«Å føle seg velkommen har mye å si»

Transkript

1 Birgit Stølen «Å føle seg velkommen har mye å si» -en kvalitativ studie om hvordan eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever kommunikasjonen med personalet i et empowerment perspektiv Masteroppgave i rehabilitering fordypning barn og eldre Høgskolen i Oslo og Akershus, Fakultet for helsefag Høst 2013

2 Sammendrag For å kunne løse fremtidige utfordringer i forhold til et stort antall økende eldre og deres behov for rehabilitering, er det viktig å få mere kunnskap om hvordan helsepersonell kan kommunisere med eldre på en god måte. Det finnes i dag lite kunnskap om eldres subjektive opplevelse av kommunikasjon i denne sammenhengen. Målet med denne studien er å undersøke hvordan eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever kommunikasjonen med personalet. Studien har en kvalitativ, fortolkende design med intervju og observasjon som metode og er forankret i hermeneutisk og fenomenologisk tradisjon. Analysen er utført ved hjelp av systematisk tekstkondensering. En relasjonell forståelse av kommunikasjon og et empowerment perspektiv er benyttet for å fortolke dataene. Studien viser hvordan seks eldre mennesker med kommunal rehabiliteringsplass opplever å kommunisere med personalet. Funnene kan i hovedsak beskrives som opplevelsen av å bli forstått eller ikke å bli forstått. Flere faktorer som fremmet opplevelse av god kommunikasjon ble identifisert; tillit til personalet, å føle seg sett og hørt, å motta forståelig informasjon og tilstrekkelig tid til å kommunisere. Faktorer som hindret kommunikasjon var sykdom og redusert kapasitet, og dette ble av informantene oppgitt som årsak til ikke å bli forstått. Ulike forventninger til rehabiliteringsprosessen mellom informantene og personalet førte også til at informantene ikke følte seg forstått. Informantene fortalte om sine følelser i form av å beskrive hvordan de opplevde å være mere sårbare. De viste også mange følelser under intervjuene. Denne studien viser at følelsesmessig samstemthet var avgjørende for informantenes opplevelse av å ha en god og bemyndigende kommunikasjon med personalet. Nøkkelord: Eldre, kommunikasjon, rehabilitering, empowerment, følelser. Høgskolen i Oslo og Akershus, Fakultet for helsefag Oslo 2013

3 Abstract To solve future challenges concerning the growing number of old people and their need for rehabilitation it is important to gain more knowledge of how health care professionals can communicate with older people in a good way. There is currently little knowledge about older people's subjective experience of communication in this context. The aim of this study is to investigate how older people in a community based rehabilitation unit experience the communication with the healthcare professionals. The study has a qualitative, interpretative design. Data collection entailed observations and interviews and has a hermeneutical/phenomenological approach. The interviews are analysed by systematic text condensation. To interpret the data, a relational understanding of communication and a perspective of empowerment has been used. This study shows how six older people in a community based rehabilitation unit experiences to communicate with the staff. The results mainly describe the experience of being understood or not being understood. Several factors for promotion of good communication was identified; trust in staff, the feeling of being seen and heard, to receive understandable information and adequate time to communicate. The experience of not being understood was related to reduced capacity in the informant because of illness or other functions related to communication. Different expectations between the informants and the staff concerning the rehabilitation process also led to the experience of not being understood. The informants told about their emotions in the way of describing the experience of being more vulnerable. They also showed many emotions during the interviews. This study shows that emotional coherence was significant for the informants experience of having good and empowering communication with the staff. Keywords: Aged, communication, rehabilitation, empowerment, emotions. Høgskolen i Oslo og Akershus, Fakultet for helsefag Oslo 2013

4 INNHOLD Forord 1.0 INNLEDNING Introduksjon og idé Problemstilling Avgrensning av oppgaven ELDRE OG KOMMUNIKASJON I EN REHABILITERINGSKONTEKST Ulike perspektiver på eldre og aldring Aldersforandringer og andre faktorer som kan påvirke kommunikasjonen hos eldre Eldre og kommunal rehabilitering Sykdom og sårbarhet TIDLIGERE FORSKNING OG TEORETISKE PERSPEKTIVER Bakgrunn for valg av teori Tidligere forskning Hermeneutikk og fenomenologi Et relasjonelt perspektiv på kommunikasjon Empowerment Følelser Oppsummering METODISK ARBEIDSMÅTE OG OVERVEIELSER Design og metode Inklusjonskriterier for studien Egen rolle i studien Innsamling av data Observasjon Intervju Analyse systematisk tekstkondensering Kvalitativ forståelse av vitenskapelige kriterier Forskningsetiske vurderinger ELDRES OPPLEVELSER AV Å KOMMUNISERE MED PERSONALET Innledning... 31

5 5.2 Informantene og konteksten Presentasjon av resultatene «Jeg følte de forstod meg» «De forstod ikke mine behov» «Det gikk greit etter hvert» «Det føles litt sårt» «Hva som var viktig for meg» Oppsummering av resultatene DISKUSJON OG REFLEKSJON ELDRE, KOMMUNIKASJON OG EMPOWERMENT SOM FØLELSER Fremmende faktorer for bemyndigende kommunikasjon Tillit Å føle seg forstått, sett og hørt Å få forståelig informasjon Tid Hindrende faktorer for bemyndigende kommunikasjon Redusert funksjon Opplevelsen av ikke å bli tatt hensyn til Å bli undervurdert Følelser som grunnlag for bemyndigelse Oppsummering av diskusjonen Styrker og svakheter ved studien Implikasjoner for praksis, utdanning og forskning OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Litteraturliste Vedlegg 1) Svar fra REK 2) Intervjuguide 1 3) Intervjuguide 2 4) Informasjonsskriv til avdelingene 5) Informasjonsskriv til informantene med samtykkeerklæring

6 Forord Under arbeidet med denne master oppgaven har jeg hatt flere av mitt livs største utfordringer. Det er med en følelse av forundring at jeg leverer «Master n». Men uten uvurderlig god hjelp og støtte hadde ikke dette latt seg gjennomføre. Jeg vil først få takke informantene som åpenhjertig har gitt grunnlaget til denne studien. Takk også til avdelingsleder og ansatte på avdelingen der forskningen har foregått som modig og åpent har tatt meg imot og alltid svart på mine forespørsler. Dernest vil jeg takke veilederen min, Marie Berg på Sunnaas for enestående oppfølging og forståelse, og hennes utrettelige tro på meg. Det har vært en stor opplevelse å samarbeide med Marie og få et glimt av hennes analytiske blikk. I skriveprosessen har jeg også hatt uvurderlig støtte i «kullingene» mine, spesielt Heidi og Kathrine. Takk for viktig fag-prat og en nødvendig dose humor. Det har vært herlig å bli kjent med dere. På jobben har Annika vært en utrolig forståelsesfull og raus sjef, det har lettet hverdagene. Takk også til alle gode kollegaer på jobb, for å ha overbærenhet med en litt fraværende kollega over lang tid, spesielt takk til Kristin som alltid er positiv og forståelsesfull i forhold til det meste. Jeg ønsker også å takke Stiftelsen Sophies Minde for økonomisk støtte til gjennomføring av prosjektet, det har ikke vært uten betydning. Sist, men ikke minst: Takk til min kjære Irja som har en ubeskrivelig tålmodighet med mamma n sin. Takk Rune for å støtte meg helt i mål, og for absolutt alle middagene. Takk til mamma og pappa for at dere er til stede og støtter meg. Takk for tålmodigheten alle gode venner, nå er jeg tilbake! Minner om noe noen har sagt sitter dypt hos oss mennesker. Når vi forteller om opplevelser refererer vi ofte til hva vi selv og andre har sagt. Hvordan vi oppfattet det som ble sagt utbroderes med malende adjektiver og tilgjort stemme. Dette er selvsagt helt personlige oppfatninger. Men de er reelle for oss, og betyr noe for hvordan vi opplever situasjonen og relasjonen med den vi snakker med. Intuitivt merker vi oss er klangen i stemmen; hvilken stemning er den vi snakker med i? Er vedkommende til stede i samtalen? Er hun imøtekommende, eller interesserer ikke samtalen henne? Forstår vi hverandre? Har vi respekt for hverandre? Du merker det hvis den andre tviler på det du har sagt, eller egentlig ikke er opptatt av hva du sier. Du merker også hvis det du sier betyr noe og er viktig for den du møter. Du husker hvordan du mestret å samtale med meg. Minnene om disse møtene setter seg i kroppene og gir oss følelsen av hvem vi er.

7 1.0 INNLEDNING 1.1 Introduksjon og idé Eldre med behov for rehabilitering er en stor og litt usynlig gruppe med betydelig behov for tverrfaglige og høykompetente helsetjenester. Etter at samhandlingsreformen trådte i kraft, innebærer det at mennesker med store behov for sammensatt og omfattende helsehjelp blir prisgitt kompetansen i kommunene i større grad enn tidligere. Langtidsplassene på sykehjem og i institusjoner vil bli forbeholdt de aller skrøpeligste. Behovet for rehabilitering av eldre med enten akutt sykdom og skade, eller eldre med kroniske funksjonshemninger vil øke med «eldrebølgen» sammen med kravet om å bo hjemme. Kravet fra brukerne vil handle om rimelig god livskvalitet. Det antas at dette kommer til å bli en utfordring for helsepersonell og brukerne, som ofte er eldre mennesker. Kommunikasjon og etikk synes å stå sentralt innen for rammene av denne reformen. Forskning sier at brukere av helsetjenester etterlyser mer etikk- og kommunikasjonskunnskap blant profesjonsutøvere i helsevesenet (Fugelli og Ingstad, 2009). En av nøklene til å avhjelpe utfordringene som måtte komme, vil kunne være større bevissthet rundt, og bedre kunnskap om kommunikasjon og hvordan dette fenomenet kan benyttes reflektert og profesjonelt av helsepersonell for å oppnå optimalt samarbeid med og for brukerne. Men uten brukernes perspektiv har den faglige kunnskapen liten verdi. Erfaringer fra eget arbeid innen rehabilitering med eldre på sykehjem, har skapt stadige refleksjoner rundt hvordan helsepersonell kommuniserer med brukerne. Men også nysgjerrigheten er vekket for hvordan brukerne selv opplever kommunikasjonen med helsepersonellet. Det er skrevet til dels mye om etikk og kommunikasjon for helsepersonell, men svært lite om hvordan brukerne opplever å kommunisere med personalet fra sitt ståsted, og hvorvidt kommunikasjonen bidrar til bemyndigelse («empowerment») for dem det gjelder. Empowerment-aspektet vil i denne oppgaven vektlegges som spesielt viktig, fordi det handler om brukernes forståelse for, og motivasjon til å delta i egen rehabiliteringsprosess. Dette er avgjørende for all vellykket rehabilitering og ikke minst; best mulig livskvalitet med sykdom eller funksjonsnedsettelse i høy alder. I denne masteroppgaven er formålet å få et innblikk i hvordan eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever kommunikasjonen med personalet i et empowerment perspektiv. 1

