Ingen motstand mot psykologer. Engasjert?

Transkript

1 Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psykologi. Tidsskriftet ønsker debatt om alt fra metoder, ideologi, fagetikk, og utdanning, til helsepolitikk, lønns- og fagpolitiske spørsmål og aktuelle samfunnstemaer. Send ditt bi drag til: Nødvendige endringer i rettspsykiatri bør tvinge seg fram på prinsipielt grunnlag, ikke på et ekstremt enkelttilfelle Pål Grøndahl, side 386 ØNSKER PSYKOLOGER: Påtalemyndigheten vil fortsette med å foreslå psykologer som sakkyndige, skriver statsadvokat Inga Bejer Engh, her sammen med kollega Svein Holden under pressekonferansen der sakkyndigrapporten mot Anders Behring Breivik ble presentert. Foto: Anette Karlsen/Scanpix Ingen motstand mot psykologer Innlegget fra Anne-Kari Torgalsbøen i marsutgaven av Tidsskriftet inneholder faktafeil om prosessen med å velge nye sakkyndige i straffesaken mot Anders Behring Breivik. Inga Bejer Engh Statsadvokat DEBATT: SAKKYNDIGE Påtalemyndigheten ønsket kun psykiatere som sakkyndige, skrev Anne-Kari Torgalsbøen i marsutgaven. Statsadvokat Inga Bejer Engh imøtegår kritikken. Bistandsadvokatene som overfor Oslo tingrett begjærte nye sakkyndige for å foreta en ny rettspsykiatrisk vurdering av Breivik, sendte sammen med begjæringen en liste over personer som de mente burde vurderes som sakkyndige. Både psykologer og psykiatere sto på denne listen. Påtalemyndigheten fikk Roar Fosses mangel på saklighet om ECT gjør det vanskelig å feste lit til hans tolkninger Kjell Martin Moksnes, side 389 Hvorfor er det dobbelt så dyrt å høre Atle Dyregrov i Bergen som i Trondheim? Claus Fasting, side

2 Fagformidling og debatt At påtalemyndigheten kun ønsket psykiatere som nye sakkyndige, er derfor feil forslagene til nye sakkyndige oversendt fra retten til uttalelse. Både bistandsadvokatene og påtalemyndigheten var enige om at personer som hadde uttalt seg konkret om Breiviksaken i media, ikke kunne bli oppnevnt som sakkyndige. Begge psykologene som sto på listen, inkludert Torgalsbøen, hadde tidligere kommet med uttalelser i media som gjorde dem uaktuelle som sakkyndige i denne saken. Dette forholdet gjorde vi Oslo tingrett kjent med. De to sakkyndige som nå er oppnevnt, sto begge på listen til bistandsadvokatene. At påtalemyndigheten kun ønsket psykiatere som nye sakkyndige, er derfor feil. En viktig presisering er videre at det er retten som bestemmer hvem som skal oppnevnes som sakkyndig, og hvilket mandat de skal ha for arbeidet sitt. I denne forbindelsen er det grunn til å nevne at i Den rettsmedisinske kommisjons psykiatriske gruppe er det to psykologer blant de syv medlemmene som skal kvalitetssikre alle rettspsykiatriske erklæringer som blir avgitt i Norge. Påtalemyndigheten har tidligere foreslått og vil også i fremtiden fortsette med å foreslå psykologer som sakkyndige ved utarbeidelse av rettspsykiatriske erklæringer. bejer.engh@statsadvokatene.no Torgalsbøen villeder Anne-Kari Torgalsbøens kraftige kritikk mot norsk rettsvesen kan gi folk en feil oppfatning av norsk rettspsykiatrisk virkelighet. Kirsten Rasmussen Professor, spesialist i klinisk nevropsykologi og psykologisk habilitering Karl Heinrik Melle Spesialist i psykiatri, leder av Den rettsmedisinske kommisjons psykiatriske gruppe Tarjei Rygnestad Professor, leder av Den rettsmedisinske kommisjon DEBATT: SAKKYNDIGE Dagens system for oppnevnelse av sakkyndige fremstår som antikvarisk, sårbart og en trussel mot rettssikkerheten, hevdet Anne-Kari Torgalsbøen i marsutgaven av Tidsskriftet. I Tidsskriftets marsutgave retter Anne- Kari Torgalsbøen kraftig kritikk mot norsk rettsvesen for blant annet ikke å ha oppnevnt psykolog som sakkyndig i saken mot Anders Behring Breivik. Dette innlegget kan dessverre gi folk en feil oppfatning av norsk rettspsykiatrisk virkelighet. Utenfor mandatet For det første hevder Torgalsbøen at psykologisk kompetanse kan kaste lys over hva som drev gjerningsmannen, og hvorfor han handlet som han gjorde. Men en slik avklaring ligger utenfor rammen av et rettspsykiatrisk mandat. Mandatet til de sakkyndige handler om hvorvidt observanden (tiltalte) hadde en eller annen tilstand som kan ha betydning for tilregnelighet (straffeloven 44) eller straffeutmåling ( 56c). I enkelte tilfeller hvor det kan være snakk om en strafferettslig særreaksjon, blir man også bedt om å si noe om prognose. Hva som eventuelt kan ha vært motiv for en handling, er det ikke de sakkyndige som skal si noe om. De juridiske begrepene «psykotisk», «bevisstløs» og «psykisk utviklingshemmet i høy grad» har ingen psykiatrisk/ psykologisk ekvivalent som kan fanges opp med psykometriske tester, selv om tester av og til kan bidra til å belyse en problemstilling, for eksempel i forhold til evnenivå. Ikke kompetansestrid Den kompetansestriden mellom psykiatri og psykologi som Torgalsbøen (og enkelte andre) fremhever, er relativt ukjent utenfor Oslo-miljøet. Her er det samarbeid og felles forståelse som er tema, slik det har vært i mange år. For eksempel dannet vi i Midt-Norge allerede på 1990-tallet et Rettspsykiatrisk forum. Her møtes psykologer, psykiatere og jurister og drøfter problemstillinger av felles interesse. Vårt siste møte i februar i år hadde tittelen «For syk til straff, for frisk til behandling» og samlet 80 deltagere. Det var psykologer, psykiatere, statsadvokater, politijurister, forsvarsadvokater og dommere fra tingrett og lagmannsrett. I Den rettsmedisinske kommisjon har man i de siste tiårene sett en økende an- 384

3 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar del erklæringer forfattet av psykologer. Vi har ikke nøyaktig statistikk over andelen, men tall fra 2010 tyder på at det i om lag en tredjedel av sakene har vært minst én psykolog som sakkyndig. Det er også en tredjedel av medlemmene i psykiatrisk gruppe som er psykologer. VELKOMMEN: Det er retten som oppnevner sakkyndige. Her bør det være kompetanse som avgjør, ikke yrkestittel, skriver forfatterne av dette innlegget. Illustrasjonsfoto: Arne Olav L. Hageberg ABC-modellen Det er retten som oppnevner sakkyndige. Her bør det være kompetanse som avgjør, ikke yrkestittel. Verken rettspsykologi eller rettspsykiatri er egne spesialiteter i Norge. Kompetansebygging innenfor feltet er imidlertid søkt ivaretatt gjennom den såkalte ABC-modellen for opplæring innen rettsmedisin, skissert i Rognumutvalgets innstilling (NOU 2001:12). Nivå A anses å være ivaretatt innenfor de enkelte disipliners spesialistordning (spesialist i klinisk psykologi, spesialist i psykiatri). Nivå B er et kurs i strafferett og straffeprosess, gjelder de juridiske aspektene ved sakkyndigrollen og er felles for alle disipliner som gjør tjeneste som sakkyndig i straffesaker (psykologer, psykiatere, patologer, odontologer, gynekologer mfl.). Nivå C gir spisskompetanse innenfor hvert fagfelt, og er felles for psykologer og psykiatere. C-kursene omhandler forståelse av de rettspsykiatriske «diagnosene», hvordan gjøre risikovurderinger, spesielle forhold ved utredning av alvorlige personlighetsforstyrrelser, psykisk utviklingshemning, osv. De siste C-kursene har hatt omtrent jevnt antall psykologer og psykiatere som deltagere. Det er ingen formell godkjenning av rettspsykiatri eller rettspsykologi som egne spesialiteter i Norge. Forskriften for Den rettsmedisinske kommisjon pålegger kommisjonen en oversikt over aktuelle sakkyndige. Rekvirenter skal kunne henvende seg til kommisjonens sekretariat for å få oversikt over mulige sakkyndige fra ulike medisinske miljøer og deres kvalifikasjoner. På oversikten over mulige rettspsykiatrisk sakkyndige er 42 prosent psykologer. Man arbeider nå med en oppdatert oversikt over de som har B- og C- kurs, slik at det skal bli mulig for rettslige instanser og påtalemyndigheter i hele landet å få oversikt over hvem som har disse spisskompetansekursene. Utdatert problemstilling Det har også vært flere utspill fra de rettspsykiatriske fagmiljøene for å sikre større faglig bredde og høyere andel av institusjonalisering av rettspsykiatriske observasjoner. Det er nok riktig at retten ofte oppnevner de som retten har erfaring med, uten at den alltid har et bevisst forhold til kompetanse. Dette reflekterer i de fleste tilfellene en travel hverdag heller enn et bevisst valg. Når det gjelder saken mot den tiltalte i terrorsaken, har retten hatt en ekstra utfordring i forhold til habilitet, siden mange fagpersoner har diskutert saken i det offentlige rom. Vi er av den oppfatning at Torgalsbøen i sin profesjonskamp tar opp en utdatert problemstilling, og vi mener at det nå er viktig for fagmiljøene å samle seg rundt løsninger for fagfeltet fremover, i stedet for å grave ut gamle skyttergraver. Den kompetansestriden mellom psykiatri og psykologi som Torgalsbøen (og enkelte andre) fremhever, er relativt ukjent utenfor Oslo-miljøet 385

4 Fagformidling og debatt URETT: Jeg har blitt skjøvet ut av saker fordi en eller annen forstokket jurist tror at to psykiatere er dobbelt så bra som en psykiater og en psykolog, skriver Pål Grøndahl. Foto: Heiko Junge/Scanpix Evig og sprikende debatt Psykologer bør argumentere vitenskapelig for at vår kompetanse kan høyne kvaliteten på de rettspsykiatriske vurderingene. Pål Grøndahl Rettspsykolog og forsker, Oslo universitetssykehus DEBATT: SAKKYNDIGE Psykiater Randi Rosenqvist og psykolog Anne-Kari Torgalsbøen skrev om sakkyndige i marsutgaven. Pål Grøndahl kommenterer begge. Det vil ingen ende ta. 29. november i fjor ble de sakkyndiges konklusjoner om Anders Behring Breiviks tilregnelighet offentliggjort. De sakkyndige psykiaterne mente at massemorderen led av schizofreni med massive paranoide vrangforestillinger. Et øyeblikk virket det som om Norge sto stille. Var terroristen «gal»? Med all sin planlegging og målrettethet? Så tok debatten skikkelig av. Filosofer, historikere og sosialantropologer, alle med stor tillit til egen kompetanse, uttalte seg om Behring Breiviks ideologi, psyke og diagnose. Også psykologer og psykiatere engasjerte seg kraftig. Flere har ment at den sakkyndige rapporten om Behring Breivik på ulikt vis har dårlig kvalitet. Jeg har ofte undret meg over debattens intensitet. Er det slik at mange rett og slett ikke kan akseptere den mulighet at massemorderen er utilregnelig? Samtidig har det slått meg hvor få som har dratt inn etiske betraktninger i debatten. Det ser ut til at fagfolk nærmest ukritisk leser erklæringen, som er en del av straffesaksdokumentene og unntatt offentlighet, og uttaler seg villig om både kvalitet og diagnostisering. Er dette greit? Debatten etterpå Debatten har etter hvert tatt flere veier og blitt utvidet til å gjelde både lovverk, dagens utilregnelighetsregler og hvem som oppnevnes som psykiatrisk sakkyndige i straffesaker. Marsutgaven av Tidsskriftet reflekterte den mangefasetterte debatten som har utviklet seg etter de forferdelige hendelsene 22. juli i fjor. Psykiater Randi Rosenqvist og psykolog Anne-Kari Torgalsbøen hadde to helt forskjellige innlegg i mars. Begge fortjener en kommentar. Utilregnelighet Rosenqvist vil endre utilregnelighetsreglene, men hun vil beholde det medisinske prinsipp fordi det er mer vitenskapelig holdbart. Jeg er i alle fall glad for at debatten om de ulike prinsippene har dukket opp over radaren. Men jeg er ikke enig med Rosenqvist. Norge er ett av få 386

5 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar land i verden som bruker det medisinske prinsipp. Det kan derfor virke noe pompøst å hevde at vi har et bedre system enn alle andre. Ved å beholde det medisinske prinsipp gjør vi det kanskje metodisk (for) enkelt for oss selv når vi ikke skal vurdere sammenheng, men bare «fiske» etter en diagnose med gitt styrke og varighet. Samtidig bidrar denne forenklingen av rettspsykiatrien kanskje til å sementere dagens ugunstige rammebetingelser for rettspsykiatrisk sakkyndige. Norsk rettspsykiatri er billig. Norge har for eksempel ikke egne observasjonsklinikker som i Sverige og til dels i Danmark. Bevilgende myndigheter kan da forsvare at vi ikke har slike klinikker, ved å si at mandatet til de norske sakkyndige tross alt er enkelt. Rosenqvist foreslår et nytt lovutvalg. Gjerne det, men ikke nå. Vi bør vente til saken mot Behring Breivik er over, og ikke vedta nye regler i en opphisset stemning og med skjelvende hånd. Ikke monopol Et ganske annet innlegg både i form og innhold stod Torgalsbøen for. Hun viser til at det i Behring Breivik-saken utelukkende er blitt oppnevnt psykiatere, på tross av ønsket fra flere om en bredere vurdering av terroristens tilregnelighet. Hun hevder at psykiatere har monopol på sakkyndighet i strafferetten, og at psykologers kompetanse blir marginalisert. Hun spekulerer i om dette skyldes Internasjonale studier viser at jurister foretrekker psykiatere, men ved blindstudier vurderes ofte psykologenes erklæringer som hakket bedre enn psykiaternes konservatisme innen førende juridiske kretser. Jeg er bare delvis enig med henne. Sammenlignet med andre land har norske psykologer en unik posisjon som sakkyndige i strafferetten. Psykiaterne har ingen monopolstilling. Psykologer gjør rettspsykiatriske erklæringer på linje med psykiatere, og i Den rettsmedisinske kommisjon sitter det ikke mindre enn tre psykologer blant gruppens ni medlemmer. Samarbeidet går, etter min mening, utmerket mellom psykolog og psykiater i dette fagfeltet. Jeg har også blitt skjøvet ut av saker fordi en eller annen forstokket jurist tror at to psykiatere er dobbelt så bra som en psykiater og en psykolog. Jurister er ofte konservative. På det punktet er jeg enig med Torgalsbøen. Psykologene bør påvirke juridiske aktører i strafferetten. Det gjør vi best ved å argumentere vitenskapelig for at psykologisk kompetanse kan høyne kvaliteten på de rettspsykiatriske vurderingene. Norsk Psykologforening har satt ned et utvalg som skal utrede rettspsykologisk virksomhet. Som fersk leder for utvalget lover jeg at vår rolle innen rettspsykiatrien vil få høy prioritet. Flere internasjonale studier viser at jurister foretrekker psykiatere, men ved blindstudier vurderes ofte psykologenes erklæringer som hakket bedre enn psykiaternes. Argumentene er der. Mye har vært sagt og skrevet om norsk rettspsykiatri, og mye vil bli debattert. Men nødvendige endringer bør tvinge seg frem på prinsipielt grunnlag og ikke basert på et ekstremt enkelttilfelle. pagron@kompetanse-senteret.no Sakkyndige bør ikke konkludere En god del dommere har en overtro på hva sakkyndige kan trekke av slutninger for fremtiden og utlede av konsekvenser fra fortiden. Grethe Nordhelle Psykolog og advokat DEBATT: SAKKYNDIGE Sakkyndigrollen i rettssystemet har store svakheter, mener Grethe Nordhelle. Sakkyndige psykologer og psykiatere er en viktig samfunnsressurs som har stor betydning for domstolene. I så måte er jeg enig med det Anne-Kari Torgalsbøen skrev i marsutgaven om at psykologer, med tilstrekkelig kompetanse og erfaring, bør benyttes mer i straffesaker. Men et slikt tiltak er på langt nær nok til å demme opp for de svakhetene sakkyndigrollen har i rettssystemet. Usikkerhet og feilkilder Den sakkyndiges observasjoner er gjort innenfor en begrenset kontekst, og må suppleres med annen bevisførsel direkte for den dømmende rett. Når en sakkyndig uttaler seg med stor grad av sikkerhet, har dommere en tendens til å lene seg for mye på den sakkyndiges uttalelse, uten å legge vekt på andre bevis. Utfordringen er hvilke psykologfaglige slutninger som kan trekkes med stor grad av sikkerhet ut fra begrenset observasjon over begrenset tid. Den sakkyndiges formidling bør inneholde åpne betraktninger som viser grad av usikkerhet om tolkninger av observasjonene. Den sakkyndige må danne seg mange mulige hypoteser og teste sannsynligheten for hver av dem som mulige forklaringer 387

6 Fagformidling og debatt Skjule usikkerhet Hva kan være årsakene til at sakkyndige forstrekker sin faglige kompetanse? Det er flere mulige forklaringer på dette fenomenet. Den usikkerhet man naturlig nok kan ha i forhold til de krevende konklusjonene man forventes å gi, kan skjules. Mange av oss kompenserer usikkerhet ved å fremstå som mer sikre enn vi i realiteten er. Dette skjer særlig når vi gjerne vil gjøre godt inntrykk. Både egne forventninger til innfrielse av bestillingen i mandatet, og dommeren og advokatenes forventninger om entydige konklusjoner, kan føre til at man legger prestisje i å vite mer enn man har faglig dekning for. Videre kan vårt naturlige behov for en tilfredsstillende faglig identitet gjøre at vi forstrekker oss for å innfri rettssystemets forventninger om tydelighet. For å bli oppfattet som faglig dyktige vil vi ha en tendens til å fremtre slik vi oppfatter at aktørene i rettssystemet ønsker at vi skal være, for å få den respekten og anerkjennelsen vi har behov for. MAKTENS KORRIDORER: Det er en fare for at sakkyndige, på vei inn i rettssalen, innordner seg dommeren, mener psykolog og advokat Grethe Nordhelle. Illustrasjonsfoto: Anne-Sophie Ofrim/Wikimedia Commons på det man har observert, uten å trekke absolutte konklusjoner. Den informasjonen som formidles, bør eksplisitt trekke inn kommentarer til egen usikkerhet og mulige feilkilder i det man observerer. Sakkyndiges manglende mulighet til å avdekke skjult maktubalanse der manipulasjon er en ingrediens mellom parter i en rettssak, har jeg tidligere skrevet om i Tidsskriftet (Nordhelle, 2010). I kjølvannet av denne artikkelen er en omfattende kritisk utredning av sakkyndigrollen generelt sett, presentert i et juridisk tidsskrift (Nordhelle, 2011). Dommere med overtro Sakkyndige følger i praksis dommerens mandat til tross for at de har «et selvstendig ansvar til å begrense seg til vurderinger og konklusjoner knyttet til egen fagkompetanse» (Ot.prp. nr.29, s. 44), og dermed kan unnlate å konkludere. En god del dommere har en overtro på hva sakkyndige kan trekke av slutninger for fremtiden og utlede av konsekvenser fra fortiden basert på de begrensede tilgjengelige observasjonsmulighetene. Etter min mening bør ikke sakkyndige trekke konklusjoner, men utlede alle relevante ulike hypoteser som drøftes. Det er flere grunner til et slikt standpunkt: For det første vil det reelle ansvaret for avgjørelsen hvile på dommeren. For det andre vil man dermed frata sakkyndige byrden med å forstrekke kompetansen sin. Slik systemet fungerer i dag, legges for mye faglig ansvar på den sakkyndige, som kan strekke seg for langt i å tilpasse seg dommeren ved å gi klarere og mer entydige svar enn de har faglig dekning for. Slik systemet fungerer i dag, legges for mye faglig ansvar på den sakkyndige, som kan strekke seg for langt i å tilpasse seg dommeren Prestisje Har man først inntatt et standpunkt, er det naturlig å forsvare dette når man blir utsatt for kritiske spørsmål. Man kan bli fanget av sitt eget opprinnelige resonnement, selv om det kommer nye opplysninger underveis i prosessen som tilsier at man burde moderere seg. Det kan for alle faggrupper gå prestisje i det arbeidet man allerede har nedlagt. Når sakkyndigrollen er et frilansoppdrag, kan også behovet for å være sikret nye oppdrag spille inn. Vi tilpasser oss for å være populære. Det kan også være at vi som sakkyndige ikke setter av nok tid til det enkelte oppdraget. Det er en fare for at arbeidet kan bli en rutine som gir et godt levebrød, der de alvorlige konsekvensene vårt arbeid får for partene, tones ned. Kulturkollisjon Psykologi som fag opererer ikke med absolutte sannheter og klare svar på samme måte som det juridiske faget. I rettssystemet er det en streben etter enkle, tydelige svar, og et behov for å forenkle virkeligheten og treffe klare konklusjoner. Den psykologiske virkeligheten forsøkes, av begge faggrupper, redusert til en juridisk relevant virkelighet. I motsetning til juristens behov for å forenkle virkeligheten vil en dyktig psykolog utvide virkeligheten for å få en forståelse av de aktørene som er involvert. Psykologen vil finne fram til mange mulige relevante hypoteser som han eller hun tester for å øke sin forståelse av menneskene som er involvert, uten å treffe absolutte konklusjoner. Det oppstår derfor en kulturkollisjon i møtet mellom juristen og psykologen i rettssystemet. Både hva og hvordan man studerer og språket man benytter, reflekterer den virkeligheten man er opptatt av. Divergensen mellom de to faggruppene er i så måte stor. Når den sakkyndige trer inn på juristenes domene, som rettssalen er, oppstår det lett både et ytre og et indre press på den sakkyndige for å strekke seg for å tilpasse seg juristenes behov. Både møble- 388

