Dette skjemaet fylles ut i forbindelse med vurderingsmøte for nye pasienter.

Transkript

1 UTREDNINGSSKJEMA Pasientnr: Dette skjemaet fylles ut i forbindelse med vurderingsmøte for nye pasienter. LEGE: c 1. Cervicalgia G43.0 F45.3 F45.4 F48 G44.2 G44.8 G50.1 G57.9 G56.8 G58.0 G62.9 G93.3 I69.8 Migrene uten aura Somatoform autonomic dysfunction Persistant somatoform pain disorder Nevrasteni Tension-type headache Andre spesifiserte hodepinesyndromer Atypical facial pain Mononeuropathy of lower limb, unspecified Other mononeuropathies of upper limb Intercostal neuropathy Polyneuropathy, unspecified CFS/ME (postviral utmattelsessyndrom) Sequelas of other and unspecified cerebrovaskular disease M16.0 M17.0 M54.1 M54.4 M54.5 M54.6 M75.9 M79.0 M79.1 M89.0 Primary coxarthrosis, bilateral Primary gonarthrosis, bilateral Radiculopathy Lumbago with sciatica Low back pain Pain in thoracic spine Shoulder lesion, unspecified Rheumatism, unspecified Myalgia Algoneurodystrophy R07.4 R10.2 R52.2 R53.0 S13.4 Chest pain, uncspecified Pelvic and perineal pain Other chronic pain Uvelhet og tretthet Sprain and strain of cervical spine (Hvis du ikke finner riktig diagnose i tabellen, fører du riktig diagnose til høyre) s.1

2 2. Pasienten er henvist for: Smerter CFS/ME utredning Annen sammensatt lidelse 3. Pasienten: Er rehenvist Har første konsultasjon på smertesenteret 4. Skyldes tilstanden en aktiv kreftsykdom? 5. Tidligere påvist somatisk komorbiditet Alvorlig nevrologisk (MS, ALS) Alvorlig revmatologisk Annet: Alvorlig lungesykdom (kols grad >III) Hjerte-/karsykdom med redusert funksjonsnivå 6. Bruker pasienten nå følgende medisiner: Fast Ved behov Aldri Karisoprodol Sterke opioider (lengevirkende) Hvis bruk: Spesifiser: Sterke opioider (kortvirkende) Hvis bruk: Spesifiser Svake opioider (lengevirkende) Hvis bruk: Spesifiser Svake opioider (kortvirkende) Hvis bruk: Spesifiser SSRI TCA Benzodiazepiner Benzolignende innsovningsmedisiner NSAID Paracetamol Antikonvulsiva Andre medisiner for smerte Hvis bruk: Spesifiser: Andre medisiner for ME-relaterte plager Hvis bruk: Spesifiser: s.2

3 7. Prioriteringskategori for smertepasienter i henhold til prioriteringsveileder: Normal livsprognose Subakutt smerte (1) Langvarig smerte Med Rus /psykisk lidelse (2) Uten rus/ psykisk lidelse Avklart årsak (3) Uavklart årsak (4) Kort livsprognose (5) Spørsmål for alle pasienter i CFS/ME utredning 8. Oppstod utmattelsen etter en av følgende situasjoner? Infeksjon Comotio cerebri Andre fysiske påkjenninger Andre psykiske påkjenninger 9. Er utmattelsen nyoppstått 10. Har CFS/ME pasienten nyoppståtte smerter? (hvis nei: hopp over smertespørsmål) Generelle smertespørsmål - fylles ut for alle pasienter med smerter 11. Kryss av dersom smertetilstanden skyldes sekvele etter: Kirurgi for kreftsykdom Strålebehandling for kreftsykdom Cellegift for kreftsykdom Kirurgisk behandling (ikke-kreft) Annen medisinsk behandling Traume (fysisk, med etterfølgende påvisbar vevsskade) 12. Har pasienten en nevropatisk smertetilstand? 13. Har pasienten en visceral smertetilstand? 14. Har pasienten en sannsynlig nosiceptiv smertetilstand? 15. Har smertetilstanden en tydelig pato-fysiologisk årsak? 16. Har pasienten smerter på grunn av muskulære spenninger? Gjennombruddssmerter - fylles ut for alle pasienter med smerter Forklaring til pasienten: De fleste pasienter med kroniske smerter har en vedvarende smerte med tilnærmet konstant intensitet. Mange opplever i tillegg at de får oppblussinger (smertetopper) med intens smerte som kan ha en annen karakter enn den vedvarende smerten. Slike topper kan komme flere ganger om dagen eller med mange dagers mellomrom. Varigheten kan være fra få minutter til noen timer. Hos noen kan slike smertetopper være knyttet til spesielle aktiviteter, mens de hos andre kan komme spontant. 17. Opplever du også slike oppblussinger av kraftig eller pinefull smerte? s.3

4 18. Hvis : a) Hvor mange ganger pr dag får du denne spesifikke typen oppblussinger? Ikke daglig b) Fra du begynner å kjenne denne smerten til den blir så ille som den blir, hvor lang tid tar det (i minutter)? c) Hvis oppblussingen starter sakte og gradvis blir verre, hvor lang tid tar det fra det tidspunktet du først kjenner smerten komme til den forsvinner? 19. Opioidbehandling - fylles ut for alle smertepasienter DIRE-score 0-5 min 5-15 min min min min 30 min - 2 t 2t+ Pasientnr: Diagnosis Intractability Risk Psychological Chemical Reliability Social support Total (P+C+R+S) Efficacy Ikke forsøkt opioid (score 0) Total D+I+R+E score: Klassifisering av pasientens opioid bruk: Behandles pasienten med opioider? Er evt. opioidbehandling i tråd med SLV-retningslinjer? Er pasients opioidbehandling optimal (tilsvarer enten at pasienten ikke behandles med opioider og heller ikke bør ha slik behandling eller at pasienten bør ha opioid behandling og behandles med riktig preparat i riktig formulering, riktig dose, med god effekt og akseptable bivirkninger) Hvis pasients opioidbehandling ikke er optimal, hvilket tiltak er indisert: Oppstart av opioidbehandling Økning av dose Avvenning til 0 Nedtrapping Bytte fra kortvirkende til lengevirkende Opioidrotasjon s.4

