Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Rapport IS-2554 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten Rapport 2016

2 Publikasjonens tittel: Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten Utgitt: November 2016 Bestillingsnummer: IS-2554 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling spesialisering og etterutdanning Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-2554 Forfattere: Cathrine Hannevig Welle-Watne, seniorrådgiver Andreas Wedervang-Resell, seniorrådgiver Maria Haga, rådgiver Erik Sirnes, rådgiver Christopher N. Tønnessen, rådgiver

3 INNHOLD INNHOLD 2 Sammendrag Innledning Bakgrunn Årets rapport Datagrunnlag 8 Turnusleger 10 Leger i primærhelsetjenesten Fastleger Kommunalt ansatte leger og næringsdrivende leger utenfor fastlegeordningen Leger i primærhelsetjenesten med spesialitet i allmennmedisin eller samfunnsmedisin 27 Leger i spesialisthelsetjenesten Leger i de regionale helseforetakene (RHF) Utviklingen i spesialisthelsetjenesten sammenlignet med primærhelsetjenesten Legers alders- og kjønnsfordeling i spesialisthelsetjenesten Leger i de regionale helseforetakene fordelt på helseforetak Avtalespesialister Fremskrivning av behovet for leger 37 Utdanningskapasitet og nye godkjente spesialister Utdanningskapasitet i legespesialitetene Antall nye spesialistgodkjenninger 42 Vurdering av spesialiteter som bør ha strategisk oppmerksomhet Innledning 45 2 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

4 Resultater fra RHF-enes analyser 45 Helsedirektoratets vurderinger 48 7 Vedlegg 51 Vedlegg til kapittel 2 Turnusleger 51 Vedlegg til kapittel 3 - Leger i primærhelsetjenesten 52 Vedlegg til kapittel 4 - Leger i spesialisthelsetjenesten 52 Vedlegg til kapittel 6 -Vurdering av spesialiteter som bør ha strategisk oppmerksomhetfullstendig rapport 53

5 SAMMENDRAG Innledning Helsedirektoratet fikk i 2013 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å monitorere, fremskrive og analysere utviklingen for leger/legeårsverk i primær- og spesialisthelsetjenesten etter avvikling av kvotefordelingen av legestillinger. Helsedirektoratet utarbeider årlige rapporter for å vise utviklingen. Til årets rapport har vi fått verdifulle bidrag fra de regionale helseforetakene (RHF). Spesielt gjelder dette analyse av spesialiteter som bør ha strategisk oppmerksomhet. Turnusleger Det er fortsatt nedgang i søkere til turnusstillingene, og helseforetakene som tidligere fikk utlyst stillinger i første pulje har fortsatt flere søkere enn i de puljevise utlysningene. I sjette søknadsrunde høsten 2015 fikk cirka 75 % av søkerne turnusstilling. Andelen av tilsatte med norsk statsborgerskap holder seg stabilt i forhold til tidligere søknadsrunder på omtrent 90 %. Omtrent halvparten av de tilsatte var utdannet utenfor Norge. Utviklingen i primærhelsetjenesten I perioden har det vært en økning i antall legeårsverk i primærhelsetjenesten som prosentvis er litt høyere enn befolkningstilveksten. Veksten i legeårsverk for privatpraktiserende fastleger har vært omtrent lik befolkningstilveksten i perioden og har ligget stabilt siden Den største prosentvise veksten i årsverk var for kommunalt ansatte leger, der veksten var størst ved institusjoner for eldre og funksjonshemmede, herunder sykehjem. Vi ser at det er store geografiske forskjeller i dekning av fastlegepraksiser samt i andelen av kommunalt ansatte leger. Den høyeste dekningen av fastlegepraksiser er å finne i Finnmark, Sogn og Fjordane og Troms mens den høyeste andelen kommunalt ansatte leger er å finne i de tre nordligste fylkene. Der er det også flest innbyggere som har plass på fastlegeliste uten lege. Utviklingen i spesialisthelsetjenesten På grunn av mangler i historiske data for noen regionale helseforetak (RHF) kan vi kun vise dagens situasjon for spesialisthelsetjenesten basert på Legestillingsregisteret (LSR). LSR-data viser antall og andel leger i spesialisering (LiS) og overleger fordelt på RHF og HF. Helse Nord RHF har den største LiS-andelen og er det eneste regionale helseforetaket med over 40 prosent LiS-andel. Vi benytter i tillegg Statistisk Sentralbyrås (SSB) tall for å vise årsverksutviklingen for leger i spesialisthelsetjenesten, men får da ikke med tall for Det har ikke vært noen økning i antallet 4 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

6 avtalespesialister fra 2015 til På landsbasis er det psykiatri, øyesykdommer og øre-nesehalssykdommer som har flest avtalespesialister. Veksten i spesialisthelsetjenesten sammenlignet med veksten i primærhelsetjenesten Veksten av legeårsverk i spesialisthelsetjenesten har vært større enn primærhelsetjenesten i perioden 2011 til Det er heftet noe usikkerhet rundt tallene for årsverksvekst i spesialisthelsetjenesten, ettersom SSB har endret måten de samler inn data på. Dette forklares nærmere i kapittel 4.6. Samhandlingsreformen ble innført 1. januar 2012 og forutsatte blant annet at veksten i legeårsverk i større grad skulle komme i kommunene, jf. St. meld nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. I spesialisthelsetjenesten har økningen for tidsrommet vært på 17, 7 prosent (2273 årsverk), mens økningen i samme tidsrom i kommunehelsetjenesten har vært på 12,8 prosent (620 årsverk). Tallet for kommunehelsetjenesten gjelder både fastleger og andre kommunalt ansatte leger. Totalt sett viser de siste tallene fra SSB at gapet mellom antall legeårsverk i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten øker. Dette gjelder først og fremst for perioden etter at samhandlingsreformen ble innført. Det er grunn til å stille spørsmål om det har vært en tilstrekkelig styrkning av legetjenesten i tråd med målene i Samhandlingsreformen. Alders- og kjønnsfordeling Gjennomsnittsalderen for fastlegene samlet sett og gruppen av fastleger i alderen år har ligget stabilt siden Siden 2011 har det vært en økning i gruppen av fastleger mellom 30 og 54 år, og dersom denne gruppen fortsetter å øke vil dette kunne imøtekomme avgangen av eldre fastleger i den nærmeste tiårsperioden. Aldersgruppen 67 år og eldre utgjør om lag 4,7 prosent av fastlegene og 4,5 prosent av overlegene i spesialisthelsetjenesten. Dette er høyere enn tilsvarende tall for hele den norske arbeidsstyrken, hvor kun 1,8 prosent var i denne aldersgruppen. Dette indikerer at leger står lengre i jobb enn andre arbeidstakere. Vi ser en fortsatt økning i andelen av kvinnelige fastleger. I 1. kvartal 2016 var andelen 41 prosent. Kvinner utgjør den største andelen av leger i spesialisering (omtrent 60 prosent). Samtidig er omtrent 40 prosent av overlegene kvinner. Det betyr at det etter hvert vil bli en overvekt av kvinner blant ferdige spesialister/overleger. Det forventes en ytterligere økning i kvinneandelen basert på kjønnsfordelingen på medisinstudiet og nyutdannede leger. Av de tilsatte turnuslegene våren 2015 var det til sammenligning 59 % kvinner, hvilket er lik kvinneandelen for leger i spesialisering. En undersøkelse vist til i kapittel 4.2 viser at kvinnelige overleger og leger i spesialisering har noe lavere samlet arbeidstid, men ikke lavere pasienttid enn de mannlige legene. Til sammenligning oppga fastlegene i 2014 en høyere gjennomsnittlig ukentlig arbeidstid enn sykehuslegene, men med noe lavere gjennomsnittlig arbeidstid for kvinner enn for menn. Fremskrivning og analyse av fremtidig behov for leger i spesialisthelsetjenesten For å kunne gi gode analyser av utvikling og fremtidig behov for leger i de ulike spesialitetene må det

7 foretas fremskrivninger der det tas hensyn til demografiske endringer, aktivitetsvekst, medisinsk og teknologisk utvikling, organisatoriske endringer mv. De regionale helseforetakene har samarbeidet om en felles Nasjonal bemanningsmodell (NBM) for fremskrivning av personellbehov i spesialisthelsetjenesten både regionalt og nasjonalt. Modellen er utviklet av Helse Vest RHF. De regionale helseforetakene har i år benyttet NBM til scenarioanalyser i spesialitetene øyesykdommer, patologi og psykiatri. Arbeidet pågår fortsatt. I tillegg har de regionale helseforetakene foretatt analyser av spesialiteter som bør ha strategisk oppmerksomhet, jf. kapittel 6. Utdanningskapasitet og spesialiteter som bør ha strategisk oppmerksomhet De regionale helseforetakene har utarbeidet en rapport til Helsedirektoratet med en sammenstilling av deres vurderinger av spesialiteter som bør ha strategisk oppmerksomhet (tidligere omtalt som sårbare spesialiteter), jf. kapittel 6. Analysene kan benyttes både regionalt og nasjonalt. På bakgrunn av RHFenes rapport har vi trukket frem følgende tre spesialiteter som vi ser grunn til å ha oppmerksomhet på: Gastroenterologisk kirurgi Infeksjonssykdommer Bryst- og endokrinkirurgi Grenspesialiteten gastroenterologisk kirurgi ble også trukket frem som en av de sårbare spesialitetene i rapporten for Når det gjelder antall nye godkjente spesialister i Norge (jf. kapittel 5.2) ser vi at noen av de store spesialitetene som anestesiologi, radiologi og psykiatri har en høy andel konverteringer fra andre EU/EØS-land. Som det er redegjort for i kapittel 5.2 kan det være flere grunner til dette. Vi har ikke tilstrekkelig grunnlag for å si at utdanningskapasiteten er for lav i disse spesialitetene, men det kan få konsekvenser dersom tilgangen av spesialister skulle endre seg raskt. Vi ser også at flere av de små spesialitetene og de såkalte laboratoriefagene har lav andel LiS og svært få nye godkjente spesialister. Dette omfatter blant annet spesialitetene thoraxkirurgi, maxillofacial kirurgi, barnekirurgi, immunologi og transfusjonsmedisin, klinisk nevrofysiologi, klinisk farmakologi, medisinsk biokjemi, medisinsk genetikk og nukleærmedisin. Flere av disse spesialitetene nevnes under kriteriene «lite volum», «høy alder blant overlegene» og «lave søkertall til spesialistutdanning» i RHFenes rapport. Legeforeningens beregning av netto tilgang forsterker også dette bildet, jf. kapittel 5.2. Slik vi også har sett de tidligere årene er det svært mange av spesialitetene som bør ha strategisk oppmerksomhet, men regionale forskjeller gjør at bildet ikke er entydig i nasjonalt perspektiv. Helsedirektoratet ser imidlertid behov for en gjennomgang av fremtidig behov og utdanningskapasitet i de små spesialitetene. 6 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

8 1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Nasjonal kvotefordeling av legestillinger ble avviklet 1. juli I forbindelse med avviklingen informerte Helse- og omsorgsdepartementet samtidig om at oppretting av legestillinger i spesialisthelsetjenesten fortsatt skal skje i tråd med behovene innen helseregionenes sørge foransvar, det helsepolitiske styringsbudskapet og de økonomiske rammer som er stilt til disposisjon. Med tanke på utilsiktede virkninger, ble de regionale helseforetakene bedt om å følge utviklingen tett etter at kvotetildelingen ble avviklet, herunder medvirke til forsvarlig legedekning i lokalsykehus og i kommunene. Helsedirektoratet fikk i oppdrag, i samarbeid med de regionale helseforetakene, å etablere et modernisert og bedret system for monitorering, framskrivning og analyse av utviklingen i legestillingene i kommunene og sykehusene, for å få riktig utdanningskapasitet og bruk av legeressursene. I henhold til oppdraget skal det særlig legges vekt på å overvåke og analysere: 1. Forholdet i legedekning mellom primær- og spesialisthelsetjenesten 2. Utviklingen i regional fordeling, herunder legedekningen i distriktskommuner og ved lokalsykehus 3. Utvikling innen de ulike spesialitetene, herunder utdanningsstillinger i sårbare spesialiteter Helsedirektoratet skal også utvikle Legestillingsregisteret (LSR) for å holde løpende oversikt over etablerte legestillinger i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Direktoratet er i tillegg bedt om å vurdere om også andre legestillinger kan registreres, for eksempel avtalespesialister og legestillinger i institusjoner med drifts- eller kjøpsavtale. På grunnlag av LSR og andre informasjonskilder skal Helsedirektoratet, i samarbeid med de regionale helseforetakene og KS, utarbeide analyser av utviklingen i legemarkedet og av framtidig behov. Helsedirektoratet skal også etablere gode analyseredskaper og systemer for dette i samarbeid med KS og helseregionene. De medisinske fakultetene skal involveres når det er relevant. Av oppdraget fremgår det at: Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utvikle LSR for å holde løpende oversikt over etablerte legestillinger i spesialisthelsetjenesten og kommunene. De regionale helseforetakene har et spesielt ansvar for at direktoratet til enhver tid skal kunne ha et oppdatert legestillingsregister.

