Symposium: Behandling i fokus, rett og slett -praktiske eksempler på behandling

Transkript

1 Symposium: Behandling i fokus, rett og slett -praktiske eksempler på behandling Chair: Kai-Ove Ottersen Habiliteringstjenesten i Hedmark Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

2 Om behandling Det finnes en rekke atferdsanalytiske metoder for behandling av utfordrende atferd Metodene er beskrivelser av hvordan forsterkende eller straffende stimuli skal leveres, om de skal leveres Noen metoder er basert på funksjonelle sammenhenger mellom atferden og miljøet, andre tiltak iverksettes uten at funksjonelle forhold er kjent, eller der atferden er flerfunksjonell Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

3 Funksjonelle analyser (FA) Funksjonelle analyser er et viktig redskap, og ikke minst nyttig redskap Formålet er å finne sammenhengen mellom den atferden og miljøet Vi har 3 hovedgrupper: Indirekte metoder Direkte metoder Eksperimentelle metoder Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

4 Funksjonelle analyser Det er analyser av forsterkningsbetingelser vi er ute etter å kartlegge, for siden bruke disse funnene i utforming av behandling Får klienten tilbud om noe som følge av atferden? Får klienten slippe en oppgave, eller i det minste slippe en liten stund? Fører atferden til at klienten ikke kommer i kontakt med situasjoner? Kan det se ut som om klienten stimulerer seg selv? osv Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

5 Mulige behandlingsvalg etter FA 1. Atferdens funksjon er entydig: Endre MO, fjerne «motivasjonen» for atferden Reversering, forsterke alternativ atferd Ekstinksjon, forhindre at atferden forsterkes 2. Atferden er flerfunksjonell: For eksempel DRO, NCR, atferdsavtaler, beriket miljø, ekstinksjon Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

6 Stoppe forsterkerlevering Eksempler på tiltak Ekstinksjon Forsterkere leveres ved 1) fravær, eller 2) lav forekomst, av spesifikk atferd etter bestemt tidsperioder 1. DRO 2. DRL Avtale om forsterkerlevering dersom atferden ikke vises, eller ved å vise bestemt atferd Spesifikk atferd ekstingveres, alternativ atferd forsterkes Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen Atferdsavtaler DRA

7 Eksempler på tiltak Levere forsterker etter bestemt tidsperiode, uavhengig av hva personen gjør NCR Endre forsterkereffekt. Metning Redusere krav MO Gradvis tilvenning til situasjoner Habituering Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

8 Grunnarbeid - Fagadministrasjon Det er bestandig viktig med godt grunnarbeid. Rammer, innhold, og forutsigbarhet er ofte viktige faktorer for personer med utfordrende atferd Miljøregler Dag/Ukeplan Aktivisering Fagadministrasjon - Veiledning Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

9 Når ny utfordrende atferd oppstår Sjekk somatiske forhold Smerter? Sjekk endringer i miljøet Nye rutiner? Nye ansatte? Årstid/høytid? Gjennomfør funksjonelle analyser Med eventuelle endringer i miljøregler eller tiltak Vurder medikasjon, men med skepsis Rastløs? Hyper? Slapp? Følsom? Trøtt? Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

10 Å rydde i menneskerot Trude Hoksrød

11 Jente 11 år ADHD, Tourette, tvangslidelse Bor hjemme med mor, stefar, 2 yngre søsken Har vært til behandling hos BUP i 6 år Avlastning 1 døgn/uke samt hver 4. helg Samvær med far annenhver helg Skoletilbud 3 dager uke + 2 dager på inn på tunet SFO før og etter skole Inntil 6 overganger per døgn Inntil 30 voksenpersoner per uke

12 Utfordrende atferd Slå, sparke, skalle, klore, bite Hyle, nekte, forhandle, uthale, banne, true, kalle opp, manipulere Kle av seg, løpe rundt/ut naken tisse andre steder enn i do Gni seg mot personalet/møbler, jokke Kline snørr, spytte, ta hånda i underlivet og så i ansiktet til personalet Hårnapping, gni seg rundt munnen, knekke fingre Nekte håndvask etter dobesøk og før mat Åle, turne, rollespille Motorisk uro

13 FORANLEDNING ATFERD KONSEKVENS Opplevels e av krav Gjør Får Gjør ikke ALT MULIG RART Slipper krav/ krav endres Krav opprettholdes Får ikke Opplevelse av å mangle noe Får ikke Får

14 Mål og tiltak Elevferdigheter Instruksfølging Økt samarbeidstid Redusere overganger Felles praksis uavhengig av arena Enten gjør hun det hun skal, eller så gjør hun noe annet Når hun gjør noe annet, stopper vi verden Avtaleplan med poeng og butikk

15 Habiliteringstjenestens innsats Ca 70 timer observasjon før intervensjon Deltatt på samarbeids- og veiledningsmøter 186 timer oppfølging på skolen Deltatt på ukentlig veiledning med skoleansatte Veiledning i avlastningstilbudene

16

17 «Du skal ikke» En enkel atferdsavtale reduserte plaging av naboer og ansatte NAFO 2013 Stein Modig Andersen Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

18 Mann, ca. 45 år Diagnoser: Personen Lett utviklingshemning, epilepsi og diabetes Godt språk Jobber fire dager i uken Sosial: Vil være sammen med andre både hjemme, og ute i nærområde på fritiden Trenger veiledning, og litt hjelp i dagliglivets ferdigheter, men klarer det meste selv Mye av tjenestene var basert på avtaler han gjorde med personalet

19 Noen utfordringer Bryter avtaler, misbruker tillit Kommer ikke hjem til avtalt tid (diabetes og epilepsi) «Smuglytter» på personalmøter Går inn til naboer uten at de vil det Blander seg inn når andre har besøk Kommenterer hva andre ikke klarer, eller bør gjøre Kan bli sint når han blir korrigert Kan utagere

20 Noen utfordringer forts. Repeterende spørring om dagsplan Overdreven klemming, klapping og stryking på personalet Tar bilder av andre mot deres vilje Flere av naboene var redde for han, og flere av personalet ville ikke jobbe med han Noe av dette forekom også på jobben, og han sto i fare for å miste den Hvis han fortsatte med disse atferdene kunne han bli ekskludert fra flere sosiale sammenhenger

21 Kartlegging I første omgang registrering av foranledning, atferd og konsekvens. Etter 14. dager ble det kun telt forekomster Operasjonalisering av sinne og utagering: Sint = Høylytte rop og banning Utagering = Kaste ting, smelle i dører, sparke i veggen De ulike atferdene hadde samme, og ulike funksjoner: Oppmerksomhet, kontakt med andre Korreksjoner og formaninger opphørte, eller ble utsatt, i hvert fall for en stund Privat atferd - indre stimulering (tanker, følelser)

22 Ros Tiltak som hadde vært forsøkt Overse «negativ» atferd Avtaler om å trene på spesifikke mål Dette hadde begrenset effekt, antakelig fordi han ikke var motivert nok. Det han oppnådde eller unngikk/utsatte, var mer verdt enn hva personalet ga han De måtte derfor gi han en grunn for å avstå fra atferd som kunne svekke hans muligheter for sosial omgang med andre

23 Tiltak Atferdsavtale fordi han han likte å få ting, var vant med å inngå avtaler, og ett tiltak til tross for flere atferder med flere funksjoner. Enkelt å gjennomføre Målsetning var 70-90% mestring pr. uke (ikke for vanskelig, og ikke for lett) Han sa selv hva han ønsket seg, og det ble laget en prisliste (eksempler på ønsker: cd, dvd, kinobillett, kafebesøk, alenetid med personalet)

24 Tiltak forts. Gjennomgang av avtalen hver vakt, klistremerke ved mestring (tidlig- og senvakt) Innveksling annen hver dag i starten hvis han hadde 100% mestring, eller så ville det bare ta lengre tid. Målsetningen var jo 70-90% Ingen sanksjoner utover at han ikke fikk tegn Evaluering av personalet ukentlig. Hab. månedlig

25 Kontrakt X skal ikke si hva de andre som bor her skal gjøre X skal ikke si hva de andre som bor her ikke skal gjøre X skal ikke passe på at de andre som bor her gjør som de har fått beskjed om X skal ikke gå inn til andre uten grunn når de ha botrening X skal ikke bli sint å smelle med dører X skal ikke kaste ting rundt seg X skal ikke banne X skal ikke være frekk å si: Det driter jeg i I tillegg beskrev kontrakten kriteriene for mestring Sign primærkontakt: Sign boligleder: Sign x:

26 Progresjon underveis Tegn for hver vakt i starten, hele dager etter 13 uker med tiltak (tidlig- og senvakt) Gradvis høyere pris på sluttforsterker, etter 20 uker med tiltak tok det ca. en uke (avhengig av hva han sparte til). Målet var nådd, men de fortsatte med tiltaket i tre uker. (Ingen reg. i den perioden) Tiltaket ble «overført» til oppbevaring av mat i uke 44, noe som ga god effekt men da startet han igjen med atferdene han hadde avstått fra i atferdsavtalen. (Ingen reg. i den perioden) Opprinnelig atferdsavtale + oppbevaring av mat fra uke 46

27 Prosent Resultater Utgangsnivå Fase 1: 2 intervaller pr. dag Fase 2: 1 int pr. dag M å l n å d d A v s l u t t e t Tiltak gjeninnført + oppbevaring av mat Antall uker

28 Samhandlingsregler-Enkle råd førte til store endringer hos en 12 år gammel gutt Jan-Ivar Sållman Sykehuset innlandet HF

29 Litt om gutten 11 år ved henvisning til oss ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) Wisc-III ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised) Skoleopplegget og på skolen Ønske om hjelp fra oss høsten 2010

30 Hva gjorde vi? Observasjoner og «testing av miljøtiltak» Lagde samhandlingsregler Deltok i møter Hadde noen få observasjoner

31 Samhandlingsreglene Hvordan svare på upassende hendelser? Hva skal vi kreve av han? Når er oppgavene godkjent? Hva gjør vi når han stikker av? Hva skal han få bestemme? Oppmøtetidspunkter? Kan det være lurt å lage atferdsavtaler? Motorisk uro, hvordan bør vi håndtere den? Mer tilpasset undervisning?

32 Det neste året Våren 2011 Høsten 2011 Våren 2012 Høsten 2012

33 Berget som fødte en mus, eller en stor kapittel 9-sak som kokte bort i non-kontingent forsterkning Børge Holden

34 Godt voksen. Om kvinnen Hadde knapt diagnose for utviklingshemning, og det viste seg at hun har moderat utviklingshemning. (Har bl.a. vært gift!) Bodde i en servicebolig med 23 plasser. Ingen andre har utviklingshemning. Omfattende utfordrende atferd: Blottet seg for andre beboere. Skjelte og smelte på de fleste, med mye obskøne ord. Nektet grunnleggende gjøremål, som tannpuss og hygiene.

35 Men: Hun hadde bare tre-fire timer tjenester per døgn! Kunne problematferden være en reaksjon på å være for mye overlatt til seg selv? Selvfølgelig! Det kunne nok mange forstått, men det skader ikke å kunne litt om funksjonelle analyser, eller om årsaker til problematferd, for å komme fram til slikt relativt kjapt.

36 Tiltak Mitt råd i det første møtet var: Øk bemanningen, og fyll tiden med ting som hun liker å gjøre, så mye som nødvendig for at hun skal bli fornøyd med hvordan hun har det. Man mente at en halv stilling, eller snaut 20 timer i uken, kunne være nok, og iverksatte dette.

37 Dette gjennomføres langt på vei som non-kontingent forsterkning, med det tillegget at tendenser til problematferd medfører trussel om utsettelse av neste tur og lignende. Ellers hadde det vært dumt å overdrive: For mye personal og aktivitet ville hun gått lei av. Dette har gått helt utmerket: Hun viser knapt noen problematferd. Hun er i langt bedre humør.

38 Så enkelt er det selvfølgelig ikke alltid, men ikke så sjelden, heller. De som sier at store problemer nødvendigvis krever komplisert behandling, tuller. Særlig når funksjonelle analyser avdekker at en eller noen få faktorer har vesentlig påvirkning på atferd, har svært enkle tiltak ofte god effekt. Og ofte er dette tilfelle! Believe me!

39 Reduksjon av en ungdoms verbale og fysiske utagering mot mor og far Kai-Ove Ottersen Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

40 Personen Gutt på 17 år Moderat psykisk utviklingshemmet Bor hjemme, går på videregående skole Rastløs og impulsiv, tyr ofte til utfordrende atferd i kravsituasjoner eller ved miljømessige endringer eller overganger Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

41 Utfordring Verbal og fysisk vold ved beskjed om å gå ut i drosjen for avreise til skolen (han drev med mye rart mens han ventet på drosjen, hørte musikk, kjørte radiobil, med mer) Foreldre var ikke i stand til å ta opp kampen, og gutten hadde mye erfaring på det Han kom seg ofte til skolen, men da med hjelp av drosjesjåføren og mye list og lempe Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

42 Funksjonelle analyser Funksjonelle analyser ble utført over kjøkkenbordet Soleklar funksjon på UA: Unnslippelse og unngåelse, altså negativt forsterket atferd Lovnader om aktiviteter, altså positivt forsterket atferd Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

43 Planlegging Det var tydelig at foreldrenes beskjed om å gå ut til drosjen startet UA Hvordan gjøre overgangen mindre brå, og uten foreldrenes instruks? Gutten kunne ikke klokke, men kunne lese litt Gutten var dårlig til å vente, og måtte drive med noe mellom frokost og avreise Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

44 Tiltak 1. Endre instruks om å gå ut fra foreldrenes verbale beskjed til skrift 2. Innføre timer som signal får å gå ut Foreldrene ble instruert i å legge et ark med skriften Når klokka ringer må du kle på deg og gå ut 5 minutter før drosjen skulle komme Timeren ble så satt på 5 minutter Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

45 Gjennomføring Jeg gikk gjennom prosedyren med klienten dagen før oppstart, og demonstrerte gjennomføringen Ved oppstart var jeg hjemme hos dem for å ev. håndlede han ut ved nekting (ekstinksjon av unnslippelse) Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

46 Avreise til skolen Baseline Tiltaksfase Baseline uke Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

47 Diskusjon Umiddelbar endring, og opprettholdelse over tid Instruksen ble nøytral i den forstand at det ikke lenger ble masing fra foreldre. Og kanskje at den ble innført av meg? Han fikk litt tid til overgangen mellom lek-drosje Det ble en fast rutine/regel I tillegg visste vi at han trivdes når han først kom seg til skolen Sosial validitet? Gutten og foreldre var fornøyd. Og selve tiltaket var nok lite inngripende Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen

48 Takk for at dere kom, og ha en huggal aften! Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen