Graviditet, overvekt og fedmekirurgi

Transkript

1 Graviditet, overvekt og fedmekirurgi Tina Eilertsen

2 Disposisjon Definisjon av overvekt og fedme Forekomst av overvekt og fedme Hva vet vi om risiko ved overvekt og fedme i svangerskap? Hva vet vi om risiko ved overvekt og fedme under fødsel? Hvordan bør vi følge opp kvinner med overvekt og fedme under svangerskap? Hvordan håndtere fødsel hos kvinner med overvekt og fedme? Hva kan vi oppnå ved intervensjon? Svangerskap etter fedmekirurgi

3 Hva skal jeg ikke snakke om? Konsekvenser for barnet Konsekvenser for neste generasjon

4 Definisjoner Fedme ««Abnormal or excessive fat accumulation that may impair health» WHO, 2006 Abnormal or at WHO, 2006 WHOs definisjoner. KMI (kg/m²) Undervekt < 18,5 Normal 18,5 24,9 Overvekt 25 29,9 Fedme grad ,9 grad ,9 grad 3 40

5 Definisjoner Sykelig fedme KMI 40 eller KMI 35 med tilleggslidelser Livmål kvinner Moderat forhøyd cm Betydelig forhøyd 88 cm

6 Nasjonal utvikling Levekårsundersøkelsene 1998, 2002, 2005 og 2008, SSB

7 Helseundersøkelsene i Nord Trøndelag (HUNT) HUNT HUNT HUNT Forekomst (%) av overvekt og fedme samlet hos kvinner ved KMI 25 Forekomst (%) av fedme hos kvinner, KMI 30, i de ulike aldersgruppene

8 Grunn til bekymring? Fertile kvinner har fått en mer «metabolsk syndrom lignende» metabolisme Ubalanse mellom energi inntak og energi forbruk MFR rapporterer en femdobling av svangerskapsdiabetes fra 1988 til 2002 Konsekvenser på kort sikt Høyere forekomst av svangerskaps-, fødsels- og neonatale komplikasjoner Konsekvenser på lang sikt Varig endring av fremtidig helserisiko for mor og barn

9 Fedme og overvekt risiko i svangerskap Svangerskapsdiabetes Hypertoni Preeklampsi Makrosomi Medfødte misdannelser Intrauterin fosterdød Neonatal død Spontanaborter Preterm fødsel

10 Cnattingius et al, NEJM 1998 Populasjonsbasert kohortstudie, svangerskap fra , Sverige Undersøker assosiasjon mellom pre gravid KMI og uønskede svangerskapsutfall Økt risiko for intrauterin fosterdød hos førstegangsfødende ved overvekt og fedme (OR 3,2 og 4,3) Økt risiko hos flergangsfødende kun ved KMI 30 Økt risiko for preterm fødsel før uke 32 hos førstegangsfødende med KMI 30 (OR 1,6)

11 Sebire et al, Int J of Obesity 2001 Retrospektiv studie, svangerskap, , London overvektige kvinner med fedme normalvektige Risiko øker med økende vekt OR = Odds ratio. IS = Ikke signifikant

12 Cedergren et al, Obstet Gynecol 2004 Prospektiv populasjonsbasert kohortstudie, svangerskap , Sverige normalvektige kvinner sammenliknet med kvinner med fedme grad kvinner med fedme grad kvinner med fedme grad 3 Risikoen var høyest ved KMI > 40 OR = Odds ratio. Justert for alder, paritet, røyking og fødselsår

13 Cedergren et al, Obstet Gynecol 2004 Forts OR = Odds ratio. Justert for alder, paritet, røyking og fødselsår

14 Lashen et al, Hum Reprod 2004 Case kontroll studie, UK 1644 kvinner med femde 3288 normalvektige kvinner matchet for alder Økt risiko for første trimester spontanabort (OR 1,2) Økt risiko for gjentatt spontanabort (OR 3,5)

15 Stothard et al, JAMA 2009 Review av 39 artikler og metaanalyse av 19 artikler Medfødte misdannelser Sammenligner risiko mellom normalvekt, overvekt og fedme Ikke konklusivt om risiko ved overvekt Redusert risiko for gastroschise? OR = Odds ratio. IS = Ikke signifikant

16 Morken et al, Acta Obstet et Gynecol 2013 Populasjonsbasert kohort studie, svangerskap, , Norge Overvekt og fedme ga økt risiko for keisersnitt Høyest risiko ved KMI > 40 Økt risiko for vakumforløsning ved KMI > 40 Vektoppgang i svangerskapet var signifikant lavere hos kvinner med fedme Kvinner med en vektoppgang på 16 kg hadde økt risiko for keisersnitt, tang og vakumforløsning, uavhengig av pre gravid vekt vekt

17 Hvorfor økt risiko for operative forløsninger? Vahratian et al, Obstet Gynecol, 2004 Cedergren et al, Eur J of Gynecol and Obstet, fødsler, det svenske fødselsregister, Lowe et al, Med Hypotheses, 2011 Forlenget åpningstid fra 4 7 cm hos kvinner med overvekt og fedme Ineffektive rier og truende asfyksi hyppig årsak til akutt keisersnitt ved overvekt og fedme Foreslår at fedme og stress forårsaker ineffektive rier. Kolesterol? Leptin o.a substanser fra fettvev?

18 Dashe et al, Obstet Gynecol 2009 Retrospektiv kohort studie, ultralyd undersøkelser i 2. trimester, , Texas USA os risikogravide rutineundersøkelser hos lavrisikokvinner 1098 målrettede undersøkelser hos risikogravide Redusert deteksjon av føtale anomalier med økende overvekt Normal Overvekt Fedme grad 1 Fedme grad 2 Fedme grad 3 Deteksjonsrate lav risiko (%) Deteksjonsrate høy risiko (%)

19 Kvinner med fedme i fødsel hva må vi tenke spesielt på? Overvåkning Rier og fosterlyd Intravenøse tilganger og blodtrykk Anestesi Epidural og spinal Intubasjonsvansker Søvnapnø Komplikasjoner ved keisersnittd keisersnitt Økt operasjonstid Økt infeksjonsrisiko Økt tromboserisko Økt risiko for sårrupturr Økte ressurskrav Operasjonsbord, fødesenger Løfteanretninger

20 Råd og aktuelle tiltak en-fysisk-aktivitet-i-forebygging-ogbehandling/sider/default.aspx

21 Hva sier dagens retningslinjer om kosthold og livsstil? Jordmor/ lege bør gi informasjon om levevaner ved første kontroll Folat, jern, viatmin A, vitamin D, jod kalsium, omega 3 Styrke- og kondisjonstrening Glukosebelastning ved pregravid KMI >27 Kvinner med KMI < 18,5 eller > 30 «vil ha behov for oppfølging hos spesialist eller i poliklinikk»for oppfølging hos spesialist eller i poliklinikk» Helsedirektoratet, 2005

22 Fysisk aktivitet Generelle aktivitetsråd for gravide Moderat intensitet i 30 minutter daglig Lite konkret ved overvekt og fedme «KMI > 40 krever profesjonell medisinsk vurdering og rådgivning mtp om det er gunstig med fysisk trening under svangerskapet, type trening, belastning og omfanget av treningen» Helsedirektoratet 2008

23 Kostråd «Kvinner som er overvektige kan gjerne ha noe lavere vektøkning» «Gravide med overvekt bør følges opp av lege og evt klinisk ernæringsfysiolog for individualisert ernæringsbehandling» Helsedirektoratet 2012

24 Fødsel Et trygt fødetilbud trygt fødetilbud Forløsning av kvinner med KMI > 30 foregår «under forutsetning av at nødvendig kompetanse er tilstede» med KM Norsk gynekologisk forenings veileder i fødselshjelpfødselshjelp Ny revidert utgave 2014 med eget kapittel om overvekt og svangerskap Helsedirektoratet 2010

25 Råd og aktuelle tiltak før svangerskap Kost og mosjon Vektreduksjon Identifisere komorbiditet Folattilskudd Kirurgi? Tilgjengelig pasientgruppe?

26 Råd og aktuelle tiltak under svangerskap Kosthold, mosjon, livsstil Graviditet et «vindu» hvor man kan motiveres til livsstilsendringer? Kartlegg og følg opp komorbiditet Anbefalt vektoppgang Glukosebelastning Henvis (tidlig ved ønske om prenatal diagnostikk) til spesialisthelsetjenesten ved KMI > 35, eller > 30 ved komorbiditet, eller > 30 og vektoppgang > 9 kg Planlegg fødsel

27 Anbefalt vektøkning under svangerskap?* KMI før svangerskapet (kg/ m²) Anbefalt total vektøkning (kg) Undervekt < 18,5 12,5 18,0 Normal vekt 18,5 24,9 11,5 16,0 Overvekt 25,0 29,9 7,0 11,5 Fedme 30 5,0 9,0 *Anbefalninger fra «US Institute of Medicine» (IOM), 2009

28 Svangerskap etter kirurgi - referanser Siren Nymo og Ann Kristin H. de Soysa (KEFF): «Veileder for leger, jordmødre og kliniske ernæringsfysiologer i ernæringsoppfølging ved høyrisikosvangerskap: Den gravide fedmeopererte» «Umbert the unborn»

29 Svangerskap etter kirurgi - risiki Økt fertilitet Ernæringsutfordringer Intern herniering; lav terskel for henvisning ved magesmerter Økt risiko for medfødte misdannelser inntil 2 år etter kirurgi Normalisert risiko for uønsket svangerskapsutfall hos opererte som har oppnådd normal vekt!

30 Svangerskap etter kirurgi - anbefalinger Sikker prevensjon i mnd Følgende må vurderes ved veiledning før svangerskap og ved graviditet: Generell helsetilstand, psykososiale forhold og generell ernæringstilstand kvalme/oppkast/postprandial regurgitasjon, dumping, refluks, diaré. Bør være under god kontroll før svangerskap

31 Svangerskap etter kirurgi - anbefalinger Hyppige og små måltider. Høyt innhold av protein og fiber. Rikelig drikke Screening for diabetes: Ikke OGGT Mineral og vitamintilskudd, se tabell Henvises til ernæringsfysiolog ved sykehuset pasienten var operert ved Klinisk ernæringsfysiolog bør spesielt kontaktes ved vekttap eller manglende vektoppgang stor vektoppgang ernæringsmessige mangler, eller mistanke om slike mangler spørsmål om kosttilskudd, næringspreparater, sonde- og/eller i.v. ernæring

32 Kosttilskudd til gravide fedmeopererte Kosttilskudd Dosering Anmerkning Multivitaminmineral-tilskudd med vit A, D, K og jern (f.eks. Nycoplus Multi) Kalsium + vit D 1 tablett (2 tabletter ved graviditet < 24 mnd etter operasjon) 1000 mg μg til alle gastric bypass-opererte Totalt vit A (retinol) inntak bør ikke overskride 3000 μg /d pga økt risiko for fosterskader Vit D bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Folsyre 0,4 mg Også etter 1. trimester ved lave blodverdier Vit B 6 25 mg/6.-8.time maks 200 mg/d Ved mild hyperemesis Jern Vit B 1 (tiamin) Etter behov, eventuelt i.m. jerninjeksjon v/mangelfull respons på per oralt tilskudd 3 mg x 3 ved oppkast i tillegg til øvrige tilskudd Ved indikasjon Ved hyperemesis: Tiamin 200 mg i.v. Vit B 12 (kobalamin) 1 mg i sprøyte hver 3. mnd Vit B 12 bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Omega 3 1 g fra 5 ml tran eller tilsvarende fra kapsler Totalt dagsinntak vit A (retinol) bør ikke overskride 3000 μg pga økt risiko for fosterskader Fra KEFFs veileder for gravide fedmeopererte.

33 Monitorering av ernæringsstatus blodprøver Kosttilskudd Dosering Anmerkning Multivitaminmineral-tilskudd med vit A, D, K og jern (f.eks. Nycoplus Multi) Kalsium + vit D 1 tablett (2 tabletter ved graviditet < 24 mnd etter operasjon) 1000 mg μg til alle gastric bypass-opererte Totalt vit A (retinol) inntak bør ikke overskride 3000 μg /d pga økt risiko for fosterskader Vit D bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Folsyre 0,4 mg Også etter 1. trimester ved lave blodverdier Vit B 6 25 mg/6.-8.time maks 200 mg/d Ved mild hyperemesis Jern Vit B 1 (tiamin) Etter behov, eventuelt i.m. jerninjeksjon v/mangelfull respons på per oralt tilskudd 3 mg x 3 ved oppkast i tillegg til øvrige tilskudd Ved indikasjon Ved hyperemesis: Tiamin 200 mg i.v. Vit B 12 (kobalamin) 1 mg i sprøyte hver 3. mnd Vit B 12 bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Omega 3 1 g fra 5 ml tran eller tilsvarende fra kapsler Totalt dagsinntak vit A (retinol) bør ikke overskride 3000 μg pga økt risiko for fosterskader Fra KEFFs veileder for gravide fedmeopererte. Prøvene anbefales tatt hver ved første kontroll og deretter med 3 mnd intervall eller oftere på indikasjon

34 Begrenset vektoppgang under svangerskap? Cedergren et al, 2007 Assosiasjon mellom lavere risiko for uønsket svangerskapsutfall og lavere vektoppgang enn anbefalinger. Claesson et al, 2008 Motivasjonssamtaler og vanngymnastikk ga mindre vektøkning i svangerskapet. Thangaratinam et al, 2012 Review og metaanalyse. Kost og livsstilintervensjon redusere vektoppgang og muligens bedre utfallet for mor og barn. Redusert vektoppgang er ikke skadeligvektoppgang er ikke skadelig Oteng Ntim 2012 Metaanalyse. Livsstilintervensjon viser redusert vektoppgang hos overvektige gravide. Ingen signifikant reduksjon i uønskede svangerskapsutfall

35 Økt risiko ved vekttap eller underernæring under svangerskap? Begrenset kunnskap Nevralrørsdefekt Preterm fødsel IUGR Ketose Hyperemesis gravidarum Hungersnøden i Holland vinteren 1944/1945 Dagbladet «Pupp på samvittigheten» Illustrasjon: Lisa Aisato

36 Redusert risiko ved vekttap i svangerskapet? Kiel et al gravide med fedme. Oken et al mødre og barn. Beyerlein et al fødsler. Blomberg et al gravide med fedme fra det svenske fødselsregisteret. Vekttap hos gravide med fedme kan gi lavere risiko for preeklampsi, keisersnitt, LGA barn, preterm fødsel, post partum vektretensjon og overvektige småbarn. Furber et al, 2013 Cochrane review. Ingen kontrollerte randomiserte studier er designet for evaluering av vekttap under svangerskap.

37 Oppsummering Så mange som hver femte kvinne i fertil alder kan lide av fedme Overvekt og fedme i graviditet medfører økt risiko for mor og barn Vektreduksjon og/ eller redusert vektoppgang hos gravide med overvekt og fedme er sannsynligvis gunstig Å oppnå livsstilsendringer er ressurskrevende Folkehelseperspektiv og forebygging viktigste innfallsvinkel?og forebygging viktigste innfallsvinkel?

38 Takk for oppmerksomheten!