Klinisk toksikologi i praksis: Om forgiftninger med hovedvekt på de vanligste

Transkript

1 Klinisk toksikologi i praksis: Om forgiftninger med hovedvekt på de vanligste Ketil Arne Espnes, Overlege, Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

2 Hvilke forgiftninger dør man av? Forgiftningsdødsfall i Norge, 2002 Legemiddel/substans Antall % Lette analgetika, antireumatika 10 2,0 Heroin ,2 Andre opioider 64 12,9 Metadon 35 7,1 Andre narkotiske substanser 14 2,8 Sedativa, antiepileptika 35 7,1 Antidepressiva, antipsykotika 54 10,9 Andre og uspesifiserte legemidler 60 12,1 Etanol 28 5,6 CO 16 3,2 Andre kjemikalier 19 3,8 Andre 11 2,2 Totalt

3 Hvilke legemidler er vanligst? Alvorlige forgiftninger i Norge, 2006 (kilde: giftinfosent.) Legemiddel/substans Antall henvendelser % Paracetamol ,4 Karisoprodol (Somadril ) 115 6,3 Paracetamol + kodein 113 6,2 Klorprotiksen (Truxal ) 96 5,2 Levomepromazin (Nozinan ) 90 4,9 Venlafaksin (Efexor ) 74 4,0 Zopiklon (Imovane ) 59 3,2 Litium 46 2,5 Ibuprofen 42 2,3 Karbamazepin (Tegretol, Trimonil ) 42 2,3

4 Akutte forgiftninger hos barn Årlig insidens i Oslo 9 8 Jenter Gutter 7 6 pr 1000/år < Alder (år) Rajka et al, Acta Paediatr Scand; 96:

5 Akutte forgiftninger hos barn Årsaker til forgiftning 9 8 Jenter Gutter 7 6 pr 1000/år < Alder (år) Rajka et al, Acta Paediatr Scand; 96: Lek: 88 % Feilmedisinering: 7 % Selvmordsforsøk: 33 % Annen intensjonell selvskading: 7 % Alkohol og narkotika: 30 %

6 Akutte forgiftninger hos barn Hva kjennetegner forgiftningene? 9 8 Jenter Gutter 7 6 pr 1000/år < Alder (år) Rajka et al, Acta Paediatr Scand; 96: En enkelt substans Små mengder Multiple substanser Større doser (Samme mønster som hos voksne)

7 Akutte forgiftninger hos barn Hva inntas? 9 8 Jenter Gutter 7 6 pr 1000/år < Alder (år) Rajka et al, Acta Paediatr Scand; 96: Tabletter: 35 % Husholdningsprodukter: 30 % Etanol: 50 % Tabletter: 38 % Planter, bær og sopp: 16 %

8 Akutte forgiftninger hos barn Faktorer som kan lede til inntak hos de minste Oral fase i utviklingen Normal del av utviklingen å lære ved å putte ting i munnen OBS: Farge og utseende på legemidler OBS: Smak på legemidler OBS: Faren for svelging er større dersom barnet blir matet med medisinen, for eksempel av et storesøsken

9

10

11 Akutte forgiftninger hos barn OBS: legemidler / substanser som er farlige i små doser Ikke vær bekymret, det var bare en liten smak Skummel generalisering. Noen legemidler ER farlige i små doser (1 eller få voksendoser) Orale antidiabetika (sulfonylurea) hypoglykemi Kinin / klorokin hypotensjon, AV-blokk, QT-forlengelse Kalsiumblokkere bradykardi, hypotensjon Antipsykotika (fenotiaziner) hypotensjon, arytmi Trisykliske antidepressiva QRS- og QT-forlengelse Klonidin CNS-depresjon Opioider Metanol / etylenglykol

12 Forgiftninger hos voksne

13 Ungdom (< 20 år) Ofte impulshandling Analgetika og alkohol vanligst 2/3 kvinner Sjelden gjentakelser

14 Middelaldrende (30-60 år) Kvinner 60 % Ofte kronisk psykiatrisk lidelse, personlighetsforstyrrelser og dårlige sosiale forhold Mye misbruk Gjentakelser vanlig Skjer i alvorlige kriseperioder

15 Eldre (> 60 år) Intoksikert ved lavere doser Ofte alvorlig grunnlidelse (depresjoner, sykdom, søvnløshet) Toksiske medikamenter

16 Nr april 2007Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1023 G H B Lilleeng K J Berg F Gjertsen E Andrew Akutte forgiftninger sykelighet og dødelighet I perioden var det årlig nesten utskrivninger etter heldøgnsopphold ved somatiske sykehus som var relatert til akutt forgiftning (hoved- og bitilstand). Mortaliteten i sykehus var 0,8 %. Årlig ble det registrert omkring 500 dødsfall etter akutt forgiftning. Omkring 80 % av forgiftningsdødsfallene fant sted utenfor sykehus.

17 Heyerdahl F, et al. Repetition of acute poisoning in Oslo: 1- year prospective study. Br J Psychiatry 2009;. Stor gjentakelse av selvpåførte forgiftninger Nesten en tredel av alle pasienter med selvpåført forgiftning gjentar dette i løpet av ett år. Størst sannsynlighet for repetisjon ble funnet hos dem som: Forgiftet seg med sedativer eller opioider Var år gamle Var permanent utenfor arbeidslivet, Den høye repetisjonsraten i denne studien synliggjør behovet for økt kunnskap om effektiv terapi og sekundærprofylakse til denne gruppen vanskeligstilte mennesker

18 Kilder: Giftinformasjonssentralen og SSB Dødsfall i og utenfor sykehus av forgiftninger i Norge ÅR Utenfor Innlagte

19 Generelt om forgiftninger og behandlingsprinsipper Hovedbudskap: De fleste som kommer til sykehus overlever 1 % dør i forbindelse med innleggelsen, som følge av komplikasjoner før innleggelsen Er man i tvil innlegges pasienten for videre undersøkelse og observasjon Ved observasjon i hjemmet: Revurder alltid situasjonen etter noen timer.

20 Relativt vanlige forgiftninger der spesifikk behandling er tilgjengelig og viktig Heroin / Morfin Buprenorfin Paracetamol Litium Karboksihemoglobin (CO) Digitoksin / digoksin Etylenglykol Metanol

21 De vanligste antidoter Nalokson (Narcanti) mot opiater Flumazenil (Anexate) mot bensodiazepiner N-acetylcystein mot paracetamol Fab-fragmenter (Digibind) mot digitoksin og digoksin Fomepizol mot metanol og etylenglykol Sibilin (Legalon) mot enkelte soppforgiftninger Se fullstendig liste i Felleskatalogen eller under forgiftninger i Helsebiblioteket

22 Generelle behandlingsprinsipper Etter T. Rygnestad, dr.med.,overlege, Giftinformasjonssentralen Fri luftvei og respirasjon Sirkulasjon Bevissthetsnivå Medikamentidentifikasjon Mageskylling Aktivt kull Brekkmiddel Spesiell behandling Motgift Aktiv fjerning av medikament

23 Generelle behandlingsprinsipper Bevissthetsnivå Komagradering 0-4 Best hjelp ved inntak av medikamenter som har CNS-dempende virkning 1.Døsig, svarer på tiltale 2.Bevisstløs, reagerer på lett smerte 3.Bevisstløs, reagerer kun på sterk smerte 4.Ingen reaksjon på smertestimuli

24 Copyright by National Center for Emergency Medicine Informatics. All Rights Reserved.

25 Generelle behandlingsprinsipper Anamnesen Hva er tatt inn Hvis kjent medikament / stoff Hvor stor dose er tatt inn Når er det tatt inn Hvor toksisk er substansen Husk at hos barn kan 1 voksendose av enkelte stoff være dødelig. Komparente opplysninger Funn av tablettrester emballasje Politi?

26 Mageskylling Skal ikke gjøres med mindre pasienten har tatt en potensielt livstruende dose av en substans og prosedyren kan utføres innen 60 minutter etter inntak Selv da er det begrenset dokumentasjon på at tiltaket har en positiv effekt Men det er en vurdering der og da. Kan være meget viktig ved massive forgiftninger der man har atonisk ventrikkel med mye medikament/rester OBS: Bevisstløse pasienter med dårlig svelgrefleks må intuberes først.

27 Aktivt kull adsorberer et stort antall legemidler og gifter I distrikt, avhengig av transporttid: Størst effekt gitt innen en time Øker legemiddeleliminasjonen Det er ikke dokumentert at gjentatte doser kull påvirker det kliniske forløpet ved forgiftninger Igjen en vurdering der og da. Spesielt viktig ved massive forgiftninger.

28 Gjentatt kulldosering Sannsynlig effekt Fenobarbital Karbamazepin Teofyllin Kinin Dapson Mulig effekt Amitriptylin Dekstropropoksyfen Digitoksin Digoksin Disopyramid Fenytoin Piroksicam Sotalol

29 Brekkmiddel Skal ikke gis rutinemessig Mulig klinisk effekt ved paracetamolforgiftning; hvis gitt < 30 minutter etter inntak OBS etsende stoffer, KONTRAINDISERT

30 Spesiell behandling Aktiv fjerning av medikament Hemodialyse (likevekt mot en dialysevæske) Hemofiltrasjon (større filterporer, kontinuerlig) Hemoperfusjon (blodrensing i et kullfilter) Peritoneal dialyse (dialyse i bukhulen)

31 Dialyse Mulighet for dialyse avdekkes ofte i felleskatalogens tekst Dialyse er ikke mye brukt, men mulig hvis: Lite distribusjonsvolum < 1 l/kg Lav proteinbinding Ett-kompartment kinetikk Små molekyler

32 Effekt av ulike tiltak etter T.Rygnestad Mortalitet Anti-sjokk behandling (sirkulasjon) Fri luftveg, oksygentilskudd Ingen stimulering Sentralisering Forsert diurese Dialyse, motgifter Tid (tiltak)

33 Forgiftningen kan være meget alvorlig selv om pasienten ikke har symptomer (ennå) Observasjon og revurdering kan derfor være helt prognosebestemmende

34 Husk differensialdiagnoser Hjernehinnebetennelse Hypoglykemi (diabetikere, andre) Respirasjonssvikt (CO 2 -narkose) Intrakranielle prosesser (for eksempel blødning) Andre

35 Paracetamolforgiftning Toksisk dose: Barn under 6 år: 200mg/kg Voksne og barn over 6 år:150 mg/kg (10-12 gram) DOSER OVER 12 GRAM ALLTID TOKSISK 250 mg /kg (ca. 18 g) gir leverskade hos 50 % 350 mg/kg (ca. 25 g) uttalt leverskade 100 %

36 Paracetamol forts. Akutt inntak vil si i løpet av de 4 siste timer Leverenzymstigning etter ca. 1 døgn Alvorlige symptomer etter 2-3 døgn uten behandling, leversvikt Anamnestiske opplysninger om når inntaket fant sted er viktig for behandling

37 Paracetamol - toksisk mekanisme De to hovedrutene for nedbrytning av paracetamol er konjugering med sulfat eller glukuronid og renal utskillelse. Noe omdannes til toksisk intermediær metabolitt NAPQI (N-acetyl-P-benzoquinoneimin) Dannes i lever av CYP2E1 Konjugeres med glutation og uskadeliggjøres Ved overdoser forbrukes all glutation Hvis nivåene av glutation er normalisert i løpet av 8-10 timer vil leverskade ikke opptre

38 Paracetamolforgiftning - behandling N-acetylcystein (NAC) Omdannes raskt til cystin som blir brukt i syntesen av glutation og man gjenvinner detoksifikasjonskapasiteten NAC behandling innen 8-10 timer forebygger leverskade Indikasjon for behandling bygger på serumverdien av paracetamol minst 4 timer etter inntak NAC gis på vid indikasjon i uklare tilfeller

39 Rune Aakvik, Dag Jacobsen Paracetamolforgiftning - forekomst og behandling Tidsskriftet 13-14/2006 Det var få pasienter som trengte behandling med antidot. Tidlig antidotbehandling så ut til å kunne beskytte alle mot leverskade. Halveringstid på mer enn 4 timer ved gjentatte serumprøver tyder på leverskade Leverskade og dødsfall var assosiert med sen innleggelse, dvs. mer enn 15 timer etter inntaket.

40 Aakvik/Jacobsen forts: Semilogaritmisk plott av serum-paracetamol mot antall timer siden inntak av paracetamol

41

42

43

44

45 Metanol og etylenglykol Utredning av metabolsk acidose uten kjent årsak Metanol 1 ml/kg beste estimat for letal dose hos voksne Etylenglykol 100 ml angis som letal dose for voksne 30 ml toksisk dose for voksne ml toksisk dose for barn

46 Metanol og etylenglykol Hovda et.al Int Care med 2004, nr 9

47 Diagnose Kan man analysere de forskjellige alkoholer får man diagnosen Hvis ikke er Aniongap Osmolalt gap helt sentrale begreper

48 Anion gap Anion gap, betegnelse på forskjellen mellom blodets konsentrasjon av Na + - og K + -ioner på den ene side, og summen av klor- (Cl - ) og bikarbonat (HCO3 - )-ioner på den annen side. Normalt gap er mmol/l, anion gap øker hvis en metabolsk acidose skyldes øket opphoping av syrer i blodet.

49 Osmolalt gap Målt osmolalitet - Beregnet osmolalitet = Osmolalt gap Beregnet osmolalitet = 2 x Na + glukose + karbamid (alle konsentrasjoner i mmol/l og svaret i mosmol/kg H2O) I tillegg til de nevnte stoffene, vil serums osmolalitet være avhengig av andre småmolekylære stoffer som finnes i mmol-konsentrasjonen. Differansen mellom direkte målt (i osmometer) og beregnet osmolalitet er proposjonalt med konsentrasjonen av andre småmolekylære stoffer. Referanseområde S-osmolalitet: mosmol/kg S-osmolalt gap: mosmol/kg

50 Osmolale bidrag ved 1 Hovda et.al Tidsskriftet nr Etanol 24 mosm/kg H2O Metanol 34 mosm/kg H2O Isopropranol 18 mosm/kg H2O Etylenglykol 17 mosm/kg H2O

51 De tre stadiene i metanol og etylenglykol forgiftning (teoretiske analyseresultater) Hovda et.al Tidsskriftet nr Tidlig: Lite metabolitt akkumulert fra moderalkoholmetabolismen (aniongap normalt ca 14). Mellomstadium: Både moderalkohol og metabolitt til stede og begge gapene er forhøyet. Sent: Lite eller ingen moderalkohol igjen, alt metabolisert til metabolitter (veldig høyt aniongap, normalt osmolalt gap).

52 Kalsiumoksalatkrystaller? Hovda et.al Tidsskriftet nr

53 Fomepizole 15 mg/kg i oppstart: ca. kr ,- 10 mg/kg hver 12. time: ca. kr 9.000,-

54 Generelt ved forgiftninger 1: Hvis forgiftningen er potensielt alvorlig skal pasienten innlegges i sykehus 2: Observer vitale funksjoner (spesielt sirkulasjon, respirasjon, CNS). 3: Gi symptomatisk behandling hvis det er nødvendig (f.eks. oksygen, intravenøs væske) 4: Gi motgift hvis det er tilgjengelig og det er indikasjon for å bruke det

55 FØRST OG FREMST BEHANDLE PASIENTEN SÅ BEHANDLE FORGIFTNINGEN KOMMER MAN SEG TIDSNOK TIL SYKEHUS GÅR DET SOM REGEL BRA!