Nr 3/2013 Årgang 22. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 3/2013 Årgang 22 i Privat Praksis

2 PFF-styret 2013/2014 Her får du en presentasjon av det nye styret i PFF. Vi ønsker nye og gamle styremedlemmer velkommen og lykke til med styrearbeidet det neste året. Leder: Kjetil Nord-Varhaug Generalsekretær: Henning Jensen Linda Linge Ferry Wagenvoort Svein Erik Bertil Sandlien Thomas Selseth Tor-Aage Berg Trude Andersen 2 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

3 Innhold Leder PFF-styret 2013/ Politisk debatt på PFF kongressen...4 Forskning i alle retninger...5 PFF-kongressen 2013 vel blåst!...6 Takstforhandlingsrolle for PFF...9 Økende forskjeller i det norske samfunn hvilke sosiale klasser oppsøker hjelp i primærhelsetjenesten? Prevalens av psykiske plager i Norge konsekvenser for vår tilnærming til pasientene Senkningsreaksjon og C-reaktivt protein hva analysene forteller Er dermatomene der du tror? beskrivelse av smerteutbredelse ved skiveprolaps Forfotløping reduserer smerte og funksjonstap knyttet til kronisk compartment syndrom Guyon Canal Syndrome Multifidatrofi ved kroniske unilateral korsryggsmerter Kvalitativ vs. kvantitativ Behandling med akupunktur kan gi mer regelmessig menstruasjon hos kvinner med PCOS I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis presenterer vi PFFs nye styre. Styret ble valgt under årsmøtet på PFF-kongressen i mars, og gjengen som ble gjenvalgt og nyvervet, er et ungt team med store ambisjoner på vegne av forbundet. Forbundet ønsker å henge med i tiden, og være nytenkende og kreative når det gjelder å skaffe flere medlemmer for større slagkraft i den fysioterapeutiske fagpolitikken. Da er det godt å Redaktør Hilde Stette ha unge og uredde hoder i flokken. Heldigvis er fortsatt vår rutinerte generalsekretær Henning Jensen med oss. Han har vært ute en vinterdag før, og har en helt nødvendig innsikt i forbundet og den politikken vi sliter med å forandre. For forbundet er han uvurderlig. Det gjelder selvfølgelig også vår dyktige og energiske leder som fortsetter i sin lederposisjon for å bedre forholdene for dagens og fremtidens fysioterapeuter. Vi i redaksjonen ønsker det nye styret lykke til med arbeidet det neste året. Måtte dere bli både sett og hørt! Det er som alle vet valgår i år, og som privat fysioterapeut (som ønsker endring), bør man kjenne sin besøkelsestid i forhold til å stemme. Ikke bare bør vi karre oss frem til urnen, men vi bør også putte den riktige konvolutten i boksen. Vi kommer ikke bort fra at det er de borgerlige partiene som tenker som oss, og som takker ja til å få en mer effektiv og kvalitetsbevisst fysioterapitjeneste. Dette kom også tydelig frem under partidebatten på PFF-kongressen. Noen av politikerne ble regelrett tatt på senga av konstruktive og bestemte tilbakespill fra salen om hva som ikke fungerer i det private fysioterapisystemet i dag. Ikke bare fikk dagens fysioterapiordning kritikk, flere tilhørere hadde også gode og fornuftige forslag til hvordan systemet kan endres til det bedre. Forhåpentligvis gikk politikerne hjem litt klokere, og viktigst av alt er at de videreformidler tanker og ideer innad i partiet slik at vi en gang i fremtiden kan få til noe mer enn bare prat. Vi har kastet terning på de ulike partienes bidrag til debatten, og som du vil se: ikke alle imponerte oss. Vel, kos deg med bladet vårt og nyt den deilige våren som er i emming! Kurs Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Politisk debatt på PFF kongressen Det var knyttet stor spenning til den politiske paneldebatten på årets kongress på Thon Oslo Airport Hotel. Alle de politiske partiene var invitert, men hverken Senterpartiet eller Arbeidepartiet klarte å stille med representanter til debatten. Høyre med Tone W. Trøen, Venstre med Siri Engesæth, Frp med Jæger Gåsvatn og SV med Lena Reitan var sendt av sine respektive partier for å fortelle kongressdeltakerne hvordan de forholdt seg til PFF sitt forslag til alternativ finansiering av fysioterapitjenesten. Mediarådgiver Tom Haavardstun fra Madigan AS tok oppdraget som ordstyrer, og leder for PFF satt også i panelet og debatterte ivrig for PFF sitt forslag. Venstre: Venstres representant i panelet virket usikker og uforberedt. Hun var mest opptatt av å forklare hvordan Venstre ønsker å arbeide for selvstendig næringsdrivende og hadde ikke satt seg inn i hvordan fysioterapi i privat praksis driftes i Norge i dag. Tross hint fra PFFleder om Venstre sine tidligere uttalelser om at de kunne støtte utredningen av et forslag slik PFF har foreslått, så ikke ut til å redde henne inn igjen i debatten. Terningkast 2 Høyre: Høyre stilte med en kandidat som håpet på å bli valgt inn på Stortinget for partiet til høsten. Hun hadde forberedt seg på saken som ble debattert og sa klart ifra at Høyre ville gå inn for en konsekvensutredning av forslaget som PFF har fremmet. Hun la til at hun mente det kunne være politisk mulig å få igjennom en løsning som ikke fjernet driftstilskuddsordningen i sin helhet, men hvor man så på løsninger som kunne utnytte private og kommunale krefter sammen for å løse utfordringene i helsevesenet. Terningkast: 4 SV: Representanten fra SV hadde forberedt seg godt på partiets sentrale meninger om privat vs offentlige ordninger, men virket lite kunnskapsrik når det kom til området hun nå var satt til å kommentere. Hun trakk flere ganger frem hvordan SV som en del av regjeringen hadde bevilget mer penger til denne sektoren enn Høyre gjorde da de satt i regjering sist. Men hun maktet ikke å formidle annet enn kjent politikk hvor SV er skeptiske til privatisering. Hun avsluttet med å si at om SV fikk kongressdeltakernes stemmer, ville de gå inn for å øke bevilgningene til sektorene slik at kommunene kunne ansette flere fysioterapeuter. Det virket ikke som hun hadde forstått at ingen i salen kunne tenke seg å bli kommunalt ansatte. Terningkast 3 Frp: Frp stilte med den desidert mest erfarne politikeren til årets debatt, og hadde tydeligvis lyst til å formidle partiets meninger på en presis og kunnskapsrik måte. Med lang erfaring fra helsepolitikk og Stortinget kunne deres representant trekke frem historiske tilbakeblikk og hadde god kontroll på motstanderne i panelet. Frp fremhevet at de ikke bare ønsket å gå inn for forslaget til PFF, men at de fortsatt ønsket å fjerne hele DT ordningen til stor glede for de fremmøtte kongressdeltakerne. Frp innrømmet imidlertid at det kunne bli vanskelig å få bred politisk støtte for en slik dramatisk endring i første omgang, og lovet derfor at PFF sitt forslag var en løsning de kunne jobbe videre med. Terningkast 5 Oppsummering: Både Frp og Høyre kom veldig godt ut av årets politiske debatt på kongressen. Det var knyttet en del spenning til hvordan Venstre kom til å følge opp tidligere leserinnlegg i Fysioterapi i Privat Praksis der de trakk frem PFF sitt forslag som en god løsning for fremtiden. Deres representant i denne debatten var desverre ikke godt nok forberedt på saken, noe hun selv trakk frem ved et par anledninger. Alle de 3 partiene fra borgerlig side trakk frem dagens kapasitetsmangel som en årsak til økningen i helseforsikringer, og alle var negative til utviklingen vi nå ser i helsevesenet. De var også enige om at eneste gode løsningen for å regulere dette, var å sørge for bedre offentlige finansierte løsninger. SV var dessverre mest opptatt av å trekke frem tall fra deres egne bevilgninger samt forsvare egen politikk, og så derfor ikke ut til å være villige til å se på andre måter å løse utfordringene på. Det kan fortsatt virke som om Frp er det partiet som brenner mest for en endring av dagens finansiering. De har som eneste parti gått inn for en komplett fjerning av driftstilskuddet, men innrømmet samtidig at det kan bli vanskelig å få