SENSORVEILEDNING Skriftlig eksamen MD4030 semester IIA/B. 24. Mai Kl (16.00)

Transkript

1 NTNU Det medisinske fakultet SENSORVEILEDNING Skriftlig eksamen MD4030 semester IIA/B 24. Mai 2012 Sensurfrist: 14.juni 2012 Kl (16.00) Oppgavesettet er på X sider inklusive forsiden Total poengsum er 100. Det kreves 65 poeng for å bestå eksamen. Maksimalt antall poeng er angitt for hvert enkelt delspørsmål og dette antyder omtrent hvor omfattende hvert enkelt spørsmål forventes besvart. FVO spørsmålene er poeng. NB! Det skal bare skrives på utleverte svareark. Det må ikke være mer enn ett fag på samme ark. Lag gjerne en skisse/tegning der det synes hensiktsmessig for å besvare spørsmålet. Vær i så fall påpasselig med navnsetting og tegnforklaring. Ekstra ark fås hos eksamensinspektørene. Ingen hjelpemidler tillatt. Husk å sette ditt kandidatnummer på alle ark som leveres inn.. Fagansvarlig Ursula Sonnewald telf: Jan Kristian Damås telf: Studieseksjonen Eksaminator Ursula Sonnewald Jan Kristian Damås Sensor Morten Troøyen 1

2 Oppgave 1 (10poeng) En 44 år gammel mann med sykehistorie på 1 uke kommer til deg på kontoret. Han har hatt raskt innsettende smerter i lumbo-sakralovergangen på venstre side etter at han hadde skiftet dekk på bilen sin. 2 dager etter sykdomsdebut fikk han også smerter i venstre lår og på utsiden og fremsiden av samme sides legg, helt ut i stortåa. 1a) Hva er den mest sannsynlige diagnosen (2 poeng)? 1 p: Venstresidig nerverotaffeksjon /radikulær smerte (isjialgi, radikulopati) 1 p: L5-affeksjon 1b) Hvilke undersøkelser vil du gjøre og hvordan vil du forholde deg til pasienten (2 poeng)? 1 p: Orienterende nevrologisk undersøkelse og nervestrekktest (Lasegues test) 1 p: Avhenger av de funn som blir gjort. Ved store nevrologiske utfall innleggelse/ henvisning til vurdering for kirurgi, ellers ekspektere. Orientere han om å kontakte lege ved progredierende nevrologiske utfall eller mistanke om røde flagg. 14 dager senere kommer han til kontroll og han har like vondt, han er sliten og søvnløs og han har ikke fått latt vannet siden i går. 1c) Hva vil du nå foreta deg (2 poeng)? 2 p: Innlegges som ø.hj på mistanke om cauda equina syndrom. Det blir ikke funnet noen årsak til pasientens vannlatningsproblemer som etter hvert bedrer seg. Smertene ut i venstre ben går også gradvis tilbake i de 2 følgende månedene, men han har etter hvert blitt anspent og har fått vondt i hele ryggen og lateralt i glutealregionen samt i nakke-skulderbuene. Han har heller ikke kommet seg tilbake i arbeid. 1d) Hvordan vil du forklare pasientens nåværende symptomer (2 poeng)? 2 p: Generalisering av smerter som resultat av sensitivisering og mulig manglende muskulær aktivering (Obs gule flagg). 2

3 1e) Hva vil du nå foreta deg (2 poeng)? 1 p: Aktivisere han og om nødvendig henvise til fysioterapeut for aktivisering. 1 p: Drøfte muligheten for tilpassing på arbeidsplassen. Oppgave 2 (10p) En 60 år gammel kontorsekretær kommer på kontoret din allmennpraksis og klager over at hun strever med å klare jobben, som hun opplever krevende. Du kjenner henne som en pålitelig, pliktoppfyllende dame, og vet at hun har vært på samme arbeidsplass i en årrekke. Hun virker litt nedstemt og forsøker å bortforklare problemene med at det sikkert er alderen. Hun innrømmer i løpet av samtalen at familien har påpekt at hun er mer glemsom enn før. 2a) Hvilke undersøkelser vil du selv gjøre (3 poeng)? Minimentalstatus Klokketegningstest Innhente komparentopplysninger 2b) Hvilke supplerende undersøkelser vil du henvise henne til (2 poeng)? Blodprøver, inkludert B12 og stoffskifteprøver Cerebral MRI 2c) Hvilke differensialdiagnoser er aktuelle (2 poeng)? Alzheimers sykdom med tidlig debut Depresjon 2d) Hvilke biologisk markører kan bidra til å avklare hvilken diagnose som er korrekt (3 poeng)? Spinalvæskeanalyse av total-tau, fosfotau og Aβ42 (betaamyloid) Oppgave 3 (12 poeng) En 67 år gammel mann blir innlagt i mottakelsen med sterke magesmerter. Smertene stråler ut mot korsryggen. Smertene er jevne og kom ganske brått. Kona forteller at pasienten hadde et kortvarig bevissthetstap hjemme. Nå er han kaldsvett, men ved full bevissthet. Systolisk 3

4 blodtrykk er 80 mmhg, pulsfrekvens 108 pr.min, og du palperer en pulserende oppfylning i abdomen. 3a) Hva er den mest sannsynlige diagnosen hos denne pasienten (2 poeng)? Abdominalt aortaaneurisme med ruptur 3b) Hvordan vil du behandle pasientens hypotensjon (2 poeng)? Akseptere blodtrykket, ikke gjøre forsøk på å heve det fordi blødningen kan øke på. Sikre intravenøse tilganger med venflon, men være forsiktig med væsketilførsel Blodtrykket stabiliserer seg på mmHg i mottagelsen, og du bestemmer deg for å utrede pasienten med bildediagnostikk. 3c) Hvilken informasjon om aktuell tilstand kan du forvente fra en ultralydundersøkelse av abdomen (2 poeng)? Vise at pasienten virkelig har et abdominalt aortaaneurisme. Ultralyd kan ikke sikker påvise ruptur. 3d) Hva kan en CT-undersøkelse av abdomen gi av tilleggsopplysninger hos denne pasienten (2 poeng)? Vise avstanden til nyrearteriene, vise at aneurismet virkelig har blødd, og vise hvilke muligheter som finnes for operasjon enten stentgraft (endovaskulær behandling) eller åpen, tradisjonell operasjon. 3e) Hvilke 2 operative behandlingsmetoderer aktuelle? Beskriv kort viktige skritt i operasjonen (2 poeng) Stentgraft tilgang fra lyskene, forsterke aorta innenifra Åpen operasjon gjennom bukveggen, skifte ut aorta med en åreprotese (Dacron e.l.), også kalt rørprotese eller Y-graft To dager etter operativ behandling forverrer pasientens tilstand seg i det han blir hypotensiv og får økende oksygenbehov. Sykepleier har observert litt blodtilblandet avføring. 3f) Hvilken komplikasjon er sannsynlig, og hvordan vil du stille diagnose og behandle dette (2 poeng)? Sannsynligvis colonnekrose, diagnosen stilles med coloscopi/sigmoideoskopi. Dersom det foreligger utbredt og gjennomgående tarmveggsnekrose gjøres det reseksjon av colon (sigmoideum) og colostomi, såkalt Hartmanns operasjon. Oppgave 4 (8 poeng) En mann på 46 år kommer til Medisinsk poliklinikk for utredning. Han har hatt måltidsutløste magesmerter i 3 år, og har hatt et ganske stort forbruk av smertestillende medisiner i 4

5 tablettform. Et grundig anamneseopptak bringer på det rene at han har brukt store mengder alkohol, tilsvarende ½ flaske brennevin daglig, i hvert fall de siste 15 årene. I tillegg til magesmertene har avføringen blitt grålig, fettglinsende og løs. De siste 2 årene har han hatt et samlet vekttap på 18 kg. Abdominal CT viser at pancreas er betydelig forandret med kalknedslag, og med en utvidet og uregelmessig pancreasgang. Du måler klart økt mengde fett i avføringen, 14g per døgn. 4a) Hva er den mest sannsynlige diagnosen, og hva er den mest sannsynlige årsaken til sykdommen (2 poeng)? Kronisk pancreatitt på bakgrunn av alkoholmisbruk Denne tilstanden har åpenbart gitt pasienten en eksokrin pancreassvikt og du vil gi enzymsubstitusjon. 4b) Hvordan må et slikt enzympreparat være laget for at aktivt enzym skal komme frem til duodenum, og hvorfor (2 poeng)? Mikrodrasjert i kuler <1mm for passasje i hel tilstand gjennom pylorus, og drasjeringen må være syrestabil slik at enzym ikke utsettes for syredegradering i ventrikkelen men frigjøres først i duodenum. Adekvat dosering av enzympreparatet gir noe bedring av tilstanden, men ikke tilfredsstillende. Du legger til en potent syrehemmer (protonpumpehemmer) og avføringen normaliserer seg i løpet av et par dager. 4c) Hvordan forklarer du dette (2 poeng)? Hans eksokrine pancreassvikt rammer også bikarbonatsekresjonen fra pancreas slik at ph i duodenum er for lav til at enzym kan fungere optimalt. Under oppfølgingen av en slik pasient må du være oppmerksom på en endokrin lidelse som rammer mange pasienter med kronisk pancreatitt. 4d) Hvilken og hvorfor (2 poeng)? Diabetes mellitus, fordi de langerhanske øyene blir ødelagte. 5