Hvordan kan jeg vite om min praksis er kunnskapsbasert?

Transkript

1 Kunnskapssenterets årskonferanse 13. sept 2007 Hvordan kan jeg vite om min praksis er kunnskapsbasert? Per Olav Vandvik og Gro Jamtvedt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

2 Plan for sesjonen Hva innebærer det å arbeide kunnskapsbasert? modellen trinnene Eksempel fra praksis skal Evy til Oslo?

3 Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning

4 Kunnskapsbasert praksis Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen

5 Kunnskapsbasert praksis Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning

6 Kunnskapsbasert praksis Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning

7 Kunnskapsbasert praksis Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning

8 Evidence-Based Practice EBP requires that decisions about health care are based on the best available, current, valid and relevant evidence. These decisions should be made by those receiving care, informed by the tacit and explicit knowledge of those providing care, within the context of available resources Sicily statement on Evidence-Based Practice, 2005

9 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

10 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

11 refleksjon over praksis

12 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

13 stille spørsmål

14 Eldre og ernæring!!! Hva med ernæring og eldre kunne dere være interessert i?

15 Spørsmål om eldre og ernæring... Er det bra med saftglassene som står på nattbordet? Hvor mange eldre i sykehjem er underernært? Hjelper det å gi hyppigere måltider? Vil rammene rundt måltidet påvirke ernæringstilstanden? Hvor mye har væskeinntak å si? Hvordan opplever eldre å livet på aldershjemmet? Hvordan beskriver de eldre å være tørste? Klarer vi å identifisere de som er underernærte?

16 Spørsmål og svar Hvor mange har en spesiell plage/problem? Hvorfor får noen...? Hvordan kan vi avgjøre om noen har...? Hva kan vi gjøre...? Utbredelse/forekomst Etiologi (årsaksforhold) Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Effekt av forebygging, behandling Tverrsnittstudier Kohort studier Kasus-kontroll Kvalitative metoder Tverrsnittstudier med en gullstandard Randomiserte kontrollerte forsøk Hvordan går det..? Prognose Kohort Hvordan oppleves det? Erfaringer, opplevelser og holdninger Kvalitative metoder

17 PICO P = patient/problem I = intervention/indicator/fenomen C = control/comparator O = outcome

18 Formulering av presist spørsmål (PICO) Patient Intervention Control Outcome

19 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

20 Søke etter litteratur

21 Helsebiblioteket.no

22

23

24 Behovet for oppsummert kunnskap

25 Systematiske kunnskapsoppsummeringer

26 oppsummert forskning oppsummert forskning

27

28 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

29 kritisk vurdere

30

31 fortolke resultater

32 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

33 Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning

34 Kunnskapsbasert praksis Sette ut i praksis og evaluere Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

35 Hvordan kan jeg vite om min praksis er kunnskapsbasert?

36 Følger jeg trinnene?

37 Selvevaluering Har jeg gjennomført en evaluering eller audit av min egen evne til å arbeide kunnskapsbasert? Oversatt fra Herbert et al 2005 Følger jeg trinnene? Selvevaluering! Refleksjoner rundt praksis/bevissthet rundt praksis Spør jeg meg hvorfor jeg gjør som jeg gjør i jobben min? Diskuterer jeg med kollegaer hva som er grunnlaget for beslutninger i praksis? Å stille spørsmål Stiller jeg kliniske spørsmål? Stiller jeg velformulerte spørsmål? Klassifiserer jeg spørsmål i kjernespørsmål? Søke etter forskningslitteratur Søker jeg etter litteratur? Vet jeg hva som er de beste kildene for ulike kjernespørsmål? Har jeg tilgang til Internett? Blir jeg mer og mer effektiv i min søking etter forskningslitteratur? Starter jeg med å søke etter systematiske oversikter? Kritisk vurdering Leser jeg vitenskapelige artikler? Bruker jeg sjekklister mens jeg leser forskningslitteratur? Implementering av klinisk forskning Bruker jeg forskning av høy kvalitet til i praksis? Bruker jeg forskning av høy kvalitet til å løse faglig uenighet rundt behandling av et problem i praksis?

38

39 Følger jeg retningslinjer?

40 Retningslinjer systematisk utviklede råd og konklusjoner for å hjelpe helsearbeider og pasient til å velge å passende/hensiktsmessig behandling for en definert klinisk problemstilling Retningslinjer for retningslinjer. Sosial-og helsedirektoratet 2002.

41 Gode retningslinjer Gyldige - til å stole på Reproduserbare Klinisk anvendbare Klinisk fleksible Klare Bygger på eksplisitt og grundig dokumentasjon Plan for oppdatering Fra Agency for Health Care Policy and Research

42 retningslinjer og veiledere retningslinjer og veiledere

43 Gjør vi det vi burde gjøre? Clinical audit - praksismåling Clinical audit kan defineres som the review of clinical performance, the refining of clinical practice as a result and the measurement of performance against agreed standards National Institute for Clinical Excellence 2002

44 Hvordan kan jeg vite om min praksis er kunnskapsbasert? Følger jeg trinnene? Er brukerne tatt med? Følger jeg retningslinjer/handlingsplaner?

45 Så til praksis!

46 Hvordan finne pålitelige svar på viktige spørsmål for travle klinikere: Skal Evy til Oslo?

47 Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert medisin Context Brukerkunnskap og brukermedvirkning

48 Kunnskapsbasert medisin i praksis Sette ut i praksis Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap Søke etter litteratur - lete!

49 Ett eksempel fra Gjøvik Sykehus: Skal Evy til Oslo? 1. Klinisk scenario: Lørdagsvisitt Medisinsk overvåkning. Evy D. Jensen 75 år gammel, kjent hypertensjon. Nå hjerteinfarkt (NSTE-ACS: Akutt koronarsyndrom). Ukomplisert første døgn. Sykepleier minner meg på at hun skal henvises hjerteutredning (angiografi) i Oslo mandag!! Skal hun det? Vi gjorde jo ikke det før? 2. Søkbart spørsmål: 3. Kunnskapssøk 4. Kritisk vurdering 5. Anvendelse av resultatene i egen praksis

50 Formulering av presist spørsmål (PICO) Patient Intervention Control Outcome NSTEMI Akutt koronar syndrom Tidlig angiografi Selektiv angiografi Hjerteinfarkt Død og Reinnlegg. i sykehus

51 Hvordan søke etter svar Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. dewinter et al. NEJM 2005

52 Hvordan fant jeg min kunnskapskilde?

53 Kritisk vurdering av kunnskapskilden 3 sentrale spørsmål: I. Kan jeg stole på resultatene? II. Hva forteller resultatene? III. Kan jeg applisere resultatene på min pasient? Sjekklister kan være nyttig redskap (

54 ICTUS-studien: Kan jeg stole på resultatene? Background and objectives Guidelines mangler evidens Hensikt: Hos pasienter m/nstemi, å sammenligne effekt av tidlig angio versus selektiv angio... Methods: RCT av 1200 pasienter m/ NSTEMI Angio ila. 2 døgn versus selektiv angio (avh. klinikk). Optimal medisinsk behandling til alle Primært endepunkt: Død, hjerteinfarkt, reinnlegg.

55 Hva forteller resultatene?

56 Hva forteller resultatene? Ett års mortalitet var 2.5 % i begge grupper (relativ risiko 0.99; 95% CI 0.49 to 2.00; P=0.97) Kumulativ risiko for hjerteinfarkt 1 år signifikant høyere i gruppen med tidlig angio (15% vs. 10 %, RR 1.5; 95% CI 1.1-2; P=0.005) Rehospitalisering sjeldnere i tidlig angio gruppen (7.4% vs. 10.9%; RR 0.7; 95% CI ; P=0.04) Å forstå og tolke resultater er sentralt i kunnskapsbasert praksis!

57 Kritisk vurdering 3: Appliserbart i min praksis? Evy ligner pasienter i ICTUS-studien Nok en gang blitt forledet av ny og spennende behandling uten overbevisende evidens? Kanskje Evy slipper Oslo-tur? Men, holder en studie i New England Journal of Medicine til å endre praksis?

58 Evidenshierarki: (Behandling) Jeg burde lete etter oppsummert forskning først! Clinical Evidence, Cochrane..

59 Hva sier meta-analysene? Mehta SR, et al. JAMA 2005: Tidlig angio! DARE-databasen (Cochrane Library): unclear whether thesefindings arereliable Hoenig MR, et al. Cochrane Library studier, 7818 pasienter Redusert mortalitet og hjerteinfarkt 2-5 år i favør av rask angiografi. Rask angiografi foretrukket strategi!

60 3 års oppfølging ICTUS, publisert 2007 RESULTATER: After 3 years, the cumulative rate for the combined endpoint was 30.0% in the early invasive group compared with 26.0% in the selective invasive group (hazard ratio 1.21; 95% CI ; p=0.09). INTERPRETATION: Long-term follow-up of the ICTUS trial suggests that an early invasive strategy might not be better than a more selective invasive strategy in patients with nste-acs and an elevated cardiac troponin, and implementation of either strategy might be acceptable in these patients. Hirsch A, et Lancet Mar 10;369 BEHOV FOR NY META-ANALYSE:FORSKJELL?

61 Skal Evy til Oslo? Evy ville ikke til rask angiografi i Oslo (mannen død etter hjerteoperasjon) Vi fattet en beslutning på trygg grunn Kunnskapsbasert praksis, per definisjon: Å integrere gyldig og anvendbar kunnskap med erfaring og brukerens preferanser og overføre dette til praksis

62 Har Evy allerede reist til Oslo? Ikke tid til trinn i sirkelen (?) Retningslinjer og prosedyrer Hva kan man stole på? 1. UptoDate 2. Norsk Elektronisk legehandbok (NEL) 3. Lokale prosedyrer Sykehuset Innlandet 4. Ullevål metodebok for indremedisin 5. Infarktheftet (Norsk Cardiologisk selskap) 6. Internasjonale retningslinjer? (ESC) Evy: UptoDate ga svaret (ICTUS) på 3 minutter!

63 TILGANG INTERNETT FOR HELSEPERSONELL I SYKEHUS NÅ!!!!!!

64 Til diskusjon: Hva hvis Evy vil til Oslo? Hva hvis Evy sier Du må bestemme dette doktor

65 Til diskusjon: Ny kunnskap om hjerteinfarkt og tidspunkt for hjerteutredning. Konflikt med eksisterende praksis og retningslinjer Kan jeg endre min praksis i dette tilfellet? Forutsetninger: 1. Korrekt vurdering av kunnskapsgrunnlaget 2. Aktuelle problemstilling er slik at systemet kan tåle variasjon i praksis

66 Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning