skjelett Muskel Skjelett Tiåret i Norge åpnet side 4 Henvisningprosjektet i Stortinget side 5-6

Transkript

1 muskel skjelett k Nummer 4/ årgang Utgiver: Faggruppen for manuell terapi Muskel Skjelett Tiåret i Norge åpnet side 4 Henvisningprosjektet i Stortinget side 5-6

2

3 Gode og dårlige nyheter Dr.philos. Camilla Ihlebæk og professor Even Lærum la i forbindelse med åpningen av Muskel Skjele Tiåret i Norge fram rapporten «Plager flest koster mest». Den inneholder både dårlige og gode nyheter. De dårlige først. Muskelog skjele plager er et stort problem, både for den enkelte og samfunnet. De forårsaker flest sykefraværsdager og uførepensjoner. Muskel-/ skjele lidelser er også den kroniske lidelsen som har størst utbredelse i befolkningen. De gode nyhetene er at det går an å gjøre noe med de e. Studier viser at tverrfaglige nakke- og ryggpoliklinikker for behandling av pasienter med kroniske ryggsmerter kan spare samfunnet for millioner kroner i året. Ifølge Hedmarksrygg kan man få en førsteårs innsparingseffekt på 643 millioner kroner ved å implementere et le mobiliseringsprogram for pasienter med korsryggsmerter. Rapportskriverne kunne godt ha føyd til at SINTEF antar at fullimplementering av Henvisningsprosjektet kan spare samfunnet for milloner kroner i året, samt pasientene for fire millioner kroner i egenandeler. Når folk med ryggvondt går til primærlegen for behandling, blir de i dag stort se sendt hjem med sykmelding og anbefaling/ resept på medikamenter (Werner, 2002). De e er behandling som o e gjør folk mer syk enn frisk. Tiden er moden for nye grep og ny organisering av denne delen av helsevesenet. Tar politikerne utfordringen? k muskel skjelett Muskel Skjelett Tiåret til Norge Ber Sosialkomiteen gjøre Henvisningsprosjektet landsdekkende nå Dette skriver departementet om HVP i statsbudsjettet Fra studiering til universitetsutdanning på 50 år Ryggoperasjoner halvert på Nordjylland Forskningsnytt: Ankelovertråkk, sentraliserings fenomenet, bieffekter av manipulasjon og nytt klassifi seringssystem for WAD. Plager fl est koster mest. Muskel- og skjelettlidelser i Norge Muskel og Skjelettprisen 2005 Tester til bruk for subkategorisering av pasienter med uspesifi kke korsryggsmerter Avliver myte om vanskelige fødsler Ryggmytene lever i befolkningen Innhold 26 En likandes bok om ryggen 30 Ordet er fritt! Guy Robert Giltun, Norsk 26 Naprapatforbund Ordet er fritt! Ingunn Backe Wennberg, Norsk Osteopatforbund Agenda møter og konferanser Tverrfaglig seminar: Arbeid eller trygd helsetjenestens virkemidler. Informasjon, program og påmeldingsskjema Muskel&Skjelett Utgiver NFFs faggruppe for manuell terapi Boks 2704 St.Hanshaugen 0131 Oslo Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Borger Withsgt Oslo tidsskrift@manuellterapi.com tlf.: Redaksjonskomite Tove Røysted Aker e-post: traker@online.no tlf.: (p) (a) Geir Hellerud e-post: geirhelle@c2i.net tlf.: (p) (a) Elisabet Juvet e-post: e.g.juvet@c2i.net, tlf.: (p) Annonser Hedevig Paus, tlf.: (a) e-post: hedevig.paus@nimi.no Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Faggruppen for manuell terapi. Medlemmer av Norsk Kiropraktorforening og Norges Naprapat Forbund får bladet gratis tilsendt i Andre kan tegne årsabonnement for 150 kroner. Trykk Hestholms trykkeri ISSN Opplag 1000 eksemplarer Neste nummer 15/ Frist for innlegg: 15/1 Internett Les flere saker om muskel og skjelett på

4 AKTUELT Kråkenes tok doktorgrad Seksjonsoverlege Jostein Kråkenes har forsvart dr. med.-graden med en avhandling om MRI-analyser av craniovertebrale ligamenter og membraner i sent stadium av nakkeslengskade. Sammen med manuellterapeut Bertel Rune Kaale har han ta utgangspunkt i en hypotese om at nakkeslengskade kan ramme båndstrukturene i øvre nakkeregion. Kråkenes har utviklet en spesiell MR-metode for å avbilde denne regionen. Rekvirerer unødvendig røntgen David M. Isaacs og medarbeidere har undersøkt hvilken praksis legevaktslegene i USA har med hensyn til bruk av røntgenundersøkelser. Studien er presentert i Journal of Emergency Medicine. Pasientmaterialet var hentet fra National Hospital Ambulatory Care Survey Pasienter med «røde flagg» ble ekskludert. 17,8 prosent av de øvrige, det vil si personer med ukompliserte rygglidelser, ble røntgenundersøkt. Basert på eksisterende retningslinjer ble det utført unødvendig radiografi på tre millioner mennesker. Røntgen er simpelthen ikke indikert for den store majoriteten av aku pasienter med korsryggsmerter, konkluderer Isaacs. Giltun ny naprapatleder Landsmøtet i Norsk Naprapatforbund, som gikk av stabelen i oktober, valgte Guy Robert Giltun fra Oslo til ny leder e er Cato Berger. Viktigste sak for forbundet blir å arbeide for at naprapter skal bli autorisert helsepersonell. Vi vil også legge vekt på videre kvalitetssikring, av både utdannelser, faget og den enkelte terapeut, sier den nye lederen i en kommentar. Muskel Skjelett Tiåret til Norge Av Espen Mathisen Bone and Joint Decade, BJD, strekker seg fra Det ble ta initiativ til å bringe bevegelsen til Norge allerede i 2001, men uten stø e fra norske myndigheter førte forsøket ikke fram. I or ble sti elsen Muskel Skjele Tiåret, med samme formål som Bone and Joint Decade, etablert. I år lyktes det endelig å arrangere åpningskonferanse, blant annet med økonomisk stø e fra Sosial- og helsedirektoratet. Koster milliarder En av foredragsholderne på konferansen var Bjørn Rydevik. Han sa blant annet at bakgrunnen for BJD er at muskel- og skjele plager øker i en stadig aldrende befolkning i verden. Samtidig er det dårlig kunnskap om årsak og behandling, og det er liten oppmerksomhet rundt mukselog skjele lidelser hos politikerne og i media. Forskningen er liten i forhold til forekomsten av plagene, sa han. Camilla Ihlebæk presenterte rapporten «Plager flest, koster mest. Den svenske ortopeden Bjørn Rydevik (bildet) var med på å etablere det internasjonale Bone and Joint Decade på slutten av 90-tallet. Nylig var han med på å åpne Muskel Skjelett Tiåret i Norge. Muskel- og skjele lidelser i Norge». Her underbygget hun Rydeviks utsagn ved hjelp av tall og eksempler fra Norge. Muskel- og skjele lidelser koster samfunnet hvert år mellom 37 og 44 milliarder kroner. Hele 46 prosent av sykefraværet og 33 prosent av uførepensjonene skyldes muskelog skjele lidelser. Likevel går bare seks prosent av forskningsmidlene til området. Se forøvrig egen artikkel i de e nummeret av Muskel&Skjele om muskel-/skjele lidelsenes samfunnsøkonomiske konsekvenser, side 12. Økt oppmerksomhet Even Lærum, som er styreleder i Muskel Skjele Tiåret i Norge, sa at oppgaven nå er å få økt oppmerksomhet hos myndighetene, identifisere viktige forskningsområder, skaffe fram forskningsmidler, bidra til en bedre helsetjeneste, identifisere mangler ved profesjonsutdanningene og utarbeide, spre og implementere handlingsprogrammer og retningslinjer. 4 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

5 Ber Sosialkomiteen gjøre HVP landsdekkende nå Norsk Fysioterapeutforbund og Norsk Kiropraktorforening ber Sosialkomiteen sørge for at Henvisningsprosjektet, HVP, blir landsdekkende og permanent så fort som mulig. Det kom fram under komiteens høringer i forbindelse med neste års statsbudsjett. Av Espen Mathisen I statsbudsje et går Helse- og omsorgsdepartementet inn for at Henvisningsprosjektet, HVP, videreføres på forsøksbasis i prøvefylkene Nordland, Hordaland og Vestfold i Det er ingen grunn til å utse e beslutningen om et landsdekkende og permanent HVP, u alte representantene for Norsk Fysioterapeutforbund og Norsk Kiropraktorforeningen da Sosialkomiteen arrangerte åpen høring om statsbudsje et. De ba komiteen vedta at HVP skal bli landsdekkende allerede nå i høst. Positiv oppsummering I statsbudsje forslaget oppsummerer departementet erfaringene og dokumentasjonen fra Henvisningsprosjektet. Departementet skriver at pasientene er fornøyde med forsøksordningen. Pasientene kommer raskere til re behandling og de sparer tid og penger. Forsøket har ført til at samarbeidet mellom de involverte helsepersonellgruppene har utviklet seg i positiv retning på lokalt nivå. Det er ingen opplysninger om at fastlegene i forsøksfylkene opplever forøksordningen som problematisk for deres rolle som fastlege. Det er heller ikke rapportert om misbruk av sykmeldingsordningen, re en til å rekvirere radiologitjenester eller at manuellterapeuter/kiropraktorer har gå ut over si kompetanseområde. SINTEF, som har evaluert prosjektet, påviser at sykepengeutbetalingene i prøvefylkene har en mindrevekst på 1-2 prosent i forhold til resten av landet. Det utgjør en om lag en kvart til en halv milliard kroner i året på landsbasis. De e indikerer en sammenheng med forsøket, mener SINTEF. Departementet erkjenner de e, men mener at eventuelle samfunnsøkonomiske besparelser ikke er «statistisk dokumentert». Besynderlig Leder i NFFs faggruppe for manuellterapi Peter Chr. Lehne sa at det er naturlig at politikerne leter e er gode prosjekter og alternativ organisering som gir mer helse for pengene. Det besynderlige i denne sammenhengen er at departementet har funnet et sånt prosjekt i HVP. Likevel unnlater man å implementere prosjektet på landsbasis fordi man ikke med 100 prosent statistisk sikkerhet kan fastslå at indikasjonene på økonomisk innsparing er reelle. Han mente at det på bakgrunn av SINTEFs rapport er hevet over enhver rimelig tvil at de økonomiske effektene i det minste i noen grad er positive. Dessuten burde pasien ilfredsheten som evalueringen dokumenterer, i seg selv være nok til å innføre Henvisningsprosjektet. Øystein Ogre fra Norsk Kiropraktorforening la også vekt på at 9 av 10 pasienter ønsker Henvisningsprosjektet. Resultatene viser også at helsepersonell samarbeider bedre på lokalt nivå. Det er heller ingen rapporter om at Henvisningsprosjektet har vært et problem for fastlege-rollen. Taus legeforening Den norske lægeforening hadde ei liste på seks saker den ville ta opp med komiteen i forbindelse med statsbudsje et Henvisningsprosjektet stod ikke på den. Legepresident Hans Kristian Bakke har tidligere u alt, blant annet i Muskel&Skjele, at departementet bør droppe Henvisningsprosjektet. Ber om kiropraktorutdanning Norsk Kiropraktorforening ber Sosialkomiteen sørge for at det blir kiropraktorstudium i Norge. Både Universitetet i Oslo og det nye Universitetet i Stavanger ønsker å etablere kiropraktorutdanning. Utdanningsog forskningsdepartementet har avslå søknad om bevilgning til de e. Departementet mener universitetene i tilfelle må etablere et studium ved omdisponering av egne midler. Det er lite sannsynlig vil skje. Leder Øystein Ogre i kiropraktorforeningen ba derfor om at komiteen stø er de initiativene som er ta for å få i gang en universitetsutdanning, da foreningen mø e til høring om statsbudsje et 2005 i Sosialkomiteen nylig. FrP stø er kiropraktorutdanning Fremskri spartiet ber regjeringen se e fart i arbeidet med å etablere kiropraktorutdanning i Norge, skriver Stavanger A enblad. Vi har lagt inn et forslag om å etablere kiropraktorutdanning i vårt alternative budsje, sier Frp-politiker John Alvheim, som leder sosialkomiteen på Stortinget. Både Universitetet i Oslo og det nye Stavanger-univseritetet er svært interessert i å etablere en slik utdanning. Vi peker ikke på sted, sier Alvheim, som likevel lar det skinne gjennom at han gjerne ser at Universitetet i Stavanger blir vert for en ny norsk utdanning i kiropraktikk. Landsdekkende HVP til jul? Stortinget behandler Sosialkomiteens innstilling til statsbudsje 2005 i møte 8. desember. Vedtak om landsdekkende og permanent HVP kan dermed være klart før jul. Hvis Stortinget ikke fa er noe spesielt vedtak om utvidelse, fortse er HVP uanse på prosjektbasis i prøvefylkene også neste år. muskel&skjelett nr 4, nov