gjennomslag for dette i et evt. regjeringssamarbeid. Siden både Høyre og Frp gikk inn for at de ønsket å utrede forslaget til PFF videre om de kom i posisjon ved høstens valg, gjenstår det bare for alle PFFmedlemmer og andre som støtter våre synspunkter å gå til valg med denne kunnskapen i bakhodet. Godt valg. Kjetil Nord-Varhaug 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 Forskning i alle retninger når skal man være kritisk til medias hype av «ny og viktig forskning»? Av Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Forskning og statistikk kan både brukes og misbrukes, og ikke minst i en klinisk hverdag der det blir stadig mer fokus på evidensbasert praksis, må man være kritisk til hva man svelger av konklusjoner som serveres på løpende bånd i alle publikasjoner og nettressurser vi har til rådighet. Bakgrunn En ny studie fra Maccabi Healthcare Services in Lod ved Universitetet i Tel- Aviv viser at et aerobt gå-program fungerer like godt som et treningsprogram for økt muskelstyrke ved langvarige korsryggsplager. Studien er i utgangspunktet god med tanke på at det er et randomisert kontrollert forsøk. Målsetningen med studien var å se på effekten av et 6-ukers gåprogram sammenlignet med aktiv trening og herunder styrketrening av core-muskler hos pasienter med kroniske korsryggsplager. Design og setting Studien er designet som en RCT I en poliklinisk setting der de som evaluerte pasientene i de ulike gruppene var blindet. 52 pasienter mellom år som var sedate (i hovedprotokollen står det referert til at de ikke var aktive i det hele tatt) som hadde kroniske korsryggsplager, ble inkludert i studien. De med spesifikke plager ble ekskludert fra studien. Intervensjon og kontroll Intervensjonsgruppen fikk gå på moderat intensitet på tredemølle to ganger i uken i seks uker. Kontrollgruppen fikk spesifikke korsryggsøvelser to ganger i uken i seks uker hos fysioterapeut. Målemetodene innbefattet Six-minute walking test, Fear-Avoidance Belief Questionnaire, tester for utholdenhet i mage- og ryggmuskler Oswestry Disability Index og Low back pain Functional Scale. Alle disse utfallsmålene og målemetodene er gjennomtestede og viser god reliabilitet og validitet. Resultater Signifikante økninger ble rapportert på samtlige utfallsmål i begge gruppene, men uten noen stor forskjell mellom gruppene. I alle fall ikke statistisk signifikante forskjeller. Forskerne fremhever at ved Six minute walking test økte gågruppen med 70,7 meter i snitt mot kontrollgruppens 43,8 meter i snitt. Uten at de diskuterer nettopp det faktum at intervensjonsgruppen har gått som sin behandling, som er direkte overførbart til gangtesten i seg selv. Videre ser man at testing av magemusklenes utholdenhet i fleksjon økte signifikant i begge gruppene, med 1,1 poeng i treningsgruppen og 0,6 poeng i gågruppen uten at de diskuterer videre at dette er overførbart til den aktiviteten som treningsgruppen fikk i de seks ukene intervensjonen varte. Konklusjon Studien konkluderer med at et «seks ukers gåprogram var like effektivt som seks uker med styrkeøvelser hos fysioterapeut for kroniske korsryggssmerter». Kommentarer til studien Denne konklusjonen får meg personlig til å ville reflektere litt, spesielt med tanke på overskriften som da kommer i media: «du kan like gjerne gå deg til god rygg som å bruke penger hos kvalifisert helsepersonell». Og tanken er god, men det oppstår noen metodiske problemer som vi skal ta for oss i det følgende. Forskning finnes ikke for forskningens del: den skal kunne implementeres i det virkelige kliniske liv. 1. Utvalget av pasienter er delt i to. Alle, uansett hvor heterogene gruppene er, skal enten trene styrkeøvelser eller gå på tredemølle. Ved en spesifikk undersøkelse vet vi at det ikke er så svart-hvitt i en klinisk hverdag. Enkelte pasienter trenger eksempelvis fleksibilitetsøvelser, andre stabilitetsøvelser, enkelte trenger medikasjon og atter andre mobilisering og manipulasjon. Gjerne sammen med generell trening. 2. Pasientutvalget i denne studien er kun sedate personer som har høy BMI og som i protokollen er beskrevet som at de ikke er aktive i det hele tatt. Skulle det da vært noen verdi i denne forskningen, burde man hatt flere grupper der noen kunne drevet med yoga, andre med svømming og atter andre med ingen aktivitet i det hele tatt. SÅ kunne man konkludert som forfatterne av denne studien gjør, om resultatene da var like gode for gågruppen. Min hypotese er at samtlige av disse intervensjonene ville gitt omtrentlig samme resultater på kort sikt. Hvorfor? Jo, fordi man blant annet har en Hawthorne-effekt som sier at uansett hva slags tiltak man iverksetter på kort sikt, så vil det fungere i en eller annen grad fordi det er noe nytt i individets liv. På treningsfronten har man gjentatte ganger sett at for sedate personer er det ikke så nøye hva man gjør i en startfase, alt av trening eller intervensjon vil ha effekt uansett. 3. Det er en positiv korrelasjon mellom sedat livsstil og overvekt på den ene siden og korsryggsplager med økt forekomst på den andre siden. Burde man ikke da vurdert andel fettfri masse og lipidprofil som mål på bedring, og ikke nødvendigvis alle andre utfallsmål? Forskningen her er likevel ikke helt unyttig for oss som klinikere, selv om konklusjonen er så bastant og trukket på såpass tynt grunnlag at man kan få gåsehud av det. Kanskje skal vi stille strengere krav til pasientene våre med langvarige korsryggsplager om at de aller først skal gå seg i form eller trene seg i gang før vi starter opp med en intervensjon? Hva med om vi tar inn pasientene i denne gruppen til en vurdering, gir et generelt treningsprogram og deretter iverksetter behandling etter at de har trent generelt i 6-8 uker? Og deretter kunne man evaluert effekten etter enda 6 uker med enten intervensjon hos manuellterapeut eller fysioterapeut på den ene siden og en gruppe som fikk fortsette med generell trening. Det ville vært klinisk interessant forskning! Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 PFF-kongressen 2013 PFF-kongressen 2013 vel blåst! Årets kongress er nå historie, og vi er alle enige i at det ble en trivelig og nyttig kongresshelg. Det ble holdt årsmøte, nytt styre ble valgt, fagpolitikk ble diskutert med politikere, gode foredrag ble holdt og rammen rundt kongressen var preget av god mat og hyggelig selskap. Det ble med andre ord svært konstruktive dager, der de som var med fikk muligheten til å være med på å stake ut kursen videre for et forbund som stadig er i bevegelse. Vi som var med, er med andre ord veldig fornøyde med årets kongress, og ønsker dere alle velkommen til neste års store happening. Her er en liten bildemontasje som vil gi deg som leser et innblikk i helgens arrangement. Kanskje blir dere fristet til å kaste dere med til neste år? 