8 1.2 Problemstilling Spørsmål det er interessant å stille i denne sammenhengen er om eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever å bli tatt på alvor, om de forstår det personalet sier til dem og om det som blir sagt oppleves som respektfullt. Opplever eldre helsepersonell som empatiske? Har helsepersonell tid til å snakke med de eldre og blir de eldre lyttet til? Andre spørsmål det er viktig å stille er hvorvidt eldre opplever å få aksept og forståelse for sin situasjon og om de erfarer å ta del i avgjørelser vedrørende egen helse. På bakgrunn av disse spørsmålene, ønskes det å utforske og beskrive eldres opplevelser utfra oppgavens problemstilling: «Hvordan opplever eldre med kommunal rehabiliteringsplass kommunikasjonen med personalet?» Problemstillingen søker å legge vekt på brukerperspektivet og løfte fram denne brukergruppens stemme. 1.3 Avgrensning av oppgaven Studiens komplekse utgangspunkt fordrer noen avgrensninger for å overholde rammene av oppgaven. Med denne studien er hensikten å komme fram til nye beskrivelser av det aktuelle fenomenet jamfør Malterud (2003). Studien er utført med seks informanter i en kommunal rehabiliteringsinstitusjon og har ikke ambisjoner om å komme fram til hverken nye begreper eller teorier. Studiens kvalitative design legger ikke opp til å måle effekten av rehabiliteringen, men å utforske brukernes egne opplevelser i forhold til tematikken. Studien begrenser seg til å omhandle kommunikasjon på et mikronivå, mellom individer. Problemstillingen og teorien er forankret i et empowerment perspektiv. Empowerment perspektivet vil vektlegges på bakgrunn av en bemyndigende og samhandlende forståelse og ikke ta for seg makt begrepet i denne studien. Det vitenskapsteoretiske grunnlaget bygger på hermeneutikk og fenomenologi. 2

9 2.0 ELDRE OG KOMMUNIKASJON I EN REHABILITERINGSKONTEKST I dette kapittelet redegjøres det for bakgrunnen for studiens tematikk og forståelsen av denne. Det er valgt å utdype enkelte områder rundt tema som anses å kunne skape et helhetlig bilde av bakteppet for denne studien. 2.1 Ulike perspektiver på eldre og aldring Aldring er en prosess alle mennesker gjennomgår når tilstrekkelig alder oppnås (Sletvold og Nygaard, 2012). Likevel er det forskjellige innfallsvinkler til å forstå aldring med utgangspunkt i ulike fagfelt. Aldring ses gjerne i et biologisk, psykologisk eller sosiologisk perspektiv (Sletvold og Nygaard, 2012). Innen hvert fagfelt finnes forskjellige teorier som forklarer årsak til aldring. Biologisk aldring er knyttet til det kroppslige med fokus på funksjon og endringer i celler, organer og bevegelsesapparatet, men kan også knyttes direkte til psykiske funksjoner, spesielt gjennom forandringer i hjernen (Daatland og Solem, 2011). Også endringer i sanseapparatet som redusert syn og hørsel er kjente fenomener knyttet til biologisk aldring, men kan også være relatert til psykologisk aldring utfra hvilket perspektiv det ses i (Daatland og Solem, 2011). Det eksisterer ulike teorier om årsaken til biologisk aldring (Sletvold og Nygaard, 2012). De fleste er på molekyl-nivå og få av teoriene har maktet å integrere all kunnskapen på området i en teori. Men det kan sies med sikkerhet at med høy alder øker risikoen for skrøpelighet og redusert funksjon (Sletvold og Nygaard, 2012). I motsetning til det biologiske perspektivet, der aldersforandringene ofte opptrer som svekkelser, beskrives aldring i et psykologisk perspektiv som en stabil størrelse dersom helsetilstanden er rimelig god (Daatland og Solem, 2011). Med psykologisk aldring er fokuset rettet mot individets mentale kapasitet, hvordan personen tilpasser seg den biologiske aldringen, samt opplevelse av endringer i selvfølelse og emosjoner, endringer i behov og adferd (Daatland og Solem, 2011). Med lang levetid oppstår imidlertid utfordringer knyttet til endring av roller, livsinnhold og helse og funksjon (Nordhus, 2012). Selv om personer med samme levealder kan oppleves å tilhøre forskjellige generasjoner, vil disse likevel ha den samme historiske bakgrunnen som knytter dem sammen. Det ses også et stort spenn i eldres kognitive og intellektuelle kapasitet som i stor grad påvirker hvordan personen oppleves generelt og hvorvidt personen oppfattes som gammel. Det samme gjelder i hvilken grad eldre selv ønsker og har mulighet til å opprettholde sine roller og deltagelse i sosiale 3

10 sammenhenger. Psykologisk aldring endrer seg gjerne i takt med biologiske og sosiale endringer (Nordhus, 2012). Et sosiologisk perspektiv på aldring handler ikke om de enkelte individene, men hvordan samfunnet ser på aldring og alderdom (Daatland og Solem, 2011). Hvorvidt eldre mennesker betraktes som en ressurs eller byrde for samfunnet vil få konsekvenser for eldre ettersom andelen eldre vil øke betraktelig i nær framtid (Christensen, 2012). I praksis kan dette blant annet få betydning for hvilke prioriteringer som legges til grunn for helse-tjeneste tilbudet for eldre. Også psykologien og sosiologien har teorier i forhold til aldring. Disse har fokus på eldres roller i eget liv og i samfunnet, samfunnets holdninger til eldre, livsløp, gerotranscendence 1 og aktivitet (Bergland og Krohne, 2012). De mest kjente teoriene er Tilbaketrekningsteorien og Aktivitetsteorien (Bergland og Krohne, 2012). Den individuelle opplevelsen av å bli eldre vil variere med tid, sted og sammenheng (Daatland og Solem, 2011). Uavhengig av perspektiv, inntreffer alderdom individuelt avhengig av påvirkning fra de ulike perspektivene (Nordhus, 2012). Forståelsen for de individuelle forskjellene blant mennesker med høy alder må være toneangivende for å unngå stigmatisering og diskriminering av gruppen som betegnes som eldre (Nordhus, 2012) 2.2 Aldersforandringer og andre faktorer som kan påvirke kommunikasjonen hos eldre Med høyere alder inntreffer hos mange hindringer som tap av energi, hukommelse, konsentrasjonsevne (Heap, 2002). Hørsel og syn kan svekkes og dermed evnen til effektiv og nyansert kommunikasjon. Dette kan føre til at den eldre oppfattes som sløv og lite interessert (Heap, 2002). De vanligste årsakene til kommunikasjonsproblemer hos eldre er; slag, Alzheimer, vaskulær demens, Parkinson, depresjon og traumatiske hodeskader (Squires og Hastings, 2002). Eldre som pasienter er ofte sårbare fordi de har flere sykdommer, er sterkt svekket og får komplisert behandling (Hjort, 2010). Biologisk aldring fører normalt til endring i et individs kommunikasjon (Squires og Hastings, 2002). Dette ses som forandringer i kognitive evner, sensorisk-motoriske funksjoner, og bevegelsesapparatet. Det kan gjøre seg gjeldende ved at det ses forandringer ved former for kognisjon som støtter språket og/eller nedsettelse av den form for kognisjon som understøtter forståelse og bruk av språk. 1 Gerotranscendence er en teori utviklet av den svenske professoren i sosiologi, Lars Tornstam, om aldring som en positiv prosess ( 4

11 Forståelsen for kompleks syntaks, komplisert setningsoppbygging og språkbruk reduseres ved økende alder (Squires og Hastings, 2002). Kognitiv svikt er en viktig årsak til problemer med kommunikasjon blant eldre (Nygaard, 2012). Flere årsaker kan ligge til grunn for kognitiv svikt, samt at graden av kognitiv svikt er svært varierende (Squires og Hastings, 2002). I forbindelse med å gi uttrykk for smerter, kan kommunikasjonsvansker som følge av kognitiv svikt vise seg i form av uttrykk som irritabilitet, uro, apati, vandring, spisevegring eller aggressivitet hos eldre pasienter (Nygaard, 2012). Andre årsaker til kommunikasjonsproblemer blant syke eldre kan også være depresjon, angst og talevansker (Nygaard, 2012). Uavhengig av årsak vil det optimale målet i samhandlingen mellom fagutøver og bruker i en rehabiliteringssammenheng, være å redusere utfallene av de sosiale ulempene ved kommunikasjonsproblemer og optimalisere brukerens potensiale for kommunikasjon (Squires og Hastings, 2002). 2.3 Eldre og kommunal rehabilitering Eldre vil ofte etter sykdom eller skade oppleve redusert funksjonsnivå (Nygaard og Birkedal, 1992). Noen kommer seg gjennom opptreningsfasen på egenhånd, men mange har behov for hjelp til å mestre hverdagen, enten ved å komme tilbake til tidligere funksjonsnivå eller ved å mestre hverdagen på en ny måte. Dette er store utfordringer for alle det gjelder og enda mer krevende i høy alder eller med komplekst sykdomsbilde (Nygaard og Birkedal, 1992). Eldre med kommunal rehabiliteringsplass er i mange tilfeller preget av komorbiditet, som vil si et sammensatt sykdomsbilde, og går under betegnelsen «skrøpelige eldre» (Bergland og Krohne, 2012). Rehabilitering av eldre individer må ses i forhold til biologisk, psykologisk og sosial aldring. Det vil ofte være behov for å utføre medisinsk behandling parallelt med rehabiliteringsprosessen i arbeid med eldre mennesker (Bergland og Krohne, 2012). Dette uttrykker hvor kompleks rehabiliteringsprosessen for eldre kan synes. I Stortingsproposisjon nr. 1(( ). Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ) pekes det blant annet på at det ytes et vesentlig omfang av rehabiliteringstjenester i kommunene og hvordan store deler av disse leveres som kommunale helse- og omsorgstjenester. Av tjenestene som settes i sammenheng med rehabilitering, nevnes praktisk bistand og opplæring, støttekontakt, hjemmesykepleie, omsorgsboliger og alders- og sykehjem. Videre vektlegges sykehjem som kommunale rehabiliteringsinstitusjoner. I den sammenheng poengteres det at korttids rehabiliteringsplasser i sykehjem vil imidlertid bare 5

12 dekke rehabiliteringsbehovet for noen grupper (St. prop. nr.1 ( ). Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ). Etter innføringen av Samhandlingsreformen er kommunene ytterligere ansvarlige for å ivareta innbyggernes helsetjenester, deriblant rehabilitering (St.meld. nr. 47 ( ). Samhandlingsreformen). Alternativene for hvordan hver enkelt kommune velger å organisere tilbudet varierer mellom de ulike kommunene (St. meld. nr. 21 ( ) Ansvar og meistring). Rehabiliteringstilbudet er ofte lokalisert i tilknytning til et sykehjem, enten som en egen avdeling eller som enkelte plasser på sykehjemmets korttidsavdeling (Statens helsetilsyn, 9/2010). Varigheten av tilbudet er varierende ut i fra behov, men erfaringsmessig tildeles dette gjerne som et opphold av to ukers varighet, med mulighet for forlengelse. Kommunal rehabiliteringsplass er et begrep som anses å dekke mulighetene eldre med rehabiliteringsbehov har for rehabilitering innenfor det kommunale systemet. Plass i kommunal rehabiliteringsinstitusjon tildeles i de fleste kommuner etter bestemte kriterier ( I Stortingsmelding nr. 21 er de kommunale sykehjemmenes funksjon som arena for rehabilitering av eldre gitt en viktig rolle (St. meld. nr. 21 ( ) Ansvar og meistring). Hjemme rehabilitering og Hverdagsrehabilitering er begreper i vekst ( Flere kommuner oppretter ambulante rehabiliteringsteam som reiser hjem til brukerne som følge av opptakten til økningen av den eldre befolkningen. Det kan synes som det er eldre med komorbiditet og stort rehabiliteringsbehov som i størst grad blir tildelt kommunal rehabiliteringsplass i tilknytning til institusjon. Møtet mellom rehabilitering som spesialisert fagfelt og kommune avdekker komplekse utfordringer. Likevel bør fortsatt verdighetsgarantien 2 være gjeldende. Rehabilitering kjennetegnes blant annet av å definere klare mål og at brukeren selv deltar aktivt i prosessen (Helsedirektoratet, 2010). For mange eldre er deltakelse i egen behandling fremmed. Nygaard og Birkedal (1992) konkluderer i sin studie Rehabilitering i sykehjem erfaringer fra en tre års periode, med at det er sjeldent eldre mennesker har en klar målsetning for et rehabiliteringsopphold og heller ikke alltid er klar over hvilke funksjoner som er avgjørende for å kunne komme tilbake til eget hjem. I sammenheng med rehabiliteringskonteksten kan det sterke fokus på egen innsats fra brukeren være utfordrende, Det hevdes å være viktig å styrke brukerens motivasjon i rehabiliteringsprosessen (Wyller, 2 Verdighetsgarantien er en tverrpolitisk forskrift som trådte i kraft fra 1. jan Forskriftens verdigrunnlag bygger på at den enkelte tjenestemottaker skal sikres et verdig og så langt som mulig liv i samsvar med individuelle behov. «Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd, og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt». (Aakre, 2012) 6

13 2012). Motivasjonsarbeidet i rehabiliteringsprosessen kan gjøres ved at den eldre personen fastsetter oppgaveorienterte mål (Squires og Hastings, 2002). Erfaringene underbygger viktigheten av at eldre med kommunal rehabiliteringsplass har et stort behov for tilpasset kommunikasjon for å kunne nyttiggjøre seg av rehabiliteringen og bli i stand til å delta i egen rehabiliteringsprosess. Aktiv støtte, blant annet i form av tilpasset kommunikasjon, anbefales når det er fare for redusert autonomi i form av forvirring, maktesløshet og enhver som ikke effektivt kan handle for seg selv (Squires og Hastings, 2002). 2.4 Sykdom og sårbarhet Sykdom eller skade ligger til grunn for rehabilitering av eldre mennesker. For noen er det snakk om et enkelt brudd som leges og oppleves som en litt ergerlig, men forbigående hendelse. Andre kan oppleve samme type brudd som skjebnesvangert og uoverkommelig. I sårbarhetsmodellen (Rockwood m. fl., 2010), blir sårbarhet beskrevet som resultatet av en vekselvirkning mellom en persons personlige ressurser og omgivelsenes støtte, som sammen med biologiske karakteristika utgjør summen av helse (Rockwood m. fl., 2010). Det viser seg at å være avhengig av bistand fra omgivelsene øker individets sårbarhet selv om personens personlige ressurser er konstante (Rockwood m. fl., 2010). Pasienter som opplever å være avhengige av hjelp oppgir blant annet å føle maktesløshet, tap av kontroll og resignasjon (Strandberg, Nordberg og Jansson, 2003). Det viser seg likevel å ha mye å si hvordan hjelpen utøves for hvordan det oppleves å motta hjelp (Martinsen, 2010). I rehabiliteringsprosessen vil sårbarhet hos brukeren være en sentral faktor å ta hensyn til for å oppnå optimalt resultat for brukeren og personalet. Når dette er sagt, synes det likevel viktig å poengtere at til tross for at eldre med kommunal rehabiliteringsplass ofte er i en sårbar posisjon har alle ressurser det er viktig å ta utgangspunkt i. Dette utgangspunktet fører videre til teorien som benyttes i studien. 7

14 3.0 TIDLIGERE FORSKNING OG TEORETISKE PERSPEKTIVER I dette kapittelet rettes fokus mot det teoretiske aspektet i studien. Først utdypes valg av teori og deretter gjøres det rede for tidligere forskning i forhold til tema. Videre presenteres teorien som vil benyttes til å belyse resultatene senere i studien og hvordan den blir brukt. Kapittelet avsluttes med en oppsummering. 3.1 Bakgrunn for valg av teori Valg av teoretiske referanseramme gjøres i sammenheng med hva det er ønske om å belyse i en kvalitativ studie (Malterud, 2003). Den teoretiske referanserammen har betydning for hvilke valg som tas gjennom forskningsprosessen. Den farger forskerens forståelse av materialet, gir retning til prosjektet og blir bestemmende for anvendelsen av begreper (Malterud, 2003). Det teoretiske perspektivet og utgangspunktet for valg av teori er koblet til valget av kvalitativ metode. På bakgrunn av det snevre utvalget som ble funnet om forskning direkte knyttet til temaet, ble det valgt å ty til faglitteratur i større grad enn tenkt i utgangspunktet framfor å søke videre etter forskning på de enkelte temaene, for så å syntetisere forskningen. Med valget av teori er det søkt å vise hvordan studiens problemstilling og tema kan begrunnes og diskuteres. I arbeidet med denne studien er det valgt å benytte flere teoretiske innfallsvinkler for å belyse resultatene i diskusjonen. Studien har et hermeneutisk-fenomenologisk overordnet perspektiv. Utgangspunktet for å benytte hermeneutikk som teoretisk perspektiv er valgt på bakgrunn av tema for oppgaven der forståelsen av hvordan kommunikasjon fungerer og opplevelser rundt dette står sentralt. Kildene for å presentere hermeneutikken er hentet fra pensumlitteraturen til studiet Master i rehabilitering og baserer seg på Magdalene Thomassen (2007) og Sidsel Lægreid og Torgeir Skorgen (2006) som alle gir en klar sammenfatning om den grunnleggende forståelsen av hermeneutikken og presenterer sentrale hermeneutikere. Hermeneutikken er benyttet som en forståelsesmodell og innfallsvinkel til studien og materialet. I tilknytning til både forarbeid og innsamling av data og i analysen gir det hermeneutiske perspektivet grunnlag for valg som er tatt og hvilke resultater som er vektlagt på bakgrunn av det som handler om det språklige og kommunikative i studien. Derimot presiseres det at det er valgt å utelate og benytte den metodiske hermeneutikken i form av kritisk lesning og metaforenes betydning, med begrunnelse i oppgavens rammer. Det samme gjelder også det som betegnes som kritisk hermeneutikk med bakgrunn i oppgavens 8

15 eksplorerende design. Denne grenen av hermeneutikken tar for seg forhold som ulikheter i makt og oppgavefordeling, samt undertrykkelsesforhold vi ikke er bevisste om hvordan fungerer (Thomassen, 2007). Tolkning og fortolkning med støtte fra teorien er på sin side benyttet som en del av metoden for å bringe klarhet til resultatene (Thomassen, 2007). Det fenomenologiske perspektivet i studien er først og fremst knyttet til analysemetoden ved å benytte systematisk tekstkondensering (Malterud, 2003). Undersøkelser av fenomener knyttet til menneskelige erfaringer og livsverden danner grunnlag for å benytte fenomenologi som perspektiv og systematisk tekstkondensering som metode. Kirsti Malterud har fra sitt ståsted som professor i allmennmedisin vært en betydelig bidragsyter til den kvalitative forskningen, spesielt innen helsefag og medisin. Særlig interessant synes innfallsvinkelen i forhold til de vitenskapelige kriteriene (Malterud, 2002). De vitenskapelige kriteriene får en nærmere gjennomgang i kap. 4. For å kunne utforske hvordan eldre opplever kommunikasjon er det valgt å ha fokus på tre forskjellige innfallsvinkler til temaet kommunikasjon for å dekke kompleksiteten i tilnærmingen. 1) En filosofisk innfallsvinkel er valgt med perspektivene fra Løgstrup og Skjervens tenkning sammenfattet av Kari Martinsen (2002) i artikkelen «Samtalen, kommunikasjonen og sakligheten i omsorgsyrkene» om dialog. 2) En faglig-teoretisk innfallsvinkel i form av kommunikasjon relatert til forskjellige tema (Thornquist, 2009), samt teori om relasjonell forståelse av kommunikasjon og Fireperspektiv modellen for kommunikasjon (Røkenes og Hanssen, 2012). Og til slutt; 3) Teori om kommunikasjon fra et tverrfaglig ståsted innen gerontologien (Hjort, 2010), da kommunikasjonen det her er snakk om er spesialisert og tilknyttet dette fagfeltet. Empowerment perspektivet fungerer i studien som det etiske grunnlaget (Askheim og Starrin, 2007, Askheim, 2012, Stang, 2009). I forhold til funnene, er empowerment benyttet for å undersøke hvilke aspekter av, eller hvordan kommunikasjonen med personalet som kunne oppleves som fremmende eller hemmende for informantene (Heggdal, 2008, Stang, 2009,Thornquist, 2009). Empowerment begrepets sentrale rolle i rehabiliteringsfeltet forstått som mestring, ligger også til grunn for å knytte begrepet til oppgaven (Askheim og Starrin, 2007, Askheim, 2012). I studien benyttes også begrepet bemyndigelse basert på en relasjonell forståelse synonymt med empowerment (Stang, 2009). To studier med fokus på empowerment (Aujoulat m.fl., 2006) og (Wikman og Fältholm, 2006) er også valgt for å ha et blikk på empowerment fra forskningens side. 9

16 Underveis i arbeidet med studien oppstod behovet for å se nærmere på fenomenet følelser. Følelser synes å være essensielt i mange av informantenes beskrivelser, og således å være et sentralt emne for å belyse resultatene. Teori knyttet til emosjoner presenteres gjennom deler av professor Cato Wadels arbeid (Wadel, 1996). Han har skrevet om følelser i relasjoner. Tilnærmingen hans er filosofisk og knytter seg opp mot hermeneutikken og filosofen Martin Heidegger. Derfor er også Heidegger benyttet i forhold til denne studien for å belyse det Heidegger omtaler som å være stemt/ ustemt i forhold til andre mennesker. Hvordan emosjoner og empowerment kan sies å ha en sammenheng er belyst med teori om emosjonssosiologi (Dahlgren og Starrin, 2004). 3.2 Tidligere forskning Ved søk i databasene Medline, Cinahl, Swemed+ og Cochrane ble det identifisert noen få studier som handlet om hvordan eldre med behov for helsehjelp og/eller rehabilitering opplever kommunikasjonen med helsepersonell, kun en av studiene omfattet eldre med kommunal rehabiliteringsplass. Søkeordene som er benyttet er aged, communication, rehabilitation og empowerment i forskjellige kombinasjoner. Senere søk har heller ikke gitt flere resultater med denne tematikken. En av de få tematisk relaterte studiene som ble funnet, handler om hva pasienter ved en geriatrisk rehabiliteringsavdeling opplever at bidrar til god rehabilitering (Hvalvik, 2008). Studien ble gjennomført på en korttids rehabiliterings avdeling, som mest sannsynlig er kommunal. Bruker perspektivet er framtredende, men studien har ikke fokus på kommunikasjon. Likevel viste studien at brukerne satte pris på kontakten med personalet og måten personalet behandler pasientene på. (Hvalvik, 2008). Funnene i studien til Hvalvik er relevante i forhold til å kunne underbygge og utvide brukerperspektivet til denne studien. Gørill Haugan Hovdenes (2002) artikkel om pleier-pasient relasjonen i sykehjem er basert på en kvalitativ studie der eldre sykehjemsbeboeres 3 livsverden er undersøkt med fokus på deres opplevelse av mening og meningsløshet i hverdagen. I denne studien ble det avdekket flere funn knyttet til hvordan informantene opplevde kommunikasjonen med personalet. Informantene oppga blant annet hvordan de opplevde at personalet objektiverte pasientene og hadde liten tid til å bistå i situasjoner som for eksempel toalett-besøk. Dette påvirket 3 Et av kriteriene for informantene i denne studien var å ha sykehjem som permanent bosted (Hovdenes, 2002) 10

17 informantene i negativ retning og ga dem liten opplevelse av mening i livet (Hovdenes, 2002). Studien til Hovdenes er relevant med tanke på at funnene kan understøtte denne studiens funn. Brukerperspektivet på kommunikasjon er hentet fra studien til Ekdahl, Anderson og Friedrichsen (2009) som tar for seg skrøpelige eldre og deres preferanser for deltagelse i egen behandling under sykehusopphold (Ekdahl m.fl., 2009). Å delta i kommunikasjon er en krevende aktivitet for individer med høy alder og sykdom. Flere forskjellige faktorer som spiller inn både i den gamle selv og av utenforliggende karakter ble oppgitt av informantene som hemmende for kommunikasjon (Ekdahl m.fl., 2009). Dette er viktig å merke seg for å kunne forstå hvordan skrøpelige eldre deltar i kommunikasjonen og avgjørelser vedrørende egen helse. Informantene i studien oppga at pasientdeltakelse for dem betød å motta informasjon og god kommunikasjon (Ekdahl m.fl., 2009). Manglende tid og høyt tempo var et eksempel som ble rapportert som kommunikasjonshindringer av eldre pasienter, i tillegg til faktorer som direkte var knyttet til personene selv. Blant faktorene som hindret kommunikasjon ble språklige problemer oppgitt. Når leger snakket svensk med aksent, ble det av enkelte oppgitt som et forhold som vanskeliggjorde kommunikasjon, og dermed gjorde deltakelse vanskelig å oppnå for informantene (Ekdahl m.fl., 2009). Når flere leger var involvert i behandlingen og la fram forskjellige behandlingsstrategier gjorde dette det vanskeligere for pasientene å følge med på tankegangen og planene som legene la. En annen årsak til å delta mindre var når pasientene opplevde personalet som travle. Pasientene oppga da at de deltok mindre i avgjørelser på grunn av mindre tid til å kommunisere (Ekdahl m.fl., 2009). I sammenheng med eldre og rehabilitering kan forståelse for brukernes ønske om grad av medvirkning være utslagsgivende for reell pasientmedvirkning eller ikke. Eldre ønsker i forskjellig grad å delta i avgjørelser vedrørende egen helse (Ekdahl m.fl., 2009). Enkelte er aktive deltakere i kommunikasjon med personalet og får i stor grad informasjonen de ønsker, mens andre ikke stiller spørsmål, men ønsker heller ikke å ta del i egen behandling. Derimot ses det en mellomting mellom disse ytterpunktene hos en gruppe som ønsker mer informasjon og deltakelse. Blant disse oppgis det at de må stille spørsmål selv for å få informasjonen de ønsker. Flere syntes dette kunne være vanskelig. Denne gruppen ville i større grad delta i egne behandlingsspørsmål (Ekdahl m.fl., 2009). Flere av resultatene i studien kan tenkes å kunne belyse flere aspekter i diskusjonen senere i denne studien. I forhold til forskningen som er funnet, vil kunnskap om hvordan eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever kommunikasjonen med helsepersonell og hvorvidt kommunikasjonen bidrar til empowerment, bidra til å supplere forskning på et område det er 11

18 svært lite forsket på. Det er kunnskapshull i forhold til denne typen tematikk, og det er et stort behov for forskning på dette området (Kunnskapssenteret, 2010). Det er ikke funnet forskning med samme innfallsvinkel. Nyere forskning med fokus på kommunikasjon mellom eldre i helseinstitusjon og helsepersonell er gjerne rene språkanalyser der tolkningen sier noe om hvordan kommunikasjonen kan oppfattes, men ikke hvordan den oppleves fra et brukerperspektiv. Studiene er gjerne diagnosespesifikke, knyttet til slag, diabetes, kreft og lignende. Mye av forskningen som tar for seg kommunikasjon mellom helsepersonell og eldre med behov for helsehjelp eller rehabilitering er år gammel. Muligheten for at begrepet «kommunikasjon» er byttet ut med mer moderne begreper som «relasjonskompetanse», «allianse», «samhandling» e.l. innen nyere forskning er til stede. Men søk med denne typen begreper kombinert med «eldre», «rehabilitering» og «empowerment» har ført til et magert utvalg av studier. Behov for oppdatert forskning synes å være tilstede. 3.3 Hermeneutikk og fenomenologi Hermeneutikkens vesen ligger i det å forstå og forklare (Thomassen, 2007). I utgangspunktet gjaldt det skriftlige tekster, mens i nyere tid er hermeneutikken utviklet til også å ta for seg alle typer menneskelig kommunikasjon, og også selve forståelsen av hva det vil si å være menneske (Thomassen, 2007). Utgangspunktet for oppgaven kan karakteriseres som en hermeneutisk tanke. Ønsket om å øke forståelsen og kunnskapen om hvordan språk og kommunikasjon på en bestemt arena kan oppleves er knyttet til hermeneutikken gjennom tema og selve målet med oppgaven som er og utforske hvordan eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever kommunikasjonen med personalet. Som en av vår tids største hermeneutikere Hans-Georg Gadamer hevdet, er alt som kan bli gjenstand for menneskelig erfaring og bevissthet, også er innrettet mot språkliggjøring og forståelse (Thomassen, 2007, Lægreid og Skorgen, 2006). I oppgaven danner hermeneutikken refleksjonsgrunnlaget for flere områder, blant annet forståelsen av egen forforståelse og forståelsen av informantgruppa. Lægreid og Skorgen (2006), presenterer i sin utgivelse om hermeneutikk de store trekkene, samt de mest sentrale filosofene innen hermeneutikken. Gadamers dialektiske forståelse av kunnskapsdanning ligger til grunn for hvordan intervjuprosessen i denne oppgaven genererte ny kunnskap gjennom dialogen mellom intervjuer og informant. Disse tankene underbygger forståelsen for hvordan informantenes uttalelser stadig fortolkes av tilhøreren og forklarer viktigheten av å 12

