FRITT LABORATORIEVALG

Transkript

1 Fürst magasin 1/05 FRITT LABORATORIEVALG SAMARBEID MED DIAKONHJEMMET FECAL-ANALYSER FARMAKOGENETISKE ANALYSER Foto: Bård Gudim Fürst magasin 1 SKREDDERSYDD MEDISINERING: NILS REINTON OG AMIR MOGHADDAM

2 INNHOLD 4 KONKURRANSE OM ANALYSENE 04 LEGENES FRIE LABORATORIEVALG REDDET Regjeringen krever at helseregionene inngår avtaler med private 06 LEGER I VESTFOLD SA NEI Legene ville ikke til å bruke laboratoriet på Tønsberg sykehus 07 HELSEFORETAKENE PÅ BEGGE SIDER AV BORDET: Konkurransetilsynet ser nærmere på problemet 08 FÜRST SER FREM TIL RETTFERDIG KONKURRANSE - Anbudene viser i dag ikke de reelle kostnadene 8 FAGLIG UTVIKLING HOS FÜRST 10 GENTEKNOLOGISK ANALYSE Molekylærbiologi for å skreddersy dosering 14 ANALYSE AV RUS- OG LEGEMIDLER Fürst og Diakonhjemmet med felles rekvisisjon 16 FECALTEST, SENTRALT I DIAGNOSTIKKEN Ny prognostisk test hos Fürst IKKE GOD RESSURSBRUK Helsedepartementet sa nei PROFILEN Medisinsk konsulent Sverre Marstein 16 UTGIVER FÜRST MEDISINSK LABORATORIUM Søren Bulls vei 25, 1051 Oslo. Telefon firmapost@furst.no Redaktør Asle Helgheim Redaksjon Anne Fløistad, Solveig Svebakken, Asbjørg J.Lyngtveit, Arne Eidal Produksjon og design Axentum kommunikasjon Foto Bård Gudim og Arne Eidal 2 Fürst magasin

3 Quo vadis? Dette nummer av Fürst Magasin handler om fremtiden. Vi lever i en tid preget av endring, og dette berører oss både som personer og som bedrift. Vil du være med, så heng på - det er ikke mulig å sitte passiv og bare se på. Vi må aktivt være med på å forme vår fremtid. En finansieringsreform står for døren. Tanken var at den skulle vært innført fra årsskiftet, men nå er den utsatt i fire måneder. Flere helseregioner var ikke forberedt til å gå inn i den så raskt og trengte mer tid. Så kan vi spørre oss om fire ekstra måneder er nok. Utvilsomt vil også 1. mai 2005 komme som julekvelden på kjerringa, og det kommer til å bli mye kaos, kav og mas. Regjeringen har programfestet at det skal legges opp til mer konkurranse mellom private og offentlige, en sunn konkurranse som gjør at vi får ut det beste av begge parter. Innen radiologi og laboratoriemedisin skal de private konkurrere først, mens offentlige aktører foreløpig slipper unna, dels fordi de ikke kjenner sine kostnader (og heller ikke viser overdreven vilje til å få dem frem). Det skal kåres vinnere og tapere når private snart inviteres til konkurranse. Senere kommer kanskje turen til de offentlige, skjønt det er mange i det offentlige helsevesen som mener at offentlige laboratorier og røntgeninstitutt ikke trenger å delta i noen konkurranse i det hele tatt. Jeg minnes en film jeg så som barn: don Quijote hadde lagt seg ut med en rekke personer, og alle ville duellere med ham. Det ble etter hvert så mange at det måtte arrangeres et duell-stevne på Ravnesletta(?). Alle hans fiender var der, og de måtte først duellere mot hverandre (etter cup-prinsippet), MIN MENING KJELL TORGEIR STOKKE ADM DIR FÜRST og den dødelig sårede vinneren fikk så treffe don Quijote. Det var lett match for don Quijote. Nå settes private aktører opp mot hverandre den enes død er den annens brød -, mens de statlige institusjoner skjermes. Hvor lenge skal det være slik? Konkurransetilsynet har heldigvis blikk for nødvendig konkurranse innenfor helse, og vi håper Konkurransetilsynet viser seg å bli en god og respektert dommer som dømmer rettferdig til beste for alle, både aktører, helsevesen og pasienter. Dagens Fürst skal igjen ut og konkurrere. Men også de kommende årene blir det forhåpentlig nye konkurranser, og da må vi være enda bedre. Derfor har vi satset stort i det siste. Ny, stor enhet for kromatografi, blant annet for å sikre og forbedre våre misbruksanalyser, genteknologi, som omtalt i dette nummer og nye analyser, som FeCaltest som dere kan lese om her. Og sist, men ikke minst, et samarbeid med Psykofarmakologisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus om legemiddelanalyser brukt innen psykiatri. Ikke bare gjør dette at vi kan gi et bedre tilbud til våre rekvirenter, men det viser også at det er mulig å finne gode samarbeidsformer for to institusjoner med forskjellig ståsted i Helse-Norge. God lesning! Nå settes private aktører opp mot hverandre. Den enes død er den annens brød, mens de statlige institusjoner skjermes. Fürst magasin 3

