Ledelsens gjennomgåelse. Dokumentasjon til Ledelsens gjennomgåelse, rapporteringsperiode

Transkript

1 Ledelsens gjennomgåelse Dokumentasjon til Ledelsens gjennomgåelse, rapporteringsperiode Dato: Dato: Tore Prestegard Administrerende direktør Anne Katrin Haga Kvalitetsdirektør

2 Overordna styringsbudskap - Helhetlig styringssystem Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Krav til styring og ledelse følges Igangsatt, opp på en måte som sikrer at ISO 9001 sertifiserbart. tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket. Feil som begås sees i sammenheng og inngår i et systematisk forbedringsarbeid. Rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter skal systematisk følges opp for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Handlingsplaner er utarbeidet på alle nivåer. Prosesser og prosedyrer blir fortløpende revidert mhp. forbedringer som avdekkes i organisasjonen ved f.eks. avvik, intern-revisjoner og tilsyn. Prioriteringsliste for utarbeidelse eller revisjon av prosedyrer følges. Følgende systemer/ prosedyrer er etablert eller vesentlig revidert: Systemene for avvikshåndtering, endringskontroll, tilbakekalling, utførelse og oppfølging av internrevisjoner, dokumentstyring, risikovurdering, samsvarsvurdering, oppfølging av tilsyn, og implementering av nye/ reviderte lovkrav. Lover og forskrifter i Sokrates med lenker til Lovdata.no er gått igjennom og oppdatert. Avvikssystemet er forbedret (feb 2013), og Sokrates er oppgradert til versjon (des 2013/jan 2014). Rapporter fra tilsynene gjennomgås i ulike deler av organisasjonen for å lære på tvers. Prosedyrer for LGG i samsvar med ISO 9001 og ble ikke etablert før i begynnelsen av En gjennomgang og beskrivelse av prosess/ årshjul for utarbeidelse av strategi handlingsplan budsjett regnskapsoppfølging LGG er ikke blitt prioritert. 1x3 AKH Prosessen for prosjektarbeid med tilhørende maldokumenter tilpasses for SA og sluttføres i Sokrates. Innført Maldokumenter sluttført i Sokrates, Porteføljestyre etablert. JEA

3 Overordna styringsbudskap -helhetlig styringssystem 1x3 AKH: Miljøsertifiseringen bringer med seg en positiv effekt for å sikre at nødvendige prosedyrer etableres og revideres. Arbeidet er prioritert, men har hatt lite ressurser i siste periode i Sykehusapotekene HF trenger en gjennomgang og beskrivelse av ledelsesprosessen mhp. når arbeidet starter, hvordan rekkefølge og rapportering er og hva innholdet i arbeidet er; dette for å sikre konsernrevisjonens anmerkning mhp. oppfølging av O&B og egne mål gjennomgående i hele foretaket. JEA: Prosjektporteføljestyre er etablert. Porteføljestyret jobber med å finne sin form og har innledende diskusjoner og avklaringer. Pga. dette blir det noe parallelt arbeid i ledergruppen og i porteføljestyret i forhold til prosjektporteføljen. For fremtidig prosjektportefølje er det intensjonen at porteføljestyret skal gjennomarbeide porteføljen i større grad før den behandles i ledergruppen. Vurderingen så langt er at dette vil bidra til en mer helhetlig prosjektportefølje, som i større grad er tilpasset og bygger opp under foretakets målområder. Etableringen av prosjektmodell, prosesser og maler er et positivt bidrag for å styrke formaliseringen av prosjektarbeidet. Det vil være viktig at det fortsatt er fokus på dette området fremover, for å sikre at kompetanse om prosjektarbeid og vår metodikk spres i foretaket så vi får den ønskede effekt ut av dette. 1 Gjennomgang, utarbeide og beskrivelse av ledelsesprosessen (strategi, handlingsplaner, budsjett, rapportering, LGG, endringskontroll etc). Omfang diskuteres på LG-møte i apil. Årshjul gjøres ferdig innen Etablere Prosjektporteføljestyre i Sykehusapotekene HF i henhold til ledermøtevedtak av og TP/ MØN JEA Prosjektmodell, prosesser og maler som er lagt inn i styringssystemet sendes ut på høring og implementeres. JEA

4 Innsatsområde: Pasientbehandling (Pasientsikkerhet) 2x2 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Sykehusapotekene har i samarbeid med helseforetakene og de private ideelle sykehusene i Helse Sør-Øst innført tverrfaglige arbeidsmetoder som øker kvaliteten på legemiddelhåndteringen og etablere rutiner som sikrer korrekt informasjon om pasientenes legemiddelbruk ved inn- og utskrivning fra sykehus. Maler for beredskapsplaner er implementert både overordnet for SA og på det enkelte sykehusapotek. Deler av IMM innført i alle helseforetak. Implementert 35 farmasøyter er under opplæring. Alle helseforetak har tatt deler av modellen i bruk. Beredskapsdag for foretaket ble avholdt i mai. Frist for utarbeidelse av planer i apotek og foretak (hovedkontor) var 1. november Beredskapsplan HK foretaksledelse og hovedkontorfunksjoner er utarbeidet. Beredskapsplaner for alle apotekene, er på plass foruten Skien. Grunnet skifte av apoteker har dette ikke vært mulig å få på plass. BH HPHJ BH HPHJ

5 Innsatsområde: Pasientbehandling (Pasientsikkerhet) 2x2 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Vurdere nye løsninger for legemiddelleveranser (automatisering) og tilby disse til nytt Østfold sykehus spesielt og andre HF'er generelt. Sykehusapotekenes rolle i samhandlingsreformen følges opp Gjennomføring iht. milepælsplan. Materiell utarbeidet, avtaler inngått Inngått kontrakt med leverandør av roboter for Østfold og SAO. I henhold til plan. Prosjekt initiert, starter opp i Etablering og oppfølging av kontakt med Samhandlingskoordinatorer er en kontinuerlig oppgave for apotekerne. BH HPHJ BH HPHJ Økt kompetanse ved å sikre at kundene får riktig legemiddelinformasjon. Økt lojalitet og kundetilfredshet overfor kunder og helsepersonell Rolle diskutert med samhandlingsnettverk i HSØ, materiell under utarbeidelse. KOR programmet et fullt opp og siste del blir samling for lederne og alle ansatte for oppfølging av målene i Implementering av rådgivningsguidene i varesalg privat. BH Sykehusapotekene skal tilby utvikling av tjenester innenfor prioriterte innsatsområder. Igangsettes Videre satsning på utbredelse av IMM i foretakene har vært prioritert. Jobbes også aktivt for å få økt volum av TPN og smerte fra apoteket. BH HPHJ Produksjonslokaler Godkjent anlegg. Drammen godkjent. BH

6 Innsatsområde: Pasientbehandling (Pasientsikkerhet) 2x2 HPHJ: Sykehusapotekene HF bidrar med det vi har ressurser til på området. Virksomheten begrenses/reguleres av det helseforetakene/sykehusene bestiller/kjøper. Arbeidet med utredning av lukket legemiddelsløyfe intensiveres. 1. Intensivere arbeid med beredskapsplaner på HK (mellom IT, Øko, Fag, kommunikasjon). HPHJ

7 Innsatsområde: Forskning og utvikling 2x1 Mål Mål 2012 Status per Vurdert risiko Sykehusapotekene har gjort bruk av regionale forskningsstøttefunksjoner, teknologiske infrastrukturtiltak og forskningsnettverk for å sikre god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne for sin egen forskning. Sykehusapotekene har styrket og videreutviklet egen infrastruktur for forskning, herunder IKTløsninger for forskning. Sykehusapotekene deltar ved behov i større innovasjonsprosjekter som bidrar til bedre pasientforbehandling og samhandling. Deltatt Implementert Utredning levert LG. Prosjekt startet. Vi deltar og bruker tilbud etter behov. (Dette gjelder fortsatt, på samme måte som for 2012!) Forskningsserver og tilhørende prosesser er implementert i Sykehusapotekenes infrastruktur. Løsningen er tatt i bruk. Problemstilling har vært diskutert i Forskningsutvalget, som gjennomfører innovasjonsdag for foretaket 15. mai HPHJ HPHJ JEA HPHJ

8 Innsatsområde: Forskning og utvikling 2x1 HPHJ: På forskningsområdet er vi godt i rute iht. til egne planer. FoU i foretaket er godt etablert og i positiv utvikling. En del av oppgavene fra O&B treffer ikke oss veldig godt. JEA: Løsningsspesifikasjon for forskningsserver er utarbeidet i samarbeid med brukerne, ROS-analyse er gjennomført og vurdert som tilfredsstillende av personvernombud. Løsningen er implementert og tatt i bruk, noe som har vært en forutsetning for at forskningsarbeidet i foretaket skulle opprettholdes. 1. Avklare behov, og beslutte løsning JEA

9 Innsatsområde: Kunnskapshåndtering og god praksis - Teknologi 2x2 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert Risiko Helseforetaket har sikret videre utvikling av sin IKT-virksomhet i henhold til vedtatt rolle/ansvarsfordeling og til enhver tid gjeldende rammeverk for IKT (drift, forvaltning, utvikling) i Helse Sør-Øst. Reorganisering gjennomført. Bemanningsplan etablert. Reorganisering gjennomført. Bemanningsplan under arbeid. Dialog med Sykehuspartner i forhold til fremtidig IKTdriftssituasjon igangsatt. Analyse og påfølgende vurdering ifht. driftssituasjonen planlagt for høsten JEA Helseforetaket bidrar i gjennomføringen av regjeringens digitaliseringsprogram. Bidratt i de regionale programmene. Forberedt beslutningsgrunnlag for sykehusapoteksystem. Deltar i programmene Regional Klinisk dokumentasjon (HPJ), Digital samhandling (JEA), Virksomhetsstyring (JRA) og Infrastrukturmodernisering (JEA). Planlegging av prosess for å prioritere ITsatsingsområder igangsatt. Vurderinger i forhold til Sykehusapoteksystem en del av denne prosessen. JEA Utvikle/etablere spørsmål- /svardatabase. Utarbeidet Prosjekt startet, kravsspek. utarbeidet, beslutning om løsning planlagt tidlig HPHJ

10 Innsatsområde: Kunnskapshåndtering og god praksis - Teknologi 2x2 JEA: Sykehusapotekene er i prosess i forhold til å vurdere fremtidig IT-driftssituasjon. Det er pågående betydelig arbeid for å sikre en stabil og bærekraftig drift av IT-løsningen, slik at det er et godt fundament å bygge videre på ved en evt outsourcing av IT-driftsfunksjonen. Når stabiliseringsaktivitetene er gjennomført vil analyse av situasjonen, vurdering og evt nødvendige tiltak bli iverksatt. Sykehusapotekene deltar i 4 av de 6 programstyrene i Digital fornying, og bidrar bl.a. gjennom det til regjeringens digitaliseringsprogram. Videreføring av planarbeidet for IT-satsingen fremover vil det bli jobbet videre med i Gjennomføre rekrutteringstiltak for å styrke helpdesksituasjonen JEA Utarbeide bemanningsplan for IT-avdelingen i forhold til dagens struktur JEA Etablere handlingsplan 2014 for IT etter kartleggingsarbeidet er avsluttet ( ), inkl. lukking av revisjonsavvik JEA

11 Innsatsområde: Kunnskapshåndtering og god praksis - Informasjonssikkerhet Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Arbeidsgruppen for informasjonssikkerhet utreder og etablerer system for informasjonssikkerhet for å sikre at Sykehusapotekene HF følger norsk lov innen informasjonssikkerhet. Utredning gjennomført. Etablering igangsatt Arbeidet er ikke startet opp. Noen av kravene i Normen.no ble sjekket under systemrevisjonen av IT-systemer. Personopplysninger i avvik i Sokrates blir slettet når det oppdages. Dette må gjøres av Extend. Arbeidet med å utrede omfang ble ikke gitt prioritet i Det vil komme med i handlingsplanen for x4 JEA 1. Arbeidsgruppen utreder omfang og hva som må gjøres innen området Informasjonssikkerhet for å sikre at Sykehusapotekene HF følger norsk lov innen informasjonssikkerhet. Omfang beskrives innen og legges fram for ledergruppen. JEA

