Oslo universitetssykehus HF v/anne Cathrine Braarud Postboks 4950 Nydalen 0424 OSLO. Håndtering av overdosepasienter utenfor sykehus

Transkript

1 v Oslo universitetssykehus HF v/anne Cathrine Braarud Postboks 4950 Nydalen 0424 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 15/ Saksbehandler: Bjørn Jamtli Dato: Håndtering av overdosepasienter utenfor sykehus Vi viser til din epost til Helsedirektoratet datert 5. oktober 2015 vedrørende oppfølging av overdosepasienter utenfor sykehus. Henvendelsen din har vært diskutert i møte mellom Overdoseprosjektet, Avdeling psykisk helsevern og rus, Avdeling bioteknologi og helserett og Avdeling for medisinsk nødmeldetjeneste. Helsedirektoratet setter stor pris på henvendelsen og engasjementet ditt i denne saken som dreier seg om en svært utsatt, og i mange tilfeller ressurssvak pasientgruppe hvor det er særlig viktig å gjøre gode faglige og etiske valg. Våre vurderinger er så langt følgende: Det rettslige utgangspunktet er at behandling og oppfølging av denne pasientgruppen prinsipielt ikke er forskjellig fra andre pasientgrupper og skal følge det samme sett med rettsregler. Følgende bestemmelser vurderes som særlig relevante for å vurdere den aktuelle problemstillingen: Helsepersonelloven (Hpl): 4 - Helsepersonell skal handle i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut i fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Dette innebærer en plikt til å handle i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Forsvarligheten bedømmes også blant annet ut fra om det er innhentet samtykke til helsehjelp fra pasienten og hvilken informasjon han/hun har fått, jf. pbrl. 4-1 og Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det antas at hjelpen er påtrengende nødvendig og skal gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Formuleringen «påtrengende nødvendig» tilsier at det skal ganske mye til for at plikten skal inntre. I vurderingen må det legges vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand. 21 helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Helsedirektoratet - Divisjon spesialisthelsetjenester Avdeling medisinsk nødmeldetjeneste Bjørn Jamtli, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Pilestredet 28, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

2 22 flg. Lovbestemte unntak fra taushetsplikten. Aktuelle unntak er 25 om opplysninger til samarbeidende personell, og 31 om helsepersonells plikt til å varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. Pasient- og brukerrettighetsloven (Pbrl) 4-1 Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Plikten til øyeblikkelig hjelp etter hpl. 7 er et gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten pasientens samtykke. Unntak fra dette fremgår av pbrl Pasientens samtykke til helsehjelp kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Dersom en samtykkekompetent pasient etter å ha fått tilstrekkelig informasjon etter pbrl. 3-2 og mulighet til å medvirke etter pbrl. 3-1 ikke protesterer mot tiltaket, må helsepersonellet kunne gå ut fra at pasienten har samtykket. Dette gjelder dersom det ikke ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene forøvrig må anses nødvendig med et uttrykkelig samtykke. Jo mer inngripende tiltaket er, desto strengere er kravet til sannsynlighet for at pasienten rent faktisk er tilstrekkelig informert og samtykker. 4-3 Hvem som har samtykkekompetanse. For at samtykkekompetansen skal kunne sies å ha bortfalt kreves det at vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, det vil si begrunnelsen for at det er behov for å gi helsehjelp, tiltakets art og de nærmere implikasjoner av å motta eller nekte helsehjelpen. Med mindre det for helsepersonellet fremstår som åpenbart at pasienten ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen, eventuelt til å nekte å motta behandling. Samtykkekompetansen kan bare bortfalle dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming ikke er i stand til å forstå begrunnelsen. En mindre reduksjon i forstandsevnen, herunder lettere alderdomssvekkelse, er ikke tilstrekkelig Dersom en pasient over 18 år ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen, kan helsehjelpen ikke gis etter denne bestemmelsen. I arbeidet med å etablere og understøtte en nasjonal overdosestrategi legger Helsedirektoratet til grunn følgende: Norge har sammenlignet med andre vestlige land høy dødelighet knyttet til overdoser fortrinnsvis opioid-overdoser. Dette skyldes flere forhold, men injeksjonsmisbruk vurderes å være en viktig risikofaktor. Rapporten «Dødelige overdoser i Oslo » (SERAF-rapport 2/2011) er det viktigste forskningsmessige grunnlaget for at Stortinget vedtok å iverksette en Nasjonaloverdosestrategi. Et hovedfunn i rapporten er mangel på kommunal oppfølging etter overdose

3 På samme måte som WHO legger vi til grunn at det er betydelig økt risiko for ny overdose/dødsfall under perioden 0-2 timer etter en overdose. Norsk forskning på oppfølging av overdosepasienter indikerer at ambulansetjenestens oppfølging normalt ikke overstiger 20 minutter. 1 Ikke-dødelige overdoser er en sterk prediktor for en seinere overdose, ofte dødelig. 2 Den nasjonale overdosestrategien, som er solid politisk forankret, har som mål å redusere antallet overdoser og overdosedødsfall. Som ledd i dette er det iverksatt en rekke tiltak, hvorav utvikling av tilbud om oppfølging fra kompetent kommunal instans er ett av tiltakene. En slik instans kan være et overdoseteam eller andre modeller. En viktig funksjon for overdosestrategiens pilotkommuner er å utvikle slik modeller. Noen steder er det i dag etablert praksis for at overdoseteam eller annen kommunal oppfølgende instans blir varslet parallelt med ambulansetjenesten. Denne praksisen er begrunnet ut fra følgende resonnement: Mange av de som har tatt overdose har behov for oppfølging både omsorgstiltak som mat/drikke, varme, men også medisinsk oppfølging som observasjon og behandling. Ambulansetjenesten vil ofte ha begrensede ressurser til å forestå oppfølging av overdosepasienter over tid bl.a. på grunn av kapasitetsproblemer. En oppfølgende instans har både ressurser og kompetanse til å forestå slik oppfølging. Etter reversering av opiatoverdose vil mange pasienter være forvirret og vil ofte søke seg bort fra stedet de blir funnet. Oppfølging fra overdoseteam vil sjelden være mulig når pasienten har forlatt stedet. Ved varsling av oppfølgende instans har man lagt til grunn at det er behov for samarbeid med andre helsepersonellgrupper for å kunne gi øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp til pasienten. Helsedirektoratet legger til grunn at oppfølging av pasienter etter overdose der pasienten ikke lenger har behov for øyeblikkelig hjelp, på samme måte som for annen medisinsk behandling, skal være basert på pasientens samtykke. Å innhente samtykke fra pasienten forutsetter at pasienten er samtykkekompetent. Det er viktig at samtykkekompetansen vurderes konkret. Kort tid etter reversering av opioid-overdoser vil det ofte være vanskelig å vurdere om pasienten er samtykkekompetent. Dette kan skyldes flere forhold, bl.a.: Nedsatte kognitive funksjoner som følge av hypoksi (oksygenmangel pga. respirasjonsstans) etter overdose Påvirkning av andre rusmidler eller tilsettingsstoffer, Kraftige abstinenssymptomer Forvirring, krise- eller kaosopplevelse, 1 Alstadius, Rossow (2013): Tidsbruk ved behandling av overdoser i Oslo, Sykepleien Forskning (3) 2 Gjersing & Bretteville-Jensen (2015): Are overdoses treated by ambulance services an opportunity for additional interventions? Addiction Nov

4 Annen psykisk eller somatisk sykdom som f.eks. diabetes Vurderingen må derfor gjøres på bakgrunn av faglige erfaringer med denne pasientgruppen og på bakgrunn av pasientens kliniske tilstand. Et viktig unntak fra kravet til samtykke er situasjoner der vilkårene i hpl. 7 anses å være oppfylt (fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand dersom pasienten ikke får helsehjelp). Når det gjelder behovet for observasjon, medisinsk behandling og annen oppfølging for å avverge alvorlig skade etter overdoser, varierer også dette betydelig og nødvendiggjør derfor en konkret vurdering. Aktuelle problemstillinger vil bl.a. kunne være: Overdose på langtidsvirkende opioider som f.eks. metadon kan gi rebound-effekt, dvs. ny opiatpåvirkning kort tid etter reversering. Kombinasjonsinntak av både opiater og andre rusmidler (ofte ukjente virkestoffer) kan gi alvorlige intoksikasjoner selv om opiatinntaket reverseres. Annen psykisk eller somatisk sykdom, herunder suicidalfare. Under henvisning til ovennevnte er det Helsedirektoratets vurdering at pasienter som er utsatt for overdose som hovedregel bør bringes til sykehus eller legevakt for observasjon og oppfølging. Alternativt bør pasienten tilbys annen oppfølging fra kvalifisert kommunal instans som f.eks. overdoseteam. Ved en vurdering av hvordan ambulansetjenesten konkret kan håndtere dette, vil vi bemerke følgende: Pasienter som åpenbart er i fare for eller allerede har utviklet svikt i vitale funksjoner som bevissthet, respirasjon, sirkulasjon og evt. kroppstemperatur etter reversering av overdose, skal som hovedregel bringes til lege/sykehus for observasjon og behandling. Ambulansepersonellet vil i slike tilfeller kunne bringe pasienten til lege/sykehus mot pasientens uttrykte vilje jf. hpl 7 om øyeblikkelig hjelp. Konkret innebærer dette at: Dersom pasienten verbalt motsetter seg å bli brakt til lege/sykehus forventes det at ambulansepersonellet gjør sitt ytterste for å forsøke å overtale pasienten til å bli med til lege/sykehus eller la seg følge opp av annen kvalifisert kommunal instans. Helsepersonellet kan likevel ta med pasienten mot dennes vilje når helsehjelpen anses påtrengende nødvendig. Dersom pasienten fysisk motsetter seg å bli brakt til lege/sykehus på en slik måte at ambulansepersonell ikke vurderer dette som praktisk gjennomførbart (eksempelvis sterk fysisk utagering), og det samtidig foreligger åpenbar fare for pasientens liv eller helse, må ambulansepersonellet vurdere å be om bistand fra politiet til å bringe pasienten til lege eller sykehus. I de tilfeller der det ikke foreligger overhengende fare for svikt i vitale funksjoner, dvs. fare for liv og helse, vil det likevel være viktig å tilby pasienten oppfølging fra lege, sykehus eller annet kompetent kommunalt organ. Under henvisning til de hensyn som ligger til grunn for den - 4 -

5 praksis som er etablert med å varsle kommunale overdoseteam parallelt med ambulansetjenesten, anser Helsedirektoratet at slike ordninger må baseres på følgende prinsipper: AMK kan rutinemessig varsle kommunalt oppfølgingsteam om en antatt hendelse, dvs overdose og sted. Meldingen skal ikke inneholde navn eller andre personidentifiserbare opplysninger selv om disse er kjent. Når ambulanse kommer frem til pasienten skal det gjøres en konkret vurdering av om helsehjelp er påtrengende nødvendig og/eller om pasienten ønsker oppfølging. Hvis det ikke er tilfelle skal det kommunale oppfølgingsteamet tilbakekalles. Når det kommunale oppfølgingsteamet ankommer skal de tilby pasienten bistand. Dersom pasienten motsetter seg dette kan teamet ikke påtvinge pasienten helsehjelp med mindre vilkårene i hpl 7 er oppfylt. Oppfølgingsteamet skal ikke benytte opplysninger om den aktuelle hendelsen til andre formål enn å følge opp pasienten i den første tiden etter overdosen og/eller hindre fremtidige overdoser. Opplysninger om overdosen skal med andre ord ikke rutinemessig formidles til fastlege, LAR eller andre med mindre pasienten samtykker til dette. Her gjelder de alminnelige reglene om taushetsplikt. Vi håper at dette svarer ut de mest sentrale spørsmålene du har reist i din henvendelse til oss. Vi mottar gjerne dine synspunkter på dette. Når det gjelder spørsmål knyttet til praksisen i Bergen med å ikke vekke pasienter med opiatoverdoser helt og bringe dem til legevakten, vil Helsedirektoratet ta initiativ til å avklare hvilke faglige vurderinger som begrunner denne praksisen. Etter dette vil vi vurdere om det er behov for nærmere oppfølging av denne praksisen. Helsedirektoratet vil også vurdere om det er behov for å utarbeide nasjonale anbefalinger på dette området. Vennlig hilsen Gitte Huus e.f. avdelingsdirektør Bjørn Jamtli seniorrådgiver Dokumentet er godkjent elektronisk - 5 -

6 - 6 -