Det beste må ikke bli det godes fiende!

Transkript

1 NF-rapport nr. 11/2012 Det beste må ikke bli det godes fiende! En evaluering av overgrepsmottakene Ann Kristin Eide i samarbeid med Gunn Elin Fedreheim Hege Gjertsen Annelin Gustavsen 10 5

2 "Det beste må ikke bli det godes fiende!" En evaluering av overgrepsmottakene Av Ann Kristin Eide I samarbeid med Gunn Elin Fedreheim Hege Gjertsen Annelin Gustavsen NF-rapport nr. 11/2012 ISBN-nr.: ISSN-nr.:

3 REFERANSESIDE Tittel "Det beste må ikke bli det godes fiende!" En evaluering av overgrepsmottakene Forfattere Ann Kristin Eide i samarbeid med Gunn Elin Fedreheim, Hege Gjertsen og Annelin Gustavsen Prosjekt Evaluering av overgrepsmottakene Sammendrag Overgrepsmottakene skal være et tilbud om akutthjelp og oppfølging for voksne personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep og/eller vold i nære relasjoner. Det er store forskjeller hva angår omfang så vel som innhold i tilbudet som gis ved de ulike mottakene. Evalueringen utkrystalliserer faktorer av betydning for variasjonen. Den viktigste omhandler fravær av nasjonale retningslinjer for finansieringen og avklaring av ansvarsforhold, som medfører at mange overgrepsmottak må ty til løsninger som ikke er optimale. Uten stabile og forutsigbare vaktordninger har systemet en innebygget sårbarhet. Det er imidlertid så store variasjoner de ulike stedene i landet, at det er behov for å finne lokalt tilpassede løsninger. Andre rapporter innenfor samme forskningsprosjekt/program ved Nordlandsforskning P.b. 1490, 8049 Bodø Tlf.: /Telefaks: Rapporten kan også bestilles via nf@nforsk.no Offentlig tilgjengelig: Ja ISBN nr Ant. sider og bilag: 190 Prosjektansvarlig (sign): Ann Kristin Eide Forskningsleder: Cecilie Høj Anvik Oppdragsgiver Helsedirektoratet Oppdragsgivers referanse NF-rapport nr.: 11/2012 ISSN Dato: August 2012 Emneord Overgrepsmottak, vold i nære relasjoner, seksuelle overgrep, voldtekt Keywords Assault centres, intimate relations violence, sexual assault, Salgspris NOK 200,- Nordlandsforskning utgir tre skriftserier, rapporter, arbeidsnotat og artikler/foredrag. Rapporter er hovedrapport for et avsluttet prosjekt, eller et avgrenset tema. Arbeidsnotat kan være foreløpige resultater fra prosjekter, statusrapporter og mindre utredninger og notat. Artikkel/foredragsserien kan inneholde foredrag, seminarpaper, artikler og innlegg som ikke er underlagt copyright rettigheter.

4 FORORD Denne rapporten presenterer en evaluering av overgrepsmottakene i Norge. Den er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet, i den hensikt å danne en bakgrunn for helsemyndighetenes framtidige vurderinger av organisering og ansvarsforhold rundt tjenesten. Spørreundersøkelsene er håndtert av seniorforsker Hege Gjertsen, forsker Gunn Elin Fedreheim og seniorforsker Annelin Gustavsen. Jurist og høgskolelektor Hild Rønning har bistått med kvalitetssikring av spørreundersøkelsen rettet mot politiet. Undertegnede, seniorforsker Ann Kristin Eide, har vært prosjektleder og hatt ansvar for de kvalitative intervjuene og utformingen av selve rapporten. Vi vil rette en stor takk til samtlige som har stilt opp for oss som informanter, spesielt overgrepsmottakene som også har tilrettelagt for gruppeintervju, tatt godt imot oss, og bistått med tilleggsinformasjon ved behov. Takket være så mange hyggelige, engasjerte og kunnskapsrike mennesker har datainnsamlingen vår ikke bare vært lærerik, men også en glede å utføre. I prosjektet har vi også hatt referansepersoner for ytterligere dialog, disse har også gått igjennom rapporten på et tidlig stadium og kommet ved verdifulle kommentarer og innspill. Disse er, i alfabetisk rekkefølge: Anne Alvik; tidligere helsedirektør og leder av gruppen som utformet veileder for overgrepsmottakene; Britt Bøen, klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie og fagrådgiver for avdelingsledelsen ved Søndre Oslo DPS; Cecilie Hagemann, overlege ved Kvinneklinikken/Overgrepsenheten, St. Olavs Hospital HF, Trondheim; Grethe E. Johnsen, forsker, ph.d., spesialist i klinisk psykologi, prosjektleder for overgrepsmottak ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Helse; Morten Laudal, fastlege og nestleder i norsk forening for allmennmedisin; Helle Nesvold, overlege ved Overgrepsmottaket i Oslo, deltidsstilling ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, også i gruppen som utarbeidet veileder for overgrepsmottakene; Kari Ormstad, avdelingsdirektør, Rettspatologi og klinisk rettsmedisin, FHI, sitter i Den rettsmedisinske kommisjon, og var også med i gruppen som skrev veileder. Steinar Hunsgår, professor ved UiB og forskningsleder ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, har gått igjennom en tidlig systematisering av datamaterialet for sikring av at de sentrale problemstillinger var berørt. 1

5 Vi er svært takknemlige for det disse har bidratt med. Eventuelle svakheter i rapporten er på vår kappe, på tross av, ikke på grunn av, informantene og referansepersonene. Vi vil også rette stor takk til førsteamanuensis Håkan Sandersen, Universitetet i Nordland, for gjennomlesing og nyttige tilbakemeldinger, og dr.polit Trond Bliksvær, FoU sjef ved Valnesfjord Helsesportsenter, for gjennomgang av det kvantitative datamaterialet. Vi vil også takke vår kontaktperson i Helsedirektoratet, Hilde Skagestad, for god dialog og oppfølging underveis. Likeledes vil vi takke for verdifulle innspill fra Helsedirektoratet i sluttføringen av rapporten. Takk til dere alle! Bodø, 30. august