4 Foto: Bård Gudim Regionale Helseforetak får kontroll over laboratorievalget 4 Fürst magasin

5 KONKURRANSE OM LABORATORIETJENESTENE Helsedepartementet har utsatt finansieringsreformen til 1. mai I vinter vedtok Stortinget en ny finansieringsordning for polikliniske laboratorieog røntgen undersøkelser. Med den nye ordningen får de regionale Helseforetakene mer kontroll over den samlede ressursbruken til disse tjenestene. For legene vil laboratorievalget bli avhengig av hvilke laboratorier de enkelte regionale helseforetakene velger å inngå avtale med. Av Arne Eidal Refusjonstakstene for laboratorieanalyser har frem til reformen vært høye nok til at laboratoriene i enkelte tilfelle har kunnet tenke marginalt og utføre analyser også fra Helseregioner som ikke har inngått avtale med laboratoriet. - Etter reformen blir ikke dette lenger økonomisk mulig, sier lege Asle Helgheim hos Fürst. - Laboratoriene blir avhengige av avtaler i de regioner de skal opprettholde et tilbud. I den grad Helseforetakene ikke vil inngå avtaler med enkelte private laboratorier vil dette begrense legenes laboratorievalg, påpeker han. Ønsker bedre kontroll Helgheim sier det særlig er to forhold departementet ønsker å få bedre kontroll over når de nå har foreslått en ny finansieringsordning. - For det første, har det i årene 2001 til 2003 vært en økning på mer enn 40% i utbetalingen til polikliniske laboratorie- og røntgenundersøkelser. Denne økningen ønsker departementet å demme opp for. - For det andre, er det ønskelig at Helseregionene har størst mulig kontroll over den samlede ressursbruken som går med til å ivareta Sørge for ansvaret i regionen, sier han. Betaling via helseforetakene Den nye finansieringsordningen for Laboratorie- og røntgenvirksomheter innføres 1. september Fra denne datoen splittes refusjonstakstene fra Rikstrygdeverket i to like store deler. Den ene halvdelen skal fremdeles utbetales til utførende laboratorium, mens den andre halvdelen vil bli utbetalt til Regionalt Helseforetak. Det innføres et krav om at laboratoriene må ha en avtale med et Regionalt Helseforetak dersom de skal få utbetalt refusjon fra RTV. Overgangsregler i to år Finansieringsreformen skal være et virkemiddel for å oppnå en effektiv utnyttelse av ressursene i helseregionene og ikke et virkemiddel for å verne om offentlig virksomhet. - Myndighetene ønsker å bevare tradisjonen med samarbeid mellom private og offentlige leverandører av røntgen og laboratorietjenester, sier Helgheim. - De vil ha et privat alternativ som kan være en utfordrer og korrektiv til det offentlige. Derfor har Stortinget fastsatt en overgangsordning hvor regionene i to år plikter å legge ut på anbud like mange laboratorieanalyser som det som ble utført av private i Innstille virksomheten Selv om overgangsordningen ikke sikrer noen reell produksjonsøkning for de private laboratoriene, så sikrer den en økning i avtalevolumene. - På denne måten håper myndighetene at de vil stimulere til mer konkurranse mellom de private aktørene, noe som kan gi lavere priser og bedre ressursutnyttelse. De private laboratoriene som ikke får avtaler med de regionale helseforetakene må være forberedt på å innstille sin virksomhet. Resultatet ville kunne blitt annerledes om de offentlige laboratoriene også hadde måttet delta i konkurransen. Også de offentlige laboratoriene får halvert sine poliklinikktakster, sier Helgheim, som er usikker på i hvilken grad dette vil påvirke konkurransesituasjonen. Bevisst politikk Volumøkningen de siste årene har vært størst i sykehuslaboratoriene, men også produksjonen hos de private har økt betydelig. Helgheim minner om at volumøkningen er resultatet av en bevisst politikk. - For å få ned ventetider og effektivisere helsevesenet har det vært en målsetting å flytte utredning og behandling fra sengeavdelinger til poliklinikker og primærhelsetjeneste. Dette har helseregionene lykkes med. Når antallet polikliniske prøver øker er altså ikke dette nødvendigvis et uttrykk for at det taes flere prøver enn før, men resultatet av at flere pasienter nå behandles poliklinisk, sier han. FAKTA Enhetsprisen for medisinske analyser ved private laboratorier er betydelig redusert de siste 9 årene. I 1996 opphørte Fylkeskommunenes betalingsplikt til private laboratorier. Denne delen av betalingen ble gjenstand for forhandlinger med hvert enkelt laboratorium. Fylkeskommunenes, og senere Regionale Helseforetaks, vilje til å forhandle med private laboratorier har vært varierende. Fürst magasin 5

6 Foto: Bård Gudim Vestfoldleger sa nei I Vestfold nektet flere leger å sende analysene til Tønsberg sykehus da Helse Sør sa opp avtalen med Sandefjord Klinisk Kjemiske Laboratorium. Helse Sør foretrakk å ha avtale med sitt eget sykehus i Tønsberg. Av Arne Eidal Et prøvesvar er mer enn et tall på et papir. I Vestfold ble allmenlegene redde for å miste den gode relasjonen de hadde med «sitt personlige» laboratorium da Helse Sør sa opp refusjonsavtalen med Sandefjord Klinisk Kjemiske laboratorium. Lege Odd Rønnestad peker på hvor viktig det er med en god dialog med laboratoriet. - Det er svært viktig for oss at legene og laboratoriet kan ha en kontinuerlig dialog om prøvesvarene. Vi har bygd opp en god kommunikasjon over lang tid, og vil ikke uten videre begynne på nytt med Helse Sørs laboratorietilbud, sier han, og berømmer Sandefjordlaboratoriet for sitt høye servicenivå. Rønnestad og en rekke andre leger gikk derfor aktivt ut mot at Helse Sør skulle si opp avtalen med det lokale laboratoriet. - Det er stor enighet blant byens leger om at SKKL er raske, profesjonelle og meget dyktige, sier han. Legene kan få svar på prøver allerede samme dag, og ved behov tar laboratoriet prøvene hjemme hos pasienten uten ekstra kostnad. Det er uhyre viktig for oss å få stilt en sikker diagnose så raskt som mulig. Dette har spart helsebudsjettene for mange sykeshusinnleggelser, sier han. Uten refusjonsavtale Sveinung Rørstad ved Sandefjord Klinisk Kjemiske laboratorium innrømmer at det tærer på reservene å skulle opprettholde tilbudet uten refusjonsavtale med Helse Sør. I dagens situasjon får laboratoriet kun refundert den delen av kostnaden som Rikstrygdeverket dekker. - Vi har rasjonalisert, redusert antall ansatte og effektivisert våre rutiner, slik at vi kan klare oss fram til neste anbudsrunde i 2005, sier han. I likhet med Odd Rønnestad mener han at et høyt servicenivå og en god og personlig kommunikasjon med legene er årsaken til at legene ikke vil bytte laboratorium. Uheldig prioritering Legeforeningens sentralstyre mener at Sykehuset i Vestfold HFs oppsigelse av avtalen i realiteten innebærer en uheldig prioritering av foretakets egen laboratorievirksomhet. Oppsigelsen innebærer at de private aktører fratas mulighet til å kunne konkurrere om levering av laboratorietjenester, heter det i Legeforeningens vedtak. I et høringsnotat om forslag til endringer i folketrygdloven, minner Legeforeningen om at minst halvparten av alle diagnoser er basert på en røntgen- eller laboratorieundersøkelse. Legeforeningen er redd for at når myndighetene legger større vekt på rammefinansiering gjennom de regionale foretakene, vil laboratorie- og røntgentjenestene være mer utsatt for en nedprioritering når helsektorens finansiering er under press. 6 Fürst magasin

7 KONKURRANSE OM LABORATORIETJENESTENE Auksjonarius, selger og kjøper - samtidig De regionale helseforetakene skal sørge for et tilfredsstillende helsetilbud i sin region. Dette gir myndighet til å avgjøre hvilke tjenestetilbud som skal få statlig refusjon. Når de selv også er produsenter av helsetjenester fungerer de som både auksjonarius, selger og budgiver. Konkurransedirektør Knut Eggum Johansen mener det kan sås tvil om helseforetakene klarer å løse sine roller på en god og profesjonell måte Foto: Jarle Oppedal Av Arne Eidal Konkurransedirektør Knut Eggum Johansen mener de regionale helseforetakene har en dobbeltrolle som kan skape et troverdighetsproblem. «Det kan sås tvil om helseforetakene klarer å løse sine roller på en god og profesjonell måte», skrev han i en kronikk i Dagbladet. Derfor har han tatt til orde for å se nærmere på organisatoriske endringer som reduserer denne typen rollekonflikter. Mer makt til helseforetakene Helsregionene skal i utgangspunktet betale halvparten av kostnaden ved en analyse. Etter forhandlinger er helseforetakenes andel redusert med opp til 75 prosent. Med overgangen til ny finansieringsordning fra 1. mai 2005, øker helseforetakenes finansieringsansvar ved at Rikstrygdeverkets andel deles i to like store deler. Den ene skal fremdeles utbetales direkte til laboratoriet, mens den andre blir overført til de regionale helseforetakene. På denne måten øker forhandlings-potten, og det blir umulig for private laboratorier å operere i helseregioner der de ikke har avtale. Det er i Norge noen få institusjoner som tilbyr tjenester i konkurranse med offentlige institusjoner. Konkurransedirektøren er opptatt av at de private og offentlige aktørene har likest mulig vilkår. - Uten likebehandling er det vanskelig å se hvordan de øvrige aktørene skal kunne utgjøre et reelt alternativ, skriver han. I følge konkurranseloven skal vi blant annet foreta nødvendige inngrep mot konkurranseskadelig adferd og bedriftserverv (...) og påpeke konkurranseregulerende virkninger av offentlige tiltak. I den grad helseforetakene konkurrerer på laboratorietjenester med andre tilbydere vil helseforetakene kunne betegenes som ervervsdrivende, og dermed komme inn under konkurranseloven. Eggum Johansen lover at anbudspraksisen vil bli vurdert. - Vi vil bruke konkurranseloven for det den er verdt og vil komme med forslag til forbedringer, sier han til fagbladet Legekunsten, og viser til at også Europakommisjonen skal se nærmere på forutsetningene for effektiv bruk av ressursene i helsesektoren. Fürst magasin 7

8 Rettferdig konkurranse e Få områder innenfor helsetjenestene er like godt egnet for konkurranseutsetting som laboratoriemedisin, spesielt den polikliniske delen. Lege Asle Helgheim hos Fürst mener det er store beløp å spare dersom vi får en rettferdig konkurranse. KOMMENTAR: LEGE ASLE HELGHEIM, FÜRST Det har lenge vært konkurranse mellom offentlige og private om de polikliniske laboratorieprøvene. For sykehuslaboratoriene har dette vært interessant fordi disse prøvene gir trygderefusjon, som er en kjærkommen merinntekt til rammeoverføringene de ellers mottar. De private aktørene mottar omtrent tilsvarende trygderefusjon, og er i tillegg avhengige av avtaler med helseforetakene for å kunne drive lønnsomt. Med den nye finansieringsordningen for polikliniske laboratorieprøver ønsker myndighetene nå å stimulere til større konkurranse om disse tjenestene. Men det er grunn til bekymring over at det i første omgang, kun vil være konkurranse mellom de private aktørene. Dersom en virkelig ønsker å få til en bedre utnyttelse av stramme helsebudsjetter, burde også sykehusene pålegges å delta i de samme anbudsrundene som de private. Foto: Bård Gudim Lønnsomhet måles i mer enn analysepris Diskusjonen om hva som er effektiv utnyttelse av helsekronene innenfor laboratoriefagene blir fort en diskusjon om enhetspriser for analyser. Dette er langt fra hele sannheten. Et avgjørende kvalitetskriterium er svartid. Raskere svar gir raskere diagnose som gir raskere behandling og til slutt raskere helbred. Her er det mye å spare. Hjelp til tolkning av svar er et annet avgjørende kriterium. Hos Fürst arbeider «En effektiv utnyttelse av helsekronene innenfor laboratoriefagene bør handle om mer enn enhetspriser for analyser». 8 Fürst Fürst magasin magasin

9 r velkommen KONKURRANSE OM LABORATORIETJENESTENE rundt 30 medisinske spesialister med tolking av analyseresultater. Denne tolkingen påføres svarrapportene og gir verdifull veileding til rekvirentene og pasientene om hvordan de bør forholde seg. Igjen medvirker dette til at rett diagnose stilles raskere slik at pasienten raskt kan få korrekt behandling eller at videre utredning eventuelt kan avsluttes. Jeg er overbevist om at dette er samfunnsøkonomisk. Medisinsk biokjemi er en spesialitet der legene har spesialkompetanse i tolkning og valg av analyser. For rekvirentene er det av stor betydning at denne kompetansen gjøres tilgjengelig, slik at de enkelt kan få veiledning på de stadier det er behov for dette. Laboratoriene har et ansvar for at de tjenestene de tilbyr brukes på en riktig måte. Dette kan vi gjøre ved veiledning, informasjon og tilbakemeldinger, men viktigst er det at vi legger forholdene best mulig til rette for riktig bruk. Sentralt i dette arbeidet står utvikling av IT-systemer som gjør at rekvirenten kan benytte laboratoriet mer effektivt. For eksempel bør legen kunne rekvirere analyser elektronisk fra sitt journalsystem. På denne måten kan legen velge å bestille et mindre antall analyser første gang hun sender inn prøven. Ved hjelp av IT systemene er det enkelt å etterbestille flere analyser fra samme prøve dersom dette er indisert. Ofte er praksis i stedet at en tar alle analysene med en gang, fordi det er mer kostbart å kalle inn pasienten på nytt. Det er vanskelig å sette en pris på disse tjenestene, men samfunns-økonomisk er de utvilsomt lønnsomme hevder Helgheim. Derfor bør myndighetene stille krav til denne type tjenester fra tilbydere av laboratoriesvar. Stordrift og sentralisering lønner seg. Ikke alle behøver å gjøre alt. For eksempel er Fürst et av Europas største laboratorier på området allergianalyser og har opparbeidet betydelig kompetanse på fagområdet. For denne typen analyser er det aldri behov for svar i løpet av minutter eller timer. Langt viktigere er det at svaret følges av en medisinsk tolkning utført av en allergolog. Gevinsten ved sentralisering er åpenbar. Hvorfor velger en likevel å bygge ut dette tilbudet på stadig flere steder lokalt? Eller hva med mer sjeldne analyser? Disse er ofte svært kostbare. Enten fordi det er så få analyser at en benytter uforholdsmessig mye arbeidskraft på å produsere noen få analysesvar, eller fordi en velger å samle opp prøvene til større serier før en setter i gang analysearbeidet og derved får uforholdsmessig lang svartid. Igjen er gevinsten av sentralisering åpenbar. Konkurransen om laboratorieprøvene skjerpes. I overgangsreglene til finansieringsreformen som trer i kraft senere i år legges det opp til en konkurranse kun mellom de private aktørene. Noen vil tape i denne konkurransen og dermed måtte innstille virksomhetene. Det er uheldig med en slik løsning. De offentlige laboratoriene burde delta i konkurransen på lik linje med de private. Kan det ikke tenkes at de private laboratoriene som ikke når opp i konkurransen likevel kan måle seg med noen av de offentlige? På sikt er det en politisk målsetning å skape bredere konkurranse der de offentlige også skal delta. I en slik konkurranse vil vi møte nye utfordringer. Vil man ta hensyn til de samme kostnadene når en beregner anbud? De private laboratoriene er avgrensede resultatenheter og har dermed den fordelen at de enkelt kan beregne sine kostnader. I et stort sykehusmiljø er dette mer krevende, men helt avgjørende for en rettferdig konkurranse. Sykehuslaboratoriene har en rekke kostnader som er reelle, men mindre synlige for den enkelte avdeling. Dette gjelder for eksempel kostnader til husleie, telefon, renhold, arbeidstøy, snømåking, IT og mye mer. Dersom laboratoriet kun hensyntar sine variable analysekostnader (reagenskostnader) og arbeidsinnsats, vil det alltid se ut som om de er mer effektive. Hvilket ikke er tilfellet. Fürst Fürst magasin magasin 9 9

10 Farmakogenetiske analyser gir skreddersydd medisinering BRUKSOMRÅDER FOR GENTEKNOLOGI Det er en rekke bruks-områder for genteknologi. Utviklingsleder Nils Reinton hos Fürst kan fortelle om mange andre bruksområder enn de rent medisinske. Når man først behersker teknologien kan den anvendes innenfor alle fagområdene. For eksempel kan en skje olje tilsatt syntetisk arvestoff i en supertanker, gjøre det mulig å identifisere hvilken tanker som er ansvarlig for et oljeutslipp. Produsenter av original sprit vil kunne tilføre et syntetisk arvestoff i spriten, slik at dette kan spores opp for å identifisere om det er originalvare man tilbyr ved utsalgssteder. Tilsvarende kan gjøres med andre produkter, som for eksempel parfyme. I rettsmedisinen brukes teknologien for å fastslå farskap. Kjønnstesting er en annen mulighet. I England brukes gen-teknologi til å teste hvilke dyr man ønsker å avle videre på. I Norge finnes også bio-banker på gris, ku, laks etc. Næringsmiddeltilsynet kan teste både dyr i fjøs og matvarer i butikker for bakteriearvestoff. Alle disse testene kan Fürst utføre om det skulle være aktuelt. Foto: Bård Gudim 10 Fürst magasin

11 NYE ANALYSER FARMAKOGENETIKK For et par år siden bestemte Fürst seg for å bygge opp et laboratorium som utnytter molekylærbiologiske metoder. I dag kan man tilby nye metoder for påvisning av hepatitt C og klamydia. Nå satser man videre på farmakogenetiske analyser. Disse gjør det mulig å tilpasse medikamentell behandling til pasientens genetiske forutsetninger for å bryte ned legemidler. Av Asbjørg J. Lyngtveit Fürst tilbyr nå i samarbeid med Diakonhjemmet Sykehus i Oslo såkalte farmakogenetiske analyser. Dette dreier seg om kompliserte analyser. - Vi vet at pasienter reagerer forskjellig på medisinene de får. Genanalysene gjør det mulig å beregne hvilke pasienter som kan få store bivirkninger og hvem som kan få liten eller ingen effekt av medisineringen. Det sier seg selv at dette kan gi bedre og raskere behandling, med mindre plager for pasienten, sier Nils Reinton, utviklingsleder hos Fürst. - I første omgang vil tilbudet bli gitt til pasienter på sterke psykofarmaka. Etter en genanalyse vil man vite mer om hvordan medisinen brytes ned i kroppen. Analysen vil være særlig aktuell når nye legemidler lanseres, sier han. Proteiner og nedbrytning Proteinene Cytokrom P450 (CYP) er ansvarlige for å bryte ned mange legemidler i kroppen, beretter Nils. - Noen mennesker har kjempeaktive proteiner og bryter ned medisinen altfor raskt, slik at den får liten effekt. Andre igjen bryter ned for langsomt og får dermed for mye effekt og store bivirkninger. Testen vår viser hvilke proteintyper du har. Når vi slik vet hvilke enzymer som er aktive i kroppen, kan legen gi en såkalt skreddersydd medisinering. Nils viser til at dette er et nytt felt, som det har vært forsket på i rundt 5-10 år. Det tar tid før man har nøyaktig og nok kunnskap om de enkelte legemidlene. Heldigvis er det bare få medikamenter som har så alvorlige bivirkninger at denne analysen er nødvendig. Foruten psykofarmaka kan man tenke seg at for - Noen har aktive proteiner og bryter ned medisinen altfor raskt. Andre bryter ned langsomt og får for mye effekt og store bivirkninger. eksempel blodfortynnende midler vil være aktuelle for slik testing, mener utviklingslederen. - I fremtiden vil det nok bli vanligere å teste for hvilken medisindose man skal ha. Foreløpig har man mest kunnskap om hvordan psykofarmaka brytes ned. Derfor starter vi med disse medikamentene. Etter hvert vil trolig kost/nytte-effekten ved metoden bli tydeligere, og dermed sterkere vektlagt. Selv om gentestene er kostbare, behøver de bare gjøres én gang. Man sparer både pasient og samfunn for gjentatte prøver og medikamentbytter. Gentesting i fremtiden Fremover vil Fürst også bruke molekylærbiologiske metoder på hepatitt B og genotyping av hepatitt C- virus. Med genotyping mener vi hvilke undergrupper av hepatitt vi finner i blodprøven, forklarer Nils. Vi ønsker også å finne en enkel gentest for laktoseintoleranse. Når det gjelder cøliaki håper vi også nå å kunne tilby bedre tester for å hjelpe til med diagnostikken. Det dreier seg her om bidrag til den eksisterende diagnostikken, ikke en definitiv test, understreker han. Mål å utvikle mest mulig effektive rutiner Utviklingen går i rivende fart. Hovedmålet vårt er å fremskaffe det som er aktuelt nå, holde Fürst à jour, men også å være forberedt på fremtiden, f. eks. innen kreftdiagnostikk. Vi utvikler egne analyser der det er lønnsomt (som for hepatitt C), mens klamydiatesten er utviklet andre steder. På noe sikt er det lønnsomt å utvikle egne analyser. Man må hele tiden ta hensyn til kostnadene og selvutvikle inntil prisene går ned. Fortsetter neste side - Det vil bli vanligere å teste for hvilken medisindose man skal ha, sier Amir Moghaddam (t.v.) og Nils Reinton. Fürst magasin 11