7 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar ringen, aktørenes roller og tiltaleform inviterer til en ærbødighet for dommeren, en respekt som kan gå for langt slik at det kan gå ut over ens egen faglige tyngde. På vei inn i rettssalen innordner den sakkyndige seg dommeren. Det blir ikke en likeverdig dialog mellom to faggrupper der man forsøker å forstå hverandres ulikhet. Det skjer derimot ofte en ensidig stilltiende tilpasning fra den sakkyndiges side, og tilpasningen kan gå på bekostning av den faglige integriteten. Egen usikkerhet i vurderingene vil hos mange heller ikke bli uttalt, så lenge forventningene i systemet er at man er tydelig og enkel. Konklusjoner kan erstattes I en prosess som psykologfaglig sakkyndig vil man gradvis forsterke eller avkrefte hypoteser man har dannet seg etter hvert som man får mer informasjon. Absolutte konklusjoner er problematisk, fordi man ikke kan kontrollere alle variabler som virker inn i et levende liv. En drøftelse hvor den sakkyndige presiserer premissene for og usikkerhetsmomentene ved drøftelsene på en faglig fundamentert måte, er viktig informasjon for retten. Konklusjoner kan erstattes av sannsynlige, svært sannsynlige eller lite sannsynlige sammenhenger der den sakkyndige på eget initiativ mener å kunne si noe om det. Jo mer usikkerhet den sakkyndige formidler til retten, desto mer arbeidskrevende blir det for advokater og dommere å klarlegge disse faktorene gjennom annen bevisføring. Når usikkerheten er skjult, har de ingen forutsetning for å oppdage denne. En slik form for åpenhet savner jeg i mange sakkyndigutredninger. Dersom det ikke var krav om noen konklusjon, vil slike nyanser få en annen og utvidet plass i den sakkyndiges utredning, særlig hvis mandatet tydeliggjorde en slik bestilling. For en dommer blir saken mer krevende å håndtere, men også nærmere virkeligheten. Litteratur Nordhelle, G. (2010). Kritisk blikk på sakkyndigrollen i barnefordelingssaker. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47, Nordhelle, G. (2011). Praktiseringen av sakkyndighetsarbeid i barnefordelingssaker - til barnas beste? Tidsskrift for familierett, arverett og barnevernsrettslige spørsmål. Nr. 3, Ot.prp. nr. 29 ( ). Om lov om endringer i barneloven mv. Usaklig om ECT Roar Fosses mangel på saklighet gjør det vanskelig å feste lit til hans tolkninger. Kjell Martin Moksnes Tidligere avdelingsoverlege Alderspsykiatrisk avdeling Klinikk psykisk helse og avhengighet Oslo universitetssykehus DEBATT: ELEKTROKONVULSIV TERAPI Det er lite støtte for påstanden om at ECT er effektiv for behandlingen av alvorlig depresjon, skrev Roar Fosse, John Read og Richard Bentall i en fagartikkel i desember i fjor. Kjell Martin Moksnes mener artikkelen er for ensidig vinklet. Roar Fosse svarte på kritikken i marsutgaven av Tidsskriftet. I denne utgaven har Moksnes en siste kommentar. Roar Fosse skriver i sitt svar i mars at «Forskningen som skal vise at ECT er terapeutisk, underbygger snarere at effektene først og fremst skyldes skadevirkning. Det synes rimelig å konkludere med at skadevirkningen er mer fremtredende enn de kurative virkningene ved elektrosjokk» (2012). Påstandene virker ikke overbevisende. For det første trekker han kun frem dyrestudier (ECS) som underbygger hans egne påstander om skadevirkninger, og unnlater helt å nevne forskning som underbygger ECSstimuleringens positive nevrotrofiske effekt på nerveceller. For det andre er Fosse svært kritisk til studier og publikasjoner om ECT-behandlingens positive effekt, mens han unnlater å vurdere kritisk de artiklene han selv har utvalgt. Denne mangel på saklighet gjør det vanskelig å feste lit til hans tolkninger. Svekket hukommelse etter ECT-behandling Svekkelse av hukommelsen har lenge vært kjent som en vanlig og lite ønsket side av ECT-behandlingen. Derfor har minimalisering av de kognitive bivirkningene vært gjenstand for mye forskning. En optimalisering av utstyr og ECT-teknikk har allerede ført til en reduksjon av kognitive bivirkninger (Prudic, 2008). Varigheten, alvorlighetsgraden og en presis beskrivelse av forandringene er fortsatt et tema i forskningen (se Moksnes 2010a, b). Svekket hukommelse av depresjonssykdommen I løpet av de siste årene har det vært sterkere fokus på den kognitive svikten som kan forekomme ved alvorlig tilbakevendende depresjon. Flere mener at denne hukommelsessvikten henger sammen med redusert nevrogenese, gliacelleforandringer og redusert hippocampusvolum (Pittinger & Duman, 2008). Et viktig spørsmål er om disse forandringene kan reverseres når sykdommen bedres. ECT i lys av prekliniske studier Fosse skriver at «et samstemt funn i dyreforskningen er at angiogenese ses ved skade i hippocampus, enten dette er ved hjerneslag som iskemi, blødning, status epilepticus og elektrosjokk». Han viser til studier av Cardoso, Lukoyanov, Nicoletti og Zarubenko som finner celledød, tap av nerveceller og synapseskader etter elektrokonvulsiv stimulering av dyr (ECS). At Fosse kaller funnene samstemte, skyldes utvalget av studier som alle støtter hans hypotese, og som er med på å forme hans konklusjoner. Han nevner ikke andre viktige studier som konkluderer med motsatt funn. Forskningen ved universitetsmiljøene i Lund, København og Århus finner positive tegn i hjernen etter ECS-stimulering. De har funnet angio-, glio-, sy- 389

8 Fagformidling og debatt Hittil har ingen påvist strukturelle skader eller varige skader av ECT napto- og nevrogenese som motvirker den negative effekten depresjonssykdommen har på blant annet hippocampus, amygdala og hypothalamus (Madsen et al., 2000; Hellsten et al., 2005; Wennström et al., 2006; Ekstrand et al., 2008; Jansson et al., 2006 og 2009; Chen et al., 2009; Kaae et al., 2012). Funnene korrelerer med atferdsforandringene, og forfatterne konkluderer med at ECS har en kraftig nevrotrofisk effekt som motvirker de degenerative prosessene man ser ved stress og alvorlig depresjon. Er man tilstrekkelig negativ, kan man sikkert bli fristet til å hevde at disse positive effektene er en restaureringsprosess etter skade. Det Fosse ikke nevner, er at forskningsgruppen til Cardoso og Lukoyanov gir dyrene ECS-stimulering som avviker fra den menneskene får. De bruker meget høy dose, og de to siste ECS-stimuleringene gis med bare to timers mellomrom. Dette gir lengre krampeanfall, og vi vet at en slik dobbeltstimulering samme dag kan være skadelig for hjerneceller. Å utløse kramper kjemisk gir også forlengede anfall og status epilepticus. Dette forstyrrer hukommelsen mer enn elektrisk stimulering. Forskningsgruppene i Lund/København/ Århus gir en bedre beskrivelse av stimuleringsteknikken de benytter, og de har ikke kunnet bekrefte funnene fra Russland og Portugal. Virker ECT hos mennesker ved å gjøre skade? Fosse og medarbeidere fremsetter en hypotese om at effekten av ECT skyldes skadevirkning (2011). Fortolkningene bygger ikke på noen grundig og bred vurdering av foreliggende forskning, og er spekulativ. Gjennom lang tid har det vært populært å hevde at ECT er umoralsk og skadelig, og i filmens historie er det mange eksempler på dette. I realiteten vet man rett og slett ikke hvordan ECT virker, men vi vet at den virker. Hittil har ingen påvist strukturelle skader eller varige skader av ECT. Vi er enige om at første bud i all behandling er å ikke skade pasientene. Av og til kan langvarige og dype depresjoner skade kroppen med kognitiv svekkelse, økt sykelighet og risiko for død. Medisinsk praksis bygger alltid på en avveining av sykdommens potensielle skadevirkninger og behandlingens effekt i forhold til risiko for bivirkninger. Eksempler på dette kan være «Deep Brain Stimulation» (DBS) ved intraktable tilstander av depresjon og Parkinsons sykdom, og strålebehandling av kreft. Bedre utstyr og mer tilpasset dosering gir god effekt og mindre skader enn tidligere. Fosse og kollegers hypotese om virkning via skade passer ikke med min erfaring. Hvordan kan da noen pasienter oppnå full bedring uten påvisbare bivirkninger? Eller hvordan kan en moderne skånsom ECT-behandling uten bivirkninger virke like godt som en kraftigere stimulering som gir hukommelsesvansker? Ottosson & Odeberg skriver også at forbigående hukommelsesproblemer ikke på noen måte bidrar til den antidepressive effekten (2012). Egne erfaringer Ved Dikemark sykehus ble ECT-behandlingen stoppet noen få år på 1940-tallet, på grunn av uklar virkningsmekanisme og uakseptable komplikasjoner. Selv var jeg skeptisk til ECT, men måtte tenke annerledes etter å ha sett flere pasienters dramatiske bedring. En pasient som i fire år led av en dyp psykotisk depresjon, hadde fått langvarig psykoterapi og ulike legemidler uten bedring. Lidelsestrykket var stort, og både han og familien var i ferd med å gå i oppløsning. Etter to ukers behandling med ECT ble han helt bra. Mange pasienter som fullfører ECTbehandling, er fornøyde og vil gjerne ha behandlingen igjen (Sienaert et al., 2010). Pasienttilfredshet er verdt å lytte til. Personlig kjenner jeg flere psykologer og psykiatere som ønsker ECT om de skulle få en alvorlig dyp depresjon. Å la ECT opphøre som behandlingsalternativ til en svært lidende og belastet pasientgruppe uten at det finnes realistiske behandlingsalternativer, kan føre til at pasienter får unødig skade av sin sykdom. Det er ikke i tråd med Hippokrates` gode tanker. Jeg savner at Fosse nevner en alternativ god behandling til denne pasientgruppen. kjellmartin.moksnes@ulleval.no Litteratur Chen, F., Madsen, T. M., Wegener, G. & Nyengaard, J. R. (2009). Repeated electroconvulsive seizures increase the total number of synapses in adult male rat hippocampus. The journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 19(5), Ekstrand, J., Hellsten, J., Wennström, M. & Tingström, A. (2008). Differential inhibition of neurogenesis and angiogenesis by corticosterone in rats stimulated with electroconvulsive seizures. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 32(6), Fosse, R., Read, J. & Bentall, R. (2011). Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon i konflikt med den hippokratiske eden? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, Fosse, R. (2012). Mer skade enn effekt. Debattinnlegg. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, Hellsten, J., West, M. J., Arvidsson, A., Ekstrand, J., Jansson, L., Wennström, M. & Tingström, A. (2005). Electroconvulsive seizures induce angiogenesis in adult rat hippocampus. Biological Psychiatry, 58(11), Jansson, L., Hellsten, J. & Tingström, A. (2006). Region specific hypothalamic neuronal activation and endothelial cell proliferation in 390

9 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar response to electroconvulsive therapy. Biological Psychiatry, 60(8), Jansson, L., Wennström, M., Johanson, A. & Tingström, A. (2009). Glial cell activation in response to electroconvulsive therapy. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 33(7), Kaae, S. S., Chen, F., Wegener, T. M. & Nyengaard, J. R. (2012). Quantitative hippocampal structural changes following ECS treatment in a rat modell of depression. Synapse Mar 5. doi: /syn (Epub ahead of print). Madsen, T.M., Treschow, A., Bengzon, J., Bolwig, T. G., Lindvall, O. & Tingstrom, A. (2000). Increased neurogenesis in a model of electroconvulsive therapy. Biological Psychiatry, 47, Moksnes, K. M. (2010a). Elektrokonvulsiv terapi (ECT) og akutte/subakutte kognitive forandringer. Del I. Tidsskrift for Norsk Nevropsykologisk Forening, 12(1), Moksnes, K. M. (2010b). Elektrokonvulsiv terapi (ECT) og langvarige kognitive forandringer. Del II. Tidsskrift for Norsk Nevropsykologisk Forening, 12(2), Ottosson, J-O. & Odeberg, H. (2012). Evidencebased electroconvulsive therapy (editorial). Acta psychiatrica Scandinavica, 125(3), 1 8. Pittinger, C. & Duman, R. C. (2008). Stress, depression and neuroplasticity: a convergence of mechanisms. Neuropsychopharmacology REVIEWS, 33(1), Prudic, J. (2008). Strategies to minimize cognitive side effects with ECT: aspects of ECT technique. The journal of ECT, 24(1), Sienaert, P.A., Vansteelandt, K., Demyttenaere, K., & Peuskens, J. (2010). Predictors of patient satisfication after ultrabrief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapies for major depression. The journal of ECT, 26, Wennström, M., Hellsten, J., Ekstrand, J., Lindgren, H. & Tingström, A. (2006). Corticosterone-induced inhibition of gliogenesis in rat hippocampus is counteracted by electroconvulsive seizures. Biological Psychiatry, 59(2), Felles front mot unødig tvangsbruk Psykologforeningen er langt fra defensiv i arbeidet for å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern. Tor Levin Hofgaard President i Norsk Psykologforening DEBATT: TVANG Psykologforeningen er forpliktet til å evaluere om psykologer har bidratt til en endring i bruken av tvang etter at de fikk adgang til å fatte tvangsvedtak, skrev Bjørn Rishovd Rund i marsutgaven. Psykologforeningen arbeider langsiktig og med et mangfold av virkemidler for å redusere unødig tvang i psykisk helsevern. Derfor er det vanskelig å kjenne seg igjen når Bjørn Rishovd Rund beskriver oss som «defensive» og antyder at vi ikke «anerkjenner viktigheten av saken». Rund bekymrer seg over at psykologer i liten grad er blitt ledere i psykisk helsevern. Psykologforeningen brukte store deler av lederkonferansen i 2011 på dette temaet. For å få et best mulig faktagrunnlag har vi også vedtatt å opprette et prosjekt som 1) skal kartlegge hvor mange psykologer som per i dag er ledere, 2) på hvilket nivå de har påtatt seg lederansvar, og 3) hva som har motivert dem. Vi vil også undersøke hva som eventuelt skal til for at de som i dag vegrer seg for å søke lederjobber, skal oppleve ledelse som en aktuell karrierevei, i tillegg til å finne ut hva som har fått de som har hoppet av lederkarrieren, til å gjøre det. Hensikten med dette er å kunne sette i gang målrettede tiltak for å fremme at flere psykologer tar ledelse og blir i ledelsesjobber. Vi mener Psykologforeningens lederprosjekt er et eksempel på at vi tar på alvor at psykologer som ledere, er nødvendig for å kunne lykkes med å få psykologfaget inn som et bærende element også i psykisk helsevern. Jeg diskuterer gjerne med Rund, og andre med erfaring både fra universitetet og fra lederposisjoner i helsetjenestene, hvordan dette store prosjektet kan lykkes best mulig, også for å redusere tvang. Kvalitetssikring Rund er opptatt av at vi må evaluere om ti år med psykologer som faglig ansvarlige har bidratt til kvalitetssikring av tvangsbruken. I 1999 var et av hovedargumentene til arbeidsgruppen som jobbet med lovendringsforslaget, at antall tvangsinnleggelser ville reduseres hvis psykologer ble faglig ansvarlige for vedtak. Det er i dag lite som tyder på at dette har vært tilfellet. Tvangstallene har vært stabile i mange år. Man kan diskutere om dette skyldes at psykologer ikke har lyktes i å komme i lederposisjonene som er nødvendig for å påvirke utviklingen i riktig retning, eller om psykologer likevel ikke er så ulike våre psykiaterkollegaer når de skal vurdere pasienters behov for tvangsinnleggelser. Det er viktig å understreke at både psykologer og psykiatere har de samme kriteriene å vurdere innleggelser ut fra. Dette er juridiske standarder, og det er et viktig rettssikkerhetsprinsipp at en psykiater og en 391

10 Fagformidling og debatt psykolog som vurderer samme pasient, ikke kommer til ulike konklusjoner om behov for tvangsinnleggelse. Forskjellig syn Likevel kan psykologer og psykiatere ha forskjellig syn på lidelsen, og hvordan man best skal behandle den. De to yrkesgruppene har ulikt faglig ståsted, noe som gir rom for faglig meningsutveksling og utvikling: Hvordan opplever pasienten å bli utsatt for tvangsbehandling, hvordan bør man arbeide med motivasjon og samarbeid, og ikke minst: Hvordan etablere en pasientallianse også når pasienten er der ufrivillig? Dette er sentrale temaer psykologer har bidratt til å gjøre relevante i tvungent psykisk helsevern. Det haster å få mer forskningsbasert kunnskap om hvordan pasienten opplever det som skjer på posten, fremfor å telle innleggelser, og om betydningen av psykologens tilstedeværelse. Samtidig kjenner utvilsomt Rund til de utfordringer man møter ved slik forskning. Det er vanskelig å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier for å få innsikt i om tvangsbehandling har effekt. Til det er de etiske utfordringene for store. Man kan, som Rund foreslår, gjennomføre intervjuer med pasienter. Likevel er det da store utfordringer med å sikre et representativt utvalg av alle de pasientene som har vært utsatt for tvang. Kunnskap Gitt dette, mener vi i Psykologforeningen det er viktigere å samle inn og formidle gode erfaringer fra institusjoner som har jobbet systematisk med å redusere tvangsbruk. I fjor fikk vi gjennomslag for vår bestilling om å lage en oppsummering av forskningsbasert kunnskap om hvilke tiltak som reduserer tvangsinnleggelser og bruk av tvangsmidler. Prosjektet foregår i regi av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, og resultatet kommer første halvår i år. Flere institusjoner i Norge arbeider med tiltak for å redusere og kvalitetssikre tvangsbruk i psykisk helsevern. Blant disse er Jæren DPS med brukerstyrte senger, og BAT-prosjektet (Brukerorientert Alternativ til Tvang) som er gjennomført ved seks norske sykehus. Hva kan vi lære av disse institusjonenes erfaringer, hvilke arbeidsformer/ Alle som har et «eierskap» til psykisk helsevern, har plikt til å jobbe for å redusere unødig tvangsbruk behandlingstiltak er egnet til å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern, hvilke ledelsesgrep ligger til grunn for de positive endringene som er oppnådd? Svarene vil være en viktig del av grunnlaget for å kunne utvikle lærende organisasjoner en forutsetning for å kunne redusere unødig tvangsbruk. Politisk påvirkning I tillegg til dette har Psykologforeningen det siste året jobbet intensivt med innspill til Paulsrudutvalget, også lenge før rapporten forelå. Og vi har drevet både politisk påvirkningsarbeid og kunnskapsinnhenting. Vårt høringssvar til Paulsrudutvalgets utredning var basert på en omfattende innspillsrunde der hele det psykologiske fagmiljøet som jobber opp mot denne problematikken, var invitert til å komme med innspill. Prosessen frem til det endelige dokumentet er uten tvil den mest omfattende prosess noe høringsdokument har vært gjenstand for i foreningen, med flere behandlinger i sentralstyret, og brede høringsrunder ute blant medlemmene. Resultatet ble et omfattende notat der vi også foreslår virkemidler for å få bukt med unødig tvangsbruk (se artikkelen «Viktige veivalg om tvang» et annet sted i marsutgaven av Tidsskriftet, og last ned høringsuttalelsen på psykologforeningen.no). Tvang er et alvorlig inngrep i enkeltmenneskers liv, og alle som har et «eierskap» til psykisk helsevern, har plikt til å jobbe for å redusere unødig tvangsbruk. Som den største akademikergruppen i psykisk helsevern har psykologer et særlig ansvar. Det er et ansvar ingen bør være i tvil om at vi påtar oss. tor.levin.hofgaard@psykologforeningen.no 392

11 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar Manglende årsaksforståelse av 22. juli-terroren Politisk-ideologiske faktorer er ingen hovedårsak til terrorhandlingene. Vanlige borgere i dagens Norge begår ikke massedrap. Torgeir M. Hillestad Universitetet i Stavanger DEBATT: 22. JULI Arne Klyve hevdet i januarnummeret at terrorhandlingene 22. juli måtte forstås også på bakgrunn av marginaliseringen av en gruppe unge menn. Reduksjonisme, kommenterte Torgeir M. Hillestad i februarnummeret, og fikk svar fra Klyve som mente Hillestad hadde sendt innlegget hans til kokvask. Arne Klyve leverer i marsnummeret av Tidsskriftet et svar på min kritikk av hans første innlegg angående årsakene til 22. juli terroren. Han gjentar stort sett påstandene om politiske og ideologiske faktorer som hovedårsak bak gjerningsmannens handlinger. I tillegg flytter han fokus over på noen heller løse betraktninger over hvordan ulike verdiperspektiver angivelig styrer vår oppfatning av og innsikt i problemer vi forsøker å forklare og forstå. Han klarer imidlertid heller ikke her å være noenlunde presis. Det hele begrenser seg til et par vage formuleringer om at vitenskapen velger noen verdier og posisjoner mens andre nødvendigvis velges vekk, samt en heller meningsløs påstand om at å hevde noe annet innebærer et «utdatert vitenskapsteoretisk syn». Relativisme En kunne få inntrykk av at en her står overfor den rene relativisme der ulike «verdier» i utgangspunktet er like relevante og adekvate når det gjelder å forklare bestemte hendelser og fenomener. Med slike luftige oppfatninger som ser ut til å ligge til grunn for Klyves årsaksoppfatninger av terrorkomplekset, ser rene politiske spekulasjoner og ideologiske oppfatninger ut til å ha forklaringsverdi. Klyve ser imidlertid ikke ut til å være særlig oppdatert på nyere vitenskapsteori der en slett ikke velger posisjon fritt etter eget verdisyn, men snarere ut i fra hvilken tilnærming som synes å kunne inkorporere flest forklaringsvariabler og data i sitt konsept. Klyves kunnskapsgrunnlag synes derfor inadekvat eller i beste fall utilstrekkelig. Dette framkommer også i hans påstander om at politisk-ideologiske faktorer skulle kunne gi en hovedforklaring på 22. juliterroren. Hvis en ser på lignende handlinger i den vestlige verden, finner en nesten uten unntak at slike handlinger er utført av marginaliserte og sosialt isolerte og dårlig fungerende enkeltindivider. Dette peker klart i retning av bestemte personlighetsbetingelser som hovedårsak. Hvis rene politiske Hvis en ser på lignende handlinger i den vestlige verden, finner en nesten uten unntak at slike handlinger er utført av marginaliserte og sosialt isolerte og dårlig fungerende enkeltindivider. påvirkninger og overbevisninger, med utgangspunkt i ekstrem ideologi, hadde vært hovedårsaker, slik Klyve og andre hevder, ville vi logisk sett vært belastet med titalls og kanskje enda flere massemordere enn bare slike enkelttilfeller. En slik situasjon finnes imidlertid verken i Norge eller i noe annet liberalt demokratisk land i dag. Ikke i Norge Derimot finnes betingelser der politisk-ideologiske årsaker til massemord er fremtredende i nettopp kulturer og politiske systemer der totalitarisme, ekstremisme, undertrykkelse og hat-ideologier er satt i system, for eksempel i det tidligere Nazi-Tyskland. Ser vi på Holocaust og andre tilfeller av massemord i denne sammenhengen, er det som slår oss, at her lykkes en også ofte i å mobilisere «vanlige» og i andre sammenhenger godt sosialiserte individer til å delta i massedrap. Slike betingelser er (heldigvis) ikke til stede i dagens Norge. Vanlige borgere utfører ikke massedrap mot minoritetsgrupper og andre i vårt land i dag. Det som var mulig under ideologisk og politisk påvirkning i Nazi-Tyskland, ville være både umulig og absurd i Norge i dag. Dermed er også Klyves «analysemodell» ubrukelig i forståelsen av 22. juli-terroren. torgeir.hillestad@uis.no 393