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 PFF-kongressen 2013 SATS holdt årets treningstime, et helt nytt konsept som kalles SOMA. Physica online loddet ut en Ipad som Ferry var så heldig å vinne Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 PFF-kongressen Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 Takstforhandlingsrolle for PFF sivilombudsmannen drøyer med tilsvar Som kjent har PFF de siste årene jobbet systematisk for å få lik rolle som NFF har når det kommer til utarbeidelse av forskrift som regulerer takstene privatpraktiserende med DT jobber med. Denne takstforhandlingsrollen har NFF hatt alene i alle år på tross av etableringen av PFF (Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund) og NMF (Norsk Manuellterapeutforening). Av Kjetil Nord-Varhaug Leder PFF Brudd på forvaltningsloven PFF har avdekket at myndighetene har brutt forvaltningsloven de siste 30 årene ved å nekte våre medlemmer et talerør opp mot den årlige forskriftsendringen som utarbeides i løpet av takstforhandlingene. Det er ikke nok å hevde at våre medlemmer kan sende inn innspill alene eller via PFF til forhandlingene, når disse innspillene aldri blir tatt med i forhandlingene. Det er også usannsynlig at eksterne innspill vil få noen som helst rolle i forhandlingene når NFF på forhånd har utarbeidet et eget sett med innspill basert på arbeid fra egne interne utvalg. Eksterne innspill blir systematisk oversett, og man kan derfor konkludere med at kun 1 av 3 parter blir hørt når forskriftsendringen sendes ut på høring. Avslag hos KS og HOD på vår klage I forbindelse med denne prosessen har PFF klaget på tolkningen av forvaltningsloven både til KS og HOD, men begge instanser har avfeid våre innsigelser uten noen juridisk forklaring. De har kun skrevet at de mener forvaltningsloven er fulgt. Manglende svar fra Sivilombudsmannen Klagen til Sivilombudsmannen ble sendt inn før sommeren Siden den gang har SO bedt om utsettelse flere ganger uten å begrunne eller forklare hvordan de ligger an i saken. På Sivilombudsmannens egen hjemmeside lister han opp en rekke frister som skal holdes i forbindelse med innsendte klager. I løpet av 2 uker skal klager (PFF i denne saken) få et foreløpig svar fra Sivilombudsmannen (SO). Etter senest 10 uker skal SO ha grundig vurdert om det er grunnlag for en klage og samtidig sendt et brev til forvaltningen. Et brev om status i klagesaken skal da sendes til klager (PFF). Sivilombudsmannen Forvaltningen har nå 4 uker på seg til å komme med et tilsvar til SO, og dette svaret danner grunnlag for videre utredning av klagesaken. Denne prosessen kan SO bruke 4-12 mnd. på, alt etter omfanget av klagen. PFF ved advokat Øyvind Kraft har ved flere anledninger selv måttet purre på svar fra Sivilombudsmannen i denne saken. De obligatoriske skriftlige svar har uteblitt helt siden saken ble sendt inn til SO før sommeren Siste frist er også brutt SO har også klart å bryte sitt siste løfte om et tilsvar før kongressen i mars Seneste kontakt Kraft hadde med saksbehandler var at de slet med å bli ferdige men skulle ha klart et svar innen starten av mars. Dette er ikke overholdt, og status er derfor at vi fortsatt ikke vet hvordan saken ender. I skrivende stund vet vi fortsatt ikke hvilket svar SO kommer til å presentere for oss. Vi har aldri mottatt noe tilsvar fra forvaltningen i denne saken, noe vi skulle ha fått kun 4-6 uker etter at klagen ble sendt. Vi vet derfor ingenting om hvordan saken vil behandles hos SO. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 Økende forskjeller i det norske samfunn hvilke sosiale klasser oppsøker hjelp i primærhelsetjenesten? De siste 20 årene har det vokst frem et tydeligere skille mellom de ulike sosiale klassene i Norge. Samfunnet er ikke lenger like egalitært som tidligere, og man ser nå et stadig større gap mellom de som er fattige, og de som er rike. De norske fattige har det fortsatt bra sammenlignet med andre deler av verden, men i et samfunn som stiller stadig strengere krav til utdanning, sosiale aktiviteter og materielle verdier, vil de med sosioøkonomisk lav status kunne falle mer utenfor samfunnet enn for noen år tilbake. Av Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen I en større studie har en medisinsk forskergruppe sett på hvilke pasienter som oppsøker fastlege og for hvilke plager (Klüwer, Trotter og Lian for Tidsskriftet for den Norske Lægeforening). For de som får pasienter på henvisning blir denne problemstillingen tydeliggjort videre i artikkelen. Bakgrunn I sin studie «Holdninger til legesøkning variasjoner etter sosial tilhørighet?» stiller forskningsgruppen spørsmål ved om de økende sosioøkonomiske forskjellene i Norge og internasjonalt gjør seg gjeldende i hvem som oppsøker fastlegen mest, og hva slags problemer de søker hjelp for. Spørsmålet er om tilsvarende gjelder for manuellterapeuter og fysioterapeuter. For de som mottar pasienter på henvisning fra fastlege, vil nok materialet i stor grad være gjeldende for deres praksis. Materialet er hentet fra den norske delen av «European Social Survey» som ble utført i med påfølgende analyser i 2006 og publikasjon i Analysene er hentet fra intervjuer av nærmere 1400 personer i alderen år. Forskerne har ønsket å finne ut av samvariasjonen mellom hva slags utdanningsnivå pasientene har og holdningene deres til å oppsøke profesjonell hjelp for sine problemer. Det skal bemerkes at spørsmålene som ble stilt var hypotetiske altså fikk pasientene presentert fire problemstillinger der de skulle avgjøre i hvert enkelt spørsmål om de ville oppsøkt lege for disse problemene. Hovedresultater Selv om spørsmålene var rent hypotetiske, ble det ved logistisk regresjonsanalyse funnet at andelen som ville oppsøke legehjelp for de hypotetiske problemene, sank drastisk med økt utdanning. Altså hadde de med høyest utdanning også den høyeste terskelen for å oppsøke hjelp hos lege. Den signifikante forskjellen ble aller tydeligst hos de med den høyeste og den laveste utdanningen. Det interessante er at forskjellene var statistisk signifikante for samtlige av de fire problemstillingene, og signifikansen gjaldt begge kjønn. Man kan se at hvordan mennesker tenker og handler (eller bør tenke og bør handle) varierer systematisk med utdanningsnivå. Spørsmålet man må stille seg er hvorvidt dette har med hva som anses sosialt akseptabelt i de ulike sosioøkonomiske gruppene, eller om det også er et atferdsmessig tillært handlingsmønster som kommer til uttrykk. Hvorfor er dette interessant for oss? Skal man lykkes i å hjelpe pasienten på best mulig måte med informasjon, tiltak og oppfølging, kan det være av vesentlig betydning at man som kliniker klarer å presentere sine funn på en forståelig og riktig tilpasset måte. Litt om European Social Survey (ESS) og studiens metodikk ESS er en tverrsnittsundersøkelse som foretas i nærmere 30 land i Europa, annethvert år. Undersøkelsen baserer seg på tilfeldige utvalg og i Norge utføres studien av Statistisk Sentralbyrå (SSB). Indikatoren i det norske materialet for sosioøkonomisk posisjon var utdanningsnivået. Dette ble ifølge forskergruppen gjort siden utdanning anses i Norge som en av de viktigste differensieringsmekanismene vi har. Dessuten følger utdanningen individet hele livet og gjør den lett å måle. Inntektsmessig vet man at det ikke er fullstendig korrelasjon mellom utdanningsnivå og inntektsmessige forhold, slik at samvariasjonen behøver ikke å være helt korrekt. Forskerne fikk også informasjon om alder, kjønn og selvrapportert helse. Meget god eller meget dårlig helse kan jo i seg selv være bestemmende for holdninger til det å oppsøke helsetjenester. Respondentene i studien ble stilt følgende spørsmål: «Hvis du hadde 1 Sår hals, 2 kraftig hodepine, 3 alvorlige søvnproblemer eller 4 sterke ryggsmerter, hvem ville du gå til først for råd eller behandling?». Svaralternativene var som følger: Ingen Venner eller familie Apotek eller medisinutsalg Lege Sykepleier Internett Medisinsk opplysningstelefon Alternative behandlere Andelen som ga uttrykk for at de ville oppsøke legehjelp, var høyest blant de med lavest utdanning for alle hypotetiske helseproblemer. Forskjellene var aller størst for kvinner, men også signifikant for menn. Hos de som oppga en dårlig helsetilstand var det en større tendens til at de ville velge lege for samtlige problemer, og her var forskjellene hos menn aller størst. 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 Kliniske implikasjoner for oss som terapeuter Man bør merke seg at «alternative behandlere» ikke er spesifisert, og dersom det hadde vært manuellterapeut, fysioterapeut, kiropraktor eller osteopat som ble angitt, ville nok resultatene blitt annerledes. Likevel er det interessant at de med lav sosioøkonomisk status ville oppsøkt lege for «mindre» problemer enn de med høyere sosioøkonomisk status. Hva man aksepterer av plager, hvor man tror man kan få hjelp og hva vi mener vi bør gjøre, bygger på en lang og komplisert beslutningsprosess som sannsynligvis omfatter både tillært atferd, bosted, hvor langt det er til helsetjenester, egen mestringsevne og grunnleggende kunnskaper. Det er derfor ikke helt enkelt å trekke slutninger ut fra dette materialet. En hypotese ut fra materialet er at de ulike respondentene fra forskjellige sosioøkonomiske klasser er meningsbærere og kulturbærere for sine respektive grupper. Kanskje er det slik at det er sosialt akseptabelt å oppsøke legehjelp eller annen hjelp for noen i en sosioøkonomisk gruppe mens det er mer akseptert å klare seg selv i andre grupper? Konklusjon Holdningene til hva man bør søke profesjonell hjelp for endrer seg med utdanningsnivået man har. Siden dette er gjennomgående i de ulike sosioøkonomiske gruppene, er det sannsynligvis et uttrykk for sosialt strukturerte holdninger, og ikke individuelle synspunkter. Egentlig sier disse resultatene noe om hvordan ulike sosiale lag bør tenke og handle. Så hva har dette å bety for oss som klinikere? Først og fremst kan det være en oppfordring til at vi må tilpasse detaljnivået og forklaringsmodellene våre til pasienten ikke motsatt i beste kierkegaardske ånd. For det andre kan det bety at vi må sette opp realistiske mål for pasientene og forklare grundig hva som er å forvente av plager og smerter i forhold til forekomst generelt i befolkningen, slik at pasienten kanskje kan endre holdninger til hva han eller hun egentlig trenger hjelp til. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 Prevalens av psykiske plager i Norge konsekvenser for vår tilnærming til pasientene Det er en kjent sak at en større prosentandel av befolkningen i Norge og alle andre land har psykiske plager. På samme måte som de fysiske skavanker er de psykiske lidelsene spredt over et vidt spekter; fra de milde nærmest umerkelige personlighetstrekk som avviker fra «normen» til de uttalte lidelsene som krever akutt behandling og gjerne også behandling under tvang. Gitt den store forekomsten av psykiske plager er det ingen muskel- og skjelettbehandlere som kommer unna møter med pasienter der psyken er en større utfordring enn soma. Av Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Denne artikkelen tar for seg vanlige pasientgrupper som vi som manuellterapeuter og fysioterapeuter kanskje bør screene mer utdypende samt gir en oppsummering på en del studier som viser klar sammenheng mellom fysisk og psykisk funksjon og helse. Bakgrunn En rekke studier har undersøkt prevalens og insidens av ulike psykiske plager i en normalpopulasjon. En større studie så på endringer i den mentale helsen i Norge fra , og konklusjonen derfra er at det ikke har skjedd noen endringer som er signifikante (Johansen et al., 2012). Den totale psykiske belastningen og ditto utfordringer for samfunnsøkonomien, helsetjenestene og enkeltpersonene anses altså å være relativt konstant. De endringene som har vært funnet i tilsvarende studier, har ofte hatt sammenheng med utvalg (selection BIAS), hvor mange som har svart (responder BIAS) og hvilket samfunnslag som har blitt rekruttert (Johansen et al., 2012). En annen stor studie har forsket på sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og bruk av antidepressiva i Norge og Norden (von et al., 2012). Her ble det 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 funnet at lav sosioøkonomisk status har en klar korrelasjon med økning i depresjon, høyere angstnivåer, større forbruk av psykologiske helsetjenester og mer bruk av antidepressiva. Når vi ser på hvilke pasienter som oppsøker fastleger i størst grad (se artikkelen «sosiale klasser og kontakt med helsevesenet» i dette bladet) kan man lure på om vi i større grad burde samarbeide med psykologer og psykomotorikere. Det er nemlig ikke gitt at de ganger man ikke kommer i mål med behandlingen av en pasient er det fysiske plager som begrenser resultatet det er større sjanse for at det er psykiske plager som bremser resultatene. Deler av populasjonen som er ekstra utsatt for psykiske plager En tverrnasjonal studie fra Sverige og Finland som har blitt ekstrapolert til at man antar at samme resultater gjelder for Norge og andre vestlige land sier at eldre som er single (enker eller enkemenn, skilt etc.), som har liten omgangskrets samt liten sosial og strukturell «kapital» er utsatt for depresjon og angst (Forsman et al., 2012). En annen risikofaktor men som ikke er korrelert eller kontrollert i forhold til sivil status i seg selv er høy alder. Flere andre studier har vist at jo eldre man blir, desto større er risikoen for alvorlige psykiske plager, og i særdeleshet angst og depresjon. Man vet fra fysiologiske studier at både angst og depresjon setter i sving en katabolsk prosess og økt tendens til både inflammasjon og smerter, og overser man slike psykiske plager er det ikke rart at bedring uteblir. I Norge har man blant annet gjennom Hordaland-studien (med mer enn respondenter undersøkt) identifisert at problemer som Utbredt smertesyndrom (WSP) har en klar korrelasjon til både sosioøkonomisk status og er en prediktor for tidlig uførepensjon på alle områder ikke bare for muskel-skjelettlidelser (Overland et al., 2012). Fra den store HUNT-studien i Norge har man også identifisert at for nakkeslengskader foreligger det en korrelasjon mellom følgende: jo dårligere fysisk og mental helse en pasient har forut for et traume, desto større sjanse er det for at ulykker eller traumer mot nakkeregionen resulterer i nakkeslengskade (whiplash) (Wenzel et al., 2012). Spørsmålet er om dette er et utslag av at de med dårlig fysisk helse tåler selve traumet dårligere fysisk sett, eller om den reduserte mentale helsen gjør at de tåler ulykken eller traumet i seg selv dårligere rent mentalt. Dette sier studien ingenting om. Siden pasienter med nakkeslengskader etter hvert utgjør en ganske stor andel av pasientene som oppsøker manuellterapeut og fysioterapeut, er det verdt en tanke. Den onde sirkelen Det viser seg i en rekke studier at lav inntekt, arbeidsledighet og lav sosial kapital (omgangskrets og familie) er korrelert med depresjonssymptomer og lavere grad av mental helse (Aaro et al., 2011). Spørsmålet er om vi fanger dette opp på en god nok måte? Screener vi godt nok for mental bagasje hos pasientene vi har som presenterer med langvarige plager? Studien til Aaro et al (2011) påpeker at det er negativ korrelasjon mellom depresjon og høy inntekt samt det å være selvstendig næringsdrivende. Disse to faktorene er ikke justert i forhold til å være confoundere hos hverandre det er jo en kjensgjerning at de som er selvstendig næringsdrivende også gjerne har en høyere inntekt. En interessant kuriositet på området er SliCa-studien fra Alaska, Grønland, Sverige og Norge som viste at det er en korrelasjon mellom lav utdanning og selvmordstanker justert for alle andre faktorer (Broderstad et al., 2011). Det er en klar sammenheng mellom dårlig psykisk og fysisk helse. Det eksisterer ingen direkte korrelasjon mellom enkelte psykiske lidelser og karaktertrekk og spesifikke fysiske plager, men det er i enkelte studier redegjort for en gjensidig disponerende faktor. Eksempelvis har psykosepasienter og schizofrene pasienter 2-4 ganger større risiko for livsstilssykdommer som diabetes og hjerte-karproblemer. Korrelasjonen er nok der på grunn av at disse lidelsene har fysisk inaktivitet og passivitet som sekundæreffekt, samt at både kosthold og medisinering med blant annet lithiumpreparater spiller en rolle. Depressive pasienter har tilsvarende 2-4 ganger så stor risiko for hjerte-karsykdommer som en normalpopulasjon. Så er det interessant å se at på den andre siden disponerer hjerneinfarkt, hjerteinfarkt, immobilisering av ulike årsaker, amputasjoner og overvekt for psykiske plager som depresjon og angst med mer. Kosthold har klar sammenheng med fysisk funksjon og psykisk helse Hordalandstudien har gitt opphav til en rekke studier basert på den store mengden informasjon som ble hentet inn til studien. Blant mange andre faktorer så en forskergruppe på 5731 menn og kvinner og vurderte psykisk helse opp mot hva slags diett disse menneskene fulgte (Jacka et al., 2011). Blant de som fulgte et usunt kosthold med stor grad av hurtigmat og mye sukker- og fettholdig kost, var det en signifikant større andel som hadde depresjoner og angst. Denne studien reduserte confoundere ved å justere for alder, kjønn, inntekt, arbeid, utdanningsnivå, røyking, alkoholinntak og andre faktorer. Det er dog ikke diskutert hvordan kosthold og psykisk helse gjensidig betinger hverandre (som kjent fra en del lærebøker innen psykiatri), slik at usunt kosthold kan like gjerne være resultatet som årsaken. Psykiske plager hos pasienter som har overlevd alvorlig sykdom HUNT-studien har i likhet med Hordalandstudien blitt gjenstand for mye forskning. En forskergruppe har analysert hvordan overlevende etter cancerbehandling og canceroperasjoner fungerer psykisk og fysisk sammenlignet med kontrollgrupper som ikke har opplevd alvorlig sykdom (Grov et al., 2011). Forskergruppen har justert for alle andre variabler som alder, kjønn, yrke, inntekt etc., og kommet frem til at de som har overlevd alvorlig sykdom som cancer, har større sjanse for å være deprimerte, bli pensjonister eller uføretrygdet tidligere enn en normalpopulasjon, og at de både rapporterer om dårligere livskvalitet og større grad av ikke-tilfredshet. Alle terapeuter kommer stort sett borti pasienter som har overlevd sykdom som cancer, og da må man kanskje være ekstra oppmerksom i forhold til psykiske symptomer. Tilsvarende er det i andre større studier funnet at blant pasienter med multippel sklerose, cerebral parese og Parkinsons sykdom er det større forekomst av depresjoner og angst enn i en normalpopulasjon. Hos slagpasienter er det opptil 56 % av pasientene som 13 måneder etter slaget fortsatt er svært deprimerte uavhengig av hvor bra de er rehabilitert eller hvor velfungerende de har blitt etter opptrening (Farner et al., 2010). Sannsynligvis kan man ekstrapolere resultatene til alle andre grupper Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 som har en alvorlig sykdom eller som har overlevd traumer, ulykker eller sykdom. Fobier både arvelige og miljømessige komponenter Fobier er et helt eget og meget omfattende kapittel innen psykiatrien. Mennesker har fobier for de merkeligste ting, alt fra høydeskrekk og vannskrekk til fobi for slanger, edderkopper og åpne plasser. Andre kuriøse fobier er for eksempel lepidopterafobi (fobi for sommerfugler), coulrofobi (fobi for klovner), eisioptrofobi (fobi for eget speilbilde) og kromofobi som er fobi for sterke farger. Fobiene har stort sett dominerende miljømessige og atferdsmessige disposisjoner, det vil si at vi enten autonomt eller via andre lærer oss til å bli fobiske for enkelte ting eller situasjoner. En studie har dog påvist en genetisk, arvelig komponent i forhold til fobi for blod (Czajkowski et al., 2011). Mennesker med fobier har en prevalens på inntil 10 prosent i en normalpopulasjon, men der de med fobier har ulike grader av reaksjon på sine fobier. Denne psykiske plagen er likevel verdt å nevne, og spesielt hvis pasienten nevner en fobi selv. For det første disponerer fobier som pasienten reagerer sterkt på for andre psykiske plager som ytterligere angst, depresjon og panikkangst, samt at fobier som styrer en pasient i stor grad, hemmer både livskvalitet og funksjon. For det andre er fobier stort sett veldig enkelt å kurere, og flere anerkjente psykologer er meget dyktige på å håndtere dette. For oss som primærkontakter og for fysioterapeuter er det smart å kontakte psykologer med spesialkompetanse på området dersom vi oppdager fobier hos en pasient som er styrende for vedkommendes liv og levnet. Fysisk aktivitet og psykisk helse Mange studier har sett at regelmessig fysisk aktivitet, gjerne av den generelle og ikke så utfordrende typen, har god forebyggende effekt på psykiske plager spesielt angst og depresjon. En større studie identifiserte klar sammenheng mellom at det å være jevnlig fysisk aktiv gir markant mindre risiko for å bli deprimert eller plaget av angst (Harvey et al., 2010). Hormoner og psykiske plager Det er velkjent at forstyrrelser i hormonbalansen lett kan gi psykiske plager. Hypo- og hyperthyreose gir ofte angst- og depresjonssymptomer, og med tanke på hvor mange i befolkningen og av våre pasienter som har hypothyreose, bør vi være oppmerksomme på problemstillingen. Kvinnenes overgangsalder har en tendens til å gi økte angstsymptomer, sannsynligvis på grunn av en kraftig dropp i østrogennivåene. Hos menn er det ikke funnet tilsvarende korrelasjon, men det er derimot klar sammenheng mellom testosterondropp og lette psykiske symptomer som subklassifisert angst og depresjon (Berglund et al., 2011). Dette tallmaterialet er hentet fra den store Tromsøstudien, og peker på viktigheten av å få middelaldrende og eldre menn i hard fysisk aktivitet ved siden av spesifikk behandling. Testosteronnivåer har en genetisk komponent, samtidig som kosthold og aktivitetsnivå spiller en stor rolle. Blant annet er det vist i flere studier at testosteronnivåene hos menn øker markant ved hard trening med tung motstand når man aktiverer de store muskelgruppene i kroppen. Dette er tidligere redegjort for i en rekke styrketreningsartikler i Fysioterapi i privat praksis fra 2011 og 2012 av undertegnede. Klinisk blir det viktig for oss å screene ut de pasientene som sliter med overgangsalder, vektøkninger, redusert aktivitetsnivå og ugunstig kosthold i forhold til hormonproblematikk. Prevalens av sentrale psykiske plager og personlighetsforstyrrelser Psykologer og psykiatere opererer med at 10 % av en normalpopulasjon har en eller annen form for personlighetsforstyrrelse. Det kan være alt fra nærmest umerkelige personlighetstrekk til mer alvorlige tvangshandlinger eller narcissistiske trekk. Ifølge FHI Folkehelseinstituttet har hver tredje voksne en psykisk lidelse i løpet av ett år, altså ikke så ulikt muskel-skjelettplager (FHI. no). Angstlidelser rammer 15 % av befolkningen i løpet av ett år og rundt 25 % rammes i løpet av et liv. Fobiske angstlidelser ligger under angstbegrepet. For depresjon er tallene slik at ca. 20 % vil rammes av depresjon av kortere eller lengre varighet i løpet av et liv, og til enhver tid er ca. 10 % av befolkningen deprimerte. Personlighetsforstyrrelser har en prevalens på 6 % i Norge, herunder tvangspreget og unnvikende personlighetsforstyrrelse. Spiseforstyrrelser som bulimi, anorexia nervosa og overspising har livstidsprevalens på 4 % og en insidens på 3,8 %. De alvorlige psykosene og schizofreni har en forekomst i befolkningen på ca. 3,5 % til sammen. I tillegg kommer rusinduserte psykiske plager som er en stor gruppe av de psykiske lidelsene, men der det ikke er enighet om nøyaktig insidens og prevalens ( Ser man på insidens og prevalens av vanlige psykiske lidelser skulle man tro at det kun var oss som leser denne artikkelen igjen med sånn rimelig normal psykisk helse?! Det er likevel slik at psykisk komorbiditet er høy, det vil si at de med angstlidelser gjerne også oppfyller kravene til samtidig depresjon, har spiseforstyrrelser og fobisk angst for å nevne noe. Men ikke hos alle! De senere årene ser man på SSBs statistikker at mens en del lidelser som hjertekarproblematikk har gått noe tilbake og muskel-skjelettområdet har hatt en ørliten tilbakegang, har de psykiske lidelsene økt med noen få promille, tilsvarende den reduksjonen som har forekommet innen muskel-skjelettområdet (som er marginal reduksjon). Det skulle være rart om vi som behandlere innen muskel-skjelettområdet skulle klare å «slippe unna» alle med psykiske lidelser. Derfor bør vi være orienterte om problemstillingene og ikke minst ha enkle verktøy som kan screene ut sentrale lidelser slik at pasientene kommer raskest mulig til adekvat behandling. Kliniske implikasjoner for oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter Under anamnesen spør de fleste av oss om sivil status. Pasienten svarer eksempelvis «enkemann». Og så hopper vi videre til neste spørsmål uten å følge opp. Hva med å stille spørsmålet «og hvordan går det med deg som enkemann?». Siden vi vet at det å være eldre og singel er en risikofaktor for psykiske lidelser, bør vi kanskje ta det med. Dernest utspør man pasienten om arbeidssituasjon. Får man svaret «arbeidsledig», bør man kanskje følge opp med «hvordan får du dagene til å gå?» da får man en indikasjon på om pasienten kommer seg ut, har sosial kapital (familie og venner), har hobbyer og tiltakslyst. Får man svaret «langtidssykemeldt», bør man spørre videre om eksempelvis «når ser du for deg at du skal begynne å arbeide igjen?», «Hvordan synes du det er å være sykemeldt?» eller «Ser du frem til å komme tilbake i arbeid igjen?». Det er selvsagt ikke 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 gitt at pasienten svarer ærlig på disse spørsmålene, men vi har likevel plikt til å stille spørsmålene ifølge forsvarlighetsprinsippet som ligger nedfelt i helselovgivningen. Når vi i anamnesen spør etter familiær belastning, arvelighet av sykdommer og genetisk disposisjon, bør vi også spørre konkret etter den psykiske biten. Vi vet at enkelte psykiske tilstander har en genetisk komponent, og det er funnet i mange studier at barn av foreldre med psykiske problemer av enkelte kategorier kan ha lært seg en del ikke-optimale mestringsstrategier. Dette kan igjen føre til at barna får psykiske plager i voksen alder. Når vi så kartlegger gule og røde flagg; bør vi ikke også da ta med om pasienten ellers føler seg frisk og rask, både fysisk og mentalt? I forhold til fysisk aktivitet er det påfallende mange pasienter som forteller om at de den siste tiden / siste halvåret / siste året har vært mindre fysisk aktive enn hva de ønsker eller føler at de burde være. Kanskje må vi grave litt dypere i dette og stille spørsmål rundt hvorfor de er mindre fysisk aktive, om motivasjonen er dårligere eller om det er andre emosjonelle forhold som har bidratt til dette. Kartleggingen er rask, og viser samtidig pasienten at vi er grundige og holistiske i vår tilnærming. Konklusjon og oppsummering Pasienter som ikke blir bedre av den intervensjonen vi velger, må alltid undersøkes på nytt, og dersom man ikke har tatt en psykologisk status eller fulgt opp pasientens allmenntilstand på det mentale plan, kan det være en fordel å gjøre en screening av emosjonell tilstand og eventuelle psykiske problemer. Det er en fin grensedragning i forhold til hva vi som manuellterapeuter og fysioterapeuter skal gå inn på i pasientens sykehistorie og livshistorie, men en kartlegging med aktuelle skjema og tilsvarende bør være innenfor vårt scope of practice. Kanskje bør vi samarbeide tettere med psykologer og psykomotorikere? To enkle ting man kan innføre i egen privat praksis er å screene pasienter med Örebro screeningskjema for muskelskjelettsmerter samt smertetegning. En poengscore over 125 på Örebro-skjemaet og / eller smerter i store deler av kroppen (iallfall på begge sider av kroppen og både over og under midtlinjen ved umbilicus) gir indikasjon på såpass mange gule flagg at man bør revurdere behandlingstiltak eller koble inn de med spesialkompetanse innen psykiatrien. Videre lesning for de som er ekstra interesserte Det er en rekke bøker på området som kan være fine å ha i bokhyllen som oppslagsverk og innføring på området. Spesielt vil jeg anbefale følgende lærebøker: 1. «Lærebok i psykiatri» av Malt, Retterstøl og Dahl: Gyldendal Norsk Forlag ISBN-13: «Psykiatriboken sinn, kropp, samfunn» av Skårderud, Haugsgjerd, Stänicke et al.: Gyldendal Akademisk Forlag ISBN: Örebro-skjemaet og smertetegning kan blant annet lastes ned fra Reference List Aaro L E, Herbec A, Bjorngaard J H, Manczuk M, Zatonski W A. Depressive episodes and depressive tendencies among a sample of adults in Kielce, south-eastern Poland. Ann Agric Environ Med 2011; 18(2): Berglund L H, Prytz H S, Perski A, Svartberg J. Testosterone levels and psychological health status in men from a general population: the Tromso study. Aging Male 2011; 14(1): Broderstad A R, Eliassen B M, Melhus M. Prevalence of self-reported suicidal thoughts in SLiCA. The Survey of Living Condition in the Arctic (SLiCA). Glob Health Action 2011; 4. Czajkowski N, Kendler K S, Tambs K, Roysamb E, Reichborn-Kjennerud T. The structure of genetic and environmental risk factors for phobias in women. Psychol Med 2011; 41(9): Farner L, Wagle J, Engedal K, Flekkoy K M, Wyller T B, Fure B. Depressive symptoms in stroke patients: a 13 month follow-up study of patients referred to a rehabilitation unit. J Affect Disord 2010; 127(1-3): Forsman A K, Nyqvist F, Schierenbeck I, Gustafson Y, Wahlbeck K. Structural and cognitive social capital and depression among older adults in two Nordic regions. Aging Ment Health 2012; 16(6): Grov E K, Fossa S D, Dahl A A. Morbidity, life style and psychosocial situation in cancer survivors aged years: results from the Nord-Trondelag health study (the HUNT-II study). BMC Cancer 2011; 11: 34. Harvey S B, Hotopf M, Overland S, Mykletun A. Physical activity and common mental disorders. Br J Psychiatry 2010; 197(5): Jacka F N, Mykletun A, Berk M, Bjelland I, Tell G S. The association between habitual diet quality and the common mental disorders in community-dwelling adults: the Hordaland Health study. Psychosom Med 2011; 73(6): Johansen R, Rognerud M, Sundet J M, Aaro L E. Observed trends in mental health: a strategy to adjust for nonresponse bias and demographic changes in survey data. Scand J Public Health 2012; 40(7): Overland S, Harvey S B, Knudsen A K, Mykletun A, Hotopf M. Widespread pain and medically certified disability pension in the Hordaland Health Study. Eur J Pain 2012; 16(4): von S T, Bramness J G, Pedersen W, Wichstrom L. The relationship between socio-economic status and antidepressant prescription: a longitudinal survey and register study of young adults. Epidemiol Psychiatr Sci 2012; 21(1): Wenzel H G, Vasseljen O, Mykletun A, Nilsen T I. Pre-injury health-related factors in relation to self-reported whiplash: longitudinal data from the HUNT study, Norway. Eur Spine J 2012; 21(8): Internettkilder: ( d=239&trg=content_6496&main_6157 =6263:0:25,6336&MainContent_6263= 6496:0:25,6348&Cont Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 Senkningsreaksjon og C-reaktivt protein hva analysene forteller Senkningsreaksjonen (SR) har hatt lange tradisjoner i vestlig medisin. Mange av våre pasienter med reumatiske eller nefrotiske plager nevner ofte at «når senkningen er bra er jo alt bra, men likevel har jeg smerter». Av Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Det er nå snart 70 år siden den svenske legen Dr. Westergren utviklet den første basismetoden for å måle SR. Tilsvarende har pasienter som googler omkring egen helsetilstand vært opptatt av C-reaktivt protein (CRP) og enkelte går nesten i synkope hvis CRP er forhøyet til tall som høres absurde ut. Denne artikkelen forteller kort om hvilke verdier vi bør vite om og hvilke hovedgrupper av pasienter som man som primærkontakt eller som terapeut med tett oppfølging av pasienter bør oppfordre til å teste sin CRP og SR. Bakgrunn for SR En forhøyet SR er oftest tegn på en akutt fase-reaksjon i kroppen som plasmaproteinene står for. 2-3 døgn etter en akutt fase-reaksjon i kroppen vil fibrinogenkonsentrasjonen i blodplasma begynne å stige, og parallelt med dette stiger SR. Fibrinogen har en halveringstid i plasma på omtrentlig fem døgn, og dette gjør at SR og fibrinogen er ideelt for å følge en sykdomsprosess over tid. Man skal merke seg at det ikke har noen hensikt å måle SR noe særlig oftere enn en gang hver uke eller noe sjeldnere avhengig av hva slags patologi som er inne i bildet og hvor i prosessen pasienten er. Referanseverdier for SR: Menn: 2-16 mm. Kvinner: 3-20 mm. Man skal også merke seg at vi har hver vår individuelle normalverdi på SR. Dette gjør resultatene fra en SR i nedre sjikt litt usikker dersom man ikke har målt SR tidligere. Vanligvis er SR ganske konstant hos det enkelte individ, men det skjer en endring i SR med 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 økende alder og ved graviditet, P-pillebruk og i tillegg finnes det enkelte genetiske variasjoner der lett forhøyet SR ikke nødvendigvis betyr økt akutt fase-reaksjon i kroppen. Tolkninger av SR Verdi: 0-1 mm Tolkning: Prøven kan være feil, den kan ha koagulert eller det kan være uttrykk for polycytemi Verdi: 2-30 mm Tolkning: Dette er oftest normalt. Her må man ta flere prøver for å finne pasientens normalverdier. Ukomplisert mikrocytær anemi («jernmangelanemi») kan gi lett økt SR, men sjelden over 30 mm. Hvis en pasient har alvorlige sykdomstegn, men lav SR, kan det gi mistanke om at fibrinogen brukes opp i kroppen, eksempelvis ved noen alvorlige bindevevslidelser. Verdi: mm Tolkning: Patologisk verdi. Skyldes akutt fase-reaksjon i kroppen og kan stamme fra patologiske prosesser i ledd (reumatiske prosesser), lever, nyre, muskler og bakterielle infeksjoner. Verdi: >70 mm Tolkning: Dette er en meget høy verdi og skyldes som oftest alvorlige patologiske prosesser. Desto høyere verdien er, desto større er sjansen for at det er flere uavhengige patologiske prosesser som står bak. En større undersøkelse som så på SR-verdier over 100 mm fant at 30 % av pasientene hadde en patologisk tilstand, 35 % av pasientene hadde to patologiske tilstander i kroppen og 35 % av pasientene hadde tre eller flere patologiske prosesser i kroppen. Bakgrunn om C-Reaktivt Protein (CRP) CRP ble først oppdaget i 1930 og i 1940 hadde man funnet ut at dette var et protein. Man skal merke seg at den fysiologiske funksjonen til CRP fortsatt er usikker. Den gjeldende hypotesen er at CRP er sentral i avgiftingsprosesser, der den binder seg til stoffer som frigjøres ved vevsskader og ved nedbrytning av mikroorganismer, spesielt bakterielle mikroorganismer. Det interessante er at CRP kan aktivere komplementsystemet og stimulere fagocytosen. Siden begynnelsen av 2000-tallet har forskere diskutert hvorvidt CRP er sentral i den patofysiologiske prosessen som fører til aterosklerose i åreveggene på arteriene. Syntesen av CRP skjer i leveren. Ved en betennelsesprosess ett eller annet sted i kroppen dannes det cytokiner av ulike slag som etter noen timer kommer over i sirkulasjonssystemet. En del av disse cytokinene (spesielt interleukin - 2 og interleukin 6 samt TNF-alfa) stimulerer CRP-syntesen. Siden CRP-syntesen reagerer på mange cytokiner, er det nettopp CRP som stiger mest og raskest i plasma ved betennelsestilstander i kroppen, og derfor er den genial som markør i forhold til akutte tilstander. CRP-stigningen i blodet skjer oftest etter 8 timer, og konsentrasjonen kan stige fra 0,1 mg / L til over 200 mg / L på kort tid. CRP reduseres raskt fra blodet, og har en halveringstid på bare timer. Referanseverdier på CRP Normalvariasjonen er 0,1 3,9 mg / L med en medianverdi oppgitt til 0,9 mg. / L. Under graviditet skal man være oppmerksom på at CRP stiger uten at det er patologi i bildet. Der verdien hos gravide i en større undersøkelse var 1,2 mg / L i snitt før konsepsjon, steg verdien til 2,8 mg / L etter 8 uker, til 4,1 mg / L etter 20 uker, til 4,5 mg / L etter 32 uker og helt til 5,8 mg / L ved termin. Bruk av målinger med CRP CRP er det beste og mest sensitive akutt fase-parameteret som finnes i dag. Stigningen er stor ved alle tilstander som fører til apoptose (programmert celledød) i stort monn, ved en del kroniske inflammasjoner, bakterielle infeksjoner og ved en del maligne tilstander. Dog er ikke CRP så velegnet til å avdekke virusinfeksjoner; da er nemlig stigningen vesentlig mindre. Av ukjente grunner kan sykdommer som egentlig har en del patofysiologi til felles gi ulike CRP-responser. Eksempelvis kan Lupus Erythomatosus Disseminatus (LED) og ulcerøs kolitt gi liten CRP-stigning selv om det er kraftig sykdomsaktivitet på gang, mens reumatoid artritt og Crohns Sykdom gir en massiv stigning. Bruk av CRP og SR sammen SR og CRP har en tendens til å bli brukt sammen for en del tilstander, da de kompletterer hverandre. Ofte er det sammenfall i CRP og SR, men ikke alltid. For eksempel er ikke SR presis i spedbarnsalder, mens CRP fungerer godt. Nefrotiske sykdommer (nyresykdommer) er blant de som gir en meget høy SR mens CRP kan være tilnærmet normal. Rett etter innsetting av en bakteriell infeksjon kan CRP være skyhøy uten at SR er langt utover normalverdiene. Kliniske implikasjoner for oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter Vi bør oppfordre pasienter med immunologiske problemer, reumatiske tilstander og patologi i ledd og den gastrointestinale tractus til å ta jevnlige kontroller hos fastlege med CRP og SR dersom de ikke allerede følges opp tett. Jo større sykdomsaktivitet en pasient har i kroppen, desto mindre indikasjon er det for hard trening og mye behandling. Vi er blant de behandlerne som ser pasienten over lengre tid og faktisk har mulighet til å undersøke og behandle med lengre konsultasjoner, og dersom vi da ser en endring til det verre klinisk, bør det være kort vei til legen for å ta en kontroll av disse sentrale verdiene. Vi bør også vite om referanseverdiene, siden mange pasienter spør oss om råd og veiledning også på laboratorieprøver når fastlegene eller andre ikke har hatt god nok tid til å informere. Videre lesning for de som er interesserte kan gjøres i hovedkilden til denne artikkelen: «Klinisk biokjemi og fysiologi» av Stokke og Hagve (red): Gyldendal Akademisk Forlag, ISBN-13: Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Er dermatomene der du tror? beskrivelse av smerteutbredelse ved skiveprolaps Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Albert, Hanne; Kent P; Rygcenter Syddanmark. Hansen J; Rygcenter Syddanmark. Søgaard H; Rygcenter Syddanmark. Bakgrunn De dermatomtegninger som brukes i klinisk praksis i dag, er basert på eksperimenter utført med tvilsom presisjon på 30- og 40-tallet. Dessuten viser neurofysiologisk forskning at smerte ofte ikke kun er begrenset til ett enkelt dermatomområde. På tross av dette, er bruken av dermatomer utbredt i den kliniske praksis, man bruker dermatomene til å identifisere nivået av nerverotsirritatsjon, og det er ikke en troverdig praksis. Mål: Å identifisere smertedistribusjonen ved irritasjon av L4, L5 og S1-roten, og sammenligne denne med dermatommønster. Metode: 187 pasienter med radikulære smerter til eller under kneet laget en presis tegning av deres smerteutbredelse, og fikk deretter en MR-skanning. Kun pasienter som hadde identifisert skiveprolaps på et enkelt nivå ble inkludert i denne undersøkelsen. Ved hjelp av datasoftware ble smertetegningene for hver nerverot lagt i lag ovenpå hverandre. Den mørkeste delen av disse sammenlagte tegninger var der hvor de fleste pasientene opplevde smerter. Resultat: 89 pasienter av de opprinnelige 187 ble ekskluderet på grunn av tumor, depresjon eller skiveprolaps på flere nivåer eller andre kompromitterende diagnoser. 90 pasienter med et veldefinert skiveprolaps på ett enkelt nivå ble inkludert. Fem pasienter hadde skiveprolaps på L3/L4, 39 pasienter på L4/L5 og 54 pasienter på L5/S1. De sammenlagte tegningene viste at smerteopplevelsen fra hvert enkelt nivå hadde meget stor variasjon og stor utbredelse på beinet, og disse områdene var mye bredere og annerledes plassert sammenliknet med den sensoriske utbredelsen som er vist på tidligere dermatomtegninger. En generell tendens var at smerter fra L4 nerveroten oppleves anteriort på beinet, smerteutbredelse ved nerveirritasjon på L5 og S1 nerveroten var begge posteriort og lateralt på beinet, med en tendens til at smertene fra irritasjonen av L5 nerveroten var mer lateralt enn S1. Konklusjon: Smerterdistribusjonen fra en skiveprolaps med komprimering av L4, L5, S1 nerverøttene er ikke i samsvar med den sensoriske beskrivelsen av dermatomene. Dette kan skyldes at dermatomene utelukkende beskriver den sensoriske innervering, eller fordi smerten ved en skiveprolaps oppleves i mer enn ett dermatomområde. Man kan derfor ikke benytte dermatomene som nøyaktig indikator for plasseringen av pasientenes nerverotlesjon. Redaksjonens kommentar Må dermatomkartene kastes? Denne studien ser på noen svært sentrale deler ved vår kliniske undersøkelse. Vi har lenge vært klar over at det finnes store individuelle forskjeller når det kommer til hudinnervasjon. Her har Lumbalt prolaps Dermatomkart vi fått en mulig forklaring på hvorfor smertene pasientene opplever ved lumbale skiveprolaps ikke alltid følger den fine fargetegningen vi har på veggen. Logisk forklaring Det virker som en logisk forklaring at smertefibrene ikke nødvendigvis følger samme bane tilbake til hjernen som de andre sensoriske nerveendingene. En nerverot inneholder motoriske og sensoriske fibre, og en perifer nerve har også forskjellige områder den innerverer. I tillegg vet vi at smerte fra nerverotaffeksjon i stor grad knytter seg til en kjemisk irritasjon av hinnen som omslutter nerveroten og er ikke direkte knyttet til mekanisk kompresjon av roten. Hjernen oppfatter da ikke nøyaktig hvor i nervens forløp irritasjonen foreligger, og vi får dermed en diffus smerteutbredelse nedover beinet som til en viss grad følger et tilsynelatende mønster. Ikke samsvar mellom MR og klinikken Samsvar mellom funn på MR-bildene og kliniske undersøkelser har i mange år dannet grunnlaget for eventuell ortopedisk behandling. Manglende samsvar har i mange tilfeller resultert i manglende vilje fra operatør til å gjennomføre en operasjon. 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 Når kunnskap om den naturlige variasjonen mellom smerte og annen sensorikk nå blir bedre dokumentert, bør dette legge nye føringer for hvordan vi håndterer denne pasientgruppen. Det er også kjedelig om manglende samsvar resulterer i at pasienter ikke opplever å bli trodd. Vi kjenner til flere eksempler på leger som søker å avdekke simulanter ved nettopp å teste pasientens smerte mot sensorikk, og dermed «avsløre» evt. løgn på denne måten. Dermatomene kan samsvare bedre med overflatesensorikk De danske forskerne ønsker ikke å forkaste dagens dermatomkart helt, men utdyper at man langt på vei kan se bort ifra dermatomkart når man ønsker å nivåbestemme en evt. nerverotlesjon i ryggen. Kanskje vil videre studier på området avdekke om dermatomkartene samsvarer bedre med overflatesensorikk, og at vi heller bør bruke mer tid på å teste dette når vi ønsker å nivåbestemme et prolaps. Om smertene går foran eller bak på låret gir oss dermed forsvinnende lite informasjon om hvor prolapset sitter. Når vi så vet dette, kan vi kanskje bli mindre overrasket når MR svarene ikke samsvarer med det vi selv forventer etter den kliniske undersøkelsen. Slitesterk Komfortabel Hygienisk Beskytt benken mot slitasje! Celsius Ansiktspute Trykkavlastning av ansiktet. Inneholder temperaturfølsomt skum, formes etter ansiktet. Rengjøres enkelt med mild såpe Hindrer bakteriedannelse Trykkavlastende - meget behagelig Smuldrer ikke. Lang levetid. Behandlingsbenker. massasjestoler o.l. Helse-Invest AS Lysneveien Ski Telefon: post@helse-invest.no Kr.716 eks.mva Fri frakt ved kjøp av minimum 4 puter. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r

20 Am. Journal of Sports Medicine 2012 Forfotløping reduserer smerte og funksjonstap knyttet til kronisk compartment syndrom Bakgrunn for studien: Trykk i anteriore kompartment i leggen samt kinematikk og kinetikkmål er signifikant påvirket av løpeteknikk. Det er ukjent om endring til forfotløping vil redusere smerte og funksjonstap knyttet til kronisk kompartment syndrom hos løper som lander på hælen. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Diebal AR, Gregory R, Alitz C, Gerber JP Forfatternes hypotese: For pasienter som lider av kompartment syndrom, så vil en endring til forfotløping føre til redusert smerte og funksjonstap knyttet til denne lidelsen. Valg av metode: Ti pasienter med kompartment syndrom som var forberedt på kirurgisk løsning av ventrale fascie, ble inkludert i studien. Hviletrykk og trykk etter løping ble målt, kinematikk og kinetikk mål ble utført, og et selvrapporteringsskjema ble fyllt ut ved baseline og etter 6 uker med forfotløping. Løpedistanse og opplevd smerte ble dokumentert og loggført. En 15-punkt global gradering av endring (GROC) skala ble benyttet for å måle opplevd endring etter intervensjonen. Resultater: Etter 6 uker med forfotløping ble gjennomsnittlig kompartmenttrykk redusert signifikant fra 78.4 ± 32.0 mm Hg til 38.4 ± 11.5 mm Hg. Løpedistanse økte signifikant 1.4 ± 0.6 km før intervensjonen til 4.8 ± 0.5 km 6 uker etter invervensjonen, samtidig som rapporterte smerter under løping ble signifikant redusert. Forfatternes konklusjon Hos 10 påfølgende pasienter med kompartment syndrom bidro et program over 6 uker med forfotløping til å redusere trykket i leggens ventrale kompartment. Smerte og funksjonstap som er forbundet med denne lidelsen var betydelig redusert opptil 1 år etter intervensjonen. Ingen av pasientene trengte operative tiltak for plagene. Redaksjonens kommentar Spennende studie Dette er en spennende studie som tar for seg en mulig behandlingsmetode knyttet til en svært vanskelig og problematisk lidelse. Pasienter med kompartment syndrom blir normalt sett raskt bedre ved endret/redusert aktivitet, men plagene har en lei tendens for å vende tilbake så snart uttøveren igjen opptar tidligere treningsbelastning. Å se på endret løpeteknikk som en mulig behandlingsmetode er i så måte svært spennende. Selv om forskerne kun har inkludert 10 pasienter i sin studie, tyder målingene og rapporteringene at pasientene opplevde en betydelig smertereduksjon etter endring av teknikk. Hvorfor er noen disponert for denne lidelsen? Man har tidligere sett på arvelige faktorer for å utvikle denne formen for kronisk kompartmentsyndrom. Fascien har en sentral rolle i muskelvenepumpen både ventralt og dorsalt i leggen. En svak fascie ville skapt økt væsketrykk i Kronisk muskellosjesyndrom i leggen Hva er et muskellosjesyndrom? Leggen består av flere muskelgrupper. Hver av gruppene er omgitt av en tynn hinne, en såkalt fascie. Muskelen med omgivende fascie betegnes en muskellosje. Fascien er lite ettergivelig. Hvis omfanget av muskelgruppen, muskelvolumet, øker over kort tid, f.eks. under en treningsøkt, vil trykket inne i losjen øke. Det økte trykket hemmer sirkulasjonen til muskelen, og det oppstår oksygenmangel i muskelen, noe som arter seg som krampeliknende smerter. Kronisk losjesyndrom på leggen er en relativt sjelden lidelse. Vanligvis rammes den fremre muskellosjen. Kilde: NHI.no 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr