Debatt. 44 tidsskrift for norsk psykologforening

Transkript

1 Illustrasjon: Simen August Askeland 44

2 En mors historie Dette er et lite hjertesukk og en utfordring til alle dere psykologer som ikke har tro på Lightning Process. Anonym mamma DEBATT: Lightning Process Det var lille julaften 2009, og vi ventet på at guttene våre skulle komme hjem. Eldstemann skulle ha kommet hjem dagen før, men han kom ikke. Vi prøvde å ringe, men han svarte ikke. Omsider tok han telefonen bare for å melde at han ikke ville komme hjem til jul. Han orket ikke. Jeg satte meg i bilen og håpet at han ville låse opp for meg da jeg kom fram. Da jeg kom, fant jeg sønnen min liggende i sengen i et mørkt rom. Han hadde ikke spist ordentlig på lenge, og leiligheten så ikke ut. Jeg fikk etter hvert overtalt ham til å bli med på psykologisk legevakt, og etter enda flere timer ble han med hjem til jul. Jula tilbrakte han stort sett i sengen i et mørkt rom, og var bare oppe noen få timer per dag. Depresjon Vi klarte å få noenlunde kontroll på depresjonen, ved at han flyttet hjem til mer faste rutiner og faste måltider, men fremdeles var det mange dager han ikke orket noe og bare lå i sengen. Som mamma var jeg rimelig fortvilet. Hva kunne vi gjøre for å hjelpe ham? Det er ikke vanskelig å bli deprimert når man ikke orker annet enn å ligge i sengen og se livet gå forbi. Noen foreslo at det kanskje ville være en idé å prøve Lightning Process. Fortvilet som jeg var, var jeg villig til å prøve hva som helst for å få gutten min frisk. Vi bestemte oss for å sende ham til England. Før han dro, hadde vi begynt å se på hva neste trekk skulle være dersom Lightning Process ikke fungerte, slik at nedturen ikke skulle være så stor dersom det ikke hjalp. Det var et forsøk, og så fikk vi se. Takk til psykologen En stor takk til psykologen, som ikke trodde på Lightning Process, men som likevel sa at det kunne være verdt et forsøk. Tusen takk. Det hadde vært veldig vanskelig dersom psykologen hadde ment at det ville ødelegge den pågående behandlingen. Legen hans var heller ikke så optimistisk, men ikke negativ. Da min sønn kom hjem fra England, hadde jeg fått gutten min tilbake. Psykologen uttalte at «du er blitt frisk, du trenger ikke å komme hit mer». Alt har ikke gått bare én vei, men retningen har vært én vei: oppover. Det første halvåret jobbet han cirka 50 prosent som lærervikar på en ungdomsskole. Da høsten kom, bestemte han seg for å fortsette med masterstudier. Han har klart seg bra, til tross for at han har tatt ett fag ekstra per semester. Dette hadde ikke vært mulig uten Lightning Process. Studie Vi har opplevd psykologer som hever øyenbrynene, og som høflig skifter samtaleemne, når vi har fortalt hva sønnen vår har opplevd. Vi har hørt om andre psykologer som truer med å kutte behandlingen dersom pasientene prøver Lightning Process. Jeg tror ikke Lightning Process er Send innlegg til debatt@psykologtidsskriftet.no Hovedinnlegg: 4000 eller 8000 tegn, inkl. mellomrom Underinnlegg: tegn, inkl. mellomrom Replikk/kortinnlegg: tegn, inkl. mellomrom Vi ønsker debatt om aktuelle samfunns temaer, om metoder, ideologi, fagetikk, utdanning, helsepolitikk og lønns- og fagpolitiske spørsmål. Frist er den 8. i hver måned. Redaksjonen kan forkorte innsendte manuskripter. Alt innsendt materiale kan publiseres på nett. Innlegg kan bli publisert i andre medier Tidsskriftet inngår avtale med. Følg Tidsskriftet på Facebook. Her kan du diskutere innlegg og kronikker: on.fb.me/nwvr2o Følg, tips og del på 45

3 En stor takk til psykologen, som ikke trodde på Lightning Process, men som likevel sa at det kunne være verdt et forsøk noen kvikk fix som kan hjelpe alle, men at det kan hjelpe noen, er det vel ingen tvil om? I en studie som det er referert til i British Journal of Health Psychology fra i år, skriver Silje Endresen Reme et al. at 7 av 9 forteller at de hadde positiv effekt av Lightning Process. Skal det være slik at de to det ikke fungerer for, skal ødelegge for de syv andre som kan ha positiv effekt av opplæringen? Et lite hjertesukk og en utfordring til alle dere psykologer som ikke har tro på Lightning Process: Gi i det minste pasientene deres muligheten til å prøve. Det er ikke sikkert at det hjelper alle, men dersom noen kan få energien tilbake og klare å fungere normalt, må det vel være verdt et forsøk? Hilsen en lykkelig mamma som ønsker at andre mammaer skal få oppleve det samme som meg. debatt@psykologtidsskriftet.no Først, gjør ikke skade Psykologer bør påvirke journalister og meningsytrere til ikke stigmatiserende omtale av mennesker som sliter psykisk. Sigrun Tømmerås Brukererfarer og eier av Sigruns blogg stomm-blog.blogspot.no, Vivian Berg Brukererfarer Referanser Endresen Reme, S., Archer N. og Chalder T. (2012). Experiences of young people who have undergone the Lightning Process to treat chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis a qualitative study. British Journal of Health Psychology (2012) Tidsskriftet ønsker at alle debattanter skal underskrive med fullt navn. I dette tilfellet har vi gjort et unntak, først og fremst av hensyn til sønnen som blir omtalt i innlegget. Redaksjonen vil for ordens skyld også nevne at vi har vært i kontakt med familien. Tidsskriftet tar gjerne imot flere debattinnlegg om dette. DEBATT: STIGMATISERING Psykolog og sosionom Åsne Tveito fortalte i Tidsskriftets oktoberutgave om en «raus» helsetjeneste som har gitt en kvinne 19 psykiatriske diagnoser. Den hjelpen må ha vært en ikke ubetydelig påkjenning for mottakeren. Stigma Etter 22. juli var massemediene fulle av stigmatiserende karakteristikker av (personer med) psykisk uhelse, som «gærningene», «syk og gal» og «psykisk syke tiltrekkes av 22. juli»1. Selv blant helsepersonell var det noen som kalte denne typen helseproblemer for «gal- 1. For flere eksempler anbefaler vi å lese Odd Voldens innlegg «Galskap i Norge» hos NAPHA (Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid), på skap». En slags forebygging mot fordommer var å intervjue noen som hadde fått samme schizofrenidiagnose som terroristen Anders Behring Breivik fikk. Morgenbladets journalist Lena Lindgren og Autismeforeningen var blant dem som uttrykte redsel for stigmatisering da Asperger ble foreslått som diagnose. Vi kan likevel ikke huske at noen forsvarte dem som har fått personlighetsdiagnoser. Det kan virke som det er fritt fram å demonisere personer som har fått slike diagnoser, og da tenker vi ikke bare på sære kristenfundamentalister som tror «borderlinere» er besatt av demoner. Mediene omtaler sjelden personer med personlighetsdiagnose i fine ordelag, og også helsepersonell omtaler mange av disse personene på krenkende måter i det offentlige rom. På nettet blir den livstidsdømte svenske drapsmannen Helge Fossmo brukt som et eksempel på en med personlighetsforstyrrelse. 46

4 MERKELAPPER: Fra en protestaksjon mot APA (American Psychiatric Association) tidligere i år, som ble arrangert av brukerorganisasjonen MindFreedom International,der folk river i stykker merkelappene sine. Foto: Youtube.com Hvor hører de eldre hjemme? Tannlegepasienter Fagbladet Den norske tannlegeforenings Tidende hadde i november i fjor informasjon til tannleger om pasienter med ulike psykiatriske diagnoser. Om personlighetsforstyrrelser og tannhelse sto det knapt noe mer enn «manipulativ, aggressiv, mytoman, upålitelig». Måneden før hadde samme tidsskrift en fin artikkel om et nytt hjelpetilbud til blant andre overgrepsutsatte, som kan ha problemer med å motta tannbehandling. Når vi vet at personer som har fått personlighetsdiagnoser, ofte er overlevere etter overgrep i barndommen, blir det vanskelig å forstå budskapet om pasientgruppen til tannlegestanden. En diagnostiseringspraksis som ikke tillater brukermedvirkning, hører ikke hjemme i vår tid Psykologer har kunnskap om hvordan mennesker påvirkes. Derfor oppfordrer vi dere til i større grad å påvirke journalister og meningsytrere til ikke-stigmatiserende omtale av folk som sliter psykisk, mange på grunn av tidlige traumer. Som terapeuter kan dere også bidra til at færre pasienter får tilleggsbelastninger ved stigmatiserende diagnoser. Robert Stolorow har i et blogginnlegg hos Psy chology Today2 påpekt at å få en diagnose kan ofte være retraumatiserende, fordi pasienten igjen objektiveres og anses som «feil», mens vedkommendes egen opplevelse blir ugyldiggjort. Retraumatisering påført av hjelpeapparatet kan ha alvorlige og langvarige skadevirkninger. Samarbeid I spalten for personlige fortellinger i siste nummer av Tidsskrift for psykisk helsearbeid, skriver en kvinne at borderlinermerkelappen førte til at helsepersonells velvilje og omsorg for henne stort sett forsvant. Vi har hørt mange liknende historier, og vi mener at en diagnostiseringspraksis som ikke tillater brukermedvirkning, ikke hører hjemme i vår tid. Derfor ble vi glade for Tveitos forslag om å gjøre diagnostisering i tilfeller hvor diagnose kreves til et samarbeidsprosjekt. Om helsepersonell skal etterleve prinsippet primum non nocere, kan man ikke bare kjøre på med diagnoser som øver vold mot Den andre. stommeras@yahoo.no vivianberg@live.no 2. «Deconstructing Psychiatry s Ever-Expanding Bible», 2. april Tilbudet til eldre med psykiske lidelser må ikke spres for mye utover i psykisk helsevern. Merete Lindøe Psykologspesialist Sørlandet sykehus Kristiansand DEBATT: ELDRE OG PSYKISK HELSEVERN Etter å ha arbeidet som psykolog i alderspsykiatrien i over 12 år har jeg gjort meg noen refleksjoner om eldres plass innenfor psykisk helsevern. Hvor hører de eldre med sine psykiske sykdommer og lidelser til, og hvor skal de få behandling? For fagfolk som selv ikke jobber innenfor alderspsykiatrien, kan det virke som en selvfølge at alle eldre med psykiske sykdommer skal motta utredning og behandling innenfor en definert alderspsykiatri. Mange steder i landet er det slik at tilbudet til eldre er organisert innenfor egne enheter. Også der undertegnede har sin arbeidsplass, er tilbudet til eldre organisert slik at alle over 65 år blir henvist til alderspsykiatrien, enten for behandling på alderspsykiatrisk sengepost eller alderspsykiatrisk poliklinikk. 47

5 Et alderspsykiatrisk tilbud til eldre både på sengepost og poliklinikk bør være organisert under ett Organisering Hva er fordelene og ulempene med at eldre uansett debut av psykisk lidelse før eller etter fylte 65 år mottar behandling innenfor en alderspsykiatrisk sengepost/alderspsykiatrisk poliklinikk, og ikke innenfor en vanlig DPS? Jeg har gjennom årene deltatt på en del møter regionalt og sentralt, hvor hovedtema for diskusjonen nettopp har vært dette. Slik jeg har erfart det, har det for det første vært diskutert hvor en skal sette aldersgrensen for når en pasient tilhører alderspsykiatrien. En annen fremtredende problemstilling har vært hvorvidt alderspsykiatrien skal ta imot og tilby utredning og behandling for alle som har fylt 65 år. Med alle menes alle over 65 år med ulike psykiske lidelser, enten lidelsen har utviklet seg etter fylte 65, eller i langt yngre år. Videre vil dette også kunne gjelde pasienter som henvises for utredning av ulike hukommelsessykdommer/demens. Praksis Mange alderspsykiatriske behandlingssteder i Norge praktiserer en regel hvor de i utgangspunktet kun tar imot de pasientene som debuterer med nyoppstått psykisk lidelse etter 65 år. Dette innebærer at en pasient på 75 som gjennom store deler av sitt voksne liv har vært psykisk syk (for eksempel bipolar lidelse, psykosesykdom/schizofreni), i hvert fall i teorien skal få behandling innenfor en vanlig DPS, da enten sengepost eller poliklinikk. På den alderspsykiatriske avdelingen og poliklinikken hvor jeg jobber, praktiseres det imidlertid slik at vi i utgangspunktet tar imot til utredning og behandling, også de pasientene over 65 som er blitt eldre med sine livslange psykiske lidelser. Den kanskje mest åpenbare fordelen med en slik ordning er at den eldre mottar sin behandling innenfor et enhetlig system. Våre pasienter vil kunne møte samme behandler på sengeposten som på poliklinikken, ettersom det er samme behandlere som jobber både på alderspsykiatrisk sengepost og alderspsykiatrisk poliklinikk. Kontinuitet i behandlingen og færrest mulig brudd i behandlingskjeden understrekes i dag som svært viktig i behandling og oppfølging av pasienter med psykiske lidelser, og med en ordning som ovenfor er dette kravet oppfylt. Det er ikke lett å få øye på noen åpenbare ulemper ved dette. Ulempe En ulempe ved et eget helhetlig (sengepost og poliklinikk) behandlingssystem for eldre kan selvfølgelig være at behandlere i det aktuelle psykiatriske behandlingssystemet for øvrig ikke får noe som helst erfaring med det å jobbe med utredning og behandling av eldre. Og med tanke på at antall henviste eldre også innenfor psykisk helsevern vil øke, vil det være viktig at mange behandlere har kunnskap om psykiske lidelser og behandling, også av eldre pasienter. Når det gjelder det alderspsykiatriske tilbudet til eldre, er det min vurdering at det blir kunstig å skille mellom tidligere FLERE: Antall eldre innenfor psykisk helsevern øker, skriver forfatteren av dette innlegget. Foto: Flickr.com psykisk lidelse og såkalt nyoppstått psykisk lidelse relatert til det å ha blitt eldre. Min erfaring Det beste, slik jeg har erfart det, er for det første å ikke skille mellom tidlig og nyoppstått psykisk lidelse. Det er fordi et slikt skille i praksis i veldig mange tilfeller vil være vanskelig å differensiere ut. Jeg vil også påstå at dette er pasientuvennlig og skaper et unaturlig skille. Et menneske blir eldre med den personlighet og den kropp og totale helse denne nå en gang har hatt, og har, også etter fylte 65 år. Som et menneske har en somatisk helse, har også alle en psykisk helse, den være seg god eller dårlig. Jeg vil derfor argumentere for at et alderspsykiatrisk tilbud til eldre både på sengepost og poliklinikk bør være organisert under ett. Hvorvidt en skal sette 65 eller 70 år som en aldersgrense, kan diskuteres, men det viktigste er å få en endelig avklaring på hvor de eldre skal høre til. Jeg mener det beste er at eldre har et samlet tilbud, og at tilbudet til eldre med psykiske lidelser ikke spres for mye utover i psykisk helsevern. merete.lindoe@gmail.com 48

6 Hvordan sikre likeverdige helsetjenester? Økonomistyring, prioriteringer, omorganiseringer og nedskjæringer. Vil dette gjøre at likeverdige helsetjenester blir vanskeligere å oppnå? Christopher Le Prosjektkoordinator, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) DEBATT: MINORITETSHELSE Det er et offentlig ansvar å fremme helse og forebygge sykdom, og sikre nødvendige helse- og omsorgstjenester til hele befolkningen. I statsbudsjettet for 2013 heter det at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Stortingsmelding nr. 6 ( ) presiserer også at et likeverdig helse- og omsorgstjenestetilbud betyr at alle må behandles forskjellig, og ut fra den enkeltes behov. Likeverdige helsetjenester for innvandrerbefolkningen Migrasjon, etnisitet, kultur, mangfold, helse og helsetjeneste er begreper som er knyttet til hverandre. På grunn av verdensomfattende migrasjon, globalisering og utvidelse av Europa har det europeiske samfunnet en kulturelt og språklig mangfoldig befolkning. Dette gjelder også i Norge. Migrantpasienter kan ofte ha sammensatte problemer, hvor fortid som flyktning eller andre belastende erfaringer gir ekstra utfordringer. Sykdomskurven stiger brattere med alderen hos innvandrere enn hos majoritetsbefolkningen, og de synes å bli enda sykere når de først er blitt syke. Migrasjon skaper et mangfold som utløser behov for tilrettelegging og tilpasning. Dette betyr at man må bygge ut og planlegge helsetjenestene slik at de reelle behovene dekkes. Mangfoldet gjelder både helse, risikofaktorer og sykdomsforståelser, og dette må man ta hensyn til for å kunne levere likeverdige helsetjenester. For eksempel: Dersom en migrantgruppe systematisk har større forekomst av noen helseproblemer, krever det en særskilt prioritering av oppmerksomhet og ressurser for at tjenestene skal være likeverdige. Målet med likeverdige helsetjenester er ikke å tilby like tjenester, men tjenester som tar hensyn til at borgerne har ulike forutsetninger og behov. Whitehead (2000) definerer likeverdige helsetjenester slik: «Equity in Health Care is defined as equal access to available care for equal need; equal utilization for equal need; equal quality of care for all.» Likeverdige helsetjenester innebærer en likeverdig tilgang, tilgjengelighet og bruk av helsetjenester, som sikrer resultatlikhet for alle. Utfordringer Omtrent hver femte pasient ved Oslo universitetssykehus har innvandrerbakgrunn. Dette kan gi utfordringer i kommunikasjonen mellom pasient, pårørende og helsepersonell. Det kan dreie seg om språkproblemer, ulik sykdomsforståelse, og kulturelle og religiøse forskjeller. Det må derfor settes i verk spesielle tiltak for å sikre kvaliteten i tjenestene overfor pasienter og pårørende med innvandrerbakgrunn. Spesielle tiltak her handler om at det implementeres systematiske rutiner og tjenestestrukturer, for å sikre at alle pasienter tilbys likeverdig behandling, for eksempel at enkelte grupper trenger systematisk tilrettelagt oppfølging, både for å forstå og gjøre seg forstått, og for å være trygge på omgivelsene. Dette forutsetter en språkog kultursensitiv håndtering av forskjeller. Utforming av likeverdige helsetjenester kan se ut til å være kostnadsmessig utfordrende i en fase der sykehuset stadig får større krav til prioriteringer. Ved omorganiseringer og nedskjæringer kan det å sikre likeverdige helsetjenester skape ytterligere utfordringer. Økonomiske utfordringer kan ikke ene og alene være årsaken til at det ikke kan tilbys likeverdige helsetjenester til alle. Dette er et lovpålagt mål, og statsbudsjettet skal ha tatt høyde for en slik aktivitet. Det er derimot mange andre faktorer som påvirker arbeidet med likeverdige helsetjenester. Det er mange kunnskapshull om organisering og planlegging av likeverdige helsetjenester. Ofte er mange nødvendige tiltak for likeverdige helsetjenester ikke systematisk forankret i hele organisasjonen, det blir heller initiert lokalt på enkeltavdelinger. Dette kan gjelde for eksempel språklig tilpasning av informasjon til pasienten, hensiktsmessig skilting, korrekt bruk av tolk, universal utforming, sosionomtjenester og mye mer. 49

7 MIGRASJON: Migrantpasienter kan ofte ha sammensatte problemer, hvor for eksempel fortid som flyktning gir ekstra utfordringer, skriver forfatteren. Bildet viser flyktninger som krysser grensen fra Kongo til landsbyen Busanza i Uganda i Foto: Yay Micro Forskning og opplæring Kunnskap om behov for tilpassede tjenester er fragmentert, og dette fører til at det ofte må settes i verk lokale ordninger for å møte de utfordringene som dukker opp over tid. Det er et betydelig behov for mer forsk ning på dette feltet for å sikre gode forsk nings - baserte tiltak, samtidig som det er behov for økt kompetanse hos helsepersonell. For å øke kompetansen hos helsepersonell kan og bør det gjøres i grunnutdannelsen, og suppleres i etter- og videreutdanning. Ikke minst må det satses mer på ansattopplæring. I 2011 gjennomførte NAKMI en undersøkelse om hva fremtidige sykepleiere lærer om migrasjon og helse. Undersøkelsen viser at de aller fleste sykepleierhøgskoler ikke gir ferdighetstrening som er relevant for migrasjon og helse, og likeverdige helsetjenester. Undersøkelsen konkluderer Sykdomskurven stiger brattere med alderen hos innvandrere enn hos majoritetsbefolkningen, og de synes å bli enda sykere når de først er blitt syke med at fremtidige sykepleiere lærer for lite om migrasjon og helse i løpet av bachelorstudiet til å kunne tilby migrantpasienter likeverdige helsetjenester. Hva bør helseinstitusjoner gjøre? NAKMI er medlem i en internasjonal prosjektgruppe som har utviklet fem internasjonale standarder for likeverdig helsetjeneste. Prosjektet er organisert under WHOs nettverk av Health Promoting Hospitals and Health services (HPH). Standardene har blitt testet i ulike helseinstitusjoner i over 15 land, deriblant Japan, USA, Australia, Canada, Norge,og flere land i Europa. De fem standardene kan brukes som et verktøy av helseinstitusjoner for selvevaluering. Standardene gir også helsepersonell muligheter til å stille seg selv spørsmål om hva de gjør, hvorfor de gjør det, og om det kan gjøres på en bedre måte. For å sikre likeverdige helsetjenester til alle oppfordres helseinstitusjonene til å implementere en rekke tiltak, som kan følges opp og måles via disse fem standardene: Standard 1 definerer hvordan en helseinstitusjon utvikler sine strategi- og handlingsplaner som fremmer likeverdige helsetjenester. Her handler det om at temaet systematisk innarbeides i institusjonens strategi- og styringsdokumenter, planer om nødvendig opplæring av ansatte, handlingsplaner, og kartleggings-, evaluerings- og kvalitetssystemer. Standard 2 hjelper en institusjon til å håndtere barrierer som hindrer eller begrenser befolkningens tilgang til og bruk av helsetjenester. Den inneholder tiltak for hvordan en institusjon håndterer formelle og uformelle barrierer som hindrer befolkningen i å bruke helsetjenestene. Eksempler på slike barrierer er barrierer for rett til helsehjelp, kommunikasjonsbarrierer, kulturelle barrierer, organisasjonsmessige barrierer, økonomiske barrierer, og geografiske og fysiske barrierer. Standard 3 setter søkelyset på personsentrert omsorg av høy kvalitet til alle. Den anerkjenner enkeltmenneskets individuelle særtrekk, og handler på grunnlag av dette for å fremme helse og velvære. Det betyr at man må ta hensyn til individuelle forskjeller, erfaringer og levemåter, i vurdering av behovet for 50

8 helsetjenester. Den ser også på nødvendigheten av en organisasjonskultur hvor pasienten føler seg trygg, og hvor pasientens verdighet og identitet respekteres. Standard 4 hjelper en institusjon til å utvikle prosesser for brukermedvirkning og involvering basert på enkeltindividets eller gruppens behov og preferanser, for å sikre like muligheter for god utnyttelse av helsetjenester. Standard 5 handler om å fremme konseptet for likeverdige helsetjenester utover helsesystemet. At en institusjon er seg bevisst på at den er en del av et større system, og er i stand til å fremme prinsipper for likeverdig helsetjeneste gjennom samhandling med andre tjenester på tvers av sektorer, og samarbeid med andre relevante organisasjoner. Økonomi ingen unnskyldning Likeverdige helsetjenester til alle er et lovpålagt mål, og er beskrevet både i statsbudsjett, i flere stortingsmeldinger og i oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet. For å kunne tilby likeverdige helsetjenester til alle, må det gjøres noen grep og tilpasninger i tjenesteinnhold, men ikke minst i tjenestestrukturer. Dette krever mer forsk nings basert kunnskap og evidensbasert praksis. Sykehusenes økonomiske utfordringer kan ikke brukes som unnskyldning for nedprioritering av arbeidet med likeverdige helsetjenester. Likeverdige helsetjenester må oppfattes som en integrert del av helseinstitusjoners virksomhet, og gjennomsyres i alle aspekter og alle ledd i tjenesten. Dette krever samtidig at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse og er i stand til å tenke utover sine tradisjonelle rutiner. Det er utviklet fem internasjonale standarder for likeverdig helsetjeneste. Standardene kan brukes som et verktøy av helseinstitusjoner for utvikling, implementering og oppfølging. christopher.le@nakmi.no Alle bør få kalle seg psykologer Tittelen psykolog trenger ingen spesiell beskyttelse. Annerledes er det med klinisk psykolog. Jon Sletvold Privat praksis : Profesjon i endring I desemberutgaven av Tidsskriftet skrev mastergradsstudentene Madeleine Dalsklev og Karen Eimot at også mastere bør få kalle seg psykologer. Konkret foreslår de at helsepersonelloven endres slik at kun tittelen klinisk psykolog forbeholdes de med profesjonsutdannelse og ikke slik som nå, den generelle tittelen psykolog. Dette slår meg umiddelbart som rimelig. Det har alltid stått for meg som urimelig at det etter norsk lov strengt tatt er ulovlig å omtale for eksempel en forfatter som en god eller stor psykolog. Det samme gjelder mange av de som har bidratt mest til ut vik lingen av psykologien. Som den nylig avdøde psykiateren og psykoanalytikeren Daniel Stern og nevrologen Antonio Damasio. Ingen praktiske konsekvenser Tittelen psykolog trenger etter mitt syn ingen spesiell beskyttelse og bør kunne brukes på linje med eksempelvis fysiker, biolog og sosiolog. Annerledes er det med klinisk psykolog. Det er etter det jeg vet utelukkende hensynet til psykologers kliniske virksomhet (sykebehandling) som har motivert gjeldende lovregulering. I dag er begrepene klinisk psykologi og kliniske psykologer godt innarbeidet som betegnelse på denne virksomheten både i Norge og internasjonalt. Psykologforeningen har også definert skolepsykologer og arbeidspsykologer som kliniske psykologer, slik at en endring i helsepersonelloven til bare å gjelde kliniske psykologer vil ha få eller ingen praktiske konsekvenser. De som vil kalle seg psykolog, kan gjøre det, og det vil også være fritt fram for å kalle noen vi synes har gjort seg fortjent til det, for psykolog. Tittelen psykolog trenger ingen spesiell beskyttelse og bør kunne brukes på linje med fysiker, biolog og sosiolog «Den tredje legeprofesjon» En slik endring har også den fordelen at profesjonsutdannelsen kan rendyrkes mot klinisk psykologisk virksomhet. Alt vil da ligge til rette for å ta de skrittene som måtte gjenstå for at klinisk psykologi sidestilles med klinisk medisin, og at klinisk psykolog kan befeste seg helt som «den tredje legeprofesjon» ved siden av lege og tannlege. j-sle@online.no 51

9 Spesialistutdannelsen: Hvilken bukk bør passe havresekken? Det er flere ulemper ved å la helsetjenesten bli styrende for fordypningen til psykologene. Odd Arne Tjersland Professor i psykologi, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo : Spesialistutdannelsen Det er med en smule sjokk og vantro jeg leser Psykologforeningens siste utspill om spesialistutdanningen for psykologer.1 Jeg har diskutert forslaget både med kliniske kollegaer på Psykologisk institutt i Oslo og med medlemmene i Godkjenningsutvalget for spesialiteten i NPF, som undertegnede leder. Flere er enige i det jeg skriver her, men siden diskusjonene ikke er sluttført, skriver jeg innlegget i eget navn. Psykologforeningen ønsker å opprette seks kliniske spesialiteter. Det begrunnes i tjenestebehov, markedsbehov og «myndighetenes» signaler om hvilke spesialiteter som vil godkjennes i fremtiden. I kortform er de seks områdene klinisk barn og ungdom, klinisk voksen-, klinisk rus, klinisk allmenn- og samfunnspsykologi, klinisk nevropsykologi og klinisk psykoterapi. 1. «Spesialistutdanningen for psykologer: Revidert skisse til struktur» fra Utdanningsavdelingen i Psykologforeningen, datert 23. oktober Et hovedspørsmål når man bestemmer seg for hvilke områder som prioriteres som spesialiseringsområder i klinisk psykologi, er spørsmålet om hva en klinisk spesialist bør ha fordypet kunnskap om. Hva skal vi legge mest vekt på: alderen på de klientene vi arbeider med, aktuelle symptombilder, klinisk metodologi og forståelse, helsemyndighetenes krav, jobbmuligheter? Hva er en klinisk spesialist? For meg handler klinisk spesialitet om å undersøke og behandle psykologiske problemer. Samtalen og relasjonen til klienten(e) står sentralt. Psykologer flest benytter begrepene terapi, psykologisk behandling og psykoterapi om hverandre, enten man arbeider med barn, voksne eller familier. Da virker det ganske underlig å foreslå «psykoterapi» som en egen spesialitet. I valg av fordypningsområder kan man finne noen mulige føringer i profesjonsstudiet i psykologi. Her kreves det at studentene tar fire ferdighetskurs i behandlingsarbeid, knyttet til henholdsvis 1) barn/ ungdom, 2) voksne, 3) familier/systemer og 4) nevropsykologiske tilstander. Grunnen er blant annet at psykologisk utredning og behandling av barn krever andre tilnærmingsmåter enn møtet med voksne; at møtet med flere familiemedlemmer krever en annen forståelse og tilnærming enn møtet med individet; at nevropsykologi krever kartlegging av nevrologiske tilstander og psykologiske reaksjoner som skal knyttes til psykologisk behandling. I psykologisk behandling henter psykologer metoder fra flere ulike behandlingstradisjoner. Disse skal selvsagt søkes innenfor tradisjoner som er solid forankret gjennom forsk ning og klinisk kunnskap. Noen tradisjoner følger et ganske smalt faglig løp på vei mot spesialiteten, men et stort flertall synes å søke integrasjon av tilnærmingsmåter. Kliniske spesialistløp for psykologer bør selvsagt gi rom for slike valg. Klinisk spesialiseringsløp kan med andre ord gi fordypning i tenkemåter og metoder som er ganske forskjellige, uten at det nødvendigvis innebærer at én tilnærming er bedre enn andre. Dette bare sikrer en større bredde i behandlingstilbudet til klientene. Undersøkelsesmåtene bør henge nær sammen med de forståelsesmåtene psykologen har med seg. Her er ut vik lingen i psykisk helsevern foruroligende. I dag utøver mange psykologer en kartlegging som har lite med behandlingen å gjøre. Kart- 52

10 helt bestemte prosedyrer. Et tre års utdannelsesløp hvor kunnskap om dette blir rådende, vil skyve tilegnelse av behandlingsmetodikk ut av undervisningen. En tredelt løsning vil tilfredsstille både helsemyndighetenes og andre myndigheters krav: Noen temaer dekkes av grunnutdanningen, for eksempel diagnostikk; andre temaer kan ivaretas av undervisningen i det første fellesåret av spesialiseringen, for eksempel konsultasjon og samarbeid, mens andre kompetansekrav ivaretas gjennom tilvalgskurs i det siste året, som når noen ønsker å bli spesialist på en avdeling innenfor psykisk helsevern og derfor trenger tilvalgskurs i det å fatte tvangsvedtak. På denne måten hegner vi om det som bør være hovedfokus i tre av spesialiseringsårene: psykologisk undersøkelse og behandling. One size: Skal vi virkelig stille samme krav til samtlige kliniske spesialiteter? spør Odd Arne Tjersland. Mange psykologer ser for seg en annen fremtid enn i psykisk helsevern. Å la helsetjenestens krav styre innholdet i disse spesialitetene er derfor problematisk. Foto: Flickr / Ralph Aichinger leggingen har i stedet helt andre formål, som å ivareta ventelistegarantier eller føre tilsyn med «produksjonen». Sist, men ikke minst, dreier klinisk spesialisering seg om å fordype seg i samtalemetodikk, både for å bygge allianser, for å forstå klienters perspektiver og for å bidra til endringer i deres liv. Dette er kjernen i klinisk arbeid, selv om det i tillegg kommer mange andre oppgaver som en klinisk spesialist forventes å fylle. Spesialist på tilstandsbilder Man kan også tenke seg en spesialistutdanning organisert etter bestemte tilstandsbilder. I det foreliggende forslaget har man valgt ut én symptomgruppe rus. Hvorfor akkurat denne, og ikke angst, depresjon, osv.? Svarene jeg har fått, refererer dels til de mange psykologene som jobber med rus, dels til at feltet også er regulert av annen lovgiving enn psykisk helsevern, og dels til en frykt for å bli akterutseilt av legene, som er i ferd med å etablere en egen russpesialitet. Dette synes mer å handle om markedsargumenter enn om gode faglige begrunnelser. I dagens spesialistløp for voksne lærer psykologer seg metoder som kan benyttes i forbindelse med mange ulike psykologiske problemer. Selvsagt er det særegne sider ved ulike symptombilder, men psykologiske behandlingsmetoder er gjennomgående ganske allmenne og anvendelige i forhold til mange ulike problemer. Jeg avviser ikke argumentet om at det er behov for mer kunnskap om bestemte lidelser. Men dette kan best løses ved tilleggskurs i det femte året at spesialiseringsløpet noe som også er i tråd med endringen Psykologforeningen selv foreslår. Spesialist etter helsevesenets krav Et viktig premiss i forslaget har vært at spesialistløpet må svare til helsevesenets krav til stillinger. Det virker fornuftig ved første øyekast, men skal vi virkelig stille samme krav til samtlige kliniske spesialister? Mange psykologer ser for seg en annen fremtid enn i psykisk helsevern, både som privatpraktiserende, i familievernet, i kommunehelsetjenesten, i barnevernet, osv. Slik jeg ser det, er det flere ulemper ved å la helsetjenestens krav bli styrende for innholdet i fordypningen. Psykologer i BUP og ved ulike DPS-er pålegges stadig flere rituelle oppgaver, og klinikere instrueres i å følge Allmennspesialist Forslaget om allmennspesialitet er trolig inspirert av legenes allmennspesialitet, men det argumenteres også med nye arbeidsplasser for psykologer i kommunehelsetjenesten. Det vises til faglige begrunnelser, som at en slik tjeneste krever kunnskap om forebygging, nettverksarbeid, koordinering av helsetjenester, veiledning, konsultasjon, osv. En kommunepsykolog har unektelig mange oppgaver, men blir man spesialist på dette feltet av å sy sammen en rekke ulike temaer til et spesialiseringsløp? Jeg tviler sterkt på det. En klinisk spesialitet bør som sagt være forankret i psykologisk undersøkelse og behandling, enten denne kompetansen er knyttet til behandling av barn og ungdom, voksne eller familie/systemer. Kliniske lavterskeloppgaver vil foreligge på alle disse områdene, og kommunepsykologer bør rekrutteres fra psykologer med slike fordypninger. Spisskompetansen på dette feltet kan sikres gjennom tilvalgskurs, for eksempel om koordinerende, forebyggende og konsultative oppgaver innenfor det kommunale området. En alternativ vei Jeg ønsker en klinisk spesialisering innenfor de rammene Psykologforeningen har trukket opp: Ett fellesår med felleselementer, tre år med fordypning i psykologisk behandling (forslag til områder: barn/ungdom, voksne, nevropsykologiske tilstander 53

11 og familier/systemer), og ett år med tilleggsmoduler. Det treårige spesialiseringsløpet kan tilbys av enten Psykologforeningen eller andre tilbydere, med kurs og veiledning knyttet til praksis. Løpene kan være smalere (som for intensiv psykoterapi) eller mer integrative (som R-BUPs barneprogram). Et løp kan selvsagt strekke seg utover tre år, men det viktigste er at minimumsrammene som Psykologforeningen setter, er oppfylt. Året med tilleggsmoduler kan dekke spesifikke tilstandsbilder (som rus, psykoser, psykiske lidelser hos eldre), spesifikke arbeidsplasskrav (som helsevern, kommunepsykologi, barnevern) eller spesifikke utredningsoppgaver (for eksempel i forhold til rettsbehandling). Det kan også tenkes tilleggsmoduler av behandlingsmessig karakter, som når man kanskje trenger en tilleggsmodul i parterapi for å bevege seg inn i familievernet. Psykologforeningen er den rette bukken til å passe havresekken for kliniske spesialister, ikke helsemyndighetene eller arbeidsplassene En slik organisering gjør psykologisk behandling til bærebjelken i de ulike kliniske spesialitetene, og den ivaretar det store spekteret av ulike, men godt dokumenterte behandlingsmetoder. Dessuten sikrer den at spesialister kan gjøre tilvalg som passer deres aktuelle arbeidsplass og gir en stor grad av fleksibilitet i psykologers yrkeskarriere. Betegnelsen kunne være «Spesialist i behandling av barn og ungdom», «Spesialist i behandling av voksne», osv. Samtidig kunne tilvalgskompetansen fremgå av spesialistattesten, for eksempel: «Spesialist i behandling av voksne med tilleggskompetanse i rustilstander». Det er Psykologforeningen som er den rette bukken til å passe havresekken for kliniske spesialister, ikke helsemyndighetene eller arbeidsplassene. Og jeg håper at foreningens medlemmer tenker seg grundig om før man går videre på den veien som Psykologforeningen har tegnet så langt. o.a.tjersland@psykologi.uio.no Kronisk eller midlertidig bipolar? Hvis en psykisk lidelse forstås som kronisk, forventes ikke helsehjelpen å handle om helbredelse, men om lindring eller symptomdemping. Arvid Strand Seksjonsleder/psykologspesialist, Lovisenberg DPS : Bipolare lidelser I fjorårets oktobernummer av Tidsskriftet anbefaler Dag V. Skjelstad boka Bipolare lidelser (Haver et al.). Forfatterne inkluderer kunnskap om betydningen av psykososiale tiltak for lidelsens forløp, boka synliggjør hvor forskjelligartet og sammensatt lidelsen kan være fra person til person, og hvor viktig det er med langtidsoppfølging. Denne kunnskapen har likevel ikke vært uforenlig med at bipolar lidelse både av disse forfatterne og av mange andre aktører innenfor psykisk helsevern fortsatt omtales som en kronisk lidelse. Blant psykososiale tiltak som bidrar til symptomdemping, nevnes mindre stress og rusmiddelbruk, regelmessig døgnrytme og livsførsel, og planer for håndtering av utfordrende situasjoner. Sunn fornuft tilsier at langvarig høyt stressnivå, rusmiddelbruk som selvmedisinering samt uregelmessig livsførsel ikke bidrar til god psykisk helse. Det er gledelig at det også i behandlingen av bipolare lidelser kan dokumenteres at disse variablene er vesentlige for symptomforekomst og prognose. Medisinering og forebygging Didrik Heggdal hevder i Tidsskriftet nr. 11/2012 at mange pasienter henvist med diagnosen bipolar lidelse er blitt symptomfrie etter psykologisk behandling, og at de uten medikamenter er i stand til å fungere stabilt år etter år. Jeg antar at for en del av Tidsskriftets lesere er dette en gladmelding og en bekreftelse av observasjoner fra egen praksis, mens for andre framstår påstanden kanskje som useriøs og uheldig ved at den kan bidra til at flere pasienter med bipolar lidelse motsetter seg livsvarig medisinering. For ifølge nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av bipolare lidelser godtar under halvparten av de som har diagnosen, å motta langvarig medikamentell behandling. Det nevnes også i retningslinjene at pasienter som ikke samarbeider med sin lege om medisinering, har en dårligere prognose og flere innleggelser enn de pasientene som har et godt samarbeid med behandlende lege. Mye psykoterapiforsk ning tyder på at forventninger og behandlingsallianse er viktigere enn behandlingsmetode når det gjelder behandlingsutfall. Mange av medikamentene som brukes ved behandling av bipolar lidelse, synes generelt å virke symptomdempende uansett behandlingsallianse. Det terapeutisk interessante er imidlertid om pasienten i løpet av behandlingsperioden utvikler sin evne til å forebygge tilbakefall utover det å følge en tiltaksplan når varselsignalene melder seg. Svingningene mellom mani/hypomani og depresjon mellom «vinnerpolen» og «taperpolen» er som regel slitsomme for både de som har lidel- 54

12 sen, og for deres pårørende. For personen selv er det nedturene som fryktes, for omgivelsene/pårørende kan både oppturene og nedturene være en stadig kilde til bekymring. Håpløshet og resignasjon melder seg etter mange runder med tilbakefall, og tanken om at han eller hun er rammet av en biologisk defekt, kan framstå som eneste rimelige forklaring. Imidlertid har det ennå ikke latt seg gjøre å finne anvendelige biologiske markører ved diagnostisering av bipolar lidelse. Diagnostikere innenfor psykisk helsevern må fortsatt skille mellom psykiske lidelser ved å identifisere symptommønstre. De diagnostiske manualene gir rom for mange kombinasjoner av symptomer innenfor samme diagnose. Men symptomforståelsen blir mangelfull dersom symptomtellingen ikke suppleres med mye annen informasjon, og valg av diagnose/ problemklassifisering garanterer som kjent ikke at pasienten føler seg forstått. I det øyeblikket pasienten betraktes som en diagnose (objekt) og ikke som en person (subjekt) med en unik livshistorie, handler det heller ikke om psykologisk behandling. Et økende antall uføre Den medisinske modellen baseres på at spesifikke tilstander kan behandles med spesifikke tiltak. Representerer bipolar lidelse en spesifikk biologisk tilstand i større grad enn f.eks. sosial fobi, tvangslidelser eller posttraumatisk stresslidelse? I en fersk brosjyre laget av et stort legemiddelfirma fant jeg følgende erkjennelse: «Til tross for store framskritt innenfor psykiatriomsorg og nye legemidler har andelen psykisk syke pasienter som lever på siden av samfunnet ikke blitt mindre, men dessverre fortsatt å øke.» Hvorfor? Det gis mange svar. Også journalisten Robert Whitaker er bekymret for ut vik lingen som er nevnt ovenfor. I Anatomy of an Epidemic (2010) hevder han det er mye dokumentasjon for at uføregraden ved psykisk lidelser, inkludert bipolare lidelser, er økende, på tross av en dramatisk økning i bruk av psykofarmaka gjennom flere år. Så langt er han enig med legemiddelprodusenten. Whitaker går imidlertid et hakk lenger når han åpner for tanken om at økningen ikke har skjedd på tross av utstrakte bruken av psykofarmaka ved behandling av psykiske lidelser, men heller på grunn av slik behandlingspraksis, inkludert stemningsstabiliserende medikasjon. Gjennom en lang rekke eksempler indikeres det at bivirkningene ved langtidsbruk og abstinensreaksjoner ved seponering er undervurderte faktorer med hensyn til omfanget av kroniske psykiske lidelser. Støtter Heggdal Det er heldigvis en etablert oppfatning innenfor psykisk helsevern at årsaker, forløp og prognose ved psykiske lidelser er et komplisert samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer (stress sårbarhetsmodellen). Jeg synes likevel det er aktuelt å støtte Heggdals debattinnlegg. Gitt at en psykisk lidelse av en eller annen grunn har fått status som kronisk, dvs. ikke tidsavgrenset eller midlertidig, forventes ikke helsehjelpen å handle om helbredelse, men om lindring eller symptomdemping. En del empiri tilsier at også innenfor diagnosegruppen bipolar lidelse er det mange som klarer å gjøre nye erfaringer, refleksjoner og beslutninger i retning av stadig mer konstruktive former for affektregulering, blant annet ved hjelp av psykologisk behandling. Interessant nok lar slike behandlingsresultater seg påvise i form av strukturelle endringer i hjernen. arvid.strand@lds.no Mer elendig kritisk psykologi Det er kun de ulike etablerte psykologiske teoriretningene som bedriver genuin kritisk psykologi. Torgeir M. Hillestad Dr. philos., Universitetet i Stavanger DEBATT: KRITISK PSYKOLOGI Torgeir Hillestad kritiserte i novemberutgaven i fjor Tidsskriftets temanummer om kritisk psykologi i august. Gjesteredaktør Ole Jacob Madsen svarte på kritikken i desemberutgaven. Gjesteredaktør av temautgaven om kritisk psykologi, Ole Jacob Madsen, viser i sitt svar til meg i desember at han ikke skjønner hva min kritikk går ut på. Han klarer å misforstå meg dit hen at jeg skulle hevde at «det sosiale ikke har noen plass i det psykologiske overhodet». Problemet for Madsen er at han ikke er i stand til å forstå kunnskap på to logiske nivå og derfor ender i en håpløs enten eller-forståelse. Presisering La meg derfor presisere: Psykologi og enhver annen vitenskap må forstås som både abstrakt/ generell kunnskap, og på den andre siden konkret eller real-kunnskap. Sistnevnte henviser til psykologiske fenomener slik de framtrer for oss som umiddelbart erfarte fenomener. De formes og modifiseres her av virkeligheten, noe som innebærer at de kan framtre i forskjellige former. Både biologiske, men ikke minst sosiale faktorer griper 55

