Funksjonsforbedrende kirurgi ved tetraplegi Ny landsfunksjon ved Haukeland Universitetssykehus

Transkript

1 Funksjonsforbedrende kirurgi ved tetraplegi Ny landsfunksjon ved Haukeland Universitetssykehus Leiv M. Hove Professor dr. med., Instituttleder Institutt for kirurgiske fag UiB Leder Nasjonalt Senter for Funksjonsforbedrende Kirurgi ved Tetraplegi Overlege Ortopedisk avdeling Haukeland Universitetssykehus

2

3 History, surgery on tetraplegia 1920 Schmidt & Schrauder: flexor hinge splints 1948 Bunnell: first reconstructive surgery 1956 Wilson, 1959 Street & Stambaugh: surgery 1958 Lipscomb et al: tendon transfers 1963 Nikkel et al: active splinting 1963 Lamb: natural tenodesis grip 1967 Freehafer: BR to wrist extensors 1970 Moberg s first operation: passive key grip 1975 Zancolli: lasso procedure

4 Erik Moberg

5 Teamwork Spinal injury unit Rehabilitation doctor Occupational therapist Physioterapist Urologist Psychologist Orthopaedic surgeon/hand surgeon

6

7 Material >50 reconstructive operations >200 technical procedures NOMESCO median age at operation 39 (18-61) years median age at injury 24 (16-58) years

8 Skademekanisme

9 Injury Fall n=7 Traffic (car) n=5 Diving n=3 Ski jump n=1 Gymnastics n=1 Bicycle n=1 Helicopter n=1 Other n=3

10 Skadenivå/volum Flertallet skader seg i C5-C6-nivå 80% er unge menn Median alder år nye pasienter pr år i Norge (?) 2-3 nye pasienter pr år i Helseregion Vest (?)

11

12

13

14

15

16 Segmental innervasjon

17 Segmental innervering av musklene på o.ex

18 Muscle strength: MRC scale of 0-5: Score Muscle response 5 normal power 4+ submaximal movement against resistance 4 moderate movement against resistance 4- slight movement against resistance 3 movement against gravity but not against resistance 2 flicker of movement 1 no movement

19 International Classification (IC) Lowest muscle grade >4 IC-group 1: IC-group 2: IC-group 3: IC-group 4: IC-group 5: IC-group 6: IC-group 7: IC-group 8: BR BR+ECRL BR+ECRL+ECRB BR+ECRL+ECRB+PT 4 + FCR 5 + finger extensors 6 + partial finger flexors Lacks only intrinsic

20 Initial protection of the upper limb In many centers, current recommendations for early splinting and range of motion excercises for the paralysed hand, are directed at assisting the development of a passive tenodesis grip between the fingers and palm or between thumb and fingers. The hand is splinted in a position that favors some tightening (contracture) of the flexors, and the fingers and wrist are not ranged simultaneously into full extension. Better definition of the indications and outcomes of surgical procedures to improve grasp have led many to reassess the common goals of early splinting and therapy for the tetraplegic hand. Vincent R. Hentz

21 Functional splinting and therapy in the early rehabilitation period Splinting is an important method to prevent deformity and to promote a functional hand position.

22 Generelle prinsipper Pas. må være maksimalt rehabilitert (>1 år etter ulykken) Basis for diskusjonen med pasienten: 1. Hva ønsker pasienten 2. Hvilke fungerende muskler kan transponeres Start alltid med opr. av dominerende hånd Gjør opr. for albue-strekker før hånd-opr.

23 Senetransposisjon Ved senetransposisjon (senetransferering) kobles en sene/muskel med funksjon til en sene/muskel med tapt funksjon.

24 Senetransposisjon The brain knows only function - not specific muscles. It acts to provide motor function, not any particular muscle actions Sterling Bunnell ( ) (The man who shaped the spesialøity of hand surgery)

25 Senetransposisjon

26 Bedre håndskrift Rekonstruksjon av albueekstensjon gir: Forbedret evne til å kjøre rullestol Forbedret evne til å kjøre bil Lettere å hente ned gjenst. fra høyere nivå Bedre kontroll over armen i supinert posisj. Forbedret funksjon av en transponert m. brachioradialis

27 Reconstruction of elbow extension: Posterior deltoid to triceps

28 Elbow extension: Posterior deltoid to triceps

29 Tibialis anterior tendon

30 Tendon graft to muscle fascia

31 Tibialis anterior graft to deltoid: Tendon graft to triceps aponeurosis:

32 Complications (n=1) Triceps reconstruction: Rupture of distal tendon suture: Peroperative distance between metal markers: 47 mm. After 2 months: 106 mm.

33 Reconstruction of elbow extension: Fascia lata graft (n=2)

34 Elbow extension Biceps to triceps (n=1)

35 Postoperativt albuekirurgi Hele armen gipses i 4 uker Armen skal ikke krysse kroppens midtlinje Armskinne med fleksjonssperre i 6 uker, gradvis økende fleksjon i albuen: til 40 grader først 2 uker, 60 grader de neste 2, 80 grader de siste 2 ukene. Bruk av nattskinne i ytterligere 4 uker Elektrisk rullestol med tilpasset armlen Forsiktig opptrening etter 3 måneder Styrketrening etter 4 måneder

36

37 Fungerende muskler på underarm - ext. carpi radialis longus (ECRL) - ext. carpi radialis brevis (ECRB) - brachioradialis (BR) - pronator teres (PT)

38 Rekonstruksjon av håndfunksjon

39 Rekonstruksjon av håndfunksjon ECRL koblet til fingerbøyerne (FDP II-V) BR koblet til flex. poll.long (FPL) Tenodese på tommelens IP-ledd Artrodese CMC-I Zancolli s lassoplastikk på dig.ii-v.

40 Senetransposisjon på underarmen

41 Extensor carpi radialis longus

42 Active key grip: BR to FPL

43 Active key grip

44 Split distal thumb tenodesis

45 Reconstruction of grip function Active finger flexion: ECRL to finger flexors (FDP II-V)

46 Zancolli s lasso procedure an elastic tenodesis to reduce MP hyperextension and lessen the clawed position

47 CMC-I-arthrodesis

48 Case 1: Full elbow extension Active key grip Active finger flexion Unoperated left upper limb

49 Passive Key-grip FPL to radius:

50 FPL to radius

51 Passive key grip

52 Postoperativt, håndkirurgi Vanligvis gips i 4 uker Natt- evt. også dagskinne i 4-8 uker Aktiv styrketrening etter 2 måneder Unngå belastning på hånden og forflytninger med vektbæring de første 3 måneder etter operasjonen Fingrene må ikke brukes ved kjøring med manuell rullestol, kun håndbaken de første 4 månedene Enkelte utvalgte pas. kan behandles med tidlig mobilisering

53 Complications (n=2) BR to wrist extensors: adhesions (n=1) Reoperation: tenolysis New Zealand tenodesis: tendon rupture (n=1)

54

55 Reconstructive procedures (n=143) Arthrodeses: n=10 Tenodeses n=55 Tendon transfers n=63 Free tendon grafts n=15 Number of tendons n=133

56 Opertive procedures (cont.) Elbow arthrolysis Pseudarthrosis humeri Partiall denervation of muscles Ex-fix. Wound revisions Local flaps Decubitus Corpus librum

57 Complications (n=5) Elbow extension: tendon ruptur (n=1) decubitus (n=1) wound infection sepsis (n=1) Wrist extenson: adhesions (n=1) Thumb tenodesis: tendon ruptur (n=1)

58 Presentasjoner metoder/resultater Legemøte på Ortopedisk avd. HUS Fredagsmøte HUS Samarbeidsmøte spinalenhetene i Norge Fysio- og ergoterapeutene på Nevrologisk avd. HUS Nasjonal konferanse for fysio- og ergoterapeuter Kirurgisk Høstmøte 2001 og års jubileumskonferanse for Spinalenheten 2004 NOSCOS 2005 PaTetra (x2) Innsiden, Hospitalet (internblader HUS) Bergen Tidende TV-2 nyhetene, lørdagsmagasinet 2005 Samarbeidsmøte spinalenhetene i Norge 2007 Tverrfaglig møte Sunnaas Sykehus 2007 Landskonferanse for sykepleiere i Ortopedi 2010 Tidsskrift for Den norske lægeforening 2010?

59 9th Congress of the Nordic Spinal Cord Society 2005

60

61

62 If you have nothing, a little is a lot Sterling Bunell