6 INNHOLD FORORD... 1 SAMMENDRAG... 5 SUMMARY INNLEDNING BEGYNNENDE PRESENTASJON OM EVALUERINGEN DELSTUDIE A: STRUKTURERTE INTERVJU MED REPRESENTANTER FOR OVERGREPSMOTTAKENE DELSTUDIE B: CASESTUDIER AV SEKS OVERGREPSMOTTAK DELSTUDIE C: SPØRREUNDERSØKELSE OG INTERVJU KNYTTET TIL SAMARBEIDSRELASJONER DELSTUDIE D: BRUKERUNDERSØKELSE DELSTUDIE E: INTERVJUER MED REPRESENTANTER FOR RELEVANTE NASJONALE KOMPETANSEMILJØER OG RELEVANTE INTERESSEORGANISASJONER MOTTAKENES ØKONOMISKE RAMMEBETINGELSER TIDLIGERE STATUSRAPPORT MER OM ØKONOMISKE RAMMEBETINGELSER REKRUTTERING AV PERSONELL AVKLARING AV ANSVARSFORHOLD: ØKONOMISKE ASPEKTER AVKLARING AV ANSVARSFORHOLD: LOVFESTING MER OM TILBUDET SOM GIS ALDERSGRUPPER OVERGRIPER, OVERSMITTE OG LOKALER SPORSIKRING OG OPPBEVARING AV SENSITIVT MATERIALE RETTSLIGE LEGEERKLÆRINGER HELSE, JUSTIS ROLLER OG ROLLEKONFLIKT DOKUMENTASJON, VOLDSOFFERERSTATNING, ANSVARSAVKLARING RUTINER FOR TILBAKEMELDING FRA BRUKERNE SYNLIGGJØRING VOLD I NÆRE RELASJONER KOMPETANSE OG KOMPETANSEUTVIKLING FAKTAOPPLYSNINGER FRA EKSISTERENDE ARBEID NASJONALT KOMPETANSESENTER FOR LEGEVAKTMEDISIN (NKLM) ARENAER FOR ERFARINGSUTVEKSLINGER, KOMPETANSEOPPBYGGING OG DEBRIEFING

7 6.4 REGIONALE RESSURSSENTRE OM VOLD, TRAUMATISK STRESS OG SELVMORDSFOREBYGGING (RVTS) OPPLÆRING OG OPPBYGGING KOMPETANSE, MINSTEKRAV OG SERTIFISERING BETYDNINGEN AV MENGDETRENING BETYDNINGEN AV ILDSJELER HELSEFORETAK, LEGEVAKT OG MANGFOLD FAKTAOPPLYSNINGER FRA EKSISTERENDE ARBEID ANSETTELSESFORMER, BEREDSKAP, MENGDETRENING EN SYKEPLEIESTYRT MODELL BETYDNINGEN AV STØRRELSE SAMARBEID PÅ TVERS PSYKOSOSIAL OPPFØLGING PRESENTASJON AV EKSISTERENDE KUNNSKAP PSYKOSOSIAL OPPFØLGING: VÅRT DATAMATERIALE DE KRITISKE OVERGANGENE MER OM OPPFØLGING Å IDENTIFISERE BEHOV TOPPEN AV ISFJELLET? AVSLUTTENDE BETRAKTNINGER VARIASJON OG ÅRSAKSFORHOLD DET BESTE MÅ IKKE BLI DET GODES FIENDE - UTDYPING REFERANSER APPENDIKS: SPØRREUNDERSØKELSER TIL POLITIET

8 SAMMENDRAG Evaluering av overgrepsmottakene Rapporten presenterer en evaluering av overgrepsmottakene, utført av Nordlandsforskning på oppdrag fra Helsedirektoratet. Evalueringen er utført i perioden 27.mars 2012 til 20.august Tittelen på denne rapporten er et sitat fra en av våre informanter: det beste må ikke bli det godes fiende. Det er ikke noen konklusjon vi trekker som forskere. Det er et sitat fra en av våre informanter. Sitatet er valgt som tittel fordi det oppsummerer datamaterialet vårt, et budskap som gikk igjen som en rød tråd i samtalene med informantene våre: nemlig at ideen om det ideelle, der det ideelle ikke er realiserbart, ikke må bli et hinder for å gi et tilbud, finne løsninger som kanskje ikke er ideelle, men som er realiserbare. Bistand til overgrepsutsatte handler om å tenke langsiktig, helhetlig og gripe inn i potensielle forløpere og utviklingsveier for psykiske helseproblem og arbeidslivsmarginalisering. Det fins 22 overgrepsmottak fordelt over hele landet, to tredeler forankret i legevakt/interkommunal legevakt, og en tredel i helseforetak. Det primære personellet består av sykepleiere og leger, ved de største mottakene fins imidlertid også andre faggrupper som sosionomer, psykiatriske sykepleiere og psykiatriske vernepleiere. Siden 2007 har Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) hatt ansvar for kompetansehevingstiltak for overgrepsmottakene. Voldtektsutvalget estimerer mellom voldtekter/voldtektsforsøk per år, og det understrekes at dette er et konservativt estimat. Det framgår at 9 av 10 voldtekter ikke anmeldes (Sletner 2008). Videre har det vært estimert at minst kvinner i Norge utsettes hvert år for vold/trusler/sexovergrep fra nærstående person (Ormstad 2011). Sammenlignet med hjertesykdom, hvor det beregnes at mellom og personer får akutt hjerteinfarkt hvert år, kan man se at overgrep er ingen marginal problemstilling. Dertil opplever nær 50% av voldtatte Post Traumatic Stress Disorder 1 (Rothbaum og Foa 1998). Voldtekt er den mest traumatiserende hendelsen et menneske kan oppleve, 1 1 PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) består av fire hovedelementer: gjenopplevelse av traume (i form av påtrengende minner, bilder, flashback), unngåelsesatferd (prøve å unngå alt som minner om traumet), nummenhet og depresjonhyperaktivering (irritabilitet, eksplosivt sinne, være i beredskap, konsentrasjonsvansker, søvnvansker). ( 5

