Kløende utslett. Judit Kiss Hudpoliklinikken HSR Haugesund

Transkript

1 Kløende utslett Judit Kiss Hudpoliklinikken HSR Haugesund

2 Kløe Kløe er en ubehagelig følelse som utløser en refleks til å klø. Den har mange likheter med smerte. Sensasjonen ledes gjennom afferente, umyeliniserte C-fibre som er forskjellige fra dem som leder smerte. Terminalen av C-fibre er lokalisert i nærheten av mast cellene. Substans P (produsert av keratinocyttene og C-fibrene) aktiverer mast cellene via neurokinin 1 reseptorer. Frigjøring av histamin stimulerer H1 reseptors på C-fibrene. Mast cellene produserer TNF-alpha og tryptase også. Reseptoren av tryptase er PAR-2. Nerve growth factor (NGF) er produsert av mast cellene og keratinocyttene. Reseptor på C fibrene: tropomyosin-related kinase receptor A (TRKA). IL-31 er produsert av mast cellene og T cellene. IL-31R er på keratinocyttene og nervene. Transient receptor potential vanilloid receptor 1 (TRPV1) på C-fibrene er aktivert av kapsaicin, varme, eikosanoider og neurotrofiner. I sentral nerve systemet stimulering av kappa-opioid reseptor eller blokering av µ-opioid reseptor demper kløen.

3 Årsaker I. Xerosis Urtikaria Eksem Skabb Insektstikk Varicella zoster infeksjon Lichen planus Dermatitis herpetiformis Duhring Prurigo Soppinfeksjon Malassezia follikulitt Bulløs pemfigoid

4 Årsaker II. Hepatisk kløe, kolestase: graviditet, HCV, HBV, primer biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, kreft i gallenveiene Nyresvikt Diabetes mellitus Hyper- og hypothyreosis Morbus Hodgkin Policythemia rubra vera Jernmangel Carcinoid syndrom Psykisk sykdom: Ekbom-syndrom

5 Behandlingen av pruritus Antihistamin I.-III. gen.+fuktighetskrem nbuvb lysbehandling doxepin mg (Sinequan) mirtazapine mg (Mirtazapin, Remeron) paroksetin (Paroxetin, Seroxat) butorphanol µ rec. antagonist, κ receptor agonist nalfurafine κ receptor agonist gabapentin (Gabapentin, Neurontin) talidomid (Thalidomide) kolestyramin (Questran) i hepatisk kløe Aktivt kull i nyresvikt acetyl salicyl syre (Albyl-E) i policythemia rubra vera Lokal: fuktighetskrem, tacrolimus (Protopic), capsaicin 0,025% (Capsina)

6 Urtikaria Forbigående, kløende, erytematøs hevelse i dermis/subcutis. Mastocytt degranulasjon- frigjøring av histamin, kinin, prostaglandin, leukotrien - økt karpermeabilitet - ødem Karakteristisk sentralt avblekende erytem. Kommer raskt og forsvinner i løpet av 20 minutter til noen timer. Varer <24 timer (type I reaksjon) >24 timer: urtikariavaskulitt (type III reaksjon)

7 Urtikaria

8 Akutt urtikaria varer <6 uker Immunologisk straksreaksjon (type I) Årsak: legemidler: kontrast middel, penicillin, NSAID næringsmidler: fisk, peanøtter, jordbær tilsetningsstoffer: benzoat, Na-glutamat, sorbin syre, tartrazin,salicylsyre inhalasjons allergener: gress, støv midd insektstikk infeksjon: luftveisinfeksjon, enteritt, urinveisinfeksjon

9 Behandlingen av akutt urtikaria Unngå utløsende faktorer: medikament, mat eller behandlingen av infeksjon Hvis det er angioødem: epinefrin 0,3-0,5 ml im. I alvorlige feller steroid: mg prednisone i 5 dager antihistamin II.-III. generasjon

10 Kronisk urtikaria Varer lenger enn 6 uker, evt. i årevis. Årsak Matintoleranse Kronisk infeksjon: H. pylori, Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia, HCV, helminthiasis Autoimmun: IgG antistoff mot IgE-reseptor FcεRI (Autolog serum test, Western blot, ELISA) 29-46% av pasientene med kronisk urtikaria har antistoff! IgG antistoff mot IgE (kryssbinding av 2 IgE) Ofte associert med Hashimoto thyreoiditis

11 Matintoleranse I. Symptomene kommer etter flere timer: urtikaria, diarre, migrene, oppkast, hypotensjon Ikke immunologisk reaksjon, spesifikk IgE antistoffer mot matvarene er negative Årsaker: Mangel av diamino-oxidase enzym som degraderer histamin og andre biogene aminer (arvelig, eller mangel pga. enteritt, morbus Crohn, cøliaki, atopisk dermatitt) Inhibisjon av DAO (alkohol, cimetidin, N-acetyl cystein, ACE-inhibitor, Ca- blokker) Man kan supplementere DAO med Histame kapsler.

12 Matintoleranse II. Mat som inneholder høyere mengder av histamin eller tiramin: alkohol, ost, banan, citrus, røyket fisk, konservert fisk, pølser, skinke, surkål, spinat, tomat, soya saus, sjokolade, kaffe, svart te, jordbær, peanøtter

13 Behandlingen av kronisk urtikaria Behandlingen av kronisk infeksjon Antihistamin: H1(II. og III. generasjon) og H2 blokker Lav histamin diett Steroid er ikke anbefalt ved kronisk urtikaria Ved autoimmun urtikaria: cyclosporin i 3 måneder 3-5 mg/kg, IVIG, plasmaferese

14 Fysikalsk urtikaria Urticaria factitia Trykkurtikaria Kuldeurtikaria Cholinerg urtikaria Solurtikaria Adrenerg urtikaria

15 Cholinerg urtikaria

16 Adrenerg urtikaria

17 Urtikaria faktitia

18 Kulde urtikaria

19 Trykkurtikaria

20 Kontakt urtikaria Urtikaria utløst av direkte kontakt med utløsende agens Immun KU: kjøtt, grønnsaker, skalldyr, PPD (hårfarge), egg, melk, honning, dyrehår, metall, latex, parfyme Non immun KU: planter (brennesle), insektstikk,pepper, sjømanet, kobolt, svovel Testing: applikasjon direkte på huden uten okklusjon 20 min. Avlesning: 20, 40, 60 min.

21 Kontakt urtikaria

22 Vaskulitturtikaria Urtikarialesjoner varer i flere døgn Histologi: leukocytoklastisk vaskulitt med immunkompleks Hypokomplementemik vaskulitturtikaria: associert med SLE, Sjøgren, HCV, C1q antistoff. Th: steroid, methotrexat, azathioprin, cyclosporin, IVIG Normokomplementemik vaskulitturtikaria: monoklonal gammopathi, policythemia vera, cimetidin, fluoxetin, Borrelia, Hepatitt A og B Th: antihistamin, chloroquin, colchicin, Dapson, indometacin

23 Vaskulitturtikaria

24 Scabies (skabb)

25 Skabb Årsak: Sarcoptes scabiei var hominis Hunnen: 0,3-0,4 mm lang midd Utvikling: egg, larva, nymf, midd I stratum corneum graver 1-2 cm lange ganger ved hjelp av proteolytiske ensymer ved 2,5 cm/min kryper (hopper ikke) Smitte skjer ved overføring av befruktet hunmidd fra en person til en annen (vanligvis med samleie, eller ved kontakt mellom barn bytting av klær og lignende.) Uten kontakt med menneskehud, dør midden etter 2-3 døgn Inkubasjonstid fra smitte til kløe: 4-6 uker ved første infeksjon, 1 døgn ved reinfeksjon pga immunisering mot skabbmidden

26 Klinisk funn Sterk kløe som forverres ved sengevarme Lokalisasjon: interdigitalt, i albuefurer, i fremre axillarfolder, på brystvorte, på penis, skrittet, på håndledd, abdomen Hos spedbarn: nakke, hode, håndflater, fotsåler også affisert Funn: skabbganger; ekskorierte, impetiginiserte, erythematøse papler; noduler på penis Erythematøse papler og blemmer over flanker og natesregioner-en immunologisk fjernreaksjon på midd

27 Skabb

28 Skabb

29 Scabies crustosa, tidligere scabies norvegica Ved vanlige skabbtilfeller forekommer midd / person Ved immunsupprimerte pasienter tusenvis av midd; keratose, skorper, eksematisering Veldig smittsomt

30 Salongskabb I disse tilfellene er det vanskelig å påvise skabbganger Diagnosen må ofte stilles ex juvantibus Forverring av kløe om natten? Kløe hos kontaktpersoner?