12 Molekylærbiologiske analyser g treffsikker diagnostisering av vir - Klassiske tester i diagnostikken av infeksjonssykdommer er indirekte de tester om kroppen har reagert på stoffer som har kommet inn. Bioteknologien har sin styrke i at man kan teste ørsmå forekomster, og derved direkte se om bakterier og virus er til stede i prøven. Mikrobiologiske tester Å teste på virus og bakterier er nytt for Fürst. Teknikkene som brukes innen mikrobiologi er ikke begrenset til noe spesielt fagområde (som mikrobiologi, patologi, eller klinisk kjemi), men kan brukes til å teste alt fra dyrefôr til å identifisere farskap og oljeutslipp fra oljetankere. Virus Som mennesker har arvestoff, har også virus det. Når analysene påviser arvestoffet til virusene, vet man at viruset er der. Metoden brukes nå hos Fürst til påvisning av hepatitt C- infeksjoner og Chlamydia trachomatis. PCR-metode Ved polymerase-kjedereaksjon (PCR) er det mulig på kort tid å lage store mengder DNA med utgangspunkt i bare noen få molekyler. Denne metoden har revolusjonert genetiske analyser, og brukes hos Fürst for påvisning av hepatitt C-virus. Av Asbjørg J. Lyngtveit Molekylærbiologiske analyser gir raskere og mer treffsikker diagnostisering for enkelte virusrelaterte sykdommer enn tradisjonelle metoder. Som mennesker har arvestoff, har også virus det. Når analysene viser arvestoffet til virusene, vet man at viruset er der. Metoden brukes nå hos Fürst på hepatitt C-infeksjoner og Chlamydia trachomatis. Åpner for uante muligheter Nils Reinton og Amir Moghaddam har begge jobbet med laboratorierettet forskning innen bioteknologi. Nå arbeider de med å innføre disse teknikkene i den praktiske hverdagen hos Fürst. De bioteknologiske teknikkene er de samme som nå anvendes i utviklingen av genanalyser hos Fürst. Her oppleves dette som et stort skritt inn i fremtiden. De molekylærbiologiske teknikkene kan anvendes på flere analyseområder, noe som åpner for mange nye muligheter. Størst behov ved utbredte virussykdommer Før Amir og Nils kom til Fürst hadde de sett hvilke muligheter bioteknologien gir innen diagnostikk. Seks måneder etter at de hadde foreslått en slik satsing for Fürst, var de i sving på det medisinske laboratoriet på Furuset i Oslo nærmere bestemt i februar Idéen var å begynne med noe som passet inn i Fürsts kjernevirksomhet. Allmennpraktiserende leger trenger å teste for vanlige, virusrelaterte sykdommer og infeksjoner, påpeker Nils. - Klassiske tester i diagnostikken er indirekte, de tester om kroppen har reagert på stoffer som har kommet inn. Bioteknologien har sin styrke i at man kan teste ørsmå forekomster, og dermed direkte se om bakterier eller virus er til stede. Dette gjør at man kan teste på et tidligere tidspunkt og få et sikrere svar på testene, forsikrer Nils ivrig. - De nye testene gir altså en mer direkte påvisningsmetode enn man hadde tidligere. Akkurat som vi mennesker har arvestoff, har også virusene det. Når disse testene påviser arvestoffet til virusene vet du at viruset er der, forklarer Nils. Metoden brukes nå hos Fürst på hepatitt C-infeksjoner og Chlamydia trachomatis. I Fürst ser man for seg at man fremover også vil bruke denne teknologien for analyse på hepatitt B og genotyping av hepatitt C-virus. Ellers er det et såkalt hostepanel som befinner seg på ønskelisten på kontorveggen til Nils og Amir. Vi får her forklart at dette dreier seg om infeksjoner i halsen; virus og bakterier som forårsaker luftveisinfeksjoner. Når man kan teste bedre for hvilke bakterier det er snakk om, kan dette få betydning for hva slags behandling legen gir. 12 Fürst magasin

13 ir NYE ANALYSER FARMAKOGENETIKK usrelaterte sykdommer Nils Reinton (35) Utviklingsleder for satsingen på genteknologi hos Fürst. Biokjemiker fra Universitetet i Oslo Doktorgrad datert år 2000 innen molekylærbiologi. Har arbeidet i DAKO, et dansk firma innen diagnostikk, og i et bioteknologifirma i Forskningsparken. Nils har samboer og tre barn. Foto: Bård Gudim Amir Moghaddam (36) Utdannet innen bioteknologi ( cancer biology ). Han har doktorgrad fra Oxford University Postdoktorperiode ved Harvard Medical School. Har arbeidet på Radiumhospitalet i Oslo med kreftforskning, og deretter i Forskningsparken. Amir er gift og har to barn. Fürst magasin 13

14 Diakonhjemmet og Fürst med felles rekvis Kompletterer hv SPESIALOMRÅDE: PSYKOFARMAKOLOGI Før han kom til Diakonhjemmet Sykehus arbeidet Helge Refsum 15 år ved Universitetet i Tromsø. Han har også hatt lange opphold i USA og Canada, hvor han arbeidet som professor ved universitetene i Calgary og San Francisco. Refsum har også erfaring fra legemiddelindustrien etter seks år hos Nycomed. Psykofarmakologisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus teller 20 ansatte med tung tverrfaglig kompetanse; kliniske farmakologer, farmasøyter, psykiatere, kjemikere, bioingeniører m. fl. Avdelingen utdanner leger til spesialiteten klinisk farmakologi. Den eneste spesialavdeling i Norge med psykofarmakologi som hovedansvarsområde. Avdelingen er voksende - i 2005 utvides den med fire nye stillinger. Overordnet målsetning er å bidra til mer rasjonell legemiddelbruk i psykiatrien. underforbruk utbredt, fortsetter han. Avdelingen, som Refsum leder, analyserer og gir råd. - Her legges stor vekt på fortolkning av prøvesvarene for å øke nytteverdien i klinisk praksis. Diakonhjemmet er i stand til å identifisere og kvantifisere nær alle legemidler som brukes i psykiatrien, smiler professoren uten snev av falsk beskjedenhet. - Dette samarbeidet er derfor fruktbart for alle parter, ettersom vi slipper å utvikle ny kapasitet og kompetanse hver for oss, og i stedet kan utnytte våre ulike faglige ressurser. - Hvorfor er legemiddelanalysene viktige? Det er tydelig at professoren liker spørsmålet. Han forklarer at kroppen hos de fleste mennesker har fine mekanismer til å håndtere såkalte kroppsegne stoffer. For kroppsfremmede stoffer (legemidler og rusmidler), er det derimot mye større individuelle forskjeller på hvordan kroppen håndterer dem. Faktisk kan denne variasjonen være ganger fra den ene pasienten til den andre. Dette kan man ikke vite ut fra folks utseende eller andre umiddelbare kriterier. Man må se på hele livsførselen, om vedkommende røyker, tar kosttilskudd, andre medikamenter, har organiske sykdommer, etc. Også genetiske faktorer spiller inn. Nyere forskning viser at mange mennesker har mutasjoner. I genanalysene leter vi etter spesielle mutasjoner som vi vet har stor klinisk betydning. Disse individuelle faktorene forklarer hvorfor det ofte forekommer både terapisvikt og bivirkninger. Begge deler er et stort problem ved behandling av psykiatriske pasienter. Helge Refsum sier han tror på pasientene når de forteller om problemer som de mener er oppstått i forbindelse med medisinbruken. Da har man ikke vært i stand til å individualisere behandlingen, beklager han. Serum- SERUMKONSENTRASJONS- MÅLING AV LEGEMIDLER Serumkonsentrasjonsmåling av legemidler er aktuelt ved terapisvikt, ved interaksjoner, hos barn og eldre, gravide og ammende, nedsatt organfunksjon, ved mistanke om manglende etterlevelse, ( compliance/ non-compliance ), ved vurdering av effekt, bivirkninger, forgiftninger. Av Asbjørg J. Lyngtveit - I varierende grad gjorde vi noe av alt, hver for oss, men ved å samarbeide kan vi gi alle rekvirenter et bredere tilbud. Legene får raskere svar, og pasientene raskere diagnose og behandling, sier professor dr. med. Helge Refsum, leder for Psykofarmakologisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus. Det er utarbeidet en felles rekvisisjon for legemiddelanalyser, rusmiddelanalyser og farmako-genetiske analyser. Både prøver og skjema kan sendes til begge institusjoner. Rekvirenten trenger ikke å forholde seg til hvem som utfører hva, men kan sende prøver og rekvisisjon til ett av laboratoriene. Prøver som mottas av den ene, svarrapporteres fra samme sted. - Samarbeidet innebærer at vi begge utvider våre tilbud og øker vår kompetanse og kapasitet, sier Helge Refsum. Adm. dir. Kjell Torgeir Stokke ved Fürst Medisinsk Laboratorium er enig i at alle parter, ikke minst lege og pasient, vil få nytte av dette samarbeidet. Drar nytte av hverandres kompetanse - Diakonhjemmet drar nytte av Fürsts erfaring og logistikk mht kundestøtte og serviceapparat mot rekvirenten, sier Refsum. - Fürst har satset mye på IT-kompetanse og ligger langt foran andre laboratorier når det gjelder elektronisk rekvirering og svaroverføring. Det er derfor en styrking av Diakonhjemmets tilbud å kunne tilby dette, understreker avdelingsoverlegen. - På samme vis var Diakonhjemmets kompetanse attraktiv for Fürst. Fürst kom til oss fordi vi står for solid tverrfaglig kunnskap innen psykofarmakologi. Vår avdeling jobber for riktig legemiddelbruk i psykiatrien. Dessverre er både over- og 14 Fürst magasin

15 ANALYSER RUS- OG LEGEMIDDELANALYSER isjon erandre konsentrasjonsmålinger og genetiske tester er viktige hjelpemidler her. Mangel på målbare biologiske parametre - I psykiatrien er det mangel på målbare biologiske parametre. Dette gjør testingen til et nyttig hjelpemiddel. Men tester erstatter ikke samtalen med pasienten, eller den kliniske vurderingen. Analysen kvalitetssikrer den medikamentelle behandlingen, understreker professoren. Målingene gir informasjon om pasientens evne til å absorbere, distribuere, metabolisere og eliminere legemidler. Refsum forteller at analysene ofte kan forklare terapisvikt ved at det ikke finnes spor av medikamenter i prøvene. Legene vil gjerne tro at jobben er gjort når resepten er skrevet ut. Men pasientens etterlevelse ( compliance ) kan svikte på mange stadier og av ulike årsaker. Noen kjøper ikke medisinen. Andre kjøper, men lar den stå. De som tar den, bruker den ofte feil pga misforståelser eller fordi de glemmer. Etter en viss tid er det mange som dropper medisinen. Grovt sett kan vi ut fra serummålingene våre anta at mellom prosent ikke tar medisinen slik det var meningen, hevder han. Mens legen tror alt er i orden. Da gjelder det å ha et hjelpemiddel som kan påvise om pasienten har tatt medisinen riktig, og om dette er korrekt dosering. F. eks. kan det hende at en deprimert person som ikke orker å stå opp av sengen ikke skal ha høyere dose, men at vedkommende tvert om er neddopet pga medikamentene, sier professoren. Det er altså svært forskjellig behandling som kreves for de samme symptomene, noe vi kan finne ut av ved hjelp av analysene. Professor dr. med. Helge Refsum (57) er avdelingsoverlege ved Psykofarmakologisk avdeling på Diakonhjemmet Sykehus, hvor han leder et tverrfaglig team. Han er selv lege og spesialist i klinisk farmakologi. Foto: Arne Eidal Fürst magasin 15

16 FeCaltest fra forsknin Fra blodbank til Calprotectinmåling Da Fagerhol kom til Ullevål sykehus i 1970, var avdelingen (som nå kalles Avdeling for immunbiologi og transfusjonsmedisin) en ren blodbank. Sammen med gode medarbeidere utviklet han avdelingen til å omfatte immunologi. Her var man først ute i Norge med å etablere allergologisk laboratorietesting. Forskningsmessig fokus for Fagerhol var plasmaproteiner. Som et resultat av dette, etablerte avdelingen i produksjon av bløderfaktor IX - ved å fraksjonere plasma. Magne K. Fagerhol og avdelingen på Ullevål sykehus var tidlig engasjert i smittetesting for å unngå HIVoverføring ved transfusjon. Doktoravhandlingen hans bygget på oppdagelsen av Pi-systemet, dvs. arvelige varianter av plasmaproteinet alfa-1- antitrypsin. Noen av variantene disponerer for Kronisk Obstruktivt Lungesyndrom, KOLS. Gjennom videre arbeid for bedre å forstå utviklingen av KOLS, oppdaget han et nytt protein. Dette ble døpt Calprotectin (proteinet binder kalsium, og beskytter mot infeksjoner herav navnet). Oppdagelsen ble gjort i samarbeid med kollegene Inge Dale og Terje Andersson i år og rundt 10 doktoravhandlinger vedr. dette temaet senere, hadde man utviklet en test som er kommet i rutinemessig bruk. Proteinet viser seg å kunne drepe mikroorganismer, bakterier og indusere død av bl. a. kreftceller i kultur. En japansk forskergruppe arbeider nå med forsøk rundt sistnevnte. I 1992 publiserte Arne Røseth og medarbeidere ved Aker sykehus sammen med Fagerhol at Calprotectin kan måles i avføringsprøver. Dette ble kalt FeCaltesten. Foto: Bård Gudim 16 Fürst magasin