9 forbundet med sterke, omfattende og langvarige reaksjoner (Gjestad 2008). Overgrep berører mange, og har dyptgripende implikasjoner. Overgrepsmottakene skal være et tilbud om akutthjelp og oppfølging rettet til voksne personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep og/eller vold i nære relasjoner. Et sentralt element i det oppdraget overgrepsmottakene har overfor sine brukere dreier seg også om samarbeid og koordinering av oppgaver og ansvar overfor andre instanser i akuttfasen så vel som i det videre oppfølgingsarbeidet rundt den enkelte bruker. Evalueringen har inkludert informanter fra sentrale kompetansemiljø og samarbeidspartnere/henvisningsinstanser så vel som representanter fra overgrepsmottakene. Evalueringen har primært benyttet seg av kvalitative metoder, supplert med spørreundersøkelser via Questback. Tjenestetilbud, variasjon og økonomiske rammebetingelser Tjenestetilbudet ved overgrepsmottakene skal ivareta tre hoveddimensjoner: Medisinsk undersøkelse og behandling, psykososial støtte og oppfølging, samt rettsmedisinsk undersøkelse og sporsikring. Evalueringen viser at noen overgrepsmottak rapporterer at alle tre aspektene ved overgrepsmottakets arbeid fungerer godt. Dette er gjerne de større mottakene uavhengig av hvorvidt de er en del av et helseforetak eller legevakt, kommunal eller interkommunal. Alle overgrepsmottakene mener medisinsk undersøkelse og behandling ivaretas godt dvs. undersøkelser med hensikt å diagnostisere og behandle, undersøkelser og behandling for skader, seksuelt overførbare sykdommer, akutte psykiske reaksjoner og psykiske lidelser. Derimot, hva angår rettsmedisinske undersøkelser skadedokumentasjon til bruk overfor rettsapparatet så rapporterer mange at de opplever mangler. Det samme gjelder aspektet knyttet til psykososial støtte og oppfølging. Det er også store forskjeller hva angår henvisningsrutiner. Variasjonene henger imidlertid ikke sammen med overgrepsmottakets forankring. Med forankring mener vi her distinksjonen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Hvor lenge de ulike mottakene har eksistert varierer, og befolkningsgrunnlaget i de ulike regionene varierer, hvilket gir ulikt grunnlag for mengdetrening. Hvilke, og hvor mange instanser man har i de ulike regionene som potensielle samarbeidspartnere/henvisningsinstanser varierer også. De ulike mottakene besitter ulik grad av kompetanse, og variasjonen er særlig markert blant legene. Men den viktigste årsaken til varierende tilbud handler om manglende økonomi. Flere steder sliter overgrepsmottakene med finansieringen, fordi ikke alle kommunene er med på spleiselaget som mottakene er avhengig av. Det har igjen 6

10 betydning for hva slags måter man kan organisere, ansette og avlønne fagpersonell på, og som resultat varierer tilbudet som gis ved de ulike mottakene. Datamaterialet vårt viser at rask mobilisering til en mottakssituasjon henger sammen med en stabil og forutsigbar vaktordning. Men bruk av tilstedevakt eller betalt beredskapsvakt av både sykepleier og lege koster mer enn mange overgrepsmottak har råd til. Uten stabil og forutsigbar vaktordning har systemet en innebygget sårbarhet, som i verste fall kan bety at man ikke kan garantere 24 timers tilbud. Løsninger som kan synes rasjonelle på et byråkratisk nivå er ikke alltid like hensiktsmessig på bakkenivå. For eksempel, å benytte seg av personell som allerede er på vakt kan synes som en god løsning. Men de som arbeider på bakkenivå kan erfare at kapasiteten er slik at det i praksis ikke er rom for utvidelse av tilbudet. Dersom man påtar seg ytterligere arbeidsoppgaver uten å øke personellet generelt, vil det gi lengre ventetider og et forringet tilbud for alle pasientgrupper. Mye har gått rundt ved mange overgrepsmottak fordi de ansatte har gitt det som omtales som det lille ekstra (sitat). Men det berettes om endringer på gang i samfunnet. På den ene siden øker antallet saker ved overgrepsmottakene, samtidig blir det færre og færre som ønsker å ha en jobbsituasjon som er basert på det som omtales som veldedighet. Noen steder har overgrepsmottaket et omfattende nettverk av samarbeidspartnere som samarbeider på flere plan, utover de konkrete sakene. Flere steder rapporteres det imidlertid for lite dialog mellom de ulike instansene som har med tematikken overgrep å gjøre. Det resulterer i at man vet for lite om det helhetlige tilbudet den enkelte overgrepsutsatte faktisk får, man vet for lite om hva som gjøres og ikke gjøres ved andre instanser, og man risikerer at det blir hull i stedet for en sammensydd oppfølging. Det eksisterer uklarheter i mange kommuner, ikke bare knyttet til ansvarsforhold, men også i forhold til kunnskap om hva et overgrepsmottak er. Ikke alle vet forskjell på overgrepsmottak og Støttesenter mot seksuelle overgrep 2. Enkelte 2 Støttesentrene mot seksuelle overgrep er et lavterskeltilbud som skal fungere som et supplement til det offentlige hjelpeapparatet. De har fokus på å gi råd, støtte og hjelp til brukerne basert på prinsippet om hjelp til selvhjelp. Dette kan skje gjennom individuelle samtaler eller ulike former for støttegrupper. De tilsatte ved sentrene skal også kunne hjelpe til med å kartlegge hvilke behov brukerne har, og finne passende tilbud, enten det er på senteret eller i det offentlige hjelpeapparatet. Sentrene skal i utgangspunktet ikke gi behandling, 7

