Ernæringsscreening og ernæringsstatus ortopediske. Seminar 12.mars 2012 Klinisk ernæringsfysiolog Elisabeth Høisæther

Transkript

1 Ernæringsscreening og ernæringsstatus ortopediske pasienter Seminar 12.mars 2012 Klinisk ernæringsfysiolog Elisabeth Høisæther

2 Samhandlingsreformen Nr 2 av 3 hovedutfordringer i stortingsmelding: 2) Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Stort fokus på behandling Lite fokus på mestring og reduksjon mht. utvikl. av kronisk sykdom Lite fokus på forebygging og tidlig innsats Manglende forebygging Er kostnadskrevende på sikt Medfører redusert livskvalitet for enkeltmennesket

3 Samhandlingsreformen Nr 3 av 3 hovedutfordringer i stortingsmelding: 3) Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne Behov for langsiktighet i ressursbruk og prioriteringer Behov for nye løsninger mht. bruk av ressurser (særlig personell med tanke på færre yrkesaktive)

4 Kilde: Eksternversjon Samhandlingsreformen Befolkningsutvikling: vi blir stadig eldre år og eldre år år Kilde: SSB

5 Kilde: Eksternversjon Samhandlingsreformen Sykdomsbildet endrer seg Infeksjonssykdommer Kreft Diabetes Kols Demens Rus Psykiske lidelser Hjerteinfarkt

6 Ernæringsmessige utfordringer Fedme Diabetes type II Hjerte-kar Kreft KOLS Demens Eldre generelt Overernæring og inaktivitet Underernæring

7

8

9 Hvorfor fokus på underernæring i helsevesenet?

10 Underernæring Øker risikoen for komplikasjoner og infeksjoner (tilheling av operasjonssår, trykksår, tarmatrofi og nedsatt immunforsvar) Forverrer fysisk og mental funksjon (økt angst, depresjon og nedsatt kognitiv funksjon) Gir redusert livskvalitet Forsinker rekonvalesensen Gir økt dødelighet (diafragmamasse, respirasjon, hostekraft, tap av hjertemuskelmasse) Gir opptil 3 x så lang liggetid Økt behov for hjemmetjenester, flere legebesøk og reinnleggelser

11 Underernæring forekomst Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus i Europa varierer mellom 20 og 60 % 39 % av kirurgiske pasienter i Oslo var enten moderat eller alvorlig underernærte Rundt 30 % av norske kreftpasienter er underernærte Nærmere 60 % av eldre pasienter ved innleggelse på medisinsk avdeling i Oslo var i ernæringsmessig risiko

12

13

14 Underernæring forekomst % blant eldre pasienter i institusjon Både mht energi, protein og mikronæringsstoffer 85 % av pasienter på sykehjem i Norge I en norsk studie hadde 45 % av eldre pasienter på sykehus og 30 % av hjemmeboende eldre redusert D- vitaminstatus

15 Økonomiske konsekvenser av underernæring Pasienter vurdert til å være i ernæringsmessig risiko ved innkomst koster sykehus mellom euro ekstra per pasient Behandling av pasienter med ernæringssvikt i Storbritannia utgjør om lag 10 % av de totale helsekostnadene Dobbelt så mye som kostnader ifbm overvekt

16 Hvorfor fokus på underernæring 1. Påvirker sykelighet, dødelighet, liggetid og livskvalitet 2. Høy forekomst 3. Det koster økonomisk

17

18 Hoftebrudd i Oslo (Loftus, 2001).

19 Hva vet vi om eldre Forekomst av lårhalsbrudd hyppigere hos eldre (Helsenorge.no 2011) Gjennomsnittsalder 83 år 90 % har osteoporose Alvorlige konsekvenser og stort behov for behandling og omsorg Insidensenav hoftebrudd er ikke lenger økende, men en økning i totalt antall lårhalsbrudd kan likevel forventes, siden antallet eldre øker Eldre ortopediske pasienter har høyere reinnleggelsesrisiko (SINTEF 08/09)

20 Hva vet vi om eldre Aldringsprosessen i seg selv medfører tap av muskelmasse Høyere ideell KMI (24-29, under 22 regnet som undervekt) Reduserer risiko for sykdom og osteoporose Ved sykdom taper eldre mer muskelmasse enn yngre Det er vanskeligere å korrigere underernæring hos eldre pasienter enn hos yngre Lavere energibehov enn yngre, men samme vitamin-og mineralbehov Sykdom påvirker underernæring og omvendt!