12 Fagformidling og debatt Kvinnerettede tiltak virker best Det er feil å sette likhetstegn mellom offertenkning og kjønnsspesifikk rusbehandling. Kari Lossius Klinikkdirektør ved Stiftelsen Bergensklinikkene DEBATT: RUS Offerperspektivet er fortsatt hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus, skrev redaktør i Rus & Samfunn i marsutgaven av Tidsskriftet. Gjesteskribent Astrid Renland reiser noen viktige spørsmål i sitt innlegg om rus og kvinnelige stereotypier i marsutgaven av Tidsskriftet. Hun fremsetter også noen påstander om dagens rusbehandling som bør kommenteres. Renland bygger sin kunnskap fra gatenære tiltak i Oslo på nittitallet. Det kan virke som om hun mener at ingen ting har skjedd siden den gangen, og at all rusbehandling ligner den hun deltok i. Jeg kan berolige Renland: Rusfeltet forandrer seg stadig, og særlig i de siste årene har det vært en rivende utvikling på metode- og behandlingssiden. Ikke kvinnetiltak Men det som har stått nesten helt stille, er utbyggingen av gode kvinnetiltak. Sannheten er den at i dag får de aller fleste kvinner med rusproblemer sin behandling i tiltak der kjønn eller kjønnsspesifikk tenkning er helt eller delvis fraværende. Dette skjer til tross for at det både nasjonalt og internasjonalt er godt dokumentert at kvinnerettede tiltak gir Vi bør vel ha som etisk rettesnor at vi ikke tilbyr pasienter en behandling vi selv hadde takket nei til bedre behandlingsbetingelser for kvinner enn det mer tradisjonell behandling gjør (Greenfield, Brooks & Gordon, 2007; Dahlgren & Willander, 1991; Ravndal, 1991). Ashley og medarbeidere (2003) analyserte for eksempel trettiåtte studier, der syv sammenlignet kjønnsblandet og kjønnsspesifikk behandling. Studiene viste at kvinnebehandling hadde best effekt målt gjennom både reduksjon av rusproblemer og økt psykisk mestring. Kvinnene i kvinnetiltakene gjennomførte også i større grad behandlingen enn kvinner som fikk behandling sammen med menn. Dette er viktige forskjeller, fordi grad av behandlingssuksess ofte henger sammen med det å kunne fullføre behandling. Det ble også rapportert en større reduksjon i seksuell risikoatferd. Kunnskapssenteret i Norge har lignende funn. I sin undersøkelse (Dalsbø, Steiro & Høie, 2009) konkluderte de slik: «det ser ut til at rusbehandling av kvinner i egne rusbehandlingsopplegg kan føre til redusert frafall fra behandlingsoppleggene og at det kan bedre den psykiske helsen. Materialet antyder altså at det kan være fordeler med å behandle gravide kvinner eller kvinner med små barn i egne rusbehandlingsopplegg.» Feilslutning Renland setter likhetstegn mellom offertenkning og kjønnsspesifikk behandling / tenkning. Det er etter min mening en feilslutning. Kvinnespesifikk behandling har ikke offerrollen som sitt fokus. Behandlingen er opptatt av å gi kvinner et tilbud der de selv velger behandlingsstrategier om rus og kvinnelige stereotypier rundt midten av 1990-tallet jobbet jeg noen år i lavterskelinstitusjoner for kvinner i oslo. kvinnene som bodde der, hadde bred erfaring med både rus og prostitusjon, og det faglige perspektivet var basert på en kjønnet forståelse som skulle ivareta det som ble hevdet å være kvinnenes spesielle behov. i skjermede omgivelser skulle kvinnene beskyttes mot menn, lære å ivareta seg selv og bli kjent med andre kvinner. den faglige tilnærmingen bygde på kvinne- og kjønnskritisk forskning som gikk i rette med hvordan kvinners rusmisbruk i den grad dette var tematisert i forskning på kriminalitet og rus ble individualisert og sykeliggjort. kort og overfladisk fortalt slo datidens forskning fast at årsaken til rus og prostitusjon var å finne i seksuelle overgrep i barndommen, og at veien inn i et tradisjonelt patriarkalsk rusmiljø ofte gikk via forkjærlighet for spennende, kriminelle gutter eller utslåtte menn. prostitusjon ble sett som et uttrykk for kvinners dårlige forhold til menn og egen seksualitet. offerperspektivet har møtt kritikk. nye studier viser at veien til rusmisbruk ofte starter med utprøving og nytelse av rusmidler, at kjæresteri både kan være strategisk handling for å få tilgang til dop og finansiere misbruk, og at prostitusjon for mange representerer økonomisk selvstendighet og egenkontroll innenfor en subkultur der macho-verdier er rådende. deltagelse i slike subkulturer kan være et uttrykk for motstand og opprør mot det bestående. 282 Astrid Renland Redaktør i Rus & Samfunn det ene perspektivet utelukker ikke det andre, tvert imot. Vi vet at blant befolkningen av marginaliserte rusmisbrukere av begge kjønn er det mange som kan fortelle om krenkelser i form av omsorgssvikt, overgrep, dårlige livsbetingelser og levekårsproblemer. poenget her er at i offerperspektivets lys framstår kvinner som Det er tankevekkende at offerperspektivet fortsatt er hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus stakkarslige, passive og irrasjonelle marionetter styrt av patriarkalske strukturer. derfor er det tankevekkende at to tiår senere er offerperspektivet fortsatt hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus. et eksempel på det er regjeringens kriminalmelding «straff som virker», der kvinnelige fanger beskrives som en gruppe med behov for særlig tilrettelegging. her kan vi lese at kvinner ofte har dårlig selvbilde av på grunn av vanskelige oppvekstvilkår, og at mange har traumatiske opplevelser som følge av seksuelle overgrep i barndommen og erfaringer med prostitusjon. derfor foreslås det å opprette egne samtalegrupper om seksualitet og voldsproblematikk for kvinnene. selv når det anbefales egne kvinnefengsler, er det med henvisning til kvinnenes dårlige forhold til menn, og ikke at kvinneavdelinger etablert i anstalter for menn er dårlig tilrettelagt fordi både arbeids- og fritidsressurser favoriserer nettopp menn. synet på kvinner som ofre gjør seg også gjeldende i diskusjonen om kvinner og rus i arbeidslivet. i de senere årene har alkoholkulturer og drikkepress i arbeidslivet fått en mer fremtredende plass i både rusforskning og behandling. Bekymringen Gjesteskribent er knyttet til at det er høyt alkoholbruk rundt representasjonsmiddager og konferanser, samtidig som skillet mellom arbeid og fritid utviskes. når det gjelder kvinner, er de store fortellingene knyttet til at økt deltagelse i arbeidslivet fører til et møte med en maskulin drikkekultur. at etterkrigstidens hjemmeværende kvinner var legemiddelindustriens hovedmålgruppe for omsetning av «beroligende midler», og at de derfor kanskje ikke var så ukjente med ruskulturer, vurderes ikke. Ja, selv når alkoholproblemene åpenbart kan knyttes til at omsorgsyrkets stress og slit har blitt døyvet med altfor hyppige debrifingskvelder med kvinnelige kollegaer og vinglass, formidler behandlingssektoren behovet for skjermede kvinneavdelinger fordi kvinner ofte har et problematisk forhold til menn og har behov for å bli kjent med seg selv og sine egne grenser, og for å få styrket relasjonene seg imellom. spørsmålet er om offerperspektivet brukes som retorisk ressurs for å få oppmerksomhet på og oppslutning om sosiale fenomener og problemer, eller om det er et uttrykk for at kvinner fortsatt forstås som en ensartet gruppe som handler i regi av å være kjønn. konsekvensene av at kontrollog hjelpesystemet vedlikeholder offerperspektivet og reproduserer kvinnelige stereotypier, bør uansett utforskes, for sosiale avvik definerer også det normale. OPPFØLGING: Astrid Renland skrev om rus og kvinnelige stereotypier i mars. og veien ut av sine problemer. Men: Utallige undersøkelser har bekreftet at kvinner med rusproblemer er særlig utsatt for ulike overgrep. For mange vil derfor traumer knyttet til seksuell mishandling og vold være den viktigste drivkraften i behandlingen. Dette betyr ikke at behandlere innenfor rusfeltet betrakter kvinnene som offer preget av passivitet og hjelpeløshet, men som kvinner som trenger hjelp. Ikke overraskende viser klinisk erfaring at mange av disse kvinnene ikke ønsker å snakke om denne typen problemer med mannlige medpasienter til stede. Forståelig for de fleste, i alle fall for oss behandlere, sikkert også for Renland. Vi bør vel 394

13 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar ha som etisk rettesnor at vi ikke tilbyr pasienter en behandling vi selv hadde takket nei til. Vi mangler fremdeles mye kunnskap om dette, og status er at det ikke finnes noen entydig definisjon på hva som er god kvinnespesifikk behandling. Det finnes heller ingen gode kriterier for å vurdere om en kvinne har best utbytte av en «kjønnsnøytral» eller en kjønnsspesifikk behandling. Komplekst Det er i dag en allmenn oppfatning at ruslidelser ikke rammer helt tilfeldig, selv om ingen av oss er vaksinerte mot å utvikle avhengighet. Rusavhengighet er en kompleks tilstand som involverer genetiske, nevrologiske, fysiske, psykiske og miljømessige forhold. Dette gjelder både for kvinner og menn. Valg av behandlingsmetoder bør derfor alltid bli vurdert ut fra pasientenes behov og problemer, og ikke ut fra tiltakenes ideologiske overbygninger eller organisatoriske innretning. kari.lossius@bergenclinics.no Referanser Ashley, O. S, Marsden, M. E, Brady & T. M. (2003). Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review. American Journal of Drug and Alcohol abuse, 29, Dahlgren, L & Willander, A. (1991). Vilka kvinnor söker hjälp för alkoholproblem, och vilka går det bra med. Läkartidningen 88(8), Dalsbø, T. K, Steiro, A., Høie, B. (2009). Er kjønnssegregert rusbehandling det beste for rusavhengige kvinner? Nota ISBN Greenfield, S. F., Brooks, A. J., Gordon, S. M. (2007). Substance abuse treatment entry, retention and outcome in women: a review of the literature. Drug and Alcohol Dependence, 86, 1 2. Ravndal, E. 1991). Kvinnelige stoffmisbrukere i behandling myter; muligheter og begrensninger. Stoffmisbruk, 6, Dyre spesialistkurs Psykologforeningens kurs koster stort sett det dobbelte av hva andre arrangører krever i betaling for tilsvarende kurs. Claus Fasting Selvstendig praksis, Fredrikstad DEBATT: KURSPRISER I februarutgaven av Tidsskriftet ser vi at det er dobbelt så dyrt å høre Atle Dyregrov i Psykologforeningens regi i Bergen som å høre ham om samme tema i Nidarosseminaret noen dager senere. Dette gjelder så å si samtlige kurs annonsert i Tidsskriftet: Arrangert av Psykologforeningen koster de rundt 3000 kroner dagen; arrangert av andre institutter eller institusjoner koster de omtrent 1500 kroner eller mindre. I de fleste tilfeller godkjennes også disse kursene for spesialitet med det samme timetallet som foreningens kurs. Multipliserer vi spesialistreglementets rundt 30 nødvendige kursdager med de to satsene, ser vi at vår egen fagforening gjør spesialiteten kroner dyrere enn kurs tilbudt av andre faglig seriøse kursarrangører. Det er grunn til å spørre om hvordan denne kostbare differansen oppstår og om den er nødvendig. Er den kommersielt begrunnet, slik at foreningen ønsker å tjene penger på sine medlemmers behov for faglig videreutvikling? Eller er den utelukkende nødtørftig for å dekke foreningens utgifter til kursvirksomhet? I førstnevnte tilfelle er det i mine øyne dypt illojalt overfor yngre kollegers ønske om å komme sterkest mulig inn i faget. I sistnevnte tilfelle må vi se skarpt på Psykologforeningens håndtering av utgiftene til kursarrangement. Er hele virksomheten overadministrert, holder man for dyre møtelokaler, betaler man kursholdere for høye honorarer? Vår egen fagforening gjør spesialiteten kroner dyrere enn kurs tilbudt av andre seriøse kursarrangører Honorarspørsmål er interessant, men ofte tabubelagt. For tjener Karlsen og Mathisen det samme som Svendsen og Larsen når de holder fordypningsprogram? Tjener Dyregrov bare halvparten så mye på bortebane i Trondheim som på hjemmebane i Bergen? Og hva er det faktiske honorar per time eller per dag for kurs holdt av Psykologforeningen kontra kurs holdt av ulike faginstitutter? Foreningens kursoversikt i marsutgaven av Tidsskriftet navngir rundt 50 ulike kursholdere. Her er det åpenbart et stort arbeidsmarked. Men våger noen å fortelle om det er lønnsomt og omtrent hvor lønnsomt det er? clausf@online.no 395

