Henvendelse og innhenting av opplysninger. Adresse: Postnr: Poststed: Slektskap: Adresse: Postnr: Poststed:

Transkript

1 Drammen kommune Kontor for tjenestetildeling KARTLEGGINGSSKJEMA Henvendelse og innhenting av opplysninger. Navn søker: F.dato: Gerica brukernr. Adresse: Postnr: Poststed: Telefon nr: Mobil nr: Sivilstatus: Ugift Gift/ Samboer Separert/ Skilt Enke/ Enkemann Bor alene: Ja Nei, tilfelle med hvem: Omsorg for barn under 18 år Ja Nei Nærmeste pårørende: Navn: Slektskap: Adresse: Postnr: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid: Tlf. mob: Eventuelt andre: Navn Rolle Adresse Telefon Fastlege: Adresse: Postnr: Poststed: Tlf: Tlf: Tidligere registrerte tjenester: Nei Ja, hvilke: Besøk foretatt av: Deltagere under samtalen: Dato:

2 Årsak til henvendelse/opplysninger fra søknaden / Brukers situasjon Søknaden er mottatt: Vedlagt dokumentasjon: Legeopplysninger foreligger: Nei Ja Hva slags: Når vurdert hos lege/tannlege sist : Helseopplysninger fra andre fagpersoner foreligger: Nei Ja Type: for eksempel rapport/ epikrise /journalnotat og lignende. Hvem har gitt opplysningen med stillingsbenevnelse og dato. SAMTYKKEKOMPETANSE Ja Nei Må vurderes Hvis nei eller må vurderes, hvem skal delta i avgjørelsen. Hvem skal motta informasjon vedrørende brukeren: Har søker gitt informert samtykke? Gitt informasjon om innsynsrett? Samtykke: Samtykke til innhenting: Se eget skjema datert: Samtykke / reservasjon for utlevering av opplysninger: Legeopplysninger/diagnose Sykehus og spesialisterklæring Andre kommunale tjenester/ etater NAV Barnevern Annet Har søker reservert seg mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOSregisteret? Ja Nei Annet: Mottar tjenester fra andre: Etater internt /eksternt (nav, kulturtj., 2.linje, andre kommunale tjenester, annen kommune m.v) Privat, ikke betalt hjelp: Bistand fra familie, naboer, venner etc, inntil 3t/uke, inntil 9t/uke, over 9t/uke Har behov for / ønsker om Individuell plan Nei Ja Hvis det foreligger aktiv IP hvem er koordinator: Aktuell Sykehistorie/ Andre Aktuelle Opplysninger:(diagnose, tidligere sykdommer, funksjonsnivå) 2

3 Diagnose satt av lege ICPC/ICD: Reservasjon mot at diagnoseopplysninger sendes IPLOS registeret Ja/Nei Medisiner: Administrerer medisinene selv: Ja Nei Hjemmetjenesten administrerer medisinene: Ja Nei Forordning fra lege foreligger: Ja Nei Er bestilt Oppdatert liste over faste medisiner foreligger: Ja Nei Er bestilt KARTLEGGING AV IPLOS FUNKSJONER FAGLIG BEHOVSUTREDNING NOTER MED STIKKORD IPLOS skår 1. Utgjør ingen problemer. 2. Ikke behov for bistand/assistanse 3. Middels behov for bistand/assistanse. 4.Store behov for bistand/assistanse 5. Fullt bistand/assistansebehov 9. Ikke relevant Funksjonsområdene: Brukers beskrivelse av egen situasjon mot faglig vurdering: IPLOS skår Alminnelig husarbeid utfører vanlig husarbeid som å gjøre rent, vaske klær, bruke husholdningsapparater, lagre matvarer og kaste avfall. Skaffe seg varer og tjenester skaffer seg varer som mat/drikke, klær/sko, husholdningartikler, tekniske tjenester og husholdningstjenester som er nødvendige og relevante i dagliglivet. (Enten via internett/telefon eller direkte i butikk). Personlig hygiene vaske og stelle hele kroppen inkl. pusse tenner/munnhygiene. På og avkledning ta på og av seg klær og fottøy, finne fram og velge i overstemmelse med årstid, vær og temperatur. Toalett utføre toalettbesøk/-funksjoner. Lage mat planlegge, organisere og tilbereder enkle og sammensatte måltider, lage tørrmat, varme opp mat og lage kaffe og te. Spise spise servert mat og drikke. Bevege seg innendørs forflytter seg på ett plan innendørs. 3