21

22 Identifisering av underernæring i Norge 1991/94: <50 % av eldre underernærte identifisert på medisinsk avdeling Færre ble behandlet for underernæring Ingen fikk dokumentert ernæringsstatus i epikrisen 2004: Forholdene i Norge er dårligere enn i Sverige og Danmark Færre pasienter blir veid og får næringsinntaket registrert og færre får plan for ernæring

23 Identifisering av underernæring i Norge Helsepersonell (leger og sykepleiere) i alle tre land angav at ernæring bør være en prioritert oppgave Hovedårsaken til at det ikke ble prioritert var mangel på retningslinjer relevante hjelpemidler til å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko ressursmangel

24 Hvordan finne de underernærte?

25 Definisjon av underernæring = en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og funksjon, samt klinisk resultat Vektendring over tid, KMI, eller en kombinasjon av disse er de enkleste mål på endring i ernæringsstatus Et ufrivillig vekttap over 10 % siste halvår er regnet som et alvorlig vekttap, da det gir økt risiko for sykdom og komplikasjoner Bruk av enkle antropometriske mål som vekt og KMI alene, uten å vurdere vektutvikling og/eller matinntak, fanger imidlertid ikke opp alle som har nytte av behandling

26 Diagnosekoder (ICD-10) E46 Uspesifisert energi-proteinunderernæring Ernæringsmessig risiko NRS-score 3 eller mer E44 Moderat energi-proteinunderernæring Oppfyller minst et av kriteriene: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20 kg/m2 (> 65 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke E43 Alvorlig energi-proteinunderernæring Oppfyller minst et av kriteriene: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller > 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke.

27 Verktøy En tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår En rekke screeningverktøy er utviklet for å kartlegge på en enkel, rask og strukturert måte og dokumenterer dette i journal Verktøyene er anbefalt fordi de kartlegger både vekt, KMI, vektendring og matinntak og derfor ernæringsmessig risiko

28 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2009) Anbefalinger for primær-og spesialisthelsetjenesten Anbefaling spesialisthelsetjenesten: Alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyene NRS 2002, MUST og MNA Sykehus i Norge bruker stort sett NRS 2002

29 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2009) Anbefaling primærhelsetjenesten: Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales MNA og MUST (B). NRS 2002, SGA eller Ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ

30 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2009) Ernæringsbehandling skal vurderes på lik linje med annen medisinsk behandling Dersom det er etisk riktig at pasienten får Dersom det er etisk riktig at pasienten får medisiner eller annen form for medisinsk behandling, bør de også få ernæringsbehandling dersom det er behov for det

31 Ernæringsscreening Identifiserer pasienter som er i risiko for underernæring; ernæringsmessig risiko De som kvalifiserer skal De som kvalifiserer skal Ha en ernæringsplan med tiltak og oppfølging Vurderes for kost-/drikkeregistrering opp mot behov Mål for behandling Vekt skal følges regelmessig

32 Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4) Innledende screening 1 Er BMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? 3 Har pasienten hatt redusert næringsinntak de siste ukene? 4 Er pasienten alvorlig syk? Ja Dersom svaret er JA på noen av disse spørsmålene, gjennomføres hovedscreeningen på neste side. Nei Dersom svaret er NEI på alle svarene, gjennomføres innledende screening ukentlig. Dersom pasienten skal gjennomgå planlagt større kirurgi, skal en forebyggende ernæringsplan vurderes for å unngå assosiert ernæringsrisiko. JA NEI

33 Hovedscreening - vurdering av risikograd Score Ernæringstilstand Score Sykdommens alvorlighetsgrad 0 Normal ernæringstilstand 0 Ikke syk 1 Vekttap 5-10% siste 3 mnd. og/eller Matinntak 50-75% av behov i mer enn en uke 2 Vekttap 10-15% siste 3 mnd. og/eller BMI og/eller Matinntak 25-50% av behov i mer enn en uke. 3 Vekttap > 15% siste 3 mnd. og/eller BMI < 18.5 og/eller Matinntak 0-25% av behov i mer enn en uke. 1 En pasient med kronisk sykdom eller en pasient som har gjennomgått et mindre kirurgisk inngrep. Studier er gjort på pasienter med leverchirrose, nyresvikt, kronisk lungesykdom, kreftpasienter, pasienter med collum femoris fraktur, etter cholecystectomi og laparaskopiske operasjoner. 2 En pasient med tydelig redusert allmenntilstand pga sin sykdom. Studier er gjort på pasienter med alvorlig pneumoni, inflammatorisk tarmsykdom med feber, akutt nyresvikt, større kirurgiske inngrep som kolektomi og gastrektomi, ileus, anastomoselekkasje og gjentatte operasjoner. 3 En pasient som er alvorlig syk. Studier er gjort på pasienter med store apopleksier, alvorlig sepsis, intensivpasienter (APACHE>10), benmargstransplantasjoner, store hodeskader, brannskader>40% og alvorlig akutt pancreatitt.

34 Forklaring til hovedscreening Ernæringsmessig risiko vurderes på bakgrunn av ernæringstilstand og sykdommens alvorlighetsgrad ved hjelp av tabellen til venstre på følgende måte: Pasienten scores fra 0-3 for ernæringstilstand. Pasienten scores fra 0-3 for sykdommens alvorlighetsgrad. For pasienter eldre enn 70 år legges det til 1 score. Dersom summen av scorene blir 3, er pasienten i ernæringsmessig risiko og målrettet ernæringsbehandling må iverksettes. Dersom summen av scorene blir < 3, er pasienten ikke i ernæringsmessig risiko. Screeningen gjentas etter en uke.

35

36 Implementering på Haukeland I løpet av to år økte andelen av screenede pasienter, men andelen av pasienter behandlet for underernæring økte ikke signifikant (-men antall) Punktprevalens var nyttig for å evaluere praksis Foreslår å bruke kun innledende screening (identifiserte 92 % av pasienter som ikke var i risiko) Foreslår også bedre opplæring av helsepersonell i ernæringsbehandling og flere kliniske ernæringsfysiologer Tangviket al.eurj ClinNutr2011

37 Trinn i ernæringsterapien 5. TPN 4. Sondeernæring 3. Næringstett kost inkl. sondeernæring 2. Energi og næringstett kost, eventuelt mellommåltider og næringsdrikker 1. Normalkost eller sykehuskost

38 Enkle tiltak er vist å bedre ernæringsstatus Berikning av mat/drikke 1 yoghurt med 1 ts olje ekstra hver dag = 8 kg på et år Mellommåltider, senkvelds og tidlig frokost Unngå lang nattfaste Innføring av senkvelds vist å redusere uro og bruk av sovemedisin Tilrettelegging av måltidssituasjon Trengs mating, bedre sittestilling, fremming av hygge, sosialisering? Tilpasning av konsistens Svelgvansker, tyggeproblemer, vansker med koordinering Næringsdrikker (hjemmelagede eller fra apotek) Ofte lettere å drikke energi enn å spise

39 Berikningseksempel 1. Havregrøt på vann 70 kcal 2. Havregrøt på helmelk 200 kcal 3. Havregrøt på helmelk + 2 ssolje 400 kcal 4. Havregrøt på helmelk 2 ssolje+ 1/2 dl Resource Energy 500 kcal 7-dobling av energiinnholdet!!

40 guidelines for adult enteralnutrition. Journal of Nutrition 2007;98:253-9

41 Tilgjengelige ressurser Nordland Fylkeskommune og Utviklingssenter for sykehjem i Nordland har laget materiell om ernæringsscreening, mat for eldre, menyforslag og oppskrifter For hjemmetjenesten For sykehjem For eldre generelt Kosthåndboken (ferdig versjon kommer snart) Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2009)

42 Status Nordland Flere i kommunehelsetjenesten bruker screeningverktøy samt fokuserer på ernæring, både i prosjektkommuner og andre institusjoner Undervisning i NRS-2002 på stadig flere avdelinger på Nordlandssykehuset fra 2006, rutiner har blitt utformet eller er under utforming

43 Oppsummering Det trengs konkrete rutiner og prosedyrer for å kartlegge og behandle pasienter i ernæringsmessig risiko; pasienter skal screenes Rutiner for jevnlige målinger av andel screenede pasienter og andel behandlede Det er enklere og kostnadssparende å forebygge underernæring i forhold til å behandle Ledelsesforankring og tydelig ansvarsfordeling er vist å være en viktig forutsetning for at ernæringsbehandlingen skal bli en integrert del av behandlingstilbudet Økt kompetanse er nødvendig Vurdere behov for ekstra ressurser, ekstra viktig i oppstartsfasen Tiltak rundt mattilbud Samhandling og kommunikasjon er nødvendig; dokumentasjon skal følge med pasienten

