Metabolsk syndrom og type 2 diabetes. Serena Tonstad OUS

Transkript

1 Metabolsk syndrom og type 2 diabetes Serena Tonstad OUS

2 Aterosklerose - Trombose Koronar hjertesykdom Metabolsk Syndrom Alder - Genetiske faktorer - Miljøfaktorer Abdominal fedme Insulinresistens Insulin Resistance Hyperinsulinemi b-celle svikt Hypertensjon Dyslipidemi Hyperglykemi

3

4 -Endringer i fastende og postprandiale glukoseverdier med alder population Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:

5 BMI and Type 2 Diabetes Risk < Rana JS, Li TY, Manson JE, Hu FB. Adiposity compared with physical inactivity and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care Jan;30(1):53-8.

6 Livvidde bedre mål enn vekt

7 Mengden av LDL Livvidde BT Glukose TG HDL-K LDL størrelse Metabolsk syndrom Risiko for hjerte- og karsykdom

8 Harmonisert metabolsk syndrom definisjon Risk Factor Abdominal obesity (waist circumference) Men Women Triglycerides HDL-C Men Women Blood pressure Fasting glucose Defining Level Population and country specific 1.7 mmol/l <1.0 mmol/l <1.3 mmol/l 130/85 mm Hg or use of antihypertensive medication 5.6 mmol/l Metabolic syndrome is based on presence of 3 or more of these risk determinants Alberti KG et al. Circulation 2009; 120:

9 Mann 55 år i 2001 Klinisk u.s. Høyde: 188 cm Vekt: 99.8 kg BMI 28 kg/m 2 Midjeomkrets: 104 cm BP: 150/88 mmhg Lipider Total kolesterol 5,6 mmol/l HDL-Kolesterol 0,93 mmol/l LDL-Kolesterol 3,6 mmol/l TG 2,5 mmol/l Fastende glukose 6,7 mmol/l

10 Hyperglykemi er kun toppen av et metabolsk isfjell Hyperglykemi Hypertensjon Nedsatt fibrinolyse Dyslipidemi Insulin resistens Hyperinsulinemi Inflammasjon Abdominal fedme

11 CNS Adipocyte Muscle FFA FFA Liver Pankreas FFA=Free fatty acids

12 Insulinresistens og dyslipidemi Fettceller Frie fettsyrer, glycerol & glukose Lever Redusert insulinvirkning på lipo- protein lipase Økt frigjøring av frie fettsyrer og glycerol Overproduksjon av VLDL

13 Tiltak metabolsk syndrom Kost Vektreduksjon Lavkarbo Mer plantefett Aktivitet Røykeslutt

14 Randomiserte studier: Finnish Diabetes Prevention Study 522 personer Nedsatt glukose toleranse, alder 55 år, BMI 31 kg/m2 Behandlingsgruppen: Vektreduksjon 5% Reduksjon i mettet fett Reduksjon i total fett Økt fiber Mosjon 30 min/d Kontrollgruppen Årlig undersøkelse

15 Endring i vekt i den finske studien 0 Body weight -0,5 kg -1-1,5-2 -2,5-3 -3,5-3.5 kg kg Weight loss by second year Intervention Control Tuomilehto J et al, NEJM 2001;344:1343

16 Forekomst av diabetes etter 4 år i den finske studien % % 23 % Intervention Control 5 0

17 Metabolsk hukommelse!

18 Vektreduksjon i Diabetes Prevention Program (DPP) Vektreduksjon (kg) År Placebo Metformin Livsstil DPP. N Engl J Med. 2002; 346:

19 Kumulativ insidens av diabetes (%) Forekomst av diabetes i DPP Placebo Metformin Livsstil RR* 31% RR* 58% År DPP.N Engl J Med. 2002; 346:

20 Livsstilsintervensjoner i forebygging av type 2 diabetes Meta-analyse NNT for å forebygge ett tilfelle av T2DM= 6.4 (over år) Gillies et al BMJ 2007; 334:299

21 Hvor mye vektreduksjon for å forebygge type 2 DM? Data from DPP study 1 kg of weight loss=16% lower risk Hamman RF et al. Diabetes Care 2006; 29:

22 59-år gammel sykepleier Enke, 50% jobb i skolehelsetjenesten, 50% uføretrygd pga spinal stenosis. Far suicid 47 år; 2 onkler på farssiden MI 71 og 85 år; mor døde av colon ca 86 år Behandlet for hypertensjon fra 45 år Menopause 54 år, ingen symptomer Røyker ikke; nesten ingen alkohol, gange over 100 meter gir ryggsmerter Medikamenter: Aprovel 150 mg, Cipramil 20 mg, paracetamol ved behov

23 59-år gammel sykepleier Funn Høyde 155 cm, vekt 73 kg, BMI 30.4, livvidde 98 cm, hoftevidde 104 cm, liv/hofte 0.94, BT 134/80. Normal EKG. Lab: Kolesterol 6.6, HDL kolesterol 1.2, TG 2.7, glukose 5.7, ALAT 58 (normal 0-35) Diagnose? Andre undersøkelser? CVD risiko? Behandling?

24 Slanking er per definisjon noe man gjør i et begrenset tidsrom Spising er under nevroendokrin kontroll Inntak kan ikke stoppes kun ved beslutning og motivasjon

25 Spising og fordøyelse resulterer i at man er mett og fornøyd Forsvar av fettlagrene

26 Fedmeepidemien: bunner i forsvar av fettlagrene Foster-Schubert, K. E. et al. Endocr Rev 2006;27:

27 Spising og fordøyelse resulterer i at man er mett og fornøyd Forsvar av fettlagrene Belønning og tilfredsstillelse

28 Badman & Flier 2005

29 Vektplatå er sunt! Homeostatiske mekanismer Likner på sult Forbrenning både ved hvile og aktivitet er nedsatt De fleste gir opp gjør det beste man kan, men ingen framgang Svart-hvit tenkning

30 Tilfredsstillelse av appetitt og metthet Flytende energi tas ikke med i regnestykket

31 Predimed Study N=7447 menn og kvinner ~67 år BMI ~ 30 DM ~ 50 % Estruch R et al. N Engl J Med 2013.

32 Middelhavskosten ANBEFALT Olivenolje Valnøtter, hasselnøtter og mandler Frukt Grønnsaker Fisk (helst fet) Stekte tomater (Sofrito) Bønner og linser Hvitt kjøtt Magre meieriprodukter Grove kornprodukter REDUSER/UNNGÅ Brus Kaker, kjeks, søtsaker etc. Smør og hard margarin Rødt kjøtt og kjøttprodukter MENGDE 4 ss per dag 1 neve (30 g) per dag 2-3 stk (600 g) per dag 2 ganger (400 g) per dag 2-3 ganger per uke 2 ganger per uke 1 gang per uke Alternativ til rødt kjøtt Estruch R, et al. NEJM 2013

33 Valg av drikke Vann Farris, osv Kaffe Te Lettbrus?? Mellomstasjon

34 Spiser ukentlig 1 sjokolade g 1 kakestykke Nytt spisemønster Daglig belønning Kesam med bær Cottage cheese med eple, pære og vanilje 1 pakke skyr Alltid ha noe på bordet Oppskåret frukt og godt Epleskiver, pære, fiken, dadler 2-3 frukter i biter Cherry tomater Mandler, hassenøtter, valnøtter Mørk sjokolade i små biter

35 1) Fysisk aktivitet - planlagt 2) Hverdagslig aktivitet Ikke-aktiv sofa-potet Aktiv sofa-potet Ikke-aktiv, ikke sofa-potet Aktiv, ikke sofapotet Sofa potet innebærer risiko uavhengig av aktivitet

36 Atferdsendring Hjelp pasienten å identifisere spesifikke mål Når, hvor og hvordan skal man innføre endringer For noen er dagbok et hjelpemiddel Følg opp endringene ved neste besøk Ved manglende compliance hjelp pasienten å identifisere hindringer og hvordan de kan takles Tilleggsmetoder: Meal replacement, telefonstøtte, internet

37 Samtale 1 Ditt blodsukker er høyt, du må passe kosten din, har du tenkt på dette? Det er ikke lett, jeg har prøvd men du vet hvordan det er. Jobben min med mye kjøring, kjøring av barna på ettermiddagen, jeg må bare ta lunsjen der jeg får den og fortsette..så er jeg utslitt på kvelden Du kunne tatt lunsj med deg hjemmefra Ja, kanskje men det er så travelt om morgenen når alle skal ut, jeg får ikke tid til noe mer Mitt råd til deg er at du bør gjøre dette til en høy prioritet

38 Samtale 2 Ditt blodsukker er høyt, jeg vet ikke hva du synes om det? Jeg vet ikke, jeg er ikke overrasket fordi jeg har problemer nok om dagen uten å tenke på dette i tillegg. Hverdagen kan ikke bare stoppe opp fordi du har diabetes. Nettopp, men jeg vet at jeg må være forsiktig Hvordan det? Jeg må passe på kosten min og mosjonere mer men det er ikke så lett. Hva kunne du gjort nå? Det må være mer mosjon men ikke forvent altfor mye av meg Det vil hjelpe mye, på hvilken måte kan du få til mer mosjon i din hverdag?.

39 Worthwhileness Verdien av det du gjør for deg selv

40 Kost Fysisk aktivitet Medikamenter Adferd Sosial støtte

41

42 Evaluering av orlistat Kjent virkningsmekanisme som er sannsynligvis trygg også over lengre tid (obs ben og vitaminer) Pedagogisk riktig: forsterker gode kost- og aktivitetsvaner Har en tilleggseffekt på risikofaktorer for HKS Moderat effekt på kroppsvekt; noen pasienter spiser mer med tanke på virknings-mekanismen Orlistat hemmer pankreas-lipase

43 Effekt på kroppsvekt i XENDOS Change in weight (kg) 0 Placebo + lifestyle Xenical + lifestyle kg -6.9 kg p<0.001 vs placebo Week Jorgersen et al.

44 Forekomst av type 2 diabetes i XENDOS Incidence of T2D (%) 10 Placebo + lifestyle Xenical + lifestyle 9.0% 8 6 p= % RR^ 37% Week ^Hazard ratio reduction vs placebo plus lifestyle

45 Pankreas β-cellefunksjon Insulin Tarmen Inkretinhormoner Hjertet Koronarsykdom Kardiomyopati Hjertesvikt Pankreas -cellene Fettvev/Visceralt fett Lipolyse Inflammasjon Insulinresistens Glukagon Type 2-diabetes Lever Glukoseproduksjon Hjernen Appetittregulering Muskulatur Inflammasjon Insulinresistens Nyrene Reabsorpsjon av glukose Basert på Defronzo RA. Diabetes :773-95

46 Inkretiner spiller en sentral rolle i glukoseregulering ansvarlig for % av insulinutskillelsen 46 Oral Intake of Glucose Satiety Pancreas Fat Muscle Glucose uptake Glucose & fat Incretins Insulin Glucagon Small Intestine DPP-4 enzymatic inactivation Rapid incretin inactivation Hepatic glucose production Glucose GLP-1 GIP DPP-4 Liver DM type 2 inkretin-resistens Drucker 2006; Nauck 2009; Kendall 2009

47 Inkretinbaserte legemidler til behandling av type 2-diabetes DPP-4 hemmere Sitagliptin Saxagliptin Linagliptin Tabletter HbA1c: % Vektnøytrale Lav hypoglykemi DPP-4 GLP-1 GLP-1 reseptoragonister Exenatid (2 ggr daglig) Liraglutid (daglig) Ukentlig exenatid Ukentlig dulaglutid Lixisenatid (daglig) Injeksjoner HbA1c: % Vektreduksjon Lav hypoglykemi GI bivirkninger GLP- 1R Deacon et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 7 18, Shyangdan et al. BMC Endocrine Disorders 2010, 10:20

48 Patients with an event (%) LEADER randomisert studie med liraglutid P la c e b o 13% Patients at risk L ir a g lu t id e HR= % CI (0.78 ; 0.97) p<0.001 for noninferiority p=0.01 for superiority Time from randomisation (months) Relativ risikoreduksjon 1.9% absolutt risikoreduksjon Liraglut ide Placebo Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

49 5-års studie med exenatid Wysham CH et al Mayo Clinic Proceedings 2015

50 SGLT2 transportører Curr Opin Nephrol Hyperten 2015

51 Empagliflozin har vist redusert HKS Zinman et al. N Eng J Med Sep 17, 2015 DOI: /NEJMoa

52 Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016)

53 Hvordan behandle Type 2-diabetes? Livsstilsendringer Glykemisk kontroll Multifaktoriel l Blodtrykkskontroll tilnærming Behandling av dyslipidemi Platehemming kun sekundær prevensjon Rydén L et. Al. Eur Heart J : Fox CS et. al. Diabetes Care : Piepoli MF et. al. Eur Heart J. 2016

54 Livsstilsveiledning Assess (bedøm motivasjon) Barriers (barrierer) Commit (beslutning) Demonstrate progress (overvåkning) Lehr et al. JAMA Cardiology August 2016

55 Hvor kan folk som trenger ekstrahjelp få det? Roede eller andre kommersielle opplegg Ullevål for gruppebehandling, risikovurdering, motivering Aker for fedmekirurgi via Ullevål aller annet sykehus Intensiv behandling (gjennom Ullevål eller annet sykehus) NIMI Ringerike Evjeklinikken Oppfølgingsenheten frisk Idrettens helsesenter