6 AKTUELT Ingen grunn til å vente med Henvisningsprosjektet Tiden er kommet for å gå videre med Henvisningsprosjektet, sier Asmund Kristoffersen, Ap. Han vil arbeide for å få fortgang i saken i Stortingets sosialkomite. Kristoffersen er skuffet over det han kaller for departementets manglende handlekra. Forslaget til statsbudsje tyder på at departementet ikke har gjort jobben sin. Jeg er redd for at saken utse es til statsbudsje et neste høst. Det foreligger nok dokumentasjon til å ta en avgjørelse nå, sier han. Statsbudsje uten kompetansesenter for rygglidelser Helse- og omsorgsdepartementet foreslår ingen etablering av et nasjonalt kompetansesenter for rygglidelser i statsbudsje et for neste år. Nasjonalt Ryggne verk fortse er på prosjektbasis. Nasjonalt Ryggne verk, NR, ble etablert i En evaluering går inn for å bygge ut ne verket til et permanent muskel- og skjele ne verk, men Sosialog helsedirektorat ønsker å etablere et permanent nasjonalt kompetansesenter for rygglidelser. Det har vært intern uenighet i NR om hvordan kompetansesenteret skal se ut, noe som har ført til at Helse- og omsorgsdepartementet har bedt om y erligere utredninger. I møter med departementet har vi få forståelsen av at det ikke er spørsmål om det skal etableres et nasjonalt komptansesenter eller ei. Usikkerheten består i hvilken organisering og finansiering senteret skal ha, sier rådgiver Hans O o Engvold i Nasjonalt Ryggne verks formidlingsenhet. Han sier at Ryggne verket fortse er virksomheten på prosjektbasis inntil saken blir avklart. Dette skriver Helse- og omsorgsdepartementet om Henvisningsprosjektet i forslaget til statsbudsjett 2005,, Henvisningsprosjektet 1. september 2001 ble det iverksatt en 2-årig prøveordning for kiropraktorer og fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi (manuellterapeuter) i Vestfold, Hordaland og Nordland. Rikstrygdeverket har hatt ansvar for å gjennomføre prøveordningen basert på rammebetingelser fastsatt av departementet. Prøveordningen ble avsluttet 31.august Sintef har evaluert ordningen. Inntil det er blitt tatt en avgjørelse om en eventuell landsomfattende ordning, videreføres tilskudd til forsøksordningen i de nevnte fylkene i 2005 (...) Rapporten fra SINTEF med Riktrygdeverkets kommentarer forelå januar Rapporten konkluderer med at pasientene er fornøyde. Pasientene mener de kommer raskere til rett behandling og at de sparer tid og penger. Samarbeidet mellom helsepersonellgruppene viser en tendens i positiv retning på lokalt nivå. Eventuelle samfunnsøkonomiske besparelser som følge av forsøksordningen kan ikke statistisk dokumenteres. Etter Helse- og omsorgsdepartementets vurdering kan det ikke ut fra materialet i SINTEFrapporten trekkes en konklusjon om at forsøksordningen har gitt lavere sykefravær eller lavere vekst i sykepengeutbetalingene. Det er kiropraktorer og manuellterapeuter i forsøksfylkene. I forhold til antall sykmeldinger utstedt av leger i fylkene, står disse gruppene for et svært lite antall sykmeldinger. Rapporten viser at kiropraktorene og manuellterapeutene benytter sykemeldings- og henvisningsretten overfor 1-2 prosent av sine pasienter. Den lave andelen kan muligens ha sammenheng med at kiropraktorer og manuellterapeuter vektlegger aktivitet fremfor passivitet i sin behandling og oppfølging av pasienten, der vurdering av funksjonsevne inngår som et sentralt element. Kiropraktorene og manuellterapeutene er som annet helsepersonell forpliktet til å yte forsvarlig helsehjelp. I dette ligger plikt til å yte hjelp innen sine kvalifikasjoner og innse faglige begrensninger. Det betyr at kiropraktoren eller manuellterapeuten må sørge for at pasienten kommer til lege eller annen behandler hvis pasientens sykdomssituasjon mv. faller utenfor kiropraktorens eller manuellterapeutens kompetanseområde. Med hensyn til sykmeldingsretten vises til omtale under St.prp. nr. 1 ( ) Arbeids- og sosialdepartementet. Det er ingen opplysninger i SINTEF-rapporten om at fastlegene i forsøksfylkene har opplevd forøksordningen som problematisk for deres rolle som fastlege. Etter fastlegeforskriftens 7 skal fastlegen ha ansvar for allmennlegetilbudet overfor innbyggerne på deres liste innen de rammene som gjelder for fastlegeordningen i lov, forskrift og sentrale avtaler. I Forskrift om forsøksordningen for kiropraktorer og manuellterapeuter heter det i 4, 3. ledd: Etter medlemmets samtykke oversendes informasjon om utført behandling til medlemmets allmennlege med mindre det er åpenbart unødvendig. Rapporten viser til at utenfor forsøksordningen oppsøker 70 prosent av pasientene kiropraktor direkte, selv om det innebærer at de ikke får trygderefusjon for behandlingen. Forsøksordningen har bidratt til bedre kommunikasjon mellom lege og kiropraktor fordi kiropraktorer utenfor ordningen ikke er pålagt denne typen kommunikasjon. Manuellterapeuter i ordningen har rett til å rekvirere radiologiske undersøkelser. I forbindelse med forsøksordningen er det i samarbeid med universitetet i Bergen etablert et obligatorisk etterutdanningsstudium Det er ingen opplysninger i SINTEF-rapporten om at fastlegene i forsøksfylkene har opplevd forøksordningen som problematisk for deres rolle som fastlege. 6 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

7 Statsbudsje et 2005 AKTUELT i differensialdiagnostikk og laboratorieanalyser samt radiologi. Det er ingen opplysninger i SINTEF-rapporten eller fra prosjektperioden som viser uforsvarlig bruk av denne rettigheten fra manuellterapeutenes side. Inntil det er blitt tatt en avgjørelse om eventuell framtidig landsomfattende ordning for kiropraktorene og manuellterapeutene, vil ordningen bli videreført uendret i de nevnte fylkene. I løpet av høsten 2004 vil departementet ta stilling til aktuell oppfølging. Et eventuelt forslag om endringer i gjeldende regelverk vil sendes på offentlig høring før saken fremlegges for Stortinget på egnet måte. Andre personellgruppers anmodning om utvidede rettigheter for trygdens regning I Budsjett-innst. S. nr. 11 ( ) ba Stortinget regjeringen om å vurdere henvisningsrett for optikere til øyelege. Departementet behandler for tiden flere henvendelser fra ulike behandlergrupper om utvidede rettigheter, bl.a. henvisnings- og sykmeldingsrett for psykologer og henvisningsrett til øre-nesehalsspesialist for tannleger. Departementet tar sikte på at,, vurderingen av disse spørsmålene vil være klar i løpet av høsten Den lave andelen (sykmeldinger) kan muligens ha sammenheng med at kiropraktorer og manuellterapeuter vektlegger aktivitet fremfor passivitet i sin behandling og oppfølging av pasienten UHO for permanent HVP Utdanningsgruppenes Hovedorganisasjon, UHO, mener at prøveprosjektet med manuellterapeuter og kiropraktorer har dokumentert at ordningen fører til lavere sykefravær. Regjeringen bør derfor snarest gjøre ordningen permanent, skriver UHO i et brev til finanskomiteen på Stortinget. muskel&skjelett nr 4, nov

8 AKTUELT Utdanning Fra studiering til universitetsutdanning på 50 år Av Espen Mathisen Gründer. I samarbeid med norske leger var Freddy Kaltenborn med på å innføre manuellterapi. Det er 50 år siden den første utdanningen av manuellterapeuter tok til i Norge. Neste år starter den første permanente manuellterapiutdanningen på universitetsnivå. Den nye masterutdanningen i manuellterapi er i regi av Universitet i Bergen og starter i januar. De fire siste årene har utdanningen vært en forsøksordning og har vært organisert som en videreutdanning for fysioterapeuter. Men den spede starten på manuellterapiutdanningen i Norge skjedde for 50 år siden. Kurs- og studiering Oppmuntret av lege og lærer Birger Tvedt ved Oslo Ortopediske Institu begynte en håndfull mannlige fysioterapeuter å interessere seg for manipulasjonsgrep og manuell medisin allerede på slu en av 1940-tallet. Våren 1952 dro Ronald Stensnes og Freddy Kaltenborn til London for å studere arbeidene til James Cyriax. Cyriax var lege og anerkjent akademiker innen ortopedisk medisin. Cyriax arbeidet for at britiske leger skulle lære seg manuelle behandlingsteknikker i behandlingen av muskel-/skjele lidelser i tillegg til de tradisjonelle metodene. Tilbake i Norge demonstrerte Kaltenborn de manuelle behandlingsteknikkene for Norsk Forening for Fysikalsk Medisin, NFfFN, som var en spesialgruppe for leger. De e førte til at legegruppen i 1954 erklærte seg villige til å stå som medarrangør av det første Cyriax-kurset, annonsert som «Kurs- og studiering i manipulasjonsog traksjonsteknikk» i Sykegymnasten nr. 8, oktober Hovedarrangør var Oslo Sykegymnastforening, fordi landsforeningen Norsk Sykegymnasters Landsforbund ikke ville stø e utdanningen i Cyriax-systemet. Ni fysioterapeuter deltok i studieringen. På pensum stod bøker av Cyriax og legen James Mennell. Undervisningen skjedde stort se om kveldene. I 1955 kom Cyriax til Norge og eksaminerte kursdeltakerne. Til stede var også overlegene Vilhelm F. Koefoed og Ove Mellbye fra NFfFN. Alle bestod prøven og fikk et diplom signert den engelske legen og a estert av Mellbye. Kaltenborn fikk i tillegg et sertifikat fra Cyriax som viste at han var godkjent som lærer i hans manipulasjonsteknikker. Spesialgruppen for Medisinsk Manipulasjon Deltakerne på det første kurset startet i desember 1954 «Spesialgruppen for Medisinsk Manipulasjon», også kalt «Manipulasjonsgruppen». Gruppen var den første tiden svært aktiv, både faglig og fagpolitisk. Fagpolitisk arbeidet gruppen for å bli anerkjent av Norsk Fysioterapeutforbund. Det skjedde på landsmøtet i mai Dere er klarte gruppen å få gjennomslag for en egen manuellterapitakst i Rikstrygdeverket i Faglig fortsa e spesialgruppen med interne studier og ekstern kursvirksomhet. I 1959 ble pensumet oppdatert til også å inneholde li eratur fra legen og osteopaten Alan Stoddard. De e var et krav fra legeforeningen for å få beholde egen manuellterapi-takst. Fordi Spesialgruppen for Medisinsk Manipulasjon var lukket for vanlige fysioterapeuter ble NFFs faggruppe for manuellterapi sti et i 1965, der alle med felles interesse for manuellterapi har adgang. Spesialgruppen gikk e er de e inn i en slumrende tilværelse. Men ved et par anledninger har den vært aktiv: På IFOMTs møte i Stockholm i 1982 var det for eksempel Manipulasjonsgruppen som leverte Norges søknad om medlemsskap. Norge ble dermed IFOMT-medlem nr. 2 e er Australia som ble medlem i Også på IFOMTmøtet i 1990 var det Manipulasjonsgruppen ved Olav Evjenth som representerte Norge. Gruppen eksisterer ennå, men av de opprinnelige 19 medlemmene (1968) er 11 døde. Studieringen: Odd Hagen (f.v.), Gunvor Løken, Oddvar Holten, Freddy Kaltenborn (lærer), herr og fru Cyriax, Frank Rønning, Astri Østli, Ronald Stensnes, Erik Hansen og Odd Bakland. 8 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

9 Ryggpoliklinikker FORSKNING Antall ryggoperasjoner halvert Nordjyllands Amt i Danmark etablerte tverrfaglige ryggpoliklinikker og informerte henvisende leger om det nye tilbudet. Antall ryggoperasjoner falt med 50 prosent i løpet av fire år. Pasienttilfredsheten var likevel meget god. Av Espen Mathisen I 1994 var Danmark blant de landene i verden som utførte flest prolapsoperasjoner. Bare USA og Nederland opererte flere ryggpasienter enn våre naboer i sør. Men en norsk studie som påviste at rask undersøkelse av sykmeldte pasienter i en tverrfaglig poliklinikk reduserer langtidssykefraværet (1), ga støtet til prosjektet i Nordjyllands Amt. Kriterier for henvisning 1. september 1997 ble det oppre et tverrfaglige ryggpoliklinikker ved amtets to revmatologiske avdelinger i Aalborg og Hjørring. Etableringen ble ledsaget av en betydelig og vedvarende informasjon til sykehusets samarbeidspartnere, spesielt praktiserende leger, om pasientgruppen og behandlingsprinsippene ved poliklinikkene. Henvisningskriteriene var korsrygg- eller nakkesmerter med utstråling til bein eller armer med symptomvarighet på mere enn fire uker og mindre enn 26 uker uten vesentlig bedring ved behandling i primærsektoren. Poliklinikkenes metodikk Behandlingen på poliklinikkene var inspirert av den norske studien og bygde på relevant pasientutvelgelse, grundig undersøkelse, informasjon, veiledning, korte ventetider samt instruksjon i egne øvelser. Det tverrfaglige teamet var sammensa av revmatologisk lege, sykepleier, fysioterapeut med kompetanse innen mekanisk diagnostikk og terapi (McKenzie), ergoterapeut, sosialrådgiver og sekretær. Pasientene ble fulgt av poliklinikken inntil tilfredsstillende bedring ble konstatert. De kunne hele tiden kontakte sykepleier på telefon. E er avslutning kunne de henvende seg til klinikken i inntil tre måneder uten fornyet henvisning. Pasienter uten bedring ble henvist til kirurg når det var relevant, eller ble anbefalt sosialmedisinsk rehabilitering når andre relevante behandlingsmuligheter var u ømt korsryggspasienter og 202 nakkepasienter svarte på spørreskjemaer før behandling og e år e er. Endring av smerter, funksjonsnivå, forbruk av smertestillende medikamenter og arbeidssituasjon ble registrert. Svarprosenten på e års-skjemaet var 74 prosent. Alle skjemaene som ble brukt, er tidligere validert i dansk forskning. Resultater Evalueringen av poliklinikkprosjektet i perioden foreligger nå fra den danske Sundhedsstyrelsen. Den viser at de behandlede pasientene i gjennomsni var 45 år, og 93 prosent var i yrkesaktiv alder. Samtlige oppfa et rygg- /nakkeproblemene sine som alvorlige, og mange fryktet at de kunne påvirke fremtiden deres. 66 prosent av de yrkesaktive var sykmeldte, og halvparten av disse hadde kroniske symptomer allerede ved første undersøkelse det vil si en symptomvarighet på mer enn 12 uker. Mer enn 25 prosent hadde en sak om uavklart økonomisk kompensasjon, hvilket var forbundet med en dårlig prognose. Evalueringen viser at behovet for diskusprolaps-operasjoner e er oppre elsen av poliklinikkene ble halvert. Spesielt falt antallet førstegangsoperasjoner. 88 prosent av korsryggspasientene og 95 prosent av nakkepasientene kunne ferdigbehandles uten operativt inngrep oppgjort e er to år. Av de yrkesaktive var 86 prosent i arbeid ved e årsoppfølgningen. Pasientene uten tegn på diskusprolaps viste seg å ha et alvorligere forløp enn pasienter med tegn på prolaps. Pasientene var svært tilfredse med behandlingen på klinikkene. 88 prosent ønsket samme behandling i tilfelle problemene vendte tilbake. Mange pasienter ønsket mulighet for å kunne kontakte poliklinikkene e er utskrivning i tilfelle nye problemer for eksempel i e års tid. Økonomiske konsekvenser Ifølge evalueringen har Nordjylland Amt spart 1,5 millioner danske kroner per år i direkte sykehus- /klinikkomkostninger i tiden e er at poliklinikkene ble etablert. Hvis man regner med innsparinger til sykepenger og uførepensjoner, regner evalueringen at omleggingen av ryggomsorgen i Amtet har spart samfunnet for millioner kroner i tillegg. Fotnote: (1) Indahl Aa, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when le untampered. Spine 1995;20: Claus Rasmussen, Vivian Kjær Hansen, Rikke Juul Larsen, Jens Olsen: Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt. Med fokus på behandlingen af diskusprolaps. Sundhedsstyrelsen i Danmark, august muskel&skjelett nr 4, nov

10 FORSKNING Mobilisering ved ankelovertråkk N. Collins, P.Teys and B. Vicenzino: The initial effects of a Mulligan s mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy, 1/2004, side Forfa erne har undersøkt effekten av behandling på subaku e ankelovertråkk ved hjelp av Mulliganteknikk (mobilisering ved bevegelse). Parametrene man brukte var foruten mål av dorsalfleksjon effekt for trykksmerte og termal smerteterskel. Overtråkk er en vanlig problemstilling i klinikken. 14 forsøkspersoner ble rekru ert til forsøket, alle med en subaku grad 2 lateral ankel overtråkk. Forsøket var en dobbel blind, randomisert og kontrollert studie hvor forsøkspersonene fungerte som sin egen kontrollgruppe ved forskjellige målinger. Resultatet av forsøket viste en signifikant økning av dorsalfleksjonen, men ingen effekt på trykk eller termal smerteterskel. De e indikerer at mye av den gi e fremgangen har en mekanisk forklaring, da ingen hypoalgesisk effekt ble oppnådd e er forsøket med subaku e ankelovertråkk. De e stemmer godt overens med tidligere forsøk gjort av Vicenzino og medarbeidere, som forsøkte å se om det var noen hypoalgesisk effekt forbundet med Mulligan-teknikken mobilisering med bevegelse. Bjørn-Runar Dahl Oversikt over sentraliseringfenomenet Det var veldig god sammenheng mellom de som fikk sine smerter sentralisert og god fremgang. A. Aina, S. May and H. Clare: The centralization phenomenon of spinal symptoms a systematic review. Manual Therapy, 3/2004, side Fenomenet om sentralisering ble første gang beskrevet for over 20 år siden. Det refererer til at distale smerter som kommer fra columna forsvinner ved terapeutiske øvelser. Denne artikkelen er en systematisk vurdering av publiserte artikler innenfor området. Gjennom søk på interne ble det gjort et systematisk søk e er publiserte artikler om temaet. Kvaliteten på artiklene ble vurdert og man undersøkte i de aktuelle studiene for prevalens, reliabilitet av vurderingen og prognostisk signifikans. Disse parameterene var de vanligst rapporterte og var viktige med tanke på å vurdere den kliniske relevansen av denne systemiske responsen. I alt fant man 14 studier, og selv om kvaliteten varierte fant man en kvalitets mean score på 3,3. En skåre på 6 var den beste e er etablerte kvalitetskriterier. Hos subaku e ryggpasienter fant man en prevalens rate på 70 prosent med delvis eller hel sentralisering blant 731 pasienter. Blant 325 kroniske ryggpasienter var det samme funnet 52 prosent. Sentralisering er en systemisk respons som kan bli vurdert med god reliabilitet gjennom undersøkelse (kappa verdier ). Det var veldig god sammenheng mellom de som fikk sine smerter sentralisert og god fremgang. Tilsvarende var det en dårlig prognose hos de pasientene som ikke fikk en sentralisering. Ved sentralisering identifiserer man en undergruppe av ryggpasienter. Det er et klinisk fenomen som er le å bruke i klinikken, og som gir en god prognose når den inntreffer. Bjørn-Runar Dahl 10 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

11 FORSKNING Bieffekter ved manipulasjon B. Cagnie, E.Vinck, A.Beernaert og D.Cambier: How common are side effects of spinal manipulation and can these side effects be predicted? Manual Therapy, 3/2004, side Artikkelen tar for seg bivirkninger og mulige uønskede reaksjoner e er manipulasjonsbehandling, altså en high velocity thrust (HVT). I en belgisk studie ble 59 manuellterapeuter spurt om å følge opp 15 pasienter e er deres første besøk for manipulasjonsbehandling. Pasientene ble bedt om å fylle ut et spørreskjema e er behandlingen hvor de ble spurt om uønskede reaksjoner e er behandlingen. Manuellerapeuten ble bedt om dokumentere medisinsk diagnose, område i columna som ble manipulert, antall områder som ble behandlet og hva som ble gi av tilleggsbehandling. Av de firehundre og seksti fem som svarte, rapporterte 60,9 prosent om en eller annen form for reaksjon. Den vanligste reaksjonen var hodepine (19,8 prosent), stivhet (19,5 prosent), lokalt ubehag (15,2 prosent), radierende ubehag (12,1 prosent) og trø het (12,1 prosent). Flesteparten av disse reaksjonene kom i løpet av fire timer e er behandling og forsvant i løpet av de neste 24 timer. Kvinner hadde større forekomst av uønskede reaksjoner enn menn. Ellers fikk pasienter som ble manipulert i øvre cervical, medisinbrukere, eldre pasienter flere reaksjoner enn de øvrige. Konklusjonen er at sideeffekter av manipulasjonsbehandling er relativt vanlige, men ufarlige. Dog er det viktig å vite hvilke pasienter som man kan forvente en reaksjon fra, og informere om hva slags reaksjoner som kan komme. Artikkelen ga ingen informasjon om hva slags type manipulasjonsgrep som ble brukt av de forskjellige manuellterapeutene. Bjørn-Runar Dahl Sideeffekter av manipulasjonsbehandling er relativt vanlige, men ufarlige. Et nytt klassifiseringssystem for WAD M. Sterling: A proposed new classification system for whiplash associated disorders implications for assessment and management Manual Therapy, 2/2004, side Whiplash assossiated disorders, WAD, er bli stadig mer vanlige og fører til flere kroniske tilfeller og betydelige samfunnsøkonomiske kostnader. I dag bruker man Quebec Task Force si klassifiseringssystem. De e systemet bygger primært på alvorlighetsgraden av symptomer og funn e er ulykken, og gyldigheten er bli trukket i tvil. Nyere forskning viser at det er forskjell i de fysiske og psykologiske faktorene hos de som henter seg igjen e er ulykker, og hvem som utvikler kronisk smerte og uførhet. Motoriske dysfunksjoner, lokal mekanisk hyperalgesi og psykologisk stress er noe man finner hos alle skadde umiddelbart e er ulykke. Hos de som utvikler mer kroniske smerter og uførhet, ser man et mer komplekst mønster. Her finner man en utvidet sensorisk hypersensivitet som indikerer underliggende forstyrrelser i de sentralt styrte smerte mekanismer, i tillegg til aku e pos raumatiske stressreaksjoner som starter umiddelbart e er ulykken. Basert på disse funnene har man kommet frem til e ny klassifiseringssystem som klassifiserer e er målbare forandringer i motoriske, sensoriske og psykologiske dysfunksjoner. Kommentar De e nye klassifiseringssystemet tar sikte på å plukke ut de pasientene som antakelig vil profitere på en mer tverrfaglig behandling og tilnærming. De e arbeidet er viktig. Ved å finne de som en forventer ikke vil ha en effekt bare av manuellterapi, kan man få bedre effekt ved et tverrfaglig samarbeid. Bjørn-Runar Dahl Ved å finne de som en forventer ikke vil ha en effekt bare av manuellterapi, kan man få bedre effekt ved et tverrfaglig samarbeid. muskel&skjelett nr 4, nov

12 FAG Muskel- og skjele kostnader 46 prosent av sykefraværet og 33 prosent av uførepensjoner skyldes muskel- /skjelettlidelser. De samlede kostnader for muskel-/skjelettlidelser ligger mellom 37 og 44 milliarder kroner. Bare cirka seks prosent av forskningsmidlene som går gjennom Medisin og helse (Norges Forskningsråd) og Helse og rehabilitering, brukes på muskel-/skjelettlområdet. Dette kommer fram av rapporten «Plager flest - koster mest» av Camilla Ihlebæk og Even Lærum fra Nasjonalt ryggnettverk. Her bringer vi et utdrag som handler om hvilket omfang muskel-/skjelettlidelser har når det gjelder samfunnsøkonomi og hvordan forskningsmidler fordeles. Plager flest koster mest Muskel- og skjelettlidelser i Norge Av dr. philos Camilla Ihlebæk, ihlebaek@ryggne.no og professor Even Lærum, laerum@ryggne.no Sykefraværet i Norge er høyt, også sammenlignet med de andre nordiske land (Brage et al. 2002), og sykefraværet øker stadig, selv om økningen synes å ha avta noe i det siste (Rikstrygdeverket 2003). Personer med muskel-/skjele lidelser utgjør den største andelen av sykepengetilfeller og uførepensjon i Norge i dag, og den største andelen av nye uførepensjoner (figur 1, 2 og 3). I en rapport fra Norges Forskningsråd er de samlede offentlige utgi er for muskelskjele lidelser i form av sykepenger og uførestønad beregnet til å være cirka 23 milliarder kroner i 2001 (Norges Forskningsråd 2003). De e utgjorde den klart største andelen av utgi ene som gikk til erstatning av tapt arbeidsinntekt, i forhold til andre vanlige sykdommer som hjerte og karsykdommer og psykiske lidelser (figur 4). Hvis man ser på de nyeste tallene fra Rikstrygdeverket og også tar med utgi er til a føring/rehabilitering, så er utgi ene enda høyere. Til sammen var det cirka 28,6 milliarder kroner i 2002 som gikk til erstatning av tapt arbeidsinntekt på grunn av muskel-/skjele lidelser fra folketrygden (tabell 1), og da er ikke tiltak for å redusere sykefravær, oppre holde arbeidsforholdet og hindre utstøtning fra arbeidslivet ta med. I tillegg må man ta med arbeidsgivernes utgi er i form av tapt produksjon og lønnskompensasjon for sykefraværet de første 16 dagene. Produksjonstap ved sykefravær er beregnet til å være på 47 milliarder kroner årlig (Hem 2000). Man har anta at det samlede sykefraværet i arbeidsgiverperioden er like stort som sykefraværet som dekkes av folketrygden. Nye undersøkelser har hevdet at det egenmeldte sykefraværet bare utgjør en tredjedel av det totale fraværet (Bjerkedal og Thune 2003), mens andre har konkludert med at kostnadene i arbeidsgiverperioden er høyere enn folketrygdens (Hem 2000). Hvor mye man inkluderer i arbeidsgivers utgi er ved sykefravær av for eksempel utgi er til vikarer og tap av produksjon, vil influere på disse beregningene. Utgi ene i forbindelse med sykefravær, a føring og uførepensjon betegnes som indirekte utgi er. I tillegg må man ta med de direkte utgi ene til sykehusopphold, behandling hos allmennpraktikere, spesialister, og andre behandlere, og lignende for muskel-/skjele lidelser. I Sverige ble disse utgi ene beregnet til å utgjøre cirka fem prosent av de totale utgi ene for ryggplager (Jonsson 1990), og i Nederland, cirka syv prosent (van Tulder et al. 1995). Det er rimelig å anta at om lag samme fordeling gjelder i Norge, da både Sverige og Nederland har lignende systemer som Norge for sykepenger, a føring og uførepensjon, og at de e kan generaliseres til å gjelde muskel-/skjele lidelser som helhet. Hvis vi tar utgangspunkt i den mest restriktive beregningen for kor idssykefravær, nemlig at det egenmeldte sykefraværet bare utgjør en tredjedel av det totale fraværet, vil vi kunne legge til 6,2 milliarder for utgi er ved kor idsfravær. I tillegg må vi legge til cirka 2,6 milliarder i direkte utgi er. Et estimat for den samlede kostnad for muskelskjele lidelser blir da på cirka 37,4 milliarder 12 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

13 Muskel- og skjele kostnader FAG Figur 1. Sykepengetilfeller for arbeidstakere avslu et 2002 e er diagnose. Kilde: Trygdestatistisk årbok 2003, Rikstrygdeverket Figur 2. Uførepensjonister per e er diagnose (%). Kilde: Trygdestatistisk årbok 2003, Rikstrygdeverket. Figur 3. Nye uførepensjonister i 2002 e er diagnose (%). Kilde: Trygdestatistisk årbok 2003, Rikstrygdeverket. Tabell 1. Utgi er til offentlig økonomisk stø e til erstatning for tapt arbeidsinntekt. Mill. kr. Kilde: Tall fra Trygdestatistisk årbok muskel&skjelett nr 4, nov

14 FAG Muskel- og skjele kostnader kroner. Gjør vi samme beregning med utgangspunkt i at det samlede sykefraværet i arbeidsgiverperioden er like stort som sykefraværet som dekkes av folketrygden, så kan vi legge til en kostnad på cirka 12,4 milliarder, den direkte kostnaden blir da 3,1 millioner og estimatet for den samlede kostnad for muskel-/skjele lidelser blir da på cirka 43,9 milliarder kroner. Selv om de e nødvendigvis er enkle og grove estimater, er det altså rimelig å anta at den samlede utgi en for muskel-skjele lidelser ligger et sted mellom 37 og 44 milliarder kroner. Ressurser til forskning Forskning som er relatert til muskel-/skjele lidelser, har primært to hovedkilder til finansiering; Helse og Rehabilitering som fordeler overskuddet fra TV spillet Extra, og Norges forskningsråd. I 2003 fordelte Helse og Rehabilitering 204 millioner kroner til 134 ulike organisasjoner, som igjen fordeler midlene til ulike forskningsprosjekter. Det var cirka 13 millioner som gikk til forskning kanalisert gjennom organisasjoner relatert til muskel og skjele plager, mens cirka 23 millioner kroner gikk til psykisk helse (figur 5). Hvis man ser på fordelingen blant disse «muskel og skjele»-organisasjonene, ser man at den største andelen (57 prosent) gikk til forskning søkt gjennom Norsk Revmatikerforbund, den minste andelen gikk til forskning søkt gjennom Norges Fibromyalgi Forbund (seks prosent). Den videre fordelingen var til Foreningen for muskelsyke (syv prosent), Ryggforeningen i Norge (12 prosent) og Landsforeningen for trafikkskadde (18 prosent) (figur 5). Norges Forskningsråd, området for medisin og helse, er den andre hovedkilden for midler til forskning relatert til muskel-/skjele lidelser. I 2001 var Medisin og Helses inntekter på 256 millioner kroner. Av de prosjekter der det er angi hvilken sykdomsgruppe som forskningen vil ha betydning for (85 prosent av alle prosjekter), er det mental helse, kre - og hjerte-/kar sykdommer som får de største andelene av midlene. Muskel- /skjele lidelser fikk i 2001 cirka 12 millioner kroner(figur 6). Ser man på fordelingen av midler innen muskel- /skjele lidelser, så er det osteoporose, systemiske sykdommer som leddgikt, og fibromyalgi og andre muskelsmerter, som får de største andelene. Beløpene som går til forskning på rygglidelser og slitasjesykdommer som artrose, er helt ubetydelige (figur 7). I tillegg til disse to kildene, bevilges penger via statsbudsje et som øremerket tilskudd til forskning ved de fire regionsykehusene. I 2002 var de e 78,1 millioner kroner (Norges Forskningsråd 2003), men vi har ingen oversikt over fordelingen av disse pengene på ulike lidelser og sykdommer. Effekt av økt kunnskap, forskning og tiltak Fordi muskel-/skjele lidelser er så omfa ende i omfang, og så mange faktorer er ukjent om årsaker og ny ig behandling, er det rimelig å anta at det helseøkonomisk vil være mye å spare på økt kunnskap og forskning. De e understrekes og tydeliggjøres der det foreligger forskning og beregninger av helseøkonomisk gevinst kny et til muskel-skjele lidelser. I to studier av behandlingsprogrammer med vitenskapelig dokumentert effekt på kroniske korsryggsmerter, er det bli vist til betydelig potensial for besparelser. I et studie fra Nakke- og ryggpoliklinikken ved Haukelands universitetssykehus i Bergen, der en tverrfaglig behandlingsmodell for 195 langtidssykemeldte menn med korsryggsmerter ble sammenlignet med pasienter som fikk vanlig behandling initiert fra primærlegen, fant man at ne ogevinsten for samfunnet, to år e er et enkelt behandlingsprogram, ble beregnet til å være cirka 7,8 millioner kroner (Bergensprosjektet: Figur 4. Beregnet offentlig økonomisk stø e (sykepenger og uførestønad) til erstatning for tapt arbeidsinntekt (18-65 år). Mill. kr. Kilde: Nøkkeltall for medisinsk og helsefaglig forskning Medisin og Helse, Norges forskningsråd. 14 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

15 Muskel- og skjele kostnader FAG Aktiv oppfølging, Skouen et al. 2002). Den samme modellen er beny et for en bredere muskelskjele pasientgruppe (Bergensprosjektet: Aktiv oppfølging, Haldorsen et al. 2002), og for en landsdekkende implementering av de e behandlingsopplegget, har den potensielle besparingseffekten bli beregnet til å være mellom 23 og 72 millioner kroner det første året (Gjelsvik 2004). Tilsvarende fant man at en landsdekkende implementering av et le mobiliseringsprogram med dokumentert effekt for pasienter med korsryggsmerter (Hedemark Rygg, Hagen et al. 2003), ville føre til en potensiell besparingseffekt første år på hele 643 millioner kroner (Gjelsvik 2004). Tilsvarende kan utvikling av nye og bedre medisiner for for eksempel revmatiske lidelser føre til helseøkonomiske besparelser. I en studie Figur 5. Forskningsmidler bevilget gjennom Helse- og Rehab i Mill. kr. Kilde: h p://helseogrehab.no/ html/tildeling_2003/organisasjon_ prosjekter.htm Figur 6. Forskningsmidler bevilget gjennom Helse- og Rehab i Spesifisering av forskning på muskelskjelettlidelser. %. Kilde: helseogrehab.no/html/tildeling_2003/ organisasjon_prosjekter.htm Figur 7. Forskningsmidler gjennom Medisin og Helse, Forskningsrådet i Mill.kr. Kilde: Nøkkeltall for medisinsk og helsefaglig forskning Medisin og Helse, Norges forskningsråd. muskel&skjelett nr 4, nov

16 FAG Muskel- og skjele kostnader av den helseøkonomiske betydningen til et ny virkestoff (COX 2- hemmere) fant man at de e ville føre til en årlig besparelse på mellom 500 og 600 kroner per pasient med revmatoid artri og artrose, i tillegg til en bedret helsetilstand med mindre bivirkninger hos pasientene (Svarvar & Aly 2000). Det er imidlertid i senere tid vært en viss diskusjon angående grad av bivirkninger for de e stoffet (Pomp 2002). Utvikling av medisiner kan også føre til at man får dyrere preparater, men som har betydelig bedre effekt for pasientene. TNF (Tumor Necrosis Factor) antagonister er vist å ha en gunstig effekt i behandling av visse pasienter med revmatoid artri, og i år 2000 ble cirka 1000 pasienter behandlet med slike medikamenter. TNF antagonister er kostbare og kostnaden for disse 1000 pasientene er beregnet til 90 millioner kroner (Kvien et al. 2001). De høye kostnadene må vurderes opp mot mindre smerte og økt livskvalitet hos pasienten, mindre bruk av andre medikamenter, og økt arbeidsdeltagelse. Et annet eksempel på at satsning på kunnskapsaggregering og forskning helseøkonomisk kan gi stor gevinst, er det norske leddproteseregisteret. I 1987 ble det oppre et et ho eregister hvor alle ho eprotese operasjoner i Norge blir registrert. De e er senere utvidet til å gjelde alle leddproteser. Hensikten var å oppdage dårlige proteser og sementer så tidlig som mulig og dermed få disse ut av bruk. Konsekvensene av de e har ført til at det i perioden 1997 til 2001 var 31 prosent lavere risiko for reoprasjon ved ho eprotesekirurgi enn i perioden 1987 til 1990 (Furnes et al. 2003). Det er bli beregnet at for hver unngå reoperasjon sparer samfunnet kroner, en betydelig sum når utgi ene ved hver registrering er på kun 160 kroner per protese (Engesæter et al. 1996, Furnes et al. 2003). Det er nå også oppre et en ryggdatabase ved Universitetssykehuset i Tromsø, som vil medføre en omfa ende kvalitetssikring av alle utførte ryggoperasjoner i Norge. Diskusjon En svært stor andel av Norges befolkning opplever plager og smerter fra muskel- og skjele systemet. Faktisk er det slik, at rent statistisk kan man si at det er mer normalt å ha opplevd noen muskel- /skjele plager i løpet av en måned, enn å ikke ha opplevd noen plage i en eller annen grad. Mange av disse plagene er således normal plager, som er en naturlig del av livet. Men denne rapporten viser også, at for svært mange, så er muskel-/skjele smertene av en slik art at de får store konsekvenser i form av store kostnader for den enkelte som blir rammet, og for samfunnet forøvrig. Muskel-/skjele lidelser gir mange redusert funksjonsevne i dagliglivet og redusert arbeidsevne i kortere eller lengre perioder. Samtidig har flere av disse lidelsene få relativt liten oppmerksomhet og lider under et lav status stempel. Delvis kan de e skyldes at kroniske uspesifikke lidelser er hyppigst hos kvinner og hos eldre, og de er assosiert med lav sosialøkonomisk status, tungt, manuelt arbeid, lite fysisk aktivitet, høy BMI, og lav mestrings evne (Brage et al. 1997, Abusdal et al. 1997, Eriksen & Ursin 1999, Brekke et al. 2002, Holtedahl 2002, Sirnes et al. 2003, Gran 2003). Delvis skyldes det kanskje også at man har mangelfull kunnskap om hva disse lidelsene skyldes og derfor også hvordan de best skal behandles, og mange pasienter blir plagsomme gjengangere i helsesystemet. I en undersøkelse av legers holdninger til ulike sykdommer og lidelser gjort ved Universitetet i Oslo i 2001, fant man at hjerteinfarkt, leukemi og hjernesvulst toppet statuslisten, mens for eksempel fibromyalgi sammen med skrumplever og angstnevroser havnet blant de lidelsene som hadde lavest prestisje (Dagens Medisin 2003). Det samme bildet fant man i en tilsvarende undersøkelse i 1990, og de e stabile mønsteret kan tolkes som et tegn på at en slik uformell prestisje-liste er en innvevd del av den medisinske kultur (Dagens Medisin 2003). Faktorer som styrer en sykdoms Figur 8. Forskningsmidler gjennom Medisin og Helse, Forskningsrådet i Spesifi sering av forskning på muskel-skjelettlidelser. % Kilde: Nøkkeltall for medisinsk og helsefaglig forskning Medisin og Helse, Norges forskningsråd. 16 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

17 Muskel- og skjele kostnader FAG prestisje er kny et til diagnostiske tegn, objektive funn, behandlingsmulighet og dødelighet, og de fleste kroniske muskel-/skjele lidelser er preget av subjektive symptomer, de er vanskelig å behandle og er ikke dødelige. Ne opp derfor vil ikke statistikk over dødelighet eller antall sykehusdøgn fange opp omfang og konsekvenser av muskel- /skjele lidelser. En sykdoms prestisje er ikke nødvendigvis det samme som sykdommens prioritering, men det er sannsynlig at den prestisjen en lidelse har, påvirker prioritering, oppmerksomhet og ressurser i helsevesenet og i samfunnet for øvrig. Prioritering vil igjen påvirke økonomisk tildeling og organisering av behandling som blir gi. I en rapport om sykehusbasert ryggomsorg i Norge, fant man at ved avdelingene og poliklinikkene ved region- og sentralsykehusene var ne opp dårlig økonomi og tilfeldig organisering et stort problem. Ved lokalsykehusene var de e i mindre grad et problem, men mangelen på kvalifisert og tverrfaglig personale var betydelig (Brage & Gihle 2001), og ne opp tverrfaglig behandling har vist seg å være en signifikant faktor for å redusere sykemeldingsperioden for ryggpasienter ved poliklinikker (Kjerstad & Holmås 2002). Selv om ryggrelaterte sykdommer og lidelser er et av de største helseproblemene i Norge i dag, finnes det ingen egen fagspesialitet for utredning og behandling av ryggsykdommer, og disse tilstandene har også en svært beskjeden plass i legeutdanningen (Brage & Gihle 2001). Denne rapporten viser også at selv om muskel-/skjele lidelser er svært utbredt og de samfunnsøkonomiske konsekvensene store, så er det store mangler i kunnskap om årsak og behandling. En SINTEF-rapport om nakkeslengskade fra 2000 konkluderer med at [ ] behovet for videre forskning på området er åpenbart. Det er også nødvendig med økt innsikt i (nakkens) normalfysiologi og utvikling av kroniske smerter generelt. (SMM-rapport, Nr. 5/2000). Det samme må kunne sies å gjelde for de fleste andre muskel-/skjele lidelser omfa et av denne rapporten, og i særlig grad de uspesifikke kroniske lidelsene. Allikevel ser man at det bevilges forholdsvis lite midler til forskning rundt disse lidelsene. Tallene fra Helse og Rehabilitering og Forskningsrådet, som er de største bevilgende organisasjoner til forskning innenfor muskelskjele lidelser, viser at en svært beskjeden andel går til muskel-skjele lidelser. Særlig rygglidelser og slitasjesykdommer har vært lite prioritert. En bedre kunnskap om årsakene til disse lidelsene, hva som kan gjøres for å forebygge, og hva som er riktig og ny ig behandling, vil få store følger ikke bare for den enkelte pasient, men også helsepolitisk og samfunnsøkonomisk. At de økonomiske gevinstene kan være betydelige, viser tallene fra leddproteseregisteret og studiene fra Bergen og Hedemark nevnt over. Denne rapporten har vist at muskel-/ skjele lidelser og lidelser er av stor betydning for folkehelsen, i særlig grad for førlighet og livskvalitet. Helseøkonomisk er også muskel- /skjele lidelser og lidelser av stor betydning; de plager flest og koster mest. Den betydningen disse sykdommene og lidelsene har understrekes av at WHO har utpekt inneværende tiår til «Bone and Joint Decade» «Muskel og skjele tiåret» i Norge. Målsetningene for «Muskel og skjele tiåret» er blant annet å øke oppmerksomheten rundt muskel-/skjele lidelser, å øke forståelsen og kunnskapen om muskel-skjele lidelser gjennom forskning og derved fremme og utvikle riktig og kostnadseffektiv forebygging og behandling ( Helseøkonomisk er også muskel- /skjelettlidelser og lidelser av stor betydning; de plager flest og koster mest. Muskel- og Skjelettprisen 2005 Prisen deles ut av Faggruppen for manuellterapi i forbindelse med det tverrfaglige seminaret «Arbeid eller trygd helsetjenestens virkemidler» i Molde mars. Frist for innsending av bidrag: 15. januar. For mer informasjon og innsending av bidrag, kontakt Lars-Lennart Nielsen, e-post: lln@fys.no. Mer info: muskel&skjelett nr 4, nov

18 FAG Undersøkelse av uspesifikke korsryggsmerter Tester til bruk for subkategorisering av pasienter med uspesifikke korsryggsmerter I forrige nummer av Muskel&Skjele presenterte vi et ny system for sub-klassifisering av uspesifikke korsryggsmerter utviklet av Phd Tom Petersen ved Rygcenteret i København (se Muskel&Skjele 3/2004, side 20-24). Petersens system deler uspesifikke korsryggsmerter inn i 12 ulike syndromer og tre subkategorier basert på pasientens historie og fysiske funn. Her viser vi de testene som brukes i den fysiske undersøkelsen. Testene er en del av Mekanisk Diagnostikk og Terapi, MDT. I «Inter-tester reliability of a New Diagnostic Classification System for Patients with Nonspecific Low Back Pain» i Australian Journal of Physiotherapy 2004;50(2):85-94) undersøker Petersen og medarbeidere testenes reliabilitet i forhold til systemet. Den samlede graden av enighet («agreement rate») for de fire trenede terapeutene som deltok var 72 prosent og kappa koeffisienten var 0.62 for de gjensidig utelukkende kategoriene i klassifikasjonssystemet. Agrement rate for hver av kategoriene varierte fra 74 prosent til 100 prosent, mens kappa koeffisienten varierte fra 0.44 til 1.00.) Konklusjonen er reliabiliteten ligger på et akseptabelt nivå, men at på grunn av lav forekomst av positive funn i enkelte av kategoriene, trengs det y erligere reliabilitets- og validitetstesting på et større utvalg av pasienter. Figurene er hentet fra Petersen T.: Non-specific Low Back Pain. Classification and treatment, Doktorgradsavhandling ved Universitetet i Lund, Figure 1. Examples of tests included as criteria for Disc Syndrome, Adherent Nerve Root Syndrome, Nerve Root Entrapment Syndrome, Postural Syndrome and Dysfunction Syndrome. Figure 2. Example of sustained end range loading included in criteria for Postural Syndrom 18 muskel&skjelett nr 4, nov 2004

19 Undersøkelse av uspesifikke korsryggsmerter FAG Sacral thrust Ph.d. Tom Petersen (bildet) sin avhandling kan lastes ned fra: sw23095.asp Figure 3 Tests included in criteria for Sacroiliac Joint Syndrome Figure 4. An example of pain referral in a characteristic area on palpation of a painful myofascial trigger point. Included in criteria for Myofascial Pain Syndrome. muskel&skjelett nr 4, nov

20 FAG Undersøkelse av uspesifikke korsryggsmerter Kategoriene i klassifikasjonssystemet 1. Diskussyndromer 1a) reduserbart diskussyndrom 1b)Ikke-reduserbart diskussyndrom 1c) Ikke-mekanisk diskussyndrom 2. Adherent nerverotssyndrom 3. Nerverotsentrapmentsyndrom 4. Nerverotskompresjons-syndrom 5. Spinal stenose syndrom 6. Fasettleddsyndrom 7. Posturalt syndrom 8. Sakroilialleddssyndrom 9. Dysfunksjonssyndrom 10. Myofacielt smertesyndrom 11. Abnormt nervetensjonssyndrom 12. Abnormt smertesyndrom Straight leg raise test Slump test with lumbar flexion Straight leg raise test with neck flexion and ankle dorsal flexion Straight leg raise test with neck flexion and ankle dorsal flexion Slump test with lumbar flexion, neck flexion, knee extension, and ankle dorsal flexion Slump test with lumbar flexion, neck flexion, knee extension, and ankle dorsal flexion Femoral nerve stretch test Femoral nerve strech test with neck flexion Femoral nerve strech test with neck flexion Figure 5. Examples of stages in the testing included as criteria for the Adverse Neural Tension Syndrome 20 muskel&skjelett nr 4, nov 2004