13 debatt debatt I virkeligheten ser det ut til at man er ute i et politisk ideologisk ærend, der man egentlig vil erstatte én ideologi, kapitalisme og individualisme, med en annen, mer (venstre) radikal som man liker bedre den kritiske psykologiens elendighet v ol 4 9 psykolog nr. t i d s s k r i f t f or n or s k p s y k ol o g f or e n i n g NR. den rådende oppfatningen av voldsutsatte kvinner kunne være en hemsko i møtet med politiet :49 tidsskrift for norsk psykologforening GRTID Psykologi 1211.indb 1124 tidsskrift for norsk psykologforening : GRTID Psykologi 1211.indb :20 NOVEMBERUTGAVEN: Torgeir Hillestad kritiserte temanummeret om kritisk psykologi. Madsen opphøyer seg til sensurinstans på vegne av leserne av Tidsskriftet inn og former og «modifiserer» psykologiske determinanter. Et eksempel på dette er når sosialt gruppepress kan modifisere og eventuelt blokkere for aggresjon, læreprosesser osv. Det er nettopp her sosiale prosesser er avgjørende. Men dette innebærer ikke at psykologiens egenlogikk forsvinner, for eksempel at vår tendens til læring, aggresjon etc. blir borte, bare at den omformes eller overstyres av andre determinanter. Den psykologiske egenarten består. Den utgjør også kjernen i den psykologiske vitenskapen selv. Psykologiens grunngjenstander Madsen og hans følge av såkalte «kritiske psykologer» ser ikke denne riktignok integrerte helheten, nettopp fordi dens to nivåer er logisk distinkte. I stedet er de kun i stand til å se psykologien som sosial framtredelse, og kritiserer disse framtredelsene i den tro at de dermed retter kritikk mot psykologien i seg selv. Ofte snakkes det GRTID Psykologi 1301.indb Torgeir Hillestad retter i novemberutgaven en bredside mot temanummeret om kritisk psykologi. Som gjesteredaktør vil jeg her prøve å oppklare de sentrale punktene i kritikken. Ole Jacob Madsen Gjesteredaktør for Tidsskriftets temanummer om kritisk psykologi i psykologi overhodet, forholder det seg jo slik at vektleggingen av «det sosiale» ikke er særegent for kritisk psykologi, men deles av størsteparten av mainstream psykologi. det finnes endatil et felt i dag som kalles social neuropychology. derfor er det hillestad, som med sitt eiendommelig syn på det sosiale og psykologiske som klart adskilt, som er pålagt bevisbyrden her. DEBATT: KRITISK PSYKOLOGI Om sosiale og psykologiske fenomener et hovedpoeng for hillestad er at perspektiv som legger til grunn at psykologiske fenomen også er sosiale fenomen, er et kategorimistak. det kan virke som om hillestad forstår kritisk psykologi dit hen at den hiver barnet ut med badevannet, det vil si at det unikt individualpsykologiske forsvinner helt opp i det sosiale. marxistiske utsagn som «individet er en abstraksjon» spøker i bakgrunnen. det er dog ingen grunn til å frykte dette. i mitt bidrag refererte jeg til det nyetablerte forskningsfeltet «psychosocial studies», der stephen frosh (2003: 27) drøfter hovedutfordringen slik: Om konsekvensialisme dette kommer rett og slett av at kritisk psykologi er mer interessert i anvendelsen av psykologi enn av psykologi som et selvstendig kunnskapsområde. begrunnelsen for det er at det er i anvendelsen av psykologi ute i samfunnet den både kan komme mest til sin nytte, og gjøre mest skade. enkelte kritiske psykologer går faktisk så langt som til å hevde at det ikke lenger gir mening å snakke om psykologi som sådan, men at psykologi ikke er noe annet enn bruken av den. i sin siste bok Psychologisation in Times of Globalisation hevder Jan de Vos (2012) at psykologi simpelthen er psykologisering, altså summen av dens effekter på samfunnet. tendensen er altså utpreget anti-essensialistisk. det betyr likevel ikke at kritiske psykologer ikke arbeider med psykologifagets tradisjonelle grunngjenstander, slik hillestad hevder. de fleste kritiske psykologer internasjonalt har som regel startet som mainstream psykologer innenfor ulike områder av psykologi, og når de blir kritiske psykologer, slutter de heller ikke med det, men fortsetter som regel med å utvikle kritiske perspektiv på det forskningsområdet de kjenner. innenfor utviklings finnes det tradisjon for en etterpsykologi hvert lang kritisk fra eksempel 1980-tallet, med psykologer som Valerie Walkerdine og erica burman som ledende skikkelser. et annet ankepunkt hos hillestad er at flere av bidragene i temanummeret ikke forholder seg til psykologi som vitenskap i seg selv, men interesserer seg mer for dens bruk. hillestad mener videre at min og andre kritiske psykologers ståsted er lite annet Tidsskrift for Returadresse: Norsk Psykologforening Pb. 419 Sentrum 0103 Oslo B-Blad nr. 8 i n n hold ViteNskap Og psykologi Om kritisk psykologi Redaksjonelt Ole Jacob Madsen Hvorfor trenger vi en kritisk psykologi? Fagartikkel Ole Jacob Madsen Sjelens ingeniørkunst. Om psykologien og psykologenes selvforståelse Fagartikkel Tor-Johan Ekeland Truslen fra fortiden: Om psykologiens nye kritiske historiografi Fagartikkel Svend Brinkmann Kritiske forutsetninger for moderne psykologi Fagartikkel Grenness & Madsen Cerebral selvhjelp Fagessay Audun Eskeland Roald MagasiNet Arbeidets nødvendighet Intervju med Jan Ketil Arnulf Ole Jacob Madsen Sett utenfra Temasak Øystein Helmikstøl Psykologer i media Arne Olav L. Hageberg Behandling eller samfunnsøkonomisk renovasjon? Fra arkivet: 1977 Minste felles multiplum Skrivetips Dag Gundersen FagForMidliNg og debatt Om att leva i dödens närvaro Bokessay Thomas Silfving Bokanmeldelser Psykopatene blant oss, Makt bak lukkede dører Håp i arbeid mot tvangsekteskap og æresrelatert vold Kronikk Nadia Ansar og kommentar Psykologrollen, Spesialistutdanningen, Minoritetshelse, 22. juli, Sakkyndige, Alkoholpolitikk, Mindfulness Fra erfaring til politikk Gjesteskribent Karin Yrvin Livet etter terroren Kommentar Peder Kjøs Hvorfor etablere en fastpsykologordning? Psykologi og samfunn Arnstein Mykletun Individualterapi hjelper mest Forskningsintervju med Frida Slagstad Gullestad Nina Strand MedleMsNytt Ledelse, ja takk! Fra presidenten Tor Levin Hofgaard Leserne spør Bachelor og master, EuroPsy-sertifisering Pedersen & Straumsheim Medlemsnytt Informasjon om medlemmer Kurs og seminar Stillingsannonser psychology is so heavily embedded in a vision making the individual primary, and there are such apparently good ethical, moral and scientific reasons for seeing things this way, that rethinking it not just to take account of the social but to see the social as what constructs the personal, without losing sight of the realness of that personal domain, is a vastly difficult task. issn Norsk 8 psykolog forening journal of the norwegian psychological association august 2012 VOL 49 t i d s s k r i f t f or n or s k p s y k ol o g f or e n i n g Omslag 1208.indd 1 Oppklaring om kritisk psykologi v ol 4 9 turell sammenheng. en rekke sosialteore- sin artikkel reservasjonsløst den nevnte utgjør selve kjernen i psykologisk vitentikere, noen av dem har i utgangspunktet tesen om psykologi som en «normativ» vi- skap, og som klart indikerer at denne er lite eller ingen ting med psykologi å gjøre, tenskap, uten å fatte at dens normativitet noe mer enn flyktige kulturelle former trekkes fram og siteres. hos en av bidrags- nødvendigvis ligger utenfor den psykolo- og oppfatninger uten objektivt innhold En kritisk oppfatning av samfunnet har ingenting å gjøre med psykologien eller relevans. yterne, svend brinkmann, som for øv- giske gjenstanden selv. som vitenskap. rig visstnok har lansert den feilaktige tesen om psykolofeil Torgeir M. Hillestad gien som «normativ» vitenmetaforutsetninger Returadresse: Norsk Psykologforening Pb. 419 Sentrum 0103 Oslo B-Blad Tidsskrift for dr.philos., Universitetet i Stavanger skap, hvilket i seg selv vel må til slutt: et godt eksempel på den kritiske psykoinnebære en selvmotsigelse, Norsk logiens feilaktige metaforframheves derfor symptoto parallelle posisjoner: en som hevder at som en kritikk av den. symptomatisk i så DeBaTT: KRITISK PSYKOlOgI matisk personer som foupsykologiske kategorier må betraktes som måte er også ole Jacob madsens kritikk av utsetninger er madsens og cault, rose og hacking. en historisk og kulturelt determinerte, og en idrettspsykologien² som et eksempel på å grenness gjennomgang av Tema for Tidsskriftets augustutgave var som hevder at psykologien må brukes til holde fram psykologiens «totalforklarenbestemt type tankegods prekritiske forutsetninger for forening «Kritisk psykologi». Gjesteredaktør var filomoderne psykologi. grebevisstgjøring og sosial endring, snarere de» status, men da som et rent bruksomsenteres og tas tilsynelatende sof og psykolog Ole jacob Madsen. Andre journal of the norwegian psychological association august 2012 VOL 49 innhold 8 gory bateson trekkes fram enn tilpasning og individualisering. stil- råde. det faller likevel få ord eller analyser for god fisk: særlig foucaults 8 bidragsytere var blant andre Tor-johan ViteNskap Og psykologi ler man disse posisjonene opp ved siden av om hva som skulle være feil om psykolopåstand om at psykologien er som innflytelsesrik tenker, Ekeland, Svend Brinkmann og Carl-Erik 738 Om kritisk psykologi Redaksjonelt Ole Jacob Madsen 740 Hvorfor trenger vi en kritisk psykologi? Fagartikkel Ole Jacob Madsen hverandre, passer de naturligvis pent inn gien som vitenskapelig gjenstand i seg selv. en spesifikk kulturell form og de skriver at han 746 Sjelens ingeniørkunst. Om psykologien og psykologenes selvforståelse Fagartikkel Tor-Johan Ekeland Grenness. 753 Truslen fra fortiden: Om psykologiens nye kritiske historiografi Fagartikkel Svend Brinkmann 759 Kritiske forutsetninger for moderne psykologi Fagartikkel Grennessmåte & Madsen i verdensbildet til politisk radikale psykoeller som har oppstått 766 Cerebral selvhjelp Fagessay Audun Eskeland Roald 8 loger. men disse posisjonene vil ikke være Politisk ærend rent historisk, hvilket rikvar den teoretiker som fikk MagasiNet 771 Arbeidets nødvendighet Intervju med Jan Ketil Arnulf Ole Jacob Madsen 775 Sett utenfra Temasak Øystein Helmikstøl sentrale teoretikere bidro i augustutga- innbyrdes samsvarende, nettopp fordi det i virkeligheten ser det ut til at man er ute tignok kan være tilfellet for størst innflytelse på (kri778 Psykologer i media Arne Olav L. Hageberg 779 Behandling eller samfunnsøkonomisk renovasjon? Fra arkivet: Minste felles multiplum Skrivetips Dag Gundersen psykologien som formulert ven om kritisk psykologi. de maktet bare ene standpunktet er teoretisk-ideologisk, i et politisk ideologisk ærend, der man tisk min komm.) psykofagformidling og debatt å demonstrere hvordan denne retningen og det andre normativt. egentlig vil erstatte én ideologi, bestående vitenskap, i likhet med andre logisk tenkning og praksis, 780 Om att leva i dödens närvaro Bokessay Thomas Silfving 782 Bokanmeldelser Psykopatene blant oss, Makt bak lukkede dører 784 Håp i arbeid mot tvangsekteskap og æresrelatert vold Kronikk Nadia Ansar av kapitalisme og individualisme, med en er bygget på lite annet enn et kategorimisvitenskaper, blir feil hvis detmed begreper som «double 786 og kommentar Psykologrollen, Spesialistutdanningen, Minoritetshelse, 22. juli, Sakkyndige, Alkoholpolitikk, Mindfulness 797 Fra erfaring til politikk Gjesteskribent Karin Yrvin Vi vet utmerket godt at tak om forholdet mellom psykologiske og annen, mer (venstre)radikal som en liker te er ment å være gjeldende bind»( ) og analyser av psy798 Livet etter terroren Kommentar Peder Kjøs 801 Hvorfor etablere en fastpsykologordning? Psykologi og samfunn Arnstein Mykletun 804 Individualterapi hjelper mest Forskningsintervju med Frida Slagstad Gullestad Nina Strand sosiale fenomener. bedre. siden man i tillegg er psykolog og for psykologiske fenomener kologiens sentrale begrep psykologien kan brukes til MedleMsNytt driver psykologianalyser, eller på andre må«mind»( ). mye av den radi807 Ledelse, ja takk! Fra presidenten Tor Levin Hofgaard og mekanismer som sådanne. 808 Leserne spør Bachelor og master, EuroPsy-sertifisering Pedersen & Straumsheim positive, men også høyst 809 Medlemsnytt Feilkategorisering ter beskjeftiger seg med psykologi som fag, kale kritikken som batesons 811 Informasjon om medlemmer 813 Kurs og seminar destruktive formål 820 Stillingsannonser denne tematikken har med jevne melmå man tydeligvis forsøke riktignok misideologisk tankeflyt tenkning innebærer for molomrom dukket opp de siste årene, lykket å definere denne innenfor en popsykologien gjøres langt derne psykologi, er fremdeog har sitt utspring i den radikale og intelpå vei identisk med nettselv om en rent politisk måtte mene litisk kontekst. i så måte har madsen selvles urealisert. han kritiserte lektuelle 68-generasjonen, selv om røttene at psykologien skal tjene bestemte «fri- følgelig rett når han skriver at «den kritiske opp dens kulturelle innhold, dualismen i filosofisk og psykan føres lenger tilbake. et særtrekk ved gjøringsinteresser», slik det tydeligvis blir psykologien er vel så opptatt av samfunnet som jo er historisk skiftenkologisk tenkning. den er at den tar avstand fra den etablerte oppfattet, innebærer ikke dette at en ut som psykologien». problemet er bareissn de, og dette skal motbevise at en Temanummer: KRITISK PSYKOLOGI psykologiens selvreferanse med utgangs- fra slike normative interesser kan omfor- kritisk oppfatning av samfunnet ikke har og undergrave psykologiens dette er selvsagt vanskelig å punkt i en slags individualistisk posisjon. me psykologien i en tilsvarende ønsket vi- noe som helst å gjøre med psykologien som status som objektiv vitenta alvorlig. finnes det fremden skal erstattes med en mer sosial og tenskapelig retning. innenfor den kritiske vitenskap. når det derimot blir snakk om skap. i brinkmanns artikkel deles personer som tror at presenteres i tråd med dette en rekke sve- Impotens hovedårsakene til for eksempel schizopolitisk bevisst psykologi. utgangspunk- psykologien selv reflekteres dette ved at psykologiens bruk, enten det er innenfor tet er politisk, og har også opphav i en bre- den i virkeligheten aldri kommer lenger behandling, idrett, næringsliv, politisk mavende hypoteser og tankebaner som det et gjennomgående trekk ved den kritis- freni er double bind-prosesser? i så fall vil dere kritikk av det vestlige «borgerlige» og enn til en kritikk av selve psykologiens nipulering osv., vet vi utmerket godt at psyi liten grad føres, eller finnes, belegg for. ke psykologien er altså framfor alt dens de ha et behov for en faglig oppdatering. individualistiske samfunnet. bruk i et kapitalistisk og tilpasset samfunn. kologien kan brukes til så vel positive som det er mer snakk om rent ideologisk tan- impotens, som gjør det umulig å håndte- bateson tok så visst ikke noe oppgjør med denne kritikken er i vesentlig grad ali tor-johan ekelands artikkel1 legges høyst destruktive formål. keflyt. det mest alvorlige ved brinkmanns re indre psykologiske kategorier og pro- «dualismen» i psykologisk tenkning. tvert lerede i utgangspunktet bygget på en feil- det, med referanse til nikolas rose, også den kritiske psykologiens manøver ideer og den radikale psykologiens tanke- sesser. det finnes så å si ingen referanser imot var hans egen double bind-hypotese kategorisering, fordi den forveksler sosi- vekt på hva psykologien som vitenskap når kritikken er ute av stand til å berøgods generelt er den manglende evnen til å til den psykologiske vitenskapens grunn- et utmerket eksempel på en slik gjennomale og psykologiske faktorer. ut fra dette gjør. dette berører ikke dens status som re psykologiens gjenstand som sådan, er skille mellom det historisk skiftende inn- gjenstander. strukturelle betingelser og ført dualisme, fordi den utelukkende forforestiller denne kritiske psykologien seg vitenskap, og blir derfor også irrelevant å sette den inn i en slags historisk og kulholdet i de psykologiske tanke- og opp- mekanismer som for eksempel læring, søker eller begrenser seg til å gjøre rede at det er mulig å skape en antatt mer «solevelsesprosessene, og de grunnleggende hukommelse, kognisjon, motivasjon, for et ensidig sosialt interaksjonsforhold. sial» psykologi. dette blir på mange må- 1 Ekeland: Sjelens ingeniørkunst. Om psykologien strukturelle betingelsene i seg selv. for emosjoner, utvikling, interaksjon, osv., og psykologenes selvforståelse. ter uklart, men resultatet ser ut til å være 2 Madsen: Hvorfor trenger vi en kritisk psykologi? øvrig repeterer også tor-johan ekeland i blir forbigått. dette er elementer som torgeir.hillestad@uis.no NR. Temanummer: KRITISK PSYKOLOGI Omslag 1208.indd 1 det unikt menneskelige blir altså ikke borte, og perspektivet gjør heller ikke det enkelte individs unike genetiske, biologiske og intrapsykiske sammensetning overflødig. om hillestad derimot mener at «det sosiale» ikke har noen plass :49 AUGUSTUTGAVEN: Temanummer om kritisk psykologi. Om samfunnskritikk enn forkledd politisk overbevisning, som vi forsøker å presse på andre. når jeg argumenterer her, så har det dog ingenting med min politiske overbevisning å gjøre. Jeg trekker veksler på et sosialfilosofisk og sosialpsykologisk tenkesett som er vitenskapelig fundert. når hillestad hevder at en kritisk oppfatning av samfunnet ikke har noe med psykologi som vitenskap å gjøre, kan det virke som om han er ukjent med Jürgen habermas (1968) sitt klassiske verk Erkjennelse og interesse, der han redegjør for hvordan menneskelig kunnskapsproduksjon kan inndeles ut fra ulike interesser: de naturvitenskapelige vitenskapene som har en teknisk interesse (prediksjon), den humanvitenskapelige vitenskap som har en praktisk interesse (fortolkning) og den samfunnsvitenskapelige vitenskap som har en emansipatorisk interesse (kritikk og frigjøring). psykologi rommer alle disse interessene. nå er det i psykologi rett nok en kontinuerlig kamp mellom disse ulike vitenskapelige tradisjonene fra forskningsressurser til anerkjennelse, og det finnes utvilsomt forskere fra de andre leirene som helst hadde sett at kritisk psykologi pakket ned sakene sine, og vice versa. men å hevde at den emansipatoriske og kritiske interessen er direkte uforenlig med psykologi som vitenskap per se, som hillestad gjør, er intet annet enn historieløst. og det er en grov neglisjering av store deler av samfunnsvitenskapene. Om normativitet Videre hevder hillestad at synet på psykologi som en normativ vitenskap er feilaktig og selvmotsigende. svend brinkmann (2011: 3) har et diametralt motsatt syn i boken Psychology as a Moral Science: Perspectives on Normativity: «morality is not like butter on psychological bread, but rather like the flour that goes into making any psychological bread in the first place». brinkmann hevder at når vi snakker om psykologiske fenomen, i motsetning til fysiske fenomen, så snakker vi om noe som eksisterer i normative og ikke kausale forbindelser. psykologi må forholde seg til menneskelige intensjoner, fortolkninger og handlinger som moralske og kul- tidsskrift for norsk psykologforening turelle fenomen, hvis ikke forlater vi psykologiens verden. andre, som fathali m. moghaddam (2012), sier at vi trenger både psykologi som kausal vitenskap og som normativ vitenskap, men at en fruktbar sameksistens lar vente på seg på grunn av den utbredte, men feilaktige oppfatningen at psykologisk forskning må gi kausale forklaringer for å kunne være en vitenskap. Kritisk psykologi er mer interessert i anvendelsen av psykologi, enn av psykologi som et selvstendig kunnskapsområde Kontrovers spørsmålene jeg har vært innom her, dreier seg grunnleggende om hva slags psykologi vi vil ha, og det vil alltid være et kontroversielt spørsmål, gitt forskjellige interesser og perspektiv som konkurrerer. hillestad må derfor gjerne være uenig i verdsettingen av kritisk psykologi. det ville imidlertid være en fordel om han sluttet å opptre som om det fantes en rettmessig psykologi og entydige definisjonskritierer for hva som faller innenfor og utenfor psykologifaget, og til slutt gjorde rede for hvilken posisjon og retning han selv representerer. inntil videre fremstår hans «logiske» opprydningsarbeid som lite annet enn privat tankesurr som tidsskriftets lesere godt kunne ha vært spart for. ole.madsen@svt.uib.no Referanser brinkmann, S. (2011). Psychology as a Moral Science. Perspectives on Normativity. New York: Springer. DeVos, J. (2012). Psychologisation in Times of Globalisation. London: routledge. Frosh, S. (2003). Psychososial Studies and Psychology: Is a critical Approach Emerging? Human Relations, 56, Habermas, J. (1968). Erkenntnis und Interesse. Frankfurt am Main: Suhrkamp. Moghaddam, F. M. (2012). Ansattside. Hentet 8. november 2012 fra: ert Samfunnsengasjert Jeg oppfordrer kliniske psykologer til å engasjere seg mer i samfunns- og helsedebatter, med bakgrunn i deres kunnskap om psykisk helse. Dette går lenger enn forebygging, behandling og rehabilitering. Helsepolitikk bør også handle om hvordan samfunnet er organisert og hva som er verdiene våre. Som psykologer er vi egentlig utdannet til å mene noe om dette, og vi bør benytte oss mer av den kunnskapen vi har om samfunnet. Catharina E. A. Wang til Pingvinen, november 2012 Brukerrekruttering Aktivt samarbeid mellom fagfolk og brukere bør også vise seg gjennom hvordan undervisningen og foreningsarbeidet for øvrig legges opp, for eksempel ved brukerrepresentasjon i styret. ( ) Vi har satt i gang et arbeid med å integrere brukermedvirkning i våre studieplaner, og vi vil også utforme et opplegg for rekruttering og oppfølging av undervisere med brukererfaring. Torkil Berge i Tidsskrift for kognitiv terapi, nr 3 Fraværende Er barnet blitt nok en oppgave du multitasker? Hvis du kjenner deg igjen i dette, er det på tide å ta noen grep. Kjersti Hildonen og Marianne Østby i Dagsavisen 14. november Curlingterapeuter Hvilke signaler sender vi til barn når vi gir dem behandling for det som fremstår som uhensiktsmessig håndtering av vonde følelser i et voksenskapt effektivitetssamfunn? ( ) Hvorfor protesterer ikke vi voksne mer mot det samfunnet vi lager og blir syke av og i, men i stedet tar barna med oss i dragsuget? ( ) Hvis vi i for stor grad fokuserer på å behandle fremfor å forebygge psykiske lidelser, blir vi da curlingterapeuter for samfunnet? tidsskrift for norsk psykologforening GRTID Psykologi 1212.indb : GRTID Psykologi 1212.indb 1227 Heidi Tessand i Morgenbladet 14. november :52 DESEMBERUTGAVEN: Gjesteredaktør Ole Jacob Madsen svarte på kritikk. om at psykologien fremmer individualiseringen av samfunnet, at den er en historisk og kulturell konstruksjon osv. Det interessante her er at en ikke på et eneste punkt makter å gå inn på selve psykologiens grunngjenstander i «kritikken». De eneste som i virkeligheten bedriver genuin kritisk psykologi, er de ulike etablerte psykologiske teoriretningene, for eksempel psykoanalyse, behaviorisme, humanisme, kognitivisme som kritiserer hverandre på teoretisk-psykologiske premisser. Madsen og meningsfeller mener at en rekke sosialkritikere visstnok skal underbygge deres syn. Alle demonstrerer bare at de ikke har en vitenskapelig kunnskapsteoretisk forståelse av hva psykologi er. I sitt svar presenterer Madsen Habermas, som han antyder at jeg er ukjent med. Grunnen til at Habermas ikke er relevant i denne sammenhengen, er at han ikke har tilført psykologien noe «kritisk» element i vitenskapelig forstand. I den grad han for eksempel har befattet seg med psykoanalysen, har han havnet i en dualistisk posisjon der han setter opp en motsetning mellom det indre psykiske og det relasjonelle. Feilaktig har han for ek- sempel karakterisert tradisjonell psykoanalyse som «bevissthetspsykologi». Usaklig Madsen ser ut til sluke rått utsagn han gjengir fra andre. På dette viset makter han faktisk ytterligere å latterliggjøre Brinkmanns påstand om at psykologi skulle ha opphav i moral, med gjengivelsen av hans «brødanalogi», til tross for at forholdet mellom moral og psykologi snarere er omvendt. De absurditeter Madsen bringer til torgs for å begrunne sin «kritiske psykologi», topper seg ved gjengivelsen av De Vos påstand om at psykologi simpelthen er «summen av dens effekter på samfunnet.» Til slutt er det jo interessant at Madsen opphøyer seg til sensurinstans på vegne av leserne av Tidsskriftet. Å forlange eller ønske at motdebattanters meninger ikke burde komme på trykk, representerer vel holdninger som strengt tatt ikke burde forekomme innenfor et demokratisk ordskifte, og antyder vel mest at en er i ferd med å slippe opp for saklige argumenter. torgeir.hillestad@uis.no :42

14 Kjære helseminister Vi har jobbet i mange år innenfor både somatisk og psykisk helsevern, og vi har en oppfordring til deg: Inviter til en dugnad for helhetlig helse ikke enten fysisk eller psykisk. Enten ellerperspektivet spenner nemlig ben på Samhandlingsreformens mål om å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre! : Klinisk helsepsykologi Sykdom handler om hva slags sykdom en har, og hvordan en forholder seg til den. Det siste er ikke minst viktig når sykdom ikke kan helbredes, men må leves med, noe som gjelder for over en million mennesker i Norge. Kronisk sykdom er vår tids epidemi og trolig enhver helseministers hodepine. Vi er flinke til å diagnostisere og behandle sykdom slik at vi overlever, men desto dårligere til å hjelpe folk å leve godt med sykdom. Vi har rett og slett ikke forstått hvor mentalt krevende det er å leve med sykdom. Kronisk syke presterer på nivå med Petter Northug. Hver dag. Det står ikke om edle metaller, men om å unngå å utvikle angst og depresjon, og ikke å miste arbeidstilknytning, funksjon, verdighet og livskvalitet. Kropp og sjel henger sammen. Dette vet vi jo, og især den som har en syk, svak, sliten eller smertefull kropp. Alle gode helsearbeidere vet det også og forsøker å ta det med i sitt arbeid. Likevel er det langt igjen til at helsevesenet har omsatt det i praktisk handling. Det somatiske helsevernet mangler kompetanse og ressurser til å forebygge, oppdage og behandle de psykiske plagene som kan komme med en somatisk sykdom. La oss ta et eksempel: Alle vet at risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom øker hvis du samtidig røyker. De færreste vet at risikoen for å dø av slike sykdommer øker like mye hvis du er deprimert. Likevel har ikke sykehusene rutiner for å kartlegge eller behandle depresjon hos somatisk syke. Det psykiske helsevernet har på sin side lite kompetanse på psykologiske utfordringer knyttet til somatisk sykdom. Det er for eksempel lettere å få hjelp av psykolog hvis du har angst for en sykdom du ikke har, altså helseangst, enn om du har angst for en sykdom du faktisk har. Den som er syk, føler seg dessuten som en stor nok belastning som det er, om en ikke også skulle trenge den delen av helsevesenet. De færreste har råd til å betale for timer hos privatpraktiserende psykologer, og raskere tilbakeordningene er ikke for de mange som blir uføre på grunn av somatisk sykdom. Selv om uføre ikke har en jobb å vende tilbake til, har de et liv det er helsefremmende å komme raskt tilbake til. Kronisk syke faller dermed mellom to stoler, bokstavelig talt mellom det somatiske og det psykiske helsevernet. Vi har rett og slett ikke forstått hvor mentalt krevende det er å leve med sykdom. Kronisk syke presterer på nivå med Petter Northug. Hver dag Vi er selv del av et pilotprosjekt hvor somatisk og psykisk helse sees mer i sammenheng. På Diakonhjemmet Sykehus brukes nå psykologens kompetanse for å styrke behandlingstilbudet til pasienter med både akutte og kroniske sykdommer Prosjekt Klinisk helsepsykologi. Det er et psykologisk lavterskeltilbud for somatisk syke, og skal vi nå Samhandlingsreformens gode målsettinger, er slike tilbud helt nødvendige. Så kjære helseminister, vi håper du vil være med på å bidra til at ulike helseprofesjoner jobber sammen for å fremme helse, og ikke hver for seg med enten somatisk eller psykisk helse. Vennlig hilsen Nina Lang, Elin Fjerstad, Ingrid Hyldmo, Torkil Berge, Petter Ekern Prosjekt Klinisk Helsepsykologi. Kontakt elin.fjerstad@diakonsyk.no 57

15 Er alle debatter gode debatter? Psykologforeningens fagtidsskrift bør fremme debatt og faglig ut vik ling på en måte som gjenspeiler offisiell helsepolitikk. Peter Arnesen Sjefpsykolog, Statped sørøst : ADHD og Tidsskriftets debattkultur Ny forsk ning viser at barnas egne fortellinger ikke samsvarer med den offisielle fortellingen om ADHD, skrev Per Are Løkke et al. i desemberutgaven. I desemberutgaven av Tidsskriftet er doktorgradsavhandlingen til Aina Olsvold omtalt to ganger. Hun er intervjuet av Nina Strand, og samtidig har fire psykologer i Vestfold skrevet et debattinnlegg om ADHD der de viser til hennes forskning. Det samme innlegget er også på trykk i Morgenbladet den 29. november i fjor, og det er dette innlegget jeg reagerer på. Forenlig med moderne kunnskap? Det er kanskje ikke tilfeldig at forfatterne av innlegget i desember har markert seg med bakgrunn i psykodynamisk tenkning? Slik jeg ser det, er det grunn til å spørre om i hvilken grad psykoanalytisk tenkning er forenlig med moderne kunnskaper om hjerne og helse. Jeg kan forstå at fagpersoner som har denne orienteringen, ikke liker tilnærminger som kombinerer moderne medisin, psykiatri og moderne psykologiske mestrings- og selvhjelpsteknikker, og de må få lov å mene det de mener, men hvorfor føre en uryddig diskusjon? I den sammenhengen tillater jeg meg å også se på rollen til Tidsskriftet. Vi trenger kanskje en diskusjon om hvilke faglige debatter som bidrar til fagutvikling, og hvilke som ikke gjør det? Psykologforeningens fagtidsskrift bør fremme debatt og faglig ut vik ling på en måte som gjenspeiler offisiell helsepolitikk. Jeg finner det komplisert at det fra tid til annen presenteres artikler som står i direkte motsetning til dette, og som mest er egnet til å skape forvirring og innimellom stor sorg hos brukere/pasienter. Ta for eksempel ADHD. Per Are Løkke et al. skriver at dette er en diagnose av «tvilsom validitet». Mener flertallet av norske psykologer virkelig dette? Psykologforeningens talerør bør ikke virke for sekterisk. Vi skal som profesjon reflektere en evidensbasert praksis, og andre faggrupper og ikke minst brukere/pasienter vil bli usikre på hvor vi befinner oss dersom slike ting blir stående uimotsagt. Evidensbasering har ingen on/off-knapp vi kan bruke til eget forgodtbefinnende. Heldigvis tror jeg at majoriteten av norske psykologer er velorienterte og denne sykdomsmodellen passer ikke for adhd. brukere med adhd har ikke nødvendigvis komorbid psykiatrisk lidelse, de har vansker med egenledelse (eksekutive funksjoner) og trenger støtte til å leve livet sitt på en bedre og mindre slitsom måte. De kloke men ikke alt er negativt: fastlegene omtales positivt, men kan ikke alene utgjøre det oppfølgingstilbudet mennesker med adhd bør ha. adhd er en livslang tilstand, og folk må lære seg til å leve med «sin» versjon av den. kokebøker finnes ikke, men kloke fagpersoner og medmennesker kan være til nytte. spørsmålet blir hvor man skal oppsøke disse kloke menneskene. psykisk helsevern ikke minst i form av den «klassiske» psykiatrien virker ikke spesielt egnet. det bør derfor gis andre tilbud innenfor helsevesenet, for eksempel lærings- og mestringssentrene som finnes noen få steder. godtar vi privatisering av en samfunnsoppgave, kan tilbud om coaching være et alternativ. men siden det koster samfunnet enorme summer å ikke gi gode tilbud til mennesker med adhd, bør det kanskje være fullt mulig å finansiere dette tilbudet gjennom offentlige midler? uansett er utredning av adhd en oppgave for spesialister, og da er det offentlige helsevesenet den viktigste aktøren. det er en selvfølge at de samme instansene følger opp med tiltak og fungerer som tydelige veiledere for førstelinjetjenesten. dagens praksis med en todelt utredning ut fra alderskriterier kan også problematiseres. Ved å tilby utredning/ behandling i egne aldersuavhengige avdelinger/poliklinikker, noe som gjøres med flere andre tilstander, kan man få til større sammenheng i behandlingen. man kan også enklere rekruttere mennesker som ønsker å arbeide med disse problemstillingene, i stedet for som nå, hvor mange fagpersoner er utredere og behandlere fordi de pålegges det, ikke fordi de interesserer seg for adhd. kanskje vi en dag kan oppleve at folk ikke lenger står der på trappa med resepten i handa og lurer 1224 peter.arnesen@statped.no Dette visste ingen om ADHD Fagfolks standardiserte og tekniske sykdomsforståelse tilslører barns opplevelse av å leve med ADHD, med et lite kjent omfang av alvorlige bivirkninger. Per Are Løkke, Anders Landmark, Espen Idås Spesialister i klinisk barne- og ungdomspsykologi Eystein Victor Vaapenstad Dr.philos. DEBATT: ADHD ingen har, fram til nå nylig, snakket med barn med adhd om hvordan de faktisk opplever det. hvordan er dette mulig? utskrivningsutgiftene i norge for adhd-medisin har økt fra 18 millioner kroner i 2002 til nærmere 200 millioner i 2012, ifølge reseptregisteret.no. av disse midlene er over halvparten knyttet til medisinering til barn/ungdom under 19 år barn og ungdommer har i dag adhd-diagnosen i norge. nå har endelig noen snakket med barna selv. psykologspesialist aina olsvold har skrevet om det i sin doktorgradsavhandling. der kommer det frem hvor endimensjonalt medisinens/forskningens/fagfolkets språk og forståelse av problemene er. Polarisering Vi mener at samfunnet begår en type symbolsk vold mot disse barna. hjelpeapparatets språk om adhd skjuler barnas egne erfaringer og deres egne fortellinger. det kan i neste omgang være med på å skade deres psykologiske og personlige utvikling. debatten om adhd er ofte preget av en uheldig polarisering. på den ene siden fortelles det om en pille som løser alle problemer, straks den har begynt å virke. på den andre siden manes det frem et bilde av en kynisk legemiddelindustri som doper ned barn for profitt. psykologspesialist aina olsvold styrer unna denne polariseringen i sin nylig forsvarte doktorgradsavhandling. den bør få på hvordan denne skal kunne forandre og konsekvenser for hvordan vi forstår og be- påvirke resten av livet deres? handler barn med denne diagnosen. det finnes en mengde biomedisinsk, symptom- og medikamentorientert forsk ning tidsskrift for norsk psykologforening om adhd. men det finnes lite eller ingen forsk ning om hvordan barna selv, deres mødre og fedre opplever det å leve med en adhd-diagnose. derfor er aina olsvolds avhandling svært viktig for adhd-feltet. selv om det i 100 år er forsket på ukonsentrerte, impulsive og hyperaktive barn, har nesten ingen snakket med barna om deres opplevelse og forståelse av å få en atferdsdiagnose som adhd, og deres opplevelse av medikamentenes virkninger og bivirkninger. hvordan er dette mulig når samfunnet lenge har ønsket å sette barnas stemme i sentrum? Barnas stemme olsvold svarer på dette ved å hevde at måten vi snakker med barnet og dets foreldre på, har betydning for hva slags svar vi får. dersom vi stiller spørsmål som retter seg mot symptomene, eller bruker et spørreskjema for å avdekke symptomer, vil vi sjelden høre barnets egen stemme. men dersom vi bruker tid, og stiller åpne spørsmål om barnas hverdag, vil andre historier komme frem. her er ingen mirakelfortellinger, slik vi så ofte hører om i mediene. olsvold anerkjenner at mange barn og foreldre får det lettere når diagnosen er stilt og barnet får medisiner, men hun viser samtidig at den rådende forståelsen av adhd er altfor endimensjonal. avhandlingen viser at samfunnets og hjelpeapparatets forståelse og behandling av adhd ikke rommer den komplekse og mangetydige hverdagsvirkeligheten til disse familiene. biomedisinens tekniske fagspråk er med på å skjule betydningen av psykososiale forhold og foreldrenes egne tanker om barnet. når fagspråket erstatter foreldrenes hverdagsforståelse, kan det skapes et emosjonelt og språklig tomrom rundt barnet. DESEMBER 2012: innlegg om ADHD skaper debatt GRTID Psykologi 1212.indb :52 58

16 Postmodernistisk tankegang har for lengst utspilt sin rolle innenfor moderne helse, så hvorfor skal Tidsskriftet framstå som siste skanse? DSM-5 ert om ADHD, men det er ikke det inntrykket en alltid får via Tidsskriftet. Uryddig Det blir en uryddig diskusjon når Per Are Løkke et al. hevder at samfunnet begår en type symbolsk vold mot barn med ADHD, og det er uryddig å hevde at det er en bekymringsfull prosentvis vekst i behandlingsvolumet for ADHD. Går vi bare langt nok tilbake i tid, vil den prosentvise veksten være enorm barn og ungdommer kan ved første øyekast se mye ut, men hvis det er over en million barn i Norge innenfor dette alderssegmentet, så er det faktisk lenge til vi begynner å nærme oss de tallene som Helsedirektoratet (og WHO) mener er antatt forekomst. Hver gang noen er ute i media med slike tendensiøse uttalelser, får vi telefoner fra brukere som er bekymret og lei seg og etter hvert flere og flere som er rasende over feilinformasjonen. Hvorfor skal Tidsskriftet bidra til slik desinformasjon? Hvorfor kan vi ikke heller være stolte over å utføre et godt helsefaglig arbeid når vi stadig finner flere vi kan hjelpe til et bedre liv? Lillegården kompetansesenter og Sørlandet kompetansesenter lagde DVD-en «Styrmenn uten ratt» i Vi intervjuet blant annet den anerkjente nevropsykologen og forskeren Russell Barkley. Han har i en årrekke jobbet med og forsket på ADHD, og var sentral i arbeidet med konsensuserklæringen om ADHD. Barkley fortalte at en viktig foranledning til denne var at han ofte ble plassert i pseudovitenskapelige diskusjoner, for eksempel i paneldebatter. Her kunne det se ut som om de to debattantene diskuterte samme sak, mens de i virkeligheten hadde ulik definisjon av problemet, forskjellig grunnforståelse og ulikt syn på effektmål og dokumentasjon. Karl Poppers tanker om vitenskap og faglig grunnholdning er vel verdt å trekke fram i denne sammenhengen. Likedan Gregory Bateson, som i 1986 skriver om det han kaller «uortodoksia». Her snakker han om risikoen for at faglige utgrupperinger ender opp i uortodoksia, det vil si at de søker prinsipiell annerledeshet framfor konsensus. Postmodernistisk tankegang har for lengst utspilt sin rolle innenfor moderne helse, så hvorfor skal Tidsskriftet framstå som siste skanse? Vrengebilde Det er klart at slike diskusjoner påkaller vrede hos dem som føler de ville bli fratatt en offentlig talerstol, men jeg mener det er viktig å ta en slik diskusjon. Så får en heller tåle støyen om sensur osv. Det er ikke det dette dreier seg om. Noen diskusjoner får heller foregå i mindre fora for de spesielt interesserte. Innenfor fellesskapet tror jeg at det finnes diskusjoner som utvikler, men at det også finnes debatter som bidrar til stagnasjon. Vi trenger ikke den uryddigheten som skapes i forsøket på å skape et vrengebilde av moderne, sunn vitenskap; hvor de innenfor dørene fremstilles som om de er patologisk enige, mens de eneste som sørger for liv til debatten, er de som står utenfor og kjemper kampen på vegne av individet. Sånn er ikke verden, slik jeg ser det. Per Are Løkke et al. skriver at «debatten om ADHD ofte er preget av en uheldig polarisering». Det er jeg helt enig i men spørsmålet er hvem som sørger for denne polariseringen, og hva framstillingen tjener til? peter.arnesen@statped.no This is the saddest moment in my 45 year career of studying, practicing, and teaching psychiatry. The Board of Trustees of the American Psychiatric Association has given its final approval to a deeply flawed DSM-5 containing many changes that seem clearly unsafe and scientifically unsound. My best advice to clinicians, to the press, and to the general public be skeptical and don t follow DSM-5 blindly down a road likely to lead to massive over-diagnosis and harmful over-medication. Just ignore the 10 changes that make no sense. Allen Frances, Professor Emeritus, Duke University på HuffingtonPost.com 5. mars 2012 The new additions to the DSM-V create even more opportunities to see our clients as «The Other» and less like fellow travelers on this journey of life. Lisa M. Vallejos på GoodTherapy.org 7. desember 2012 A controversial change to official psychiatric guidelines for depression has raised fears that grief over the death of loved ones will be classified as clinical depression, turning a basic part of what it means to be human into a recognized sickness. [...] «I think a good clinician can separate the two,» said Jan Fawcett, a University of New Mexico psychiatrist and head of the DSM-5 working group that authored the change, of normal grief and clinical depression. «We feel that clinicians have been making this judgment all along.» Wired.com 12. desember

17 Åpenhet, forebygging, ressurser og omstilling Regjeringen satser på forebygging. Det viktigste vi gjør, er å bygge opp et samfunn der barn og unge blir sett og inkludert. Jonas Gahr Støre Helseminister (Ap) DEBATT: STORTINGS VALGET 2013 Høyre lovet i desemberutgaven å gjøre psykisk helse til hovedsak i valgkampen. Psykisk helse vil komme høyere opp på den politiske agendaen, skrev valganalytiker Svein Tore Marthinsen i samme utgave, der FrP kritiserte helseministeren for å sitte rolig og se på «at alt det flotte vi greide å bygge opp, nå smuldrer bort mellom hendene våre». I denne utgaven svarer helseminister Jonas Gahr Støre. Fortsatt er psykisk helse myteomspunnet og preget av stigmatisering. La meg derfor starte med å sitere stortingsrepresentant Karin Yrvin: Det å bli syk er det mest skremmende jeg har vært med på, men det har gjort meg sterkere, modnere og mer fokusert på de viktige tingene i livet. Som å få fjernet et av samfunnets mest urettferdige og ressurssløsende stigma. Jeg mener hun har helt rett. Åpenhet Åpenhet om psykiske lidelser er et av samfunnets viktigste bidrag, enten vi skal forebygge sykdom eller hjelpe den som allerede er syk. Åpenhet og et godt behandlingstilbud gjør at flere får hjelp og behandling nå enn før. Det er en bra og villet utvikling. Ikke minst må vi våge åpenheten. Som helseminister møtte jeg høsten russ i Stavanger, der en hel dag var satt av til åpenhet om psykisk helse. Det var et godt møte. Noe slikt ville vært uaktuelt da jeg var russ, i Så noen ganger går virkelig verden fremover. Forebygging Regjeringen satser på forebygging, også for å ivareta en god psykisk helse. Det viktigste vi gjør, er å bygge opp et samfunn der barn og unge blir sett og inkludert. Det handler om å utvikle nærmiljø slik at nettverkene rundt oss ser, lytter og handler når det er nødvendig. Regjeringen har siden 2005 systematisk videreutviklet tilbud fra spesialisthelsetjenesten til kommunenivå. Det er fortsatt viktige skritt å gå for å ha kapasitet til å se og møte mennesker tidlig. Mange flere får nå mer og bedre hjelp enn for få år siden. Det offentlige tjenestetilbudet innenfor viktige områder som helse, skole og barnehager er bygget ut og videreutviklet. Men kanskje vel så viktig er regjeringens satsing på kultur, frivillighet og idrett. Mange nye møteplasser mellom mennesker er skapt. Møteplasser der mennesker blir sett og inkludert. Forebygging står også sentralt i den nye folkehelseloven, som kom 1. januar. Her slås det fast at kommunene skal ha oversikt over psykisk helse og forhold som påvirker den. Negativ ut vik ling skal møtes med tiltak. Når regjeringen legger frem en egen stortingsmelding om folkehelse til våren, vil også psykisk helse være et viktig tema. Ressurser Regjeringen har etablert en ordning med tilskudd til utprøving og rekruttering av psykologer i kommunene. Siden 2009 er ordningen gradvis styrket, og i år er 40 millioner kroner fordelt til 99 kommuner og 60

18 FOREBYGGING: Regjeringen satser på kultur, frivillighet og idrett, skriver helseminister Jonas Gahr Støre. Illustrasjonsbildet er fra festivalen Skjærgårds i Foto: Flickr.com Åpenhet og et godt behandlingstilbud gjør at flere får hjelp og behandling nå enn før bydeler. Det har resultert i rundt 130 psykologstillinger over hele landet. Jeg har selv sett gode eksempler på hvordan kommunen bruker denne kompetansen, jeg har sett at det virker. Rammen for tilskuddet er foreslått økt til 60 millioner kroner til neste år, og dersom den positive trenden fortsetter, må vi vurdere å videreutvikle tiltaket. Psykologer har en unik kompetanse, og kommer de inn i en tidlig fase i en persons sykdomsutvikling, vet vi at kortvarig terapi utført av en psykolog kan forebygge ut vik ling av mer alvorlige lidelser. Omstilling Omstillingen i psykisk helsevern innebærer at brukerne får riktigere og bedre hjelp enn før. Vi kan også slå fast at både kapasitet og kvalitet har økt. Det har skjedd ved etablering av omtrent 150 ambulante team siden 2005, ved etablering av brukerstyrte plasser ved de distriktspsykiatriske senterne, og ved en kraftig økning i polikliniske tilbud og ved ut vik ling av et tettere samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Psykisk helsevern gir hjelp til ca barn og unge. Da opptrappingsplanen startet i 1998, var det bare som fikk slik hjelp. Målt i antall konsultasjoner og tiltak har psykisk helsevern for voksne økt omtrent tilsvarende. Regjeringen har videreført betydelige statlige stimuleringsmidler fra opptrappingsplanen. For 2013 er det om lag 800 millioner kroner, med hovedvekt på tiltak i kommunene. 50 millioner går til å utvikle samarbeidsmodeller. Blant annet har oppsøkende ACT-team1 vist seg å treffe godt blant personer som i liten grad selv tar kontakt med hjelpeapparatet. Jeg ønsker å gjøre tilbudet ved distriktspsykiatriske sentre mer tilgjenge- lig og mer kompetent. Mitt styringskrav er at alle DPS-ene, eventuelt i samarbeid med andre enheter, må etablere akuttberedskap på døgnbasis. Alle DPS-ene må etablere ambulante funksjoner og rekruttere lege- og psykologspesialister til denne tjenesten. Lengre åpningstider og økt kapasitet til å arbeide mer intensivt med den enkelte pasient ved behov er sentrale punkter. På vei Vi skal fortsatt satse store økonomiske ressurser på å utvikle feltet. Men selv med mer bruk av penger må vi hele tiden spørre oss om vi bruker pengene riktig. Vi må derfor være opptatt av kvalitet, omstilling og brukermedvirkning. Det er klare tilrådninger, nasjonalt så vel som internasjonalt, om at langvarig behandling i psykiatriske sykehus bør erstattes med lokalbaserte bolig- og støttetiltak, eventuelt i kombinasjon med korttidsopphold i sykehus. Vi er ikke i mål, men vi er på vei. 1. Aktivt oppsøkende behandling, engelsk «Assertive community treatment» (ACT) GRTID Psykologi 1301.indb :42