14 Fagformidling og debatt Hva er fakta om psykodynamisk terapi? Innlegget «Upresis gjengivelse av psykodynamisk terapi» i mars er et innspill til vår artikkel om psykologisk behandling av depresjon. Det gir oss en mulighet til å presisere hvor vi står, men også til å utdype eventuelle uklarheter i vår fremstilling. Hans M Nordahl, NTNU; Egil W Martinsen, Universitetet i Oslo og Catharina E. A. Wang, Universitetet i Tromsø DEBATT: DEPRESJONSBEHANDLING Steinar Lorentzen og kolleger ved Forskningsutvalget i Norsk Psykoanalytisk Institutt reagerte i marsnummeret på fremstillingen av psykodynamisk terapi og effekten den har ved behandling av depresjon i en artikkel av Nordahl, Martinsen og Wang tidligere i år. Kritikken mot oss går på at psykodynamisk terapi fremstilles skjevt, og at vi er upresise i vår beskrivelse av effekten av psykodynamisk terapi. De skriver også at Kunnskapssentrets rapport om psykodynamisk terapi «har gått forfatterne av nevnte artikkel hus forbi» (s. 283), og hevder at vi ikke kjenner denne. De mener videre at Tidsskriftet og dets fagfeller har en slagside imot psykodynamisk terapi og «ser gjennom fingrene med slike tilløp» av tendensiøs gjengivelse (s. 284). De henstiller også om å rette blikket mer mot fellesfaktorer, da trenden ikke er et hovedfokus «på resultatforskjeller mellom ulike terapitradisjoner» (s. 283). Vi vil i det følgende kommentere hvert av disse punktene, før vi avslutningsvis sier litt om deres kommentar om at vi burde ha problematisert høy tilbakefallsprosent ved depresjon. Upresist om effekten av psykodynamisk terapi Lorentzen og medarbeidere opplever vårt utsagn om at psykodynamisk tilnærming er effektiv, «men i noe mindre grad», som uklart. De hevder at dersom dette betyr at psykodynamisk terapi er mindre effektiv for depresjon, så er dette et utsagn som ikke stemmer. Men behandlingseffekten er funnet å være mindre ved psykodynamisk terapi enn ved andre strukturerte psykologiske behandlingsformer som interpersonlig terapi og kognitiv atferdsterapi. Vi refererer til noen av studiene som viser dette, studier som også er omtalt i flere andre sammenhenger. La oss også kort referere noen andre kilder. Roth og Fonagy (2005) sier at «many studies of psychodynamic therapy suggest that dynamic therapy is significantly less effective than other forms of intervention» (s. 106). Både de norske og de danske retningslinjene for behandling av depressive lidelser deler denne oppfatningen, og i den danske sunnhetsstyrelsens referanseprogram fra 2007 kan vi lese: «Samtlige metaanalyser, hvor psykodynamisk terapi indgår, har fundet lavere effektstørrelser for psykodynamisk terapi end for andre former for psykologisk behandling» (s. 65). Også National Institute for Clinical Excellence har sammenlignet effekten av de ulike terapiformene (NICE, 2004; 2009). Også her anbefales kognitiv atferdsterapi eller interpersonlig terapi, selv om de samtidig understreker at disse behandlingsformene ikke er bedre enn «nonspecific therapies» i alle studier. Dette er også noe vi har tatt inn i vår artikkel. Videre sammenfaller retningslinjene fra USA (Beutler et al., 2000), Canada (Segal et al., 2001) og New Zealand (2008; med retningslinjene fra NICE. Siden de ulike retningslinjer i høy grad baserer seg på det samme forskningsmaterialet, er det ikke underlig at de konkluderer likt. Som Lorentzen og medarbeidere poengterer, er det «ikke uvanlig at forfattere med en bestemt metodetilhørighet» vurderer andre metoder ufordelaktig. I en klassisk undersøkelse utført av Lester Luborsky og kolleger (1999) foretok man en analyse av ulike metaanalyser. De fant at forskerens skoletilhørighet korrelerte eksepsjonelt høyt (r = 0,73) med positive vurderinger av effekten av forskerens egen skoleretning. Senere metaanalyser har kontrollert for forskerens behandlingspreferanse (såkalt «allegiance effect»). Tolins (2010) oppdaterte gjennomgang av metaanalyser om behandling viser at kognitiv atferdsterapi og interpersonlig terapi ligger et hakk foran andre behandlingsformer for angstlidelser og depresjoner også når man kontrollerer for «allegiance-effekten». Det finnes samtidig støtte til argumentet om at det er få forskjeller mellom de terapeutiske retningene, slik Lorentzen og kolleger innvender, som en metaanalyse fra Leichensring og medarbeidere, (2001) og Wampold og medarbeidere (1997) og også Shedler (2010). Kunnskapssentrets fagpanel vurderte ni artikler bestående av litteraturoversikter og RCT-er, hvor seks funn ble vektlagt (Rapport, nr. 6, 2009). Deres konklusjon var at «behandling med psykodynamisk psykoterapi ikke fører til hverken bedre eller dårligere effekt enn 396

15 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar andre former for psykoterapi» (s. 6). Dette er i tråd med Leichensring og kolleger, men altså på tvers av de fleste andre fagpanelers konklusjon i flere ulike land. Vi trenger ikke å utbrodere dette videre, men spør heller om det er grunn til å anta at kognitiv atferdsterapi og interpersonlig terapi ligger bedre an enn psykodynamisk terapi på behandling av depressive lidelser eller ikke. Har vi våre ord i behold? Leseren kan bedømme dette selv. Kunnskapssentrets rapport hus forbi? Det korte svaret er «nei». To av forfatterne (Wang og Nordahl) satt i Helsedirektoratets arbeidsgruppe i utviklingen av retningslinjer for diagnostisering og behandling av depressive lidelser. Sammen med sekretæren fra Helsedirektoratet og lederen av arbeidsgruppen var vi aktivt med i beslutningen om å imøtekomme kritikken fra den overnevnte psykodynamiske gruppen ved nettopp å la Kunnskapssentret gjennomføre en særskilt gjennomgang av effekten av psykodynamisk behandling. Vi kjenner derfor veldig godt til denne rapporten siden vi faktisk var med på å initiere den. En liten tilleggskommentar her: Vi har ikke funnet noen nye studier i Kunnskapssenterets gjennomgang som ikke alt i utgangspunktet var blitt gjennomgått av Helsedirektoratets arbeidsgruppe. Når de i denne rapporten konkluderer med at det er «få forskjeller» mellom psykodynamisk terapi og andre former for psykoterapi, er vi forundret, da dette fremstår som en upresis konklusjon som kan tolkes på flere måter. issn nr. 1 Har Tidsskriftet en slagside? Lorentzen og medarbeidere skriver at «artikkelen er informativ, men har en slagside som man til kjedsommelighet ser i Tidsskriftet» (s. 283). Dette er jo en ganske oppsiktsvekkende uttalelse, som vi mener det ikke er grunnlag for. I en gjennomgang av de to siste årgangene av Tidsskriftet (2010 og 2011) stilte vi følgende spørsmål: 1. Hvor mange artikler omhandler psykodynamisk terapi og andre terapier i disse årgangene? 2. Hvor mange av manuskriptene var refusert som omhandler psykodynamisk terapi og de andre terapiformene? I samarbeid med redaksjonen fikk vi konkrete tall på dette. Nå er det gitt ut flere temanumre og en artikkelserie gjennom disse to årene, og vi bør derfor se på publiseringstallene på minst to måter, med og uten temanumre. Her er tallene: Returadresse: Norsk Psykologforening Pb. 419 Sentrum 0103 Oslo B-Blad Tidsskrift for tidsskrift for norsk psykologforening 2012 vol 49 Norsk psykolog innhold 1 journal of the norwegian psychological association januar 2012 VOL 49 ViteNskaP og Psykologi 2 Nye utfordringer for psykologer i arbeidet med depresjon? Redaksjonelt Wang & Nordahl 4 Et evolusjonsperspektiv på depresjon: Samfunnspolitiske og psykologfaglige utfordringer Fagartikkel Catharina Elisabeth Arfwedson Wang 14 Et nevrokognitivt perspektiv på utvikling og behandling av unipolare depresjoner Fagartikkel Landrø & Andersson 21 Personlighetstrekk og kognitiv stil: Risiko, sårbarhet eller opprettholdende faktorer gjennom depresjonsforløpet? Fagartikkel Halvorsen & Nordahl 30 Om depresjon hos barn og unge med vekt på biologiske modeller Fagartikkel Sund et al. 40 Psykologiske behandlingsformer for depresjon med vekt på individualiserte tilnærminger Fagartikkel Nordahl et al. 49 Veiledet selvhjelp ved depresjon Fagartikkel Berge & Repål 59 Metakognitiv terapi ved depresjon Fra praksis Hjemdal & Hagen 64 Når somatikk og depresjon opptrer sammen en utfordring for psykologer Fra praksis Jacobsen & Stiles 69 Svangerskapsomsorg og forebygging av depresjon Fra praksis Slinning et al. MagasiNet 74 Dynamiske damer Intervju med Siri Gullestad og Ellen Hartmann Nina Strand 80 Fantomord Skrivetips Dag Gundersen 80 Støtte til tverrpolitiske aksjoner Fra arkivet: Psykologer i media Arne Olav L. Hageberg FagForMidliNg og debatt 82 Spilleforbud gir alle gevinst Psykologi og samfunn Marianne Hansen 85 Forskningsnotiser Følelsar formidla gjennom musikk, Sjølvmordsrisiko aukar med bare ein forelder, Banning 86 Heilt forelska i Modum Bad Forskningsintervju med Bruce Wampold Arne Olav L. Hageberg 90 Bokanmeldelser Mennesket bak rusen, Den terapeutiske dansen, Hvis du tror du er gal, tro om igjen! 93 Nyttårsglemsel Gjesteskribent Mads Gilbert 94 Sjelelig makeover Kronikk Ole Jacob Madsen 96 Debatt og kommentar Samfunnsansvar, Beslutningstaking, Psykologer og tvang, Hypermaskulinitet og aggresjon MedleMsNytt 106 Nytt år nye muligheter Fra presidenten Tor Levin Hofgaard 107 Leserne spør Lønn som miljøterapeut, Lønn og studentansiennitet Julius Okkenhaug 108 Vel å merke 111 Medlemsinformasjon 113 Kurs og seminar 120 Stillingsannonser NR. 1 forening Temanummer: Depresjon Artikler 8 artikler i kognitiv atferdsterapeutisk tradisjon. I tillegg kommer et temanummer om Kognitiv atferdsterapi med barn (12 artikler alene). 10 artikler i psykodynamisk tradisjon. Her kan man vurdere om Skårderuds artikkelserie skal regnes inn eller ikke (4 artikler). 17 bidrag er i andre tradisjoner (systemisk/familieterapi/eklektisk). Et temanummer om mekling gjør at familieterapeutiske artikler er høyere representert enn i et gjennomsnittsår. 61 bidrag fra grunnforskning, organisasjon, utviklingspsykologi, arbeidspsykologi, nevropsykologi, mv. Fagessay og fra praksis 3 bidrag fra kognitiv tradisjon 4 bidrag fra psykodynamisk tradisjon 20 bidrag knyttet til forskjellige temaer: førerkortvurdering, krisepsykologi, evidensbasert praksis, maskulinitet i terapi, sorggrupper, foreldreskapets kulturhistorie, lavterskelpsykologi, m.m. Refuserte artikler En rask gjennomgang av refuserte bidrag i Tidsskriftets redaksjon viser at, og vi siterer: «det er kognitive bidrag som refuseres, det er bidrag innen spesialpedagogikken, det er psykodynamiske bidrag, og en gruppe av esoteriske bidrag er avvist». Heller ikke denne gjennomgangen gir et klart bilde av at den psykodynamiske skoleretningen er mer tendensiøst behandlet enn andre tradisjoner. Vi kan altså ikke se at det er holdepunkter for at Tidsskriftet «har en slagside som man til kjedsommelighet ser», og slike utsagn virker ikke særlig godt funderte hvis man ser årgangene under ett. Fellesfaktorer Lorentzen og medarbeidere skriver at dagens hovedtrend er å se på fellesfaktorer i terapi fremfor resultatforskjeller (s. 284). Dette er en underlig påstand. Betydningen av fellesfaktorer har stått sentralt i klinisk psykologi siden seksti- og sytti-tallet, med navn som Jerome Frank, Hans Strupp og flere. Og etter vårt syn er det fremkommet lite nytt om betydningen av fellesfaktorer siden da. Når det gjelder vår artikkel, beskriver vi de viktigste fellesfaktorene på side 42. Men vårt poeng var ikke å ha et hovedfokus på fellesfaktorer. I stedet spurte vi: «Hva er fellestrekk ved de mest benyttete behandlingsformene i dag?». Det er altså ikke effekt vi drøftet. Det ser ut som Lorentzen og medarbeidere har oversett vårt hovedpoeng, nemlig spørsmålene om hva som er viktig i behandling av depresjon, og i hvilken grad dette gjenspeiles i de vanligste psykologiske behandlingsformene. Vi ønsker å drøfte om man snart nærmer seg en felles klinisk psykologisk praksis i behandling av depresjon, tuftet på forskning og god klinisk praksis. Vi går altså fra å identifisere fellesfaktorer til å studere fellestrekk i behandling av depresjon. Er dette en viktig og hensiktsmessig tilnærming? Vi tror det. Høyt tilbakefall Tilbakefall ved depresjon er vanlig, og Lorentzen og medarbeidere mener vi burde problematisert dette bedre. Ja, vi er enige i at temaet er svært viktig, men det ble tatt opp i en annen artikkel i samme tema- 397

16 Fagformidling og debatt Vi ønsker å drøfte om man snart nærmer seg en felles klinisk psykologisk praksis i behandling av depresjon, tuftet på forskning og god klinisk praksis nummer (Halvorsen & Nordahl, 2012). Vi tillater oss å sitere oss selv fra siste avsnitt før konklusjon i vår egen artikkel: «Betydningen av terapeutens kompetanse for utfall av behandling er lite studert, men antagelig like viktig som selve metoden for å forklare forskjeller i behandlingseffekter. Dette innebærer at det foreløpig vil være forbundet med stor usikkerhet å konkludere entydig om hvilken behandling som er mest effektiv. Vi har derfor sett det som mer hensiktsmessig å beskrive hva som kan være felles prinsipper og handlingsmåter innenfor disse tilnærmingene i arbeid med depresjoner» (Nordahl et al., 2012, s. 47). Avslutningsvis vil vi si at vi står overfor en viktig fase i utviklingen av psykologisk behandling hvor vi må holde hodet kaldt. I studier av psykologisk behandling er det rom for mange feilkilder og spesielt hvordan man gjennomfører en behandling. Her ser vi ofte at merkenavnet (Psykodynamisk terapi, Kognitiv terapi eller Interpersonlig terapi) ofte ikke er i særlig overensstemmelse med psykologens praksis. Det er derfor viktig å konkretisere aktive ingredienser og sentrale oppgaver i behandling av depresjon og med hvilken kompetanse man gjennomfører disse oppgavene, til hjelp for både pasient og behandler. Referanser Beutler, L. E., Clarkin, J. F. & Bongar B. (2000). Guidelines for the systematic treatment of the depressed patient. New York, Oxford University press. Halvorsen M. & Nordahl, H. M. : (2012). Personlighetstrekk og kognitiv stil: Risiko, sårbarhet eller opprettholdende faktorer gjennom depresjonsforløpet? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 21, Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D. A, Rosenthal, R., Krause, E. D, Johnson, S. et al. (1999). The researchers own therapy allegiances: A wild card in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, National Institute for Clinical Excellence (2004). Depression: The management of depression in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence (2009). Depression. The NICE guidline on the treatment and management of depression in adults. Updated edition. Nordahl, H. M., Martinsen, E. W. & Wang, C. E. A. (2012). Psykologiske behandlingsformer for depresjon med vekt på individualiserte tilnærminger. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, Roth, A & Fonagy, P. (2005). What works for whom? 2nd ed. New York: Guilford Press. Tolin, D. F. (2010). Is cognitive-behavioural therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. Clinical Psychological Review, 30, Segal, Z. V., Whitney, D. K., Lam, R. W. et al. (2001). Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. III. Psychotherapy. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 29S 37S. Shedler, J. (2010). The efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K. & Ahn, H. N. (1997). A metaanalysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies empirically: «All must have prizes». Psychological Bulletin, 122, Tilbudet til nye norske borgere i fare Faglig forsvarlig og likeverdig behandling av migranter krever tid og ressurser. Den nye fordelingsnøkkelen ved Oslo universitetssykehus betyr to steg tilbake i behandlingstilbudet. Siri Toven Psykolog Astrid Christensen Psykolog/høyskolelektor DEBATT: MINORITETSHELSE Oslo universitetssykehus vurderer å redusere behandlingstilbudet generelt. Forfatterne av dette innlegget tror at dette vil ramme klienter med minoritetsbakgrunn spesielt. Ny omfordelingsnøkkel gjør at Oslo universitetssykehus får mindre penger. Det er vedtatt at man ikke lenger kan skjerme tilbudene til psykiatri og rus. På lokalt nivå innebærer dette nedbemanning. De nye strategivalgene, den nye fordelingsnøkkelen, er to steg tilbake i behandlingstilbudet. En nedbemanning innenfor psykisk helsevern og psykiatri vil skje samtidig som man ønsker å opprettholde, og til og med forbedre, tilbudet for å sikre likeverdig behandling til alle brukere av helsetjenestene. Det er umulig å opprettholde like høy kvalitet i tilbudet hvis man samtidig nedbemanner. Dette er som å få et lokomotiv til å trekke flere vogner i samme tempo uten at noen tilfører mer kraft. Tar tid Helsetjenesten må ha kompetanse til å møte alle pasienter, uavhengig av bakgrunn, språk og kultur. Helsedirektoratets rapport om migrasjon og helse fra 2009 slår fast at det 398

17 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar PÅ FLUKT: Hva kjer med migranters psykiske helsetilbud når Oslo universitetssykehus får mindre penger? Illustrasjonsbilde av en transittleir i Tunisia, nær grensa til Libya. Foto: UK Department of international development er langt igjen før vi tilbyr likeverdige helsetjenester overfor innvandrerbefolkningen. En migrant vil, naturlig nok, ofte ha behov for mer omfattende forklaringer på for eksempel betydningen av taushetsplikt, pasientrettigheter i praksis og eventuelle tolkers taushetsplikt. Samtaler med tolk krever mer tid og flere avklaringer. Dessuten vil mange migranter ha behov for å forstå mer hva psykologisk behandling i Norge betyr. Kulturformuleringen, et bilag til DSM IV og anbefalt av Psykologforeningen og NAKMI (Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse), gir råd og anbefalinger om økt kultursensitivitet og åpenhet, uten å ville fremstå som noen manual. Heftet gir verdifulle ideer til hvordan man får til best mulig tilpasset kartlegging og behandling i møte med migranter. Her vil man som behandler erfare at det å omsette anbefalingene til handling, i møte med migranter, er relativt tidkrevende sammenlignet med andre klientgrupper. Minoritetshelse på alvor Ansatte innenfor psykisk og psykiatrisk helsetilbud har de siste ti årene fått beskjed om å effektivisere, registrere og justere tilbudet til brukergruppene og sikre Det er langt igjen før vi tilbyr likeverdige helsetjenester overfor innvandrerbefolkningen at ventelistene blir kortere. Dette har ført til mye større arbeidsmengde for hver behandler. Både fordi antall saker øker ved at man vil unngå fristbrudd på ventelistene, og fordi hver sak krever tid. For å sikre faglig forsvarlig og likeverdig behandling til klienter med migrasjonsbakgrunn, må sakene følges særlig grundig opp. Dette krever tid og står i klar motsetning til den annonserte reduksjonen av ressurser til tjenester med allerede store behov. Hva slags politikk og regnskap er dette? Selvsagt skal man ha et kritisk blikk på bruk av ressurser i helsevesenet, men vi håper nå at Helsedirektoratet har vurdert hvordan likeverdige helsetjenester ivaretas med denne omfordelingsplanen. Hvis ikke blir kunnskapen om migranter og minoritetshelse noe som ikke tas på alvor. 399

18 Fagformidling og debatt Hjelp ved fødselsdepresjon Å arbeide med mødre med barseldepresjon er utfordrende, fordi det også handler om et lite barn som er fullstendig avhengig av sine nære omsorgspersoner for fysisk og følelsesmessig overlevelse. Vi må spørre den det gjelder: Hvordan har du det, og hvordan kan vi hjelpe på best mulig måte? Astri Lindberg, Kari Slinning og Tori Mauseth Nasjonalt kompetansenettvek for sped- og småbarns psykiske helse, Rbup Øst og Sør DEBATT: FØDSELSDEPRESJONER Det nasjonale programmet for å hjelpe mødre med fødselsdepresjoner er skuffende nok ikke rettet mot å ha en positiv effekt på tilknytning, skrev Melinda Estelita Henriksen. Det var en kommentar til artikkelen «Svangerskapsomsorg og forebygging av depresjon» i Tidsskriftets januarutgave. Melinda Estelita Henriksen har et interessant debattinnlegg som svar på artikkelen om forebygging av depresjon i barseltiden (1/2012). Hun viser til forskning som tyder på at behandling av mors depresjon ikke nødvendigvis fører til bedre samspill med barnet. Denne forskningen omtales også i artikkelen. Arbeidet med opplæringen i Edinburgh-metoden som skal forebygge negative konsekvenser av depresjon i perinatalfasen, er et pågående utviklingsarbeid i Spedbarnsnettverkets regi. Som del av dette prøver vi også ut andre metoder direkte rettet mot foreldre barn-samspill og tilknytning. Blant disse er Marte Meo og Circle of Security, som skal evalueres gjennom norske randomisert kontrollerte studier. Helsesøstrene som tar del i opplæringen i Edinburghmetoden, får en grunnleggende kunnskap om tilknytning. Vi har nettopp valgt å innføre Edinburghmetoden på helsestasjonen fordi helsesøstre allerede har mye kunnskap om spedbarns utvikling og foreldre barn-samspill og ser foreldre og barn regelmessig. Tidlig og rask hjelp Rasjonalen bak arbeidet for at mors depresjon oppdages tidlig, og at mor tilbys rask hjelp i form av støttesamtaler på helsestasjon, er kunnskap om hva barseldepresjon innebærer for den enkelte kvinne. Både i forskningslitteraturen og i klinikk finner vi at 5 15 prosent av nybakte mødre opplever ulik grad av nedstemthet, uro og engstelse, følelse av å komme til kort i forhold til andres krav og forventninger, likegyldighet, dårlig selvfølelse og tilbaketrekning fra omgivelsene. Den største dødsrisikoen for kvinner i denne perioden er faktisk suicid. Ut fra barnets perspektiv er manglende interesse og manglende evne til å forstå babyens behov det mest alvorlige. Noen ganger kan følelsene for barnet være negative og til og med direkte fiendtlige. Derfor er vi helt enige i at kvinnen også må få hjelp med å utvikle sitt forhold til barnet. Å bli tilbudt eksempelvis gruppebehandling eller babymassasje kan for en del kvinner forsterke følelsen av å komme til kort, av å måtte ta seg sammen, av ikke å bli forstått. Resultatet kan bli øket tilbaketrekning og utvikling av negativ selvfølelse og dermed dypere depresjon. Derfor kan det etter vår mening være nødvendig først å åpne for at den nybakte moren kan snakke om sine følelser og sin opplevelse av det som er vanskelig med helsesøster eller annen fagperson. Dette kan legge grunnlag for å gå videre med ulike tiltak basert på mors og barns behov. Tiltaket om støttesamtaler i helsestasjonens regi begrenser seg til 4 6 samtaler. At det å møtes i grupper eller å få tilbud om babymassasje kan være en god ting for mange kvinner, er det ikke tvil om. Men det er tvilsomt om det vil være førstevalg for den som føler tilkortkommenhet, har tilbaketrekningstendenser og kanskje har redusert kapasitet til å se barnets behov. Nennsomhet Vi arbeider for at den nybakte familien både mor og far skal føle seg ivaretatt, sett og forstått, slik at det kan bli mulig å nå familien med andre tilbud for å ivareta barnet. Siden barnet ikke kan vente, vil det i mange tilfeller være nødvendig å sykmelde mor fra barselpermisjonen, slik at far eller andre nære støttepersoner kan overta og være den som er tett på barnet i en periode. I artikkelen nevnes også Circle of security som en god metode for arbeid med forholdet til barnet, samtidig som man hjelper foreldre å forstå hva som kommer i veien for å gi barnet det det trenger for en grunnleggende trygghet. Erfaringen er imidlertid at foreldre vanskelig tilegner seg denne kunnskapen dersom de er fanget i sitt eget univers av depressive tanker og følelser. Kompetansenettverket arbeider hele tiden med fagutvikling, basert på forskning og klinisk erfaring. Barseldepresjon er komplisert, fordi det handler om et barn som trenger at foreldrene ivaretar det, slik at utviklingen på alle områder er god nok. Samtidig trenger de viktigste personene i barnets liv, foreldrene, tid til å tilpasse seg sin nye situasjon for å kunne ta godt nok vare på barnet. Dette er følsomt og vanskelig og krever nennsomhet fra de fagpersonene som møter dem underveis. Terapiforskning viser at for at hjelpen skal virke, er det avgjørende hvordan hjelperen oppfattes av den som søker hjelp. Selv om helsesøstre ikke skal drive terapi, vil tiltakene de tilbyr nybakte foreldre, kunne ha en terapeutisk effekt. Da kommer vi ikke utenom å spørre den det gjelder: Hvordan har du det, og hvordan kan vi hjelpe på best mulig måte? kari.slinning@r-bup.no 400

19 Fagformidling og debatt Debatt og kommentar Psykologer i skvis De siste årenes utvikling i retning av byråkratisering og målingsiver i helsevesenet er ikke bare årsaken til at psykologer er i skvis, men er også symptomer på en mye større samfunnslidelse. En lidelse som ikke bare rammer helsevesenet. Mehdi Farshbaf Psykolog og tillitsvalgt i Psykologforeningen DEBATT: PRODUKSJONSPRESS I HELSETJENESTEN I marsnummeret fortalte fire unge psykologer om hvordan store produksjonskrav og omfattende byråkratisering truer den faglige autonomien og kvaliteten på tilbudet til pasientene. Farshbaf er kjent med problematikken, men ønsker å se problemene i et større perspektiv. Hva hadde du tenkt om kvaliteten til en restaurant ble målt kun ut fra hvor raskt og effektivt maten ble servert og hvor vennlige de ansatte var, men ikke ut i fra om du fikk maten du bestilte, eller om maten faktisk smakte godt? De fleste vil utvilsomt være enige i at de ansattes hurtighet og vennlighet er en del av helhetsopplevelsen under et restaurantbesøk, men samtidig av liten eller ingen betydning om man ikke får maten man bestilte eller om maten ikke var god. Arbeidshverdagen de fire unge psykologene skildret i forrige nummer av Tidsskriftet, minner litt om den ovennevnte restauranten. Gjenkjennelig Uavhengig av hvor stor andel psykologer som kjenner seg igjen i deres fremstilling, fortjener Ingeborg S. Listhaugens og de tre andre psykologene ros for at de «varsler» om sin arbeidssituasjon. Samtidig er jeg overbevist om at deres beskrivelser er gjenkjennelig for mange psykologer i det offentlige helsevesenet. Utviklingen i de siste ti årene har gått i retning av mer kontroll, måling og styring fra helsemyndighetene. Kvaliteten av vårt arbeid blir målt ut fra styringsparametere som sier MED LØFTET BLIKK: Hvis vi er interessert i å ha arbeidsdager som gir rom for refleksjon og overskudd til genuine møter med medmennesker, må vi løfte blikket og se på samfunnet vi er en del av. Illustrasjon: Kristin Berg Johnsen lite om innholdet av arbeidet som gjøres. De forholdene som fører til at den enkelte søker psykologisk hjelp, blant annet redusert livskvalitet, og symptomer, blir usynlige når man skal måle kvaliteten av behandlingen. Ingen av de åtte nasjonale kvalitetsindikatorene innenfor psykisk helsevern måler resultatet av arbeidet psykologer utfører. Disse åtte indikatorene er såkalte prosessindikatorer og måler forhold som aktivitetstall og epikrisetid. Mange har med rette påpekt at dagens indikatorer ikke holder mål og har et kvantitativt fokus. Det dreier seg med andre ord om at man måler det som er lettest å måle. Dette systemet gir en uheldig slagside. På papiret kan man som fagperson gjøre en god jobb ved å følge myndighetenes krav, selv om man kan ha gjort en slett jobb som psy- 401

20 Fagformidling og debatt Skal vi nøye oss med å identifisere problemene, eller skal vi mobilisere for å endre disse strukturene som rammer oss og dem vi skal hjelpe? kolog. Med andre ord kan vi være «flinke» og likevel svikte pasienten ved at vi ikke bidrar til at pasienten forstår seg selv og sine symptomer. Prosessindikatorene blir så å si veiløse uten resultatindikatorer. En av de anonyme psykologene, «Petter», vil ha en endring av dette og etterlyser måling av «hvordan folk opplever behandlingen, hvordan de har blitt møtt, og om de føler seg sett og hørt». Steg i riktig retning? Petter kan trolig snart få det han etterlyser. Gruppe 2 i Nasjonal Strategigruppe II for psykisk helsevern og Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) kom i begynnelsen av mars med en ny rapport. I den anbefaler de tre nye nasjonale kvalitetsindikatorer som er resultatindikatorer. Dette vil si indikatorer som er kvalitative og måler resultatet av behandling som gis. Blant annet foreslås det at man måler andel pasienter med bedret funksjonsnivå etter behandling. I tillegg anbefaler gruppen at «( ) det på alle aktuelle enheter (poliklinikk, sengeavdeling, familieenhet og tilsvarende) etableres et system for innhenting av informasjon om brukertilfredshet og at denne informasjonen brukes som grunnlag for kvalitetsutvikling». Ved første øyekast kan disse forslagene, gitt at de blir vedtatt, virke som store steg i riktig retning. Fokuset dreies fra hvor mye og hvor raskt vi arbeider til hva vi gjør og resultatene vi oppnår. Større vekt på kvalitative mål i psykisk helsevern vil være løsning på mange av utfordringene som beskrives av de fire psykologene. Eksempelvis kan funksjonsnivåmålinger føre til mer oppmerksomhet på faglighet og kvalitet på behandlingsinstitusjonene. Samtidig vil presset mange psykologer opplever, ikke la seg løse kun gjennom at vi får flere kvalitative indikatorer. Utfordringer rundt aktivitetskrav, ventelister, utskrivningskrav og inntak av nye pasienter vil bestå. Men selv om det er viktig å se på konsekvensene disse forholdene har for den enkelte behandler og pasient, er et ensidig fokus på dette noe snevert. Løft blikket Jeg er overbevist om at vi kan gå glipp av mye ved kun å iaktta vår egen profesjon og utfordringene i helsevesenet. Hvis vi er interessert i å ha arbeidsdager som gir rom for refleksjon og overskudd til genuine møter med medmennesker må vi løfte blikket og se på samfunnet vi er en del av. Gjør vi ikke det, står vi i fare for å ikke ta tak i roten på utfordringene og dermed produsere kortsiktige og kosmetiske løsninger. I verste fall vil et begrenset perspektiv på problemene lett bli misoppfattet. Professor i filosofi Arne Johan Vetlesen beskriver dette godt: «systemkritikk avpolitiseres og ufarliggjøres, den vendes om 180 grader, forvandles til en kritikk av avsenderen som individ.»1. Det er på tide å snu fokuset fra individer som alltid skal yte mer til systemet og dets legitimitet. Skal man forstå systemet, må man bevege seg inn i ideologienes og politikkens verden. Dilemmaene som oppstår i psykologenes arbeid, er symptomer på strukturelle og ideologiske endinger i samfunnet de siste årene. Navnet på en av endringene er New Public Management, eller bedriftsøkonomisk styring av samfunnsinstitusjoner. New Public Management dreier seg blant annet om at næringslivets og privatsektorens markedsmodeller, ledelses- og styringsprinsipper blir implementert i offentlig sektor. Hensikten sies å være å øke kvaliteten og effektiviteten og redusere kostnader på en og samme gang. Samtidig blir offentlige institusjoners egenart og unike arbeidsoppgaver ikke tatt med i beregningen. Det at man ikke selger og kjøper varer innenfor politi, barnevern, helse-, sosial- og skolevesen, blir det lite rom for å diskutere. Dermed 1 Arne Johan Vetlesen. Empati under press. Sykepleien (03): ender vi med at politiet ikke kan fokusere på kriminalitetsforebygging, men på oppklaringsprosent. Akademikere må vektlegge antallet publikasjoner og ikke kvaliteten på det de skriver. Utdanningsinstitusjoner må «produsere» studenter, mens helsevesenet «produserer» konsultasjoner. Samtidig med denne reduserte fagligheten vokser byråkratiet som skal måle fagpersonenes ytelse. Vi har selv ansvar Poenget mitt er ikke at offentlige institusjoner ikke skal kontrolleres eller være effektive, men når næringslivets prinsipper blindt innføres til et annet domene, bærer det etter mitt syn galt av sted. Disse offentlige institusjonenes oppdrag er ikke å tjene penger, men å løse felleskapsoppgaver. Markedstenkning egner seg svært dårlig i det offentlige så lenge man ønsker et offentlig og gratis helsevesen, politi, barnevern, utdanningssektor. Dermed må vi få rammer og strukturer som lar oss være fagpersoner som ivaretar de menneskene og det samfunnet vi er utdannet til å tjene. Faglighet og pasientenes, brukernes eller klientenes interesser er ikke uforenelige. Med dette bringes dette spørsmålet opp: Skal vi nøye oss med å identifisere problemene, eller skal vi mobilisere for å endre disse strukturene som rammer oss og dem vi skal hjelpe? Enkelte vil helt sikkert peke på Psykologforeningen sentralt og mene at de må være mer synlige rundt disse spørsmålene. Jeg er ikke sikker på om det er den eneste veien å gå. Som fagpersoner og samfunnsborgere er vi ansvarlige for å gjøre dette kjent for allmennheten og våre politikere. Dernest er tiden kommet til å tenke på hva våre politikere skal endre dagens system til. mehdi.farshbaf@gmail.com Se også temasaken på side 365 og Faglig innspill på neste side. 402