17 ANALYSER VED MAGE- TARMSYKDOMMER g til anvendt medisin Fra årsskiftet har professor Magne Fagerhol vært tilknyttet Fürst. Her har han ansvaret for etablering av FeCaltesten. Denne testen blir av mange sett på som tarmakanalens «Senkningsreaksjon» og benyttes både til påvisning av organisk sykdom og til bedømmelse av sykdomsaktivitet. Av Asbjørg J. Lyngtveit Hittil har man i Norge bare brukt Fecaltesten på Ullevål sykehus og i forskningssammenheng. Ellers i Europa, USA og Asia brukes den rutinemessig. Magne K. Fagerhol, som ved årsskiftet sluttet som professor og overlege på Ullevål, begynte samtidig som konsulent hos Fürst. Her skal han arbeide med diagnostisering og behandling av mageog tarmsykdommer ved hjelp av FeCaltesten. Grunnlaget for FeCaltesten Fecaltesten måler mengden av et spesielt protein, calprotectin, i avføringsprøver. Hvis man påviser økt mengde av calprotectin, indikerer dette sykdomsaktivitet i mage-/tarmsystemet. Overflaten av slimhinnene i mage-/ tarmsystemet er omtrent på størrelse med en fotballbane, noe som er nødvendig for å ta opp næringsstoffer. En så stor overflate er utsatt for skader, som gjør at bakterier kan finne en åpning. Skadene kan være for eksempel betennelser eller kreft. - Dette fører til utvandring av granulocytter (hvite blodlegemer) fra blodet til tarminnholdet, og dermed økt mengde calprotectin i avføringen. FeCaltesten kan sammenlignes med senkningsreaksjonen: En positiv test styrker mistanken om organisk sykdom. Jo hissigere betennelse, jo mer calprotectin i avføringen og dermed sterkere positiv FeCaltest. Calprotectin er dominerende i granulocytter. Fagerhols gruppe på Ullevål fant at det er omtrent like mye calprotectin per granulocytt som det er hemoglobin i de røde blodlegemene. Dette må bety at proteinet er et svært viktig stoff, for kroppen sløser ikke med substanser, understreker han. Tidlig og sikker diagnose Testens to hovedbruksområder er påvisning av sykdom og bedømmelse av sykdomsaktivitet. - FeCaltesten er positiv i 90 prosent av tilfellene der pasienter har kreft i tykktarm/magesekk Den er positiv i nær 100 prosent av tilfellene når pasienten har en inflammatorisk tarmsykdom som Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Testen har stor verdi, fordi den gir mulighet for en raskere diagnose og behandling på et tidligere stadium. Når pasienten har generelle mageproblemer som smerter, diaré, forstoppelse og andre uspesifikke symptomer kan det enten skyldes en organisk sykdom eller være en funksjonell sykdom uten objektive forandringer, såkalt irritabel tykktarm. - Ved irritabel tykktarm kan FeCaltesten vise normale verdier, noe som tyder på liten sannsynlighet for organisk sykdom. Men når man får en positiv FeCaltest bør man overveie å henvise pasienten til spesialist for å få utført videre undersøkelser, f. eks. endoskopi. - Testen er særlig nyttig ved undersøkelse av barn. Her nøler man ofte med å utføre endoskopi, fordi man må legge barnet i narkose. Ved flere større sykehus gjør man i dag ikke endoskopi i narkose med mindre FeCaltesten er positiv. Oppfølging av behandling gir færre tilbakefall FeCaltesten brukes også for å bedømme om behandlingen av inflammatorisk tarmsykdom (=IBD) er effektiv. Testverdiene skal helst gå ned mot det normale. Det er brysomt og dyrt med hyppige endoskopier, så hittil har effekten blitt bedømt klinisk og ved hjelp av uspesifikkke blodtester. Det har imidlertid vist seg at dette ikke er godt nok. Fortsetter neste side Påviser man økt mengde av calprotectin indikerer dette en sykdomsaktivitet i mage-/tarmsystemet. Fürst magasin 17

18 - FeCaltesten er objektiv og tryggere enn subjektiv utspørring, mener Magne Fagerhol, medisinsk konsulent hos Fürst. Foto: Bård Gudim Fortsatt fra forrige side FeCaltest hos Fürst - Det har vist seg at FeCaltesten kan avsløre en ulmende betennelse som ellers ville bli oversett. Normal FeCaltestverdi er under 50 mg/kg, men ved IBD gir verdier over 250 en risiko på prosent for tilbakefall i løpet av ett år, mens lavere verdier gir tilbakefallprosent på FeCaltesten er objektiv og mye tryggere enn subjektiv utspørring, mener Fagerhol. Han viser til at den kan brukes til å bedømme om man har nådd det optimale målet, å lege slimhinnen i tarmen. Dr. Røseth og medarbeidere ved Aker sykehus har publisert studier som viser at hvis FeCaltesten er normal, så ser tarmen også normal ut innvendig. - Dessverre oppnår man ikke alltid dette i behandlingen. Derfor forskes det mye på nye behandlingsmetoder over hele verden, sier Fagerhol. Større inngrep kan unngås Ulmende betennelse kan gi arrforandringer slik at tarmpassasjen stoppes. Da må pasienten opereres og deler av tarmen fjernes. Etter flere slike operasjoner kan tarmen bli så kort at pasienten får store problemer. Noen IBDpasienter har så sterk og utbredt betennelse at hele tykktarmen må fjernes. - Hos slike pasienter kan FeCaltestverdien bli svært høy. «Verdensrekorden er mg/kg. Dersom man ved hyppige tester finner raskt synkende verdi kan det bety at drastisk kirurgi kan unngås. FeCaltest i kreftdiagnostikk Risiko for tykktarmkreft påvirkes av kosthold, fysisk aktivitet og alder. I en engelsk studie Fagerhol tok del i fant man tilsvarende at lite fiber i kosten, lite umettede fettsyrer i forhold til mettede og lite mosjon gir høyere FeCaltestverdier. Tilsvarende er funnet i samarbeid med en forskergruppe i Canada. FeCaltesten er likevel ikke egnet til å teste presumptivt friske personer for kreft, hevder Fagerhol. Til det er ikke testen følsom nok, og man risikerer å overse de prosent av krefttilfellene som ikke har gitt symptomer. Hvis derimot pasienten tilhører en gruppe med høy risiko for tykktarmskreft, har studier vist at det kan være nyttig med Fecaltest for eventuell henvisning til endoskopi. Rom for forskning - FeCaltesten er unnfanget av nysgjerrighet og basalforskning, forteller Fagerhol. Han ser tegn på at driften av universitetssykehusene i økende grad blir basert på mer kortsiktige økonomiske prioriteringer. Dette kan kan gjøre det vanskeligere å utvikle tester som FeCaltesten. - Jeg håper det fortstatt blir rom for de studier som skal til for å utvikle nye tester. Forskningen trenger prepared minds, mener Magne Fagerhol. 18 Fürst magasin

19 NOTERT «IKKE BEST MULIG UTNYTTELSE AV RESSURSENE» Helsedepartementet Sykehuset Buskeruds bonus til rekvirenter av laboratorieanalyser må opphøre, krever Helsedepartementet. Av Asbjørg J. Lyngtveit Sykehuset Buskerud HF har lagt opp til at legekontorer som sender minimum 5000 analyser årlig til deres laboratorium, vil kunne få dekket utgifter til oppgradering og vedlikehold av utstyr for elektronisk meldingsutveksling. Dette ber Helsedepartementet regionstyret i Helse Sør sette en stopper for. Helsedepartementet anser bonusen som utløses til rekvirenter av laboratorieanalyser ved Sykehuset Buskerud HF for å være i strid med tilskuddsordningen, slik denne er fastsatt for bl. a. laboratorievirksomhet ved statlige helseinstitusjoner og utbetales gjennom statsbudsjettet (kap. 732, post 77). Dette er bl. a. innholdet i Sykehuset Buskerud HF ville dekke legers utgifter til oppgradering og vedlikehold av datautstyr. et brev datert fra Helsedepartementet til Helse Sør RHF. Departementet ber styret sørge for at slike bonuser ikke gis heretter. Helsedepartementet begrunner sitt pålegg med at bonusen utløses ved at det rekvireres prøver over et volum på 5000 pr. år. I følge departementet er dette å anse som premiering av mengde. Slik bruk av incentiver strider angivelig med formålet i tilskuddsordningen, som er... mest mulig effektiv utnyttelse av de samlede ressurser i helsesektoren (St.prp.nr. 1, ). I tillegg setter Helsedepartementet spørsmålstegn ved en slik praksis ut fra konkurransemessige betraktninger. Her mener Helse Sør å ha sitt på det tørre ved at andre tilbydere av laboratorietjenester kan benytte seg av samme system. Helsedepartementet tar dette svaret til etterretning. REFUSJON TIL SYKEHJEM Til nå har det vært slik at sykehjem og institusjoner selv må dekke kostnadene knyttet til laboratorieprøver for sine beboere. Etter statens overtakelse av spesialisthelsetjenesten er reglene nå endret. RTV vil dekke utgiftene til laboratoriekostnader for beboerne på linje med andre pasienter. En forutsetning er imidlertid at det er en lege som står som rekvirent. Dette siste er et ufravikelig krav. Konklusjon: Sykehjem / institusjoner kan krysse av for trygdekontor på rekvisisjonen dersom en lege står som rekvirent. VIKTIG MELDING TIL REKVIRENTER Rikstrygdeverket (RTV) har kommet med anmerkninger til en del av våre regninger / rekvisisjoner, og vi risikerer at RTV vil nekte honorering av disse. Bakgrunnen er følgende: - RTV dekker kun kostnader knyttet til en analyse dersom denne er rekvirert av lege ( i enkelte tilfelle av tannlege). - RTV dekker ikke kostnader til prøver fra bedriftshelsetjeneste. Vanlige feil på rekvisisjoner: - Rekvirerende leges navn må alltid påføres. Det er ikke tilstrekkelig kun å oppgi navnet på en poliklinikk eller legesenter. - Prøver fra bedriftshelsetjenesten berettiger ikke refusjon fra trygden, med mindre prøven er tatt fordi pasienten er blitt syk. Vanlig bedrifts rutinekontroll berettiger ikke refusjon fra trygden. Rikstrygdeverket skjerper altså kravet om at hver rekvisisjon må kunne knyttes til en lege, og vil fra 1. januar 2005 kreve legens HPR-nummer (ID-nummer). Fürst magasin 19

20 PROFILEN Utforsker - i jobb og fritid Sverre Marstein er medisinsk konsulent hos Fürst og avdelingsoverlege på Sentrallaboratoriet på Sykehuset i Vestfold HF. Selv etter snart tretti år i skjærgården foretrekker gudbrandsdølen skogen framfor sjøen. - Å være i båt er det kjedeligste jeg vet, sier han. Foto: Arne Eidal Sverre Marstein tolker mønsteret som dannes etter separering av plasmaproteiner. Forskjellige mønstre er vist på plansjen bak. Av Arne Eidal Sverre Marstein begynte som assistentlege ved det klinisk-kjemiske laboratoriet i Tønsberg i 1970, for å skaffe seg sideutdanning til spesialiteten indremedisin. - Jeg var allerede godt i gang, med tre års tjeneste bak meg, men så ble jeg hekta på faget klinisk kjemi, som nå har skiftet navn til medisinsk biokjemi. Det som særlig tiltalte meg, var den nære tilknytningen til naturvitenskapelige basalfag. Marstein flyttet over til laboratoriet på sykehuset i Tønsberg i 1976, først som overlege, og fra 1987 som avdelingsoverlege. Før han kom til Tønsberg, var han noen år på Institutt for biokjemi på Rikshospitalet, der han tok sin doktorgrad på den organiske syren pyroglutaminsyre. Utredning av uklare sykdomstilstander Marsteins oppgave som medisinsk konsulent hos Fürst er å beskrive og kommentere proteinelektroforese i serum og urin. - Dette er en undersøkelse som benyttes mye i utredning av uklare sykdomstilstander, f. eks. for å finne årsaken til forhøyet senkning. - Undersøkelsen går ut på at plasmaproteinene ved hjelp av et elektrisk felt blir separert i ulike fraksjoner. Man får så frem en kurve som tillater kvantifisering av de enkelte fraksjoner. Det mønsteret som dannes gjør det mulig å stille visse diagnoser. Noen forandringer er generelle og felles for en hel rekke sykdomsprosesser, mens karakteristiske mønstre kan ses ved sykdommer som blant annet nefrotisk syndrom, skrumplever og myelomatose. Mens de fleste leger har begrenset erfaring med å tolke slike mønstre, har vi konsulenter hos Fürst utviklet ekspertise på dette, sier Marstein Han forteller at det viktigste er påvisning, identifisering og vurdering av såkalte M-komponenter. - Dette er ekstrabånd bestående av immunglobuliner produsert av en enkelt klon av celler i vårt immunapparat. En stor del av dem er uskyldige og uten kliniske konsekvenser ( benign gammopati ), mens noen av dem er utrykk for at pasienten lider av myelomatose, som er en form for kreftsykdom i immunapparatet. Den endelige vurdering kan ofte ikke gjøres før etter at man har fulgt utviklingen av M-komponenten over flere år. I slike tilfeller er det også viktig å utføre proteinelektroforese i urin, sier han. Marstein er hos Fürst hver tredje uke, mens Peter Kierulf og Kristian Bjøro dekker de to andre ukene. Tidligere ble proteinelektroforeser beskrevet hver dag, nå gjøres det to ganger i uken, vanligvis på tirsdager og torsdager. Oppdagelser Sverre Marstein sier han løper mindre enn før, både på jobben og i skogen. Men 65-åringens aktivitetsnivå er høyt nok, også utenom jobben. Fire døtre har blitt voksne, så Sverre og hans sykepleierkone har i tillegg til hytta i Numedal kjøpt en stuga ved Dalsland kanal. Ellers anbefaler han å alltid ha sykkelen med på lasset når man er på biltur. - Det gir en god mulighet til å forlate bilen og utforske miljø og landskap, sier han, og avslører kanskje en grunnleggende oppdagertrang, tilfresstilt både ved å sykle og ved å separere plasmaproteiner for å diagnostisere uklare lidelser. 20 Fürst magasin