig tid Gjerne medisinfrie perioder, hvis mulig. Tas alltid til mat for å redusere bivirkninger(1/2t før måltidet). Ikke flere NSAIDs samtidig, da blir dosen for stor. Eks. Ibux+Voltaren. Lov å ta pauser og redusere dosen på egenhånd. Lov å velge tidspunkt for tablettinntak selv. Skal brukes med forsiktighet ved graviditet i 1.trimester, og IKKE brukes siste 8ukene før termin.

15 Kortison (Glukokortikoider/steroider) Brukes i faser med stor sykdomsaktivitet Strekest betenneelsesdempende, hindrer og demper immunreaksjonene Rask, god effekt og påvirkning av symptomer Dosering avhengig av type sykdom, alvorlighets grad og risiko for bivirkninger Finnes også som injeksjon

16 Kortison LODOTRA (ny) 5-10mg tas kl.22. Har forsinket frisetting av kortison (4t etter inntak). Nivået av IL6 ble senket, reduserer morgenstivhet. Prednisolon 2,5-7,5mg. Eller kurer med nedtrapping. Depo-Medrol, Lederspan (i.m eller intraartikulært). Dexamethason iv. høydose ved stor sykdomsaktivitet, gis på sykehus.

17 Bivirkninger; à Beinskjørhet/osteoporose à INFEKSJONER à Psykiske à Endret kroppsfigur à Hudforandringer à Myopati med muskelatrofi/svinn à Mage/tarm à Hjerte/kar à Utvikling av klinisk diabetes à Øyne (glaukom, bakre subkapsulær katarakt)

18 GODE RÅD v/bruk av kortison Tas om morgenen Ha alltid med deg legemiddelkort med diagnose og all medikasjon Ikke stopp behandlingen på egenhånd Ha alltid legemiddelforsyning stor nok slik at man unngår behandlingsavbrudd Kontakt lege ved feber,skader, kvalme, brekninger og diare Kontakt lege ved tegn på utvikling av diabetes (tørste, tretthet, søtlig lukt av urinen) Ved dyspesiplager unngå kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre NSAIDS

19 SOL OG MEDISINER Kombinasjon soling og bruk av medisiner kan gi hudskader, for eksempel Naproxen kan gi utslett og overømfintlighet mot sollys. Fremskynder aldringsprosessen i huden/ rynker. Pigmentflekker. Solbrenthet og utslett. BRUK HØY SOLFAKTOR >20 Begrens solingen, ta pauser. Unngå sola mellom kl12-15.

20 DMARDS og Biologisk medisin

21 DMARDs (Disease-Modyfying-Anti-Rheumatic Drugs) DMARDS er også en stor gruppe medisiner som har til felles å redusere forverrelsen av leddgikt. Brukes ofte når NSAIDS ikke har tilstrekkelig effekt. Vanligvis må man bruke de i 3-6 mnd før de gir full effekt.

22 DMARDs Legemiddelgruppen kan kombineres med NSAIDs og rene smertestillende medikamenter. Det kan gå relativt lang tid før man kjenner noen virkning av medikamentet. Det er ikke uvanlig at man går alt fra 1-4 mnd uten å kjenne noen effekt.

23 DMARDs Påvirker sykdomsprosessen - begrenser ødeleggelse av brusk og bein Nedsatt aktivitet i sykdommen Redusere tretthet Mindre leddplager Ved Psoriasisartritt, mindre hudutslett Lavere SR

24 DMARDs Brukes ofte i kombinasjoner, for eksempel med biologiske legemidler. Fare for benmargsdepresjon og leverpatologi; nedsatt produksjon av hvite blodlegemer og andre celler som kan før til økt risiko for infeksjoner. Jevnlige prøver av blod (hematologi, leverenzymer, kreatinin) og urin stix, første 3mnd hver 14.dag, deretter 1 gang/mnd. Skal som hovedregel ikke gis til gravide unntak: Salazopyrin

25 DMARDs - medikamenter Methotrexat (MTX) Er en cellegift, gies i lav dose sammenliknet med kreftbehandling. Det er fortsatt standardbehandling av leddgikt og psoriasisartritt. Doseringen er 7,5 25 mg po eller inj. (for eksempel Metoject) x 1/uke + Folat (vannløselig B-vitamin, som reduserer bivirkningene av MTX) Virkningen; hemmer byggesteiner som er viktig i dannelsen av visse immun-og betennelsesceller. Effekten skal komme innen 6-8uker, hvis ikke effekt innen 3-6mnd må medisineringen vurderes.

26 DMARDs - medikamenter Forts. Methotrexat Bivirkninger; kvalme, nedsatt matlyst, hodepine, depresjon, lungeforandringer (obs tørrhoste og tungpust; hvis det ikke skyldes infeksjon må lege kontaktes). MTX kan påvirke leveren, så vær forsiktig med samtidig bruk av paracetamol og alkohol. Konsekvent regel; MTX seponeres av både kvinner og menn 3 mnd før planlagt konsepsjon.

27 Arava DMARDs - medikamenter 10 eller 20mg po daglig Bivirkninger, ofte forbigående; diaré, utslett, hodepine og kvalme. Obs! Kan føre til høyt blodtrykk Salazopyrin startdose; 500 mg x 2 po daglig, til 1000mg x2 Bivirkninger; hudutslett, kvalme og diaré OBS! Sulfa-allergi og ASA-allergi Kan brukes av gravide og ved amming.

28 DMARDs medikamenter forts. Plaquenil (antimalariamiddel) 5-7 mg per kg po daglig Bivirkninger; kvalme, diare, øyebunnsforandringer (sjeldent) kontroll øyelege 1 x år. OBS! Forsiktig med direkte sollys Imurel 150 mg po daglig Bivirkninger; kvalme, feber Sandimmun max 5 mg/kg/døgn, po daglig Bivirkninger; høyt blodtrykk, nyresvikt (brukes lite ved RA,Bekhterev) Myocrisin (Gullsalt) 50 mg. i.m i gang ukentlig (brukes mindre og mindre) Bivirkninger; allergisk utslett

29 Betennelse er vanligvis en nyttig forsvarsreaksjon i kroppen, der immunforsvaret aktiveres for å uskadeliggjøre fienden, for eksempel smittestoffer. Immunforsvaret

30 Cytokiner er budbringere som overfører signaler mellom ulike celler i immunforsvaret. Visse cytokiner øker betennelsesprosessen, andre har en dempende effekt. TNF- alfa er et cytokin som spiller en nøkkelrolle i å stimulere betennelsen. Immunforsvaret

31 Immunforsvaret Ved leddgikt og andre inflammatoriske leddsykdommer er balansen forskjøvet. Immunforsvaret går til angrep mot kroppens eget vev. De slemme signalmolekylene med rare navn som TNF og IL er i overflod.

32 Biologiske legemidler Virker direkte inn på en eller annen del av immunsystemet. Påvirker bla TNF-α og IL-1 (cytokiner, som foreligger i økt konsentrasjon ved RA, AS og PsA). Målet med behandlingen er å bryte den vonde sirkelen som holder betennelsen i gang, altså stoppe betennelsesprosessen, redusere smerte og hevelse i ledd.

33 Biologiske legemidler Prinsipielt ny type medikamenter Produseres av levende materiale. Legemidlet må derfor oppbevares i kjøleskap (obs: IKKE FRYSES) Effekten av legemiddel som ligger for lenge i romtemperatur blir dårligere Bremser sykdommen - mindre leddhevelse bedre allmenntilstand mindre skader på sikt. Virker vanligvis raskt - også på tretthet, men kan ta flere uker før effekt inntrer Når det gjelder anti-tnf så er det stadig flere som bruker det frem til positiv graviditetstest Brukes sjelden gjennom svangerskapet

34 Biologiske legemidler De første biologika på markedet var TNF- hemmere. Tilknytta flest forskningsprosjekt Førstevalg ved oppstart av biologisk medisin. Best effekt i kombinasjon med Metotrexat Hvis ikke god nok effekt av en eller flere TNF- hemmere, kan revmatologen vurdere en av de andre typene biologika.

35 Biologiske legemidler Gis som infusjon eller med sprøyte (autoinjektor/ penn el. Sprøyte) i underhuden. Hemmer immunforsvaret og dermed det naturlige forsvar ved infeksjon - seponeres øyeblikkelig ved alvorlig infeksjon - bare unntaksvis til pasienter med tidligere kreft - (ikke til gravide) - Obs: Operasjoner (tannkirurgi) og ved sykdom Følges med regelmessige blod - og urinprøver Kan ta influensavaksine. Bivirkninger så langt; infeksjoner og hodepine, svimmelhet, kvalme, samt hudreaksjoner (rødhet og kløe) på innstikkstedet.

36 Infeksjon- hva da? En vanlig forkjølelse er ikke så farlig, men en skal alltid vurdere å stoppe behandlingen. Ved alvorligere infeksjoner med feber, lungebetennelse, nyrebekkenbetennelse og liknende skal en kontakte lege for nærmere vurdering.

37 Biologiske legemidler Bruk av biologika har revolusjonert behandlingen, og er regna for å være svært effektive. Men de fungerer ikke for alle. Mange må bytte produkt pga bivirkninger Effekten kan også bli dårligere over tid.

38 Biologiske legemidler - medikamentene Enbrel, Remicade, Humira, Simponi, Cimzia TNF- α hemmere (tumornekrosefaktor alfa) Kineret IL-1 reseptor antagonist MabThera Anti-CD 20 antistoff Orencia selektiv T-celle kostimulerende modulator RoActemra IL-6 reseptor antagonist

39 Enbrel Blokkerer proteinet TNF-a For voksne med RA, AS og PSA Dosering; - 25mg sc x 2/uke eller 50mg sc x 1/uke - Bivirkninger: - Hodepine, kløe og utslett Halveringstid: - Finnes i kroppen i 1-2 uker - Oppbevares i kjøleskap

40 Humira Antistoff som blokkerer proteinet TNF-a Til voksne med RA, AS, PSA og Crohns. Dosering: - 40mg sc x 1/14.dag Bivirkninger: Hodepine, svimmelhet, kvalme og diare. Halveringstid: -Finnes i kroppen i 1-2 uker Oppbevares i kjøleskap.

41 Remicade Antistoff som blokkerer proteinet TNF-a Dosering: - 3mg/kg iv infusjon over 1 time (Gies på sykehus). Normalt hver 8.uke. Justeres etter behov Bivirkninger: Under infusjon: Kløe, pustebesvær og endring i BT. Vanlig med premedikasjon Halveringstid: Finnes i kroppen i 6-8 uker

42 Simponi Antistoff som blokkerer proteinet TNF-a For voksne med RA, AS og PsA Dosering: - Sc. Injeksjon 50 mg x 1 i måneden. Autoinjektor Bivirkninger: Øvre luftveisinfeksjoner, forstoppelse, høyt BT og sure oppstøt. Halveringstid: ca 12 dager Oppbevares i kjøleskap

43 Humanisert antistoff mot TNF-a Til voksne med RA Dosering: -200 mg sc hver 14 dag Bivirkninger: Utslett, hodepine, svimmelhet, høyt BT Halveringstid: Finnes i kroppen i ca. 14 dager. Oppbevares i kjøleskap Cimzia

44 Blokkerer effekten av IL-1 Gies i hovedsak til voksne med RA Dosering; - 100mg sc x 1/dag Bivirkninger: Utslett, hodepine Oppbevares i kjøleskap Kineret

45 MabThera Antistoff mot en type hvite blodlegemer- CD20 Dosering; - Gies iv 2 ganger med 14 dagers mellomrom. Senere ca. 1 2 ganger årlig. Premedikasjon. (Gies på sykehus) Bivirkninger: Kvalme, utslett og smerter i muskler og ledd

46 Orencia Hemmer aktiveringen av t-lymfocyttene Dosering; - Tilpasses din vekt. Iv infusjon gitt med fire ukers mellomrom. (Gies på sykehus) Bivirkninger: Hodepine og kvalme

47 RoActemra Blokkerer effekten av IL-6 immunstoff Dosering; - Tilpasses din vekt. Infusjon over 1 time hver 4.uke (Gies på sykehus). Bivirkninger: Hodepine, svimmelhet, utslett, magekatarr, økning i leververdier

48 Hvem kan få biologiske legemidler? Pasienter med aktiv RA og PsA som ikke har svart tilfredsstillende på andre DMARDS. Bekhterev (AS) pasienter med høyaktiv sykdom. Sosial- og helsedirektoratet har utviklet nasjonale faglige retningslinjer (IS- 1478).

49 Røyking og leddgikt Lars Klareskog, professor ved Karolinska institutet i Stockholm har forsket på røyking og leddgikt. Foreleste om dette på fagkonferansen i Oslo oktober- 10 (Biomarker Meeting). Han har sett på sammenhengen mellom røyk og utvikling av sykdommen, og redusert effekt av medisiner ved røyking. Forskning viser at røyking hemmer effekten av lavdose cellegiftbehandling og biologiske legemidler som TNF- hemmere.

50 Røyking og leddgikt Leddgikt skyldes både arv og miljø Av miljøfaktorer er det røyking som vi vet spiller en viktig rolle. Røyking forårsaker en irritasjon på ulike steder i lungene, som igjen trigger immunforsvaret. Både T- og B- celler aktiveres og en kan da få lettere betennelsesreaksjoner i leddhinnen rundt leddene.

51 Røyking og leddgikt Forskningen viser at 1 av 5 leddgiktspasienter kunne unngått leddgikt hvis ingen hadde røkt. I Norge vil dette si at det hvert år minst 200 personer kunne unngått leddgikt, ifølge overlege Till Uhlig, revmatologisk avdeling,diakonhjemmet Sykehus i Oslo.

52 Røyking og leddgikt Professoren er klar i sin tale: Røyking er en tydelig miljøfaktor som påvirker mange leddgiktspasienter negativt. Han anbefaler de som har fått diagnosen leddgikt, eller de som har leddgikt i familien til å ikke røyke. Kilde: revmarapporten 2010

53 Konklusjon NSAIDs, kortison og smertestillende er viktige symptomlindrende medikamenter. Fortsatt bruker mange tradisjonelle DMARDS. Biologiske legemidler har revolusjonert den medikamentelle behandlingen. Ved alle lege- apotek- sykehusbesøk (uansett årsak) bør du oppgi hvilke legemidler du bruker regelmessig, og hvilke du bruker av og til. Da kan det vurderes om de ulike legemidlene passer sammen (interaksjoner) med evt. nye medikamenter.

54 Aktuelle nettadresser gå inn på Norsk Revmatologisk Forening. Nasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter

55 TAKK FOR OSS! J