19 undersøke innholdet i materialet for å forstå det som faktisk sies ved å stille oppfølgingsspørsmål og være i dialog med informantene og materialet. Mellom hvert av intervjuene ble kunnskapen som oppstod i etterkanten av et intervju, benyttet som ny forforståelse i den neste intervjusituasjonen. Også metodiske valg er begrunnet på bakgrunn av hermeneutikkens forståelse av hvordan utvidelse av horisonten fører til ny kunnskap. Tanken om hvordan observasjonene gir innsikt i måten informantene og personalet på avdelingen kommuniserer med hverandre, fører til ny forforståelse og kunnskap som tas med inn i intervjuene med informantene. Under arbeidet med analysen er det valgt å bruke hermeneutikken, sammen med fenomenologien, som en inspirasjon til å være i dialog med materialet, og søke forståelse gjennom bevegelse mellom de forskjellige nivåene i analysen fram mot utarbeidelsen av den ferdige resultatdelen i oppgaven. Den hermeneutiske pendel og den hermeneutiske spiral er andre bilder på hvordan hermeneutikken fungerer og forklarer hvordan den er benyttet i denne sammenhengen (Thomessen, 2006). Den fenomenologiske innfallsvinkelen til studien bygger først og fremst på benyttelsen av systematisk tekstkondensering som analytisk redskap. Analysemetoden er fundert på Amedeo Giorgis fenomenologiske analyse og bearbeidet av Malterud (Malterud, 2003). Målet med fenomenologisk analyse er å utvikle kunnskap om informantenes erfaringer og livsverden innen et spesifikt område eller tema og er relevant for tverrgående deskriptiv analyse hentet fra et beskrivende materiale med ulike informanter (Malterud, 2003). Ved å undersøke hvordan eldre med kommunal rehabiliteringsplass opplever kommunikasjonen med personalet, beskrev informantene en rekke erfaringer med fenomenet som ble gjort til gjenstand for fortolkning for å komme fram til hva informantene egentlig mente med det de sa. På denne måten er fenomenologien (erfaringene) blandet sammen med hermeneutikken (fortolkningen) i denne studien. Filosofen Edmund Husserl beskrev grunntanken i fenomenologien om menneskelig erfaring som direkte opplevelse av helhetlige, meningsbærende fenomener (Thomassen, 2007). Vitenskapelige undersøkelser med fenomenologisk forankring tar utgangspunkt i verden fra et subjektivt perspektiv, for eksempel fra brukere og pasienters ståsted (Thomassen, 2007). 3.4 Et relasjonelt perspektiv på kommunikasjon For å kunne utforske hvordan eldre opplever kommunikasjon er det valgt å ha fokus på tre forskjellige innfallsvinkler til temaet. 1) En filosofisk innfallsvinkel er valgt med 13

20 perspektivene fra Løgstrup og Skjervheims tenkning sammenfattet av Kari Martinsen (2002) i artikkelen «Samtalen, kommunikasjonen og sakligheten i omsorgsyrkene» om dialog. 2) En faglig teoretisk innfallsvinkel i form av kommunikasjon relatert til forskjellige tema (Thornquist, 2009), samt teori om relasjonell forståelse av kommunikasjon og Fireperspektiv modellen for kommunikasjon (Røkenes og Hanssen, 2012). Og til slutt; 3) Teori om kommunikasjon fra et tverrfaglig ståsted innen gerontologien grunnet det spesialiserte behovet for kommunikasjon i denne sammenhengen. Kari Martinsen (2002) sammenfattet i sin artikkel om samtalen filosofene Hans Skjervheim og Knut Løgstrup sine tanker rundt kommunikasjon og samtale mellom mennesker. Skjervheim beskrev den tre-leddete relasjon som betegner hvordan vi møter hverandre når vi samtaler (Martinsen, 2002). Jeg og den andre, sier han, er felles om noe tredje altså saken vi snakker om. Jeg og den andre er subjekter i forhold til samme sak. Subjektene er likeverdige og lar seg engasjere av det den andre sier og begge kommer med egne synspunkter, som slettes ikke behøver å være sammenfallende med den andres, men tas opp på en ærbødig måte som forteller den andre at du har respekt og tiltro til det den andre sier. Hvis den ene derimot ikke engasjerer seg og bare konstaterer at den andre sier noe, oppstår det en to-leddet relasjon. Vi deler ikke samme sak og er i hver våre verdener (Martinsen, 2002). Hvis det bare konstateres at den andre sier noe kan dett virke undertrykkende og true samtalen. I følge Skjervheim, er dette en måte å objektivere den andre på når vi gjør det den andre sier til fakta. Dette kan føre til bagatellisering av det den andre sier. Objektivering forklares som en angrepsholdning ovenfor den andres forståelse, meninger og vurderinger. Er den andre sterk tar han igjen, og det blir snakk om den sterkestes rett (Martinsen, 2002). Martinsen (2002) omtaler også fenomenet Løgstrup kaller urørlighetssonen i sin artikkel. Om et menneske røres innenfor sin urørlighetssone er det en krenkelse mot dets integritet og handler om respekt for andres grenser. Som en motsetning til urørlighetssonen er åpenheten. Det ene fenomenet er avhengig av det andre for å holde liv i vår tilværelse som Løgstrup sier. Han forteller om samtalens vanskelige vilkår med tillukkethet på den ene siden og åpenmunnethet på den andre. Begge deler er truende for samtalen og kan få den til å opphøre(martinsen, 2002). Urørlighetssonen uten åpenhet blir til tillukkethet, og åpenhet uten respekt for urørlighetssonen fører til tankeløs og taktløs åpenmunnethet. Samtalen må ha noen ytre rammer for at vi skal kunne vise at vi anerkjenner hverandre. Vanligvis møter vi andre med tillit. Vi trenger verken å forsvare oss eller angripe. Det vi felles samtaler om hindrer angrep på hverandres urørlighetssoner (Martinsen, 2002). Både Skjervheim og Løgstrup er 14