11 kommuner tror de er med på å spleise på et overgrepsmottak, mens de i realiteten ikke gjør det. Det fins også kommuner som har reservert seg mot ordningen fordi overgrepsmottaket de sokner til ikke har spesialopplærte leger. Enkelte overgrepsmottak har egen nettside. Informasjonen som framkommer på disse sidene er imidlertid varierende. Flere representanter fra overgrepsmottakene så vel som informanter fra ulike kompetansemiljø tar opp behovet for tilgjengelig, forståelig informasjon og nettside. Både representanter for Støttesenter mot seksuelle overgrep og Krisesentrene understreker betydningen av at begrepene som brukes er forståelige for alle brukergruppene, og at det må være lett å finne overgrepsmottakenes nettside ved søk på ord folk anvender. Brukerorganisasjonene kan utgjøre en viktig ressurs i forhold til innspill og kvalitetssikring i den anledning. Generelt fins det lite rutiner for tilbakemelding fra brukerne ved overgrepsmottakene. Det påpekes spesielle utfordringer knyttet til brukerevalueringer i dette feltet knyttet til potensiell retraumatisering. Psykososial oppfølging Hva angår psykososial oppfølging er bildet alt annet enn entydig. Det handler både om at tilbudet overgrepsmottakene gir varierer i seg selv, og at hva slags andre tilbud man har tilgjengelig lokalt varierer. Det handler også om at overgrepsmottakene har ulik praksis hva angår å knytte pasientene opp til andre instanser for oppfølging. De har ulik praksis i forhold til hvem de henviser pasientene til, og de har ulik praksis hvorvidt de følger opp pasienten etter at eventuell henvisning er blitt gitt. Psykososial oppfølging er noe mange ønsker mer kunnskap om, også ved de større mottakene. Det å ivareta pasientens verdighet er også noe som krever spesiell kompetanse, påpeker flere informanter. Enkelte overgrepsmottak foretar kun en telefonsamtale i etterkant av den akutte behandlingen, og så henvises pasientene til fastlegen. Andre steder har man mer omfattende oppfølgingsopplegg, og ved de største mottakene har man dertil andre faggrupper tilsatt enn leger og sykepleiere. Det er store forskjeller hva angår henvisningsrutiner, og det fins få formelle samarbeidsavtaler. De fleste mener manglende oppfølging ved overgrepsmottakene er en svakhet. Vi kommer imidlertid også i en berøring med en diskusjon omkring hvor mye oppfølging det skal være ved et overgrepsmottak. At mennesker som har opplevd overgrep trenger oppfølging, er samtlige vi snakker med enige om. Uenighetene går på hvem som skal stå for oppfølgingen, og hvor omfattende den bør være. 8

12 Men flere mener at selv om en viktig oppgave ved overgrepsmottakene er å sluse pasientene videre i systemet, så er det et viktig poeng ved å ha noe oppfølging ved selve mottaket også. Det handler om å komme til før skammen tar over (sitat), og at en henvisning kan oppleves som en avvisning. Overgangene mellom instanser understrekes også som kritiske, fordi det er i overgangene folk blir borte (sitat). Erkjennelsen av dette gjør også at en del representanter for både overgrepsmottak og kompetansemiljø mener at oppfølgingstilbudet må bli oppsøkende. Mange snakker om betydningen til fastlegen, som er en viktig ressurs i oppfølgingen av overgrepsutsatte og viktig å involvere. Men ikke alle mener fastlegen i seg selv er noen garanti for god oppfølging videre. Enkelte kvinner kan oppleve det som vanskelig å undersøkes av en mann etter et overgrep og vice versa. Det kan også bety at de ikke greier å benytte seg av fastlegen som før. Noen steder bistår overgrepsmottaket i forhold til å bytte fastlege i den anledning. Andre kan fortelle at særlig på små steder kan fastlegen være vanskelig å bruke i oppfølgingsarbeidet, fordi det er så smått og gjennomsiktig, og noen man kjenner kan sitte på legekontoret. Dette er forhold som i praksis kan bety at mennesker faller utenfor, og ikke får den hjelpen de trenger. Evalueringen sier ikke noe om kvaliteten på arbeidet fastlegene gjør generelt. Poenget er at en henvisning til fastlegen i seg selv ikke er noen garanti for at pasienten får oppfølging, og spørsmålet enkelte stiller hvorvidt dette er nok å gjøre fra overgrepsmottakets side er et legitimt spørsmål. Rettsmedisinske aspekter Rettsmedisinsk kommisjon uttrykker bekymring over at kvaliteten på de sakkyndige rettsmedisinske uttalelsene i straffesaker er så varierende, at man i % av sakene ikke kan anvende disse som tilfredsstillende dokumentasjon. De regionale forskjellene kan ha juridiske konsekvenser ved eventuell straffeforfølgelse. Tilfredsstillende og forpliktende organisering av virksomheten samt plan for kompetanseheving med eventuell sertifisering, og ikke minst regulering i lov eller forskrift understrekes av Den rettsmedisinske kommisjon som viktig for å heve kvaliteten i sakene. Noen overgrepsmottak kan berette at de opplever at de rettsmedisinske aspektene er godt ivaretatt ved deres mottak. Dette rapporteres uavhengig av mottakets organisering helseforetak eller legevakt. Mange overgrepsmottak mener imidlertid de trenger mer kunnskap på dette feltet. Behovet for mer 9

13 kunnskap på området understrekes ved det faktum at Den rettsmedisinske kommisjon ikke mottar erklæringer fra alle mottakene, hvilket de i følge veilederen (2007) skal. Datamaterialet vårt viser at det er uklarheter en del steder omkring hvem som har ansvaret for å sende inn disse erklæringene. Overgrepsmottakene befinner seg i et krysningspunkt mellom helse- og justissektoren. En utfordring som flere påpeker i den anledning, er knyttet til spørsmål om oppfølging og omsorg versus habilitet i som sakkyndig og vitne. Ett sted kan man berette at dette er en årsak til at man ikke har oppfølging av pasientene utover en telefonsamtale noen dager etter akuttbehandlingen: man kan ikke kombinere rollen som sakkyndig med det å utføre oppfølgingsarbeid, og man har for lite personell til å kunne delegere oppgavene. Kompetansepersoner på området kan fortelle oss at det er blitt vanskeligere å få voldsoffererstatning, og dokumentasjonen understrekes som særdeles viktig. Det er imidlertid uklart hvem som har ansvaret for å betale for uttalelsene som kreves i den anledning. Flere steder kan man berette at man kan oppleve at enkelte leger ikke ønsker en overgrepssak. Feltet preges også av uklarheter hva angår ansvarsforhold og kostnader i forhold til legene. En annen utfordring knytter seg til hvem som har ansvar for finansieringen av de rettsmedisinske aspektene ved arbeidet, som understrekes som svært tidkrevende. Det gjelder undersøkelsene så vel som etterarbeidet. En løsning nevnes å være en rettsmedisinsk normaltariff, hvor ulike prosedyrer er beskrevet, og man får muligheten til å ta betalt for etterarbeidet som er ganske omfattende. Samtidig påpeker enkelte av våre informanter fordeler ved at ansvaret for de økonomiske aspektene knyttet til rettsmedisin hadde ligget under justissektoren. Da ville penger og instruksjonsmyndighet kunne komme fra samme instans. Det rettsmedisinske ansvaret er imidlertid tett flettet sammen med helsehjelp. Selv om enkelte mener det er en oppgave justissektoren burde ta hånd om, og dermed finansiere, mener andre at helsesektoren må ansvarliggjøres, og finansiere en rettsmedisinsk normaltariff - inklusive regning på legeerklæringer. Mer om variasjon Hva angår rekruttering varierer bildet en del mellom de ulike overgrepsmottakene, så vel som mellom de ulike profesjonene ved det enkelte mottaket. Noen steder er rekruttering noe som berettes om som problemfritt. Andre steder sliter man veldig med rekrutteringen. Dette handler også om hvilket fagmiljø og 10

14 arbeidsforhold man har å tilby, noe som kan ha betydning for hvor attraktivt overgrepsmottaket anses å arbeide ved. Manglende finansiering kan skape vonde sirkler. Noen overgrepsmottak har egne lokaler som ikke brukes til annet enn overgrepsmottakets formål, men flere anvender rom som også benyttes til andre formål. Dette skaper en utfordring knyttet til oversmitte av spormateriale/- bevismateriale. Dårlige lokaler har også en betydning for opplevelsen til pasienten. Mange uttrykker ønske om eget samtalerom, og eget toalett til den overgrepsutsatte. Det understrekes at det er viktig at pasienten opplever det er et verdig sted de kommer til, at de får tilbake den verdigheten de har mistet. Manglende lokaler kan også sette begrensninger for hvor lenge spormateriale kan oppbevares, de stedene man ikke har plass nok. Flere overgrepsmottak rapporterer også at de er usikre på kvaliteten på sporsikringen som gjøres. Alle overgrepsmottakene har rutiner for oppbevaring som begrenser både tilgang til og innsyn i materialet det være seg dokumenter, bilder eller spormateriale. Men hvor godt beskyttet sensitivt materiale er, varierer. Ett sted kan man ikke låse rommet der skapet med spormaterialet oppbevares. Det har vært et tilfelle der overgriper, kamuflert som vaskepersonell, prøvde å få tilgang til skapet. Vold i nære relasjoner Samtlige som ikke tar imot tilfeller av vold i nære relasjoner, påpeker manglende kapasitet og ressurser som hovedårsak. Noen mener de har kompetanse til å ta imot saker knyttet til vold i nære relasjoner, men at det åpner opp for atskillig flere pasienter, hvilket vil kreve flere ansatte. Andre påpeker at vold i nære relasjoner åpner opp for en enorm variasjon hva angår saker, noe som ikke bare krever flere ansatte, men ansatte med en annen form for kompetanse. I forhold til denne kategorien er det også spesielt viktig å sikre at de ikke reiser hjem til en farlig situasjon. Nødvendigheten av å tenke sikkerhet har en viktig implikasjon for hvordan man må tenke oppfølging. Det påpekes at sikkerhetsaspektet kan falle bort dersom man sluser pasientene for fort videre. I og med at rutinene for oppfølging varierer mye mellom de ulike mottakene, er det behov for avklaring av hva sikkerhetsaspektet skal bety for oppfølgingsrutinene i forhold til saker knyttet til vold i nære relasjoner. Det stilles en rekke spørsmål knyttet til tematikken relasjonsvold: hva skal defineres som vold, og hva skal defineres som nære relasjoner? Hvor bredt ut skal man gå? Og hvem skal følge opp barnet som moren har med seg? Flere framhever Overgrepsmottak: Veileder for helsetjenesten (2007) som veldig god. 11

15 Enkelte mener imidlertid den blir for diffus, i den sammenhengen dras gjerne vold i nære relasjoner fram. Enkelte kommer med en oppfordring til den nye veilederen: At den kan skissere flere aktuelle forløp, og si litt om hvilke forløp som passer for hvem. Alle må lett kunne finne ut hvem de skal kontakte, og kontaktpersonen må kjenne sitt ansvar og arbeidsområde det være seg sosialkontor, fastlege eller kommunens helsetjeneste i form av helsesøster, hjemmebaserte tjenester eller kommunens psykiske helseteam. Noen overgrepsmottak som hører til helseforetak påpeker spesielle utfordringer hva angår det å ta imot saker knyttet til vold i nære relasjoner, det er et tilbud man mener bør være mer desentralisert. Relasjonsvold utspiller seg gjerne over tid, og det kan være vanskelig å komme seg ut av voldelige forhold. Flere informanter understreker at denne gruppen har spesielt behov for et tilbud i nærmiljøet. Samtidig påpekes også utfordringer knyttet til at nærmiljøet på små steder kan være lite og gjennomsiktig, og dette kan hindre folk i å søke hjelp. Utvikling av fagmiljø og arenaer for kompetanseoppbygging Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin framheves av samtlige overgrepsmottak som viktige, og den opplæring og oppfølging man mottar understrekes som god. Kompetansesenteret tilbyr grunnkurs der målsetningen er å gi helsepersonell ved overgrepsmottak de nødvendige kunnskaper og ferdigheter, slik at de kan gi adekvat behandling og hjelp til mennesker utsatt for seksuelle overgrep og vold i nære relasjoner. Kursporteføljen består også av ulike spesialkurs som omfatter fordypning innen sentrale fagområder. Mange overgrepsmottak etterspør imidlertid oppfølgingskurs, og dette er på trappene: kursporteføljen skal nå også utvides med et eget oppfølgingskurs til grunnkurset. Datamaterialet vårt indikerer god kontakt mellom overgrepsmottakene, med muligheter for tilbakemeldinger som følges opp. Kompetansesenteret fungerer i tillegg som en arena der mottakene kan knytte kontakter seg imellom. I hvilken grad overgrepsmottakene har kontakt med andre overgrepsmottak er imidlertid noe som varierer. En del informanter opplever arbeidet ved overgrepsmottaket som en ensom jobb. Muligheten til å møte andre overgrepsmottak er noe mange mener ville styrke kompetansen og bidra til å skape et faglig fellesskap. Noen overgrepsmottak rapporterer gode muligheter for debrifing internt på mottakene. Men flere opplever at dette aspektet er lite ivaretatt. Arbeidet representerer en stor følelsesmessig påkjenning, og ivaretakelse av de ansatte er nødvendig for å forebygge utbrenthet, bygge opp 12

16 kompetanse så vel som bevare kompetansen. erfaringer, drøfte og lære av hverandre. Ett sted sørger Regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) for nettverksmøter mellom mottakene i regionen, men dette er unntaket. Mange steder kjenner man ikke til RVTS ved overgrepsmottaket. Der RVTS har vært aktive i forhold til overgrepsmottakene, har det hatt stor betydning for overgrepsmottakene i regionen. Ved et RVTS som ikke har hatt kontakt med overgrepsmottakene, forklares det at overgrepsmottakene lett assosieres med rettsmedisin, en type arbeid som ikke er relevant for RVTS. Man mener også at overgrepsmottakene ikke har vært tydelig nok løftet fram i oppdragsbrevene fra direktoratet. Ved et annet RVTS har det vært vakante stillinger, noe som har medført manglende kontakt med overgrepsmottakene. Opplæring og kursing er et viktig aspekt ved oppbygging av et fagmiljø. Noen overgrepsmottak har utviklet en stor opplæringspakke, og sørger for internundervisning med jevne mellomrom. Andre kan berette at de ikke har noen spesiell kompetanseheving utenom kursene ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. I hvilken grad de ansatte er kurset kan variere mellom de ulike profesjonene, så vel som mellom de ulike vaktene ved det enkelte overgrepsmottaket. Felles for de aller fleste overgrepsmottakene er at de ønsker mer opplæring. Det gjelder også mottakene som ellers rapporterer å ha god kompetanse. Det berettes at jo mer en kan om tematikken, dess mer ser man at man trenger å lære. Økonomien kan sette grenser for kursdeltakelse. Legevakt eller helseforetak? I vår evaluering framkommer det ingen klare sammenhenger mellom forankringssted og omfanget av/innholdet i tilbudene som gis ved overgrepsmottakene. Ut fra kvaliteten på de sakkyndige erklæringene, slik de vurderes av Den rettsmedisinske kommisjon, ser det heller ikke ut som om variasjonen henger sammen med forankringspunktet til mottakene. Vi finner overgrepsmottak som rapporterer at både medisinske, rettsmedisinske og psykososiale aspekter fungerer godt, og overgrepsmottak som rapporterer at de strever hva angår rettsmedisinske og psykososiale aspekter uavhengig av om de er forankret i sykehus eller legevakt. Omfang av samarbeidspartnere henger ikke sammen med forankringspunkt, og intervjuer med samarbeidspartnere indikerer at hvor godt de erfarer samarbeidet heller ikke henger sammen med forankringspunkt. 13

17 Vi finner imidlertid ulike meninger om hvor overgrepsmottakene bør forankres. De fleste informantene våre mener de hører hjemme ved legevakter/- interkommunale legevakter. Både fordi overgrep omhandler mer enn underliv, og fordi det også rammer menn 3. Dertil nevnes det at mange steder i landet er det langt å måtte reise til sykehus ved en akutt hendelse som et overgrep er. Det understrekes også at man bygger opp rettsmedisinsk kompetanse som man lettere også kan anvende overfor andre pasientgrupper dersom overgrepsmottaket er forankret i legevakt. Noen mener imidlertid at mottakene hører hjemme på gynekologisk avdeling, og at kun gynekologer innehar den kompetansen som behøves for å skille normale funn fra unormale. Her mener man at det er mulig å lage tilpassede løsninger så man også kan ta imot menn: legevaktsleger kan kalles inn, med assistanse fra sykepleier fra overgrepsvakta, eller man kan kalle inn kirurg ved behov for innvendig undersøkelse. Det påpekes også at undersøkelsen ikke trenger foregå ved gynekologisk avdeling, selv om overgrepsmottaket rent organisatorisk er forankret der. De fleste mener imidlertid at med opplæring vil også allmennleger gjøre en god jobb. Alle må likevel ha ytterligere opplæring, i og med de rettsmedisinske aspektene, enten man er gynekolog eller allmennpraktiker. Det krever spesiell kompetanse for å gjøre god sporsikring og rettsmedisinske undersøkelser. Det varierer imidlertid hva man mener utgjør denne kompetansen. Men at arbeidet bør utføres av en gruppe som får mer intensiv opplæring og mer erfaring, er noe de fleste understreker som viktig for å sikre de ansatte et visst volum hva angår saker. Det understrekes at dette ikke er et arbeid som kan pålegges hvem som helst å gjøre, verken gynekologer eller allmennleger. Faktorer av betydning for kvalitet Et moment som påpekes som viktig for kvalitet på tilbudet, er stabilitet. Noen steder kan man fortelle at det er stor gjennomtrekk av gynekologer ved sykehuset, hvilket vil bety lite stabilitet for overgrepsmottaket dersom disse har ansvaret for undersøkelsene. Disse stedene mener man at å benytte seg av allmennleger betyr en bedre mulighet til å få etablert et stabilt overgrepsmottak, med muligheter for å få bygd opp kompetansen som behøves. Andre steder kan man berette at det er så mange legevaktsleger at med turnus vil det bli mye større variasjon hva angår legene på overgrepsmottaket dersom disse hadde ansvaret 3 Alle overgrepsmottakene tar imot menn i prinsippet, men svært få har opplevd at menn henvendte seg til dem. Vi vil si mer om dette i rapporten som følger mot sommeren 2013, hvor brukerundersøkelsen presenteres. 14

18 for undersøkelsene. En fellesnevner er imidlertid at samtlige understreker betydningen av ansatte som får muligheter til mengdetrening og oppbygging av kompetanse. Forholdene rundt overgrepsmottakene er så forskjellige ulike steder i landet, at det berettes om behov for å kunne ta tilpassede grep til det enkelte mottak. Flere påpeker at fokus må ligge på kompetanse, kvalitet og løsninger tilpasset de lokale forholdene, framfor fokus på profesjoner. Utdanning og faglig utvikling er nødvending, og flere tar til orde for at denne gjerne kan være profesjonsuavhengig. Kvaliteten på undersøkelsene handler ikke minst om den kompetansen sykepleierne har: Det berettes om mye skjult veiledning blant sykepleierne, som mange steder er de som representerer stabiliteten og spesialkompetansen. Ett sted har man etablert en sykepleierstyrt modell. Dette er ett av de mottakene som har etablert et team som får bygd opp sin kompetanse både teoretisk og via mengdetrening, og man klarer å gi kontinuitet uavhengig av vaktskifter. Den sykepleiestyrte modellen har bidratt til å gi høy stabilitet og kvalitet. Man opplever imidlertid at modellen ikke anerkjennes som en modell med generell gyldighet. Man har en dedikert sykepleierleder og engasjert lege, som begge har tatt atskillig utdannelse utover kompetansesenterets basistilbud. Begge nedlegger mer arbeid enn det direkte pasientrettede. Datamaterialet vårt indikerer at variasjon i seg selv ikke nødvendigvis er et onde, det er så ulike forhold de forskjellige stedene i landet, at dersom et godt tilbud til overgrepsutsatte skal sikres krever det lokale tilpasninger. De økonomiske forholdene medfører imidlertid at man mange steder må ty til løsninger som ikke er optimale verken for de ansatte eller for tilbudet som gis. Det etterspørres forskriftsfesting og definerte minstestandarder. Flere små, eller færre store? Det drøftes hvorvidt man skal ha mindre men nært og lett tilgjengelige mottak, eller større mer sentraliserte mottak. Større mottak gir bedre muligheter for mengdetrening og oppbygging av kompetanse. Den største utfordringen er imidlertid muligheten til å kunne gi en rask grunnleggende sporsikring, så et menneske som sitter med sæd i ansikt og hender kan få dusje, drikke og spise, samt motta den trøsten som ligger i å holde rundt noen uten at sporsikringens kvalitet reduseres. Hvert minutt teller, for ikke å øke traumet, og de implikasjoner 15

19 en slik påkjenning har. Det å investere i overgrepsmottak sammenlignes med det å investere i brannvesen noe man har, enten det brenner eller ikke. Tematikken avstand understrekes som særlig relevant i forhold til det å ivareta tenåringer, som er spesielt utsatte for seksuelle overgrep. Lang reisevei kan være spesielt problematisk for de helt unge. Helsesøstertjenesten kan spille en stor rolle både i forhold til å gjøre terskelen lavere for å søke hjelp, samt i forhold til oppfølgingsarbeidet. Helsesøstertjenesten understrekes som en av de viktigste faggruppene utenfor mottakene i arbeidet. Noen overgrepsmottak har opprettet god kontakt med helsesøstertjenesten, andre steder er dette fraværende. Hvorvidt man skal ha flere små, eller færre store mottak, er et dilemma vi ikke skal ta stilling til. Det er imidlertid viktig at man uansett løsning sikrer muligheten for rask, grunnleggende sporsikring. Omkostningene i menneskelig lidelse og de implikasjoner dette har på sikt, også økonomisk, er variabler som må med i regnestykket. Toppen av isfjellet? Brukerorganisasjoner formidler erfaring med at mange som er blitt utsatt for overgrep i voksen alder viser seg å ha en historie med seksuelt misbruk. Denne historien kommer imidlertid ikke fram ved første møte. Problematikken de ulike pasientene sliter med, kan gå langt dypere enn det som lar seg observere eller kommunisere i møtet med overgrepsmottaket, spesielt ved overgrepsmottak som ikke har psykososial oppfølging over tid. De aller fleste overgrepsmottakene forteller at de søker å tilrettelegge for oppfølging for den enkelte etter behov (sitat). Behov er imidlertid ikke noen objektiv observerbar enhet det handler om perspektiv og fortolkning, samt tiden som behøves for å få mulighet til å observere. Hvilken betydning har den kompetansen man har ved overgrepsmottakene, for de behovene man er i stand til å identifisere? Hvilken betydning har det faktum at reaksjoner kan komme lenge i etterkant, for hvordan man bør tenke og legge opp eventuell oppfølging? Noen understreker at det er behov for mer spisset kompetanse på traumatologi, og at uten faglig kvalifisert hjelp har samtaler begrenset verdi. Det påpekes at ikke alle traumepsykologer mener det er nødvendig med krisepsykologisk oppfølging fra første stund, men at det er nok med avlastende støttesamtaler/samtaler, støtte opp om nettverk og gi enkel symptomlindring. Men om et traume "setter seg" (dvs høy symptomscore over varighet over ca. en mnd.), bør pasienten henvises til psykolog/krisepsykolog. For å vite om slike 16

20 behov er tilstede, må imidlertid noen følge opp lenge nok til å avdekke det. På samme måte som det er systematikk omkring advokathjelp, påpeker noen at det burde vært systematikk omkring psykologhjelp. En utfordring som dras fram i forhold til psykologhjelp, er knyttet til kostnader. Ikke alle har råd til å betale egenandelen. Betydningen av at overgrepsutsatte for overgrep får høre at de har normale, friske reaksjoner på en syk hendelse er det flere som kommer inn på. Budskap kan imidlertid formidles på mange plan, ikke bare via ord. Psykiatrien kan ha negative konnotasjoner for en del mennesker. Å henvises dit kan fortelle en historie i seg selv, om enn aldri så uintendert: om at de er syke (sitat), en forståelse enkelte vil reservere seg mot, ved å takke nei til et slikt tilbud om oppfølging. Kompetansemiljø på krisepsykologi understreker at psykiatri og det krisepsykologiske feltet er ikke synonymer. Her understrekes det også at den fysiske tilhelningen må finne sted før man er klar for den psykologiske bearbeidingen. Videre, at debriefing eller en enkelt oppfølgingssamtale uten noen form for videre oppfølging er av begrenset verdi. Det er behov for å tematisere oppfølgingen, både den som gis internt ved overgrepsmottakene, så vel som det tilbudet som gis videre. Også her vil det være behov for lokale variasjoner, på et lite sted kan det være lettere å sikre de kritiske overgangene. Det er viktig at avgjørelser er forankret i de realiteter mennesker i feltet erfarer, for at avgjørelsene skal kunne ha intenderte effekt. 17

21 SUMMARY Evaluation of the Assault Centres of Norway This report presents an evaluation of the assault centres of Norway. The report was produced by Nordland Research Institute on commission by the Norwegian Directorate of Health. The evaluation was carried out between March 27th and August 20th For a title of the report we chose the following statement made by one of our informants: The best must not become the enemy of the good. This is not any conclusion on our behalf. It is a statement that sums up a message that runs like a scarlet thread through our conversations with all informants. A message conveying that the concept of an ideal solution where such is unattainable must not become an obstacle to a practical solution of some positive merit, although not perfect. Assistance for victims of sexual assault or intimate relations violence is a matter of long-term strategies encompassing the totality of these individuals, so as to avoid the potential development of psychological disorder and job marginalisation. There are 22 assault centres spread throughout this country. Two thirds at emergency wards, often inter-municipal ones, and one third at hospital trusts. The major group of personnel will be nurses and physicians, but at the largest centres other professions will also be present, such as trained social workers, psychiatric nurses and social educators ("welfare nurses"). Since 2007 the National Centre for Emergency Primary Health Care (Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin, NKLM) has been in charge of competence building at the assault centres. The Rape Committee of 2008 figures that there may be between 8,000 and 16,000 rape incidents every year, concurrently emphasising that this is a conservative estimate. It is known that 9 out of 10 rapes are not being reported to the police (Sletner 2008). Moreover, it is estimated that at least 20,000 women will be exposed to violence/threats/sexual abuse from intimate relations every year (Ormstad 2011). Comparing to cardiac diseases, where an estimated 12,000 15,000 individuals will meet with acute cardiac infarction annually, it is evident that the problem of abuse is far from a marginal one. Further to this, almost 50% 18

22 of rape victims will experience Post-Traumatic Stress Disorder 4 (Rothbaum and Foa 1998). Rape is the most traumatizing experience an individual may have, associated with strong, extensive and prolonged emotional reactions (Gjestad 2008). Assault will affect a number of individuals, and will have fundamental implications. Assault centres are intended as a service of immediate aid and follow-up support for adult individuals who have been exposed to sexual assault and/or intimate relation violence. A pivotal element of this service is the cooperation and coordination in regard to other authorities at the acute stage as well as in the follow-up work for each client. Our evaluation included informants from central categories of competence and cooperating authorities as well as representatives of assault centres. The evaluation is primarily founded on qualitative methods of research, with the supplement of a questionnaire inquiry by way of Questback. Services, Variation and Economic Framework The services of the assault centres aim to cover three main areas: Medical examination and treatment, psycho-social support and follow-up, and also forensic examination and the collecting of forensic evidence. Some centres report that all three areas are functioning well. These are mainly the larger centres regardless whether they are emergency wards only or part of a hospital trust, and independent of whether they are municipal or inter-municipal. All assault centres believe the medical examination and treatment part is well taken care of. I.e., examinations for the purpose of diagnosing and treatment of injuries, sexually transmitted diseases, acute psychological reactions and psychological disorders. On the other hand, as for forensic examinations documentation of injuries for the law courts we find that a good many centres report that their service is inadequate. The same goes for aspects pertaining to psycho-social support and follow-up. There are also considerable differences when it comes to routines for requesting the services of other authorities. However, variations occur independent of whether assault centres operate from emergency wards or within hospital trusts. 4 PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) consists of four main elements: reliving of a trauma (as in importunate memories, images, flashbacks), evasive behaviour (trying to avoid anything reminiscent of the trauma), numbness and hyperimplementation of depressive behaviour (petulance, explosive anger, excessive alertness, lack of concentration, sleep disorder). ( ) 19

23 The various centres have existed for different lengths of time, and their local populations will differ in character and composition, which all creates different conditions for the amount of practicing. Which potential authorities of cooperation any given centre may have, and how many, will also vary. The various centres possess different levels of competence, especially as far as physicians are concerned. But the most fundamental cause of variation of services is the economy. A number of centres have severe economic problems on account of municipalities that neglect their responsibility for the funding of a joint service. In turn, this will be reflected in the way a centre may employ, organise and pay its professional staff, which again will bring about inequalities in the services offered at the various centres. Our collected data illustrates the fact that quick mobilisation on the reception of a client will depend on a stable and predictable rota system. But a nurse or physician on continuous duty on location or on call costs more than many centres can afford. Without such a stable and predictable rota, the service is given a vulnerability obstructive to a round the clock service at worst. Apparent solutions from a bureaucratic point of view may not be quite as feasible when put to the test. It may, for instance, seem possible to make use of staff already on duty, but the same staff may experience that their capacity is already stretched to the limit. Enhancing their work load with no increase in personnel will lead to longer waiting periods and a debasement of the service for all clients. Often we find that the service of an assault centre has been kept up solely because the staff has managed to put in what they themselves call the little extra. But the word is that changes are afoot in society. On the one hand, the numbers of assault centre cases are increasing at the same time as fewer and fewer want a job situation requiring what they call charity. Some places the assault centres will have an extensive network of cooperating authorities which will be cooperating on several levels in addition to concrete cases of assault. However, in a number of cases it is reported that there is too little dialogue on the aspect of assault. The consequence being that the individual therapeutic authorities know too little about the totality of services any given assault victim receives, they know too little about what is being done or not by other authorities, with a final outcome of therapeutic programmes with holes of discontinuity rather than consistency. 20

24 In a number of municipalities we find uncertainties not only as to legal responsibilities, but also about what an assault centre actually is. Not everybody knows the difference between an assault centre and a support centre for sexual abuse 5. Some municipalities are under the misconception that they are paying towards some jointly financed assault centre even though this is not correct. There are also municipalities that refuse to participate in any given joint centre because of its lack of adequately trained physicians. Some centres have their own website. Their info will vary in quality, though. A number of centre staff members as well as informants representing various professions are raising the point of the necessity of very accessible and easily understood info and website. Representatives of support centres and assault centres alike emphasise the importance of making use of a terminology intelligible to all potential users, and that the websites must be easy to find by way of words used by all categories of people. User-organisations may constitute a valuable resource, both for the devising of info and for providing quality for the end result. There are, in general, few routines for the purpose of obtaining feed-back from the clients of assault centres. But here attention is called to the special challenges user-evaluation in this particular area may affect potential retraumatisation of the clients. Psycho-Social Follow-up In psycho-social follow-up the scene is anything but unambiguous. This is caused by the fact that the services of different assault centres will differ in themselves as well as by what other local services are available. And routines for bringing clients in contact with other authorities for follow-up treatment will vary at the different assault centres. The same goes for which authorities are being brought in, and also for the centres own follow-up routines for clients they have transferred to other authorities. Psycho-social follow-up is an area a number of centre staff members wish to learn more about, also at the larger assault centres. Several informants concur as the task of maintaining a client s dignity requires a special kind of competence. 5 The support centres for sexual abuse is a low threshold service intended as a supplement to those of the public welfare system. Its main focus is on advice, support and help for the users, all based on the principle of help to self-help. This may be obtained by way of individual dialogues or various kinds of support groups. Staff members should also help discover the needs of the users, and find adequate services for them, at the centres or within the public welfare system. The centres will not initially provide medical treatment. 21