9 På bakgrunn av analysene som gjøres skal Helsedirektoratet gi innspill til departementets styringsbudskap i oppdragsdokumentene hvert år og til foretaksmøter. Departementet har påpekt at de vil følge utviklingen fortløpende for å vurdere om endringen har utilsiktede effekter. Ved behov kan det iverksettes nødvendige styringstiltak overfor de regionale helseforetakene. Det skal foretas en oppsummering og totalvurdering av endringen etter fire år. 1.2 Årets rapport Årets rapport inneholder data for turnusleger og leger i primær- og spesialisthelsetjenesten basert på data fra Legestillingsregisteret, Fastlegeregisteret, Helsepersonellregisteret, søknadsportalen for turnusleger og Statistisk Sentralbyrå (SSB). For primærhelsetjenesten vises utviklingen for fastleger, leger ansatt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, samt næringsdrivende leger utenfor fastlegeordningen. For spesialisthelsetjenesten presenteres data for leger i spesialisering (LiS) og overleger, fordelt på RHF og HF, LiS og overleger fordelt på spesialitet og avtalespesialister. Arbeidet med forbedring av datakvaliteten i Legestillingsregisteret (LSR) har hatt høy prioritet slik at vi kan få tilstrekkelig gode data for LiS og overleger i helseforetakene. Rapporten omfatter ikke leger i privat virksomhet uten avtale med RHF. De regionale helseforetakene har i 2015/2016 igangsatt et arbeid med analyse av spesialiteter med behov for strategisk oppmerksomhet (i oppdraget kalt sårbare spesialiteter). Det er utarbeidet et sett kriterier og indikatorer, samt vekting av disse, se nærmere omtale i kapittel 6. Til årets rapport har vi fått resultater av de analysene som er gjort hittil. Vi antar at dette arbeidet videreføres slik at vi kan få årlige analyser fra RHF-ene som grunnlag for Helsedirektoratets årlige rapport. I tillegg arbeider RHFene med scenarioanalyser for 3 spesialiteter med Nasjonal bemanningsmodell. Resultatene fra disse foreligger ikke til årets rapport. Rapport for 2014 og 2015 ligger på Helsedirektoratets nettsider: Datagrunnlag Helseadministrative registre er en samling av felles registre som benyttes av en rekke konsumenter og produsenter i helse- og omsorgssektoren. De er opprettet til hvert sitt spesifikke formål, men har til felles at de understøtter prosesser som involverer flere aktører. Helsedirektoratet har eierskap og fagansvar for disse registrene. Registerløsningene driftes av Norsk helsenett (NHN) og dataene er tilgjengelig for aktørene i sektoren gjennom helsenettet. Helsepersonellregisteret (HPR) er helsemyndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven (og dyrehelsepersonell etter dyrehelsepersonelloven). Innholdet vedlikeholdes av Helsedirektoratet, og har en rekke konsumenter. 8 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

10 Fastlegeregisteret (FLR) er NAV/HELFO sitt sentrale register for å administrere fastlegeordningen. Registeret har bl.a. oversikt over fastleger i de ulike kommunene og hvilke pasienter de har på sine lister. Legestillingsregisteret (LSR) inneholder i dag en oversikt over leger i den offentlige spesialisthelsetjenesten, samt fastleger i primærhelsetjenesten. Helseadministrative registre (grunndata) er tilknyttet hverandre i nettverk. LSR henter data fra bl.a. HPR, FLR, RESH og PREG. Den nære sammenhengen og utveksling av data mellom registrene tilsier at det er nødvendig med god datakvalitet i alle ledd for å oppnå riktige og pålitelige data. Formålet med Legestillingsregisteret (LSR) er å gi en nasjonal oversikt over legefordeling og spesialistutdanning av leger. LSR skal danne grunnlag for overvåking, framskrivning og analyse av utviklingen i legemarkedet. Målet er at registeret skal omfatte alle leger i primær- og spesialisthelsetjenesten, kommunal - og privat virksomhet, samt leger i offentlig forvaltning. 1 Pr. i dag er leger i spesialisthelsetjenesten, herunder private og ideelle med driftsavtale med RHFene, fastleger (hentes fra Fastlegeregisteret) og avtalespesialister inkludert i registeret. Kommunalt ansatte leger som ikke er fastleger, leger i offentlig forvaltning og leger i helprivat virksomhet er ikke inkludert. Denne rapporten baserer seg på flere ulike datakilder. I kapittel 3 brukes data fra Statistisk sentralbyrå (SSB) og Fastlegeregisteret. I kapittel 4 benyttes data fra Legestillingsregisteret og SSB. Som nevnt i tidligere rapporter har vi hatt til dels store utfordringer med datakvaliteten i Legestillingsregisteret. I 2016 har alle de regionale helseforetakene automatisk integrasjon med Legestillingsregisteret slik at alle ansettelser blir registrert. Datakvaliteten er forbedret og RHFene har arbeidet mye med å få dette på plass. Det er imidlertid fortsatt en del duplikater i registeret og noen leger kan være registrert med flere årsverk. Det arbeides med å rette disse feilene. Vi har de sammen utfordringene med å vise historiske data pga. feil i tallgrunnlaget i LSR fra tidligere år. For å kunne vise utviklingen for legeårsverk innen spesialisthelsetjenesten har vi derfor benyttet data fra SSB. I forbindelse med omlegging av innhentingen av data har SSB også hatt noen utfordringer med datakvalitet. Disse problemene blir kommentert i kapittel 4. Det er likevel en fordel å bruke SSBs tall ettersom de også har data fra primærhelsetjenesten. Dette gjør det mulig å sammenligne utviklingen i spesialist- og primærhelsetjenesten. 1 Prop.1S ( ) Helse- og omsorgsdepartementet

11 2 TURNUSLEGER Den 1. desember 2012 vedtok Helse- og omsorgsdepartementet nye forskrifter som regulerer turnustjenesten for leger. De første turnusstillingene i ny turnusordning hadde oppstart 1. september 2013, og ble lyst ut gjennom Helsedirektoratets turnusportal våren Turnusstillingene utlyses i en runde om våren og en runde om høsten. Den sjette utlysningsrunden ble gjennomført høsten 2015 med turnusstillinger som hadde oppstart 1. mars Det ses en fortsatt nedgang i antall søkere til turnusstillingene siden I sjette utlysningsrunde var det 597 søkere til 439 turnusstillinger. Det ble tilsatt 433 turnusleger. Antall søkere i andre søknadsrunde høsten 2013 var 730, og var i fjerde søknadsrunde høsten 2014 på 669. Dette er en nedgang i antall søkere på ca. 18 % fra høsten 2013 og 11 % fra høsten Figur 1. Søkere og tilsatte turnusleger, første til sjette søknadsrunde Søkere Tilsatte Vår 2013 Høst 2013 Vår 2014 Høst 2014 Vår 2015 Høst 2015 Nøkkeltallene for sjette utlysningsrunde viser at søkerne besto av 58 % kvinner og 42 % menn. Av de tilsatte var 59 % kvinner og 41 % menn og fordelingen mellom kjønnene var omtrent like for søkere og tilsatte. Av søkerne hadde 86 % oppgitt norsk nasjonalitet, ca. 8 % nasjonalitet innenfor EØSområdet og 6 % nasjonalitet utenfor EØS. Av de tilsatte turnuslegene hadde 91 % norsk nasjonalitet, 3 % nasjonalitet innenfor EØS og 6 % nasjonalitet utenfor EØS. 10 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

12 Søkerne oppga også utdanningsland. 43 % av søkerne oppga å være utdannet i Norge, 52 % oppga å være utdannet innenfor EØS og 5 % oppga å være utdannet utenfor EØS. Av de tilsatte har 51 % oppgitt å ha utdanning fra Norge, 42 % utdanning innenfor EØS og 7 % utdanning utenfor EØS (13 utdanningsland). Tabell 1. Nøkkeltall for søkere og tilsatte turnusleger sjette utlysningsrunde fordelt på nasjonalitet og utdanningsland. Søkere Tilsatt Kjønn Menn Kvinner Nasjonalitet Norge EU Utenfor EU Utdanningsland Norge EU Utenfor EU Det har vært en lett nedgang av søkere totalt samt av antall søkere med EØS-statsborgerskap og med statsborgerskap utenfor EØS sammenliknet med høsten Andelen av tilsatte leger med norsk statsborgerskap holder seg stabilt på omtrent 90 %. I sjette søknadsrunde ble 87 % søkerne med norsk nasjonalitet og med utdanning fra Norge tilsatt. Videre ble 67 % av søkerne med norsk nasjonalitet med utdanning fra et EØS-land tilsatt og alle søkerne (8 personer) med norsk nasjonalitet med utdanning fra et land utenfor et EØS tilsatt. 35 % av de 513 norske statsborgere som ble tilsatt, tok utdannelsen sin utenfor Norge.

13 Figur 2. Antall søkere og tilsatte med norsk nasjonalitet med utdanning fra Norge, fra et EØS-land eller fra et land utenfor EØS Søkere Tilsatte 50 0 Norge EØS Utenfor EØS 31 Alle de helseforetak som til og med fjerde utlysningsrunde fikk utlyst stillinger i første pulje, hadde som i femte utlysningsrunde flere søkere enn tidligere. Oppsummering Det har siden innføring av søknadsbasert turnus vært en nedgang i antall søkere. I utlysningsrunden for turnusstillinger høsten 2015 var antall søkere for første gang under 600. Det var en nedgang i andelen av tilsatte EØS-statsborgere og en økning av andelen av tilsatte med statsborgerskap utenfor EØS i forhold til utlysningsrunden høsten Av tilsatte leger var andelen norske statsborgere omtrent som i forrige utlysningsrunde. 12 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

14 3 LEGER I PRIMÆRHELSETJENESTEN Samhandlingsreformen legger opp til at veksten i bruk av spesialisthelsetjenester skal reduseres ved at en større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes i kommunene. For å få til dette må bl.a. allmennlegetjenesten styrkes. Stadig mer komplekse helse- og omsorgstjenester skal ytes i primærhelsetjenesten. Pasienter og brukere har sammensatte behov som krever tilstrekkelig kompetanse hos behandlere. Ett av målene for å øke kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten er å heve kompetansen hos allmennlegene. Regjeringen har derfor foreslått, med virkning fra 1. januar 2017, å forskriftsfeste krav om at alle leger som har en klinisk stilling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, enten er spesialister i allmennmedisin eller er under spesialisering. Folkehelseloven 27 stiller krav om at alle kommuner skal ha nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta oppgaver etter folkehelseloven. Det er derfor spesielt viktig å følge med på utviklingen for spesialister både i allmenn- og samfunnsmedisin. I 2012 ble det etablert et rekrutteringstilskudd til kommunene for å stimulere til etablering av nye fastlegehjemler og redusere antall ubesatte hjemler. Tilskuddsordningen varte ut 2015, men ble avviklet fra 2016 på grunn av lavt antall søknader. I perioden ble det gitt tilskudd på til sammen 122,5 millioner kroner til 183 ulike kommuner. I 2012 og 2013 ble det i hovedsak gitt tilskudd til opprettelse av nye fastlegehjemler/ stillinger. Disse tilskuddene hadde klar sammenheng med implementeringen av samhandlingsreformen (1. januar 2012) og den nye fastlegeforskriften (1. januar 2013). Kommunene som fikk tilskudd representerte alle landets fylker. De fylkene som ble tildelt størst samlet tilskudd var Nordland, Hordaland og Rogaland. Blant de 183 kommunene som fikk tilskudd, hadde majoriteten (77,1 prosent) under innbyggere men også mange store kommuner fikk tilskudd. Landets fem mest folkerike kommuner (Oslo, Bergen, Trondheim, Stavanger og Bærum) fikk tilskudd til opprettelse av til sammen 50 nye fastlegehjemler (15,1 millioner kroner som tilsvarer 12,4 prosent av total tildeling i perioden ) og 2015 ble tilskuddet økt fra kr til kr per nyansatt lege, tilskuddet skulle også kunne dekke kvalitetshevende tiltak i legevakt, men forutsetningen var at det skulle ansettes en lege. Fortsatt var målgruppen kommuner som hadde rekrutteringsvansker i fastlegetjenesten 2. I 2012 ble det også etablert en tilskuddsordning for en periode på fem år for å legge til rette for spesialistutdanningsløp for allmennleger i kommunene. Målet er å få flere spesialister i 2 Opplysninger fra Helsedirektoratet.

15 allmennmedisin. Ordningen skal evalueres i Det er i perioden rapportert om minst 23 ferdige spesialister i de 21 kommuner eller grupper av kommuner som er inkludert i tilskuddsordningen. Rapporteringen så langt viser ar det var 12 ferdige spesialister i 2014, 9 ferdige spesialister i 2015 og ved søknad om tilskudd for 2016 ble det rapportert om ytterligere 2 ferdige spesialister 3. Tilbakemeldingen fra kommunene er generelt at tilskuddet virker stabiliserende på legedekningen og bidrar til progresjon i spesialistutdanningen slik at den kan gjennomføres på kortere tid. Mange kommuner gir tilbakemelding om vansker med å gjennomføre sykehusåret for allmennlegene. Andre tilskuddsordninger der formålet er å bidra til rekruttering og stabilitet av leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, særlig i distriktskommuner og rekrutteringssvake områder er også etablert. I Sogn og Fjordane omfatter dette samfunnsmedisinsk nettverk, læringsnettverk for sykehjemsleger, forum for helsestasjonsleger og samfunnsmedisinsk gruppeveiledning. Slike nettverk antas å føre til at legene blir lengre i sine stillinger/avtaler og har dermed en stabiliserende effekt. Tilskudd til veiledningsgrupper for leger under spesialistutdanning i allmennmedisin og samfunnsmedisin i Nord-Norge bidrar til å styrke rekruttering og stabilitet av primærleger. Tiltakene inngår i Kompetanseløft 2020 og foreslås videreført i Årsverksutvikling Det ses en økning i legeårsverk i primærhelsetjenesten som helhet. Den største prosentvise økning var for kommunalt ansatte leger, mens økningen av privatpraktiserende fastleger fulgte befolkningsveksten. Veksten i antall årsverk var omtrent like store for de kommunalt ansatte leger som for næringsdrivende fastleger. Antall kommunale fastlegepraksiser har gått ned i perioden. Det er ut fra foreliggende statistikk ikke fullt mulig å si hvor de kommunalt ansatte legene arbeider, men som vi ser av tabell 3 har det vært en vekst spesielt innen institusjoner for eldre og funksjonshemmede. Tabell 2 viser en økning i antall årsverk for leger i kommunehelsetjenesten på 2,5 prosent både fra 2013 til 2014 og fra 2014 til 2015, i alt 5 % i perioden fra Økningen var på 128 leger fra 2013 til 2014 og på 132 leger fra 2014 til Det er de kommunalt ansatte legene som har hatt den største prosentvise økningen på 12,7 % i perioden , som utgjorde 117 leger. 3 Upubliserte data fra Helsedirektoratet 14 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

16 Tabell 2. Årsverk i kommunehelsetjenesten, etter avtaleform, Årlig prosentvis endring i parentes. Årsverk Endring i perioden Årsverk per innbyggere Kommunehelsetjenesten (2,5 %) Nærings drivende +60 (1,6 %) fastleger Kommunalt ansatte leger +62 (6,7 %) Turnusleger (1,4 %) Næringsdriv leger utenfor +2 (1,7 %) fastlegeordningen (2,5 %) (1,6 %) (5,6 %) (0,9 %) (9,0 %) 260 (5,0 %) 119 (3,2 %) 10,2 10,3 10,5 7,3 7,3 7,3 117 (12,7 %) 1,8 1,9 2,0 10 0,9 0,9 0,9 (2,3 %) 10,8 % 0,2 0,2 0,3 Kilde: SSB Statistikkbanken. Kommunehelsetjenesten, tabell 3807, «legeårsverk etter virkeområde og avtaleform». Tabell 3 viser antall årsverk i kommunehelsetjenesten etter virkeområde. Det er fra 2014 til 2015 både en absolutt årsverkstilvekst og en tilvekst i årsverk per innbyggere. Den prosentvise økningen i årsverk totalt sett er på 2,5 %. For institusjoner for eldre og funksjonshemmede er økningen på 6,9 %, mens den innen diagnose, behandling og rehabilitering er på 2,1 %. Økning i legeårsverk innen institusjoner for eldre og funksjonshemmede vurderes å ha sammenheng med innføring av samhandlingsreformen med økte krav til blant annet høyere kompetanse ved sykehjem og enheter for øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen. Kommunenes plikt fra til å sørge for «tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp» i henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd, har etter alt å dømme også bidratt til økningen i antall legeårsverk innen kommunale institusjoner. Tabell 3 viser at det ikke har vært noen styrking av legetjenester i skole- og helsestasjonstjenesten i denne perioden.

17 Tabell 3. Årsverk i kommunehelsetjenesten, etter virkeområde. Årsverk Prosentvis endring Årsverk per innbyggere Kommunehelsetjenesten ,8 2,5 9,7 10,3 10,5 etter virkeområde Diagnose, behandling og ,8 2,1 7,9 8,4 8,5 rehabilitering Skole/helsestasjonstjeneste ,5 0,4 0,4 0,4 Inst. for eldre og ,5 6,9 0,9 1 1,1 funksjonshemmede Administrasjon ,9 2,2 0,2 0,2 0,2 Annet ,6 2,0 0,3 0,3 0,3 Kilde: SSB Statistikkbanken. Kommunehelsetjenesten, tabell 3807, «legeårsverk etter virkeområde og avtaleform». 3.1 Fastleger Per 31. mars 2016 var det registrert fastleger i Norge. Økningen på 3,7 prosent fra 2013 til 2014, er den klart største årlige økningen vi har sett siden opprettelsen av fastlegeordningen. Økningen fra 2014 til 2015 har også vært større enn økningen de fleste andre år (se tabell 2 i kapittel 7 Vedlegg for øvrige år). I perioden har det vært 6,7 prosent økning i antall fastleger. Merk at målepunktet for 2016 er 31. mars. Årsaken til dette er at innføringen av en ny fastlegeløsning har ført til ny statistikk og nye definisjoner, slik at statistikk fra og med ikke vil være sammenlignbart med tidligere statistikk. Tabell 4. Antall fastleger- og fastlegepraksiser, Årlig økning i parentes Endring Fastleger ,7 % (+3,7 %) (+2 %) (+0,9 %)** Fastlegepraksiser* ,6 % (+3,6 %) (+1,9 %) (+0,9 %)** Fastleger per ,5 8,7 8,8 8,8 + 0,3 (+0,2) (+0,1) (0,0) Befolkningen (+1,2 %) (+1,0) (+0,7 %)** + 2,9 % Kilde: Fastlegeregisteret og SSBs tabell 1222, «Folkemengde og kvartalsvise endringer», ved inngangen av påfølgende kvartal. * Noen få fastleger har flere praksiser, slik antall fastlegepraksiser er noe høyere enn antall fastleger.** Merk at økningen i denne kolonnen har skjedd i løpet av ¾ år, og ikke et helt år. 16 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

18 Figur 3 viser utviklingen for fastleger fra fastlegeordningen ble etablert i januar 2001 og frem til mars I denne perioden har antall fastleger økt med leger fra til 4 606, tilsvarende i overkant av 32 prosent. Det er en tilvekst av fastleger av begge kjønn, men veksten er klart størst blant kvinner. Kvinneandelen har økt fra 28 % da fastlegeordningen ble innført til 41 % i Figur 3. Antall fastleger , fordelt på kjønn Menn Kvinner Totalt Kilde: Fastlegeregisteret. Se også tabell 3 i vedlegg til kap. 3. Figuren viser antall fastleger Antall fastleger, listelengde og konsultasjoner Befolkningsøkningen i perioden juni 2013 til mars 2016 var ca. 2,9 prosent, altså betydelig lavere enn økningen på 6,7 % i antall fastleger i tilsvarende periode. Tallene sier ikke noe om hvor mye disse nye fastlegene arbeider, men den gjennomsnittlige arbeidstiden for fastleger har vært høy og relativt stabil i perioden Den gjennomsnittlige arbeidstiden for fastlegene har gått opp fra 47,8 timer i 1994 og var i 2014 på sitt høyeste med 48,9 timer, med et gjennomsnitt på henholdsvis 49,2 timer for menn og 48,1 timer for kvinner 4. Det gjennomsnittlige antall timer per uke til pasientarbeid ble oppgitt til 34,0 timer med fordeling på henholdsvis 34,6 timer per uke for menn og 32,7 timer per uke for kvinner. Det var i 2014 oppgitt en gjennomsnittlig ukentlig arbeidstid for leger i andre stillinger i kommunehelsetjenesten på 44,6 timer og mannlige leger oppga en gjennomsnittlig ukentlig arbeidstid på 43,8 timer, mens kvinnelige leger oppga gjennomsnittlig arbeidstid på 46 timer. I første kvartal 2016 var gjennomsnittlig antall innbyggere per fastlegeliste Gjennomsnittlig listelengde har stort sett gått ned etter toppen i desember 2005, da gjennomsnittet var 1204 innbyggere pr liste. Den langsiktige trenden går i retning av kortere listelengder, og er det laveste gjennomsnittet hittil. Nedgangen i listelengde tilsvarer en reduksjon på cirka 2 % fra 2013 til Utviklingen siden 2001 vises i figur 4, der det vises at den gjennomsnittlige listelengde ved 4 Rosta, J. og Aasland, O.G. Legers arbeidstid og tid til pasientarbeid i perioden Tidsskrift for Den norske legeforening, nr ; 136

19 utgangen 2001 var på Nedgangen i listelengde fra innføring av utgangen av 2001 til 1. kvartal 2016 var på knapt 5 %. Figur 4. Gjennomsnittlig antall innbyggere per fastlegeliste Kilde: Fastlegeregisteret. Målepunkter hvert kvartal. Status per Som vist i tabell 5 var det i overkant av 13,9 millioner konsultasjoner 5 hos fastlegen i Dette tilsvarer et gjennomsnitt på konsultasjoner per fastlege og konsultasjoner per innbygger, altså 2,6 konsultasjoner per innbygger. Antall konsultasjoner har økt i perioden , men økningen i antall fastleger medfører at antall konsultasjoner per fastlege likevel har sunket i perioden. At listene i snitt blir noe kortere bidrar til at antall konsultasjoner per fastlege går noe ned, samtidig som konsultasjoner per 1000 innbyggere holder seg relativt stabilt. Rapporteringen av fastlegenes ukentlige arbeidstid i «Legers arbeidstid og tid til pasientene» 7 viser en økning i gjennomsnittlig arbeidstid fra 47,9 til 48,6 timer per uke fra , men en relativt stabil andel av arbeidstiden brukt på direkte pasientarbeid. Selv om antall konsultasjoner per 1000 innbyggere holder seg stabilt tyder dette på at fastlegene brukte mer tid enten på selve konsultasjonen eller på andre arbeidsoppgaver som attester/erklæringer, e-konsultasjon, telefonkonsultasjon mm. Styringsdata for kommunene 8 viser en tydelig økning i andre kontaktformer i perioden på ca.35 %. Det ses spesielt økning i kontaktformen enkelt kontakt per telefon 5 Statistisk sentralbyrås definisjon av konsultasjon: «En konsultasjon innebærer et fysisk møte mellom lege og pasient og at legen foretar en utredning.» Det vil si at enkle pasientkontakter hos fastlege, inkludert enkle forespørsler og rådgivning ved personlig fremmøte, brev eller telefon, skriving av resepter og sykemeldinger uten konsultasjon, prøvetaking uten konsultasjon og hjemmebesøk er holdt utenfor. 6 SSB, tabell 10141, «konsultasjoner hos fastlegen». 7 Rosta, J. og Aasland, O.G. Legers arbeidstid og tid til pasientarbeid i perioden Tidsskrift for Den norske legeforening, nr ; Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

20 eller brev. Hva som er årsaken til denne økningen fremgår ikke av statistikken men endringer i pasientrollen og forbedrede digitale løsninger for elektronisk kommunikasjon kan være mulige forklaringer på dette. Tallene viser at fastlegene i økende grad bruker tid på arbeid som ikke er direkte pasientkontakt. Dette understøtter en økende arbeidstid for fastlegene på tross av færre gjennomsnittlig antall konsultasjoner. Tabell 5. Antall fastleger, gjennomsnittlig listelengde, årlige fastlegekonsultasjoner og konsultasjoner per fastlege. Antall fastleger Gjennomsnittlig Konsultasjoner Konsultasjoner per Konsultasjoner listelengde innbyggere per fastlege Kilde: Fastlegeregistret og SSB, tabell 10141, «konsultasjoner hos fastlegen». Ifølge SSB statistikk hadde 7 av 10 vært hos fastlegen en eller flere ganger, og nesten 2 av 10 hadde besøkt legevakten i Det er en sterk økning i legebruk etter alder. Personer over femti år besøker fastlegen oftere enn yngre, og personer i alderen besøker fastlegen dobbelt så hyppig som gjennomsnittet 10. Den aldrende befolkningen vil påvirke behovet for fastleger framover dersom de eldre aldersgruppene, og særlig den eldste gruppen, også i fremtiden besøker fastlegen i samme omfang som i dag Endringer i gjennomsnittsalder og aldersfordeling blant fastlegene Fastlegenes gjennomsnittsalder i 2016 er 48 år. Gjennomsnittlig alder var 46,2 år ved etableringen av fastlegeordningen i Gjennomsnittsalderen steg hvert år fram til 2009, da gjennomsnittsalderen var 48,5 år. Etter tre år med stabilitet, har gjennomsnittsalderen sunket noe etter toppen i Tabell 6. Fastlegenes gjennomsnittsalder, utvikling ,2 46,8 47,2 47,5 47,9 48,0 48,2 48,3 48,5 48,5 48,5 48,3 48,1 47,8 48,0 48,0 Kilde: Fastlegeregisteret/Styringsdata for fastlegeordningen. Alle tall er per 31. desember, med unntak av 2016-tallet, som er per 31. mars. Antall fastleger i aldersgruppen år har økt betraktelig de siste femten årene, men den største økningen har skjedd blant fastleger i aldersgruppen år. Antall fastleger i aldersgruppen år har sunket gjennom perioden som helhet, men denne aldersgruppen har økt noe igjen de seneste årene. Dette er fortsatt den største gruppen, noe som er forventet ettersom aldersspennet også er større enn i øvrige aldersgrupper. Økningen i gruppen av fastleger i aldersgruppen følger til en 9 SSB, Allmennlegetjenesten SSB, tabell «konsultasjoner hos fastlegen».

21 viss grad nedgangen i antall fastleger i aldersgruppen år og overgang til eldre aldersgruppe kan forklare størstedelen av nedgangen i antall fastleger mellom 40 og 54 år. Antall fastleger over 67 år har hatt en svak økning siden opprettelsen av fastlegeordningen i 2001 fram til 2014, mens økningen har vært betydelig i 2015 og Fastleger over 67 år utgjorde kun 0,8 prosent i 2001, mot 4,7 prosent i mars Denne andelen er tilnærmelsesvis som overlegene på sykehus, der andelen over 67 år er 4,5 prosent, se kapittel 4.2. Dette indikerer at legene står lenger i jobb enn tidligere. Ifølge Arbeidskraftsundersøkelsene til SSB utgjorde andelen av arbeidsstyrken på år totalt i Norge 1,8 prosent i , og disse tallene tilsier at leger står lenger i jobb enn andre arbeidstakere. Andelen over 67 år er fortsatt relativt lav, men i overkant av hver tredje fastlege er over 55 år, og disse vil måtte erstattes når de går av med alderspensjon i den kommende årsperioden. Ut fra foreliggende tall ser det ut til at fastlegene blir i sine stillinger også mot pensjonsalder. Tendensen i økende andel fastleger i alderen år ser imidlertid ut til å flate ut samtidig som det ses en lett nedgang av antall fastleger mellom 30 og 39 år det siste året.. I de kommende år må denne gruppen måtte øke for å imøtekomme avgangen av fastleger innenfor den nærmeste tiårsperioden. Figur 5 Aldersfordeling blant fastleger, år år år år 67 år og eldre Kilde: Fastlegeregisteret/styringsdata for fastlegeordningen. Per SSBs Nøkkeltall for arbeid: 20 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

22 3.1.3 Geografisk fordeling av fastlegepraksiser Figur 6 viser dekning av antall fastlegepraksiser per innbyggere fordelt på fylke. Jo høyere dekning desto lavere gjennomsnittlig listelengde. Akershus og Vestfold har den laveste dekningen av fastlegepraksiser, med under 8 praksiser per deltakere i fastlegeordning. Oslo har flest fastlegepraksiser, men er likevel blant fylkene med lavest dekning med ca. 8 praksiser per deltakere - tilsvarende en gjennomsnittlig listestørrelse på Dekningen er høyest i de tre nordligste fylkene og i Sogn og Fjordane, alle med mer enn 10 fastlegepraksiser per deltakere. I Finnmark var gjennomsnittlig listestørrelse på 787. Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk viser at små kommuner med under innbyggere har den høyeste andel legeårsverk per innbyggere i kommunehelsetjenesten i alle helseregioner. Det er i alle helseregionene gjennomsnittlig høyere antall leger per innbyggere i kommuner under innbyggere enn i kommuner over innbyggere. Med unntak av Helse Vest var det i kommuner med mellom og innbyggere økt antall leger per innbyggere i kommunene med lengre reiseavstand til sykehus enn i kommunene med kortere reiseavstand til sykehus. Et høyt antall fastlegepraksiser per innbyggere er ikke ensbetydende med bedre legedekning. De tre nordligste fylkene og Sogn og Fjordane har også flest fastlegelister uten lege. Dette omtales nærmere i kapittel Høy dekning per deltakere er heller ikke ensbetydende med at hele fylkets befolkning i praksis har god tilgang til fastlege. Det er i tallmaterialet ikke tatt hensyn til listestørrelse og forhold som deltidspraksis sammen med andre kommunale oppgaver som f.eks. legevaktstjeneste, tjeneste ved sykehjem, enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold, helsestasjon mm. Den høye dekningen av fastlegepraksiser kan forklares ut fra organisering av helsetjenesten, faglige og geografiske utfordringer, hyppighet av legevakt mv. 12

23 Figur 6. Dekning av fastlegepraksiser per innbyggere (deltakere i fastlegeordningen), fylkesvis Kilde: Fastlegeregisteret/styringsdata for fastlegeordningen. Per Personer uten plass på fastlegeliste eller med plass på fastlegeliste uten lege De aller fleste nordmenn deltar i fastlegeordningen. Kun i overkant av innbyggere, eller omkring 0,4 prosent av befolkningen, deltar ikke. Denne andelen har holdt seg stabil siden Andelen av befolkningen som ikke deltar i fastlegeordningen er høyest i Hedmark med 0,5 prosent og lavest i Sør-Trøndelag, Vestfold og Buskerud med 0,1 prosent. Finnmark og Nordland ligger på landsgjennomsnittet (0,4 prosent) sammen med tre andre fylker, mens Troms ligger på 0,2 % sammen med blant andre Oslo, Akershus og Østfold. I alt er 0,9 prosent av deltakerne i fastlegeordning uten tilknytning til en fastlege, enten fordi de ikke får plass på en fastlegeliste (0,3) eller fordi de er tilknyttet en fastlegeliste uten lege (0,6). Utviklingen siden 2001 vises i figur 7. I overkant av deltakere i fastlegeordningen har ikke plass på en fastlegeliste. Dette tilsvarer 0,3 prosent av deltakerne, og denne andelen har holdt seg relativt stabil i mange år. I tillegg er det deltakere i fastlegeordningen som har plass på en liste uten lege. Ved utgangen av første kvartal 2016 var det på landsbasis 57 fastlegelister uten lege. Dette utgjør 1,2 prosent av fastlegelistene, og innebærer altså at innbyggere (ca. 0,6 prosent av deltakerne) er tilknyttet en liste uten lege. 22 Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