31 Behandling Permetrin 5% krem (Nix) i 8 timer Linimentum benzoylbenzoat 33% til voksne, 15 % til barn under 7 år Gravide: sulfur precipitatum 10% i vaselin 3 netter på rad Scabies norvegica: ivermectin per os

32 Etter behandlingen Behandlingen kan gjentas Kontaktpersoner må behandles samtidig Sengetøy og klær vaskes på 60 grader, eller legges i fryser over natten Dresser og jakker renses eller henges bort i 1 uke Dyner, tepper, madrasser luftes godt

33 Postskabiøse prurigo Skabbfrie, persisterende kløende, indurerte noduli Typ IV. reaksjon mot skabb Behandling: TL-01 lysbehandling, steroid kremer, fuktighetspleie, antihistamin Man kan gjenta behandlingen med Nix etter 1-2 uker, hvis det er mistanke om reinfeksjon

34 Eksem Atopisk eksem Allergisk kontakt eksem Irritativt kontakteksem Dyshidrotisk eksem Nummulært eksem Stase dermatitt Seborrhoisk eksem

35 Atopisk eksem Barn og voksne Matvareallergi hos barn 30% (IgE, Prick test, atopy patch test) Matvare intolerans og kryssallergier med luftveisallergener hos voksne Infeksjonsfare (herpes, S. aureus, molluscum) Forekomst av toksisk og allergisk kontakt eksem er høy

36 Allergisk kontakt eksem Sensibilisering av T- lymfocytter (noen ukerflere år) Symptomene forekommer 1-7 dager etter eksposisjon, (crescendo) Tendens til å spre seg til andre kroppsområder Spesielle lokalisasjoner Erythem, seropapler, kløe, senere hyperkeratose, sprekker Epikutan testing

37 Irritativt kontakteksem eller toksisk kontakteksem Ikke-allergisk hudreaksjon Akutte reaksjoner etter kontakt, (decrescendo) Nedsatt barriere funksjon Erythem, papler, blemmer, sprekkedannelse Sprer seg ikke

38 Dyshidrotisk eksem Hyperhidrose, varmt klima Pruritus, 1-3 mm store blemmer eller større bullae Superinfeksjon ofte Id reaksjon på sopp eller bakterium Kontakt sensibilisering på nikkel, krom, kobolt, PPD, parfyme, formaldehyd, MBT Systemisk sensibilisering på nikkel, krom, kobolt, balsam av Peru, penicillin, sulfonamid

39 Nummulært eksem Sensibilisering på bakterielle eller sopp - antigener Sensibilisering på thiomersal, balsam av Peru, PPD, parfyme, kolofonium Seropapler på kanten av eksemplaquet På ekstremiteter, sjelden på truncus

40 Stase dermatitt Eksem+ hyperpigmentering pga. hemosiderin Kronisk venøs insufficiens Komplikasjon: infeksjon, leggsår, sensibilisering av bakterier, krem, bandasje

41 Seborrhoisk eksem Lokalisasjon: hodebunn, sentrofacialt, intertriginøse områder, presternalt Økt talgdannelse, Pityrosporum ovale Immunsuppresjon, parkinsonisme

42 Behandling Akutt eksem: erythematøse, kløende vesikler, papler, evt. bullae- liniment eller krem Kronisk eksem: hyperkeratøse, lichenifiserte, fortykkede hudområder med sprekkedannnelse- salve fuktighetskrem minst 2x daglig steroid helst sterkere type i akutt fasen tacrolimus, pimecrolimus (Protopic, Elidel) vedlikeholdsbehandling Seborrhoisk dermatitt: ketokonazol shampo, krem, Diprosalic liniment, Protopic eller Elidel i ansiktet

43 Diff. dg. Dermatitis herpetiformis Duhring

44 Diff. dg. Veggedyr bite (Cimex lenticularis)

45 Diff. dg. Loppe bite

46 Diff. dg. Hodelus (Pediculosis capitis)

47 Diff. dg. Morbus Grover

48 Diff. dg. Lichen ruber planus

49 Fotoallergisk reaksjon

50 Fototoksisk reaksjon (medikament)

51 Fytofotodermatitis

52 Varicella-zoster

53 Eosinofil follikulitt

54 Malassezia follikulitt

55 Bulløs Pemfigoid

56 Takk for oppmerksomheten!