5 FYSIOTERAPEUT: Nær objektive tester, utføres på alle pasienter. 20. Tenderpoints: Antall tenderpoints: Pasienten greier å utføre testen 21. Åstrands test: Alder Kjønn Vekt Watt Puls Liter VO2max Kvinne Mann.. Pasienten greier å utføre testen 22. Borg Avspenning: (Kryss av til venstre) Fleksibilitet: 23. Stående Slipp albu -2. Faller helt ned, meget slapp egenbev. -1. Faller helt ned litt slapp egenbev. 0. Ideell, faller helt ned med myk, jevn egenbev. 1. Faller helt ned uten egenbev. 1,7. Faller nesten ned 2,0. Faller halveis ned 2,3. Står stille 24. Skulder retraksjon -2, meget ettergivende, slapp motstand -1, litt ettergivende, slapp motstand 0, ideell, ledig, myk, levende motstand 1, litt treg motstand 2, meget treg motstand s.5

6 25. Stå vent. fleks. støtte Lumbosacral egenbev. -2. Meget lealøs, slapp egenbev. -1. Litt lealøs slapp egenbev. 0. Ideell, ledig, myk, levende egenbev. 0,7. God egenbev. i columna, men litt hemmet beveg. I nakken 1,0. God egenbev. lumbalt, men låst bevegelse atlanto-occ. 1,3. God egenbev. lumbalt, men låst bevegelse både cervico-thoracalt og atlanto-occ. 2,0. Meget hemmet egenbev. 26. Hodenikk egenbev. -2,0. Meget lealøs, slapp egenbev. -1,0. Litt lealøs, slapp egenbev. 0. Ideell, ledig, myk, levende egenbev. Gjennom cervicalcol., inkl. atlanto-occ. 0,7. God egenbev. Men litt hemmet atlanto-occ. 1,0. Litt hemmet egenbev. 2,0. Meget hemmet egenbev. 27. Hoderotasjon -2,0. Meget ettergivende, slapp motstand -1,0. Litt ettergivende, slapp motstand 0. Ideell, ledig, myk, levende motstand 1,0. Litt treg motstand 2,0. Meget treg motstand 28. Passiv bevegelse: Ryggliggende Hofte sirkumduksjon -2. Meget ettergivende, slapp motstand -1. Litt ettergivende, slapp motstand 0. Ideell, ledig, myk, levende motstand 1,0. Litt treg motstand 2,0. Meget treg motstand s.6

7 29. Trykk thorax -2. Meget ettergivende, slapp motstand -1. Litt ettergivende, slapp motstand 0. Ideell, ledig, myk, levende motstand 1,0. Litt treg motstand 2,0. Meget treg motstand 30. Overex.flex. med strak arm -2. Meget ettergivende, slapp motstand -1. Litt ettergivende, slapp motstand 0. Ideell, ledig, myk, levende motstand 1,0. Litt treg motstand 2,0. Meget treg motstand 31. Sum fleksibilitet:. 32. Sum passiv bevegelse:. 33. Total sum:. 34. Pasienten greier å utføre testen s.7

8 PSYKOLOG: Pasientnr: 35. Tidligere diagnostisert psykisk komorbiditet (i henhold til ICD10 kriterier) Affektive lidelser: F 31 F 32 F 33 F 34 Bipolar affektiv lidelse Depressiv episode Tilbakevendende depressiv lidelse Vedvarende affektive lidelser Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser: F 40 F 41 F 42 F 43 F 44 F 45 F48 Fobiske angstlidelser Andre angstlidelser (bla. Panikklidelse, generalisert angst) Obsessiv- kompulsiv lidelse (tvangslidelse) Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning Dissosiative lidelser (konversjonslidelser) Somatoforme lidelser ( bla somatiseringslidelse, hypokondri) Andre nevrotiske lidelser ( bla. Nevrasteni) Annet F 50 F 60 Spiseforstyrrelser Spesifikke personlighetsforstyrrelser F 84.5 Aspergers syndrom F 90 Hyperkinetiske forstyrrelser Annet s.8

9 36. Nåværende psykisk komorbiditet (i henhold til ICD10 kriterier) Affektive lidelser: F 31 F 32 F 33 F 34 Bipolar affektiv lidelse Depressiv episode Tilbakevendende depressiv lidelse Vedvarende affektive lidelser Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser: F 40 F 41 F 42 F 43 F 44 F 45 F 48 F 50 Fobiske angstlidelser Andre angstlidelser (bla. Panikklidelse, generalisert angst) Obsessiv- kompulsiv lidelse (tvangslidelse) Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning Dissosiative lidelser (konversjonslidelser) Somatoforme lidelser ( bla somatiseringslidelse, hypokondri) Andre nevrotiske lidelser ( bla. Nevrasteni) Spiseforstyrrelser Annet F 60 Spesifikke personlighetsforstyrrelser F 84.5 Aspergers syndrom F 90 Hyperkinetiske forstyrrelser Annet 37. Utfyllingen bygger på vurdering av: Allmennlege eller annen spesialist Anestesilege Fysikalsk medisiner Psykiater Assistentlege i rotasjon Psykolog Manuellterapeut Psykomotorisk fysioterapeut Smertesykepleier s.9