12 Innsatsområde: Organisering og utvikling av fellestjenester 2x4 Innsatsområde Mål 2013 Status Vurdert Risiko Oppfylle handlingsplanen for innkjøp og logistikk i HSØ. Etablere egen prosess og egne rutiner for anskaffelser. Forsyningssenteret Sykehusapotekene HF skal fremstå ensartet. Miljøsertifisering Planer revidert Prøve ut forsyningssenterets innkjøpsportal i tre apotek. Håndbok for skilt og innredning utarbeidet og publisert. Del 2 om bekledning og materiell utarbeidet og publisert. Igangsatt ISO sertifisert Prosedyren er ferdig, men viktig å sikre oppfølging av denne. Det har vært problemer med tilganger til forsyningssenterets portal. Dette har ikke vært et prioritert område, da det er relativt lite volum som kan kjøpes via forsyningssenteret i dag. Det er kun Drammen som benytter forsyningssenterets innkjøpsportal, ytterligere utprøving har ikke vært aktuelt. Arbeidet forsinket pga. andre store og høyt prioriterte oppgaver. Sykehusapoteket Kongsberg er ombygget og profilert i henhold til standard for SAHF. Selve prosjektet følger prosjektplanen. Kontrakt signert med DNV for statusanalyse i 2. kvartal 2014 og revisjon i 3. kvartal Alle apotekene er miljøkartlagt. Ingen endring i vesentlige miljøaspekter i forhold til kartleggingen i E- læringsprogram er utviklet og lagt på Læringsportalen til NMD i Mediport. Feil i kategoriseringen av miljøavvik i begynnelsen av året, bedret seg annet halvår. Plan for etablering av/ revisjon av prosedyrer fulgt. Ferdigstilt i 2014 iht. plan. JRA BH HPHJ BH TP AKH

13 Innsatsområde: Organisering og utvikling av fellestjenester 2x4 AKH: Det ble mindre tilgjengelige ressurser i kvalitetssikringsavdelingen for å gjennomføre prosjektet fra august. Mål for året at 80% av de ansatte er lært opp, ble ikke nådd for enkelte avdelinger og apotek. Informasjon rundt sertifiseringen gitt på HK-samling og apotekersamling i september. Arbeidet med prosedyrer relatert til kjemikalier og anskaffelser fikk for lite ressurser/ for lav prioritet. Ble tatt tak i helt på slutten av 2013/ i begynnelsen av Ble ferdigstilt i 1. kvartal For de andre områdene (gjennomføring av revisjoner, kildesortering på HK, utarbeidelse av opplæringsprogram, miljøkartlegging) er planen fulgt. Kvartalsvis rapportering av forbruk av papir er ikke gjort. Bytte av leverandør har gjort dette vanskelig. BH: Apotekene følger opp handlingsplanene og mål for ytre miljø. JEA: Sykehuspartner har i 2013 bistått Sykehusapotekene i noen innkjøpsprosesser, og gjennom det avlastet interne innkjøpsressurser. Vurderingen så langt er at dette har fungert tilfredsstillende, og at det vil være en avlastning som kan benyttes også fremover. Plan i Sykehusapotekene for etablering av innkjøpsprosesser og rutiner er pågående, og vil bli fokusert ytterligere på i Plan og tiltak må kommuniseres på nytt ut til ansvarlige og apotekerne. Det må settes ny frist for statusrapportering BH/ HPHJ Sammenstille status for gjennomføring av handlingsplan og mål for ytre miljø for sykehusapotekene BH Søke bistand fra Sykehuspartner for enkelte anbud som haster JEA (avsluttet) 4. Lage plan for etablering av innkjøpsprosesser og rutiner JRA (avsluttet)

14 Innsatsområde: Mobilisering av medarbeidere og ledere 2x2 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert Risiko Medarbeider: Opprettholde medarbeidertilfredshet på samme nivå som i Tilfredshetsindikator på 78, Svarprosent til over 80 %. Andel involvert i oppfølging 80 %. Alle apotek har presentert resultatene fra undersøkelsen. Noen apotek er allerede i gang med utarbeidelse av handlingsplaner og de resterende skal ferdigstilles i første kvartal MØN Sikre at ansatte har rett kompetanse i f.h.t mål og strategi. Utarbeide oversikt over behov for arbeidskraft og kompetanse på kort og lang sikt. Milepælsplan fulgt. Plan utarbeidet. ROS-analyse neste 4 år utarbeidet og tiltak vedtatt. Det gjenstår områder på milepælsplanen som ikke er fulgt. MØN MØN: Arbeidet med oppfølging av medarbeiderundersøkelsen er i rute, og det er ikke behov for ekstra tiltak. Arbeidet med å utvikle en overordnet kompetanseplan for selskapet og sikre at behovet for arbeidskraft på kort og lang sikt blir nedfelt, er forsinket grunnet ressursmangel fra sommeren Dette anses ikke som kritisk, da de fleste avdelinger arbeider godt lokalt med dette. Arbeidet skal gjenopptas. 1. Gjenoppta arbeidet med å samle informasjon for å utarbeide en overordnet langsiktig kompetanseplan for selskapet Milepælsplanen skal evalueres med eventuelle nye tiltak og fullføres iht. overordnet plan. MØN

15 Innsatsområde: Mobilisering av medarbeidere og ledere 2x2 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert Risiko Ledere: Helseforetaket legger til rette for at førstelinjen har nødvendig kompetanse og støtte for å ivareta sitt ansvar som leder. Lederutviklingskurs gjennomført. Prosedyre implementert. Ny mal for ledersamtaler testet ut. Vårens kurs gjennomført. Prosedyre er implementert gjennom Sokrates og info i områdemøte og LU-kurs. Ny mal for ledersamtaler testet ut. MØN Helseforetaket har sørget for at det arbeides systematisk med gjennomgående bemanningsplaner som viser foretakets samlede behov for kapasitet og kompetanse. For å sikre dette må det dokumenteres rutiner for regelmessig gjennomgang og kvalitetssikring. GAT implementert. Rutiner utarbeidet. De fleste apotek bruker GAT hva angår å lage bemanningsplaner. Noen få apotek bruker ikke GAT for lage bemanningsplaner, grunnet behov for mer opplæring MØN MØN: Arbeidet med lederutvikling er gjennomført iht. plan. De gjennomførte lederutviklingstiltakene anses som vellykkede. Det er likevel behov for å vurdere flere opplæringstiltak for ledere i tillegg til å evaluere og se på en ny modell for lederutvikling for alle ledere i SA. Det er behov for mer opplæring innen GAT for at arbeidet med bemanningsplaner skal bli enda bedre Det skal lages en overordnet plan for lederutvikling i SA. Det skal tilbys opplæring i GAT for de apotek som etterspør dette MØN MØN

16 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Sum HiÅ Innsatsområde: Mobilisering av medarbeidere og ledere 3x3 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert Risiko Sykefravær Redusert sykefravær er et innsatsområde som skal prioriteres i Leder må ha kontinuerlig fokus både på å forebygge og redusere fraværet. Det skal jobbes både på avdelingsnivå og individnivå for å redusere fraværet. Mål 7,9 %. 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% MØN 2013 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Sum HiÅ 8,03 % 8,38 % 8,22 % 7,72 % 6,72 % 7,24 % 8,52 % 6,56 % 8,86 % 9,79 % 8,58 % 9,01 % 8,13 % MØN: Målsetningen om et sykefravær på 7,9 % ble ikke oppnådd selv om fraværet viste en nedgang fra 2012 fra 8,4 % til 8,1 % i Mye arbeid er nedlagt for å senke fraværet, og det har vært arbeidet både på individ og avdelingsnivå. I andre halvdel av 2013 steg fraværet igjen og ble høyere enn i Ledere må fortsette å ha kontinuerlig fokus på dette fremover, og man må gjøre grundige analyser på hvordan arbeidet på en best mulig måte skal utføres i Sykefraværet må kartlegges på individnivå med tiltak på de apotek som har høyt fravær. Sykefraværet skal fortsette å være tema på HAMU og Kontaktforum. Ledere må også ha fokus på hva som kan virke forebyggende på det enkelte apotek. MØN i samarbeid med apotekere Løpende. Oppstart 1. mars 2014.

17 Innsatsområde: Bærekraftig utvikling - God økonomistyring Innsatsområde Mål 2012 Status per Vurdert risiko Helseforetakene i Helse Sør-Øst skal skape økonomiske handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. SA skal være selvfinansierende. Gjennomført God Gjennomført sykehusøkonomi Bidra til at sykehusenes kostnader forbundet med legemiddelanskaffelse, - distribusjon, -produksjon og -bruk holdes så lave som mulig. Økonomisk kontroll Gjennomført Foretaket skal levere målsatt driftsresultat Foretaket har ikke tilstrekkelig økonomisk bærekraft for å skape handlingsrom for planlagte investeringer (selvfinansierende). Foretaket er videre av eier blitt forespeilet ytterligere finansieringsansvar for bygningsrelaterte investeringer (brukertilpasninger). For å gjenskape økonomisk bærekraft er foretaket i dialog med eier og øvrige helseforetak (arbeidsgruppe) for å finansiere tjenester knyttet til legemiddelleveranser (varesalg profesjonell). Arbeidsgruppen skal levere sin innstilling ifm. ØLP Sykehusapotekene bidrar gjennom sitt arbeid med LIS-kontakter, grossistavtale og varehåndtering til at sykehusenes kostnader forbundet med legemidler holdes lave. Driftsresultatet endte bedre enn budsjett, men underliggende drift har negativ utvikling. 4x5 TP JRA JRA TP TP JRA

18 Innsatsområde: Bærekraftig utvikling - God økonomistyring 4x5 JRA: HSØ har etter en intern prosess i foretaksgruppen, besluttet at Sykehusapotekene HF som leietaker finansierer kostnadene for «brukertilpasning» og avskriver investeringen over leieperioden. Investeringer og ombygginger som naturlig kan klassifiseres som spesialinnredninger og som vil kunne inngå i begrepet brukertilpassede kostnader, finansieres av Sykehusapotekene HF gjennom egen likviditet. For budsjett 2014 vil det være viktig å få avklart hva som kommer inn under begrepene «spesialinnredning» og «brukertilpasning», spesielt med tanke på pågående og nær forestående investeringer. 1. Vurdere og iverksette foreslåtte tiltak som kom opp ifm apoteksamling 16. mai. BH Avklare med HSØ om utfakturering av LIS-administrasjonskostnader for 2013 JRA Avklare prinsipielt finansiering av bygningsmessige investeringer med HSØ JRA

19 jan. feb. mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Totalt Innsatsområde: Avviksbehandling og forbedring 4x3 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Feilekspedering av resepter (Priv) Nullvisjon. Ingen kritiske avvik avdekket Feilekspedisjon Varesalg Privat BH AKH Feilekspedisjon Varesalg Privat Ett kritisk avvik i juni i 2013 (17741: Pasient som fikk feil styrke på kreftlegemiddel, tredobbel dose). Totalt antall feilekspedisjoner til privatpersoner i 2013 var 141. Hver enkelt feilutlevering håndteres særskilt. Antall feilekspedisjoner følges opp i ledergruppemøte hver måned. Årsaksanalyse og nødvendige tiltak vurderes. Noen av feilekspedisjonene i Varesalg Privat var alvorlige og ble meldt til Kunnskapssenteret (24 av totalt meldinger). Feilprosent på ca 0,02 % sett i forhold til antall ordrelinjer i Varesalg Privat i Ad hoc arbeidsgruppe etablert for Varesalg Privat og Tilvirkning for å se på systemfeil og mulige forbedringer. 1. Vurdere kampanjerapportering på kvalitetsforum i juni BH Kampanjeregistrering av avvik i Tilvirkning og Varesalg Privat tas opp på kvalitetsforum i juni BH

20 jan. feb. mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Totalt Innsatsområde: Avviksbehandling og forbedring 2x4 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Feilekspedering av ordre (Prof) Reduksjon Ingen kritiske avvik avdekket. Feilekspedisjon Varesalg Profesjonell BH AKH Feilekspedisjon Varesalg Profesjonell Ingen kritiske avvik avdekket i Totalt antall feilekspedisjoner fra Varesalg Profesjonell i 2013 var 373. Trenden viste en topp i februar, men har så gått ned. Nedgangen ser ut til å være reell. Det må fortsatt fokuseres på rapportering av feilekspederinger og kundeklager. Totalt antall ordrelinjer i samme periode Feilprosent på ca 0,02 % sett i forhold til antall ordrelinjer i Varesalg Profesjonell i Foreta trending og behandle avvik umiddelbart etter at de har oppstått. Effekt av tiltak må vurderes. BH Nettverksamling benyttes i forbedringsarbeid. BH

21 jan. feb. mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Totalt Innsatsområde: Avviksbehandling og forbedring 4x3 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Feilleveranse (Tlv) Ingen kritiske avvik avdekket. Nullvisjon Feilleveranser Tilvirkning BH AKH 3 kritiske avvik: I februar 15841: Feil i arbeidsseddel; dobbel dose av Taxotere gitt til 3 pasienter. I juni 17482: Overvåkningsresultat utenfor krav ; bakterievekst i apotekets produksjonslokaler (Riks). I oktober 19174: Laget feil styrke av legemiddel (Campath 1-H) som resulterte i at pasienten fikk 3-dobbel dose av legemidlet. Totalt 85 feilleveranser i Sett i forhold til totalt antall produksjoner i 2013 ligger feilprosenten på ca 0,03 %. Feilleveranser rapporteres fortløpende til SLV. Under tilsynet i Drammen ble det kommentert at SLV kun ønsker melding om feil som kunne hatt en konsekvens for pasienten. Alvorlige og kritiske avvik som hadde eller kunne ha hatt konsekvenser for pasienten, rapporteres også til Kunnskapssenteret. I 2013 var det 8 slike 3-3 meldinger. Fristen for lukking av kritiske avvik er 1mnd. Dette er implementert i Dok ID Denne fristen er vanskelig å overholde. Trending og alvorlighetsgrad følges opp i ledergruppen hver måned. Ad hoc arbeidsgruppe etablert for Varesalg Privat og Tilvirkning for å se på systemfeil og mulige forbedringer. Feilleveranser Tilvirkning 1. Gjennomfører risikoanalyse av produksjonsprosessene og vurdere forebyggende tiltak BH Avvikene må analyseres mht rotårsak og tiltak iverksettes. BH Trending og alvorlighetgrad følges opp i ledergruppen hver måned. AKH/BH

22 Prosent (%) Innsatsområde: Avviksbehandling og forbedring 2x3 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Avviksbehandling, lukningsgrad Lukkingsgrad på 95% innen 2 mnd Lukkingsgrad pr BH AKH Økt fokus på lukking av avvik har ført til betydelig bedring av lukningsgraden. For året ble den på 92%. Også mange gamle avvik fra ble lukket. Det har samtidig vært en god meldekultur for avvik. Totalt ble 5130 meldt i Antallet er på samme nivå som i 2011 (5199 avvik) og 2012 (5310). 1. Gjenstående avvik fra må være lukket innen neste LGG. Det lages oversikt pr år på avdeling og apotek. Det gjenstår fortsatt åpne avvik på apotek fra Stor jobb med å flytte avvik over på nye ansatte som må lukke dem. 2. Avviksbehandlingen må prioriteres, trendes og tiltak må iverksettes og effekt av tiltaket må vurderes. 3. Fortsatt fokusere på at avvik blir registrert og behandlet tilstrekkelig slik at SLV ikke gir avvik på behandling av avvik og at avvikssystemet ikke er tilfredsstillende implementert i foretaket/ apoteket. Lukkingsraden på mange av apotekene har økt utover høsten. Det er nå et fåtall av apotekene som ikke er over 95 %. Disse blir fulgt opp ekstra. BH BH/ AKH BH

23 Antall Innsatsområde: Avviksbehandling og forbedring 1x3 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko HMS Registrere HMS avvik MØN HMS Avvik AKH Totalt Alvorlige AKH: Ytre miljø avvik : Ytre miljøavvik gjennomgått og rapportert i LGG for miljøstyringssystemet. MØN: Enkelte HMS-avvik er registrert, men ingen alvorlige avvik. HMS-avvik gjennomgås i HAMU og Kontaktforum. 1. Fortsatt fokus på å unngå alvorlige HMS avvik MØN

24 Innsatsområde: Interne revisjoner 2x4 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Interne revisjoner Gjennomført som beskrevet i plan og fulgt i henholdt til frister. Lukking av revisjoner går sent. Revisjon i Skien og Gjøvik : Ikke lukket. AKH Det var mindre ressurser i kvalitetsavdelingen fra august. Arbeidet med videreutvikling/ revisjon av styringssystemet ble prioritert framfor utførelse av interne revisjoner. Allerede gjennomførte revisjoner ble fulgt opp. Mange revisjoner ble ikke lukket innenfor tidsfrist (2 mnd fra mottatt revisjonsrapport). Kravet til lukking av avvik fra internrevisjoner i Dok ID 6873 er nå 1 mnd for kritiske avvik og 3-6 mnd for andre avvik. Revisjoner som stod på planen for 2013 og som ikke ble utført, ble vurdert og videreført på revisjonsplanen for BH: Utfordring for apotekene å få lukket avvikene i tide etter internrevisjonene. Dette blir fulgt opp ennå tettere nå med driftssjef på plass. JEA: Dette punktet er ikke tilfredsstillende gjennomført i Må følges opp videre i Følge opp allerede gjennomførte revisjoner og sikre at avvik/forbedringer blir tilfredsstillende fulgt opp og interne revisjoner blir lukket i tide. BH/ JEA

25 Innsatsområde: Produksjon, eksterne tilsyn 2x2 Innsatsområde Mål 2013 Status per Vurdert risiko Eksterne tilsyn Ingen kritiske avvik ved tilsyn fra Statens legemiddelverk SAHF hadde totalt 5 tilsyn på sykehusapotekene i 2013 og et tilsynsmøte på HK. Ingen kritiske avvik ble avdekket. Det er mottatt bekreftelse fra SLV om at tiltaksplanene fra tilsynene i Sykehusapoteket Kongsvinger og Fredrikstad er tilfredsstillende. Prioritert liste for ombygginger følges opp. Ulik oppfølging og involvering i etterkant av tilsyn fra SLV har vist at det urde etableres et system for dette. Dette er nå beskrevet i prosedyre, Dok ID Det kreves også en bedre involvering av driftssjef/ fagutviklerne for å sikre læring og implementering av forbedringer på tvers av organisasjonen. Resultatet av tilsynet i Drammen viste at vi er på rett vei når det gjelder validering og kvalitet på generelle prosedyrer. Arbeidet er godt i gang med å bygge om produksjonslokaler. Prioritert liste følges opp. AKH BH 1. Det må gjennomgås og etableres et bedre system for hvordan eksterne tilsyn skal forberedes ved mottak av varsel, selve gjennomføringen gjøres og hvordan tilsyn skal dokumenteres og følges opp i etterkant. 2. Det er nå bare Gjøvik som gjenstår på prioritert liste over ombygginger. Venter på tilbakemelding fra sykehuset. TP (Utført) BH

26 KONSEKVENS Risikobilde (Rapporteringsperiode ) 5 SANNSYNLIGHET Feilleveranse (Tlv) Feilekspedering (Priv) Bærekraftig utvikl., økonomi 3 Avviksbehandling, lukningsgrad Informasjonssikkerhet Produksjon, tilsyn Interne revisjoner 2 Forskning og utvikling Teknologi Ledere Medarbeidere Pasientbehandling Sykefravær Feilekspedering (Prof) Organisering og fellestjenester HMS 1 Helhetlig styringssystem

27 KONSEKVENS 5 Risikobilde (Rapporteringsperiode ) Mindre endringer fra forrige periode SANNSYNLIGHET Feilleveranse (Tlv) Feilekspedering (Priv) Bærekraftig utvikl., økonomi 3 Sykefravær Informasjonssikkerhet Pasientbehandling Interne revisjoner 2 Forskning og utvikling Produksjon, tilsyn Teknologi Avviksbehandling, lukningsgrad Feilekspedering (Prof) Ledere Medarbeidere Organisering og fellestjenester HMS 1 Helhetlig styringssystem AKH - LGG 08 april 2013