24 Figur 7. Andel av deltakerne uten plass på fastlegeliste eller på liste uten lege. Utvikling ,0 % 2,5 % 2,0 % Andel på liste uten lege Andel uten listeplass 1,5 % 1,0 % 0,5 % 0,0 % Kilde: Fastlegeregisteret/styringsdata for fastlegeordningen. Per Geografiske variasjoner Andelen deltakere som ikke har plass på fastlegeliste er relativt lav i alle fylker. Figur 8 viser at den er høyest i Oslo, Østfold og Finnmark med 0,4 prosent, etterfulgt av Troms med en andel på 0,3 prosent. I de øvrige 15 fylkene er andelen på 0,2 prosent. Det er større geografiske variasjoner når det gjelder andel deltakere i fastlegeordningen som står på en fastlegeliste uten lege. I Finnmark står 3,7 prosent av deltakerne på en liste uten lege, i Nordland og Nord-Trøndelag er tallet 3,0 prosent og i Møre og Romsdal 2,1 prosent. Også i Sogn og Fjordane og Troms er over én prosent av deltakerne på liste uten lege. De samme fylkene skilte seg også ut da den første styringsdatarapporten for fastlegeordningen ble publisert i Rapporten «Fastlegeordningen i kommuner med under innbyggere» 13, der 374 kommuner med fastlegehjemler (41,6 % av alle landets fastlegehjemler) inngikk i datagrunnlaget, viser at mer enn halvparten av de legeløse listene var å finne i de tre fylkene Nordland, Møre og Romsdal og Finnmark 14. Tallene viser at Vestfold, Østfold og Oslo ikke har deltagere med plass på liste uten lege. En av årsakene til dette kan være at mange velger ikke å delta i fastlegeordningen. I det sentrale Østlandsområdet har mange mulighet for å benytte andre helsetilbud som private legetjenester, ordninger med personallege og tilsvarende. Likeledes fremgår det av rapporten at forekomsten av legeløse lister var signifikant assosiert med kommunens sentralitet 15, der det var flest legeløse lister i de minst sentrale kommunene, men ikke med kommunestørrelse. Driftsform med drift basert på fast lønn var signifikant assosiert med innbyggertall og kommunens sentralitet slik at de minste kommunene og de minst sentrale 13 Abelsen, Birgit, Brandstorp, Helene, Gaski, Margrete (2016). «Fastlegeordningen i kommuner med under innbyggere». Nasjonalt senter for distriktsmedisin. 2016: Ibid 2016:36 15 Abelsen, Birgit, Brandstorp, Helene, Gaski, Margrete (2016). «Fastlegeordningen i kommuner med under innbyggere». Nasjonalt senter for distriktsmedisin. 2016: 28, 36

25 kommunene hadde større andel av fastlønnede fastleger. Kommunestørrelsen viste seg å ha større betydning enn sentralitet når det gjelder valg av driftsform 16. Det var per 31. mars 2016 registrert 193 fastlegelister med fastlønn i HELFOs register. Av de fastlegehjemlene/-stillingene undersøkelsen sto ledig per , hadde nær to av tre hjemler/stillinger stått ledig i mer en tre måneder og nær tre av ti stått ledig i mer enn et år. Mer enn halvparten av de kommunalt innleide legene som vikarierte i fastlegetjenesten for å dekke opp for legeløse lister, var rekruttert fra et vikarbyrå og mer en halvparten var fast bosatt i utlandet. 17 Denne trenden har bestått over tid. I en artikkel om «Utenlandske leger i Norge » 18 utgitt i 2010, vises det til at det kan se ut som at en svært høy andel av utenlandske leger som får norsk autorisasjon kun vikarierer i Norge i en kort periode, eller reiser en del mellom landene 19. De siste årene har rundt 16 % av de praktiserende legene i Norge og 20 % av spesialistene hatt utenlandsk utdanning og statsborgerskap 20. Bruk av vikar i de minste og minst sentrale kommuner synes ut fra foreliggende datagrunnlag, å tyde på et vedvarende rekrutteringssvikt til små og mindre sentrale kommuner. Dette bekreftes i statistikken over andelen av befolkningen i fastlegeordningen som har plass på en liste uten lege, der andelen altså er høyest i Finnmark, etterfulgt av Nordland, Nord-Trøndelag, Møre og Romsdal og Sogn og Fjordane, fylker med høy andel av små og mindre sentrale kommuner. Som tidligere nevnt er det større vansker med å rekruttere leger til små og lite sentrale kommuner, der vikariatene i høy grad dekkes av utenlandske statsborgere. Styringsdata for fastlegeordningen viser at åtte kommuner, hvorav én i Sør-Trøndelag, tre i Nordland, tre i Troms og én i Finnmark, ikke hadde fastlege ved utgangen av første kvartal Flere av disse kommunene har vært uten fastlege i flere år. Innbyggerne i disse kommunene vil som regel være tilknyttet lister uten lege. Antall kommuner uten fastlege har stort sett variert mellom fire og åtte de siste seks årene, og også enkelte kommuner i Nord-Trøndelag har i kortere perioder vært uten fastlege i denne perioden. 21 Ved utgangen av første kvartal 2016 var det 36 kommuner uten åpne fastlegelister, mens 82 kommuner hadde én fastlege med åpen liste. 16 Ibid 2016: Ibid 2016: 31, Taraldset, Anders (2010). «Utenlandske leger i Norge (Den norske legeforeningen) (oppsøkt okt..2016) Tilgjengelig på 19 Ibid, 2010:1 20 Gulbrandsen, Pål, Sandal, Gro, Mjeldheim, Skjeggstad, Erik (2015). «Utenlandske legers opplevelse av å begynne i yrket i Norge» (Tidsskriftet den norske legeforeningen) (oppsøkt okt. 2016) Tilgjengelig på 21 Styringsdata for fastlegeordningen Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten

26 Figur 8. Andel av deltakerne i fastlegeordningen som står uten plass på en fastlegeliste eller på fastlegeliste uten tilknyttet lege, fylkesvis. 5,0 4,0 3,0 Andel uten plass på liste Andel med plass på liste uten lege 2,0 1,0 0,0 Kilde: Fastlegeregisteret/styringsdata for fastlegeordningen. Per Kommunalt ansatte leger og næringsdrivende leger utenfor fastlegeordningen I 10-årsperioden fra har det vært en jevn økning av antall kommunalt ansatte leger. Den samlede økningen har vært på 490 årsverk, en økning på i underkant av 90 % i perioden. Det innebærer en gjennomsnittlig økning på 49 årsverk pr år i denne perioden. Med nedgang i antall praksiser med fast lønn fra 316 i 2005 til 193 per tyder dette på at veksten i kommunalt ansatte leger i all hovedsak har vært innen andre legeoppgaver enn fastlegevirksomhet. Figur 9 viser årsverksverksutviklingen for kommunalt ansatte leger og næringsdrivende leger utenfor fastlegeordningen. Gruppen kommunalt ansatte leger inkluderer kommunalt ansatte fastleger, som også er inkludert i fastlegestatistikken i kapittel 4. Det er ikke mulig å skille ut disse i denne statistikken, som er hentet fra SSBs statistikkbank. Ifølge Styringsdata for fastlegeordningen var det 193 praksiser med fastlønn per Antall praksiser med fastlønn vil ikke være direkte sammenliknbart med antall årsverk. Mange leger i fastlønnspraksiser vil kunne ha større bistillinger som f.eks. kommunelege eller sykehjemslege ved siden av praksisen. Det har vært en kontinuerlig nedgang i antall praksiser med fast lønn siden innføringen av fastlegeordningen i 2001, da antallet var 370.