4 Beveger seg på flatt gulv, over terskler, ut og inn av seng, opp og ned av stol. Bevege seg utendørs Har behov for bistand/ assistanse til å forflytter seg utenfor egen bolig, opp og ned trapper, fortauskanter, på ujevne underlag mm. Med utenfor egen bolig menes her alt utenfor egen inngangsdør. Trappeoppganger og trapper ute er utendørs. Ivareta egen helse håndtere egen sykdom, skade eller funksjonsnedsettelse, til å ta kontakt med behandlingsapparatet når symptomer og skade oppstår, følge behandlingsopplegg og håndterer egne medisiner. Hukommelse huske nylig inntrufne hendelser. Være orientert for tid og sted, gjenkjenne kjente personer, huske avtaler og viktige hendelser den siste uken. Kommunikasjon kommunisere med andre personer. Med kommunikasjon menes å forstå og utrykke seg verbaltt/ nonverbalt, evt ved bruk av kommunikasjonsutstyr, tolk og teknikker. Beslutninger i dagliglivet ta avgjørelser og organisere daglige gjøremål, gjør valg mellom alternativer, disponerer tiden gjøremålene tar og integrere uforutsette hendelser. Sosial deltagelse styrke og opprettholde et sosialt nettverk, ha/ta kontakt med familie, venner, kolleger og personer i nærmiljøet. Styre atferd styre egen atferd. Med dette menes å ha kontroll over impulser, verbal og fysisk aggresjon overfor seg selv og andre Syn Sanse lys og farge, se størrelse, form og avstand 1.Ser godt /har ingen problemer 2.Har noe redusert syn. Ser godt med hjelpemidler som briller, godt lys, event.lupe ved lesing. Ingen problemer å synsorientere seg i eget hjem elle omgivelser. 3.Har dårlig syn. Kan ikke lese aviser/egen post/innkomne regninger/ oppskrifte/bruke redskaper som litermål ol. Kan sysnorientere seg i eget hjem og nye omgivelser. 4.Har svært dårlig syn. Kan ikke lese aviser/egen post/ inkomne regninger7 oppskrifter/ bruke redskaper som 4

5 litermål ol. Kan synsorientere seg i eget hjem, men ikke i nye omgivelser. 5.Blind Hørsel Sanse lyd og skille mellom lyders tonehøyde, styrke, egenart og sted. Skille mellom ulike lyder, stedsog sidebestemmelse av lyd, talegjenkjenning. 1.Hører godt/har ingen problemer 2.Har noe redusert hørsel. Ikke vesentlig hinder for samtale en og en og i gruppe. Lettere vansker når det ikke er stille i omgivelsene/flere snakker i samme rom. Hører godt med hjelpemidler som høreapparat/hørat og lignende. 3.Har dårlig hørsel. Hører kun når det blir snakket høyt, klart og tydelig. Har noe problemer selv ved bruk av hjelpemidler som høreapparat/hørat og lignende. Vanskelig å føre samtale en til en og i gruppe. 4.Har svært dårlig hørsel. Kan ikke høre verbal kommunikasjon og har store problemer selv ved bruk av høreapparat/hørat og lignende. Må se den som prater. 5.Døv. Oppsummering Alminnelig husarbeid Skaffe seg varer og tjenester Personlig hygiene På og avkledning Toalett Lage mat Spise Bevege seg innendørs Bevege seg utendørs Ivareta egen helse Hukommelse Kommunikasjon Beslutninger i dagliglivet Sosial deltagelse Styre atferd Syn Hørsel Behov for personbistand Middels behov for bistand/assistanse/helsehjelp Utfører/klarer deler av aktiviteten selv, men trenger personbistand til andre deler av aktiviteten Bistandsyter kan eventuelt gå til og fra. Store behov for bistand/assistanse/helsehjelp Utfører/klarer deler selv, men med bistandsyter tilstede hele tiden for assistanse/tilrettelegging/veiledning. Fullt behov for bistand/assistanse/helsehjelp Behov for personbistand til alle aktivitetene. En IPLOS skår på 3-5 på ett eller flere områdene gir ikke automatisk plikt til å tildele tjenester., men er ment som ett av flere parametere i en totalvurdering. 5

6 ANDRE RELEVANTE OPPLYSNINGER / UTDYPINGER HJELPEMIDLER / VELFERDSTEKNOLOGTILTAK Søker har hjelpemidler,- hvilke? Søker har behov for hjelpemidler,- hvilke? Er det tatt kontakt med helsetjenesten for vurdering av aktuelle hjelpemidler? SØKERS RESSURSER: BOLIGENS EGNETHET: Beskrivelse av bolig (Trapper, heis, kjøkken, terskler, etasjer, bad, wc) Behov for hjelp til oppvarming: Ja Nei Trenger vurdering ift. sikkerhet i hjemmet: Ja Nei Heis: Ja Nei Kan søker låse opp døren selv Ja Nei Har søker nøkkelboks: Ja Nei SAMFUNNSDELTAGELSE beskrivelse av situasjon/behov Arbeid og utdanning Organisasjonsarbeid, kultur og fritid Kontakt med nærmiljø: (nettverk familie, naboer kjente) ØKONOMI: Om personen har behov for økonomisk rådgiving og hjelp til å betale regninger, betale for seg, ta ut kontanter, holde oversikt og styring over økonomien. ARBEIDSPLASSVURDERING / HMS I BRUKERS EGET HJEM. Ja, dato Nei Foreligger det spesielle hensyn ift. Funksjonsvurdering av bruker, fysiske forhold i hjem, medisinske, kjemiske/ biologiske forhold, psykiske arbeidsmiljøforhold, ergonomiske forhold. Vurderes det som nødvendig, skal det være 2 tilstede ved hjemmebesøk. Benytt eget registreringsskjema i kartleggingen. VURDERT BRANNSIKKERHET AV BRUKERS HJEM Ja, dato Nei 6

7 SAKSBEHANDLERS VURDERING AV BEHOV FOR HJELP UT FRA SØKERS TILSTAND, RESSURSER OG ØNSKER MOT TILDELINGSKRITERIER BASERT PÅ KHOL, PASRL OG KOMMUNALE RETNINGSLINJER. Fakta/Faglig skjønn/vurdering (Utdypning og forklaringene av brukers tilstand) Hva er relevant med begrunnelse: Forslag til vedtak med rettskildehenvisning Se eventuelt. Også vedlegg el. Tilleggsuttalelser Nei Ja Drammen / Saksbehandler kontor for tjenestetildeling Annen ansatt i Drammen kommune 7