44 Kilder Mange referanser er listet i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2009) ESPEN guidelines for adult parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2009; 28: ESPEN guidelines for adult enteral nutrition. British Journal of Nutrition 2007;98:253-9 (tilgjengelig på Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008 February;27(1):5-15 Kyle UG, Genton L, Pichard C. Hospital length of stay and nutritional status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005 July;8(4): Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr 2007 December;26(6): Elia M. Nutrition and health economics. Nutrition 2006 May;22(5): Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005 November;82(5): Holst M, Rasmussen HH, Unosson M. Well-established nutritional structure in Scandinavian hospitals is accompanied by increased quality of nutritional care. 4[1], e22-e Ref Type: Abstract Tangvik RJ, Guttormsen AB, Tell GS, Ranhoff AH. Eur J Clin Nutr Aug 24. doi: /ejcn [Epub ahead of print] Implementation of nutritional guidelines in a university hospital monitored by repeated point prevalence surveys.

45 Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlam HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr 1977; 1: McWhirtherJ, Pennington C. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: MowéM, Kindt E, Bøhmer T. Reduced nutritional status in an elderly population (> 70y) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994; 59: MowéM, Bøhmer T, Haug E. Serum calcidiol and calcitriol concentrations in elderly people: variation with age, sex, season and disease. Clin Nutr 1996; 15: MorleyJE. Anorexia of ageing: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66: MowéM, Bøhmer T. Bad appetite as a predictor for undernutrition. J Nutr Health Aging 2002; 6: HebuterneX, Bermon S, Schneider SM. Ageing and muscel: the effects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4: MowéM, Bøhmer T. The prevalence of undiagnosed protein-calorie undernutriton in a population of hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39: RossmanI. Anatomic and body composition changes with ageing. I: Finch CE, Hayflick L, red. Handbook of the biology of ageing. New York: Van Nostrand Reinhold, 1997: 60. Beck AM, Ovesen L. At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? Clin Nutr 1998; 17: DetskyAS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: GuigozY, Vellas B, Garry PJ. Assessing nutritional status in the elderly: the Mini Nutritional Assessment as a part of the geriatric assessment. Nutr Rev 1996; 54: Twomey P. Assessing nutritional assessment. J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: MowéM, Haug E, Bøhmer T. Low serum calcidiol concentration in elderly with reduced muscular function. Clin Nutr 1999; 18: 16 8.

46 Schindler KE. Bioelectrical impedance analysis additional value of segmental measurements? Clin Nutr 2001; 20: 3. MowéM, Bøhmer T. Increased 5 year mortality in malnourished, aged people. Clin Nutr 2000; 20: 19S 20S. Akner G, Cederholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr 2001; 74: McEvoyAW, James OFW. The effect of a dietary supplement (build-up) on nutritional status in hospitalised elderly patients. Hum Nutr Appl Nutr 1982; 36A: McWhriterJP, Pennington CR. A comparison between oral and nasogastric supplements in malnourished patients. Nutrition 1996; 12: LaqueS, Arnaud-Battandier F, Mansourian R, Guigoz Y, Paintin M, Nourhashemi F, et al. Protein energy oral supplementation in malnourished nursing-home residents A controlled trial. Age Ageing 2000; 29: BozzettiF. Surgery in the elderly: the role of nutritional support. Clin Nutr 2001; 20: BastowMD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomised controlled trial. BMJ 1983; 287: DelmiM, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of femur. Lancet 1990; 335: SullivanDH, Nelson CL, Bopp MM, Puskarich-May CL, Walls RC. Nightly enteral nutrition support of elderly hip fracture patients: a phase I trial. J Am Coll Nutr 1998; 17: Williams CM, Driver LT, Older J, Dickerson JW. A controlled trial of sip-feed supplements in elderly orthopedic patients. Eur J Clin Nutr 1989; 43: AvenellA, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in elderly. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD FiataroneSingh MA, Bernstein MA, Ryan ND, O Neill EF, Clements KM, Evans WJ. The effect of oral nutritional supplements on habitual dietary quality and quantity in frail elders. J Nut Health Aging 2000; 1: Potter JM, Roberts MA, Reilly JJ, McColl JH. An evaluation of protein energy supplementation in medically ill admissions to a geriatric unit. Proc Nutr Soc 1998; 57: 88. BartonAD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP. A recipe for improving food intakes in elderly hospitalized patients. J Nutr Health Aging 2000; 19: Larsson J, Unosson M, Ek A-C, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients: a randomized study. Clin Nutr 1990; 9: