Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste

Transkript

1 Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF Tid: 25. mars 2015, kl Sted: Direktørens møterom, Skien Møteleder: Styreleder Tom Jørgensen Møteinnkalling / saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste Beslutning v/styreleder Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 3. februar 2015 v/styreleder Administrerende direktør sin orientering Styrets beretning og årsregnskap 2014 v/økonomidirektør og PwC Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse Sør-Øst RHF og protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Telemark HF 12. februar 2015 v/administrerende direktør Forslag til løsning og handlingsplan for styrking av tjenestetilbudet til ruspasienter med behov for øyeblikkelig hjelp v/klinikksjef Psykiatrisk klinikk Lars Ødegård Konsernrevisjonens revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Konsernrevisjonens rapport 4/2014 v/administrerende direktør Virksomhetsrapport per februar 2015 v/administrerende direktør og økonomidirektør Økonomisk langtidsplan v/økonomidirektør Styrets årsplan 2015 v/styreleder Eventuelt Beslutning 1 Orientering Beslutning 2 Beslutning 4 Beslutning Beslutning 6 Orientering 1 Beslutning Orientering 1 Orientering v/styreleder Side 1 av 2

2 Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Andre orienteringer Orientering Protokoll styret i HSØ Protokoll styret i HSØ Protokoll fra foretaksmøte Protokoll brukerutvalgsmøte Valgprotokoll ansattvalgte STHF Restanse styresaker ST Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes til styrets sekretær, Tone Pedersen telefon eller e-post tone.pedersen@sthf.no Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Vedlegg: Saksdokumenter. Elektronisk kopi er sendt til: Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Christian Berger, PWC Varamedlemmer Direktørens stab og klinikksjefer Side 2 av 2

3 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Godkjenning av protokoll fra styremøte 3. februar 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Tone Pedersen, spesialrådgiver Beslutningssak Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte 3. februar 2015 Utrykte vedlegg: Forslag til vedtak: Protokoll fra styremøtet 3. februar 2015 godkjennes. Skien, den 23. februar 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

4 PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Dato og tid: Sted: Tirsdag 3. februar 2015 kl Direktørens møterom, Skien Tilstede: Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Thor Helge Gundersen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Ellen Årøen Åse Himle Ann Iserid Vik-Johansen Barthold Vonen Observatører fra Brukerutvalget med møte- og talerett: Knut H. Bjaaland, leder Brukerutvalget Birgit Lia, nestleder Brukerutvalget Fra administrasjonen: Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Tom Helge Rønning, økonomidirektør Tone Pedersen, styresekretær/spesialrådgiver Eirik Eliassen, klinikksjef Kirurgisk klinikk og Frank Hvaal klinikksjef Akutt og beredskapsklinikken (sak ) Henrik Høyvik, klinikksjef Medisinsk Serviceklinikk (sak ) Styreleder Tom Jørgensen ledet møtet. Administrerende direktør la frem sakene. Saker vedrørende økonomi ble presentert av økonomidirektør. Protokollfører: Tone Pedersen Side 1 av 5

5 Saker som ble behandlet: Sak nr Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Møteinnkalling og saksliste godkjennes av styret. Sak nr Godkjenning av møteprotokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 17. desember 2014 Styrets enstemmige vedtak: Protokoll fra styremøte 17. desember 2014 godkjennes. Sak nr Godkjenning av oppstart av idefasè for utbygging somatikk Skien Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret anbefaler overfor Helse Sør-Øst RHF at det startes opp idèfasearbeid for utvikling av de somatiske byggene i Skien i henhold til vedlagte mandat. 2. Styret er innforstått med at prosjektets prioritering blir behandlet ved årets rullering av økonomisk langtidsplan. Sak nr Årlig melding 2014 for Sykehuset Telemark HF Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret gir sin tilslutning til årlig melding 2014 for Sykehuset Telemark HF. 2. Styreleder og administrerende direktør gis fullmakt til å utforme endelig dokument basert på styrets innspill i møtet og eventuelle endringer etter avsluttet revisjon for Årlig melding 2014 sendes Helse Sør-Øst for videre behandling innen fristen 1. mars De ansatte valgte styremedlemmene Ann Iserid Vik-Johansen, Ellen Årøen, Tor Severinsen og Thor Helge Gundersen fremla følgende protokolltilførsel; Bevilgningene som stilles til rådighet for Sykehuset Telemark HF er nå så lave at nødvendig pasientbehandling og investeringer vanskelig kan ivaretas. Sak nr Årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Styrets enstemmige vedtak: Styret vedtar erklæring om ledernes ansettelsesvilkår inkludert redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2014, som innarbeides i note til regnskapet for Side 2 av 5

6 Sak nr Virksomhetsrapport med risikovurdering per 3. tertial 2014 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr Status gjennomføring av Utviklingsplanen Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar administrerende direktørs redegjørelse til orientering 2. Styret ber administrerende direktør sikre at god og forsvarlig pasientbehandling til enhver tid ivaretas. 3. Styret ber administrerende direktør sørge for at det er samsvar mellom arbeidsoppgaver og ressurser og sikre et godt og forsvarlig arbeidsmiljø. 4. Styret ber administrerende direktør sørge for at avtalene med Tinn kommune vedrørende kommunale øyeblikkelig- hjelp senger, kommunale rehabiliteringssenger og legevaktstjeneste ivaretas ut avtaleperioden frem til 20. juni Sak Status realisering av tiltak 2015 Kirurgisk klinikk og Akutt og beredskapsklinikken Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar saken til orientering. 2. Styret forventer at klinikkene jobber videre med å implementere tiltak som sikrer resultatoppnåelse i budsjettåret. Sak nr Pakkeforløp for kreft Styrets enstemmige vedtak: Styret tar orienteringen til etterretning. Sak nr Styrets årsplan 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar årsplan for 2015 til orientering. Sak nr Eventuelt Det ble ikke fremmet saker til eventuelt. ANDRE ORIENTERINGSSAKER 1. Orientering fra administrerende direktør Administrerende direktør informerte muntlig om aktuelle saker vedrørende Sykehuset Telemark. 2. Foreløpig protokoll styret HSØ 18. desember 2014 Side 3 av 5

7 3. Foretaksprotokoll STHF 19. desember Restanse styresaker ST Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktør sin orientering og øvrige saker til etterretning. Møtet hevet kl Neste ordinære styremøte: Onsdag 25. mars 2015 i Direktørens møterom, Skien kl Side 4 av 5

8 Sykehuset Telemark, 3. februar 2015 Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Åse Himle Kari Dalen Ellen Årøen Ann Iserid Vik-Johansen Thorleif Fluer Vikre Tor Severinsen Tone Pedersen Referent Side 5 av 5

9 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Styrets beretning og årsregnskap 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Beslutningssak Rønning Trykte vedlegg: 1. Styrets beretning Årsregnskap 2014 Ingress I følge Regnskapsloven og Helseforetaksloven skal styre for foretaket behandle og vedta styrets beretning og årsregnskap med noter før det godkjennes av foretaksmøtet. Årsregnskapet for 2014 bestående av resultatregnskap, balanse, kontantstrøm, noter og styrets beretning sammen med revisors beretning skal sendes til regnskapsregisteret. Styremedlemmene er solidarisk og personlig ansvarlig for gebyrer som pålegges som følge av manglende rapportering. STHF sitt regnskap konsolideres inn i Helse Sør-Øst sitt årsregnskap. Revisor er invitert til å delta i møtet under behandlingen av denne saken. Forslag til vedtak 1. Styrets beretning for 2014 godkjennes. 2. Styret vedtar årsregnskap for 2014 med noter. Skien, den 16. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 6

10 Vurdering Det ble gitt en foreløpig rapportering for 2014 i tidligere styremøte. Det er en endring på 3,8 millioner kroner som forverrer resultatet, grunnet økte pensjonskostnader enn tidligere rapportert. Den endelige aktuarberegningen viser høyere pensjonskostnad enn det som lå tid grunn for økt resultatkrav. Sykehuset styringsmål for 2014 har vært et årsregnskap med 25,0 millioner kroner i overskudd. Årsresultatet for 2014 ble et overskudd på 307 millioner kroner. Årsresultatet korrigert for endrede pensjonskostnader er et underskudd på 47,8 millioner kroner. Som følge av vesentlige endringer i pensjonskostnadene for året, ble styringsmålet for året endret fra 25 millioner kroner til 379,8 millioner kroner. Årsresultatet sett i forhold til styringsmålet viser et negativt avvik på 72,8 millioner kroner. Ventetider og antall fristbrudd har hatt bra utvikling siste halvår 2014 og det rapporteres nedgang i ventetid samt få fristbrudd ved utgangen av året. Det er registrert pasienter ved dagbehandling, poliklinisk- og inneliggende virksomhet i 2014 og tilsvarer innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner. Dette er en økning på 3 % i forhold til Innen somatikk viser antall DRG-poeng i 2014 et aktivitetsnivå likt med fjoråret, mens antall sykehusopphold har vært 3 % lavere enn i fjor. Det er oppnådd en ønsket endring fra døgn til dagbehandling og poliklinikk. Antall polikliniske konsultasjoner var 7 % høyere og antall dagopphold var 8 % høyere enn i samme periode i fjor. Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor voksenpsykiatri viser 3 % vekst i forhold til fjoråret. Innen Barne- og ungdomspsykiatri var aktiviteten 9,8 % lavere enn fjoråret. Side 2 av 6

11 Regnskap Budsjett Avvik STHF Basisramme ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Sum driftsinntekter Kjøp av andre offentlige helsetjenester Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravg Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskra Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger 0 Andre driftskostnader Sum driftsutgifter Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat Reduserte pensjonskostnader Korrigert resultat Resultat for korrigert for endrede pensjonskostnader er et underskudd på -47,8 millioner kroner, som er 72,8 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Akkumulerte driftsinntekter er 192,6 millioner kroner lavere enn budsjettet. Korrigert for trekk i basisrammen som følge av pensjonskorrigeringen, er driftsinntektene 13,5 millioner kroner lavere enn budsjettert, i hovedsak som følge av lavere ISF-inntekter. Akkumulerte driftskostnader er 477 millioner kroner lavere enn budsjettert. Korrigert for lavere pensjonskostnader, er budsjettavviket 56,8 millioner kroner og skyldes høye varekostnader og konserninterne gjestepasientkostnader. Kostnad til vikarer og ekstrahjelp er høyere enn budsjettert, grunnet omstillingskostnader i forbindelser med driftsendringer i klinikkene. Finanspostene bidrar også negativt til driftsresultatet med 2,5 millioner kroner, som følge av rentenedgang og lavere finansinntekter. Senere effekter av innsparingstiltak enn opprinnelig budsjettert, lavere aktivitetsnivå i somatikken og høye gjestepasientkostnader har bidratt negativt til resultatutviklingen i Side 3 av 6

12 Vedtatte strakstiltak med stillings- og innkjøpsstopp høsten 2014, samt avlysning av store deler av høstens kurs- og reisevirksomhet har redusert budsjettavviket på årsbasis. Sykehuset kan vise til bedre resultatutvikling i siste del av 2014 sett i forhold til resultatutviklingen tidligere i året. Resultater pr. klinikk, hensyntatt grad av budsjettoppnåelse for DRG-poeng, vises i tabellen under: STHF Avvik 2014 ISF avvik 2014 Budsjettavvik Kir Med BUK ABK MSK PK Prehospital Administrasjonen Gjestepasienter Felles SUM Endring pensjon SUM Overordnet vurdering av likviditetsutviklingen Likviditetsbeholdningen per var på minus 184 millioner kroner, noe som er 172 millioner kroner lavere enn budsjettet. De største avvikspostene er: - Tilbakebetalt basisramme: millioner kroner - Negativt resultatavvik korrigert for pensjonskostnader: - 73 millioner kroner - Forskjell mellom utbetalt og inntektsført ISF: + 16 millioner kroner - Lavere investeringer (ekskl. aktivering av finansiell leie): + 41 millioner kroner - Lavere pensjonspremie inkl. AGA: + 7 millioner kroner Driftskredittrammen er på 368 millioner kroner og likviditetsreserven per er på 184 millioner kroner. Side 4 av 6

13 Driftsresultater RESULTAT Regn 2014 Regn 2013 endring endring% Basisramme % ISF-refusjon dag- og døgnbehandling % ISF somatisk poliklinisk aktivitet % ISF-refusjon kommunal medfinansiering % ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR syke % Utskrivningsklare pasienter % Gjestepasienter % Konserninterne gjestepasientinntekter % Polikliniske inntekter % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake % Andre øremerkede tilskudd % Andre driftsinntekter % SUM DRIFTSINNTEKTER % Kjøp av offentlige helsetjenester % Kjøp av private helsetjenester % Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen % Innleid arbeidskraft - del av kto % Konserninterne gjestepasientkostnader % Lønn til fast ansatte % Overtid og ekstrahjelp % Pensjon inkl arbeidsgiveravgift % Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft % Annen lønn (inkl. aga) % Avskrivninger % Nedskrivninger Andre driftskostnader % SUM DRIFTSKOSTNADER % DRIFTSRESULTAT % Finansinntekter % Finanskostnader % FINANSRESULTAT % ORDINÆRT RESULTAT % Korrigert for pensjonskostnader % ÅRSRESULTAT % Lønn ekskl. pensjon % Endringene for ISF-inntekter og gjestepasienter må sees i lys av endringen i refusjonssats fra 40 % til 50 %, som har gitt tilsvarende økninger i ISF-relaterte inntektene og nedgang i gjestepasientkostnadene. Regnskapsresultatene viser økning i polikliniske inntekter, i tråd med satsningen på mer dagbehandling. Lønnskostnadene ekskl. pensjon viser en lavere vekst enn tidligere år og en reell nedgang korrigert for lønnsoppgjør. Dette har sammenheng med realisering av strukturelle tiltak og driftseffektiviseringer i klinikkene. Gjestepasientkostnader for behandling av Telemarkpasienter ved andre institusjoner viser en reell økning. Side 5 av 6

14 Balanse BALANSE Anleggsmidler Omløpsmidler SUM EIENDELER Avsetning forpliktelser Kortsiktig gjeld Langsiktig gjeld Egenkapital SUM GJELD og EK Kortsiktig gjeld pr er 780,8 millioner kr. og overstiger omløpsmidlene som er på 142,1 millioner kr. Dette innebærer at deler av foretakets eiendeler er finansiert med kortsiktig gjeld, et forhold som er en konsekvens av drifts- og likviditetsmessige underskudd akkumulert over flere år. Bankbeholdningen er på 78,1 millioner kr. og består i hovedsak av skattetrekkmidler og midler på egne konti av mindre beløp (for eksempel kasser). I tillegg disponerer Sykehuset Telemark trekkrettighet på konsernkontoen på 368 millioner kr. av dette er 185,4 millioner kr brukt pr Direktørens vurdering I oppdragsdokumentet gis det føringer om økte positive resultater i foretakene for å sikre finansiering til helsefaglige prioriteringer og fremtidige investeringer. Ivaretakelsen av sørge-for ansvaret innenfor tilgjengelige ressurser samt strategiske, regionale og nasjonale føringer vil legges til grunn i arbeidet med god økonomistyring og kostnadskontroll fremover. Arbeidet med økning av driftseffektiviteten og realisering av kostnadsinnsparinger vil få full oppmerksomhet i budsjettarbeidet fremover. Side 6 av 6

15 Årsberetning 2014 Innledning Sykehuset Telemark HF ble stiftet 13. desember 2001 og er et allsidig akuttsykehus som yter spesialisthelsetjenester innen somatikk, psykiatri og tverrfaglig spesialisert behandling. Sykehuset betjener et befolkningsgrunnlag på omtrent , tilhører sykehusområdet Vestfold Telemark og drives med lokaliteter i 8 kommuner, Skien, Porsgrunn, Bamble, Sauherad, Tinn, Notodden, Kragerø og Seljord. Virksomheten har hatt gjennomsnittlig ansatte og 3109 årsverk i 2014, et bruttobudsjett på om lag 3,5 milliarder kroner og et behandlingsvolum på pasienter. Sykehusets verdigrunnlag er gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Foretaket har en bred aktivitet, tilbyr god og kompetent behandling og opplæring av pasienter og pårørende, forskning samt utdanning av helsepersonell. Styret vurderer at sørge for ansvaret som Helse Sør-Øst RHF har pålagt sykehuset er oppfylt for har vært et krevende år med store utfordringer knyttet til realisering av nødvendige driftseffektiviseringer og utilfredsstillende måloppnåelse på noen kvalitetsindikatorer. Sykehuset Telemark står fortsatt overfor uløste oppgaver og det må arbeides aktivt med løsninger for å sikre full måloppnåelse i forhold til eiers oppdrag. Virksomheten-viktige tiltak, hendelser, måloppnåelser Sykehuset Telemark har i 2014 hatt stort fokus på styring og kontroll med ressursbruken for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Det omfattende arbeidet som er lagt til grunn for Utviklingsplanen dannet grunnlaget for et tydelig vedtak av planen i styremøtet 20. mai Hovedelementene i vedtaket ble deretter bekreftet av HSØ styre 3. juni 2014 og av helseminister Høie i foretaksmøte 5. juni Dette har gitt en tydelig beslutning, som muliggjør en hensiktsmessig gjennomføring av planen. Utviklingsplanen beskriver hovedtrekkene i hvordan og hvor tjenestetilbudet i Telemark skal ytes. Utviklingsplanen har et særskilt fokus på høy kompetanse i akuttmottak og ved døgnbehandling. Ved Fylkesmannens brede tilsyn ved akuttmottaket i Skien i desember ble det verken funnet avvik eller gitt merknader, og dette tar vi som et godt signal på at vi har god og forsvarlig drift. Omstillingsarbeidet knyttet til endring av akuttfunksjonen på Rjukan har vært krevende. Mange medarbeidere på Rjukan, Notodden og i Kragerø har vært i omstilling, med den usikkerhet for egen arbeidssituasjon det medfører. Medarbeiderne har arbeidet hardt og strukket seg langt for at pasienter og pårørende skulle bli godt ivaretatt, og også med omsorg for egne kolleger. Til tross for store endringer ser det ut som de fleste vil få et tilbud om videre arbeid, enten ved STHF eller i kommunene. Sykehuset Telemark HF er ein del av det regionale helseforetaket

16 Sykehuset har gjennomført en stor organisasjonsendring for bedre å understøtte tjenestetilbudet. Omorganiseringen av hele foretaket ble foretatt siste halvdel av Resultatet av omorganiseringen er færre organisatoriske enheter. Etter endringen har sykehuset seks klinikker som utfører pasientrettet arbeid og som er organisert etter fag på tvers av geografi. En mindre toppledergruppe (redusert fra 16 til 11 medlemmer) styrker mulighet for godt teamarbeid og god styring. Gjennomføringen har skjedd i dialog med tillitsvalgte, hovedverneombud og med de ansatte. Brukerutvalget og styret har vært fortløpende informert om prosessen. Sykehuset Telemark har hatt et stort trykk med revisjoner og tilsyn gjennom året. Sykehuset ble i desember 2014 miljøsertifisert etter ISO Arbeidsmedisin ble sertifisert etter ISO Konsernrevisjonen har revidert vår virksomhetsstyring våren 2014 og Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn med organisasjonen i september Vi har arbeidet systematisk med systemforbedringer knyttet til alle disse tilsynene, samtidig som vi har gjennomført omstillingen vedtatt i Utviklingsplanen og endring av organisasjonen for bedre å understøtte tjenestetilbudet etter vedtaket i mai Det omfattende systemarbeidet samtidig som organisasjonen er i omstilling har vært krevende både for medarbeidere, ledere, tillitsvalgte og verneombud. Etter innføringen av DIPS i mai 2013 har organisasjonen gjennom DIPS fase 2 konsolidert bruken og optimalisert arbeidsprosessene. God planlegging og langt nok planleggingsperspektiv har vært viktige elementer for god utnytting av poliklinikkdagen og personellressurser, som har ført til en reduksjon av fristbrudd og reduksjon i ventetid. Arbeidet er ikke i mål og videreføres i Det er skapt en god grunnforståelse for denne utfordringen i organisasjonen. Den økonomiske målsettingen beskrevet i budsjettet for 2014 var å skape et økonomisk overskudd på 25 millioner kroner. Forutsetningen for å nå målet var en aktivitetsvekst på ca. 5 % samt realisering av et kostnadsreduksjonsprogram på 95 millioner kroner. Grunnet omstillingsarbeidet, betydelig vridning fra døgn- til dagbehandling, samt administrative utfordringer knyttet til DIPS nådde sykehuset ikke aktivitetsveksten og driftsresultatet som planlagt. Året endte med et negativt resultat i forhold til styringsmålet med 72,8 millioner kroner. Tilgjengelighet og pasientadministrativt arbeid Tiltakene for å redusere ventetider og fristbrudd i 2014 har vært vinklet inn mot planlegging av aktivitet og ressursstyring. Gjennom året har det skjedd en gradvis nedgang i både ventetider og fristbrudd. Antall pasienter som har ventet mer enn 1 år er også redusert. Nedgangen på disse områdene er betydelig. Samtidig er vi ikke helt i mål. Arbeidet forsetter med samme styrke i De fagområdene som nå har størst utfordringer er fordøyelsessykdommer og ortopedi. Fokus fremover vil være planlegging av aktivitet, langtidsplanlegging av personalressurser og spesielt behandlernes timebøker, samt identifisering av flaskehalser og effektivisering av poliklinikkene. Måloppnåelse for styrings- og kvalitetsindikatorer, pasientsikkerhet Styringsindikatorene og kvalitetsmålene er viktige parameter i vurderingen av behandlingstilbudet som tilbys. Det legges vekt på områdene med forbedringspotensial og arbeidet for å nå målene er prioritert. Antall pasienter som venter på behandling var i desember 8 928, en reduksjon på ca. 16 % fra januar. Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter er 57 dager og målet om 60 dager

17 er oppnådd. Målet om ingen fristbrudd er ikke oppnådd, og i desember har 5 % av pasientene opplevd brudd på behandlingsfristen. Det arbeides med tiltak som blant annet administrativ oppfølging av pasienter som har frist påfølgende måned. I tillegg ryddes det i lister over fristbrudd ventende, noen av fristbrudd avviklede er rydding i gamle feilregistreringer. Det arbeides aktivt med arbeidsflyt og gode pasientadministrative rutiner Målet om at alle pasientene får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev innen 7 dager fra vurdert henvising er ikke oppnådd, i dag får 58 % av pasientene direkte time. Sykehuset arbeider fortsatt med å ha stort fokus på god kvalitet innen medisinsk administrativt arbeid. Det er store variasjoner mellom ulike fagområder. Gjennomføring av direkte time forutsetter god og langsiktig ressursplanlegging. Det skal normalt ikke være korridorpasienter, resultatet for 2014 viser en reduksjon på 0,6 % fra 2013, med et gjennomsnitt i 2014 på 2,3 %. STHF har kontinuerlig fokus på håndhygiene og basale smittevernrutiner som infeksjonsforebyggende tiltak. Ellers er det iverksatt forbedringsarbeid på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen og Trygg kirurgi er det fokus på pasientens kroppstemperatur og antibiotika til rett tid som et forebyggende tiltak. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen er det også iverksatt tiltak for å forebygge urinveisinfeksjoner, med fokus på urinveiskateter. Målet om at Sykehusinfeksjoner skal reduseres til under 3 % er ikke oppnådd, siste måling viste 4,3 %. Det er registrert pasienter ved dagbehandling, poliklinisk- og inneliggende virksomhet i 2014 og tilsvarer innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner. Dette er en økning på 3 % i forhold til Innen somatikk viser antall DRG-poeng i 2014 et aktivitetsnivå likt med fjoråret, mens antall sykehusopphold har vært 3 % lavere enn i fjor. Det er oppnådd en ønsket endring fra døgn til dagbehandling og poliklinikk. Antall polikliniske konsultasjoner var 7 % høyere og antall dagopphold var 8 % høyere enn i samme periode i fjor. Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor voksenpsykiatri viser 3 % vekst i forhold til fjoråret. Innen Barne- og ungdomspsykiatri var aktiviteten 9,8 % lavere enn fjoråret. Forskning 2014 Utviklingen innen forskning følger målsettingene i Handlingsplanen for forskning og utvikling I 2014 har forskere fra sykehuset publisert langtidsdata rundt forebygging av tarmkreft (NORCCAP-studien) i meget prestisjetunge tidsskrifter. Astma i Telemark prosjektet, som er STHF sitt største enkeltprosjekt, går som planlagt og de første publikasjoner er under arbeid. I 2014 har forskere ved sykehuset publisert 52 vitenskapelige artikler og to har disputert for graden PhD, begge ved det medisinske fakultet, UiO. Arbeidet knyttet til de nasjonale kvalitetsregistrene fortsetter, det er nå i alt 45 slike registre i Norge. Det er klare føringer fra helseministeren at det enkelte HF skal prioritere deltakelse i disse registrene. Lokalt arbeider vi med å få til automatisk uttrekk av data fra DIPS, foreløpig som en pilot i GASTRONET, men dette vil på sikt kunne gi klinikere og andre brukere en smidig og strømlinjeformet løsning på innhenting og bruk av registerdata i det kvalitetsforbedrende arbeid.

18 HR og arbeidsmiljø Et godt arbeidsmiljø er en forutsetning for god pasientsikkerhet og pasientbehandling. Styret er opptatt av at medarbeidernes kompetanseutvikling, og ferdigheter må sees i sammenheng mellom oppgaver og det daglige arbeidet. Innen HMS-området er det i 2014 gjennomført kurs for nye og eksisterende ledere i utvalgte temaer, som for eksempel bruk og oppfølging av medarbeiderundersøkelsen og generelt HMS arbeid. Det har også vært avholdt kurs for verneombud i forbindelse med ny verneombudsperiode. Medarbeiderundersøkelse Totalskåren i årets medarbeiderundersøkelse var 74 % på en skala fra 0 til 100, omtrent samme resultat som året før. Totalskåren er en gjennomsnittsverdi av alle svar i undersøkelsen, utenom ja/nei spørsmål. Svarprosenten i 2014 var på 73 %, som var en nedgang fra 2013 hvor svarprosenten var 79 %. Bemanning Foretaket har fokus på å rekruttere, beholde og utvikle nøkkelpersonell innen ledelse, fag, forskning og utvikling. Det arbeides kontinuerlig med å opprettholde en god rekrutteringssituasjon, men vi har fortsatt utfordringer innen enkelte fagområder. Sykehuset Telemark hadde et gjennomsnitt bemanning på årsverk i Sykehuset har en ambisjon om å øke andelen av 100 % stillinger. I 2014 registreres at andelen hele stillinger, og gjennomsnittlig stillingsstørrelse for ansatte i deltidsstillinger, fortsatt har en svakt stigende tendens. I den overordnede HMS handlingsplanen er det satt som mål at gjennomsnittlig avgangsalder skal være minimum 64 år. Gjennomsnittsalder for pensjonering har gått noe ned fra 63,34 år i 2013 til 63,07 år i Sykefravær Sykefravær i 2013 var på 6,4 %, i 2014 var det en endring til 6,8 %. Det jobbes godt i enhetene med forebygging og oppfølging av sykefravær. Generelt er sykefraværet ved en del av dagarbeidsplassene lavere enn ved de større sengepostene i både somatikk og psykiatri. Omstilling Det har i 2014 vært gjennomført store omstillinger i forbindelse med gjennomføring av utviklingsplanen, endret organisasjonsstruktur og tilpasning av driften i forhold til budsjettsituasjonen. Skader og ulykker Antall registrerte skader på ansatte i 2014 er omtrent likt med antallet i Det har vært en økning i registrerte stikk- og sprutskader men det er ingen som er blitt smittet. Det var 49 fallskader og løftskader i Antall meldte voldsskader har gått ned fra 124 til 99. De fleste voldsskader registreres i psykiatrien, der det ikke er uvanlig at antall hendelser varierer fra år til år. På klinikker utenom psykiatri er det registrert en nedgang i voldsskader fra 27 til 10. Antall fraværsdager grunnet skader har gått ned fra 149 til 95 dager. Det arbeides kontinuerlig med systematisk HMS-arbeid i hele foretaket, herunder avviksbehandling og forebygging. Både i opplæring av ledere og verneombudene ved sykehuset tas dette opp som tema.

19 Lønn og lønnsoppgjør Foretakets lønnskostnader har hatt en samlet økning på 3,5 %. Lønnsoppgjøret 2014 var et hovedoppgjør, der det forhandles både lønnstillegg og endringer i tariffavtalene. I alle lokale forhandlinger ble det oppnådd enighet mellom partene, for to av forbundene etter bistand av partene sentralt. Lønnsoppgjøret med Akademikerne/Dnlf ble løst etter mekling, med viktige endringer i den sentrale avtaledelen (del A2 med Dnlf). Lønnsoppgjøret ble samlet sett gjennomført med økonomisk ramme på 3,3 %, et resultat på linje med andre helseforetak og offentlig sektor for øvrig. Likestilling og diskriminering Styret i Sykehuset Telemark har en god balanse mellom kvinner og menn. Av de seks styremedlemmene som er oppnevnt av foretaksmøte er det tre kvinner og tre menn. De ansattvalgte styremedlemmene fordeler seg med to kvinner og to menn. Ledergruppen i Sykehuset Telemark består av fire kvinner og syv menn. Av totalt 176 lederårsverk forbrukt ved utgangen av 2014, er det 118 kvinner og 58 menn. Dette utgjør en kvinneandel på ca. 67 %. Av totalt 180 ansatte i lederstillinger ved utgangen av 2014, er det 122 kvinner og 58 menn. Dette utgjør en kvinneandel på ca. 68 %. Når det gjelder alle ansatte ved sykehuset, så utgjør antall kvinner 77 % og antall menn 23 %. I helseforetaket skal det være full likestilling mellom kvinner og menn. Det skal ikke forekomme forskjellsbehandling grunnet kjønn i saker som for eksempel lønn, karriereutvikling eller rekruttering. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Sykehuset Telemark tolerer ikke noen form for diskriminering mot sine ansatte. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at alle ansatte har krav på rettferdig og lik behandling. Ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Sykehuset har som mål å være en arbeidsplass hvor det ikke forekommer diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Menneskerettigheter Sykehuset Telemark verdigrunnlag legger opp til at alle pasienter skal behandles på en likeverdig måte uavhengig av alder, kjønn, bosted, etnisk bakgrunn, kulturell- eller religiøs tilknytning. Arbeidstakerrettigheter Foretaket har medarbeidere fra mange nasjoner som gir stort kulturelt mangfold, er en IA bedrift og tilstreber å ha en inkluderende arbeidslivspolitikk. Sykehuset Telemark anerkjenner internasjonale og nasjonale arbeidstakerrettigheter, de ansatte har rett til å være medlem av arbeidstakerorganisasjoner. Korrupsjonsbekjempelse Det er utarbeidet en misligholdsrevisjon fra sykehusets ekstern revisor. Sykehuset vil arbeide videre med tiltak og kontinuerlig intern kontroll. Foretaket har ikke utarbeidet egne retningslinjer for korrupsjonsbekjempelse og følger Helse Sør-Øst sine retningslinjer. Det legges opp til implementering av egne retningslinjer i løpet av Arbeidet med etikk, verdier og holdninger er i fokus. Sykehuset jobber i tråd med prinsippene knyttet til arbeidet som er lagt ned i foretaksgruppen på området etiske retningslinjer for innkjøpog leverandørkontakt, samt de regionale føringene i dokumentet Rapport om miljø- og samfunnsansvar.

20 Ytre miljø Sykehuset Telemark har innført system for miljøledelse i henhold til kravene i ISO standarden og ble sertifisert ved DNV-GL i desember Som del av foretakets styring med sin miljøpåvirkning gjennomføres det årlig en kartlegging og risikovurdering av forhold som kan påvirke det ytre miljø. Vesentlige miljøaspekter gjennomgås i forhold til lovkrav, tiltak for styring og kontroll og gir grunnlag for årlige miljømål som organisasjonen samlet skal jobbe med for å redusere negativ miljøpåvirkning. Oversikt over vesentlige miljøaspekter ved Sykehuset Telemark: Miljøaspekt Miljøpåvirkning Miljøreduserende tiltak Innkjøp Livssyklus kostnader, forbruk av ressurser/ avfall, forurensning av luft, vann og jord, bidrar til global oppvarming Innkjøpsprosedyre med miljøevaluering, Rutine for miljøkrav ved anskaffelser Kjemikaliebruk Utslipp av miljøfarlige kjemikalier til vann og grunn Prosedyre for håndtering av kjemikalier, Ecoonline som stoffkartotek Transport Utslipp av klimagasser, støv og støy, Rutiner for optimal transportlogistikk, Avfall Energiforbruk bidrar til global oppvarming Forurensning av luft, vann og jord, evt. overføring av smitte, CO 2 - utslipp/ global oppvarming Utslipp klimagasser, bidrar til global oppvarming Oppdatert prosedyre for avfallshåndtering, tilrettelagt for miljøvennlig sortering og håndtering av avfall ved sykehuset Sykehuset har miljømerket alle bygg over 1000m2, etablert tiltaksplan for energireduserende tiltak, Sykehusets ledelse vedtar årlig overordnede miljømål for å bedre sykehusets miljøprestasjon og for å bidra til redusert negativ miljøpåvirkning. Redusere bruken av helse- og miljøfarlige kjemikalier, redusere CO 2 -utsli, øke kildesorteringen av avfall og redusere papirforbruket er viktige helsefremmende miljømål fremover. Sykehusets miljøsystem og miljøprestasjoner følges opp og evalueres årlig i ledelsens gjennomgang for miljø. Årsregnskap 2014 Årsregnskapet I henhold til regnskapsloven 3-3, bekrefter styret og administrerende direktør at regnskapet er utarbeidet i samsvar med forutsetningen om fortsatt drift og det vurderes at regnskapet gir et rettvisende bilde av Sykehuset Telemark HF s drift og finansielle stilling pr Styringsmål og resultat Sykehuset styringsmål for 2014 har vært et årsregnskap med 25,0 millioner kroner i overskudd. Årsresultatet for 2014 ble et overskudd på 307 millioner kroner. Årsresultatet korrigert for endrede pensjonskostnader er et underskudd på 47,8 millioner kroner. Som følge av vesentlige endringer i pensjonskostnadene for året, ble styringsmålet for året endret fra 25 millioner kroner til 379,8 millioner kroner. Årsresultatet sett i forhold til styringsmålet viser et negativt avvik på 72,8 millioner kroner.

21 Pensjonskostnader Konsekvensene av nye uførepensjonsregler og innarbeidelse av levealdersjustering for personer født i 1954 og senere er innarbeidet i beregningen av pensjonskostnaden for Begge endringene behandles som planendringer og resultatføres i regnskapet det året endringen er vedtatt. For Sykehuset Telemark gir dette en engangseffekt til inntektsføring i 2014 på 603,6 millioner kroner, noe som gir en resultatført pensjonskostnad på minus 149,6 millioner kroner. Inntekter Basisrammen utgjorde 2.202,9 millioner kroner, aktivitetsbaserte inntekter (ISF- og polikliniske inntekter) utgjorde 1.115,8 millioner kroner. Øvrige inntekter utgjorde 167,7 millioner kroner og finansielle inntekter 20,5 millioner kroner. Kostnader Driftskostnadene utgjorde 3.196,9 millioner kroner. Lønns- og personalkostnadene var 57,0 % av totale driftskostnader (eksklusiv finans) og utgjorde 1.822,0 millioner kroner. Øvrige kostnader utgjorde 1.374,9 millioner kroner, herav avskrivninger 128,7 millioner kroner og finanskostnadene utgjorde 2,9 millioner kroner. Balanse og likviditet Balansesummen pr var på 2.827,7 millioner kroner. I løpet av 2014 ble det foretatt investeringer for 82,2 millioner kroner. Ved utgangen av 2014 har bygg- og anleggsmidlene en bokført verdi av 1.432,7 millioner kroner. Medisinskteknisk utstyr, transportmidler, inventar og øvrig utstyr har en bokført verdi av 211,0 millioner kroner og anlegg under utførelse en verdi av 1,5 millioner kroner. Balansesummen pr er på 3.303,5 millioner kroner. Kortsiktig gjeld pr. 31. desember 2014 er 780,8 millioner kroner og overstiger omløpsmidlene, som er på 142,1 millioner kroner. Dette innebærer at deler av foretakets eiendeler er finansiert med kortsiktig gjeld. Sykehuset Telemark HF har pr en samlet brutto pensjonsforpliktelse på millioner kroner mot millioner kroner pr , mens netto pensjonsforpliktelse er på henholdsvis millioner kroner og millioner kroner. Pensjonsforpliktelsene vil påvirke sykehusets framtidige likviditet i form av innbetalinger til pensjonsordninger. Pr utgjør resultatført estimat- og planendringer millioner kroner mot millioner kroner pr Framtidige resultatføringer vil redusere egenkapitalen tilsvarende. Ved utgangen av 2014 hadde foretaket en kontantbeholdning på 78,1 millioner kroner (inkludert skattetrekksmidler). Den bevilgede driftskredittlimiten er på 368,0 millioner kroner og er pr benyttet med 185,4 millioner kroner. Disse er klassifisert som en kortsiktig gjeld i regnskapet. Disponering Årets overskudd på 307,0 millioner kroner overføres til Annen egenkapital. Sum egenkapital utgjør etter dette 2.364,8 millioner kroner. Markedsrisiko Sykehuset Telemark HF er ikke eksponert for endringer i valutakurser. Foretaket er eksponert mot endringer i rentenivået, da selskapets gjeld har flytende rente. Kredittrisiko

22 Risiko for at motparter ikke har økonomisk evne til å oppfylle sine forpliktelser anses lav, da det historisk sett har vært lite tap på fordringer. Likviditetsrisiko Sykehuset Telemark HF vurderer likviditeten i selskapet som tilfredsstillende, og det er ikke besluttet å innføre tiltak som endrer likviditetsrisiko. Forfallstidspunkter for kundefordringer opprettholdes. Avleggelse av regnskapet Etter årsskiftet og frem til regnskapet avlegges er det ikke inntruffet forhold av vesentlig betydning som det ikke er tatt hensyn til i regnskapet. Styret og administrerende direktør er ikke kjent med forhold av betydning for å bedømme foretakets stilling utover det som fremgår av årsberetning og årsregnskap. Helseforetaksloven 5 fastslår at Sykehuset Telemark HF ikke kan gå konkurs eller at gjeldsforhandlinger kan åpnes. Framtidsutsikter En hovedmålsetting er å redusere antall fristbrudd til null, og samtidig videreføre det lave nivået på gjennomsnittlig ventetid. Det er oppnådd en ønsket vridning av aktiviteten fra døgn til mer dag- og poliklinisk behandling. Dette øker tilgjengeligheten da de fleste pasientene venter på polikliniske konsultasjoner. God tilgjengelighet vil være ett av sykehusets fokusområder videre for å sikre at pasientene får den tjenesten de har krav på. Dette krever at klinikkene blir bedre i planleggingsarbeidet og har lang nok planleggingshorisont, spesielt av legekompetansen. I 2015 vil alle pasienter bli rettighetspasienter, og det vil vi kunne møte på en best mulig måte ved å ha god planleggingshorisont og dertil ressursforvaltning. Innføring av pakkeforløp ved kreftsykdom er godt i gang. I 2015 vil vi etablere en kreftavdeling der pasientene møter bred og riktig kompetanse hos medarbeidere som har en mer helhetlig forståelse av pasientenes behov ved alvorlig kreftsykdom. Helseforetaket prioriterer pasientsikkerhetsarbeid høyt og vi har implementert alle innsatsområdene fra pasientsikkerhetsprogrammet i relevante enheter. Styret vedtok Utviklingsplan den Denne planen beskriver både strukturelle endringer og endringer i tjenestetilbud basert på et modernisert Sykehuset Telemark. Gjennomføring av planen er godt i gang. Skien og Notodden vil ha akuttfunksjon og Porsgrunn, Kragerø og Rjukan vil ha dag- og polikliniske tjenester. Etablering av nytt sengebygg i Skien og rehabilitering av det gamle sengebygget for så å flytte dag- og poliklinisk aktivitet fra Porsgrunn til Skien vil stå høyt på styrets agenda. Det er viktig for god og trygg pasientbehandling at sengefasilitetene for pasientene bedres betydelig og da flytting av aktivitet fra Porsgrunn til Skien vil fagfolk samles, kompetanse og rekrutteringsstyrke økes samt at ressursene kan utnyttes mer effektivt. Samhandlingsarbeidet videreføres og videreutvikles når også de resterende kommunene i Telemark etablerer øyeblikkelig- hjelp tilbud i løpet av Arbeidet med å gjennomføre de etablerte avtalene mellom sykehus og kommuner står sentralt.

23 De siste årene har vår indremedisinske aktiviteter blitt redusert som en følge av samhandlingsreformen, en trend vi forventer fortsetter både inneværende år og neste år. Samtidig ser vi et behov for å øke vår planlagte kirurgiske drift knyttet til befolkningens forventede behov for disse tjenestene. Det er viktig for sykehuset å sørge for bærekraftig drift og dermed grunnlag for nødvendige investeringer i et nytt sengebygg i Skien. Videre planlegges rehabilitering av eksisterende sengeareal til poliklinisk aktivitet, noe som igjen vil underbygge robust og effektiv drift ved at all somatisk drift i Grenland samles i Skien. I økonomisk langtidsplan i perioden legges det opp til et økonomisk resultat på 80 millioner i slutten av perioden. Det er i all hovedsak et godt arbeidsmiljø ved sykehuset, men arbeidet med omstillingsarbeidet er krevende og vil være krevende for organisasjonen også i de kommende år. Mobilisering av ledere og ansatte er en forutsetning for å få til gode resultater. Sykehuset Telemark vil derfor fortsatt vektlegge videre utvikling av organisasjonen og arbeidsmiljøet. Styret vil rette en stor takk til sykehusets ledelse og ansatte for godt arbeid i Sykehuset Telemark HF, Skien, 25.mars 2015 Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Barthold Vonen, styremedlem Thorleif Fluer Vikre, styremedlem Kari Dalen, styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen, styremedlem Thor Severinsen, styremedlem Thor Helge Gundersen, styremedlem Bess M. Frøyshov, administrerende direktør

24 Årsregnskap Resultatregnskap Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr Beløp Beløp DRIFTSINNTEKTER OG DRIFTSKOSTNADER Basisramme Aktivitetsbasert inntekt Annen driftsinntekt Sum driftsinntekter 1, Kjøp av helsetjenester Varekostnad Lønn og annen personalkostnad Ordinære avskrivninger Annen driftskostnad Sum driftskostnader Driftsresultat FINANSINNTEKTER OG FINANSKOSTNADER Finansinntekt Finanskostnad Netto finansposter Resultat før skattekostnad ÅRSRESULTAT Overføringer til/fra annen egenkapital Sum overføringer Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

25 Årsregnskap Balanse pr Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr Beløp Beløp EIENDELER Anleggsmidler Varige driftsmidler Tomter, bygninger og annen fast eiendom Medisinskteknisk utstyr, inventar, transportmidler og lignende Anlegg under utførelse Sum varige driftsmidler Finansielle anleggsmidler Investeringer i andre aksjer og andeler Andre finansielle anleggsmidler Pensjonsmidler Sum finansielle anleggsmidler Sum anleggsmidler Omløpsmidler Varer Fordringer Fordringer Sum fordringer Bankinnskudd, kontanter o.l Sum omløpsmidler SUM EIENDELER

26 Årsregnskap Balanse per Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr Beløp Beløp EGENKAPITAL OG GJELD Egenkapital Innskutt egenkapital Foretakskapital Annen innskutt egenkapital Sum innskutt egenkapital Opptjent egenkapital Annen egenkapital Sum opptjent egenkapital Sum egenkapital Gjeld Avsetning for forpliktelser Andre avsetninger for forpliktelser Sum avsetninger for forpliktelser Annen langsiktig gjeld Øvrig langsiktig gjeld Sum annen langsiktig gjeld Kortsiktig gjeld Skyldige offentlige avgifter Annen kortsiktig gjeld Sum kortsiktig gjeld Sum gjeld SUM EGENKAPITAL OG GJELD

27 Sykehuset Telemark HF, Skien, 23.mars 2015 Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Barthold Vonen, styremedlem Thorleif Fluer Vikre, styremedlem Kari Dalen, styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen, styremedlem Thor Severinsen, styremedlem Thor Helge Gundersen, styremedlem Bess M. Frøyshov, administrerende direktør 4

28 Årsregnskap Kontantstrømoppstilling Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Beløp Beløp KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: Årsresultat Tap/gevinst ved avgang anleggsmidler Ordinære avskrivninger Endring i omløpsmidler Endring i kortsiktig gjeld Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn-/utbetalinger i Inntektsført investeringstilskudd Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: Innbetalinger ved salg av driftsmidler Utbetalinger ved kjøp av driftsmidler Innbetalinger av avdrag på utlån (langs.fordringer) Utbetalinger ved kjøp av andre finansielle eiendeler Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: Innbetalinger ved opptak av ny langsiktig gjeld Utbetalinger ved nedbetaling av øvrig kortsiktig gjeld Innbetaling av investeringstilskudd Endring øvrige langsiktige forpliktelser Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter Netto endring i likviditetsbeholdning Likviditetsbeholdning pr Beholdning av bankinnskudd, kontanter og lignende pr Ubenyttet trekkramme Likviditetsreserve Innvilget trekkramme Bankinnskudd, kontanter o.l

29 Årsregnskap Sykehuset Telemark HF Note 0 Regnskapsprinsipper 1.1 Generelt om regnskapet Årsregnskapet er avlagt i samsvar med regnskapsloven og god regnskapsskikk. De regionale helseforetakene ble stiftet med basis i helseforetaksloven i forbindelse med at staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. Staten overførte formuesposisjonene knyttet til spesialisthelsetjenesten i helseregionene øst og sør til nåværende Helse Sør-Øst RHF 1. januar Virksomheten er regulert av lov om helseforetak m.m. Virksomhetsoverføringene skjedde som tingsinnskudd og virkelig verdi ble lagt til grunn. Helse Sør RHF og Helse Øst RHF fusjonerte til Helse Sør-Øst RHF med regnskapsmessig virkning I forbindelse med sykehusreformen utarbeidet uavhengige tekniske miljøer høsten 2001 takster for bygg og tomter basert på gjenanskaffelsesverdi. I gjenanskaffelsesverdien ble det tatt hensyn til slit og elde, teknisk og funksjonell standard etc. Også for andre anleggsmidler ble gjenanskaffelseskost beregnet. Tilsvarende ble gjennomført i 2003/2004 i tilknytning til overføringen av rusomsorgen. I forbindelse med avleggelsen av regnskapet for 2002 ble det diskutert om foreliggende takster burde nedjusteres i forhold til forventninger om nivået på fremtidige kontantstrømmer (bevilgninger). Basert på verdier fastsatt av daværende Helsedepartementet ble regnskapet for 2002 avlagt med foreløpig åpningsbalanse der verdiene på bygg var lavere enn takstverdiene. Ved regnskapsavleggelsen for 2003 ble åpningsbalansen verdsatt til gjenanskaffelsesverdi, dvs. tilsvarende takstene utarbeidet høsten Dette ble basert på at helseforetakene er non-profit-virksomheter der eier har stilt krav om resultatmessig balanse i driften, men ikke krav til avkastning på innskutt kapital, og at bruksverdi dermed representerer virkelig verdi for anleggsmidler. Det ble samtidig gjort fradrag for overførte anleggsmidler der det per var kjent at disse ikke ville være i bruk eller kun ville være i bruk en begrenset periode i fremtiden. Det følger av Helseforetakslovens at det er restriksjoner med hensyn til foretakets muligheter til å avhende faste eiendommer, avhende sykehusvirksomhet samt mulighet for opptak av lån, garantier og pantstillelser. 1.2 Vurderings- og klassifiseringsprinsipper Virksomhetsoverdragelser Virksomhetsoverdragelsen mellom foretak i Helse Sør-Øst bokføres etter regnskapsmessig kontinuitet. Nettoeffekten av bokførte verdier av overførte eiendeler og forpliktelser knyttet til overført virksomhet føres som et tingsuttak i form av en kapitalnedsettelse i avgivende helseforetak, og et tingsinnskudd i mottakene helseforetak Generelt om inntektsførings og kostnadsføringsprinsipper Inntektsførings- og kostnadsføringsprinsippene bygger på de grunnleggende regnskapsprinsippene om transaksjon, opptjening, sammenstilling og forsiktighet. I den grad regnskapet inneholder usikre poster bygger disse på beste estimat, basert på tilgjengelig informasjon på balansedagen Prinsipper for inntektsføring Driftsinntektene til helseforetakene kan deles i tre: Fast grunnfinansiering (basis) fra eier, aktivitetsbaserte inntekter og andre driftsinntekter. Inntekter fra Helse- og omsorgsdepartementet som går via det regionale helseforetaket er bruttoført i Helse Sør-Øst RHF. 6

30 Grunnfinansiering Grunnfinansieringen består av basisramme drift. Grunnfinansieringen tildeles foretakene fra Helse Sør-Øst RHF som fast bevilgning til drift av foretaket. Grunnfinansieringen inntektsføres i den perioden midlene tildeles. Ved overtakelse av nye oppgaver der departementet har holdt igjen midler for deler av året, er tilsvarende beløp avsatt som en inntekt i regnskapet og som fordring på Helse- og omsorgsdepartementet Aktivitetsbaserte inntekter Aktivitetsbaserte inntekter består av ISF-inntekter (ISF = innsatsstyrt finansiering), polikliniske inntekter (refusjoner fra HELFO og egenandeler), gjestepasientinntekter, inntekter fra selvbetalende pasienter og salg av laboratorie- og røntgentjenester. Oppførte ISF-inntekter er basert på koding i Norsk Pasient Register (NPR). Det er noe usikkerhet med hensyn til kvaliteten på kodingen. Dette gjelder alle regioner og ikke spesielt Helse Sør-Øst. Gjennomganger har vist at det forekommer både positive og negative avvik. Det er fokus i helseforetakene på betydningen av riktig koding for å få vist korrekte inntektstall. Gjestepasientoppgjør føres brutto, dvs. kostnadsføring for kjøp av helsetjenester med tilhørende ISFrefusjon innen somatisk virksomhet, og inntektsføring for salg av helsetjenester. ISF-inntekter og poliklinikkinntekter inntektsføres i den perioden aktiviteten er utført Andre inntekter Andre inntekter tilknyttet kjernevirksomheten er inntekter fra apotekene og fra kommuner knyttet til utskrivningsklare pasienter. I tillegg har helseforetakene salgsinntekter fra kantine og leieinntekter fra personalboliger. Andre inntekter inntektsføres i den perioden varen/tjenesten er levert. I tillegg gis det øremerkede statstilskudd. Øremerkede tilskudd inntektsføres når aktivitetene gjennomføres og i takt med kostnadene som er knyttet til gjennomføringen av de aktiviteter som tilskuddet er knyttet til. Disse tilskuddene kan overføres til fremtidige år Prinsipper for kostnadsføring Utgifter sammenstilles med og kostnadsføres samtidig med de inntekter utgiftene kan henføres til. Utgifter som ikke kan henføres direkte til inntekter, kostnadsføres når de påløper Klassifisering av balanseposter Omløpsmidler og kortsiktig gjeld omfatter poster som forfaller til betaling innen ett år etter anskaffelsestidspunktet. Øvrige poster er klassifisert som anleggsmidler/langsiktig gjeld. Omløpsmidler vurderes til laveste av anskaffelseskost og virkelig verdi. Kortsiktig gjeld balanseføres til nominelt beløp på opptakstidspunktet. Anleggsmidler vurderes til anskaffelseskost på anskaffelsestidspunktet og avskrives lineært over forventet brukstid. Anleggsmidler nedskrives dersom de ikke lenger vil være i bruk. Langsiktig gjeld balanseføres til nominelt beløp på etableringstidspunktet. Første års avdrag på langsiktig gjeld vises sammen med øvrig langsiktig gjeld. Varige driftsmidler Varige driftsmidler balanseføres til anskaffelseskost og avskrives over driftsmidlets forventede levetid. Et driftsmiddel anses som varig dersom det har en økonomisk levetid på over tre år samt en kostpris på over kr ,-. Driftsmidler avskrives fra det tidspunkt de tas i bruk. Dersom gjenvinnbart beløp av driftsmidlet er lavere enn balanseført verdi foretas en nedskrivning til gjenvinnbart beløp. Gjenvinnbart beløp er det høyeste av netto salgsverdi og verdi i bruk. Utgifter forbundet med normalt vedlikehold og reparasjoner blir løpende kostnadsført. Utgifter ved større utskiftninger og fornyelser som øker driftsmidlenes levetid vesentlig, balanseføres. Driftsmidler som erstattes, kostnadsføres. Renter som knytter seg til anlegg under oppføring blir aktivert som en del av kostprisen. Immaterielle eiendeler, herunder forskning og utvikling Utgifter til utvikling balanseføres i den grad det kan identifiseres en fremtidig økonomisk fordel knyttet til utvikling av identifiserbare immaterielle eiendeler. I motsatt fall kostnadsføres slike utgifter løpende. Balanseført utvikling avskrives lineært over den økonomiske levetiden. Utgifter til forskning kostnadsføres løpende. Andre immaterielle eiendeler som forventes å gi fremtidige inntekter balanseføres og avskrives over økonomisk levetid. 7

31 Usikre forpliktelser Dersom det etter selskapets oppfatning er sannsynlig at en usikker forpliktelse vil komme til oppgjør, og verdien av oppgjøret kan estimeres pålitelig, kostnadsføres forpliktelsen i resultatregnskapet og tas inn som en avsetning for forpliktelser i balansen. Datterselskap Med datterselskap menes annet foretak der helseforetaket normalt har en eierandel på over 50 %, hvor investeringen er av langvarig og strategisk karakter og hvor helseforetaket har bestemmende innflytelse. Datterselskap vurderes etter kostmetoden i foretakets regnskap. Investeringen er vurdert til anskaffelseskost med mindre nedskrivning har vært nødvendig. Det foretas nedskrivning til virkelig verdi når det oppstår verdifall som skyldes årsaker som ikke kan antas å være forbigående og det må anses nødvendig etter god regnskapsskikk. Nedskrivninger reverseres når grunnlaget for nedskrivning ikke lenger er til stede. Behandling av felleskontrollert virksomhet Med felleskontrollert virksomhet (joint venture) menes virksomhet hvor deltakerne sammen har felles kontroll. Ingen deltaker alene har bestemmende innflytelse, men man har sammen bestemmende innflytelse. Samarbeidet må være regulert i en samarbeidsavtale som hjemler felles kontroll, og deltakelsen må ikke være midlertidig. Helse Sør-Øst vurderer felleskontrollert virksomhet etter egenkapitalmetoden i morselskapets og foretaksgruppens regnskap. Tilknyttede selskap Med tilknyttet selskap menes et selskap hvor investor har betydelig innflytelse uten at det foreligger et konsernforhold eller felles kontrollert virksomhet (joint venture). Betydelig innflytelse anses normalt å foreligge når investor har 20 % til 50 % av stemmeberettiget kapital i et selskap. Tilsvarende gjelder dersom to eller flere konsernselskap har en slik innflytelse over et annet selskap. Investering i tilknyttet selskap vurderes etter egenkapitalmetoden i foretakets regnskap og i foretaksgruppens regnskap. Egenkapitalinnskudd pensjonskasser Egenkapitalinnskudd i KLP og andre pensjonskasser er verdsatt til kost. Pensjoner Regnskapsføring av pensjonskostnader skjer i samsvar med Norsk Regnskapsstandard, NRS 6 Pensjonskostnader. Selskapets pensjonsforpliktelser, både sikret og usikret, beregnes som den diskonterte verdi av de fremtidige pensjonsytelser som anses påløpt på balansedagen. Det forutsettes at arbeidstakerne opparbeider sine pensjonsrettigheter lineært over den yrkesaktive perioden. Pensjonsmidlene er vurdert til virkelig verdi og fratrukket i netto pensjonsforpliktelse i balansen. Eventuell overfinansiering balanseføres i den grad overfinansieringen kan utnyttes eller tilbakebetales. Den enkelte pensjonsordning vurderes for seg, men verdi av overfinansiering i en ordning og underfinansiering i andre ordninger nettoføres i balansen såfremt pensjonsmidlene kan overføres mellom ordningene. Netto pensjonsmidler presenteres som andre langsiktige fordringer, mens netto pensjonsforpliktelser presenteres som avsetning for forpliktelser. Endringer i forpliktelsen som skyldes planendringer resultatføres i den perioden planendringen skjer. Endringer i forpliktelsen og pensjonsmidlene som skyldes endringer i og avvik mot beregningsforutsetningene (estimatendringer) fordeles over antatt gjennomsnittlig gjenværende opptjeningstid for den del av avvikene som overstiger 10 % av det største av brutto pensjonsforpliktelser eller pensjonsmidler. Periodens netto pensjonskostnad er inkludert i lønn og sosiale kostnader, og består av periodens pensjonsopptjening, rentekostnad på den beregnede pensjonsforpliktelsen, forventet avkastning av pensjonsmidlene, resultatført virkning av endringer i estimater og pensjonsplaner, resultatført virkning av avvik mellom faktisk og forventet avkastning, samt periodisert arbeidsgiveravgift. Arbeidstakers andel av pensjonspremien er kommet til fradrag i lønnskostnaden. Konsolideringsprinsipper Regnskapet for foretaksgruppen omfatter morselskapet Helse Sør-Øst RHF og alle underliggende helseforetak. Regnskapet for foretaksgruppen er utarbeidet som om gruppen var én økonomisk enhet. Transaksjoner og mellomværende mellom foretakene i gruppen er eliminert. Alle bevilgninger fra Helse- og omsorgsdepartementet resultatføres via det regionale helseforetaket. Fordringer 8

32 Kundefordringer og andre fordringer er oppført i balansen til pålydende etter fradrag for avsetning til forventet tap. Avsetning til tap gjøres på grunnlag av individuelle vurderinger av de enkelte fordringene. I tillegg gjøres det for øvrige kundefordringer en uspesifisert avsetning for å dekke antatt tap. Varebeholdninger Lager av innkjøpte varer er verdsatt til laveste av anskaffelseskost og virkelig verdi. Varelageret nedskrives dersom virkelig verdi er lavere enn anskaffelseskost. Reservedeler klassifiseres som varelager. Valuta Pengeposter i utenlandsk valuta er vurdert til kursen ved regnskapsårets slutt. Kontantstrømoppstilling Kontantstrømoppstillingen er utarbeidet etter indirekte metode. Innestående på konsernkontoordningen er klassifisert som fordring. Likviditetsbeholdningen består av bundne midler og bankkonti utenfor konsernkontoordningen. Konsernkontoordning Innskudd og gjeld på konsernkontoen er klassifisert som kortsiktig fordring/gjeld mot Helse Sør-Øst RHF i det enkelte helseforetak. Renteinntekter-/kostnader er behandlet som konserninterne renter i helseforetaket. Endringer i regnskapsprinsipp og feil i tidligere perioder Virkningen av endringer i regnskapsprinsipp og korrigering av feil i tidligere perioder er ført direkte mot egenkapitalen. Skatt Foretakets virksomhet, sykehusdrift, er ikke skattepliktig. Skatteberegning som fremkommer i regnskapet til foretaksgruppen knytter seg i sin helhet til skattepliktig virksomhet i datterdatter foretak. Skattekostnaden omfatter både periodens betalbare skatt og endring i utsatt skatt/skattefordel. Betalbar skatt beregnes på grunnlag av årets skattemessige resultat. Utsatt skatt/skattefordel beregnes på grunnlag av midlertidige forskjeller mellom regnskapsmessige og skattemessige verdier, samt skattevirkninger av underskudd til fremføring. Utsatt skattefordel er bare balanseført i den grad det er sannsynlig at fordelen vil bli realisert i fremtiden. Leieavtaler I tilknytning til samhandlingstiltak er det gitt anledning til, jfr Helseforetaksloven 33, at det kan inngås langsiktige leieavtaler med andre offentlige virksomheter. De langsiktige leieavtalene er balanseført til kostpris og avskrives over byggets levetid, fordelt på de ulike delkomponentene. 9

33 Årsregnskap Note 1 - Virksomhetsområder Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Driftsinntekter pr virksomhetsområde Somatiske tjenester Psykisk helsevern VOP Psykisk helsevern BUP Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Annet Driftsinntekter pr virksomhetsområde Driftskostnader pr virksomhetsområde Somatiske tjenester Psykisk helsevern VOP Psykisk helsevern BUP Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Annet Driftskostnader pr virksomhetsområde Driftsinntekter fordelt på geografi Pasienter hjemmehørende i Helse Sør-Øst RHF sitt opptaksområde Pasienter hjemmehørende i resten av landet Pasienter hjemmehørende i utlandet Driftsinntekter fordelt på geografi

34 Årsregnskap Note 2 - Inntekter Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) DRIFTSINNTEKTER Basisramme Basisramme Basisramme Aktivitetsbasert inntekt Behandling av egne pasienter i egen region 1) Behandling av pasienter internt i egen region Behandling av egne pasienter i andre regioner 2) Behandling av andre pasienter i egen region 3) Poliklinikk, laboratorie og radiologi Utskrivningsklare pasienter Andre aktivitetsbaserte inntekter Aktivitetsbasert inntekt Annen driftsinntekt Øremerket tilskudd til "Raskere tilbake" Øremerkede tilskudd til andre formål Inntektsføring av investeringstilskudd 4) Andre driftsinntekter Annen driftsinntekt Sum driftsinntekter Inntekter omtalt som Behandling av egne pasienter i egen region og egne pasienter i andre regioner består av ISF-refusjon, av dette utgjør Kommunal medfinansiering kr ) ISF inntekter (DRG-refusjon) for diagnostikk og behandling i egen helseregion av pasienter innenfor Helse Sør-Øst RHF sitt "sørge for"-ansvar 2) ISF inntekter (DRG-refusjon) for diagnostikk og behandling i andre helseregioner av pasienter innenfor Helse Sør-Øst RHF sitt "sørge for"-ansvar 3) Inntekter for diagnostikk og behandling av pasienter tilhørende andre regionale helseforetak (gjestepasienter) 4) Inntektsføring av del av balanseført investeringstilskudd 11

35 Årsregnskap Note 2 - Inntekter Sykehuset Telemark HF Aktivitetstall Aktivitetstall somatikk Antall DRG poeng iht. "sørge for" ansvaret Antall DRG poeng iht. eieransvaret Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall psykisk helsevern for barn og unge Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall psykisk helsevern for voksne Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktiviteten innen somatikk er delvis finansiert med basisbevilgning og delvis med inntekter koblet til behandlingsaktivitet. Ved sammenligning av foretakenes inntekter over tid må det hensyntas at andelen av inntektene som er koblet til behandlingsaktivitet og basisramme kan variere. DRG-systemet klassifiserer sykehusopphold i grupper som er medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene. Inntektene i DRG-systemet er i 2014 satt til 50 % av full DRG-pris, det vil si kr per DRG poeng. 12

36 Årsregnskap Note 3 - Kjøp av helsetjenester Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) KJØP AV HELSETJENESTER Kjøp av offentlige helsetjenester somatikk eksternt Kjøp av offentlige helsetjenester somatikk internt i foretaksgruppen Kjøp av private helsetjenester somatikk Kjøp av offentlige helsetjenester psykiatri eksternt Kjøp av offentlige helsetjenester psykiatri internt i foretaksgruppen Kjøp av private helsetjenester psykiatri Kjøp av offentlige helsetjenester rus eksternt Kjøp av offentlige helsetjenester rus internt i foretaksgruppen Kjøp av private helsetjenester rus Kjøp av helsetjenester utland 0 22 Sum gjestepasientkostnader Innleie av helsepersonell fra vikarbyrå Kjøp fra luftambulanse 91 0 Kjøp av andre ambulansetjenester Andre kjøp av helsetjenester Sum kjøp av andre helsetjenester Sum kjøp av helsetjenester Note 4 - Varer Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) VAREBEHOLDNING* Øvrige beholdninger Sum lager til videresalg Sum lager til eget bruk Sum varebeholdning Anskaffelseskost Nedskrivning for verdifall Bokført verdi VAREKOSTNAD Legemidler Medisinske forbruksvarer Andre varekostnader til eget forbruk Innkjøpte varer for videresalg Sum varekostnad

37 Årsregnskap Note 5 - Lønnskostn., antall ansatte, godtgjørelser mm. Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) LØNNSKOSTNADER Lønnskostnader Arbeidsgiveravgift Pensjonskostnader inkl arbeidsgiveravgift Andre ytelser Sum lønn og andre personalkostnader Gjennomsnittlig antall ansatte Gjennomsnittlig antall årsverk Lønn til ledende ansatte (alle tall i hele kr) Navn Tittel Lønn Pensjon gjørelser Sum periode periode Bess M. Frøyshov Adm.direktør Frank Olav Hvaal Klinikksjef Eirik Eliassen Klinikksjef Per Urdahl Klinikksjef Jon Gunnar Gausel Klinikksjef Henrik Høyvik Klinikksjef Jørgen Einerkjær Klinikksjef Ivar Kristian Dahl Klinikksjef Alida B. Kjellsen Klinikksjef Tom Helge Rønning Øk.dir Anette Fure Teknologidir Halfrid Waage Fagdirektør Mai Torill Hoel HR-direktør Else Jorunn Saga Kom.sjef Jostein Todal Klinikksjef Lars Ødegård Konst.kl.sjef Ytelser fra andre foretak i foretaksgruppen: Andre godt- Tjeneste- Ansettelses- Andre godt- Lønn Pensjon gjørelser Halfrid Waage Jostein Todal Det er ikke gitt lån/sikkerhetsstillelse til adm.dir/styreleder eller andre nærstående parter. 14

38 Årsregnskap Note 5 - Lønnskostn., antall ansatte, godtgjørelser mm. Sykehuset Telemark HF (Alle tall i hele kroner) Godtgjørelse til styrets medlemmer Annen Tjeneste- Navn Tittel Styrehonorar Lønn godtgjørelse Sum periode Tom Jørgensen Styreformann Elisabeth Abrahamsen Nilsen Nestleder Åse Himle Styremedlem Barthold Vonen Styremedlem Thorleif Fluer Vikre Styremedlem Kari Dalen Styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen Styremedlem Ellen Åreøen Styremedlem Thor Helge Gundersen Styremedlem Thor Severinsen Styremedlem Avtalt revisjonshonorar for 2014 utgjør kr inkl. mva, mens rådgivning fra revisor er fakturert med kr inkl. mva i Revisjonshonorar fordeler seg på følgende tjenestekategorier: Lovpålagt revisjon Utvidet revisjon Andre attestasjonstjenester Andre tjenester utenfor revisjon Sum godtgjørelse til revisor Honorar til revisor i henhold til inngåtte avtale Spesifikasjon av andre tjenester utenfor revisjon Risiko- og sårbarhetsanalyse ved implem.av Dips Spesifikasjon av andre tjenester utenfor revisjon Alle tall er inkl merverdiavgift. 15

39 Årsregnskap Note 6 - Andre driftskostnader Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Transport av pasienter Bygninger og kontorlokaler inkl energi og forsikring Kjøp og leie av medisinskteknisk utstyr, IKT, inventar mv Konsulenttjenester Annen ekstern tjeneste Reparasjon vedlikehold og service Kontor og kommunikasjonskostnader Kostnader forbundet med transportmidler Reisekostnader Forsikringskostnader Pasientskadeerstatning Øvrige driftskostnader Andre driftskostnader Note 7 - Finansinntekter- og kostnader Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Finansinntekter Konserninterne renteinntekter Andre renteinntekter Andre finansinntekter (agio) 2 4 Finansinntekter Finanskostnader Konserninterne rentekostnader Andre rentekostnader Andre finanskostnader (disagio) 79 1 Finanskostnader

40 Årsregnskap Note 8 - Forskning og utvikling Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Øremerket tilskudd fra eier til forskning Andre inntekter til forskning Sum inntekter til forskning Andre inntekter til utvikling 0 Basisramme til utvikling 0 Sum inntekter til utvikling 0 Sum inntekter til forskning og utvikling Kostnader til forskning : - somatikk psykisk helsevern TSB annet 0 0 Sum kostnader til forskning Kostnader til utvikling : - somatikk psykisk helsevern TSB 0 - annet 0 Sum kostnader til utvikling Sumkostnader Forskning og utvikling Ant avlagte doktorgrader 2 2 Ant publiserte artikler Ant årsverk forskning 22,8 20,9 Ant årsverk utvikling 0,4 2,4 17

41 Årsregnskap Note 9 - Varige driftsmidler Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Per boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Anskaffelseskost Åpningsbalanse korrigert Tilgang Avgang Utrangering ansk.kost Fra anlegg under utførelse Anskaffelseskost Akkumulerte avskrivninger Akkumulerte nedskrivninger Balanseført verdi Årets ordinære avskrivninger herav avskrivn. som knytter seg til åpningsbalanse Utrangering akk.avskrivninger Helseforetaket benytter lineære avskrivninger for alle varige driftsmidler. Den økonomiske levetiden for driftsmidlene er beregnet til: * Bygninger år * Medisinteknisk utstyr 4-15 år * Annet utstyr, inventar, transportmidler, etc 3-10 år * Personalboliger Avskrives ikke * Tomter Avskrives ikke Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Finansielle leasingavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Balanseført verdi Avskriving Kontrakten avsluttes 2034 Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Operasjonell leasing/leieavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Leiebeløp Varighet (år) 3 18

42 Årsregnskap Note 9 - Varige driftsmidler Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Per boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Anskaffelseskost Åpningsbalanse korrigert Tilgang Tilgang virksomhetsoverdragelse Avgang Utrangering ansk.kost Fra anlegg under utførelse Anskaffelseskost Akkumulerte avskrivninger Akkumulerte nedskrivninger Balanseført verdi Årets ordinære avskrivninger herav avskrivn. som knytter seg til åpningsbalanse Utrangering akk.avskrivninger Helseforetaket benytter lineære avskrivninger for alle varige driftsmidler. Den økonomiske levetiden for driftsmidlene er beregnet til: * Bygninger år * Medisinteknisk utstyr 4-15 år * Annet utstyr, inventar, transportmidler, etc 3-10 år * Personalboliger Avskrives ikke * Tomter Avskrives ikke Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Finansielle leasingavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Balanseført verdi Avskriving Kontrakten avsluttes Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Operasjonell leasing/leieavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Leiebeløp Varighet (år) 3 19

43 Årsregnskap Note 10 - Eierandel i datter- og tilkn. foretak Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Disposisjonsretten til medlemsinnskudd KLP er begrenset. Verdien av tilskuddet vil først kunne bli utbetalt dersom foretaket går ut av KLP (slik KLP er organisert p.t.). Ved en eventuell omdanning eller annen omorganisering av KLP antas det at medlemmene får tildelt aksjer Investeringer i aksjer og andeler Egenkapitalinnskudd i pensjonskasser/klp Sum investeringer i aksjer og andeler Note 11 - Finansielle anleggsmidler og gjeld Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Finansielle anleggsmidler Lån til foretak i samme foretaksgruppe Andre langsiktige lån og fordringer Sum finansielle anleggsmidler Langsiktig gjeld Langsiktig gjeld til foretak i samme gruppe Gjeld til kredittinstitusjoner Sum langsiktig gjeld Herav langsiktig gjeld som forfaller senere enn 5 år Annen langsiktig gjeld: - Skien kommune i tilknytning til samhandlingstiltak, avsluttes leie av ambulansestasjon i Kragerø, avsluttes leie av ambulansestasjon i Drangedal, avsluttes leie av ambulansestasjon i Vinje, avsluttes Sum Nåverdi av fremtidig leie Diskonteringsrente 3 % Nominelt beløp Nåverdi Leiebetalinger til forfall 1 år Leiebetalinger til forfall 2-5 år Leiebetalinger til forfall mer enn 5 år Sykehuset Telemark HF har rett til å overta de seksjoner de har leid av Skien kommune før leietiden utløper. Prisen skal da være seksjonens andel av byggekost minus betalte avdrag. 20

44 Årsregnskap Note 12 - Kundefordringer og andre fordringer Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Fordringer Kundefordringer Fordringer på foretak i foretaksgruppen Helse Sør-Øst Opptjente inntekter (inkl pasienter under behandl.) Øvrige kortsiktige fordringer Fordringer Avsetning for tap på fordringer Avsetning for tap på kundefordringer Årets endring i avsetning til tap på krav Avsetning for tap på fordringer Årets konstanterte tap Kundefordringer pålydende Ikke forfalte fordringer Forfalte fordringer 1-30 dager Forfalte fordringer dager Forfalte fordringer dager Forfalte fordringer over 90 dager Kundefordringer pålydende

45 Årsregnskap Note 13 - Kontanter og bankinnskudd Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Innestående skattetrekksmidler Andre bundne konti 1 1 Sum bundne bankinnskudd Bankinnskudd og kontanter som ikke er bundet Sum bankinnskudd og kontanter Sykehuset Telemark HF har en kredittramme på 368 mill. kr tilknyttet konsernkontoordningen. Av trekkrammen er det benyttet mill. kr. Trekk på konsernkontoordning er klassifisert som kortsiktig gjeld i Helse Sør-Øst RHF og i foretaksgruppen. Note 14 - Egenkapital Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Annen Fond for Foretaks- Struktur- innskutt vurderings- Minoritets- Annen Total kapital fond egenkaptal forskjeller interesser egenkapital egenkapital EGENKAPITAL Inngående balanse Korrigeringer IB, spesifiser nedenfor Åpningsbalanse korrigert Egenkapitaltransaksjoner, spesifiser nedenfor Årets resultat Egenkapital Annen Fond for Foretaks- Struktur- innskutt vurderings- Minoritets- Annen Total kapital fond egenkaptal forskjeller interesser egenkapital egenkapital EGENKAPITAL Inngående balanse Korrigeringer IB, spesifiser nedenfor Åpningsbalanse korrigert Egenkapitaltransaksjoner, spesifiser nedenfor Årets resultat Egenkapital

46 Årsregnskap Note 15 - Pensjoner Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Sykehuset Telemark HF har pensjonsordninger som omfatter i alt personer, hvorav 3247 er yrkesaktive, 4281 er oppsatte og 2480 er pensjonister. Ordningene gir rett til definerte fremtidige ytelser etter sluttlønnprinsippet. Disse er i hovedsak avhengig av antall opptjeningsår, stillingsfaktor og lønnsnivå ved nådd pensjonsalder. Pensjonsytelsene samordnes med folketrygdens ytelser. Foretakets pensjonsansvar i forhold til den ordinære tariffestede tjenestepensjonsordningen er dekket gjennom pensjonsordningene. Felles kommunal pensjonsordning, pensjonsordningen for sykehusleger og pensjonsordningen for sykepleiere i Kommunal Landspensjonskasse. I tillegg til den ordinære tjenestepensjonsordningen kommer ytelser i form av Avtalefestet pensjon (AFP) til aldersgruppen 62 til og med 66 år. AFP etter 65 år er dekket med tilskudd og utjevnet på risikofellesskapet i den enkelte "multiemployer plan". Pensjonsforpliktelse Brutto påløpte pensjonsforpliktelse Pensjonsmidler Netto pensjonsforpliktelse Arbeidsgiveravgift på netto pensjonsforpliktelse Ikke resultatført tap/(gev) av estimat- og planavvik inkl aga Netto balanseførte forpliktelse inkl arbeidsgiveravgift Herav balanseført netto pensjonsmidler inkl aga Spesifikasjon av pensjonskostnad Nåverdi av opptjente pensjonsrettigheter i året Rentekostnad på pensjonsforpliktelsen Årets brutto pensjonskostnad Forventet avkastning på pensjonsmidler Administrasjonskostnad Netto pensjonskostnad inkl adm.kost Aga netto pensjonskostnad inkl adm kost Resultatført aktuarielt tap/(gevinst) Resultatført aga av aktuarielt tap/(gevinst) Resultatført planendring Årets netto pensjonskostnad Økonomiske forutsetninger Diskonteringsrente 2,30% 4,00% Forventet avkastning på pensjonsmidler 3,20% 4,40% Årlig lønnsregulering 2,75% 3,75% Årets pensjonsregulering 1,73% 2,72% Regulering av folketrygdens grunnbeløp 2,50% 3,50% Pensjonskostnaden for 2014 er basert på forutsetninger i veiledning om pensjonsforpliktelser utarbeidet av Norsk regnskapsstiftelse. Det er utarbeidet et beste estimat for pensjonsforpliktelser pr basert på de økonomiske forutsetningene som er angitt for Basert på avkastningen i pensjonskassene for 2014 er det også vist et beste estimat for pensjonsmidlene pr Pensjonsordningen tilfredsstiller kravene i Lov om offentlig tjenestepensjon Demografiske forutsetninger Med hensyn på dødelighet og uførhet mv. er det i beregningene benyttet forutsetninger som i pensjonskassens forsikringstekniske beregningsgrunnlag Anvendt dødlighetstabell K2013BE K2005 Forventet uttakshyppighet AFP 15-32,5% 15-46% Frivillig avgang for sykepleiere (i %) Alder i år < >50 Sykepleiere Frivillig avgang for sykehusleger og fellesordning (i %) Alder i år < >50 Sykehusleger Fellesordning

47 Årsregnskap Note 16 - Andre avsetninger for forpliktelser Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Tariffestet utdanningspermisjon Avsetning for pasientskadeerstatning Andre avsetninger for forpliktelser Sum avsetning for forpliktelser Avsetning for tariffestet utdanningspermisjoner omfatter 228 overlege- og psykologspesialistårsverk. Uttakstilbøyeligheten er satt til 55 % for overlegestillingene og 55 % for psykologspesialister Overordnede leger og spesialister i Sykehuset Telemark HF har avtalefestet rett til fire måneders studiepermisjon hvert femte år. Under permisjonen mottar overlegene og spesialistene lønn. Lønnen kostnadsføres og avsettes som en langsiktig forpliktelse etter hvert som retten opparbeides. Uttakstilbøyeligheten kan variere mellom foretak i Helse Sør-Øst og internt mellom de enkelte avdelinger i foretakene. Note 17 - Kortsiktig gjeld Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Annen kortsiktig gjeld Leverandørgjeld Kortsiktig gjeld til foretak i foretaksgruppen Helse Sør-Øst Påløpte feriepenger Påløpte lønnskostnader Annen kortsiktig gjeld Annen kortsiktig gjeld Sykehuset Telemark HF har en kredittramme på 368 mill. kr tilknyttet konsernkontoordningen. Av trekkrammen er det benyttet mill. kr. Trekk på konsernkontoordning er klassifisert som kortsiktig gjeld i Helse Sør-Øst RHF og i foretaksgruppen. 24

48 Årsregnskap Note 18 - Eiers styringsmål Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Årsresultat Korrigert resultat Endrede pensjonskostnader som er blitt hensyntatt i resultat Resultat jf økonomiske krav fra HOD Resultatkrav fra HOD Note 19 Nærstående parter Sykehuset Telemark HF Det er kartlagt og dokumentert hvorvidt ledende ansatte og styremedlemmer eller deres nærstående har verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretaket har til andre aktører. Ingen styremedlemmer eller ledende ansatte i Sykehuset Telemark HF har roller, ansvar og/eller verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretaket har til andre aktører ut over følgende presiseringer: Administrerende direktør Bess Margrethe Frøyshov er styremedlem i arbeidsgiverforeningen Spekter. Styremedlem Thorleif Fluer Vikre, ektefelle Henriette Fluer Vikre er varaordfører i Kragerø kommune. Styremedlem Barthold Vonen er viseadm. direktør ved Nordlandsykhuset, leder SKDE Helse Nord RHF, samt medlem referansegruppe for Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Ansattrepresentant til Sthfs styre, Thor Severinsen er styreleder i Telemark Legeforening. Klinikksjef Eirik Eliassen er styremedlem i Sykehuspartner HF, samboer Benedicte Børge-Ask er programleder Regional klinisk dokumentasjon HSØ RHF. Klinikksjef Frank Olav Hvaal har 1% eierandel i Cardiac Medical AS. Økonomidirektør Tom Helge Rønning har 2% eierandel i Imatis AS. Klinikksjef Per Urdahl, ektefelle Bente Grindrud leder BHT ved Sthf. Fagdirektør Halfrid Waage er nestleder i styret til Sykehusapotekene. Konst. klinikksjef Lars Ødegård, samboer Hege Holmern er samhandlingskoordinator Sthf og kommunene nedre Telemark, og styreleder KEOPS kommunalt foretak Porsgrunn kommune. Note 20 Erklæring om fastsettelse av lønn og godtgjørelse til ledende ansatte Sykehuset Telemark HF Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF definerer personer i stillingene administrerende direktør, fagdirektør, økonomidirektør, direktør for Service- og Systemledelse og klinikksjefer som ledende ansatte. Sykehuset Telemark HF følger retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper (fastsatt av Regjeringen Stoltenberg II ) hvor hovedprinsippet er at Lederlønningene i selskaper med helt eller delvis statlig eierskap skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende sammenlignet med tilsvarende selskaper. Selskapene skal bidra til moderasjon i lederlønningene. Redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2014 Styret i Sykehuset Telemark HF mener at lederlønnspolitikken i 2014 har vært i tråd med de statlige retningslinjene. Sykehuset Telemark HF har i 2014 hatt som målsetting å tilby ledende ansatte konkurransedyktige arbeidsvilkår. Lederlønnspolitikken har for regnskapsåret 2014 i hovedsak bygget på de samme prinsipper som styret la til grunn i regnskapsåret

49 Lønn og godtgjørelse til administrerende direktør er behandlet og vedtatt av styret 29. oktober Lønn og godtgjørelse for øvrige ledende ansatte er fastsatt administrativt. Lønn for ledende ansatte er i hovedsak fast lønn, men det er også rom for at administrerende direktør inngår avtaler om opptjening av permisjon, bistillinger ved universitet eller helseforetak og kostnader til pendling. Gjennomsnittlig lønnsjustering for ledende ansatte var noe lavere (eller marginalt lavere) enn den gjennomsnittlige generelle lønnsveksten for sykehuset i Årsregnskap Note 21 - Foretakets transaksjoner med nærstående parter Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF er 100 % eid av Helse Sør-Øst RHF. Transaksjoner med andre helseforetak er i hovedsak knyttet til oppgjør for gjestepasienter, det vil si pasienter bosatt i eget opptaksområde og som på grunn av midlertidig opphold, fritt sykehusvalg eller manglende kompetanse eller kapasitet i eget foretak får behandling i et annet helseforetak innen regionen, i annen region eller private sykehus eller andre helseregioner har avtale med. Sykehuset Telemark HFs kjøp fra andre innen dette området utgjorde 335 mill kroner i 2014 mot 315 mill kroner i 2013, tilsvarende salg utgjorde 96 mill kroner i 2014 mot 92 mill kroner i Utover dette er det ordinære kjøp av medikamenter fra Sykehusapotekene HF, ordinære kjøp av medisinsk forbruksmateriell fra den regionale leverandøren Forsyningssenteret, og kjøp av IKT- og HR tjenester av den regionale tjenesteleverandøren Sykehuspartner. Forsyningssenteret og Sykehuspartner er avdelinger inn under Helse Sør-Øst RHF. 26

50 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse sør-øst RHF og protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Telemark HF 12. februar 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess M. Frøyshov, adm.dir/ Beslutningssak Tone Pedersen, spesialrådgiver Trykte vedlegg: 1. Protokoll fra foretaksmøte 12. februar 2015 mellom Helse Sør-Øst og Sykehuset Telemark HF 2. Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse Sør-Øst RHF til Sykehuset Telemark HF 3. Definisjonskatalog Vedtekter Utrykte vedlegg: 1. Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Sør-Øst Ingress I foretaksmøtet 12. februar 2015 fikk Sykehuset Telemark HF overlevert Oppdrag og bestilling 2015 (vedlegg 2). Dokumentet tar utgangspunkt i Helse og omsorgsdepartementets oppdragsdokument til Helse Sør-Øst RHF, med de tilleggskrav som det regionale helseforetaket stiller overfor det enkelte helseforetak. Dette, sammen med vedtak i foretaksmøte 12. februar (vedlegg 1), utgjør den formelle bestillingen fra eier til helseforetaket for Forslag til vedtak 1. Styret tar Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark HF og protokoll fra foretaksmøte 12. februar 2015 til etterretning. 2. Styret forutsetter at oppfølging av eierkrav gjennom Oppdrag og bestilling 2015 ivaretas gjennom en helhetlig plan for virksomhetsstyring for Administrerende direktør bes å sørge for at krav og føringer gitt i Oppdrag og bestilling for 2015 videreføres i lederavtaler mellom alle ledernivå i sykehuset, og at det etableres et helhetlig opplegg for oppfølging og rapportering. 3. Styret ber om å bli orientert om gjennomføringen av oppdraget i den ordinære månedlige viksomhetsrapporteringen og i årlig melding. Skien, den 6. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 3

51 Bakgrunn Årlig fastsetter Helse- og omsorgsdepartementet krav og rammer for de regionale helseforetakene. På denne bakgrunn utarbeider Helse Sør-Øst RHF krav til de enkelte helseforetak. Det gjennomføres en forberedende prosess forut for at det endelige dokumentet overleveres i foretaksmøte. For Sykehuset Telemark HF skjedde overleveringen i foretaksmøte 12. februar Gjennom Oppdrag og bestilling gis Sykehuset Telemark styringskrav fra Helse Sør-Øst RHF for Sykehuset Telemark skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som er stilt til rådighet. Overordnede føringer og styringsbudskap som er gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Oppdragsdokumentet har følgende inndeling: 1. Overordnede føringer 2. Tildeling av midler 3. Aktivitet 4. Pasientens helsetjeneste 5. Kvalitet og pasientsikkerhet 6. Personell, utdanning og kompetanse 7. Forskning og innovasjon 8. Styringsparametre Oppfølging og rapportering 10. Organisatoriske krav og rammebetingelser a) Krav og rammer b) Øvrige styringskrav Det vises for øvrig til protokollen fra foretaksmøte 12. februar 2015 (vedlegg 1). Monitorering og oppfølging Oppdrag og bestilling for 2015 skal monitoreres ved å tydeliggjøre alle målkrav med ansvarsfordeling i et eget dokument, samt et dokument med spesifikke krav for den enkelte klinikk/stab. Dokumentet viser hvem som er ansvarlig for leveranse og rapportering. Handlingsplaner må oppføres og kravene må risikovurderes for måloppnåelse. På områder med uakseptabel risiko må korrigerende tiltak iverksettes og gjennomføres. Monitorering gjennom året av styringskravene skjer i oppfølgings-/dialogmøter mellom administrerende direktør og klinikksjefer/stabsdirektører etter en egen møteplan. Hyppigheten på møtene vil avhenge av utviklingen i de ulike klinikkene gjennom året. Fokus i møtene med klinikksjefene og stabsdirektørene er hovedsakelig oppfølging av hovedmål i Oppdrag og bestilling satt fra eier, fokus på kvalitet og pasientsikkerhet, oppfølging av lederavtaler og andre spesifikke styringskrav til den enkelte. Tilsvarende møter skal gjennomføres i klinikkene mellom klinikksjef og avdelingsleder slik at informasjon rapporteres nedenfra og opp i linjen. Styringsbudskapene fra Oppdrag og bestilling for 2015 er videreformidlet i forpliktende lederavtale innen alle ledernivå (1 4). Lederavtalene er revidert for 2015 med tydelig spesifisering av ledernes ansvar for oppfylling av styringsbudskapene/kravene fra Oppdrag og bestilling. 2

52 Styringsparametre 2015 og løpende rapportering Styringsparameterne i OBD velges ut for å gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helse Sør-Øst RHF følger opp styringsparameterne i sin dialog med Sykehuset Telemark. Styret og ledelsen i Sykehuset Telemark har et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. Helse Sør-Øst utarbeider hvert år en egen rapporteringspakke med oversikt over de krav som stilles til løpende rapportering fra helseforetak og sykehus. Definisjonskatalogen (vedlegg 3) for rapporteringspakken omfatter også styringsparametere og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag. Den løpende rapporteringen ut fra rapporteringspakken skal gi Helse Sør-Øst RHF informasjon om måloppnåelse på de oppgaver og styringsparametere som er gitt for året. Sykehuset Telemark følger månedlig opp rapporteringspakken fra Helse Sør-Øst. I tillegg til rapporteringspakken rapporteres det til styret gjennom månedlige virksomhetsrapporter og årlig melding. Oppfølging av revisjon fra Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF i 2015 I 2014 har konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomført revisjon ved Sykehuset Telemark innenfor revisjonsområdene virksomhetsstyring, ressurs- og kompetansestyring og utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester (se styresak i STHF). Revisjonen ble varslet i slutten av desember 2013 og gjennomført våren/sommeren Det forutsettes i Oppdrag og bestilling for 2015 til Sykehuset Telemark at revisjonsrapporten og tilhørende datagrunnlag benyttes til forbedringsarbeid i sykehuset i tråd med de anbefalinger som er gitt. Videre at styret i Sykehuset Telemark følger opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. 3

53 HELSE.. SØR-øST a PROTOKOLL FRA FORETAKSMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Torsdag 12. febrtat 2015 klokken 12:00 ble det avholdt foretaksmøte i Sykehuset Telematk HF i Clarion Hotel og Congress Oslo Atport, Gardermoen. Foretaksmøtet ble gjennomført som felles møte for alle helseforetakene i Helse Sør-Øst. Dagsotden: 1. ForetaksmØtetkonstltuercs 2. Dagsotden 3. Oppdrag og bestilling 2015,{. Endrhger i vedtektene Til stede var: Helse Søt Øst RHF, 100 % eiet av fotetaket, reptesentert ved styteledet Pet Ånders Oksum, som også ledet møtet. I tillegg møtte fta administrasjonen i Helse Søt Øst RHF: Ådministerende direktør Cathtine M. Lofthus Drektøt styre og eieloppfølgrng Tore Robetsen, som også førte protokollen Fra konsernrevisjonen Helse Sør-Øst møtte Liv Todnem. Fra styret i Sykehuset Telemark HF møtte: Styreleder Tom Jørgensen Stytemedlem I{ari Dalen Sq'remedlem Thor Helge Gundetsen Styremedlem Thor Severinsen i )ryfemeoleln l]uen,'\røen I tillegg møtte fra admirristrasjonen i Sykehuset Telematk HF: Ådministrerende dilektør Bess N{atgrethe Frøyshov Fotetakets revisor var varslet i samsvar med helseforetaksloven. Ri1<srevisjonen var vatslet i samsvar med riksrevisjonsloven. I g(q, N:( >igr., låo TJ \. I'rorokoll lra loreulmote l HF I ). febr rar 201 r Sidc I ar 4 '

54 HELSE o sør-øst o Sak 1: Foretaksmøtet konstituetes Stvreleder Pcr Åndets Oksum ønsket, som ø\.erste eietmvndighet og møteledcr, r'elkommen. Hån sputte om det var merknader til innkallingen. Det r.ar ingen mcrknader tt1 innkallingen. Sry*releder TomJorgensen ble r-algt til å undetskr-ive protokollcn sammen med møteleder. Fotetaksmøtet vedtok I n r ka //i nge n go I kj e r n e s. l- tt re I a ks m o t e t er kt u lig sd / /. Sak 2: Dagsotden Sryreledet Pet Åndets Oksum spurte om noen hadde merknader til den utsendte dagsorden. Det vat hgen merknader ti1 dagsorden. Foretaksmøtet vedtok: Dagrn dar godkjennes. Sak 3: Oppdrag og bestilling 2015 Det ble gitt en kott odentering fra Flelse Sør-Øst RHF om innholdet i oppdrag og best ling I orienterilgen ble det spcsiclt lagt \.eht på de overordncdc stvtingssignalene om å etablere pasientenes helsetjeneste og det viktrgc arbeidet med å bedre kvalitetcn i helsetjenestene. Hclsefotetaket skal i 2015 prioritcrc arbeidet med å redusere ventetidet og fierne fristbmdd. Pålagte oppgaver og swringskrai' skal gjennomføres innenfor de rammet og ressurser som blir stilt til rådighet. Fote taksmøtet vedtok: Oppdrug og burilli giøns gjeldende.lbr.l.yke hutu Tt/enark HIt. Sak 4: Endtinger i vedtektene I henhold til helseforctakslo yen \ 12 l/ednktsendinger skal en&irrget i r.edtektene vedtas av foretahsmøtet. Det fremgår også av helseforetaksloven \ 18 at forslåg om å endre vedtektene skal gjengis i innkallingen til fotetaksmøtet. Fotetaksmøtet vedtok: I vntuar ned Jors/ag i innka//ingen aedtas Jblg:ndt,:ndi4er i aednknne.fitr.l,ykehavt Teleruark HF: Endtinget i $ 7 Stytet - føtste og andre ledd Sign.: Protokoll fra foretaksmote i IIF 12. februar 2015 Side2av 4

55 H ELSE O SøR-ØST o Tektten endres "l'0r.t'ø/ge opp påhg til det rcgiona/e he/se-l'oretakel om å rcda:ere antall sllrenerllenmer i arderliggnde hel:(bretak. Den mdaerdige.jusninger i antal/ styemedlemmer ui/ b/igemonjbt au $yetjbr Helre Sør Ø$ RHP i møte / 2. nars og i/ bli bekrefel i ettel'ølgede.litretaksmøler 1 3. mars slik at stlrene skdl ha det komkn arhll styenedlemmert*a 16. mdrs S 7 S lret, forste og tt rc /edd, erdret Ji"a 'Slkebuset Telenark HF ledes au et sjre. Styet ska/ ha innlil I0 nedlenner. Inøil 6 rudlenner oppnemer^ du J0relaksmsle/- Foralak:rtotel ulger leder og nest/eder. I ti/legg uelger de anatte I styened/emnzer nzed aarame d/emmer. Med utgangqnnkt i de patsjarhold nn da ui/gelde, dehar sqrenedlernmer som er ualgt au de ansalte ikke i behand/irg au sakar sam gelrler arbeidsgrcr.r farberedeln ti/jorba linger nd arbeidslakere, arbeidskorflikter, rellstttister med ørbeidstakemrganisaganer e//er oppsigeaz au taifautdler. " 'l'il ry S 7 SQret,./brste og andre ledd 'Slkehaset Telenark HF ledes aa et slre. Styret.rkal ha imti/ åtle medlemmer. Inntil;[en ned/enner oppneune: aa foretaksmotet. f-oretaksruøø ualger hder ag nenleder. I til/eg uelger de anrdtte i ntil tre stjreraedlemmer ned uaraned/enmer. Med atgangtpunkt i de partjbrhold som da ilgieltle, deltar stlremedhmmtr nn er aalgl at de ansatte ikke i bebardling au saker som gelder arbeid:gtuers f'orberedelse ti/ Jbrbandlinger med arbeidslakere, arbeidskorjkknr, rett.rtvirter med arbeidstakerorganisasjorcr e//er oppsige/se au tarfrautale r. " Endringer i $ Låneopptak Pdragrafer endrcs for å gi belsdbrelakel anledning til å imgå.linansielle leieautd/er ettxr lurnere godkjenning ag retningslinjerfra Helse Sør Ø.rt RHF. S 1l Lånnpptak endres -l:ra "Slkehuset Te lenark HF kan ikke oppta lfu fra andre enn Llelv Sor Øs RHF. Ercnttrcl/e låneopptok skal godkjennes aa styret i Hel:e.lør Øst RHF. Slkehuxt Telenark HF gis ankdning til å inng,i langiklige leiedrtaler nted ardre ffintlqe nrksonheter i tilktyttting til sanbandlirgstiltak- Imgåel:e au slike /eiedaldler er atltfattel aa de il enhuer tid gieldende re tnings li ry' er og r f //m a kt e r. " Til ry! /1 L)neopplak "Slkebuset Telenark HP- kan ikke oppta /ån Jra andre ena Helv Sor-Øst RHF. Ercnttu/le /åneapptak &a/ godkjetnes aa sg,ret i l7elv Sør Øst RHF. Slkehuset Telenark HF gis anledriry til å inngåjinansielk leieaata/rr i tråd ned den til enhuer lid gieldtnde l-indtsstrategt fdrtl'aft au :ryretjitr Helse Sar-Øst P.HF. Finansielh Jeieautaler skdlgodkjennes at Helte Sor' Ørf RHI-, Liinansielle leieafia/er med kantraktsterdi 100 nillianer kraner eller ner nå i tilleg godkiernes aa.fbre ta ktmøtet for Helse S ør-ø-rt RHI'-." -tu Sign.: PAO Protokoll fra foretaksmote i IIF 12. febmar 2015 SideS av

56 H ELSE o o sør-øst N{otet ble her-et ldokken 12:30. Ciardermoen, 12. februar /,^ A' \ ( \t. (Å, \.--- \Je.,\'.. \JÅ{._\.-"^_,-\ stlreleder Per -,\nclcrs Oksum cdp/ Sign.r P,\O Protokoll fra fotet'rksmote i Hli 12. febmar 2015 Sideff ;n -t

57 OPPDRAG OG BESTILLING 2015 FOR SYKEHUSET TELEMARK HF Foretaksmøte 12. februar 2015

58 Innhold 1. INNLEDNING OVERORDNEDE FØRINGER VISJON, VERDIGRUNNLAG OG MÅL FOR HELSEFORETAKSGRUPPEN TILDELING AV MIDLER AKTIVITET PASIENTENES HELSETJENESTE KVALITET OG PASIENTSIKKERHET PERSONELL, UTDANNING OG KOMPETANSE FORSKNING OG INNOVASJON STYRINGSPARAMETRE OPPFØLGING OG RAPPORTERING ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEBETINGELSER KRAV OG RAMMER ØVRIGE STYRINGSKRAV VEDLEGG VEDLEGG 1: DETALJERT VEDERLAGSTABELL VEDLEGG 2: DETALJERT AKTIVITETSTABELL VEDLEGG 3: DEFINISJONSKATALOG

59 1. Innledning 1.1 Overordnede føringer Gjennom oppdrag og bestilling gis Sykehuset Telemark styringskrav fra Helse Sør-Øst RHF for Sykehuset Telemark skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som blir stilt til rådighet. Overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Helse Sør-Øst RHF forutsetter at Sykehuset Telemark setter seg inn i disse dokumentene og grunnlaget for disse. Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste og flytte makt slik at pasienten blir en aktiv og likeverdig partner. Kvaliteten i helsetjenesten varierer for mye og for mange opplever unødvendig venting. Erfaringer fra arbeidet med standardiserte pakkeforløp på kreftområdet har synliggjort kravene til helhetlig ledelse med evne til å samordne og integrere arbeidsprosesser og faggrupper for å møte pasienter med behov for sammensatte tjenester på tvers av fagområder og enheter. Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Helse Sør-Øst RHF har ansvar for at befolkningen i regionen får tilgang til spesialisthelsetjenester slik dette er fastsatt i lover og forskrifter. Sykehuset Telemark gir tjenester til befolkningen innenfor sitt ansvarsområde som en del av dette overordnede ansvaret. Helse Sør-Øst RHF har ansvaret for at forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende ivaretas på en god måte, og at disse oppgavene underbygger god og forsvarlig pasientbehandling. Helse Sør-Øst RHF skal sikre tilstrekkelig kompetanse i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Innenfor sine ansvarsområder skal Sykehuset Telemark følge opp at dette blir ivaretatt. Sykehuset Telemark skal legge vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt samt god og likeverdig kommunikasjon. Det skal brukes kvalifiserte tolker ved behov. Samiske pasienters rett og behov for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles så den i større grad ivaretar pasientenes behov, verdier og preferanser. Pasientenes muligheter til valg av behandlingssted skal styrkes. Pasienter og brukere skal trekkes aktivt inn i utviklingen av egen behandling, og brukernes erfaringer skal vektlegges i utformingen av tjenestetilbudet. Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helseforetakene må samarbeide med private leverandører på områder der dette bidrar til reduserte ventetider. Det er avropsmuligheter på flere av de avtalene Helse Sør-Øst RHF har inngått, og det er åpnet for at helseforetakene selv kan foreta midlertidige anskaffelser for å redusere ventetider. Det er et lovpålagt ansvar for de regionale helseforetakene å bidra til et likeverdig tjenestetilbud og til at ressursene blir utnyttet best mulig. Det er imidlertid stor variasjon både i ventetider og effektivitet mellom sykehusene, jf. bl.a. Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus (Dokument 3:4 ( )) og tall for ventetid fra Norsk pasientregister (NPR). Sykehuset 3

60 Telemark er forpliktet til å følge opp dette og arbeide for kortere ventetider og bedre ressursutnyttelse. Samhandlingsreformen utgjør et overordnet rammeverk og gir føringer for den videre utvikling av den samlede helse- og omsorgstjenesten. Gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor er sentrale mål. Helseforetakene skal bidra til å desentralisere spesialisthelsetjenester der dette er hensiktsmessig, samt bidra til å utvikle og styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Viktige virkemidler er samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Omstilling av tjenester innen somatikk, psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering som berører kommunene skal synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Det er en forutsetning at omstillingene gir brukerne et kontinuerlig og like godt eller bedre tjenestetilbud enn tidligere. Det forutsetter et nært samarbeid mellom regionale helseforetak/helseforetak/sykehus og kommunene, samt brukerne og deres organisasjoner. Kreftbehandlingen skal styrkes. Sykehuset Telemark skal etablere tverrfaglig diagnosesenter i Pakkeforløp kreft innføres i 2015 og vil bli monitorert, jf. styringsparametre. Ledere i sykehusene får ansvar for å identifisere eventuelle flaskehalser i behandlingsforløpet. Som ledd i innføringen av pakkeforløp kreft skal samarbeidet mellom sykehus og fastleger styrkes. Det skal iverksettes en forsøksordning der driftsansvaret for distriktspsykiatriske sentre overføres til noen forsøkskommuner som har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse. Helse Sør-Øst RHF vil komme tilbake til dette. Følgende nye strategier og handlingsplaner fra Helse- og omsorgsdepartementet skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa Nasjonalt helseregisterprosjekt, Gode helseregistre bedre helse. Handlingsplan Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender Strategi ( ). Handlingsplan mot radikalisering og voldelig ekstremisme (Justis- og beredskapsdepartementet) Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading Nasjonal overdosestrategi Ja visst kan du bli rusfri men først må du overleve. Nasjonal helseberedskapsplan. Versjon 2.0. fastsatt 2. juni 2014 Følgende nye strategier, handlingsplaner og retningslinjer for Helse Sør-Øst skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Strategi for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige ytere av helsetjenester Regional beredskapsplan - revidert 2014 Regional smittevernplan - revidert 2014 Antikorrupsjonsprogram Det vises også til RHF-styresak Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst grunnlag for videre utvikling og planlegging. Saken er basert på SINTEFs analyse av fremtidig kapasitetsbehov 1 og gir føringer for videre arbeid med helseforetaksgruppens utviklingsplaner. Sykehuset Telemark skal legge analysens fremskrivingsmetodikk, sakens premisser og styrets vedtak til grunn for utviklingsplaner og utbyggingsprosjekter. 1 SINTEF-rapport: Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst RHF,

61 Helsedirektoratet har ansvar for kvalitetsindikatorer. Et utvalg kvalitetsindikatorer er valgt som styringsparametre for departementets oppfølging av de regionale helseforetakene i deres oppdragsdokument for Styringsparametrene skal gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukermedvirkning i tjenesten. Helsedirektoratet skal med bakgrunn i alle kvalitetsindikatorene varsle departementet dersom indikatorene gir holdepunkter for kvalitetsbrist eller uønsket variasjon i kvalitet. Departementet vil i oppfølgingsmøtene med de regionale helseforetakene følge opp de valgte styringsparametrene og andre kvalitetsindikatorer ved behov. Helseforetaket skal følge opp sin rapportering av disse kvalitetsindikatorene og påse at de integreres på en hensiktsmessig måte i den interne styringen for å få best mulig resultatoppnåelse i Mange av styringsbudskapene fra tidligere års oppdrag og bestilling vil kreve fortsatt oppfølging uten at de er spesielt nevnt i årets dokument. Dette gjelder styringsbudskap som må betraktes som systemkrav og som forventes å inngå i virksomhetsstyringen, samt krav/oppdrag som ikke er gjennomført som forutsatt. Selv om det ikke stilles krav om rapportering for disse områdene vil status for arbeidet kunne etterspørres av Helse Sør-Øst RHF i den faste oppfølgingen av helseforetaket. I 2014 har konsernrevisjonen Helse Sør-Øst gjennomført revisjon ved Sykehuset Telemark innenfor revisjonsområdene virksomhetsstyring, ressursstyring og utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester. Rapport vil bli styrebehandlet i 2015 og det forutsettes at revisjonsrapporten og tilhørende detaljgrunnlag benyttes til forbedringsarbeid i tråd med de anbefalinger som er gitt, og at styret i helseforetaket følger opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. I helseforetakene som er revidert i 2014 inngår noen av områdene virksomhetsstyring, ressursstyring, kompetansestyring samt utskrivning av pasienter med behov for kommunehelsetjenester. Som ledd i årsrapportering for 2014 fra konsernrevisjonen til styret i Helse Sør-Øst lages det oppsummeringsrapporter fra hver av revisjonsområdene fra revisjonene som vil bli distribuert til bruk i videre forbedringsarbeid og læring. Det legges til grunn at helseforetaket iverksetter nødvendige tiltak for å innfri kravene i oppdrag og bestilling 2015 slik at virksomheten drives innenfor de juridiske, økonomiske og organisatoriske rammene som gjelder for helseforetak. Det må påregnes at det i løpet av 2015 vil komme supplerende eller nye styringsbudskap. Disse vil bli gitt Sykehuset Telemark i foretaksmøter. Når tilleggsdokument til oppdragsdokument for Helse Sør-Øst RHF og protokoll foretaksmøte for det regionale helseforetaket foreligger i juni 2015, vil det fra og med 2015 bli utarbeidet et eget tilleggsdokument til oppdrag og bestilling. Det er viktig at disse styringsbudskapene integreres i styrings- og rapporteringssystemene. 1.2 Visjon, verdigrunnlag og mål for helseforetaksgruppen Helse Sør-Østs visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi For å spisse og tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen er det vedtatt målformuleringer som en del av Plan for strategisk utvikling Målene uttrykker organisasjonens ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet: 5

62 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 prosent. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. 2. Tildeling av midler Drift og investering Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Det er et mål for perioden at det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Sykehuset Telemark skal derfor sikre at gevinster av utviklingsarbeid og investeringer er realisert, både når det gjelder kvalitet og økonomi. Helse Sør-Øst RHF stiller følgende inntekter til disposisjon for Sykehuset Telemark HF i 2015, beløp i 1000 kroner: Sykehuset Telemark HF Basisramme herav kvalitetsbasert finansiering, post Forskning herav fra basisramme RHF post Statlige tilskudd ISF- refusjoner Sum inntekter Det vises til detaljert vederlagstabell i vedlegg. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal benytte midlene som er stilt til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Sykehuset Telemark skal i 2015 basere sin virksomhet på de tildelte midler. Sykehuset Telemark skal avsette nødvendige midler til utbygging og drift av kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud i henhold til avtalte utbyggings- og opptrappingsplaner med kommuner i helseforetakets opptaksområde. Virksomheten innen Raskere tilbake skal videreføres i henhold til de rammebetingelser som er gitt fra Helse Sør- Øst RHF. Midler til finansiering av Raskere tilbake omfattes ikke av tabellen over, men kommer i tillegg. Resultat For å styrke helseforetakenes egenfinansieringsevne er det nødvendig å øke resultatet for 2015 sammenlignet med nivået i økonomisk langtidsplan for Med dette som utgangspunkt er resultatkravene for 2015 vedtatt at styret i Helse Sør-Øst RHF. Mål 2015: Årsresultat 2015 for Sykehuset Telemark HF skal minst vise balanse. 6

63 Mål 2015: Foretakets styring av samlet likviditet skal skje innenfor tilgjengelige rammer til drift og investeringer Etablerte prinsipper for likviditetsstyring skal følges opp. Budsjettert resultat for 2015 skal ikke benyttes til investeringer i 2015 uten etter særskilt avtale med Helse Sør-Øst RHF. Det skal tas høyde for resultatrisiko og risiko ved pågående investeringsprosjekter før etablering av nye investeringsforpliktelser. Egenkapitalinnskuddet til pensjonsinnretningen skal salderes innenfor helseforetakets tilgjengelig investeringsmidler i Overføring av likviditet - driftskreditt Utbetalingene til helseforetaket skjer innen den syvende arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør normalt 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil bli utbetalt i sin helhet når disse er utbetalt til Helse Sør-Øst RHF. Utbetaling av budsjetterte ISF- refusjoner skjer i samsvar med utbetalingene fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Sør-Øst RHF. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal styre innenfor tilgjengelig driftskredittramme fastsatt av Helse Sør-Øst RHF Helseforetaket skal forespørre Helse Sør-Øst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over gjeldende ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon for dette behovet. 3. Aktivitet Helse Sør-Øst RHF legger til grunn følgende aktivitet ved Sykehuset Telemark HF for 2015: Aktivitet i 2015 Somatikk VOP BUP TSB Totalt antall DRG-poeng i henhold til sørge for -ansvaret (døgn, dag, poliklinikk - biologiske legemidler og pasientadministrerte kreftlegemidler) Pasientbehandling - Antall utskrevne pasienter, døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Antall oppholdsdager dagbehandlinger Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Det vises til detaljert aktivitetstabell i vedlegg. Mål 2015: Budsjettert aktivitet skal være i tråd med oppdrag og bestilling Aktiviteten i 2015 skal være innrettet for å ivareta mål om tilgjengelighet og mål om høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. 7

64 4. Pasientenes helsetjeneste Langsiktig mål: Reduserte ventetider. Valgfrihet for pasienter. Gode og effektive pasientforløp. Pasienter, brukere og pårørende skal oppleve å få god informasjon og opplæring. Pasienter og brukere skal medvirke aktivt i utformingen av eget behandlingstilbud (individnivå). Pasienters og brukeres erfaringer skal brukes aktivt i utforming av tjenestetilbudet (systemnivå). Helseforetaket skal intensivere arbeidet med å bedre tilgjengelighet ved poliklinikkene for pasienter. I 2015 må helseforetaket sikre god koordinering mellom arbeidet med pakkeforløp kreft og tilgjengelighet ved poliklinikkene, med følgende mål: Mål 2015: Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være under 65 dager. Sykehuset Telemark skal gjennomføre tiltak for å redusere variasjoner i effektivitet og ventetid mellom sykehusene, herunder: o sikre læring mellom avdelinger og sykehus ut fra kunnskap om beste praksis og særskilt vurdere hvilke konkrete tiltak som er nødvendig for å redusere ventetider og øke effektiviteten hos enheter som er mindre effektive enn gjennomsnittet o implementere faglige retningslinjer og standardisere pasientforløp o identifisere flaskehalser i pasientbehandlingen og konkrete tiltak for å avhjelpe disse o sikre tiltak for bedre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved poliklinikker og operasjonsstuer samt utstyr utnyttes bedre gjennom døgnet o identifisere tiltak for hvordan private aktører kan benyttes mer målrettet Det regionale helseforetaket er pålagt å legge fram for departementet en plan med konkrete tiltak for å redusere ventetider og implementere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer for hvert enkelt helseforetak og regionen samlet, innen 1. april Departementet vil legge planene til grunn for oppfølgingsmøtene gjennom Helseforetaket vil i eget brev bli gitt nærmere anvisning om hvordan en slik plan skal utarbeides og frist for innsending av bidrag til Helse Sør-Øst RHF. Ingen fristbrudd. 2 Det skal etableres flere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer. Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp skal være 70 prosent. Andel pakkeforløp som er gjennomført innen definert standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp skal være 70 prosent. Pasienter som henvises til pakkeforløp skal få god informasjon fra sykehuset om forventede forløpstider for de ulike fasene i pasientforløpet. Terminologien i de nasjonale pakkeforløpene skal være førende for alle informasjonstekster. Sykehus som utreder og behandler kreftpasienter skal ha forløpskoordinatorer med nødvendige fullmakter. 2 Fristbrudd måles i dag for rettighetspasienter. Ny pasient- og brukerettighetslov som innføres i løpet av 2. halvår 2015, vil gi alle pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste status som rettighetspasienter. 8

65 Alle helseforetak som behandler kreft skal ha kontaktinformasjon til forløpskoordinatorer tilgjengelig på internett slik at både pasienter som er henvist til pakkeforløp og fastleger vet hvor de skal henvende seg. Helseforetaket skal delta i arbeidet med å videreutvikle prostatasentrene i regionen slik at det sikres kvalitet i den kirurgiske kreftbehandlingen. Offentliggjøre og bruke pasienterfaringer i systematisk forbedringsarbeid. Alle helseforetak som har barneavdelinger skal opprette ungdomsråd. 5. Kvalitet og pasientsikkerhet Langsiktig mål: Bedre og sikrere helsehjelp, økt overlevelse og mindre variasjon i resultat mellom sykehusene. Helseforetaket skal understøtte den kommunale helse- og omsorgstjenesten, i tråd med intensjonen i Samhandlingsreformen. Helseforetaket skal legge nasjonale faglige retningslinjer til grunn for tilbudet. Det skal legges til grunn en enhetlig og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Pasientskader skal reduseres med 25 prosent innen utgangen av 2018, målt ut fra GTTundersøkelsen for Omstillingen innen psykisk helsevern skal fullføres. Distriktspsykiatriske sentre som nøkkelstruktur skal legges til grunn for de fremtidige tjenestene innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling der lokale forhold tilsier dette. Det skal legges til rette for økt frivillighet samt riktig og redusert bruk av tvang innen psykisk helsevern. Mål 2015: Medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status skal ha nasjonal dekningsgrad og god datakvalitet. Helseforetaket skal bidra til dette ved å rapportere til disse i henhold til krav. Helseforetaket skal bidra i Helsedirektoratets arbeid med daglig oppdaterte data i Norsk pasientregister. Helseforetakene skal formidle og kommunisere kvalitetsresultater og uønskede hendelser til pasienter, pårørende og offentligheten på egnet måte. Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. Innen psykisk helsevern skal distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspsykiatri prioriteres. Veksten måles blant annet gjennom endring i kostnader, årsverk, ventetid og aktivitet. Helseforetaket skal, på grunnlag av de store ulikhetene i behandlingstilbudene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (jf. RHF-styresak ) vurdere samlet ressursinnsats, struktur og innhold som grunnlag for den videre utvikling av tjenestetilbudet. Pasienter i psykisk helsevern skal så langt det er forsvarlig kunne velge mellom ulike behandlingstiltak, herunder behandlingstiltak uten medikamenter. Tilbudet utformes i nært samarbeid med brukerorganisasjonene. Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal i større grad innrette sine tjenestetilbud slik at personellet jobber mer ambulant og samarbeider nærmere med kommuner, skoler, barnevernet og fengslene. Legespesialister og psykologer inngår i det ambulante arbeidet ved distriktspsykiatriske sentre. 9

66 Helseforetaket skal starte innføring av et nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern etter modell fra Storbritannia, i samarbeid med Helsedirektoratet, jf. Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading Andel årsverk ved distriktspsykiatriske sentre skal økes i forhold til antall årsverk innen psykisk helsevern i sykehus. Andel tvangsinnleggelser for helseforetaket skal reduseres sammenliknet med Det skal være etablert rutiner som sikrer at pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling får behandling for somatiske lidelser og tilsvarende at pasienter som behandles for somatiske lidelser også får tilbud om behandling for psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Helseforetaket skal forberede ansvarsovertakelse for tilbud til barn og voksne utsatt for seksuelle overgrep eller videreføre eksisterende robuste kommunale overgrepsmottak gjennom avtaler fra Det skal avgis en særskilt rapportering med plan for arbeidet innen 1. april 2015 til Helse Sør-Øst RHF. Det skal etableres kombinerte stillinger som sosialpediatere med arbeidssted både i Statens barnehus og barneavdeling, og avsettes ressurser til sosialpediatrisk virksomhet i barneavdelinger som ikke har Statens barnehus i sitt opptaksområde. Tilbudet i gynekologiske avdelinger til abortsøkende kvinner som henvender seg direkte til sykehus skal styrkes. Helseforetaket skal påse at pasientadministrative rutiner sikrer god ivaretakelse av nye pasientrettigheter som følge av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, ordningen med fritt behandlingsvalg og pakkeforløp for kreft. Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven trer i kraft i løpet av annet halvår Helseforetaket skal ta i bruk reviderte prioriteringsveiledere i Helseforetaket skal holde seg oppdatert om beslutninger som blir gjort i Beslutningsforum og sørge for at klinisk praksis er i tråd med beslutningene. Det skal ikke tas i bruk metoder som er avvist av Beslutningsforum. Riksrevisjonens rapport fra 2014 om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013, påpeker blant annet avvik som kan knyttes til helseforetakenes databehandlingsansvar. Helseforetakets oppfølging av Riksrevisjonenes rapport må også omfatte systemer for å håndtere bortfall av IKT i kjernevirksomheten. Sykehuset Telemark skal bidra til at befolkningen i Telemark får et godt og differensiert behandlingstilbud innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Sykehuset Telemark skal ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling for befolkningen i Telemark. Helseforetaket skal videre sammen med Borgestadklinkken sørge for at det etableres et tilstrekkelig antall utdanningsstillinger innen rusmedisin. Helseforetaket kan disponere de tre mill., som ble gitt i oppdrag og bestilling 2014 til å ivareta innleggelser etter helse- og omsorgstjenesteloven, som en delfinansiering også til å ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret og spesialistutdanningen. Helseforetaket skal drive kontinuerlig forbedringsarbeid innen legemiddelområdet og, i samarbeid med Sykehusapotekene, medvirke til å sikre gode og effektive pasientforløp og arbeidsprosesser for å oppnå god pasientsikkerhet og økt effektivitet. Pasientgrupper som spesifikt har behov for informasjon og oppfølging av legemiddelbehandling gjennom sykehusoppholdet og ved utskrivning skal prioriteres. 6. Personell, utdanning og kompetanse Langsiktig mål: Det skal sikres tilstrekkelig kvalifisert personell og kompetanse og planlegges for bedre utnyttelse av de samlede personellressursene. 10

67 Utdanningsoppgaver skal ivaretas med god systematikk, kvalitet og i tråd med behov. Sykehuset Telemark skal bidra til bærekraftig utvikling i spesialisthelsetjenesten ved å rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere og ledere. Den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommunene skal bidra til å øke kommunenes kompetanse i tråd med samhandlingsreformens intensjon. Sykehuset Telemark skal etablere et helhetlig system for å sikre tilstrekkelig ledelseskapasitet og ledelseskompetanse på kort og lengre sikt, herunder iverksette tiltak rettet mot talentutvikling, rekruttering, etterfølgelsesplanlegging, utvikling og oppfølging av ledere. Mål 2015: Det skal etableres tilstrekkelig antall utdanningsstillinger for legespesialister, herunder i den nye spesialiteten i rus- og avhengighetsmedisin som skal gjennomføres i henhold til Helsedirektoratets rammeverk. Det skal utvikles strategi for kompetansedeling og kompetanseutveksling med kommunale helse- og omsorgstjenester i regionen. Helseforetaket skal bidra i dette arbeidet. Det skal etableres kompetansenettverk i klinisk rettsmedisin i samarbeid med de institusjonene som i dag ivaretar rettspatologi og klinisk rettsmedisin. 7. Forskning og innovasjon Mål 2015: Sykehuset Telemark skal bidra til realiseringen av tiltak som er foreslått i HelseOmsorg21 og som prioriteres av Helse Sør-Øst RHF i dialog med de andre regionale helseforetakene. Forskning Langsiktige mål: Helseforetaket skal forsterke aktivitetene innen pasientnær klinisk forskning og translasjonsforskning som bidrar til implementering i klinisk praksis. Helseforetaket skal frembringe ny kunnskap som danner grunnlag for forebygging, diagnostikk, behandling, habilitering og rehabilitering, opplæring og mestring samt innovasjon og næringsutvikling. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ta delta i nasjonale forskningsnettverk som er faglig relevante for helseforetaket. Sykehuset Telemark skal legge til rette for styrket brukermedvirkning i forskning. Innovasjon Langsiktige mål: Helseforetaket skal øke omfanget av forskningsbasert og behovsdrevet innovasjon i helseforetakene. Helseforetaket skal øke innovasjonseffekten gjennom bruk av offentlige innkjøp, førkommersielle avtaler og prosjekter med leverandørindustrien. 11

68 Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ta initiativ til og/eller delta i innovasjonsprosjekter der samarbeid med andre helseforetak/sykehus blir vurdert. Sykehuset Telemark skal utnytte nyanskaffelser til å fremme innovasjon. 8. Styringsparametre 2015 Styringsparametrene er valgt for å gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helse Sør-Øst RHF vil følge opp styringsparametrene i sin dialog med Sykehuset Telemark. Styret og ledelsen i Sykehuset Telemark har et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. For å gi et helhetlig bilde av hva som legges til grunn for rapporteringene er listen over styringsparametre, i likhet med definisjonskatalogen, en fullstendig oversikt. Dette innebærer at den ikke bare inneholder styringsparametre som er tilpasset tjenestetilbudet i Sykehuset Telemark. Det skal ikke rapporteres på styringsparametre som ikke er relevante for Sykehuset Telemark. Styringsparametre Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Gjennomsnittlig ventetid for avviklede Under 65 Helsedirektoratet Månedlig pasienter i spesialisthelsetjenesten dager Andel fristbrudd 3 0 % Helsedirektoratet Månedlig Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp 4 Andel pakkeforløp som er gjennomført innen definert standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp 5 70 % ved årsslutt 70 % ved årsslutt Helsedirektoratet Helsedirektoratet Tertialvis. Første publisering er august 2015 Tertialvis. Første publisering er august Sykehusinfeksjoner Folkehelseinstituttet 2 ganger årlig Andel reinnleggelser innen 30 dager (som øyeblikkelig hjelp) uavhengig av alder og diagnose Andel pasienter år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse Andel pasienter med hjerneslag som legges direkte inn på slagenhet Helsedirektoratet Tertialvis 20 % Helsedirektoratet Tertialvis Helsedirektoratet Tertialvis Rapporteringskrav Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Måles i dag for rettighetspasienter. Ny pasient- og brukerettighetslov som innføres i løpet av 2. halvår 2015, vil gi alle pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste status som rettighetspasienter. Pakkeforløp kreft innføres først på fire områder: brystkreft, kolorektal kreft, lungekreft og prostatakreft. Disse fire inngår i kvalitetsindikatoren ved publisering august Etter hvert som flere pakkeforløp implementeres vil disse inngå i beregningsgrunnlaget for indikatoren. Kvalitetsindikatoren måler bare implementerte pakkeforløp. Som forrige fotnote. 12

69 Rapporteringskrav Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis distriktspsykiatriske sentre og sykehus Fastlegers erfaring med distriktspsykiatriske sentre Pasienters erfaring med døgnopphold i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Pasienters erfaring med sykehus (inneliggende pasienter) (PasOpp) Pasienters erfaring med døgnopphold i psykisk helsevern voksne (resultater kun på nasjonalt nivå) Overlevelse 30 dager etter innleggelse på sykehus Andel tvangsinnleggelser (antall per 1000 innbyggere i helseregionen) Andel reinnleggelser innen 30 dager etter utskriving av eldre pasienter Redusert sammenlig net med 2014 Helsedirektoratet (SSB) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Helsedirektoratet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig Publiseres 2015 Publiseres 2015 Publiseres 2015 Publiseres 2015 Årlig Årlig Årlig 9. Oppfølging og rapportering Helse Sør-Øst RHF utarbeider hvert år en egen rapporteringspakke med oversikt over de krav som stilles til løpende rapportering fra helseforetak og sykehus. Definisjonskatalogen for rapporteringspakken omfatter også styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag. Definisjonskatalogen er tatt inn som vedlegg til oppdrag og bestilling. Den løpende rapporteringen ut fra rapporteringspakken skal gi Helse Sør-Øst RHF informasjon om måloppnåelse på de oppgaver og styringsparametre som er gitt for året. Avvik fra gitte oppgaver og styringsparametere skal meldes Helse Sør-Øst RHF når slike avvik blir kjent. I henhold til helseforetakslovens 34 skal styret for det regionale helseforetaket hvert år sende melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet. I helseforetakenes vedtekter er det lagt til grunn at helseforetakene i Helse Sør-Øst skal levere årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. I årlig melding skal det rapporteres på hvordan Sykehuset Telemark har fulgt opp Mål 2015 og Styringsparametre Det skal ikke rapporteres på Langsiktige mål. Frist for innsendelse av styrets årlige melding er 1. mars Helse Sør-Øst RHF vil utarbeide egen mal for årlig melding. Det er et krav at årlig melding fra Helse Sør-Øst RHF også skal omfatte de underliggende helseforetak. For å få til dette uten å gi kortere frist for innsending av årlig melding, er det innført en praksis med å avgi egen rapport for oppfølging av oppgavene helseforetaket er pålagt. Frist for tilbakemelding på alle relevante opplysninger som skal inngå i årlig melding for Helse Sør-Øst RHF settes til 20. januar

70 Rapporteringen med frist 20. januar og årlig melding som skal leveres inne 1. mars skal oversendes elektronisk til Det forutsettes brukermedvirkning i utarbeidelsen av årlig melding. Dette skal komme tydelig frem i meldingen gjennom en beskrivelse av hvordan brukermedvirkningen er ivaretatt og at eventuelle synspunkter brukerrepresentantene ønsker å gi tas inn i meldingen på hensiktsmessig måte. 10. Organisatoriske krav og rammebetingelser 10.1 Krav og rammer Styring og oppfølging Mål 2015: Regjeringen har iverksatt arbeid med å redusere tidstyver. Det skal særlig legges vekt på tiltak som bidrar til å realisere pasientens helsetjeneste. Helseforetaket bør løpende vurdere forenklinger av sine egne rapporteringskrav. Helseforetaket skal gi tilbakemeldinger til Helse Sør-Øst RHF på rapporteringskrav som blir stilt fra departementet og andre myndigheter som blir oppfattet som uhensiktsmessige. Helseforetaket skal forholde seg til krav og føringer som følger av regjeringens eierskapspolitikk (jf. Meld. St. 27 ( ) Et mangfoldig og verdiskapende eierskap). Helseforetaket skal føre en ansvarlig arbeidsgiverpolitikk som også bidrar til å sikre tilgang på helsepersonell i framtiden og forsikre seg om at ansatte hos leverandører, også i andre land, har forsvarlige vilkår. Pasientsikkerhet og kvalitet er et ansvar for ledere på alle nivåer. Helseforetakets styre skal ha en aktiv rolle for å sikre at den samlede virksomhetsstyring omfatter bedre etterlevelse av faglige retningslinjer, standardisering på flere områder og erfaringsoverføring basert på beste praksis. Økonomisk resultatkrav Det innføres nøytral merverdiavgift for ordinære statlige forvaltningsorganer fra 1. januar Helseforetakene omfattes ikke nå, men det vil bli sendt på høring et forslag med sikte på innføring fra 1. januar Det legges til grunn at helseforetaket ikke gjør tilpasninger som vil være i strid med intensjonene med innføring av nøytral merverdiavgift. Miljø, etikk og samfunnsansvar Mål 2015: Det vises til rapporten Miljøledelse i spesialisthelsetjenesten, statusrapport Helseforetaket skal videreføre arbeidet i 2015 i tråd med anbefalingene og med helhetlig og samordnet tilnærming til de nasjonale miljømålene. Helseforetaket skal sikre at det blir satt relevante miljøkrav i anskaffelser og at det blir gjort målinger/registreringer som dokumenterer omfanget av anskaffelser hvor det er stilt miljøkrav. Regjeringen har som målsetting å sikre utfasing av fyring med fossil olje i alle offentlige bygg innen Mange helseforetak har planer for utfasing av oljefyr i sine bygg og det er forventet at antallet bygg med oljefyr er redusert til 50 innen 2018 for hele landet. Det legges til grunn at helseforetaket intensiverer sine tiltak for å sikre målsettingen om utfasing av fyring med fossil olje i alle offentlige bygg innen Det vises til RHF-styresak som pålegger helseforetakene å følge opp, og rapportere på, tiltak beskrevet i Helse Sør-Øst antikorrupsjonsprogram 14

71 Informasjonsteknologi og digitale tjenester (e-helse) Mål 2015: Helseforetaket skal etablere digitale tjenester for kommunikasjon med pasienter og innbyggere, herunder bidra til samordning av helseforetakenes nettsider på samme plattform som Helseforetakene skal bidra med både medisinskfaglig kompetanse for utvikling av pasientrettet informasjon og med fagressurser i oppbygging og utvikling av fellesløsninger. Riksrevisjonens rapport fra 2014 om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013, påpeker flere avvik. Enkelte av avvikene kan knyttes til de elektroniske pasientjournalene og de pasientadministrative systemene. Helseforetaket skal ha systemer og rutiner som sikrer effektiv og transparent oppfølging og lukking av avvikene påpekt av Riksrevisjonen og rapportere til Helse Sør-Øst RHF fra dette arbeidet. Det skal rapporteres særskilt om avvik som ikke er lukket. Det vises også til tidligere styringskrav om etablering av systemer og om styrets ansvar for oppfølging. Ny lov om pasientjournal og ny helseregisterlov gir økte muligheter for informasjonsutveksling mellom virksomhetene og mellom helsetjenesten og innbyggerne. Helse Sør-Øst RHF er gjennom foretaksmøte bedt om å bidra i det nasjonale arbeidet med informasjonssikkerhet, inkludert arbeidet med tjenester for autentisering (identitetsforvaltning), autorisering (tilgangsstyring) og logganalyse (avdekking av ulovlige oppslag i behandlingsrettede helseregistre). I dette ligger også kvalitetssikring og bruk av innholdet i relevante administrative registre i sektoren, blant annet Adresseregisteret. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet etter nærmere avtale. Helseforetaket skal gjennom lokale områdeplaner understøtte gjennomføringsplan 2015 for Digital fornying. Helseforetaket skal, i samarbeid med Sykehuspartner, bidra til å redusere applikasjonsporteføljen med 20 prosent sammenliknet med porteføljen per 1.januar Beredskap Mål 2015: Riksrevisjonens rapport fra 2014 om kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013, påpeker avvik og anbefalinger knyttet til beredskap innen IKT, vann og strøm. Helseforetaket skal følge opp anbefalingene i Riksrevisjonens rapport. Innkjøp og logistikk Arbeidet med å operasjonalisere strategiplan for innkjøp og logistikk gjennom programmet Vinn-Vinn vil bli videreført og samkjørt med nasjonale tiltak. Det forventes at helseforetaket deltar aktivt i dette arbeidet. Langsiktig mål: Helseforetaket skal bidra til at det tilrettelegges for en mer kostnadseffektiv verdikjede for vareforsyning i Helse Sør-Øst. Mål 2015: Helseforetaket skal utarbeide en tids- og aktivitetsplan med ressursallokering. Planen skal inneholde følgende: o Endringer som kreves for å oppnå målbildet som settes i prosjektet Utvikling av Helse Sør-Øst forsyningssenter. o Gapanalyse av internforsyning hvor forholdet mellom helseforetakets praksis og beste praksis synliggjøres. 15

72 o Tiltaksplan for å dekke gapene i analysen av internforsyning 10.2 Øvrige styringskrav Sykehusbygg HF Mål 2015: Sykehusbygg HF er i 2014 etablert som helseforetak eid felles av landets regionale helseforetak. Foretaksmøtet for Helse Sør-Øst RHF har lagt til grunn at de regionale helseforetakene trapper opp virksomheten i Sykehusbygg HF i tråd med intensjonene med etableringen og benytter Sykehusbygg HF i alle byggeprosjekter over 500 mill. kroner. Dette gjelder for alle prosjektfaser, også for prosjekter som allerede er under gjennomføring. Helseforetakene i Helse Sør-Øst skal benytte Sykehusbygg HF under planlegging i alle byggeprosjekter over 500 mill. kroner. Helseforetaket skal benytte den nasjonale klassifiseringsdatabasen for sykehusbygg for arealregistreringer og bidra til at Sykehusbygg HF kan ha oppdatert database for klassifiserte sykehusarealer i løpet av Helseforetaket skal også bidra til at database for tilstandsregistrering av bygg er oppdatert i løpet av året, for å dokumentere helseforetakets pålagte tilstandsbasert vedlikehold. Kvalitet i gjennomføring av prosjekter innenfor bygg og eiendom Kvalitetshåndbok for bygg- og eiendom, gjeldende fra og med utviklingsplan til og med gjennomføring, er innlemmet i det totale styrings- og kvalitetssystemet i foretaksgruppen. (jf. styresak ). Det forutsettes at kvalitetshåndboken blir tatt i bruk i helseforetaket, og at den blir lagt til grunn i nye prosjekter som det regionale helseforetaket skal ha til godkjenning for videreføring. For allerede oppstartede prosjekter forutsettes det at kvalitetshåndboken blir lagt til grunn fra og med neste prosjektfase, jf. standard prosjektmodell i Helse Sør-Øst. Det forutsettes videre at helseforetaket deltar i det videre arbeidet med å få etablert ett felles kvalitetssystem for hele foretaksgruppen. Fullmaktstruktur Fullmakter i Helse Sør-Øst ble vedtatt som forpliktende retningslinjer for helseforetakene i Helse Sør-Øst i det regionale helseforetakets styremøte 19. juni 2008, sak Fullmakter i Helse Sør-Øst. Retningslinjene ble gjort gjeldende for alle helseforetak i foretaksmøter i november I styrets vedtak slås det fast at helseforetakene står fritt med hensyn til å fastsette beløpsgrenser innenfor de enkelte fullmaktsområder. I januar 2010 vedtok styret i Helse Sør-Øst RHF i sak Revidering av instrukser og fullmakter at vedtaket fra sak skulle justeres slik at helseforetakenes styrer kunne delegere fullmakter til lavere nivåer enn de som var fastsatt i retningslinjene. I vedtaket ble det forutsatt at de anbefalte fullmaktsnivåer skal til grunn som veiledende norm og at eventuelle avvik skal begrunnet særskilt. Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har som ledd i revisjoner innenfor virksomhetsstyringsområdet i 2014 funnet forbedringspunkter i forhold til helseforetakenes etablering av fullmaktsstruktur i samsvar med kravene, hensiktsmessig forvaltning av fullmaktsstrukturen og om fullmaktene er skriftlig kommunisert som del av en avtale med den enkelte fullmaktshaver. 16

73 Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ha etablert en fullmaktsstruktur som er i samsvar med de regionale retningslinjene og tilpasset helseforetakets behov. Helseforetaket skal inneha kompetanse og ha kjennskap til god praksis i sin forvaltning av fullmaktsstrukturen for å forebygge rollekonflikter som kan oppstå ved delegering av fullmakter. Fullmakter som går ut over de anbefalte fullmaktsnivåene i Fullmakter i Helse Sør-Øst skal begrunnes særskilt og behandles i tråd med retningslinjene. Styret i helseforetaket skal gjennomgå fullmaktsstrukturen minimum ved oppnevnelse av nytt styre og når det gjøres endringer som styret forventes å være kjent med. Fullmaktshavere skal formelt være gjort kjent med fullmakter som tilhører sin stillings ansvarsområde. 17

74 Vedlegg Vedlegg 1: Detaljert vederlagstabell SYKEHUSET TELEMARK HF 2015 Basisramme Regional inntektsmodell - omfordeling 2015, inkl ny Sunnaas-løsning Telemark rehab, korreksjon i avregningen i inntektsmodellen Opphør av avtale om mikrobiologi Basisramme 2015 før statsbudsjettet Pris- og lønnsvekst Andre endringer sfa Prop 1S Effektiviseringskrav 0,6% Økt basis sfa effektiviseringsreformen Økte pensjonskostnader Uttrekk kvalitetsbasert finansiering Kvalitetsbasert finansiering Uttrekk samhandlingsreformen ø-hjelp Økt aktivitet Psykisk helsevern, vridning døgn-dag Nasjonal inntektsmodell, uttrekk Kreftlegemidler, overført ISF Økt gebyr ikke - møtt poliklinikk Manglende prisjustering egenandeler Basisramme Sum forskning herav fra post 72, basis RHF herav fra tilskudd post 78 0 Statlige tilskudd Komp. for bortfall diff. arbeidsgiveravgift Turnustilskudd Arbeidsmedisinske avdelinger Sum faste inntekter ISF- refusjoner Sum inntekter

75 Vedlegg 2: Detaljert aktivitetstabell Somatikk Antall pasientbehandlinger TOTAL AKTIVITET 2015 Antall utskrivninger døgnbehandling(total) Antall liggedøgn døgnbehandling (Total) Antall oppholdsdager dagbehandling (Total) Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner (Total) Fordeling av antall DRG-poeng DØGNBEHANDLING 2015 Fordeling av antall DRG-poeng Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Døgnbehandling) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Døgnbehandling) 390 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) 200 Sum DRG-poeng (Døgnbehandling) Andel DRG-poeng (Døgnbehandling) i % av totalen 73,5 % DAGBEHANDLING 2015 Fordeling av antall DRG-poeng Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Dagbehandling) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Dagbehandling) 0 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) 0 Sum DRG-poeng (Dagbehandling) Andel DRG-poeng (Dagbehandling) i % av totalen 10,3 % Sum DRG-poeng (Døgnbehandling og dagbehandling) for pasienter bosatt i egen region (iht. "sørge for"-ansvaret) Sum DRG-poeng (Døgnbehandling og dagbehandling) for pasienter bosatt i egen og andre regioner POLIKLINISK VIRKSOMHET 2015 Fordeling av antall DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Poliklinisk virksomhet) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Poliklinisk virksomhet) 70 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) 30 Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) Andel DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) i % av totalen 16,3 % Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) for pasienter bosatt i egen region (iht. "sørge for"- ansvaret) Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) for pasienter bosatt i egen og andre regioner DYRE BIOLOGISKE LEGEMIDLER UTENFOR SYKEHUS 2015 Fordeling av DRG-poeng knyttet til dyre biologiske legemidler utenfor sykehus Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) PASIENTADMINISTRERTE KREFTLEGEMIDLER 2015 Fordeling av DRG-poeng knyttet til pasietadministrerte kreftlegemidler Sum DRG-poeng pasientadministrerte kreflegemidler for pasienter bosatt i eget

76 opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) TOTALT ANTALL DRG-POENG 2015 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret (Pasienter bosatt i egen region) Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret for aktivitet utført i eget helseforetak Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) (pasienter bosatt i egen og andre regioner) Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) for aktivitet utført i eget helseforetak Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk, dyre biologiske legemidler og pasientadministrerte kreftlegemidler) iht. "Sørge for"-ansvaret (pasienter bosatt i egen region/opptaksområde) Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk for pasienter bosatt i egen og andre regioner og biologiske legemidler og kreflegemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde) Psykisk helsevern PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE (VOP) 2015 Psykisk helsevern for voksne (VOP) Sum DPS og sykehus Antall utskrivninger døgnbehandling(vop) Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP) Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (VOP) Kjøp fra private institusjoner (VOP) Antall utskrivninger døgnbehandling(vop Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner private (VOP Private) 0 PSYKISK HELSEVERN FOR BARN OG UNGE (BUP) 2015 Antall utskrivninger døgnbehandling(bup) 50 Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP) Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (BUP) Kjøp fra private institusjoner Antall utskrivninger døgnbehandling(bup Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (BUP Private) 0 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB) TSB 2015 Antall utskrivninger døgnbehandling(tsb) 75 Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB) 930 Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (TSB) Kjøp fra private institusjoner Antall utskrivninger døgnbehandling(tsb Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (TSB Private) 0 20

77 Vedlegg 3: Definisjonskatalog - Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag. 21

78 DEFINISJONSKATALOG Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag HELSE SØR-ØST RHF 2015 Versjon Helse Sør-Øst RHF, Avdeling for Medisin og helsefag Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 1 av 45

79 Endringshistorikk Dato Indikator Beskrivelse a Endret definisjon av uttrekk i DIPS c Endret beskrivelse i definisjon a Ny delindikator innføres og rapporteres f.o.m. okt 2013 Indikator innlemmes i glemt av sykehus -prosjektet. Omdøpes til indikator 8d Timeavtale ved svar på vurdering av Desember H henvisning Desember Lagt til beskrivelse av ulike ventetidsbegreper og -mål Januar a Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Januar b Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Januar c Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Alle indikatorene som er initiert av Helsedirektoratet og som ikke rapporteres fra de enkelte foretak/sykehus er tatt ut av Definisjonskatalogen og lagt inn som vedlegg med linker til definisjoner og hvor tallene finnes. Nye oppdaterte definisjoner på epikrisetid somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB fra Helsedirektoratet. Definisjon for psykisk helsevern barn og unge kommer senere i Andel utskrivningsklar pasienter innen psykisk helsevern og TSB Januar 2015 utgår. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 2 av 45

80 INNHOLDSFORTEGNELSE Styringsparametre/indikatorer som skal rapporteres til Helse Sør-Øst RHF Side Om definisjonskatalogen... 4 Felles a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt d - Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte time ) Somatikk a - Korridorpasienter - Somatikk a - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk VOP Psykisk helsevern for voksne c - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne BUP psykisk helsevern for barn og unge b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge d - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern BUP TSB Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige e - Andel ambulante konsultasjoner TSB Linker til definisjoner og resultater fra Helsedirektoratet (NPR), Folkehelseinstituttet og Medisinsk fødselsregister: Somatikk: VOP Psykisk helsevern for voksne: BUP Psykisk helsevern for barn og unge: TSB Tverrfaglig spesialisert behandling: Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 3 av 45

81 Om definisjonskatalogen Helse Sør-Øst har lagt om definisjonskatalogen fra I definisjonskatalogen har vi hatt fokus på de indikatorene som rapporteres inn i SASløsningen fra Helseforetakene/de private sykehusene. Vi har også valgt å samle de indikatorene som gjelder hvert av de fire tjenesteområdene, somatikk, psykisk helsevern for voksne (VOP), psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB), for å bedre oversikten. Vi har i denne versjonen ikke valgt å endre den innarbeidede nummereringen av indikatorene. Helse Sør-Øst RHF ønsker å ha en prosess for å få definert alle indikatorene som rapporteres inn i SAS-løsningen, med en definert oppskrift på uttrekket fra DIPS. Dette vil bli implementert i Definisjonskatalogen for Vi har lagt inn linker til definisjonene av de indikatorene som rapporteres direkte inn til Norsk pasientregister (NPR) i vedlegget til denne definisjonskatalogen. Her ligger også linker til de nettstedene hvor resultatene blir offentliggjort. Begrepsdefinisjonene i tabellen under er hentet fra NPR. Begrep Beskrivelse Operasjonalisering Unntak Ventetid start Ventetid slutt Ventetid Fristtid Fristbrudd Angir starttidspunkt på ventetid på en henvisning Angir sluttidspunkt for ventetid på en henvisning Beregning av faktisk ventetid på en henvisning Pasientens totale tid knyttet til juridisk/medisinsk frist for behandling Angir pasienter som opplever fristbrudd Ansiennitetsdato for henvisning, dvs mottaksdato første gang henvisningen ble mottatt i spesialisthelsetjenesten. For nyhenvisninger skal ansiennitetsdato og mottaksdato være lik. Dato for når behandlende enhet registrerer behandlingen som igangsatt (ventetidsluttdato) Differanse mellom ventetid start og ventetid slutt (ekstern ventetid). Intern ventetid er differansen mellom lokal mottaksdato og ventetid slutt Differansen mellom ventetid start og fristdato for behandling. Ventetid er større enn fristtid Mottaksdato ved eget sykehus dersom: Ansiennitetsdato eldre enn 1900, blank (missing) eller etter lokal mottaksdato Hvis ventetidsluttdato er blank (missing) eller etter rapporteringsperioden, settes ventetidsluttdato lik siste dag i rapporteringsperioden Fristtid som er negativ (dvs frist start behandling kommer før ventetid start) settes lik 0 Ikke fristbrudd dersom ventetid er mindre eller lik fristtid. Pasienter med pasient- eller medisinskbestemt utsettelse (uansett dato) ekskluderes fra datagrunnlaget. Vurderingstid Angir tiden fra henvisning mottas til vurdering av den er gjort Differanse mellom ventetid start og vurderingsdato. For lokal vurderingstid brukes differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato Vurderingstid som er negativ (dvs vurderingsdato kommer før ventetid start) settes lik 0 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 4 av 45

82 Vurderingsbrudd Brudd på frist for vurdering av henvisninger (10 dager BUP, 30 dager alle andre fagområder) Ordinært avviklet Angir antall pasienter som er avviklet på normal måte i rapporteringsperioden. BUP: Fagområde 310 eller 320, 360, 361, 365, 370 og alder over 23 år. 10 virkedager = 14 løpedager. 30 virkedager = 42 løpedager. Ventetidslutt før periodestart eller etter periodestart. Ekskluderer alle henvisninger med utsettelseskodene 2 (pasientbestemt utsettelse), 21 (pasient ikke møtt), 22 (utsatt pga velferdsgrunner), 3 (medisinskbestemt utsettelse) og 5 (pasienten har takket nei til tilbud ved annet helseforetak. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 5 av 45

83 Felles Indikator nr HSØ: 8a Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført Godkjent: Januar 2014 Gjennomsnittlig tid i dager fra mottak av pasienthenvisning ved eget sykehus til henvisningen er ferdig vurdert. Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-6813). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Gjelder alle med vurderingskompetanse. Innen PHV og TSB gjelder dette også psykologer med vurderingskompetanse. Indikator 8a er todelt. Indikator 1 måler gjennomsnittstiden og indikator 2 måler andel som får gjennomført vurdering av henvisning innen 10 virkedager. Begrunnelse, referanse, evidens Henvisninger skal vurderes fortløpende og snarest mulig i systemet for å sikre at pasienter som trenger spesialisthelsetjenesten får helsehjelp på rett nivå, til rett tid. Det er av betydning for pasientbehandlingen at henvisninger vurderes så fort som mulig for oppstart av utredning og/eller behandling. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert). Ekskludert populasjon Radiologiske avdelinger Indikator 1 Indikator 2 (nevner) Indikator 2 (teller) Datakilde Gjennomsnittstid (median) for behandlernes ferdigstilling og registrering av prioriteringsvurdering for den aktuelle rapporteringsperioden. Antall henvisninger vurdert (totaltall) samme periode Antall henvisninger vurdert innen 10 dager samme periode Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-6813 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 6 av 45

84 Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons-, divisjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Dette er rapporter som kan være tidkrevende å generere og det bør derfor vurderes å hente ut lokale tall divisjonsvis som grunnlag for samletallet pr. helseforetak 8 a Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning (mottaksdato ved eget sykehus) til vurdering av henvisningen er fullført Generisk uttrekk i PAS Uttrekk av vurderte henvisninger i den aktuelle perioden Inkluderer alle avdelinger unntatt radiologiske avdelinger, (Unntak - dersom vurdering foretas av henvisninger til radiologi i eget PAS inkluderes disse i systemet) Indikator 1: Sum av eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert i rapporteringsperioden. Vurderingstid er differansen mellom mottaksdato av henvisning ved eget sykehus og dato for vurdering av henvisningen (vurderingsdato). Som gjennomsnittsmål brukes median der dette er mulig. Ellers brukes vanlig gjennomsnitt. Indikator 2 (nevner): Angir sum av alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert) i aktuell rapporteringsperiode Indikator 2 (teller): Angir sum av alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert) innen 10 virkedager i aktuell rapporteringsperiode. 10 virkedager=14 løpedager. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport Tidsrom 2 år tilbake. Bakgrunnen for at det må hentes data langt tilbake er for å fange opp eventuelle gamle henvisninger som nylig er vurdert. Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Indikator 1: Filtrer på Vurderingsdato ved å sette Større enn eller lik første dato og Mindre enn siste dato i perioden du ønsker å se på. Velg primærhenvisning= verdi 1 Vurderingsdager er differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato (ikke ansiennitetsdato) Høyreklikk på kolonnen Antall vurderingsdager og velg gjennomsnitt (median brukes når DIPS-versjon tilllater dette). Indikator 2 (nevner): Les av antall henvisninger vurdert i perioden (1 måned tilbake). Indikator 2 (teller): Antallet henvisninger som er vurdert mindre eller lik 10 dager (virkedager, 14 løpedager) i perioden. [Beskrivelse framgangsmåte i DIPS Filtrer i kolonne Antall vurderingsdager. Velg tilpasset filter og er mindre enn 15 Les av antall Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 7 av 45

85 Indikator nr HSØ: 8b Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Godkjent dato: januar 2014 Antall åpne sykepleie- eller legedokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gammel Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-9582). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Skal omfatte alle dokumenter som er mer enn 14 dager gamle uavhengig av når de er opprettet. Det skal differensieres på dokumenter generert av henholdsvis leger, sykepleiere, og andre. Sykehus som benytter autogodkjenning av dokumenter, må oppgi antall autogodkjente dokumenter siste måned, med samme differensiering. Begrunnelse, referanse, evidens Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Alle åpne dokumenter helt fra oppstart av PAS, dog ikke lenger tilbake enn Deltall 1 Totalt antall åpne dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, uansett tidspunkt for opprettelse Deltall 2 inkludert i dette antallet Deltall 2 Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigbehandlet Ekskludert populasjon Laboratoriesvar Personskadeskjema BDS-skjema (Eks.Trygg kirurgi sjekkliste, henvisning nevrorehabilitering) Infeksjonsregistrering Kreftmeldinger Diktat til skriving/ferdigstilling Deltall 3 Antall legedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Deltall 4 Antall sykepleiedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-9582 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. Det må settes korrekt periode omfatte perioden fra oppstart av EPJbruk og til for 14 dager siden (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.). 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 8 av 45

86 Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. 8 b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Følgende dokumenter skal ekskluderes fra tallgrunnlaget: Laboratoriesvar Personskadeskjema BDS-skjema (Eks.Trygg kirurgi sjekkliste, henvisning nevrorehabilitering) Infeksjonsregistrering Kreftmeldinger Diktat til skriving/ferdigstilling Generisk beskrivelse for datauttrekk Tidsperioden for rapportering er fra oppstart PAS eller tidligst og til dato 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger Deltall 1: Total sum av antall dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Deltall 2: Sum av journaldokumentasjon jmfr. Journalforskriften (nedtegnelser som anses nødvendige og relevante, gjort av helsepersonell i forbindelse med ulike typer helsehjelp, definert som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell) og som normalt tar mer enn 14 dager å ferdigbehandle Ekskluder dokumenttyper som ikke faller inn under journalforskriften, eks. meldepliktige skjemaer som er åpne mer enn 14 dager i systemet Deltall 3 og 4: Sum av antall åpne legedokumenter og sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport Tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS ved foretaket) og tildato, 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger. Deltall 1: I kolonnen Oppgavetype: utelat Diktat til ferdigstilling og Diktat til skriving Les av totalantall av dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Deltall 2: Sett hake for dokumenter som skal ekskluderes i rapporteringen (personskadeskjema, BDS-skjema, infeksjonsregistrering, kreftmeldinger) i kolonne Dokumenttypebetegnelse. Les av antall dokumenter som ikke er mulig å godkjenne/ferdigstille innen 14 dager. Deltall 3 og 4: Sorter på kolonnen Forfatters tittel for å finne antall legedokumenter og antall sykepleierdokumenter Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 9 av 45

87 Indikator nr HSØ: 8c Versjon nr 1.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Godkjent dato: januar 2014 Antall pasienter der henvisningsperioden fortsatt holdes åpen uten at avtale om ny kontakt er registrert Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-7221). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren skal sikre at pasienter får ny planlagt kontakt tilknyttet aktuell henvisning ved sykehuset eller avsluttes korrekt i systemet. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Ekskludert populasjon Radiologiske avdelinger Indikator Datakilde Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er aktuell rapport D-7221 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Det må settes korrekt periode fra dato må omfatte perioden fra oppstart av EPJ-bruk. 8 c Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Generiskt uttrekk for andre PAS-systemer Uttrekk av allel henvisninger med åpen henvisningsperiode, uten ny planlagt/registrert kontakt i systemet Tidsperiode: Fra oppstart av systemet eller tidligst til dato 7 dager før rapporteringsperioden. For rapporter for eks velges som tildato. Inkluderer elektive og ø-hjelpshenvisninger ved foretaket. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 10 av 45

88 Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 7221, tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS eller tidligst ved foretaket) til 7 dager tilbake i tid. Sett hake for Ta med ø-hjelpshenvisninger Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Les av antall henvisningsperioder øhjelp Les av antall henvisningsperioder elektiv Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 11 av 45

89 Indikator nr: HSØ: 8 d Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 8 d - Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte time ). Versjon nr: 1.2 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent: Januar 2014 Definisjon av indikatoren Andel pasienter som får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning (direkte time). Begrepsavklaringer Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Hvilke mottatte henvisninger omfattes? Indikatoren omfatter mottatte henvisninger som er vurdert, og hvor det er besluttet at pasienten skal tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset. Indikatoren gjelder alle pasienter, både de med rett og de uten rett til nødvendig helsehjelp. Bekreftelse på mottatt henvisning: Med bekreftelse menes tilbakemelding (skriftlig) til pasienten om at søknaden er mottatt, vurdert og at pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset, herunder opplysning om rettighetsstatus (rett til nødvendig helsehjelp eller ikke). Timeavtale: Med timeavtale menes tidspunkt, dato evt. med klokkeslett, for undersøkelse/behandling. Begrunnelse, referanse, evidens Det er et betydelig fokus på tilgjengelig og ventetid for undersøkelse/behandling ved sykehus. Det er helt sentral for pasienter/pårørende at det gis opplysning om tidspunkt for undersøkelse/behandling, både for å vite hva man må forholde seg, vurdering av alternativ behandlingssted (Fritt sykehusvalg) samt egen planlegging mht. private forhold, jobb mv. i forbindelse med sykehusoppholdet. Det forventes at sykehusene har god planlegging av egen virksomhet og drift, samt god utnyttelse av tilgjengelige ressurser til enhver tid. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator. Indikatoren uttrykker Sykehuset evne til god pasientinformasjon og god planlegging av drift. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Teller Nevner Inkludert populasjon Elektive pasienter. Alle mottatte henvisninger som er vurdert og hvor pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og hvor pasienten settes på venteliste. Antall mottatte og vurderte henvisninger hvor det er gitt tilbakemelding om tidspunkt (dato og klokkeslett), for undersøkelse/behandling. Alle mottatte og vurderte Ekskludert populasjon. Øyeblikkelig hjelp henvisning. Mottatte henvisninger som er avvist, evt. videresendt til annen institusjon, av ulike grunner og hvor det ikke tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og pasienten ikke er satt på venteliste. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 12 av 45

90 henvisninger hvor det er gitt tilbud om undersøkelse/behandling ved sykehuset. Datakilde: De pasientadministrative systemene (PAS). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Data presenteres på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon Kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instanser Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. 8d Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) Generisk beskrivelse av uttrekk av data i PAS Uttrekk av alle eksterne henvisninger mottatt siste måned for alle avdelinger ved sykehuset. Ekskluder henvisninger til kontroll. Direktebooking 7 dager fra vurdert henvisning til tildelt time i PAS. Les av antall direktebooking. Uttrekk skjer den 8 dagen i måneden etter periodens sluttdato. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 9778, tidsrom 1 måned tilbake. Velg alle avdelinger Fyll in 7 dager i feltet Antall dager fra vurdert henvisning til dag gitt time. Sorter på primærhenvisninger (skal ikke rapporteres på sekundærhenvisninger). Utelat Kontroll i kolonne Henvisningstype. (Skal ikke rapporteres på kontroll henvisninger). Les av antall med verdi 1 i kolonne Direktebooket Les av antall med verdi 0 i kolonne Direktebooket Arbeidsflyt i DIPS: Henvisning blir vurdert og det blir generert oppgave Henvisning til oppfølging. Enten blir det skrevet ut brev til henvisende lege og pasient hvor det opplyses om rettigheter/frist og pasienten havner på venteliste eller så tildeles pasienten direkte time. Rapporten definerer en primærhenvisning som direktebooket når det innenfor 7 dager etter vurderingstidspunkt er gitt time for oppmøte (tidspunkt for klikket Gi tid i kontakten). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 13 av 45

91 Somatikk Indikator Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Somatisk helsetjeneste Indikator: Epikrisetid ved utskrivning fra somatisk helsetjeneste Versjon nr: 2.0 Godkjent av: Helsedirektoratet Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 1 og 7 dager 1 etter utskrivningsdato fra somatisk helsetjeneste i rapporteringsperioden Begrepsavklaringer: Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 og Helsepersonell loven 45, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Pasienten har også rett til å få tilsendt epikrise. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Avslutningsdato Den dato pasienten avslutter sitt opphold ved institusjonen/sykehuset. Rapport på et avsluttet sykehusopphold med endelige prøveresultater og beskrivelser ettersendes. Tid fra epikrise er sendt ut til endelige prøveresultater sendt ut regnes ikke som del av epikrisetiden. Begrunnelse, referanse, evidens: 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 14 av 45

92 Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevan t informasjon. Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivning fra behandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid. Type indikator: Prosessindikator Indikatoren uttrykker: Andel av epikrisene som er sendt ut innen 1 og 7 dager av alle avsluttete opphold i somatisk helsetjeneste i rapporteringsperioden. 2. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon for innlagte pasienter (døgnopphold): Inkludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 1 og 7 dager etter utskrivning fra somatisk helsetjeneste i rapporteringsperioden Nevner Summen av totalt antall sendte epikriser + antall manglende epikriser etter avsluttet opphold i rapporteringsperioden i somatisk helsetjeneste Ekskludert populasjon Ekskludert populasjon: Dagopphold Poliklinikk Fødsler Opphold der pasienten ikke har samtykket til utsendelse av epikrise Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra opphold i somatisk helsetjeneste dividert med antall utskrivninger fra døgnopphold fra behandlingsstedet innen somatisk helsetjeneste i samme periode) x 100. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. Andre måltall i indikatordefinisjonen som publiseres: Totalt antall sendte epikriser i rapporteringsperioden i somatisk helsetjeneste Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra somatisk helsetjeneste Totalt antall manglende epikriser etter avsluttet somatisk helsetjeneste Andel epikriser sendt innen 1 dag etter pasienten utskrives i somatisk helsetjeneste Datakilde: Norsk pasientregister (NPR) 1 1 NPR-melding eks : Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 15 av 45

93 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data: Indikatoren utarbeides på grunnlag av registrert aktivitetsdata fra helseforetakene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på behandlingssted/helseforetaksnivå/region. Det er behandlingsstedsnivå som er første visning i publiseringsløsningen. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instans Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Ingen spesielle forhold Analyse og presentasjon av data: Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Data publiseres på helseforetaksnivå hvert tertial på nettsiden Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 16 av 45

94 Indikator nr: Hdir: N-001 HSØ: Nr 5a Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 5a - Korridorpasienter - Somatikk Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Antall og andel pasienter som kl er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. 1 Begrepsavklaring Korridorpasient Pasient som er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. Det regnes også som korridorpasienter når plassering på korridor velges som løsning på observasjons- eller kontaktbehov. Dersom mor og barn etter fødsel plasseres på korridor eller lignende, skal de regnes som 2 korridorpasienter. Gjelder ikke ekstra pasienter på ordinære sengeplasser eller sengeplasser som er tatt ut av drift. Det betyr at antall korridorpasienter ikke beregnes ut fra totalt overbelegg, eller som antall flere pasienter enn antall ordinære sengeplasser. Antall liggedøgn Med antall sengedøgn forstås antall registrerte liggedøgn (for døgnpasienter) ved aktuelle poster/avdelinger i perioden. Antall liggedøgn beregnes på grunnlag av ordinært rapporterte aktivitetsdata for hver enkelt registrerings-/rapporteringsperiode. Begrunnelse Dette er en relevant kvalitetsindikator fordi behandlingsplass i korridor er et hinder for ivaretakelse av pasientenes integritet og alminnelig verdighet. behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av lovpålagt taushetsplikt, jf. Lov om helsepersonell 2 behandlingsplass i korridor er til hinder for god behandling og pleie pasientseng i evakueringsområde er et alvorlig sikkerhetsmessig avvik, jf. brannforskriften 3 og internkontrollforskriften 4 Indikatoren er en videreføring av Statens Helsetilsyns punkttellinger av antall korridorpasienter i sykehusene med endring av tidspunktet for telling fra kl. 08 til kl. 07. Tidspunkt for telling er satt til kl. 07 for å få med de pasienter som faktisk har ligget på korridorplass om natten, og før flytting av sengen skjer som følge av undersøkelser med mer. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator (styring av pasientstrøm).. 1 Jf. Helsetilsynets rapport i forbindelse med kartlegging av korridorpasienter i 1998 og Lov om helsepersonell m. v 3 Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn 2-1 og 2-3 iht. Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver 4 Jf Internkontrollforskriften 5.6. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 17 av 45

95 Indikatoren uttrykker Antall og omfang av uønskede hendelser. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall korridorpasienter kl Psykiatriske akuttpasienter hver dag for alle sengeposter Nevner Totalt antall liggedøgn ved de samme sengepostene i perioden Tidligere ble det benyttet antall effektive senger (basert på definisjoner benyttet i SAMDATArapporter) i nevneren. I praksis viser det seg vanskelig å fremskaffe sikre data for antall effektive senger. Det er derfor valgt å relatere antall korridorpasienter til totalt antall sengedøgn i perioden. Datakilde Sykehusenes manuelle registrering av korridorpasienter (korridorpasienter) og virksomhetsdata (liggedøgn). Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Indikatoren antall korridorpasienter rapporteres til avtalt datamottak i institusjonen uten pasientnavn eller begrunnelse for hendelsen. Datamottak i institusjonen rapporterer videre til Norsk pasientregister (NPR) på oppgitt rapporteringstidspunkt mht. antall korridorpasienter. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. interne retningslinjer (SAS FM). NPR bearbeider og aggregerer datamaterialet etter gitte retningslinjer. Bearbeiding av data ved NPR Antall og andel korridorpasienter (senger) oppgis i prosent. Gjennomsnittlig antall korridorpasienter per dag i perioden = totalt antall korridorpasienter i perioden / antall dager i perioden Gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden = (gjennomsnittlig antall korridorpasienter i perioden / gjennomsnittlig antall sengedøgn) x 100 Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet rapporteres og publiseres nasjonalt som gjennomsnittlig antall korridorpasienter pr. dag og som gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: og Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 18 av 45

96 Indikator nr: HSØ: 7 a Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 a - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Godkjent dato: 19. desember 2012 Indikator 1(7a): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7b/7c): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: - Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 - De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort - Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 19 av 45

97 utskrivelser. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Somatikk: (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter, Nyfødt- og føde/barsel avd., postoperativ- og intensivavdelinger. Indikator 1 (7a) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7a) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7 b/c) Teller Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7b) i perioden (aktuell måned) Nevner Totalt antall liggedøgn (7c) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall liggedøgn og andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 20 av 45

98 VOP Psykisk helsevern for voksne Indikator Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett. Psykisk helsevern voksne (PHV) Indikator: Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling i PHV Versjon nr: 1.1 Godkjent av: Helsedirektoratet Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 1 og 7 dager 1 etter utskrivningsdato fra døgnbehandling i PHV i rapporteringsperioden Begrepsavklaringer: Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Pasienten har også rett til å få tilsendt epikrise. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Avslutningsdato Døgnopphold: den dato pasienten avslutter sitt opphold ved institusjonen (utdato på døgnopphold). For ikke-planlagte avslutninger defineres avslutningsdato som den dato døgnavdeling bestemmer at /døgnoppholdet skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens: Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevant informasjon. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 21 av 45

99 Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivning fra døgnbehandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid. Type indikator: Prosessindikator Indikatoren uttrykker: Andel av epikrisene som er sendt ut innen 1 og 7 dager av alle avsluttete døgnopphold i PHV i rapporteringsperioden. 4. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon for innlagte pasienter (døgnopphold): Inkludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 1 og 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i PHV i rapporteringsperioden Nevner Summen av totalt antall sendte epikriser + antall manglende epikriser etter avsluttet døgnopphold i rapporteringsperioden i PHV Ekskludert populasjon Ekskludert populasjon: Dagopphold Poliklinikk Opphold der pasienten ikke har samtykket til utsendelse av epikrise Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i PHV dividert med antall utskrivninger fra døgnopphold fra behandlingsstedet i samme periode i PHV) x 100. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. Andre måltall i indikatordefinisjonen som publiseres: Totalt antall sendte epikriser i rapporteringsperioden i PHV Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i PHV Totalt antall manglende epikriser etter avsluttet døgnopphold i PHV Andel epikriser sendt innen 1 dag etter pasienten utskrives i PHV Datakilde: Norsk pasientregister (NPR) 1 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data: 1 NPR-melding eks : Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 22 av 45

100 Indikatoren utarbeides på grunnlag av registrert aktivitetsdata fra helseforetakene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på behandlingssted/helseforetaksnivå/region. Det er helseforetaksnivå som er første visning i publiseringsløsningen. 5. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instans Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Ingen spesielle forhold Analyse og presentasjon av data: Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Data publiseres på helseforetaksnivå hvert tertial på nettsiden Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 23 av 45

101 Indikator nr: 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin 11 c - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP Godkjent dato: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 1. Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for voksne. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i (St. prp. nr. 1 ( )). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Psykisk helsevern voksne, barn/unge og TSB Teller Nevner Totalt ant. ambulante konsultasjoner (VOP) som gir NAVrefusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (VOP) som gir NAV-refusjon Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, St. prp. nr. 1 ( ). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 24 av 45

102 Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 25 av 45

103 Indikator nr: Hdir: N-005 HSØ: Nr 18 Versjon nr: 1.5 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 18 - Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel tvangsinnleggelser ved psykiatrisk institusjon Andel tvangsinnleggelser til psykiatrisk institusjon i forhold til det samlede antall innleggelser for institusjoner innen psykisk helsevern som er godkjent for tvang. Begrepsavklaringer Inntaksparagraf Den paragraf i psykisk helsevernloven som pasienten tas imot i institusjonen etter, basert på den faglige ansvarliges vedtak ( 3-2 eller 3-3). Også omtalt som spesialistvedtaket. Vedtak om tvangsinnleggelse i døgninstitusjon Innleggelse av pasient fra eget bosted til døgninstitusjon som er godkjent for bruk av tvungent psykisk helsevern. Vedtak om tvangsinnleggelse har to hovedformer: tvungent psykisk helsevern og tvungen observasjon inntil ti dager (fristen kan forlenges i ytterligere 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder), Tvungen observasjon med døgnopphold (TO) Innskrivning i inntil 10 (pluss 10) dager, hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-2. Forutsetning er at det er tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, og undersøkelse i institusjon vurderes nødvendig for å avklare dette. Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (TPH) Innskrivning hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-3. Forutsetning er at pasienten vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og minst ett av to tilleggskriterier anses oppfylt: - TPH er nødvendig for å hindre at utsikt til helbredelse/vesentlig bedring reduseres, eller for å forhindre rask og vesentlig forverring - Det foreligger nærliggende og alvorlig fare for pasientens eller andres liv/helse uten TPH. Døgninstitusjon Forstås her som alle behandlingssteder i det psykiske helsevernet som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. Forskrift om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern. Innleggelse fra eget bosted Med dette menes pasienter som legges inn til behandling i spesialisttjenesten. Overføringer mellom avdelinger og institusjoner holdes utenfor i denne sammenhengen. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren er begrunnet ut fra at tvangsinnleggelser er et alvorlig inngrep i personlig frihet. Det er derfor etisk, faglig og samfunnsmessig viktig å overvåke bruk av tvang for å begrense dette til situasjoner der det er helt nødvendig. En uforholdsmessig høy andel av tvangsinnleggelser kan indikere at pasientenes rettsikkerhet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Det er et overordnet helsepolitisk Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 26 av 45

104 mål å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang. Undersøkelser har vist at Norge har en relativt høy andel av tvangsinnleggelser i psykisk helsevern, (omlag 34 % av sykehusinnleggelsene i 2002), sammenlignet med andre land. Det har vist seg at det er store geografiske forskjeller i bruk av tvangsparagrafer mellom fylker og mellom sykehus 1. Type indikator Inntak til TO og TPH vurderes både som en strukturindikator og en prosessindikator. Målet med indikatoren Hovedmålet er å få dokumentert omfanget av tvangsinnleggelser, både i forhold til innleggelser totalt og i forhold til befolkningsstørrelsen i helseforetakets opptaksområde, samt å vise utviklingen av tvangsbruk, og å gi et utgangspunkt for å drøfte årsaker til ulikheter i tvangsbruk. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle innleggelser (voksne) ved institusjoner som er godkjent for tvang Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall inntak til TO og TPH med døgnopphold. Separat registrering av innleggelser etter 3-2 (TO-døgn), 3-3 (TPH døgn) Nevner Totalt antall inntak til døgnopphold uavhengig av paragraf - Pas. som innlegges med hjemmel i dom, jf. straffeloven - Avdelings-/institusjonsoverføringer - Pasienter hvor det ikke er registrert vedtak - Pasienter hvor det etableres tvungen observasjon/ tvungent Datakilde Data fra pasientadministrativt system. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. til interne retningslinjer. Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D SAMDATA psykisk helsevern 3/03 og rapporten: Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern , SINTEF Unimed 2003 og Gjennombruddsprosjekt Psykiatri. Bruk av tvang (Den norske lægeforening 2002). Prosjektet viste at økt fokus på tvang medførte reduksjon av tvangsbruken og større grad av kvalitetsikring rundt bruk av tvang. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 27 av 45

105 Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser TPH beregnes som verdi 5 og 6 (tvungent psykisk helsevern med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak. TO beregnes som verdi 3 og 4 (tvungen observasjon med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Forskjeller i andel tvangsinnleggelser mellom avdelinger, foretak og regioner, og endringer i tallene ved samme avdeling over tid kan avspeile ulikheter i, og endringer av flere faktorer bl.a. følgende: Behandlingskultur og holdninger til bruk av tvang hos henvisende leger og i den enkelte institusjon. Organisatoriske forhold, kompetanse, samarbeidsrutiner, personalressurser m.m. Knappe ressurser kan føre til økt behov for kontroll og tvang både hos henvisende leger og ved den enkelte institusjon. Variasjon i spesialisttilbudet totalt i det geografiske området. For eksempel vil liten tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med øket press på akuttavdelinger kunne medføre at tvangsinnleggelse lettere sikrer plass. Områder med regionale sikkerhetsavdelinger vil ofte ha relativt høyere forekomst av tvang enn andre. Geografiske forskjeller basert på ulik sykelighet i befolkningen for eksempel forskjellen mellom storby og distrikt Analyse og presentasjon av data Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 28 av 45

106 Indikator nr.: HSØ: 19 Indikator relatert til: HSØ 19 - Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne Versjon nr: 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Desember 2011 Definisjon av indikatoren Indikator 1: Andel ikke planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning. Indikator 2: Antall ikke-planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning, ratejustert for befolkning i opptaksområde. Rate pr innbyggere > 18 år. Begrepsavklaringer En reinnleggelse defineres som en ny innleggelse for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter tidligere utskrivning ved samme sykehus. Beregnes bare for døgnopphold. NB! Omfatter kun ikke-planlagt (ikke beregnet) reinnleggelse. Reinnleggelse som er følge av avtale med pasienten, for eksempel åpen retur, regnes ikke med. Akuttavdeling: Med akuttavdeling menes avdeling/enhet innen psykisk helsevern som tar i mot pasienter til øyeblikkelig hjelp innleggelse og som helseforetaket har utpekt til å ivareta denne funksjonen i sitt opptaksområde. Omfatter også subakuttavdelinger. Pasientkategorier: Pasienter med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Begrunnelse, referanse, evidens Tidlige og hyppige reinnleggeelser kan være uttrykk for at pasienten ikke er ferdigbehandlet ved utskrivelse, eller på grunn av utilstrekkelig oppfølging etter utskrivelse. Type indikator Prosessindikator Målet med indikatoren Få en oversikt over omfanget av ikke planlagte innleggelser og holde antallet på et lavt nivå. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Indikator 1: Pasienter over 18 år med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Innleggelser på døgnopphold. Kun avdeling som mottar pasienter for øyeblikkelig hjelp skal inkluderes (akutt/subakutt avdelinger). Pasientene må være utskrevet fra samme sykehuset akuttavdelingen tilhører. Teller Nevner Inkludert populasjon Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Totalt antall utskrivninger i den Ekskludert populasjon Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 29 av 45

107 forrige (forutgående) 30 dagers perioden akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Tallgrunnlag for nevner og teller for den enkelte periode (tertial) fremgår av oversikten nedenfor. 1. tertial 2. tertial 3, tertial Teller Januar-april Mai-august September-desember Nevner Desember-mars April-juli August-november Indikator 2: Antall i rate (pr.1000 innbyggere i opptaksområdet). Teller 2 Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Nevner 2 Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde. Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Befolkningsgrunnlag: Befolkningstall pr. kommune fra SSB fordelt etter helseforetakets opptaksområde. Helseforetak i Osloregionen blir inndelt etter befolkningstall på bydelsnivå, pr i angjeldende år. Datakilde Det pasientadministrative systemet (PAS) og SSB.. Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakke). Andel reinnleggelser oppgis som andel i prosent. Utregning av rate per innbyggere skjer i regi av Helse Sør-Øst RHF. Rate per 1000 innbyggere = Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden / Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde x Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 30 av 45

108 BUP psykisk helsevern for barn og unge Indikator nr: Hdir: N-010 HSØ: Nr 4b Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 4b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 (etter utskrivningsdato/avslutningsdato) etter avsluttet behandling ved innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie (episode i NPR-record). Begrepsavklaringer Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 1, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Epikrisen er vanligvis knyttet til én innleggelse i en sengeavdeling, men er også gjeldende for poliklinisk behandling og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato), eller (avslutningsdato) etter poliklinisk behandling, til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post. Dersom epikrisen sendes før avslutningsdato, vil epikrisetid bli beregnet fra epikrise sendt dato til nærmeste dato for en relevant kontakt (behandling). Avslutningsdato Den dato hvor pasient eller pårørende har siste planlagte kontakt med poliklinikken i gjeldende polikliniske konsultasjonsserie (episode). Hvis det utover denne dato er avtalt en definert periode hvor pasient eller familie skal kunne ta kontakt ved behov, skal avslutningsdato være siste dag i denne perioden hvis det ikke gjøres andre avtaler i mellomtiden. For ikke-planlagte avslutninger (for eksempel pasienten eller behandler blir forhindret eller uteblir) defineres avslutningsdato som den dato poliklinikken bestemmer at den polikliniske konsultasjonsserien skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom sykehus/poliklinikk og øvrig helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse/avsluttet behandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet/polikliniske konsultasjonsserie er avsluttet (episode) til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 31 av 45

109 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Innlagte pasienter (døgnopphold), dagpasienter og polikliniske pasienter (avsluttet poliklinisk behandlingsserie BUP). Teller Nevner Inkludert populasjon Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning eller avsluttet dagbehandling/ poliklinisk behandlingsserie (avsluttet henvisningsperiode). Sum utskrivninger, dagbehandlinger og avsluttede polikliniske behandlinger i samme periode. Ekskludert populasjon Avsluttede henvisninger med manglende epikrise eller direkte tiltak registrert Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager / sum antall utskrivninger og polikliniske episoder) x 100 Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-5927 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial og til Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). Innkallingsbrev fra NPR sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Epikriser som sendes inntil 14 dager før utskrivning telles også med. Begrunnelsen er at det er i blant behov for en institusjon å sende journal og dokumentasjon i forkant til mottakende instans for å forberede videre behandling av pasienten. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Venting på prøvesvar, undersøkelser, rapporter mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Blant annet kan pasienten eller foresatte motsette seg utsending av epikrise, jf. helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren og kan medføre lavere andelen utsendte epikriser. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter avsluttet behandling v/innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: Klikk her Indikator nr: Indikator relatert til: 11 d - Andel ambulante Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 32 av 45

110 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin konsultasjoner psykisk helsevern BUP Godkjent dato: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 2. Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for barn og unge. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i (St. prp. nr. 1 ( )). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Psykisk helsevern barn/unge Totalt ant. ambulante konsultasjoner (BUP) som gir NAVrefusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (BUP) som gir NAV-refusjon Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, St. prp. nr. 1 ( ). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 33 av 45

111 Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 34 av 45

112 TSB Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige Indikator Versjon nr: 1.1 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) Godkjent av: Helsedirektoratet Indikator: Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling i TSB Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 1 og 7 dager 1 etter utskrivningsdato fra døgnbehandling i TSB i rapporteringsperioden Begrepsavklaringer: Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Pasienten har også rett til å få tilsendt epikrise. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten/fastlege eller ev. andre mottakere. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Avslutningsdato Døgnopphold: den dato pasienten avslutter sitt opphold ved institusjonen (utdato på døgnopphold). For ikke-planlagte avslutninger defineres avslutningsdato som den dato døgnavdeling bestemmer at /døgnoppholdet skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens: 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 35 av 45

113 Epikrisetid er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon av relevant informasjon. Indikatoren er et effektivt mål på hvordan spesialisthelsetjenesten kommuniserer med henviser, øvrige tjenester og pasienten selv. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivning fra døgnbehandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid. Type indikator: Prosessindikator Indikatoren uttrykker: Andel av epikrisene som er sendt ut innen 1 og 7 dager av alle avsluttete døgnopphold i TSB i rapporteringsperioden 6. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon for innlagte pasienter (døgnopphold): Inkludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 1 og 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i TSB i rapporteringsperioden Nevner Summen av totalt antall sendte epikriser + antall manglende epikriser etter avsluttet døgnopphold i rapporteringsperioden i TSB Ekskludert populasjon Ekskludert populasjon: Dagopphold Poliklinikk Opphold der pasienten ikke har samtykket til utsendelse av epikrise Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i TSB dividert med antall utskrivninger fra døgnopphold fra behandlingsstedet i rapporteringsperioden i TSB) x 100. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. Andre måltall i indikatordefinisjonen som publiseres: Totalt antall sendte epikriser i rapporteringsperioden i TSB Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning fra døgnopphold i TSB Totalt antall manglende epikriser etter avsluttet behandling i TSB Andel epikriser sendt innen 1 dag etter pasienten utskrives i TSB Datakilde: Norsk pasientregister (NPR) 1 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data: 1 NPR-melding eks : Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 36 av 45

114 Indikatoren utarbeides på grunnlag av registrert aktivitetsdata fra helseforetakene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på behandlingssted/helseforetaksnivå/region. Det er helseforetaksnivå som er første visning i publiseringsløsningen. 7. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instans Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Ingen spesielle forhold Analyse og presentasjon av data: Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Data publiseres på helseforetaksnivå hvert tertial på nettsiden Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 37 av 45

115 Indikator nr: 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin Godkjent dato: Desember e - Andel ambulante konsultasjoner TSB 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 3. Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner TSB. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i (St. prp. nr. 1 ( )). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Psykisk helsevern voksne, barn/unge og TSB Teller Nevner Totalt ant. ambulante konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, St. prp. nr. 1 ( ). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 38 av 45

116 Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 39 av 45

117 Linker til definisjoner og resultater fra Helsedirektoratet (NPR), Folkehelseinstituttet og Medisinsk fødselsregister: Somatikk: Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner somatikk: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: x Ventetider og ventelister nomsnittlig%20ventetid%20fra%20mottatt%20henvisning %20til%20helsehjelp%20p%C3%A5begynnes%20i%20so matisk%20helse.pdf Oppdaterte ventetider på nettstedet, no Korridorpasienter - Somatikk 0ventetider%20p%C3%A5%20fritt%20sykehusvalg.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n- 001somatikk.pdf Andel fristbrudd avviklede brudd%20for%20pasienter%20som%20har%20p%c3%a 5begynt%20behandling%20i%20somatisk%20helse.pdf _som Andel fristbrudd ventende brudd%20for%20pasienter%20som%20st%c3%a5r%20p %C3%A5%20venteliste%20i%20somatikk.pdf om Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-004- somatikk-preo.pdf Hyppighet av keisersnitt Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 40 av 45

118 Strykninger av planlagte operasjoner Prevalens av sykehusinfeksjoner Individuell plan (barnehabilitering) Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Fødselsrifter grad 3 og 4 Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling Amputasjoner blant pasienter med diabetes Overlevelse 30 dager etter innleggelse på sykehus planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-006- somatikk-stry.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-003- somatikk-prev.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 008-somatikkandel%20induviduell%20plan%20for%20barnehablitering %20%28pdf%29.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-017- Fodselsrifter.pdf Trombolysebeh.pdf Underekstremi.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 046%20%2030-dagers%20totaloverlevelse.pdf ering reft neinfarkt ienter Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 41 av 45

119 30 dagers overlevelse etter innleggelse ved hjerteinfarkt 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hoftebrudd planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 044%2030- dagers%20overlevelse%20ved%20hjerteinfarkt.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 045%2030- dagers%20overlevelse%20ved%20hjerneslag.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/somatikk/documents/n- 043%2030- dagers%20overlevelse%20ved%20hoftebrudd.pdf kt d Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 42 av 45

120 Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner - VOP VOP Psykisk helsevern for voksne: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: Ventetider og ventelister nomsnittlig%20ventetid%20fra%20mottatt%20henv isning%20til%20helsehjelp%20p%c3%a5begynnes %20i%20PHV.pdf Oppdaterte ventetider på nettstedet, no Andel fristbrudd avviklede daterte%20ventetider%20p%c3%a5%20fritt%20sy kehusvalg2.pdf brudd%20for%20pasienter%20som%20har%20p% C3%A5begynt%20behandling%20i%20PHV.pdf t_helsehjelp_voksne Andel fristbrudd ventende brudd%20for%20pasienter%20som%20st%c3%a5r %20p%C3%A5%20venteliste%20i%20PHV.pdf _venteliste_voksne Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Registrering.pdf planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-022- Registrering.pdf Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 43 av 45

121 Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner - BUP BUP Psykisk helsevern for barn og unge: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: Ventetider og ventelister msnittlig%20ventetid%20fra%20mottatt%20henvisnin g%20til%20helsehjelp%20p%c3%a5begynnes%20i% 20%20PHBU.pdf _barn_ungdom Oppdaterte ventetider på nettstedet, g.no Andel fristbrudd avviklet planlegging/documents/n- 026%20Oppdaterte%20ventetider%20p%C3%A5%20 frittsykehusvalg%20-%20bup.pdf udd%20for%20pasienter%20som%20har%20p%c3% A5begynt%20helsehjelp%20i%20PHBU.pdf P aabegynt_helsehjelp_barn_ungdom Andel fristbrudd ventende udd%20for%20pasienter%20som%20st%c3%a5r%2 0p%C3%A5%20venteliste%20i%20PHBU.pdf asienter_venteliste_barn_ungdom Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge planlegging/kvalitetsindikatorer/documents/n-024- Registrering.pdf Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 44 av 45

122 Definisjon på indikator: Link til alle definisjoner - TSB TSB Tverrfaglig spesialisert behandling: Link til definisjon: Link til Uoffisielle månedstall: Link til Offisielle tertialtall: Ventetider og ventelister rbeskrivelser_november%202013/gjennomsnittlig% 20ventetid%20fra%20mottatt%20henvisning%20til %20helsehjelp%20p%C3%A5begynnes%20i%20TS B.pdf B Oppdaterte ventetider på nettstedet, no planlegging/documents/n- 027%20Oppdaterte%20ventetider%20p%C3%A5% 20Fritt%20sykehusvalg%20-%20TSB.pdf B Andel fristbrudd avviklede rbeskrivelser_november%202013/fristbrudd%20for %20pasienter%20som%20har%20p%C3%A5begynt %20helsehjelp%20i%20TSB.pdf ehjelp_tverrfaglig_spesialisert_rusbehandling Andel fristbrudd ventende rbeskrivelser_november%202013/fristbrudd%20for %20pasienter%20som%20st%C3%A5r%20p%C3% A5%20venteliste%20i%20TSB.pdf liste_tverrfaglig_spesialisert_rusbehandling Registrering av hovedtilstand (hoveddiagnose) rbeskrivelser_november%202013/registrering%20a v%20hovedtilstand%20%28hoveddiagnose%29%20 innen%20tsb.pdf and_tverrfaglig_spesialisert_rusbehandling Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen 2015 Side 45 av 45

123 Vedtekter for Sykehuset Telemark HF (Vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009, sist endret i foretaksmøte 12. februar 2015.) 1 Navn Helseforetakets navn er Sykehuset Telemark HF. 2 Eier Sykehuset Telemark HF eies fullt ut av Helse Sør-Øst RHF. 3 Hovedkontor Sykehuset Telemark HF har sitt hovedkontor i Skien kommune. 4 Formål Sykehuset Telemark HF skal drives med sikte på å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Gjennom utøvelse av oppgaver tildelt av Helse Sør-Øst RHF vil Sykehuset Telemark HF bidra til at spesialhelsetjenestens målsetting blir oppfylt innenfor Helse Sør-Østs geografiske område. 5 Helseforetakets virksomhet Ansvarsområde for Sykehuset Telemark HF omfatter område- og lokalsykehusfunksjoner, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Dette innebærer også at Sykehuset Telemark HF skal drive forskning, undervisning og rådgivning. Sykehuset Telemark HF skal sikre at samarbeid om utdanning av medisinstudenter og helsefagstudenter reguleres i egne avtaler. Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helse-, forsknings- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsetninger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlede virksomhet. Sykehuset Telemark HF skal drive: helsefremmende og forebyggende arbeid helsemessig og sosial beredskap rehabilitering og habilitering somatisk helsetjeneste psykisk helsevern tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere laboratorie- og radiologiske tjenester syketransport, ambulansetjeneste og nødmeldetjeneste andre virksomheter når det er egnet til å fremme foretakets formål Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 1 av 4

124 Hovedoppgavene som Sykehuset Telemark HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: pasientbehandling utdanning av helsepersonell forskning opplæring av pasienter og pårørende utvikling av medisinsk metode, praksis, pleie og kompetanseutvikling Sykehuset Telemark HF skal bidra til samarbeid i regionen, slik at det totalt sett oppnås hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Sykehuset Telemark HF skal også bidra til samarbeid med andre helseforetak, universiteter og høgskoler. Sykehuset Telemark HF skal, innenfor sitt ansvarsområde, søke nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud. Det samme gjelder i forhold til samarbeidspartnere som blant annet det statlige barne- og familievern, samt i forhold til øvrige aktuelle statlige ansvarsområder. 6 Foretaksmøtet Det skal avholdes foretaksmøte innen utgangen av februar måned hvert år der styrings- og prestasjonskrav på økonomi- og organisasjonsområdet blir fastlagt. Videre avholdes foretaksmøte hvert år innen utgangen av juni måned for behandling av årsregnskap, årsberetning og årlig melding som omtalt i 14, jf. helseforetaksloven 34 og 43 annet ledd. Ytterligere foretaksmøter besluttes av styret i Helse Sør-Øst RHF. 7 Styre Sykehuset Telemark HF ledes av et styre. Styret skal ha inntil åtte medlemmer. Inntil fem medlemmer oppnevnes av foretaksmøtet. Foretaksmøtet velger leder og nestleder. I tillegg velger de ansatte inntil tre styremedlemmer med varamedlemmer. Med utgangspunkt i de partsforhold som da vil gjelde, deltar styremedlemmer som er valgt av de ansatte ikke i behandling av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstakere, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler. Det enkelte styremedlem skal som styremedlem ikke representere geografiske områder, politiske organisasjoner eller andre interessegrupper. Styrene skal samlet sett ha en kompetanse som står i forhold til de oppgavene styret har og de utfordringene helseforetakene står overfor. Styret skal samlet sett ha en geografisk og aldersmessig bredde, samt ivareta kravet til kjønnsmessig balanse etter reglene i aksjeloven 20-6, jf. helseforetaksloven 21 første ledd. 8 Daglig leder Sykehuset Telemark HF skal ha daglig leder. Daglig leder ansettes av styret. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 2 av 4

125 8a Ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF skal utarbeide en årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår. Denne skal tas inn som en note i årsregnskapet. Erklæringen skal ha et innhold som angitt i allmennaksjelovens 6-16 a, og skal behandles på tilsvarende vis i foretaksmøtet som avholdes i Sykehuset Telemark HF innen utgangen av juni hvert år. Det vises til allmennaksjelovens 5-6 tredje ledd. 9 Opphevet 13. februar Salg av foretakets faste eiendommer Vedtak om å pantsette eller avhende fast eiendom treffes av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF etter forslag fra styret i henhold til reglene i helseforetaksloven 31, jf. 10. Styret kan likevel beslutte avhending av fast eiendom når eiendommen er verdsatt til under 10 millioner kroner. 11 Låneopptak Sykehuset Telemark HF kan ikke oppta lån fra andre enn Helse Sør-Øst RHF. Eventuelle låneopptak skal godkjennes av styret i Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset Telemark HF gis anledning til å inngå finansielle leieavtaler i tråd med den til enhver tid gjeldende Finansstrategi fastsatt av styret for Helse Sør-Øst RHF. Finansielle leieavtaler skal godkjennes av Helse Sør-Øst RHF, Finansielle leieavtaler med kontraktsverdi 100 millioner kroner eller mer må i tillegg godkjennes av foretaksmøtet for Helse Sør-Øst RHF. 12 Universitetenes og høyskolenes rettigheter Styret skal, innenfor sitt ansvarsområde, påse at universiteters og høyskolers rettigheter og interesser i tilknytning til undervisning og forskning blir ivaretatt og at sakene belyses tilstrekkelig ut fra forsknings- og undervisningsperspektivene. Dette omfatter også alle rettigheter som universiteter og høyskoler har til å bruke foretakets faste eiendom, utstyr og andre formuesgjenstander, herunder rettigheter som fremgår av avtaler samt vilkår for bevilgninger og lignende. 13 Medvirkning fra pasienter og pårørende Styret skal påse at pasienters og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet gjennom et fast samarbeid med deres organisasjoner. Styret skal også påse at erfaringer, behovsvurderinger, prioriteringer og synspunkter som innhentes fra pasienter og pårørende og deres organisasjoner, gis en sentral plass i arbeidet med planleggingen og i driften av virksomhetene. Melding fra pasientombudene skal legges ved meldingen til Helse Sør-Øst RHF, jf. vedtektenes 14. Styret må også påse at samiske organisasjoner, nasjonale minoritetsorganisasjoner og innvandrerorganisasjoner i helseregionen blir hørt. 14 Melding til Helse Sør-Øst RHF Styret skal hvert år sende en melding til Helse Sør-Øst RHF som omfatter styrets plandokument for virksomheten og styrets rapport for foregående år. Plandokumentet skal være av strategisk og overordnet karakter og vise hovedtrekkene i virksomhetens fremtidige drift innenfor de rammebetingelser som er gitt av Helse Sør-Øst Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 3 av 4

126 RHF som eier. Denne delen av plandokumentet vil inngå i Helse Sør-Øst RHFs plandokument som igjen vil inngå i vurderingsgrunnlaget for behandlingen av de enkelte års statsbudsjett. Plandokumentet skal videre, med utgangspunkt i vurderinger av eksisterende drift, gi beskrivelse av forventede endringer i befolkningens behov for helsetjenester og i den helsefaglige utviklingen på fagområdene, vise behovet for utvikling og endring av tjenestene og driften av virksomheten og styrets vurdering av ressursbruken for de nærmeste årene, med forslag til finansiering. Rapporten om virksomheten fra foregående kalenderår skal vise hvordan pålegg og bestemmelser som er gitt i foretaksmøtet eller satt som vilkår for økonomisk kompensasjon, er fulgt opp. Rapporten skal også vise virksomhetens utvikling i forhold til Sykehuset Telemark HFs plandokument. 15 Arbeidsgivertilknytning Sykehuset Telemark HF skal være medlem av arbeidsgiverforeningen Spekter. 16 Kontaktmøter med kommuner o.a. Sykehuset Telemark HF skal som et minimum ha faste kontaktmøter med kommunene i sitt område to ganger per år. Tilsvarende møter bør også holdes med øvrige relevante interessenter i foretakets område. 17 Endring av vedtektene Endring av disse vedtektene foretas av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF, jf. helseforetaksloven 12. Styret vurderer og tar eventuelt opp endringer i vedtektene dersom dette er nødvendig for å ivareta helseforetakets formål og hovedoppgaver. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 4 av 4

127 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Forslag til løsning og handlingsplan for styrking av tjenestetilbudet til ruspasienter med behov for øyeblikkelig hjelp Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Klinikksjef Psykiatrisk klinikk Beslutning Lars Ødegård Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? En styrking av tjenestetilbudet til ruspasienter vil medføre betydelig økt grad av pasientsikkerhet knyttet til denne sårbare pasientgruppa. Styrkingen av tilbudet vil gi et bedre øyeblikkelig hjelptilbud, riktigere vurderinger og tilrettelegging av behandlingsopplegg som ivaretar pasientene langt bedre enn i dag. Ingress: I forbindelse med arbeidet med utviklingsplanen for Sykehuset Telemark , utrykte flere høringsinstanser bekymring for tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere i fylket. Det pekes på at det ikke foreligger noe reelt øyeblikkelig hjelp-tilbud til pasienter som ikke samtidig har en psykisk lidelse. Det pekes også på at utfordringene i rusfeltet ikke er godt nok koordinert mellom sykehuset, Borgestadklinikken (BK) og kommunene, og at tilbudet bør planlegges og utvikles i et tettere samarbeid med kommunene. Videre er det definert i Oppdrag og bestilling (OBD) for 2015 at STHF har øyeblikkelig hjelpansvar innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling Forslag til vedtak: Styret vedtar at øyeblikkelig hjelp-rustilbudet forsterkes som beskrevet i saken. Skien, den 16. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 4

128 Bakgrunn for saken/fakta beskrivelse I forbindelse med arbeidet med utviklingsplanen for Sykehuset Telemark , utrykte flere høringsinstanser bekymring for tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere i fylket. Det pekes på at det ikke foreligger noe reelt øyeblikkelig hjelp-tilbud til pasienter som ikke samtidig har en psykisk lidelse. Det pekes også på at utfordringene i rusfeltet ikke er godt nok koordinert mellom sykehuset, Borgestadklinikken (BK) og kommunene, og at tilbudet bør planlegges og utvikles i et tettere samarbeid med kommunene. I planen uttrykkes det videre at det er nødvendig å sikre at pasienter med alvorlige rustilstander får en koordinert oppfølging av sin tilstand, både fra somatisk spesialisthelsetjeneste, TSB og psykisk helsevern. I en akuttfase vil det være vanskelig å vurdere behov for videre oppfølging. Å dele ansvaret for øyeblikkelig hjelp på flere instanser innebærer en risiko for fragmentering av ansvar. I planen konkluderes det derfor med at det må etableres forpliktende avtaler mellom kommuner, Borgestadklinikken og STHF for å sikre tilstrekkelig kapasitet og et helhetlig pasienttilbud til ruspasienter i Telemark. Det er iverksatt et arbeid med å få på plass et styrket samarbeid med BK, en dialog der også Helse Sør-Øst bidrar. Videre er det definert i OBD for 2015 at STHF har øyeblikkelig hjelpansvar innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Jfr. OBD kap. 5 nest siste punkt, sitat: STHF skal bidra til at befolkningen i Telemark får et godt og differensiert behandlingstilbud innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. STHF skal ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling for befolkningen i Telemark. Helseforetaket skal videre sammen med Borgestadklinikken sørge for at det etableres et tilstrekkelig antall utdanningsstillinger innen rusmedisin. Helseforetaket kan disponere de tre mill som ble gitt i oppdrag og bestilling 2014 til å ivareta innleggelser etter helse- og omsorgstjenesteloven, som en delfinansiering også til å ivareta øyeblikkelig hjelp-ansvaret og spesialistutdanningen. Erfaring med øyeblikkelig hjelp rus ved STHF fram til dag STHF opprettet 3 øyeblikkelig hjelp plasser i 2010 ved akuttseksjonen. Disse har fram til høsten 2014 i all vesentlighet vært forbeholdt pasienter med samtidig rus og psykisk lidelse. Der hvor det har vært hensiktsmessig, og mulig, har pasienter i behov av videre avrusning og utreding blitt overført BK. Fra november 2014 åpnet Psykiatrisk klinikk (PK) for at også sosialtjenesten kan henvise til vurdering, i første omgang de to største kommunene. Så langt har dette vist seg mulig å gjennomføre, dog slik at vi har manglet kapasitet til utadrettet virksomhet. Vurdering For å innfri OBD ets forventning om ivaretakelse av et fullverdig øyeblikkelig hjelp-tilbud foreslås det etablert et øyeblikkelig hjelp team, som skal arbeide både utadrettet, inn mot egne døgntilbud innen rusfeltet og i et samarbeid mot somatiske klinikker (jfr. eget pkt. i OBD 2015). Det har vært gjennomført vurderinger om tilbudet burde legges til BK eller STHF, men konklusjonen i forhold til disse vurderingene ligger i OBD en og det tidligere refererte punktet. Integreringen av øyeblikkelig hjelp-tilbudet i PK vil styrke det totale tilbudet til ruspasientene og vil også være en rasjonell måte å drifte et godt øyeblikkelig hjelp-tilbud. En alternativ lokalisering av tilbudet til BK er utredet og det er estimert blant annet med en investeringskostnad på inntil 70 millioner kroner. Side 2 av 4

129 Etableringen av et øyeblikkelig hjelp-rusteam vil styrke utviklingen av en samordnet tjeneste mellom somatiske klinikker og psykiatrisk klinikk. Teamet vil få et ansvar for å drifte en liasonvirksomhet mot somatiske samarbeidspartnere. Med de somatiske utfordringene som er knyttet til ruspasienter, og i særlig grad ruspasienter i en akuttfase, vil et samarbeid mellom somatiske klinikker og psykiatrisk klinikk være av stor betydning. Etablering av øyeblikkelig hjelp-rusteam vil bidra til å komplettere eksisterende rustilbud i PK. Allerede i dag har ulike enheter i PK en betydelig ruskompetanse i og med at en stor andel av de psykiatriske pasientene har en definert rusproblematikk. Ved å spisse en øyeblikkelig hjelpfunksjon og derav tilegne seg nødvendig kompetanse, vil totaltilbudet til ruspasienter i øvrige deler av PK også tjene på dette. Klinikken har allerede rekruttert en psykologspesialist med spesiell kompetanse/erfaring innen øyeblikkelig hjelp-rusfeltet. Videre er det rekruttert lege til seksjon for Rus og psykiatri som er i ferd med å ferdigstille sin russpesialitet på gjeldende overgangsordning. Dette sidestiller den ruskompetanse, som også vil bli etablert på overgangsordning på BK. Ved å sammenstille ressursene i et nettverk vil det foreslåtte øyeblikkelig hjelp-rusteamet framstå som et solid tilbud for pasientgruppa. OBD en 2015 og faglige føringer understreker nødvendigheten av at psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) innretter større del av sitt arbeid i samhandling/ samarbeid med kommuner, skoler fastleger, barnevern, fengsler m.m. Etablering av øyeblikkelig hjelp-rusteam muliggjør å sette ytterligere trykk på dette arbeidet. Ved at teamet etableres med målsetting ved blant annet å arbeide ambulant, vil dette bidra til å utvikle samhandling på en mer tjenlig måte mot samarbeidspartnere. DPS ene har allerede etablert samhandlingsavtaler med kommunene knyttet til psykiatri og rustilbudet. Øyeblikkelig hjelp-rustilbudet vil passe godt inn i disse avtalene og bli et viktig supplement for å kunne gi et mer fullverdig tilbud til en svært sårbar gruppe. Lokalisering av tilbudet i nær tilknytning til PK, avdeling for akuttpsykiatri vil også gi mulighet for å nytte spisskompetanse i oppfølging av ruspasienter som blir innlagt. Det tverrfaglige teamet vil da følge pasienten under innleggelsen, gjøre vurderinger og tilrettelegge for overføring til egnet enhet innen 48 timer. Dette sikrer et kvalitativt godt tilbud ved at pasienten også får færre behandlere å forholde seg til. Mange av disse pasientene er storbrukere av helsetjenester og ved etablering av et eget team vil kontinuitet i pasientforløpene kunne sikres på en bedre måte. For å sikre pasientflyt og riktig behandling av pasienter i ulike faser betinger tilbudet at det etableres et forpliktende samarbeid med BK. Dette spesielt i forhold til pasienter som er i behov av avgiftning. Denne avtalen betinger at HSØ ferdigstiller inngåelse av en rammeavtale med BK. Denne er p.t. ikke ferdigstilt, men det er dialog mellom partene og HSØ er også involvert i vurderingen av de avtalebetingelsene som må foreligge mellom BK og STHF for å sikre god oppgavefordeling og derav god pasientflyt. Bemanning Øyeblikkelig hjelp-rusteam etableres med 3 stillinger: Overlege rus- og avhengighetsmedisin Psykologspesialist LIS Rus- og avhengighetsmedisin Tilbudet innen eksisterende rustilbud, døgn, samordnes med teamet. Side 3 av 4

130 Budsjett (Per år) Inntekter: *Polikliniske inntekter Kostnader: Lønn Sos.utg Sum lønn Overlege rus- og avhengighets medisin Psykologspesialist LIS rus- og avhengighetsmedisin Turnus/vakt Videreutdanning i RUS sykepleiere Tilgjengelig leasing bil Kurs/reiser Andre driftskostnader Samlet kostnad for nytt tilbud *Ved at teamet arbeider i hovedsak med øyeblikkelig hjelp-rus, oppfølging av inneliggende ruspasienter både i somatiske- og psykiatrisk klinikk, samt betydelige veiledningsoppgaver mot kommuner, fastleger m.m., vil inntektspotensialet være begrenset. Kun en viss poliklinisk aktivitet, som er takstberettiget, vil være realistisk å påregne. Grunnlaget for estimatet på kr har tatt utgangspunkt i 1 - en takstberettiget konsultasjon pr dag pr terapeut. Konklusjon Øyeblikkelig hjelp rus tilbudet forsterkes med et tverrfaglig team. Det avsettes en ressurs til videreutdanning. LIS i rus- og avhengighetsmedisin inngår i et samarbeid med BK om et fullverdig utdanningstilbud for spesialiteten i Telemark. Side 4 av 4

131 Saksfremlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonens revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Konsernrevisjonens rapport 4/2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess M. Frøyshov, administrerende direktør og Tone Beslutningssak Pedersen, spesialrådgiver Trykte vedlegg: 1. Brev fra konsernrevisjonen av med varsel om internrevisjon 2. Konsernrevisjonens rapport Handlingsplan: Virksomhetsstyring 4. Handlingsplan: Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten 5. Handlingsplan: Ressursstyring 6. Handlingsplan: Kompetansestyring Ingress Konsernrevisjonen gjennomførte våren/sommeren 2014 en revisjon av intern styring og kontroll, som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF, på områdene virksomhetsstyring, utskriving av pasienter, ressursstyring og kompetansestyring. Rapport oppsummerer svakheter (funn), konsekvenser og anbefalinger for å forbedre intern styring og kontroll på en del områder. Revisjonsrapporten og utarbeidede handlingsplaner for oppfølging av anbefalingene legges fram for styret. Overordnet vurdering av de fire områdene viser at Sykehuset Telemark har svakheter i intern styring og kontroll når det gjelder overordnede prosedyrer/retningslinjer for planlegging, gjennomføring/etterlevelse, dokumentasjon og oppfølging. Sykehuset har utarbeidet handlingsplaner for hvert område (vedlegg 3-6). Det er etablert eller skal etableres arbeidsgrupper som skal følge opp konsernrevisjonens anbefalinger, slik at tiltak beskrives og gjennomføres. Målet er at intern styring og kontroll forbedres. I løpet av 2015 vil arbeidet med en ny strategisk plan for perioden igangsettes, der internkontrollarbeidet, herunder virksomhetsstyring, prioriteres. Forslag til vedtak 1. Styret tar konsernrevisjonens rapport og de utarbeidede handlingsplanene for å følge opp anbefalingene i rapporten, til etterretning. 2. Styret ber om at status for forbedringsarbeidet legges frem for styret ved møtet i desember Skien, den 17. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 6

132 Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har, i henhold til sin revisjonsplan fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF, gjennomført revisjon ved Sykehuset Telemark i 2014 innenfor revisjonsområdene virksomhetsstyring, ressursstyring, kompetansestyring og utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen innenfor et utvalg av områder/prosesser i helseforetaket. Revisjonen skal bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll slik at de understøtter foretakets måloppnåelse. Revisjonen har omfattet følgende områder; Virksomhetsstyring Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten Ressursstyring Kompetansestyring Risikostyring er tatt med som en del av virksomhetsstyringen. De reviderte enhetene ble valgt ut etter en innledende kartlegging, dialog med helseforetakets ledelse 5. mars 2014 og risikovurderinger. Enhetene som er revidert ble valgt ut for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i vurdering av innhentet dokumentasjon. Tabellen under viser en oversikt over hvilke avdelinger (tidligere seksjoner) og seksjoner (tidligere avdelinger) som har vært involvert, og innen hvilke områder: Revisjonsområde: Klinikk/Sted Virksomhetsstyring Overordnet nivå i STHF Styringslinjen ut i Medisinsk klinikk Nivå 2 Barne- og ungdomsklinikken Utskriving av pasienter til Medisinsk klinikk i avdeling (tidligere seksjon) B - Lunge kommunehelsetjenesten Kompetansestyring Medisinsk klinikk i avdeling (tidligere seksjon) A Hjerte- /nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri Medisinsk klinikk i avdeling (tidligere seksjon) C Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/tarm og smittevern Ressursstyring Som over Funnene og anbefalingene fra revisjonen foreligger i konsernrevisjonens rapport (vedlegg 2). Rapporten ble presentert av konsernrevisjonen og avklart i sluttmøte med administrerende direktør 26. juni Det ble gjennomført en ny journalgjennomgang i forbindelse med revisjonen av revisjonsområdet utskrivning av pasienter etter sommerferieavviklingen. Endelig sluttrapport ble oversendt administrerende direktør 18. september Det er denne rapporten saksfremstillingen i det videre henter anbefalinger fra og som svares opp i handlingsplaner med tiltak (vedlegg 3-6). Side 2 av 6

133 I Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark HF forutsettes det at revisjonsrapporten og tilhørende detaljgrunnlag benyttes til forbedringsarbeid i tråd med de anbefalinger som er gitt, og at styret i helseforetaket følger opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. Se også styresak om OBD for Sykehuset Telemarks arbeid med konsernrevisjonens anbefalinger for å operasjonalisere rammeverket for god virksomhetsstyring og å integrere intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen, utskrivning av pasienter, ressurs- og kompetansestyring Sykehuset Telemark har startet arbeidet med å operasjonalisere rammeverket for god virksomhetsstyring, med integrering av intern styring og kontroll og sykehuset vil ha full tyngde på dette arbeidet i Dette er et omfattende arbeid som krever god forankring og tydeliggjøring og vi vil sørge for at internkontrollarbeidet prioriteres og tydeliggjøres i sykehusets strategiske plan for kommende periode Både styret og administrerende direktør har ansvar for at foretaket etablerer og gjennomfører intern styring og kontroll av virksomheten for å forebygge, forhindre og avdekke svikt. Ved Sykehuset Telemark er ansvaret for virksomhetsstyringen tillagt leder for det enkelte virksomhetsområdet og forpliktende lederavtaler er inngått for alle virksomhetsområder og på alle nivå. Linjeledelsen ivaretar sine virksomhetsområder og følges tett opp i tråd med lederavtalene. Administrasjonen har ansvar for budsjett og rapporteringer, kompetansestyring, ressursstyring og HMS. Fagavdelingen har ansvaret for interne revisjoner, kodekvalitet samt systematisk forbedringsarbeid. Service og systemledelse har ansvar for innkjøp og kontrakter, logistikk og porteføljeadministrasjon. Spesialrådgiver har ansvar for tilrettelegging for operasjonalisering av OBD og årlig melding, samt overordnet møtestruktur og planer. Det vil bli utarbeidet en overordnet prosedyre som beskriver de helhetlige ansvars- og rapporteringslinjer knyttet til virksomhetsstyring. Konsernrevisjonen har identifisert svakheter (funn) og kommet med anbefalinger til Sykehuset Telemark for alle de fire revisjonsområder. Nedenfor fremlegges noen av funnene fra konsernrevisjonens rapport for hvert av revisjonsområdene og en kort beskrivelse av sykehuset planlagte tiltak, ansvarsfastsettelse og tidspunkt for implementering i den hensikt å korrigere svakhetene. Mer spesifikk informasjon om sykehusets forbedringsarbeid finner man i vedlagte handlingsplaner (vedlegg 3-6). 1. Operasjonalisering av rammeverket for virksomhetsstyring, planlegging og oppfølging Funn fra konsernrevisjonen: Det er utarbeidet få styrende dokumenter som regulerer virksomhetsstyringen. Flere dokumenter er ikke revidert i henhold til interne frister og oppgaver og roller og ansvar for ledere og sentral stab er i liten grad definert. Det er definert få aktiviteter som skal gjennomføres som del av virksomhetsstyringen, som for eksempel definering av mål, utarbeidelse av virksomhetsplaner, oppfølgingsrutiner og vurdering av måloppnåelse. Det stilles ikke krav til utarbeidelse av handlingsplaner for de ulike nivåene. Side 3 av 6

134 Det er i liten grad utarbeidet oversikter over hvordan mål og krav skal operasjonaliseres på det enkelte nivå og det foreligger heller ikke samlede planer som beskriver hvordan målene skal nås. Verken på overordnet eller lavere nivå er planene koordinert. Skriftlig prosedyre for oppfølging foreligger ikke. Oppfølging og dokumentasjon av planer gjøres ikke på en enhetlig måte. Oppfølging: Handlingsplan, virksomhetsstyring ved STHF (vedlegg 3) Arbeidet med virksomhetsstyring og internkontroll krever målrettet styring og ledelse ved hjelp av strukturer og verktøy, slik at STHF systematisk kan forbedre og styrke virksomheten og bidra til en bedre måloppnåelse. Det arbeides kontinuerlig for å utvikle og forbedre systemene, og å bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre tjenestetilbudet til pasienter og brukere. Helse Sør-Øst stiller i de årlige oppdragsdokumentene krav om at STHF har god intern kontroll og systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens mål og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Med dette som grunnlag er det viktig at det skapes en gjennomgående kultur for god virksomhetsstyring, slik at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom handlingsplaner, beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger. STHF sine mål, strategier og handlingsplaner skal beskrive prioriterte områder og oppgaver som skal gjennomføres, hvem som har ansvaret for gjennomføringen og hvilke ressurser det forventes skal benyttes. Økonomiske langtidsplaner og årlig budsjett er sentrale dokument i denne prosessen. Sykehuset arbeider med en helhetlig og forskriftsmessig håndtering av planlegging, operasjonalisering, og oppfølging av virksomhetsstyring. Det er utarbeidet en handlingsplan med utgangspunkt i konsernrevisjonens funn og anbefalinger. Arbeidsgrupper er under etablering og målet er at alle tiltak definert i planen skal være etablert og implementert innen utgangen av Hovedmålet er at intern styring og kontroll forbedres og at virksomhetsstyringen satt i system gir gjennomgående styring i hele helseforetaket. I arbeidet legges det også vekt på å konkretisere og kommunisere roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring for linje og stab, og definere hvordan staber og støttefunksjoner skal tilrettelegge for god virksomhetsstyring. 2. Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten Funn fra konsernrevisjonen: Varierende hva som dokumenteres ved innkomst Innhentet samtykke dokumenteres ikke Varierende grad dokumentert at vurderingen er gjort i henhold til krav av utskrivningsklar pasient Medisinlister er mangelfulle Ikke bruk av individuell plan og koordinator Oppfølging: Handlingsplan, utskriving av pasienter med behov for kommunehelsetjenester ved STHF (vedlegg 4) Side 4 av 6

135 Gjeldene prosedyrer og retningslinjer for prosessen må gjennomgås i sin helhet for å revidere, oppdatere og eventuelt utarbeide nye. Det opprettes nå to arbeidsgrupper som skal utarbeide et helhetlig flytdiagram for utskrivningsprosessen, utarbeide forslag til rettelser av prosedyrer/ retningslinjer i forhold til eksisterende regelverk, og komme med forslag til kompetansehevende tiltak av samtlige ansatte som er involvert. Kompetansetiltakene må gjennomføres på seksjonsnivå, og det understrekes betydningen av at kompetansetiltakene skal være en kontinuerlig prosess med dokumentasjon på utført opplæring av både leger, sykepleiere og andre helsefagarbeidere som er involvert. Det må utarbeides egne opplæringspakker tilpasset turnusleger og nyansatte med dokumentasjon på gjennomført opplæring, Det må i tillegg gjennomføres kontinuerlige kompetanseprogram for leger, sykepleiere og andre helsefagarbeidere som er involvert i utskrivningsprosessen. Gjennomføring av kompetanse skal dokumenteres. Tilbakemeldinger fra pasienter, ulike kvalitet og aktivitetsparamtere, avvikssystemet og fra andre samarbeidspartnere skal danne grunnlag for faste risikovurderinger og justering på seksjonsnivå og være en del av den årlige ledelsens gjennomgang. Det understrekes at vedtak, iverksettelse og kontinuerlig oppfølging av momentene i handlingsplan for utskrivning er et ledelsesansvar og skal forankres i direktørens ledergruppe. 3. Ressursstyring Funn fra konsernrevisjonen: Det foreligger ikke eksplisitte krav til bemanningsplaner og bemanningsplaner er heller ikke gjennomgående. Arbeidsplan/turnus er i varierende grad utarbeidet på grunnlag av bemanningsplan Det foreligger ikke protokoll fra drøftingsmøter i forbindelse med utarbeidelse/endringer i turnus for pleiepersonell Gjeldende turnuser ikke er gjennomgående godkjent av tillitsvalgte Oppfølging: Handlingsplan, ressursstyring ved STHF (vedlegg 5) Konsernrevisjonen har avdekket at det er behov for en gjennomgang av hele resursstyringsprosessen ved sykehuset med hensyn til risikovurdering, og spesielt ansvarsbeskrivelse og krav til kompetanse og prosedyrer for god styring og kontroll av prosessen. Det er planlagt en gjennomgang av hele prosessen i samarbeid med kvalitetsavdelingen som grunnlag for videre oppfølging av funnene i revisjonen og for å sikre en helhet i ressursstyringen ved sykehuset. Ansvar for resursstyringsprosessen er gjennomgått og definert og skal dokumenteres. Det er definert en handlingsplan med tiltak for oppfølging av funnene i revisjonen. Gjeldende prosedyrer og retningslinjer for bemanningsplanlegging og bruk av GAT som grunnlag for arbeidsplan og turnus skal gjennomgås og oppdateres. Det er definert at det skal etableres en arbeidsgruppe for dette arbeidet med involverte fra klinikker, stab og tillitsvalgte. Krav og tilrettelegging av opplæringstiltak vil gjennomgås og nødvendige tiltak vil iverksettes for å sikre god opplæring og implementering av ressursstyring med bruk av GAT. Videre er det definert tiltak for en gjennomgang av prosedyrer og retningslinjer for å sikre god samhandling vedrørende arbeidstidsplanlegging, godkjenning av turnuser og gjennomføring av drøftingsmøter, samt en evaluering av drøftingsprotokoll fra Kompetansestyring Funn fra konsernrevisjonen; Side 5 av 6

136 Det foreligger i liten grad overordnede krav og føringer for kompetansestyring i foretaket Kartlegging og vurdering av kompetansebehov gjennomføres ikke gjennomgående Det foreligger ikke planer for gjennomføring av kompetansetiltak for alle faggrupper Gjennomført opplæring dokumenteres i varierende grad i klinikken og ikke på standardisert måte Oppfølging: Handlingsplan, kompetansestyring ved STHF (vedlegg 6) Det arbeides med en helhetlig kartlegging og risikovurdering av kompetansestyringsprosessen på overordnet nivå. Overordnet prosedyre/retningslinje for gjennomføring og dokumentasjon av kompetansestyring skal gjennomgås, oppdateres og implementeres. Ansvar for kompetansestyringsprosessen skal gjennomgås og konkretiseres og det arbeides med et opplegg for en standardisert måte å dokumentere gjennomført opplæring på. Tillitsvalgte skal involveres i arbeidet. Vurdering og konklusjon Konsernrevisjonen har avdekket svakheter på flere punkter for de fire reviderte områdene og har kommet med anbefalinger til forbedringsarbeid. Det er utarbeidet handlingsplaner for hvert av områdene virksomhetsstyring, utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten, ressursstyring og kompetansestyring for å sikre ivaretakelse av anbefalte områder for forbedring. Forbedringsarbeidet er godt i gang. Handlingsplanene vil bli fulgt opp i ledergruppen ved STHF. Administrerende direktør anbefaler styret å ta konsernrevisjonens rapport og påfølgende handlingsplaner til etterretning. Styret vil få rapport om fremdrift i styremøtet i desember Side 6 av 6

137

138

139

140 Malema UTK Rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

141 Rapport nr. 4/2014 Revisjonsperiode april juni 2014 Virksomhet Sykehuset Telemark HF Rapportmottaker Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Margrethe Frøyshov Kopi Styreleder Sykehuset Telemark HF og administrerende direktør Helse Sør-Øst (av endelig RHF. Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF rapport) Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Revisor Wenche A Klemetsen, Tove Farstad, Marte Vestengen, Mari Repstad, Liv Todnem, Tove Kolbeinsen, Sissel Korshavn, Liv Lüdemann, Anders Ledsaak Nordlund og Sturla Rising. INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN BEHANDLING AV RAPPORTEN OPPSUMMERING AV UTFØRT REVISJON KORT OM RESULTAT AV REVISJON PÅ DE ENKELTE OMRÅDER Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring INTERN STYRING OG KONTROLL KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET) OPPSUMMERING INTERN STYRING OG KONTROLL Styrings- og kontrollmiljø Målsettinger og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon Oppfølging INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING DOKUMENTASJON GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

142 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan , fastsatt av styret i Helse Sør-Øst, revidert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er også å bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll for understøttelse av Sykehuset Telemark HF sin måloppnåelse. 1.2 Omfang og avgrensing I Sykehuset Telemark HF ble områder for revisjon valgt ut etter en innledende kartlegging og risikovurderinger, og i samråd med helseforetakets ledelse. Revisjonen i Sykehuset Telemark HF har omfattet områdene; Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring I tillegg til de valgte revisjonsområdene er det innhentet status på oppfølging av tidligere revisjoner gjennomført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Seksjonene og enhetene som er revidert ble valgt for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i innhentet dokumentasjon. Virksomhetsstyring I denne delen av revisjonen undersøker konsernrevisjonen hvordan virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF er lagt opp, for å sikre at de mål og krav som er satt for foretaket blir ansvarssatt og oppfylt. Med mål og krav menes oppdrag fra eier, vedtak i styret og andre styrende dokumenter og regelverk som foretaket er underlagt. Det undersøkes om det som ledd i virksomhetsstyringen settes egne mål, om aktiviteter defineres og utføres/følges opp, samt at det gjennomføres risikovurdering for å sikre rett prioritering. Informasjon om måloppnåelse brukes til å ha styring og kontroll i virksomheten for læring, utvikling og forbedring. Dette innebærer også hvordan helseforetaket på overordnet nivå har lagt til rette for operasjonalisering av rammeverket for god virksomhetsstyring. Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i Sykehuset Telemark HF, og har fulgt styringslinjen ut i medisinsk klinikk. I tillegg har revisjonen omfattet virksomhetsstyringen på nivå 2 i barne- og ungdomsklinikken. I revisjonen er det virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som har vært vektlagt, og det er også undersøkt om fullmaktsstrukturen er etablert i tråd med regionale retningslinjer. Arbeidet med utviklingsplanen, og styringen knyttet til denne, er ikke omfattet av revisjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

143 Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår de aktivitetene som innebærer samhandling med kommunen for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Medisinsk klinikk i seksjon B, Lunge. Kompetansestyring I kompetansestyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at klinikken, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre at foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser for at oppgaver gjennomføres. Fokuset for revisjonen har vært styring av bemanningsressurser. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen har ikke omfattet finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Oppfølging tidligere revisjoner Vi er gjort kjent med at det for revisjon av pasientadministrativt arbeid pågår oppdatering av tiltaksplan som skal fremlegges for styret høsten For dette området vil det bli gjennomført en egen gjennomgang i forbindelse med konsernrevisjonens arbeid med årsrapport Prosess og metode Gjennomgangen omfatter ikke alle prosesser og alle deler av virksomheten i Sykehuset Telemark HF. Dette betyr at enkeltobservasjoner kun gjelder den enhet eller det området den er beskrevet for, og det er ikke ment å være generaliserende. Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra Lov og forskriftskrav for området Styrende dokumenter Sykehuset Telemark HF s egne prosedyrer Intern styring og kontroll (fra rammeverk HSØ God virksomhetsstyring og aktuelle internkontrollforskrifter). Revisjonen er utført ved bruk av ulike metoder. Dette inkluderer gjennomgang av relevante dokumenter på de ulike områdene, intervjuer i stab, linje og avdeling, journalgjennomgang og datauttrekk fra systemene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

144 1.4 Veiledning til leseren Denne rapporten er et sammendrag av resultatet av revisjonen i Sykehuset Telemark HF for de områdene som revisjonen har omfattet. Detaljgrunnlagene for rapporten, med vurderinger og anbefalinger innenfor hvert område, er overlevert de reviderte enhetene og samlet til administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF. Detaljgrunnlagene som rapporten bygger på er verifisert hos de reviderte enhetene. Kapittel 2 gir en oversikt for hvert av områdene over de kriterier som revisjonen har funn og konsernrevisjonens anbefalinger på tiltak. Dette er ment som innspill til den handlingsplan og tiltak som Sykehuset Telemark HF skal utarbeide i forhold til avdekkede svakheter. Kapittel 3 gir en samlet oversikt over intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF for områdene og delene som inngår i denne revisjonen. 1.5 Behandling av rapporten Utkast rapport fra konsernrevisjonen oversendes administrerende direktør for Sykehuset Telemark HF for endelig avstemming og verifisering. Den endelige rapporten oversendes administrerende direktør som fremlegger revisjonsraport og foretakets tiltaksplan for styret i Sykehuset Telemark HF. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av revisjonen bør sees i forhold til foretaket som helhet og legges til grunn for videre forbedringsarbeid. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

145 2. Oppsummering av utført revisjon 2.1 Kort om resultat av revisjon på de enkelte områder Resultatet av revisjonen på områdene virksomhetsstyring og utskrivning av pasienter i Sykehuset Telemark HF fremkommer i kapittel I denne oppsummeringen er det kun tatt med de kriterier hvor det er avdekket funn/svakheter og gitt anbefalinger Virksomhetsstyring Aktivitetene knyttet til virksomhetsstyring kan settes inn i et styringshjul, som illustrerer hvordan aktivitetene henger sammen: Figur 1:Sstyringshjul for virksomhetsstyring Styringshjulet gir en fremstilling av hvilke aktiviteter styringen består av, og viser disse som steg i en syklus. I styringshjulet fremgår de viktigste aktivitetene, overordnet delt inn fire faser: 1. planlegging 2. gjennomføring og måling 3. rapportering og oppfølging 4. korreksjon av avvik knyttet til måloppnåelse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Foretaket har etablert et system for dokumentering av overordnede prosedyrer/rutiner/retningslinjer for virksomhetsstyring. Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyringen er definert og kommunisert. Fullmakter som samsvarer med rolle, ansvar og myndighet er tildelt, i tråd med retningslinjer fra det regionale helseforetaket. Oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er definert på en systematisk måte i foretaket, det vil si; beskrevet en oversikt over faste aktiviteter, oversikten er kommunisert, kjent og etterlevd i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

146 Foretaket er tydelig på forventningene til den enkelte leders ansvar for virksomhetsstyring og hva den i praksis innebærer av aktiviteter. Det er utarbeidet prosedyrer/rutiner/retningslinjer som sier noe om hvordan oppdraget skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Det er utarbeidet planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det gjennomføres risikovurderinger som er gjennomgående i helseforetaket. De danner grunnlag for utforming og prioritering av tiltak. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til overordnet tilrettelegging for virksomhetsstyring Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Det planlagte prosjektet for rydding i prosedyrer gjennomføres. Det utformede utkast til lederavtaler for 2015 og utviklingssamtale for ledere ferdigstilles og implementeres. Oppgaver og ansvar for ledere i stab skriftliggjøres i form av rollebeskrivelse eller lederavtale. Beskrivelsen av oppgaver og ansvar for ledere som ligger i prosedyre for intern delegering av fullmakter løftes ut og legges inn i lederavtaler, eller i egne rollebeskrivelser. Revideringen av fullmaktsprosedyren fullføres og tilgjengeliggjøres. Fullmaktsprosedyren avstemmes med gjeldende retningslinjer fra Helse Sør-Øst og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Det utarbeides en oversikt over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. Utkastet til oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet ferdigstilles og implementeres. Det planlagte opplegget for operasjonalisering og fordeling av oppdraget ferdigstilles og implementeres. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til planlegging Arbeidet med å utvikle en ny strategi hvor det også stilles krav til planlegging på klinikknivå ferdigstilles. Seksjonene utarbeider virksomhetsplaner/handlingsplaner hvor alle mål samles, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. Det pågående arbeidet med å utvikle prosedyrer for ledelsens gjennomgang og risikovurderinger slik det er beskrevet i sak i direktørens ledergruppe, fullføres og implementeres. Tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

147 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til oppfølging Det utarbeides felles rutiner for oppfølging og for dokumentasjon av oppfølgingen. Oppfølging av handlingsplaner og tiltak definert i risikovurderinger på de ulike nivåene inkluderes i den regelmessige oppfølgingen Utskrivning av pasienter Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 2: Utskrivning av pasienter Fase 1 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering ved innleggelse av pasientens behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. Det sendes varsel til kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer eller så raskt som mulig). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 3: Utskrivning av pasienter Fase 2 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering av når pasient er utskrivningsklar i henhold til gjeldende krav. Det sendes varsel til kommunen straks en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning er utskrivningsklar Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

148 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 4: Utskrivning av pasienter Fase 3 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Epikrise som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 5: Utskrivning av pasienter Gjennomgående for prosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det sikres at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det sikres at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Ansvar og oppgaver i utskrivningsprosessen er beskrevet og kjent. Utskrivingsprosessen som helhet er kartlagt og risikovurdert. Data (indikatorer) benyttes som evalueringsgrunnlag for prosessen. Sikring av at avvik knyttet til utskrivningsprosessen meldes i avvikssystemet Det er utformet opplæringstiltak knyttet til utskrivningsprosessen. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

149 dokumentasjon som føres som papirjournal (utvidet undersøkelse på grunnlag av bifunn i journalgjennomgangen). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialisthelsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Prosedyren Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248) oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt Kompetansestyring Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 6: Kompetansestyringsprosessen fastsette krav til kompetanse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det er definert og dokumentert mål og krav til kompetanse i forhold til oppgaver som enheten/ansatte skal utføre. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående (klinikk, seksjon, enhet og ansatt). Mål og krav dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 7: Kompetansestyringsprosessen kartlegge og vurdere kompetansebehov Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Kompetansebehov kartlegges/vurderes, både for enheten og for den enkelte medarbeider. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

150 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Kartlegging av kompetansebehov gjennomføres for enheten og den enkelte medarbeider (med grunnlag i fastsatte krav). Sykehuset Telemark HF vurderer å standardisere gjennomføringen av den overordnede kartleggingen av kompetansebehov. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 8: Kompetansestyringsprosessen fastsette, planlegge og gjennomføre tiltak Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Kompetansetiltak fastsettes og planlegges (intern opplæring, etter- og videreutdanning), både for enheten og for den enkelte medarbeider. Gjennomført opplæring/iverksatte tiltak er dokumentert på en standardisert måte. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det angis overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Kompetansetiltak planlegges for alle faggrupper. Gjennomført opplæring dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanse behov Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere/mål e Rapportere Figur 9: Kompetansestyringsprosessen evaluere/måle Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Effekt av tiltak måles, evalueres og anvendes i forbedringsarbeid. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Indikatorer for måling av effekt angis/defineres. Effekter av tiltak måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Fastsette krav Kartlegge og vurdere behov Fastsette tiltak Planlegge tiltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 10: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele kompetansestyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av kompetansestyringsprosessen (stab/linje). Ledere og andre ansvarlige, har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i kompetansestyringsprosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

151 Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av kompetanse. Enheten identifiserer og vurderer risiko i kompetansestyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for kompetansestyring. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til kompetansestyringsprosessen defineres og dokumenteres i Sykehuset Telemark HF. Ansvarlige for kompetanse får opplæring i metodikk for kompetansestyring og kompetansestyringsverktøy. Kompetansestyringsprosessen kartlegges. Metode for risikovurdering vurderes og defineres. Det etableres overordnede prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for kompetansestyringsprosessen Ressursstyring Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 11: Ressursstyringsprosessen - utarbeide bemanningsplan Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det foreligger en bemanningsplan som angir samlet behov for bemanning (kapasitets- og kompetansebehov). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 12: Ressursstyringsprosessen - utarbeide arbeidsplan/turnus, drøfte/godkjenne og iverksette Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Arbeidsplan (turnus/tjenesteplan) utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og utarbeides i GAT. Det skal være samsvar mellom arbeidsplan/turnus og bemanningsplan. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er drøftet med tillitsvalgte og protokollført. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er godkjent og signert av tillitsvalgte. Det foreligger etablerte rutiner for å overholde tidsfrister, ved iverksetting, planlegging av endringer og ny turnus. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

152 Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus og arbeidsplaner. Det utarbeides interne prosedyrer for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. Drøftingsmøter gjennomføres i henhold til intern prosedyre. Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. Alle frister i forhold til arbeidstidsplanlegging overholdes. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 13: Ressursstyringsprosessen - evaluere og rapportere Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Analyse (data fra prosessen) anvendes som evalueringsgrunnlag. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Evaluering i henhold til drøftingsprotokoll fra 2007 gjennomføres. Utarbeide aktivitetsplan Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 14: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele ressursstyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av ressursstyringsområdet (stab/linje). Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene/registreringer i GAT. Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av ressursstyringsprosessen. Enheten identifiserer og vurderer risiko i ressursstyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for planlegging og styring av bemanning. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen tydeliggjøres og forankres. Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjøres gjeldende for alle yrkesgrupper. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

153 3. Intern styring og kontroll 3.1 Kort om intern styring/kontroll Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst ble vedtatt i Det forutsettes at risikostyring inngår som del av intern styring og kontroll, og benyttes som verktøy inn i virksomhetsstyringen. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktsmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. 3.2 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Rammeverket for intern styring og kontroll inneholder fem sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Informasjon og kommunikasjon 5. Oppfølging/korrigering/rapportering Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 1, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. I revisjonen av Sykehuset Telemark HF er utvalgte deler av intern styring og kontroll undersøkt som vist i figur 15. Følge opp - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Pålitelig og tidsriktig informasjon - - Planlegging - Prosedyrer og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø Figur 15:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll - Holdninger til styring og kontroll - Rolle-, ansvars- og oppgaver - Ressurser og kompetanse 1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR nr1731). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

154 3.3 Oppsummering intern styring og kontroll I dette kapitlet oppsummeres vurderingene av intern styring og kontroll som er foretatt for de reviderte områdene og som er kommunisert som ledd i verifiseringen innenfor hvert av de reviderte områdene jf. kapittel Denne oppsummeringen viser på hvilket revisjonsområde konsernrevisjonen har gjort vurderinger av innenfor rammeverket, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på tre av disse. Det følger av tabell 1 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Det er uttrykt forventninger til den enkeltes ivaretakelse av styring og kontroll (internkontroll) Tiltak ikke nødvendig Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Rolle, ansvar, oppgaver og myndighet er definert og rapporteringslinjer etablert. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene innenfor sitt ansvarsområde. Tabell 1: Styrings- og kontrollmiljøet Tiltak ikke nødvendig Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Målsettinger og risikovurderinger Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike fasene i den enkelte arbeidsprosess, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Gjennom dette vil den enkelte enhet og foretakene som helhet sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring med sin virksomhet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

155 Det følger av tabell 2 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Den enkelte enhet har med utgangspunkt i arbeidsprosessen, identifisert og operasjonalisert målene for sin enhet Enheten identifiserer og vurderer risiko i prosessen. Tabell 2: Målsettinger og risikovurderinger Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være en kombinasjon av forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i arbeidsprosessene, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Det følger av tabell 3 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Planlegging av virksomheten Tiltak anbefalt Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Prosedyrer og rutinebeskrivelser Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tabell 3: Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Det følger av tabell 4 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

156 Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Generer og bruker relevant og pålitelig styringsinformasj on. Tiltak ikke nødvendig Tabell 4: Informasjon og kommunikasjon Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Oppfølging Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Det følger av tabell 5 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Løpende og systematisk oppfølging på seksjons-, tjenesteområde- og virksomhetsnivå, for å korrigere og forbedre. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ledelsesoppfølging/ -rapportering Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Frittstående evalueringer Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Foretakets opplegg for bruk av revisjoner som ledd i intern styring og kontroll Tiltak ikke nødvendig Tabell 5: Oppfølging Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

157 4 Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Dokumentasjon Dokumentasjon Overordnede styrende dokumenter Styresaker Budsjett og planer Strategiske planer Organisasjonskart Avviksmeldinger Virksomhetsbeskrivelse Prosedyrer, rutinebeskrivelser, (utkast) prosessbeskrivelser Risikovurderinger Lederopplæring Møtestruktur Interne møtereferat Kompetanseutviklingsplaner / utdanningsplaner Handlingsplaner Rapporter Lederavtaler Overenskomster Dokumentasjon som viser arbeidstidsplanlegging Sjekklister Avtaler Styringsdokument som viser oppfølging i klinikkene Pasientjournaler (12 stk) 4.2 Gjennomførte samtaler Rolle Administrerende direktør Direktør fag og forskningsavdeling Kvalitetssjef Økonomidirektør Spesialrådgiver virksomhetsstyring HR direktør Klinikksjef Medisinsk klinikk Klinikksjef Barne- og ungdomsklinikken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

158 Seksjonsleder og enhetsleder seksjon A Seksjonsleder og enhetsleder seksjon C Enhetsleder seksjon B Leger og sykepleiere innenfor reviderte områder Ansvarlig for samhandling Medisinsk klinikk seksjon B Overlege og fagansvarlig overlege Medisinsk klinikk seksjon B Fagutviklingssykepleiere seksjon A og C Førstesekretær Konsulent, seksjon A Tillitsvalgte Verneombud seksjon A og C Leder brukerutvalget Sykehuset i Telemark HF 4.3 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet Verifisering av detaljgrunnlag gjennomført for alle de reviderte enhetene Presentasjon av utkast rapport for direktør Oversendt utkast rapport fra revisjonen til administrerende direktør Tilbakemelding på utkast rapport fra administrerende direktør Oversendelse endelig rapport Planlegges sammen med AD. Fremleggelse av endelig rapport og administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet for styret Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 19 Versjon Endelig rapport Dato

159 Måned/År Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OVERORDENDE PROSEDYRER Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Foretaket har styrende dokumenter (overordnede prosedyrer/ rutiner/ retningslinjer) for alle deler av virksomhetsstyring tilgjengelig i kvalitetssystemet. Overordnede prosedyrer for å ivareta hele styringssystemet må utarbeides. Lage en helhetlig beskrivelse av styringssystemet. Forankring i ledergruppa Frist Ultimo mai 15 Ansvar Stab/Kvalitet Adm.direktør Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig IA TJ Samle, oppdatere og lage prosedyrer som inngår i styringssystemet. Des. -15 Stab/Kvalitet IA PROSEDYRE-RYDDING Det planlagte prosjektet for rydding i prosedyrer gjennomføres. LEDERAVTALE OG LEDERSAMTALE Det utformede utkast til lederavtaler for 2015 og utviklingssamtale/ ledersamtale for ledere ferdigstilles og implementeres. Foretaket har oppdaterte prosedyrer i kvalitetssystemet som revideres i henhold til interne frister. Foretaket har lederavtaler som angir styringsmålene til den enkelte klinikk, avdeling og seksjon og stabsenhet Prosedyrene i kvalitetssystemet må oppdateres for å unngå usikkerhet om gyldigheten av prosedyrene. Et av punktene/områdene i ledelsens årlige gjennomgang bør være om klinikk/enhet har oppdaterte prosedyrer i henhold til gjeldende retningslinje. Årlig revidering av lederavtalene før inngåelse i henhold til helseforetakets mål fra HSØ, styret, strategi, lover etc. Felles mal/prosedyre for arkivering av prosedyrer/ retningslinjer, maler og brukerveiledninger. Kvalitetsavdelingen utarbeider tidsplan for rydding og TQM støtte. Linja har ansvar for gjennomføring med bistand fra kvalitet. Oppdatering av prosedyrer i henhold til interne frister hensyntas i prosedyre for ledelsens gjennomgang. Det er inngått lederavtaler for Mal for utviklingssamtale mellom AD, klinikksjefer og stabsdirektør er implementert og benyttet i samtaler høsten Kvalitet Kvalitet Linja/kvalitet Stab Administrasjon/ØK Administrasjon/ØK IA TJ TJ TJ A A Side 1 av 5

160 Måned/År Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) SKRIFTLIGGJØRING AV ROLLER OG ANSVAR Oppgaver og ansvar for ledere i stab skriftliggjøres i form av rollebeskrivelse eller lederavtale. Beskrivelse av hovedansvar ligger i den enkelte ansattes arbeidskontrakt. Det er inngått lederavtale med alle linjeledere. Inngåelse av lederavtaler med stabsdirektører. Lederavtaler med stabsdirektør inngås fra og med Frist Ansvar Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Des.-15 Adm.direktør A FULLMAKTER Beskrivelse av oppgaver og ansvar for ledere som ligger i prosedyre for intern delegering av fullmakter bør løftes ut og legges inn i lederavtaler, eller i egne rollebeskrivelser REVISJON FULLMAKTSPROSEDYRE Revideringen av fullmaktsprosedyren fullføres og tilgjengeliggjøres Gjeldende prosedyre for intern delegering av fullmakter omfatter fullmaktsbeskrivelser. Foretaket har oppdatert prosedyre for intern delegering av fullmakter tilgjengelig i kvalitetssystemet. Oppgaver og ansvar for ledere skal ikke ligge i gjeldende fullmaktsprosedyre, men løftes ut og legges inn i lederavtaler. Styrende dokument som regulerer virksomhetsstyringen skal være oppdatert i henhold til interne frister. Lederavtaler for 2015 er revidert og inngått. Oppgaver og ansvar for ledere er tydeliggjort i revidert lederavtale. Administrasjonen har revidert fullmaktsprosedyren i forbindelse med revisjon av lederavtaler for Revidert fullmaktsprosedyre ligger som vedlegg til lederavtale Administrasjon/ØK Administrasjon/ØK A A AVSTEMMING AV FULLMAKTSPROSEDYRE MOT RETNINGSLINJE HSØ Fullmaktsprosedyren avstemmes med Prosedyre for intern delegering av fullmakter er i samsvar med gjeldende fullmaktsstruktur og retningslinje som er utarbeidet av Redusere risiko for at beslutninger tas og aktiviteter gjennomføres på områder som medfører forpliktelser ut over det som er lagt til grunn i Gjeldende prosedyre skal gjennomgås og eventuelt justeres ytterligere i samsvar med utarbeidelse av lederavtale for 2016, samt i forbindelse med neste punkt om avstemming av fullmaktsprosedyre mot retningslinje HSØ. Kartlegge avvik mellom dokumentene gjeldende retningslinjer for fullmakter i Helse Sør-Øst og fullmakts- Administrasjon/ØK TJ Administrasjon/HR TJ Side 2 av 5

161 Måned/År Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) gjeldende retningslinjer fra Helse Sør-Øst og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Helse Sør-Øst RHF etablert fullmaktsstruktur. struktur i Sykehuset Telemark. Tilpasse Sykehuset Telemarks fullmaktsstruktur til Helse Sør- Østs fullmakter. Fullmakter som går ut over de anbefalte fullmaktsnivåene i Fullmakter i Helse Sør-Øst skal begrunnes særskilt og behandles i tråd med retningslinjene. Frist Ansvar Administrasjon/HR Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ FULLMAKTSOVERSIKT MED PRINSIPPER Det utarbeides en oversikt over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. AKTIVITETER STYRINGSSYSTEM Utkastet til oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet ferdigstilles og implementeres. Beslutninger tas og aktiviteter gjennomføres på områder som medfører forpliktelser i henhold til det som er lagt til grunn i etablert fullmaktsstruktur. Helseforetaket har årshjul over oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen, som er definert på en systematisk måte; - beskrevet en oversikt over faste aktiviteter - oversikten er kommunisert, kjent og etterlevd i foretaket Skriftlig- og tydeliggjøring av roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring for å redusere risiko for at ledere og stabsfunksjoner er kjent med hvilket ansvar de har for at oppgaver knyttet til virksomhetsstyring ivaretas. Eliminere risiko for at aktiviteter ikke startes i tide og ikke er samordnet. Utarbeide en oversikt/matrise over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. Oversikten må gjøres kjent og avstemmes med nåværende fullmakter på ulike nivå slik at realitetene er i samsvar med etablert oversikt Oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet implementeres for blant annet - Rapportering - Oppdrag og bestilling - Årlig melding - Ledelsens gjennomgang Oversikten angir aktiviteter og når de skal gjennomføres Administrasjon/ØK TJ Administrasjon/ØK TJ Stab TJ Side 3 av 5

162 Måned/År Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OPERASJONALISERING OG FORDELING AV OPPDRAG Det planlagte opplegget for operasjonalisering og fordeling av oppdraget ferdigstilles og implementeres. NY STRATEGI Arbeidet med å utvikle en ny strategi hvor det også stilles krav til planlegging på klinikknivå ferdigstilles VIRKSOMHETSPLANER/HANDLINGS- PLANER Avdelingene utarbeider virksomhetsplaner/handlingsplaner hvor alle mål samles, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. PROSEDYRE FOR LEDELSENS GJENNOMGANG OG RISIKOVURDERINGER Det pågående arbeidet med å utvikle prosedyrer for ledelsens gjennomgang og risikovurderinger slik det er beskrevet i sak i direktørens ledergruppe, fullføres og implementeres. Helseforetaket har prosedyre/rutine/retningslinje om hvordan Oppdrag og bestilling skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Gjennomføre utviklingsplanen. Det skal utarbeides planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Årlig gjennomføring av ledelsens gjennomgang i helseforetaket. Beskrive hvordan oppdraget skal operasjonaliseres slik at dette er kjent i organisasjonen. Bringe perspektivet pasientens helsetjeneste enda tydeligere fram. Definere forventninger til planlegging i helseforetaket for å redusere risiko for manglende overordnet styring, for dårlig samsvar mellom planer og budsjett og manglende dokumentasjon av måloppnåelse. Operasjonalisere mål med effektmål og tiltak som er ansvarssatt og fristsatt for å redusere risiko for at tiltak ikke gjennomføres, og for å se effektene av tiltakene. En hensikt er å øke avdelingenes evne til å nå fastsatte mål over tid. Det må utvikles prosedyre for ledelsens gjennomgang og risikovurdering. Opplegg for operasjonalisering og fordeling av oppdraget implementeres på klinikk-/ stabsnivå. Hovedtema på ledersamling våren 2015 for å sørge for en helhetlig tilnærming. Det etableres en arbeidsgruppe med mandat for å utvikle en mal for virksomhetsplan på avdelingsnivå, som et verktøy for fordeling og oppfølging av helseforetakets krav og målsettinger. Implementere prosedyre for; - ledelsens gjennomgang - risikovurdering (prosedyre har vært på høring og implementeres våren 2015) Frist Ansvar Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Mars 15 Stab TJ Adm.direktør TJ Adm.direktør/stab TJ Kvalitet/stab Kvalitet TJ Side 4 av 5

163 Måned/År Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) RISIKOVURDERINGER MED TILTAK, ANSVAR OG FRIST Tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist. FELLES RUTINER Det utarbeides felles rutiner for oppfølging og for dokumentasjon av oppfølgingen. REGELMESSIG OPPFØLGING AV HANDLINGSPLANER OG TILTAK Oppfølging av handlingsplaner og tiltak definert i risikovurderinger på de ulike nivåene inkluderes i den regelmessige oppfølgingen. Det skal utarbeides planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det er etablert rutiner for oppfølging av drift, risikovurdering og planer. Likelydende som punkt over. Utarbeidelse av handlingsplaner med ansvarssetting og fristsetting av tiltak for å redusere risiko for at tiltak ikke gjennomføres. Helseforetaket skal ha en gjennomgående, enhetlig og dokumentert oppfølging som reduserer risiko for svekket styring på de ulike nivåene i helseforetaket. Regelmessig oppfølging av handlingsplaner og tiltak i dialogmøter på de ulike nivåene i helseforetaket. Prosedyre for risikovurdering implementeres våren Frist Se punkt over Ansvar Kvalitet Retningslinje som beskriver overordnet møtestruktur og med hovedinnhold som grunnlag for oppfølging. Dette inkluderer mål i OBD, oppfølging av inngåtte lederavtaler og andre definerte målkrav Adm.direktør/stab TJ Se over Adm.direktør/stab TJ Risiko IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ Side 5 av 5

164 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 1) Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. 2) Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen om at pasienten (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering og dokumentasjon gjennomføres etter 7 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering, varsling og dokumentasjon gjennomføres etter 8 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Sikre at det alltid foreligger skriftlig samtykke fra pasient ved varsling til den kommunale helse og omsorgstjenesten Sikre rett og lik forståelse av forskriften, styrende dokumenter, prosedyrer. Styrke kompetansenivå hos ansatte Justere eksisterende prosedyrer og sjekklister for varsling. Sikre rett kompetanse og prosedyre for dokumentasjon av samtykke. Egen arb. gruppe skal gjennomgå alle retningslinjer og prosedyrer. Sikre nødvendig opplæring av alle ansatte som benytter prosedyren ID 3248 utsjekk nyansettelse Egen arb. gruppe skal gjennomgå alle retningslinjer og prosedyrer. Sikre nødvendig opplæring av alle ansatte som benytter prosedyren ID 3248, 3246 og Prosedyrer revideres innen Implementering på sykehusnivå innen des 15 Prosedyrer revideres innen Implementering på sykehusnivå innen des 15 Arbgruppe /klinikksjefer Arbgruppe/ klinikksjefer TJ TJ Side 1 av 7

165 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 3)Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Oppfylle forskriftskrav og sikre at vurdering og dokumentasjon av at en pasient er utskrivningsklar, er tilstrekkelig dokumentert i journalen. Dokumentasjonen gjennomføres etter 9 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Prosedyren ID 3248 tilfredsstiller krav til vurdering av utskrivningsklar pasient. I journalgjennomgang viste det i noen tilfeller mangelfull dokumentasjon. Sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i bruk av ID 3248 og bruk av godkjent mal for vurdering av utskrivningsklar pasient. Legges inn i opplæringspakk e for leger / turnusleger. Følges opp i klinikkvise møter med legene Klinikk og avdelingslede re TJ 4) Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Oppfylle forskriftskrav og sikre at varsel om utskrivningsklar pasient er sendt med tilstrekkelig dokumentasjon. Sikre at endringsskjema blir sendt til kommunen dersom det oppstår endring i pasientens helsetilstand. Dokumentasjonen gjennomføres etter 8 0g 10 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Prosedyren ID 3248 og ID 3246 er dekkende for krav til varsling. Sykehuset må etterleve og følge opp krav som står i prosedyrene med å sende melding og evt endringsmelding. Sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i bruk av ID 3248 (planlegging av utskrivning) og sjekkliste for utskrivning ID Legges inn i opplæringspakk e for leger / turnusleger / sykepleiere. Følges opp i klinikkvise møter med legene og sykepleierene Klinikk og avdelingslede re TJ Side 2 av 7

166 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 5) Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Oppfylle forskriftskrav og sikre at epikrise eller tilsvarende informasjon blir sendt med pasient ved utskrivning. Sikre at oppdatert medisinliste, resepter og evt avtalte medikamenter sendes med pasienten ved utskrivning. Dokumentasjonen gjennomføres etter 12 i Kommunal medfinansiering og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Sørge for at epikrise eller tilsvarende informasjon blir utarbeidet før utskrivning, helst dagen før. Kvalitetssikre epikrise med kontrasignering. Dokumentere endringer fra legemiddelliste i hovedkurve til epikrise. Prosedyrene samstemming av legemiddellister (ID20793), planlegging av utskrivning (ID 20793) og sjekkliste ved utskrivning (ID 3246) vurderes som dekkende Sørge for god opplæring, og stramme inn rutiner med bruk av eksisterende prosedyrer for legene og sykepleiere. Alle nyansatte skal gjennomgå egen opplæringspakke for inn og utskrivning av pasienter og bruk av PLO meldinger.. Dedikere ansvar/funksjonsbeskrivelse til samhandlingssykepleier. Sørge for at ingen pasienter utskrives før epikrise/tilsvarende info og oppdatert legemiddelliste er ferdig. 05/15 Klinikksjefer - avdelingslede re TJ Side 3 av 7

167 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig 6)Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialist-helsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. 7) Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Oppfylle forskriftskrav og sikre at det blir vurdert og evt oppnevnt en koordinator for pasienter som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging, samordning av tilbudet på sykehuset, andre tjenesteytere og sikre framdrift i arbeidet med IP. Oppnevnelse er regulert i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator 22 og spesialisthelsetjenesteloven 2 5A. Oppfylle forskriftskrav og sikre at det defineres et ansvar for å vurdere behovet for IP, definere ansvar for hvem og hvordan dette skal gjøres, og at varsling til koordinerende enhet i kommunen blir gjort. Forskriftkarvene er definert i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og Utarbeide prosedyre for vurdering og oppnevnelse av koordinator. Dokumentere vurderingen i journalen. Oppdatere og justere prosedyre for IP etter forskriftskravene. Dokumentere vurderingen i journalen. Egen arbgruppe utarbeider forslag til prosedyre. Det må gjøres eget vedtak om hvilken yrkesgruppe som kan/skal være koordinator. Vedtaket gjøres kjent og prosedyren må implementeres i rutiner for utskrivning og eksisterende sjekklister. Egen arbgruppe utarbeider forslag til prosedyre. Opprette IP koordinator ved hver seksjon. Beskrive ansvar og funksjon for koordinator -kreftkoordinator. Sikre fast kontakt med kommunens koordinerende enhet styrke samhandlingen. Prosedyre og regulering av sjekklister ved utskrivning utarbeides og vedtas innen juni Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen utgangen av Prosedyre og regulering av sjekklister for IP utarbeides og vedtas innen juni Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. TJ TJ Side 4 av 7

168 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) 8) Prosedyren Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248) oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. 9) Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. 10) Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. koordinator 18 og jf helse og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven. Beskrive og tydeliggjøre ansvarsforhold fordeling av ansvar mellom samhandlingssykepleier, kreftkoordinator, øvrige sykepleiere i forbindelse med planlegging av utskrivning Beskrive og tydeliggjøre ansvarsforhold og utfordringer i utskrivningsprosessen ved sengeenhetene Systematisere og hente ut data for andel epikriser eller annen tilsvarende informasjon som følger pasient ved utskrivelse. Relevante data skal benyttes i Justere prosedyre ID 3248 utarbeide funksjonsbeskrivelser og ansvar for de respektive ved planlegging og utskrivning av pasienter. Utarbeide oppdatere flytdiagram med tydeliggjøring av ansvarsforhold for hele utskrivningsprosessen Lage en rutinebeskrivelse for hvilke faste data, aktivitetsparametere som skal gjennomgås hver mnd på seksjonsnivå og klinikknivå Egen arbgruppe utarbeider forslag til justering av prosedyre, sjekklister og funksjonsbeskrivelse. Vedtaket gjøres kjent og prosedyren må implementeres i rutiner for utskrivning og eksisterende sjekklister. Egen arbgruppe utarbeider forslag til flytdiagram og ansvarsforhold. Flytdiagram må evt justeres og tilpasses de ulike enheter Arbeidsgruppe lager forslag til rapporter på seksjonsnivå. Klinikksjefer og analysegruppa tilpasser dette til faste dialogmøter med direktør Frist utgangen av Prosedyre og regulering av sjekklister for IP utarbeides og vedtas innen juni Etterlevelse av prosedyre, kompetansetilta k m.m innen utgangen av Forslag utarbeides innen juni Implementeres og etterleves i alle enheter innen utgangen av 2015 Ferdig innen juni 2015 Ansvar Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbgruppe utarbeider forslag. Vedtak i dir. ledergruppe. Klinikksjefer avdelingslede re har ansvar for etterlevelse. Arbeidsgrupp e og klinikksjefer/a nalyse Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ Side 5 av 7

169 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) 11) Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. 12) Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. 13) Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. faste evalueringsmøter på seksjonsnivå. Utnytte og anvende eksisterende avvikssystem i internt forbedringsarbeid. Sikre kontinuering fokus, kvalitetssikring og forbedringsarbeid i utskrivningsprosessen Sikre kontinuerlig tverrfaglig opplæring av alt personell som har oppgaver forbundet med utskrivning av pasienter De ansatte må i økende grad benytte avvikssystemet til å melde interne feil i utskrivningsprosessen. Avvikene skal danne grunnlag for et systematisert forbedringsarbeid Sikre helhetlig forståelse, viktigheten av tverrfaglig samarbeid, samhandling, lære av feil. Prioritere og gjøre tiltak som sikrer oppfyllelse av myndighetskrav. Beskrive og utarbeide kompetansekrav til personell (leger /sykepleiere / sekretærer som skal arbeide med utskrivning av pasienter. Dokumentere at kompetansekravet opplæring er gjennomført. Styrke kompetansen hos ansatte i eksisterende avvikssystem. Lederne må uarbeide rutine for gjennomgang av interne avvik. Alle avvik skal behandles i KPU utvalgene og forbedringstiltak skal iverksettes. Årlig gjennomgang av hele utskrivningsprosessen på seksjon, klinikk og sykehusnivå. Etableres som fast punkt i ledelsens årlige gjennomgang/risikovurdering Utarbeide standard mal for kompetansekrav og dokumentasjon for gjennomført opplæring Frist Omgående Innen utgangen av 2015 Mal og krav Innen juni Implementering innen utgangen av 2015 Ansvar Klinikksjefer, avdelingslede re og seksjonsleder e i samarbeid med kvalitetsseksj onen Forslag til helhetlig risikovurderin g utarbeides av kvalitetsseksj on og legges inn som punkt i LGG. Arbeidsgrupp e lager forslag. Vedtak i direktørens ledermøte Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ 14) Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk Sikre forsvarlig dokumentasjon i elektronisk journal på at det Sikre forsvarlig dokumentasjon i elektronisk journal på at det Gjennomgå ID generelle krav til føring av journal Kvalitetssikring gjennomført Direktør systemledelse Side 6 av 7

170 Måned/År Utskriving av pasienter i Sykehuset Telemark til kommunehelsetjenesten Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt. foreligger dokumenter/notater som kun forefinnes i papirformat. foreligger dokumenter/notater som kun forefinnes i papirformat. dokumentasjonssenteret må gjennomgå og evt justere sine rutiner. Undersøke om hvor aktuelt funnet fra revisjon er etter opprettelse av dokumentasjonssenter og implementering av DIPS Frist Ansvar innen juni journalutvalg Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 7 av 7

171 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig KRAV TIL BEMANNINGSPLANER Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. BEMANNINGSPLANER MED KAPASITETS OG KOMPETANSEBEHOV Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. Det er tydelig krav til at det skal foreligge gjennomgående bemanningsplaner som viser behov for bemanning hele døgnet der total kapasitet og kompetanse synliggjøres og sikres. Utarbeide bemanningsplan Definere og vedta krav og føringer for gjennomgående bemanningsplanlegging og døgnrytmeplaner der også kapasitets- og kompetansebehov synliggjøres. Oppdatere eksisterende prosedyrer for å tydeliggjøre ansvar for å sikre gjennomgående bemanningsplanlegging på overordnet nivå for alle faggrupper. Føringer for krav til gjennomgående bemanningsplanlegging forankres i sak i ledergruppa Overordnede prosedyrer med krav til bemanningsplanlegging i GAT utarbeides. Overordnede prosedyrer for bemanningsplanlegging i GAT implementeres AD/ Stab-Adm. Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen TJ TJ TJ Side 1 av 8

172 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig KRAV TIL BEMANNINGSPLANER Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Det foreligger gjennomgående bemanningsplaner som viser behov for bemanning hele døgnet i henhold til døgnrytme. Utarbeide arbeidsplan/turnus, drøfte/godkjenne og iverksette Oppdatere eksisterende prosedyre som Oppdatere gjeldende prosedyre for tydeliggjør krav og ansvar for gjennomgående ressursstyring som tydeliggjør krav og bemanningsplanlegging på overordnet nivå føringer til gjennomgående for alle faggrupper. bemanningsplanlegging på overordnet Krav til samstemming av bemanningsplaner nivå. mellom klinikker/ avdelinger/ seksjoner bør fremkomme i overordnet prosedyre Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ BEMANNINGSPLANER SOM GRUNNLAG FOR ARBEIDSPLANER. Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus og arbeidsplaner. Arbeidsplan og turnus utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og sikrer at det er samsvar mellom behov i bemanningsplan og arbeidsplan/ turnusplan. Prosedyre for arbeidstidsplanlegging og turnus må oppdateres for å sikre at arbeidsplan/ turnus bygger på bemanningsplaner. Det må tydeliggjøres hvordan GAT skal brukes for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og arbeidsplaner/ turnus. Oppdatere gjeldende prosedyrer for arbeidstidsplanlegging (TQM ID 8812) og veileder for turnus (TQM ID 8811) og evt. nye prosedyrer som sikrer alle faggrupper og beskriver bemanningsplanlegging som grunnlag for utarbeidelse av arbeidsplaner/ turnus Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ PROSEDYRER FOR ARBEIDSTIDSPLANLEGGING Det utarbeides interne prosedyrer for Arbeidstidsplanlegging gjennomføres for alle faggrupper i henhold til felles prosedyrer for å sikre behov for ressurser. Gjeldende prosedyrer må revideres og evt. suppleres slik at de tydeliggjør krav til og ansvar for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. GAT tilrettelegges mht maler og veiledere/ opplæring for gjennomgående bemanningsplanlegging og arbeidsplan/ turnus Oppdatere gjeldende prosedyrer for arbeidstidsplanlegging (TQM ID 8812) og veileder for turnus (TQM ID 8811) og evt. supplere med nye prosedyrer Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ TJ Side 2 av 8

173 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. DRØFTINGSMØTER Drøftingsmøter gjennomføres i henhold til intern prosedyre. GODKJENNING AV TURNUS Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. Drøftingsmøter gjennomføres og protokollføres i henhold til gjeldende avtaler. Alle gjeldende turnuser og tjenesteplaner er godkjent av tillitsvalgte i henhold til gjeldende avtaler. Prosedyrer som sikrer gjennomføring og protokollføring av drøftingsmøter for utarbeidelse/ endring av turnus må oppdateres og implementeres slik at de følges for alle faggrupper. Det må sikres i prosedyrer og praksis at tjenesteplaner og turnus for alle faggrupper gjennomgående godkjennes av tillitsvalgte. som er dekkende for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis Oppdatere prosedyrer for gjennomføring og protokollføring av drøftingsmøter for alle faggrupper. Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis Oppdatere/evt. utarbeide prosedyrer for godkjenning av turnus og tjenesteplaner for alle faggrupper (bl.a TQM ID 8812) Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis. Frist Ansvar HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring med HR- Adm.senter i samarbeid med hovedtilitsvalgte HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring med HR- Adm.senter i samarbeid med hovedtilitsvalgte. HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ TJ TJ TJ Side 3 av 8

174 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) FRISTER FOR ARBEIDSTIDSPLALEGGING Alle frister i forhold til arbeidstidsplanlegging overholdes. Alle frister for arbeidstidsplanlegging overholdes i henhold til gjeldende avtaler. Prosedyrer som er styrende for frister for arbeidstidsplanlegging må gjennomgås og oppdateres. Oppdaterte prosedyrer må implementeres for å sikre praksis for overholdelse av frister for arbeidstidsplanlegging. Prosedyre TQM ID 8811,8812,8813 må oppdateres og evt. suppleres slik at de er styrende for alle frister for arbeidstidsplanlegging. Implementere endrede prosedyrer for å sikre endret praksis. Frist Ansvar Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring med HR- Adm.senter HR- Virksomhetsdata og ressursstyring med Linjeledelsen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ TJ Side 4 av 8

175 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig EVALUERING DRØFTINGSPROTOKOLL Evaluering i henhold til drøftingsprotokoll fra 2007 gjennomføres. Gjeldende drøftingsprotokoll er evaluert. Evaluere og rapportere Drøftingsprotokoll fra 2007 må evalueres i henhold til avtale. Drøftingsprotokoll fra 2007 skal gjennomgås og evalueres. Prosedyrer oppdateres i henhold til eventuelle endringer i evaluert protokoll Stab/ Adm/HR- Rådgivning og hovedtillitsvalgte. Stab/ Adm/HR- Virksomhets-data og ressurs-styring TJ TJ Side 5 av 8

176 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TYDELIG ANSVAR Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen tydeliggjøres og forankres. Det er tydelig hvem som har ansvar for ressursstyringsprosessen ved sykehuset. Hele ressursstyringsprosessen Ansvar for ressurs-styringsprosessen (eier av prosessen) må angis tydelig. Ansvar mellom stab og linje må tydeliggjøres. Stabens ansvar for tilrettelegging og oppfølging må angis og konkretiseres. Ansvarsstruktur forankres i sak til ledergruppa (5/5) Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyring dokumenteres i fullmakter/ evt. stillings- eller funksjonsbeskrivelser AD/Stab- Administrasjon. Stab- Administrasjon. TJ TJ KOMPETANSEKRAV Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Alle brukere av GAT har fått nødvendig og tilpasset opplæring som sikrer riktig bruk av systemet. Krav til obligatorisk opplæring for bruk av GAT må defineres. Opplæringsmateriell og opplæringstiltak må tilpasses behov hos de ulike brukergruppene. Veileder i bruk av GAT gjøres kjent og tilgjengelig, evt. med kortversjon. Ansvar og roller må komme tydelig fram i prosedyrer. Definere krav til obligatorisk opplæring i GAT- forankres i sak til ledergruppa. Oppdatere og utarbeide opplæringsmateriell tilpasset ulike brukergrupper. Etablere og iverksette oppdaterte opplæringstiltak for bruk av GAT. Fortløpende Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressurs-styring AD/Stab- Administrasjon Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressurs-styring Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressurs-styring TJ TJ TJ TJ Side 6 av 8

177 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) KARTLEGGING OG RISIKOVURDERING Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. STHF har styring og kontroll med Ressursstyringen på overordnet nivå, og systematikk for nødvendige risikovurderinger og reduserende tiltak er iverksatt. Hele ressursstyringsprosessen må kartlegges og ses i sammenheng. Risikovurdering av ressursstyringsprosessen må gjennomføres for identifisering av nødvendige risikoreduserende tiltak. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes som del av oppfølgingen av konsernrevisjonen for å avdekke behov og nødvendige tiltak (bl.a prosedyrer) for å sikre en helhetlig ressursstyring. Frist Ansvar Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressursstyring med Kvalitetsavdelingen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ PROSEDYRER GJELDENDE FOR ALLE Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjøres gjeldende for alle yrkesgrupper. Det er tydelig forankret og kommunisert hvordan prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjelder for alle yrkesgrupper ved STHF. Det må avklares og defineres hvordan prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring skal gjelde for alle yrkesgrupper ved STHF. Det må forankres og kommuniseres at prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjelder for alle yrkesgrupper. Det gjennomføres en ny risikovurdering etter at risikoreduserende tiltak er gjennomført for å sikre at disse har hatt nødvendig risikoreduserende effekt. Risikovurdering tas med i oppfølgingsrapportering til styret og i evaluering av ressursstyringen i ledelsens gjennomgang for STHF. Det må avklares i ledelsen at prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring skal gjelde for alle yrkesgrupper i henhold til ressursstyringsprosessen og forankres i sak til ledergruppa. Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring må gjennomgås og oppdateres for å sikre at det er tydelig hvem disse gjelder for Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressursstyring med Kvalitetsavdelingen AD/ Stab- Administrasjon Stab/ Adm/ Virksomhets-data og ressursstyring A TJ TJ Endrede/ nye prosedyrer vedrørende ressursstyring må implementeres i Fortløpende ved endring HR- Virksomhetsdata og ressurs- TJ Side 7 av 8

178 Måned/År Ressursstyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) organisasjonen. Frist Ansvar styring med Linjeledelsen Risiko: IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 8 av 8

179 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. Utarbeide styrende dokument som beskriver hele prosessen med kompetansestyring ut fra lovkrav, myndighetskrav, evt føringer fra OBD, beslutninger fra styre/ ledergruppe, strategiske forhold, samt tilhørende ansvar og myndighet. Utarbeide og gjennomføre kommunikasjonsplan Administrasjon/HR Administrasjon/HR Komm.avd. IA IA Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående (klinikk, seksjon, enhet og ansatt). Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Mål og krav til kompetanse er definert i hele organisasjonen Mål og krav til kompetanse er i varierende grad definert. Det må sikres at dette gjennomføres i hele organisasjonen og kvalitetssikres/justeres årlig (ID Kompetansestyring YMA er et godt utgangspunkt) Tydeliggjøre og beskrive sammenhengen mellom føringer og mål for kompetanse i den overordnete prosedyren. Definere mål for og Administrasjon/HR Linja TJ Side 1 av 8

180 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Mål og krav dokumenteres på en standardisert måte. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet God dokumentasjon av mål og krav til kompetanse Mål og krav til kompetanse er i varierende grad dokumentert krav til kompetanse for ulike yrkesgrupper og enheter. Dette inngår allerede i årshjulet i okt-nov, og må nå påses at skjer i hele organisasjonen Revidere ID 2512 Kompetanseutviklingspl an slik at mål og krav fremkommer Utarbeide og beskrive rutine for lagring av dokumentasjon Frist Ansvar Administrasjon/HR Administrasjon/HR Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig TJ Side 2 av 8

181 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Kartlegging av kompetansebehov gjennomføres for enheten og den enkelte medarbeider (med grunnlag i fastsatte krav). Sykehuset Telemark HF vurderer å standardisere gjennomføringen av den overordnede kartleggingen av kompetansebehov. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetanse og kompetansebehov er kartlagt for medarbeidere og på strategisk nivå Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kartlegging og vurdering av kompetansebehov er ikke gjennomført i hele foretaket Kartlegging og vurdering av kompetansebehov er ikke standardisert Utarbeide mal for kartlegging av kompetanse og kompetansebehov for medarbeider og enhet. ID komp.kartlegging ved omstilling, kan brukes med noe justeringer Overordnet strategisk kompetansekartlegging er gjort høst 2013 og vår 2014 styresak Dette gjentas årlig. Inngår i de to foregående punktene Administrasjon/HR Administrasjon/HR TJ TJ Side 3 av 8

182 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Det angis overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Kompetansetiltak planlegges for alle faggrupper. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet System for kompetansetiltak er etablert Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet System for kompetansetiltak er etablert Fastsetting av tiltak, planlegging og gjennomføring gjøres i varierende grad og på ulik måte Fastsetting av tiltak, planlegging og gjennomføring gjøres i varierende grad for de ulike faggruppene Prosessen med fastsetting, planlegging og gjennomføring av kompetansetiltak beskrives i den overordnete prosedyren De ulike aktivitetene og tilhørende tidspunkter tydeliggjøres i årshjulet Kurs, opplæring og andre kompetansehevende tiltak besluttes ut fra det behovet som er kommet frem tidligere i prosessen. Inngår i kompetanseplan på alle nivå. Mal utarbeides Administrasjon/HR Administrasjon/HR Linja Administrasjon/HR TJ TJ Side 4 av 8

183 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Gjennomført opplæring dokumenteres på en standardisert måte. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet System for kompetansetiltak er etablert Det dokumenteres i varierende grad og på ulik måte at opplæring er gjennomført Handlingsplan utarbeides og knyttes til knyttet til ID Kompetanseutviklingspl an Ta stilling til og beskrive hvordan dokumentasjon av opplæring skal dokumenteres (prosedyre) Frist Ansvar Administrasjon/HR Administrasjon/HR Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig IA Side 5 av 8

184 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig (Indikatorer for) Måling av effekt angis/defineres. Effekter av tiltak måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Foretaket har styring og kontroll med kompetansestyringsprosessen Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Foretaket har styring og kontroll med kompetansestyringsprosessen Det er ikke angitt metode (indikator/er) for måling av kompetansetiltak Måling og evaluering av effekt av kompetansestyringstiltak gjennomføres i varierende grad og i hovedsak uformelt Det utarbeides forslag til metode (indikator/er), som forankres i organisasjonen Hvordan målinger skal gjennomføres vil avhenge av hvilken metode (indikatorer) som velges. Følgende kan være aktuelt: Oppfølging av kompetanseplan som tema for internrevisjon Inngår i LGG på alle nivå Administrasjon/HR Side 6 av 8

185 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Frist Ansvar Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Ansvar og oppgaver knyttet til kompetansestyringsprosessen defineres og dokumenteres i Sykehuset Telemark HF. Ansvarlige for kompetanse får opplæring i metodikk for kompetansestyring og kompetansestyringsverktøy. Kompetansestyringsprosessen kartlegges. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansestyringsprosessen er kun delvis beskrevet og henger ikke alltid sammen med øvrige styrende dokumenter. Kompetansestyring er tema for lederopplæring, men det er i liten grad fokusert på metodikk for kompetansestyring. GATopplæring er kun delvis gjennomført. Det gjøres ikke helhetlig kartlegging og risikovurdering i Innarbeides i lederavtaler, fullmaktsprosedyre og årshjul Beskrives i den overordnete prosedyren Gjennomgang av relevante styrende dokumenter for å sikre sammenheng Opplæringen for ledere i kompetansestyring gjennomgås og suppleres med metodikk og nødvendige verktøy. Opplæring i GAT gjennomføres obligatorisk Vurdere fellesmoduler med 1. linjetjenesten i lederopplæringen Kartlegging og risikovurdering inngår i Administrasjon/ØK Administrasjon/HR Administrason/HR TJ Administrasjon/HR IA Administrasjon/HR og linja IA Side 7 av 8

186 Måned/År Kompetansestyring Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) Metode for risikovurdering vurderes og defineres. Det etableres overordnede prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for kompetanse-styringsprosessen. Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet Kompetansen i foretaket er tilpasset det reelle behovet forbindelse med kompetansestyringsprosessen. Det gjøres ikke helhetlig vurdering av risiko i forbindelse med kompetansestyringen Foretaket har ikke overordnete prosedyrer og retningslinjer for kompetansestyringsprosessen LGG på alle nivå Frist Ansvar Felles nivå 1 prosedyre for risikovurdering er ute på høring nå Kvalitetsavdelingen A Inngår i tidligere punkter Administrasjon/HR TJ Status IA =Ikke akseptabelt A = Akseptabelt TJ = Trenger justering UHN = Umiddelbar handling nødvendig Side 8 av 8

187 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Virksomhetsrapport februar 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Orientering Rønning Trykte vedlegg: Virksomhetsrapport februar 2015 Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, oppfølging av medisinske parametre og måletall har betydning for pasientsikkerheten. Ingress: Virksomhetsrapporten med resultater for februar 2015 vedlegges saken. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Side 1 av 9

188 Periode: februar 2015 Regnskapsresultatet korrigert for pensjonskostnader er et overskudd på 1,1 millioner kroner pr. febr. Aktivitetsnivået målt i DRG-poeng har ligget noe under budsjettert nivå. Antall sykehusopphold er likt budsjett, men noe lavere enn i fjor. I februar er antall ventende økt fra forrige periode med ca. 3,9 %, samtidig som gjennomsnittlig ventetid for avviklede fortsetter å vise en fallende trend og har falt 1,5 % siden forrige periode. Andel fristbrudd for avviklede pasienter øker. Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd feb (9,5%) 90 (5,0%) 189 (10,7%) 100% 62 % 58 % 63 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 2, ,00-14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 1,1 mill. 1,1 mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Siste måling november ,5 % 4,3 % 4,3 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 70 % Pasienttilfredshet 4,5 % 4,6 % 4,6 % Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Februar Februar Hiå februar Hiå februar Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak Polikliniske konsultasjoner somatikk Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk Side 2 av 9

189 Gjennomsnittlig ventetid avviklede skal reduseres til 65 dager Gjennomsnitt ventetid for alle behandlede pasienter i februar var 52 dager, en bedring fra januar med rapportert gjennomsnitt ventetid på 54 dager. Ventetiden i somatikk var 52 dager, psykiatri voksen 43 dager, TSB 36 dager og barne- og ungdomspsykiatri 42 dager. Antall pasienter på venteliste har økt med 3,8 % fra forrige periode. Det er registret pasienter på ventelisten pr. februar, herav 95 % i somatikken, 3,5 % i voksenpsykiatrien og øvrige i barne- og ungdomspsykiatrien / TSB. Samlet gjennomsnitt ventetid er 75 dager, fordelt med 77 dager i somatikken, 48 dager i voksenpsykiatrien, 34 dager i barne- og ungdomspsykiatrien og 36 dager i TSB. Omtrent 25 % av pasientene på ventelisten har ventet mer enn 90 dager på start behandling, i hovedsak innen somatikken. Under 2 % av pasientene på ventelisten i somatikken har ventet mer enn ett år på start behandling. Pasienten opplever ikke fristbrudd Andel fristbrudd for avviklede pasienter er 10,7 %, en økning fra tidligere periode i hovedsak innenfor ortopedi, mage-/tarm og urologi. Det jobbes med ulike tiltak for å få utviklingen tilbake til resultatene oppnådd høsten Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Resultatet fra målingen i november var 4,3 %. Det jobbes med forbedringstiltak på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 63 % av henvisninger mottatt i perioden ble besvart med bekreftelse på mottatt henvisning og tidspunkt for behandling i samme brev. Fokus på god kvalitet innen medisinsk administrativt arbeid og konkret på å ha lange funksjonslister for legene er tiltak for å forbedre dette punktet. Det skal normalt ikke være korridorpasienter. Andel korridorpasienter i februar er 3 %, og det er registrert 256 korridorpasienter i denne perioden. Andelen er fortsatt høy sammenlignet med 2014, men viser en nedgang fra foregående periode. Side 3 av 9

190 Andre styringsparametre: Antall/andel utskrivningsklare pasienter innen både somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB Antall meldte utskrivningsklare pasienter somatikk var i februar 77, med til sammen 508 døgn, en reduksjon fra forrige periode. Det er 12 utskrivningsklare pasienter innen voksenpsykiatri og TSB i februar. Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering av henvisningen er fullført Gjennomsnittstid for prioriteringsvurdering ligger på et lavt nivå og var 2,79 dager i februar henvisninger ble vurdert, hvorav 98 % innen 10 virkedager. Det er etablert gode rutiner for håndtering av henvisningene i klinikkene som sikrer rask behandling. Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Det er dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, herav legedokumenter og sykepleierdokumenter. Det er av disse 63 dokumenter som vanligvis tar mer enn 14 dager. Dette følges jevnlig opp i lederlinjene. Antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Det har vært en fortsatt nedgang i pasienter med åpen periode og ikke ny kontakt. Dette gjelder pasienter, herav 951 registrert etter innføring av DIPS. Epikriser skal sendes ut innen 7 dager etter utskrivning. Andel epikriser sendt ut innen fristen var 71 %, marginalt høyere i somatikken og tilsvarende lavere i psykiatrien. Ø-hjelp Det er budsjettert med tilskudd til alle 18 kommunene i Telemark i alt 21,4 millioner kroner for året. Periodisert kostnad pr. februar utgjør ca. 3,6 millioner kroner. Aktivitet Somatikk Aktiviteten målt i DRG-poeng pr. februar var 2 % lavere enn budsjettert og 3,7 % lavere enn fjoråret. Det er i hovedsak aktiviteten ved Rjukan som går ned, da kapasiteten er redusert i tråd med Utviklingsplanen. Sengepostene i Skien har hatt høyt belegg som skyldes et betydelig antall overliggere fra Grenlands-kommunene. Antall sykehusopphold har vært helt likt med budsjettet, men 3 % færre enn i fjor. Antall polikliniske konsultasjoner var 5 % lavere enn budsjettert og 3 % lavere enn i fjor. Antall dagopphold var 5 % lavere enn periodisert budsjett, men likt med fjoråret. Voksenpsykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Antall polikliniske konsultasjoner pr. februar var på nivå med budsjettet og marginalt under fjorårets aktivitet. Produktiviteten pr. terapeut innen voksenpsykiatrien var 2,31 konsultasjoner. Innenfor TSB var produktiviteten 2,27 konsultasjoner pr. terapeut. Produktiviteten per terapeut er Side 4 av 9

191 økende innenfor begge fagområdene sammenlignet med fjoråret og god planlegging av arbeidsdagen er i fokus. Noe lavere aktivitet på sengepostene enn forventet. Barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner pr. februar var 30 % lavere enn budsjett og 20 % lavere enn i fjor. Dette skyldes høyt sykefravær og nye ansettelser i terapeut stillinger som ikke kan vise til samme produktivitet som de erfarne terapeutene. Det er også registrert en endring i konsultasjonsmiksen, med høyere andel av pasientrettet tiltak som er mer ressurskrevende (opprettet OCD-team). Det meldes om rekrutteringsutfordringer og ledige psykiaterstillinger, som ville gitt et høyere aktivitetsnivå og produktivitet. Registrert produktivitet er noe lavere enn forventet med 1,53 konsultasjoner pr. fagbehandler. Nedgangen skyldes økning i antall refusjonsberettigede fagbehandlere og en mer oppdatert registreringspraksis i Overordnet vurdering av bemanningsutviklingen Sykehuset rapporterer et forbruk på brutto månedsverk pr. februar, fordelt på 203 variable og fastlønnede årsverk. Sammenlignet med samme periode i fjor, vises det en nedgang på 24 brutto månedsverk. Korrigert for overtakelse av personell fra Vestre Viken, er det et en reell nedgang på 56 årsverk og har sammenheng med implementering av strukturelle tiltak vedtatt i Utviklingsplanen. Sykefraværet i januar var 7,5 %, en nedgang på 0,2 % - poeng fra desember måned. Sykefraværet i samme periode i fjor var 6,5 %. Regnskapsresultat Regnskapsresultatet korrigert for pensjonskostnader pr. februar er et overskudd på 1,1 millioner kroner. Driftsinntektene er 4,8 millioner kroner lavere enn budsjettet, i hovedsak som følge av lave ISFinntekter. Andre driftsinntekter ligger på et lavere nivå enn budsjettert, skyldes lavere pasientrelaterte inntekter (egenandeler) og noen forsinkelser i oppstart av prosjektrelaterte aktiviteter og må sees i sammenheng med lavere andre driftskostnader. Driftskostnadene korrigert for pensjonskostnader er 5,9 millioner kroner lavere enn budsjettert, grunnet andre driftskostnader under forventet nivå (lavere kostnader for pasientreiser, mindre forbruk av små utstyr samt prosjektrelaterte aktiviteter på et lavere nivå enn forventet). Kostnadene til overtid / ekstrahjelp er høyere enn budsjettert, grunnet omstillingskostnader i forbindelser med driftsendringer i klinikkene, og kompenseres av bl.a. refusjoner for sykefravær. Dog er lønnskostnader på vei ned, hovedsakelig som en følge av strukturelle endringer og generelle kostnadstiltak innarbeidet i budsjettet. Varekostnader er høyere enn budsjettert i perioden, grunnet høy forbruk av legemidler og medisinske forbruksvarer for ressurskrevende pasienter. Høyere innleiekostnader fra vikarbyrå har sammenheng med omstillingsprosessene i klinikkene og høyt sykefravær på enkelte sengeposter. Side 5 av 9

192 Likviditet Likviditetsbeholdningen per var på minus 144 millioner kroner, noe som er 22 millioner kroner bedre enn budsjettet. De største avvikspostene er: Etterslep på investeringer: +10 millioner kroner Forskjell mellom inntektsført og utbetalt ISF: + 4 millioner kroner Lavere pensjonspremie: + 2 millioner kroner Positivt resultat: + 1 millioner kroner Øvrig avvik skyldes endringer i omløpsmidler og kortsiktig gjeld. Driftskredittrammen er på 368 millioner kroner. Estimert likviditetsbeholdning er som budsjettert på minus 196 millioner kroner. Investeringer Det er foretatt en oppdatering av investeringsrammen for 2015, i tråd med regionale føringer. F.o.m håndteres egenkapitalinnskuddet til pensjonskassen innafor avtalt likviditetsdisponering for året, som forutsatt i økonomisk langtidsplan. Som følge av dette, sees egenkapitalinnskuddet i sammenheng med investeringene og hensyntas i likviditetsbudsjettet. Årets investeringsplan inkluderer også IKT-investeringene som gjennomføres i regi av Sykehuspartner. Det er etablert en ordning der foretakene låner ut midler til Sykehuspartner tilsvarende rammen for egne initierte IKT-prosjekter. Lånet er rentebærende og har en nedbetalingsplan på 5 år. Gjeldende oppsett som viser investeringsrammen og likviditetsdisponeringen for året vises i tabellen under: Egenkapital innskudd Ordinære investeringer BYGG MTU/annet IKT-investeringer (lån til Sykehuspartner) INVESTERINGSRAMME Vedlikeholdsbudsjett De ordinære investeringene i bygg og utstyr vil gjennomføres innafor en ramme på 57,2 millioner kroner og egne initierte IKT-investeringer har en ramme på 6,6 millioner kroner. Vedlikeholdsaktivitetene planlagt for året vil ligge på 17,6 millioner kroner og inngår i driftsbudsjettet. Investeringene pr. februar er 10 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Status effektiviseringsarbeid Klinikkene jobber med driftseffektiviseringer for 91,6 millioner kroner i 2015, herav 23,5 millioner kroner som følge av tiltak i Utviklingsplanen. Sett i forhold til forventet innsparingseffekt pr. februar på 10,7 millioner kroner, viser resultatene i klinikkene en oppnådd effekt på 6,3 millioner kroner. Side 6 av 9

193 Beløp planlagt realisert Resultat innsparingstilta Resultat Resultat Innsparingstiltak pr. febr pr. febr.2015 k øvrig drift pr. febr. 15 kommentar Kirurgi Utviklingsplanen - overf. av legeårsverk. Endring i tjenesteplan Notod Endringer i turnus og vaktplaner, redusert bemanning Uløst innsparingskrav. Lavere Innsparing pasienthotell aktivitetsnivå enn forventet og høyere Økte inntekter poliklinisk aktivitet varekostnader grunnet Generelt effektivisering ressurskrevende pasienter innen pl.kir. Sum og ortopedi. Med.klinikk Kragerø Utviklingsplan, flytte døgnbemanning til Skien sommer Kragerø Utviklingsplan, helårsvirkning av reduksjon 10 senger fra Redusert bemanning akuttgeriatri, rehab., opptrening Nordagutu Rjukan - nedlegging ortopedi og døgnaktivitet innen ortopedi/kirurgi Rjukan - nedlegging all akuttfunksjon og inneliggende akt Notodden - økt sengekapasitet kir/med Sum Opptrappingen av sengekapasitet på Notodden har gitt høyere kostnader enn forventet. Høy aktivitet i Skien og innsparinger medisinkurer bidrar positivt til resultatet. Barne- og ungdomsklinikken Redusert bemanning og økt produktivitet psykiatri Redusert bemanning og økt produktivitet somatikk Sum høy aktivitet somatikk Akutt og beredskapsklinikken Endring Notodden Utviklingsplan Bemanningsoptimalisering Redusert bemanning Akutt- og Intensiv Redusert bemanning Operasjon-Anestesi Reduksjon i varekostnader Ikke konkretisert innsparing - Akutt og Intensiv Sum Medisinsk serviceklinikk Aktivitetsendring Radiologi og Lab - Utviklingsplanen Aktivitetsendring Radiologi, Lab og arb.med. - generell Aktivitetsøkning fertilitetsavdelingen Sum PSYKIATRI - Endring Seljord - Utviklingsplan Aktivitetsøkning poliklinikk Bemanningsoptimalisering, 3 årsverk kontor Generell effektivisering Sum PREHOSPITAL Oppbemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan Økt samkjøring pasientreiser Sum System og støtte Reduksjon bemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan Generelt effektivisering Sum ØVRIG Bemanningsreduksjon Økte leieinntekter, reduksjon energi og sertifiseringskostnader Sum SUM Forsinkelser i realisering av årets innsparingstiltak, delvis kompensert av noe høyere polikliniske inntekter Høye rekrutteringskostnader innen radiologi og aktivitet under forventet ved fertilitetsavdelingen. Lønnsinnsparinger grunnet vakante stillinger og inntektsavvik poliklinikk Innsparingstiltak ved pasientreiser ikke oppnådd pr. februar. Lavere kostnadsnivå grunnet forsinkelser i implementering av nødnett. Lavere aktivitet enn budsjettert gir lavere driftskostnader. Lavere energikostnader enn budsjettert hittil. Vakanser i administrasjonen, lavere IKTkostnader enn budsjettert og effekt av risikobuffer. Øvrig drift viser et positivt resultat på 6,2 millioner kroner som kompenserer manglende effekt av innsparingstiltakene i klinikkene og gir et samlet driftsresultat pr. februar på 1,1 millioner kroner. Klinikkommentarer: Kirurgisk klinikk: Klinikken rapporterer et budsjettavvik på -2,8 millioner kroner. 1,6 millioner kroner av dette refererer seg til inntektsavvik som en følge av lavere inneliggende aktivitet ved gastrokirurgi i Skien og ortopedi i Notodden. Videre har klinikken hatt lavere egenandelsinntekter enn budsjettert, dels som følge av færre konsultasjoner enn forventet. Kostnadssiden har overskredet budsjettet med 1,2 millioner kroner. Dette avviket refererer seg til dyre implantater, samt lønnsoverskridelser innen gastro-spesialiteten. I tillegg bidrar manglende effekt av sparekrav negativt på resultatet. Side 7 av 9

194 Aktiviteten målt i DRG-poeng er 1 % under budsjettert nivå, men 4 % over fjoråret. Det er i hovedsak aktiviteten ved plastikkirurgi og ortopedi Notodden som er lavere enn budsjett. Klinikken har definert og iverksatt aktiviteter som forventes å gi økt kapasitet og reduserte kostnader, men det er fortsatt et gap i forhold til budsjettmålet. Antall polikliniske konsultasjoner er 5 % lavere enn periodisert budsjett og viser en vekst/nedgang på 2 % i forhold til fjoråret. Antall brutto månedsverk er 411. Dette er 6 flere enn budsjett og 2 færre enn samme periode i fjor. Medisinsk klinikk: Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 0,8 millioner kroner som skyldes innsparinger på varekostnader. Lønnskostnadene ligger vesentlig over budsjettert nivå, grunnet mye overtid og dyre vikarløsninger i forbindelse med den pågående omstillingsprosessen. Samtidig registreres det store innsparinger på varekostnader og øvrige driftskostnader, vurdert som ordinære svingninger i kostnadsnivå. Aktiviteten målt i DRG-poeng er 2 % under budsjettert nivå og 6 % lavere enn i fjor, hovedsakelig som en konsekvens av redusert kapasitet i Rjukan. Beleggsprosenten og liggetiden ved flere av sengepostene i Skien har vært høye hittil i år, dels som en følge av flere overliggere/utskrivningsklare pasienter. Antall polikliniske konsultasjoner er 3 % lavere enn periodisert budsjett og viser en vekst/nedgang på 3 % i forhold til fjoråret. Antall brutto månedsverk er 637. Dette er 37 færre enn i fjor med størst nedgang i Rjukan og Kragerø, som en følge av Utviklingsplanen. Barne- og ungdomsklinikken Klinikken har et positiv budsjettavvik på 0,6 millioner kroner. Avviket skyldes høye DRGinntekter, samt lavere lønnskostnader enn budsjettert. Nye vikarer og tilsatte, høyt sykefravær og omrokkeringer innen barne- og ungdomspsykiatri har resultert i lavere poliklinisk aktivitet enn budsjettert, som kompenseres av innsparinger lønn ved vakanser. Aktiviteten målt i DRG-poeng er 3 % over budsjettert nivå, og tilnærmet likt med fjoråret. Antall polikliniske konsultasjoner i psykiatrien er 30 % lavere enn budsjett og 20 % lavere enn etter samme periode i fjor. Det har vært høy poliklinisk aktivitet innen somatikk, 18 % flere konsultasjoner enn budsjettert og 19 % flere enn fjoråret. Antall brutto månedsverk per februar er 214. Dette er 6 færre enn budsjett og 1 færre enn per februar Side 8 av 9

195 Klinikk for akutt og beredskap Klinikken har et negativt budsjettavvik på 0,9 millioner kroner. Avviket skyldes hovedsakelig omstillingskostnader og manglende effekt av planlagte innsparingstiltak. Det er et merforbruk av brutto månedsverk i klinikken på 15. Dette henger sammen med omstillingskostnadene, og implementering av sparekravene for året som har forsinket fremdrift. Medisinsk serviceklinikk Klinikken rapporterer et negativt budsjettavvik på 1,7 millioner kroner hittil i år, som skyldes i hovedsak lavere DRG-inntekter ved fertilitetsavdelingen og lavere egenandelsinntekter. Det jobbes tiltak å øke aktiviteten ved fertilitetsavdelingen fremover. Høye rekrutteringskostnader ved avdeling for radiologi og høye varekostnader på laboratoriemedisin kompenseres av lavere lønnskostnader enn budsjettert. Antall brutto månedsverk er 286. Det er et mindreforbruk av brutto månedsverk på 16 i forhold til periodisert budsjett, som skyldes vakante stillinger. Psykiatrisk klinikk Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 0,6 millioner. Som følge av lavere bemanning har klinikken et positiv budsjettavvik på lønn som sees i sammenheng med noe høyere kostnader for innleide terapeuter. Klinikken har litt lavere produktivitet enn budsjettert, men viser en oppadgående trend. Snittinntekten per konsultasjon er lavere enn budsjettert, så klinikken leverer et vesentlig negativt budsjettavvik på polikliniske inntekter. Den polikliniske aktiviteten er som budsjettert og aktiviteten ligger høyere målt mot samme periode i fjor. Klinikken har et bemanningsforbruk på 565 månedsverk, noe som er 6 lavere enn budsjettert. Klinikken benytter 13 årsverk færre enn i samme periode i fjor. Prehospital klinikk Klinikken har et positivt budsjettavvik på 0,1 millioner kroner. Pasientreiser oppnår ikke forventet innsparingseffekt av samkjøring hittil i år, men dette kompenseres av lavere kostnader ved øvrig drift. Implementering av nytt nødnett og etablering i nye lokaler ved ambulansetjenesten er utsatt og det generer kostnadsinnsparinger i forhold til budsjettert nivå. Antall brutto månedsverk er 124, tilnærmet likt med budsjett og 38 flere månedsverk enn i fjor, herav 32 skyldes overtakelse av ambulansevirksomhet fra Vestre Viken. Øvrig økning i bemanningen har sammenheng med opptrapping av ambulanseberedskap på Rjukan og Kragerø. Service og Systemledelse Service og Systemledelse har et positivt budsjettavvik på 2,5 millioner kroner, herav 1 millioner kroner gjelder lavere energikostnader. Lønnskostnader har et positiv avvik grunnet vakanser, men noe av dette kompenseres ved kjøp av eksterne tjenester. Fremdriften i vedlikeholdsaktivitetene er forsinket i forhold til budsjettet, en midlertidig innsparing uten effekt på årskostnaden. Antall brutto månedsverk er 324 årsverk, 9 månedsverk under budsjett og likt med fjoråret. Side 9 av 9

196 Virksomhetsrapport Februar

197 Innhold 1. Hovedmål 2. Pasient 3. Bemanning 4. Aktivitet 5. Kvalitetsindikatorer 6. Økonomi 7. Klinikker 2

198 Regionale hovedmål Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd feb (9,5%) 90 (5,0%) 189 (10,7%) 100% 62 % 58 % 63 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 2,00-2,00-14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 1,1 mill. 1,1 mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Siste måling november ,5 % 4,3 % 4,3 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 70 % Pasienttilfredshet 4,5 % 4,6 % 4,6 % 3

199 Aktivitet Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Februar Februar Hiå februar Hiå februar Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak Polikliniske konsultasjoner somatikk Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk

200 Pasient 5

201 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 1. Antall fristbrudd avviklede STHF feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb Antall fristbrudd ventende STHF feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb Gjennomsnittlig ventetid avviklede STHF ,88 51,80 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb Gjennomsnittlig ventetid ventende pasienter STHF ,75 75,34 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 Kilde: D-8192 DIPS 6

202 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 5. Antall som venter på STHF feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb Antall ventende som har ventet mer enn 3 måneder STHF feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb Antall ventende som har ventet mer enn 6 måneder STHF feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb Antall ventende som har ventet mer enn et år STHF feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 Kilde: D-8192 DIPS 7

203 272 pasienter på ventelisten har frist som allerede er utgått. Disse blir avviklede fristbrudd når de avsluttes pasienter på ventelisten har frist som ikke er passert. Men noen av disse nærmer seg, og noen har fått tildelt time etter fristen. 8

204 Pasienter som venter, frist allerede utløpt -spesifikasjon pr avdeling De 272 pasientene som venter på å bli avviklede fristbrudd, kommer fra følgende seksjoner: Antall dager siden frist ORT MAGE- TARM URO Notodden Andre avd SUM 1: : : : : : : : : 90 91: : : : Totalt

205 Selv om «offisiell venteliste» er noe redusert, så er det liten endring i antall pasienter som venter på time Vi har tatt ut rapport på Fått time (grønn), fra august

206 Hvor langt frem planlegger vi? Antall pasienter som er innkalt til poliklinisk konsultasjon AVD / UKE NR påske BARN BLOD/KREFT ENDO / MAMMA FERTILITET GASTRO KIR GYN HJERTE Notodden KIR LUNGE MAGE - TARM Notodden MED KRAGERØ NEVRO NYRE / HORMON ORT PLAST Fysikalsk rehab URO ØNH Sum dette utvalg

207 Hvor langt frem planlegger vi? Antall pasienter som er innkalt til innleggelse Antall pasienter som er innkalt til innleggelse / operasjon, pr uke fremover Operasjon AVD / UKE NR Snitt ant opr pr uke* påske PLAST 10, GASTRO KIR 9, ENDO / MAMMA 6, ORT 10, Notodden KIR 8, GYN 10, URO ØNH 8, Sum dette utvalg 76, * Snitt antall operasjoner pr uke er beregnet fra fulldriftsuker i 2014, kun elektivt. Det er små tall, og de varierer mye fra uke til uke. Kun ment som en veiledning på normalnivå. Innleggelse, ikke operasjon NEVRO

208 Bemanning 13

209 4. Bemanning Antall årsverk Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk Faktisk Faktisk Bud

210 Antall årsverk fast og variabel Fast lønn Vikarer Fast lønn, vikar i ledig stilling, fødselsperm, overlegeperm, turnuskandidater, lærlinger Vikar ved fødselsperm, sykdom kort og lang, ferie jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 Varibellønn ekstrahjelp, overtid, engasjement, annenlønn UTA, andre faste tillegg, variable tilllegg, helligdag, uforutsette vakter jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 Tillegg jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb mar-15

211 Sykefravær STHF 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 6,50 4,54 7,05 4,91 6,71 4,54 6,48 4,90 6,75 5,07 6,04 4,57 6,72 5,07 6,37 4,56 6,93 4,87 7,22 7,29 5,37 5,45 7,76 5,62 7,53 4,93 4,00 3,00 2,00 1,96 2,15 2,17 1,58 1,67 1,47 1,64 1,81 2,06 1,85 1,84 2,14 2,59 1,00 - jan-14 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 Alle fraværslengder Korttid Langtid Sykefraværsprosent jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 Alle ansvarssteder 6,50 7,05 6,71 6,48 6,75 6,04 6,72 6,37 6,93 7,22 7,29 7,76 7,53 (01) Kirurgisk klinikk 6,07 6,72 5,60 5,29 6,69 5,31 5,84 5,13 4,98 4,90 5,78 5,84 5,62 (02) Medisinsk klinikk 5,83 5,68 6,15 6,00 6,74 5,95 6,80 6,93 7,62 7,77 7,51 7,99 6,74 (03) Barne- og ungdomsklinikken 7,79 8,94 7,97 8,46 8,73 7,44 8,47 7,99 9,18 9,33 8,52 6,94 7,77 (06) Akutt og beredskap 6,45 8,03 7,24 6,50 6,69 5,78 7,40 5,84 4,83 5,27 6,13 7,57 8,44 (07) Medisinsk Serviceklinikk 6,22 7,41 6,06 6,11 6,59 6,64 7,43 5,98 7,43 7,83 7,99 8,83 7,00 (08) Psykiatri og rus 7,29 8,29 8,54 7,89 6,85 6,75 6,63 7,15 7,93 8,07 7,68 7,88 8,03 (12) Prehospital 4,62 5,21 4,57 5,91 2,84 4,69 4,00 4,62 4,35 5,30 6,51 5,73 4,93 (15) Administrasjon 7,01 6,31 6,15 6,04 6,87 5,47 6,48 5,96 7,37 8,11 7,99 9,38 9,86 (20) Felles - øvrig 0,43 4,34 1,73 1,18 4,65 6,77 39,

212 4. Bemanning AML brudd 17

213 Brutto månedsverk Glidende 12 mnd mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar DRG poeng utført i eget HF siste 12 måneder. Ekskludert DBL. Glidende 12 mnd

214 Aktivitet 19

215 Antall liggedøgn Psyiatri og TSB feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING Antall liggedøgn Somatikk feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 SOMATIKK 20

216 200,00 150,00 100,00 50,00 - Gjennomsnitt liggetid Psykiatri og TSB, utskrevet pasienter 145,00 92,33 58,00 60,00 57,60 59,25 40,71 37,60 39,13 31,00 31,22 22,00 28,90 22,01 20,59 18,46 24,62 19,76 23,93 26,42 18,30 24,85 20,71 22,68 22,27 24,24 12,83 9,22 6,82 11,43 15,00 5,14 7,40 4,86 7,30 8,25 3,17 3,00 3,13 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Gjennomsnitt liggetid Somatikk, utskrevet pasienter 3,69 3,39 3,44 3,52 3,51 3,48 3,55 3,30 3,35 3,31 3,25 3,33 3,36 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 21

217 DRG-poeng Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Avdeling for endo/mamma,ortopedi og gastrokirurgi % % Avdeling for ØNH, urologi og plastikkirurgi % % Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer % % Kirurgisk klinikk % % Avdeling Medisin B (lunge, Kragerø) % % Avdeling Medisin C (blod/kreft/infeksjons/mage/tarm) % % Avdeling Medisin A (hjerte,nyre,hormon,geriatri) % % Avdeling for nevrologi og rehabilitering % % Avdeling Medisin Øvre Telemark % % Medisinsk klinikk % % BUK % % Akutt og beredskap % % MSK % % SUM DRG utført ved STHF % % ,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 18,0 DRG-poeng per brutto månedsverk somatikk m STHF - DRG-poeng utført i eget HF jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des B2015 (38.898)

218 DRG Indeks - døgnbehandling DRG-indeks sykehusopphold døgn per måned og rullererende 12 måneder 1,10 1,05 1,01 1,03 1,00 1,05 1,00 0,99 0,98 1,01 0,96 0,97 0,95 0,95 0,92 0,94 0,90 0,89 0,85 0,80 feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 DRG-indeks sykehusopphold mnd DRG-indeks rullerende 12 mndr. 23

219 Poliklinikk Psykiatri Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Alderspsykiatrien % % Psykiatrisk rehabilitering % % DPS Nedre Telemark % % DPS Øvre Telemark % % Voksenpsykiatri og RUS/TSB % % Barne- og ungdomspsykiatri % % SUM Poliklinikk Psykiatri utført ved STHF % % , , , , , , , ,0 0,0 Poliklinisk aktivitet Psykiatri VOP - TSB Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Poliklinisk aktivitet Psykiatri BUP Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2014 antall konsultasjoner VOP/TSB Faktisk 2015 antall konsultasjoner VOP/TSB Budsjett 2015 Faktisk 2014 antall konsultasjoner BUP Faktisk 2015 antall konsultasjoner BUP Budsjett

220 Konsultasjoner per terapeut per dag Voksenpsykiatri Konsultasjoner per terapeut per dag RUS/TSB 3,0 2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,0 1,5 1,0 0,5 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 RUS/TSB Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 RUS/TSB 2,5 Konsultasjoner per terapeut per dag BUP 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 BUP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 BUP 25

221 Kvalitetsindikatorer 26

222 Data blir publisert av NPR Q1 Kreft Mål Q1 Q2 Q3 Q4 Andel pasienter registrert i pakkeforløp - kreft 70 % Andel pakkeforløp gjennomført innen definert frist 70 % Andel pasienter som får behandling innen 20 dager - tertial Tykk- og endetarmskreft 80 % Lungekreft 80 % Brystkreft 80 % Prostatakreft 80 % 27

223 Ventetid avviklet Ventetid avviklet i dager 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 SOM 69,4 68,2 63,1 63,9 60,4 57,4 71,7 72,6 63,4 60,6 57,6 54,0 52,4 VOP 47,1 42,5 46,0 46,2 43,4 37,3 56,2 40,6 49,4 37,2 42,1 45,9 43,5 BUP Ventetid pasienter som venter Ventetid pasienter som venter i dager 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - feb-14 mar-14 apr-14 mai-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 SOM 84,0 79,9 81,0 79,7 80,6 94,0 90,9 81,8 77,4 74,6 77,3 76,3 77,1 VOP 42,5 45,1 44,0 46,1 43,7 55,1 55,1 52,9 43,4 44,2 47,8 48,9 47,9 BUP

224 Korridorpasienter Andel epikriser sendt innen 7 dager 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 Andel epikriser sendt innen 7 dg nov. 14 des. 14 Mål jan. 15 feb. 15 Pasienttilfredhet 4,64 4,62 4,6 4,58 4,56 4,54 4,52 4,5 4,48 4,46 Pasienttilfredshet måles på en skala 1 5 hvor 1 er meget misfornøyd og 5 er meget fornøyd. Målte elementer er: Personalets oppførsel Ventetid ved ankomst sengepost Maten Rommet Informasjon under sykehusoppholdet feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb

225 3. Pasient Direkte time feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 ABK 83 % 72 % 76 % 96 % 98 % 77 % 97 % 96 % 83 % 78 % 94 % 97 % 84 % BUK 48 % 49 % 46 % 43 % 51 % 62 % 63 % 86 % 58 % 58 % 51 % 86 % 79 % Kirurgisk klinikk 50 % 48 % 48 % 49 % 49 % 51 % 54 % 51 % 53 % 54 % 48 % 55 % 54 % Medisinsk klinikk 67 % 66 % 66 % 67 % 64 % 58 % 67 % 68 % 69 % 74 % 68 % 72 % 67 % MSK 73 % 69 % 71 % 70 % 68 % 63 % 86 % 82 % 74 % 74 % 72 % 76 % 69 % Psykiatri og rus 78 % 82 % 78 % 74 % 80 % 77 % 80 % 77 % 76 % 77 % 73 % 73 % 80 % STHF 60 % 58 % 58 % 59 % 58 % 56 % 64 % 63 % 62 % 64 % 59 % 66 % 63 % Gjennomsnittstid (døgn) fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført. Mål 2015 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 ABK - 1,25 1,69 1,93 0,97 3,64 1,68 5,74 0,94 1,18 1,29 1,62 1,72 0,57 BUK - 5,93 4,94 5,94 5,26 4,44 4,28 5,88 5,32 3,25 6,22 4,77 5,35 5,04 Kirurgisk klinikk - 2,89 3,51 2,58 2,99 3,35 3,18 2,98 2,23 2,03 2,58 2,32 2,26 2,45 Medisinsk klinikk - 3,29 2,85 3,74 2,56 2,93 2,85 4,29 3,20 2,64 2,03 2,65 2,54 2,60 MSK - 2,98 2,72 5,74 2,50 1,93 1,86 3,46 1,40 1,59 1,43 1,98 2,62 2,16 Psykiatri og rus - 6,38 6,77 7,41 5,62 5,54 6,25 6,77 4,93 7,68 7,52 6,97 5,20 5,80 STHF - 3,41 3,43 3,75 2,97 3,26 3,22 3,83 2,81 2,62 2,70 2,84 2,69 2,79 30

226 3. Pasient Antall henvisninger vurdert. Mål 2015 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 ABK BUK Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk MSK Psykiatri og rus STHF Antall henvisninger vurdert innen 10 virkedager Andel vurdert innen 10 virkedager 97,8 % 97,4 % 96,2 % 98,4 % 97,3 % 97,4 % 95,7 % 98,4 % 98,3 % 98,8 % 98,8 % 97,9 % 98,2 % 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Mål 2015 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 Totalt antall dokumenter som er mer 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall legedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigstilt c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt. Mål 2015 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des mai Antall psaienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Hvorav registrert i DIPS

227 Økonomi 32

228 Resultatregnskap 6. Økonomi STHF: Februar 2015 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme Kvalitetsbasert finansiering ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering IFS - refusjon pasientadministrative biologiske legemidler IFS - refusjon pasientadministrative kreftlegemidler Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT ORDINÆRT RESULTAT Ekstraord inntekter Ekstraord kostnader Skattekostnad (ÅRS)RESULTAT Pensjonskostnader (ÅRS)RESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

229 ISF inntekter Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 2015_ _02 Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Alle Ansvarssteder Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Felles - øvrig

230 Gjestepasienter HSØ - inntekter Gjestepasienter HSØ - kostnader Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Poliklinikk Budsjett avvik hittil Polikliniske inntekter Budsjett 35

231 Fastlønn 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Fastlønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Administrasjon % Felles - øvrig % STHF totalt % Variabel lønn Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett denne periode Variabellønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Administrasjon % Felles - øvrig

232 Innleid arbeidskraft Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital Administrasjon Felles - øvrig

233 6. Økonomi Driftsresultat og budsjettavvik foretak og klinikker i 000 NOK jan. 14 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert 2015, tall i 1000 Februar Januar Hittil i år Resultat Resultat Resultat Resultat Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Psykiatri og rus Prehospital Administrasjon Felles - øvrig Totalt STHF

234 6. Økonomi Likviditet og investeringer. Tall i tusen jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjett Faktisk/estimert likviditet Nedre likviditetsgrense Investeringer - tall i 1000 Regn.HiÅ E 2015 B 2015 Bygg & anlegg MTU Annet utstyr, biler m.m SUM

235 6. Økonomi Kontantstrøm februar 2015 Sykehuset Telemark HF Faktisk hittil i år Budsjett hittil i år Avvik Estimat for året Årsbudsjett Avvik KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: = Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn/utbetalinger i pensjonsordningen Pensjonskostnad inklusiv AGA Pensjonspremie inklusiv AGA = Endring i driftslikviditet KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter = Akkumulert endring likviditet Inngående likviditetsbeholdning Herav skattetrekksmidler og bundne midler = Utgående likviditetsbeholdning Driftskredittramme Likviditetsreserve

236 Vedlegg: Driftsresultat klinikker 41

237 Kirurgisk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Medisinsk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

238 Barne- og ungdomsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Akutt og beredskapsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

239 Medisinsk Serviceklinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Psykiatri og rus klinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

240 Prehospital Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Service- og systemledelse Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

241 Administrasjon Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Felles øvrige Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

242 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Økonomisk langtidsplan Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Beslutningssak Rønning Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingress: I denne saken inviteres styret til å legge premisser og føringer for økonomisk langtidsplan for perioden Saken bygger på planforutsetninger fra Helse Sør-Øst, vedtatt av styret i helseregionens styremøte 12. mars og distribuert til Sykehuset Telemark 13. mars. Helseforetakene skal rapportere sine innspill til foretaksgruppes ØLP, innen 21. april og styret vil få planen tilbake for endelig behandling i styremøte i mai. I planperioden legges det opp til en videreføring av forrige periodes hovedmål og krav. Samtidig kommer nye krav som forventes implementert i planperioden, spesielt innenfor rus og kreft. Arbeid med standardiserte og helhetlige pasientforløp og arbeidsprosesser, herunder pakkeforløp kreft vil være sentrale elementer i dette arbeidet. Forslaget til ØLP legger opp til en løpende resultatforbedring i perioden, noe som er presserende for å kunne gjennomføre planlagt investeringsløp. Ambisjonen er at sykehuset skal arbeide for å realisere gevinster av de gjennomførte strukturelle endringer forankret i Utviklingsplanen. Videre vil det være helt nødvendig at helseforetaket arbeider videre med rutiner og interne prosesser for å øke effektiviteten i pasientbehandlingen. Helse Sør-Øst legger til grunn at det økonomiske handlingsrommet i planperioden må økes. Det forventes at det i løpet av planperioden legges opp til å oppnå årlige økonomiske resultater på 2 % av totale inntekter. I forberedelsene til ØLP-arbeidet, har administrasjonen lagt opp til følgende årsresultat i planperioden (hele 1000): Løpende investeringer er i bygningsmessige endringer/oppgraderinger, medisinskteknisk utstyr og lokale IKT løsninger, planlegges på et minimumsnivå. Av større investeringer planlegges nytt sengebygg, oppgradering av sikkerhetspsykiatri, samt utskifting og flytting av laboratoriet. Renovering av nordfløy startes mot slutten av perioden. Side 1 av 8

243 Forslag til vedtak: 1. Styret har behandlet forslaget til økonomisk langtidsplan (ØLP) for og slutter seg til det resultat- og investeringsnivå som administrasjonen har utarbeidet. Styret ber samtidig administrasjonen om å legge frem en endelig ØLP i styremøte i mai - i tråd med de foreslåtte nivåer og føringer fra foretaksgruppen. 2. Styret ber administrerende direktør planlegge og gjennomføre realisering av merverdier i størrelsesorden 150 millioner kroner i planperioden for å oppnå nødvendig resultatforbedring. 3. Styret ber administrerende direktør å arbeide for å standardisere og effektivisere arbeidsprosesser, med den hensikt å oppnå god og tilpasset pasientbehandling til hele Telemarks befolkning. Arbeidet med å forbedre medisinske måltall, med spesielt fokus på ventetider og fristbrud forventes videreført 4. Styret ber administrerende direktør arbeide for at utbygging i Skien igangsettes så raskt som mulig. Planer for utbygging bør inneholde muligheter for å ivareta fremtidig stråleterapibehandling. Skien, den 17. mars 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. Direktør 2

244 Innledning Sykehuset Telemark HF har utarbeidet en overordnet økonomisk langtidsplan basert på regionale føringer og oppdragsdokumentet som beskriver foretaksgruppens hovedmål og krav. I likhet med tidligere, legges det særlig vekt på de fire første årene i perioden for driftsmessige forhold, samt en egen vurdering av driftsmessige konsekvenser av planlagte investeringer i et lengre perspektiv frem til Krav til økonomiske resultater I foretaksgruppen er det et tydelig fokus på å etablere økonomisk handlingsrom for å kunne gjennomføre fremtidige investeringsprosjekter. Det er en krevende likviditetssituasjon i regionen, noe som åpenbart også vil kunne påvirke våre muligheter for realisering av planlagte investeringer. Det er administrasjonens vurdering at vi øker våre muligheter til å få gjennomført investeringsbehovet ved å etablere en langsiktig bærekraft så raskt som mulig. På bakgrunn av dette, legges det i ØLP-perioden opp til å fortsette arbeidet med å realisere merverdier. Det legges til grunn at det i løpet av planperioden må realiseres i størrelsesorden 150 millioner kroner for å kunne nå målsettingen om 80 millioner kroner i resultat i Administrasjonen legger opp til en utvikling av resultatbanen i planperioden som kombinerer behovet for raskest mulig å etablere en bærekraftig utvikling med kravet til forsvarlig drift og god pasientbehandling. Med utgangspunkt i dagens situasjon, synes det å være mest krevende i begynnelsen av planperioden, noe som medfører at det er nødvendig å bruke noe mer tid, enn det som er lagt til grunn i eksisterende langtidsplan. For å sikre at vi ikke svekker vår finansielle situasjon, legger vi samtidig til grunn at vi reduserer løpende investeringer mer enn det som frem til nå er lagt til grunn. F.o.m vil foretakene håndtere egenkapitalinnskuddet til pensjonskassen innenfor tilgjengelig likviditet, i tråd med forutsetningene fra økonomisk langtidsplan. Teknisk sett, vil egenkapitalinnskuddet sees i sammenheng med investeringene og hensyntas i likviditetsdisponeringen. I forberedelsene til ØLP-arbeidet, har administrasjonen lagt opp til følgende (hele 1000): ØLP Årsresultat Investeringstilskudd Løpende investeringer Egenkapitalinnskudd til KLP Likviditetseffekt I tillegg til ovennevnte legges det opp til å innarbeide økonomiske effekter av utbygging av sengebygg og nødvendig flytting og rehabilitering i Skien. 3

245 Hovedmål og regionale føringer Styringsdokumentene beskriver 6 hovedområder som er gjeldende i arbeidet med ØLP: 1. Hovedmål Hovedmålene videreføres fra forrige planperiode, og er som følger: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Sykehusinfeksjoner er redusert til 3 % Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Det skal vurderes eventuelle endringer i mål på HR-området fram mot RHF styrets møte i juni. 2. Aktivitet For 2016 gis følgende føringer for aktivitetsvekst i foretaksgruppen samlet: 2 % for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) 2 % for psykisk helsevern voksne 2 % for psykisk helsevern barn og ungdom 1,8 % for somatikk Det legges til grunn en generell vekst innen somatikken på om lag 7 % i perioden Som planforutsetning, legges det til grunn at alle helseforetak som har tilbud innen psykisk helsevern og TSB budsjetterer med at årlig aktivitetsvekst innen psykisk helsevern/tsb skal være høyere enn veksten innen somatikk. Ressursbruk og bemanning er også en del av oppfølgingen av dette kravet. Det enkelte helseforetak vurderer vekstanslag innen de ulike tjenesteområder det enkelte år. Det vil kunne være forhold som tilsier andre vurderinger som fordrer en egen dialog mellom helseforetaket og det regionale helseforetaket. Endelige aktivitetskrav vil settes på bakgrunn av føringer som gis i statsbudsjett det enkelte år. 3. Effektivitet Arbeidet med læring og sammenligning mellom sykehusområder skal prioriteres slik at de samlede ressursene kan disponeres på en mer effektiv måte og gi et bedre tilbud til pasientene i form av korte liggetider, høy utnyttelse av kapasiteten og forbedret tilgjengelighet. 4. Inntektsmodell De økonomiske planleggingsrammene for perioden baseres på oppdatering og framskriving av regional inntektsmodell og forutsetter økte bevilgninger til aktivitetsvekst. 5. Økonomiske resultater 4

246 Det skal arbeides for å styrke foretaksgruppens økonomiske handlingsrom og egenfinansieringsevne knyttet til investeringer. 6. Investeringer og vedlikehold av bygg Helseforetakene skal vedlikeholde sin bygningsmasse i tråd med vedtatt strategi for eiendomsområdet, og i tråd med krav om planmessig vedlikehold gitt i foretaksmøter. Økonomisk langtidsplan skal inkludere en plan for forbedring av minimumstilstand for bygg. Helseforetakene skal videre kartlegge og vurdere anskaffelsesbehovet når det gjelder medisinsk teknisk utstyr, og påse at det gjøres gode prioriteringer av nødvendige investeringer. Rammebetingelser Forventet inntektsramme for perioden viser følgende utvikling: SYKEHUSET TELEMARK HF Økonomiplan Beregning av foreløpig inntektsramme Basisramme forrige periode Endringer Omfordeling inntektsmodell Uttrekk økt inntekt til økte p.kost i Prop 1 S Finansiering av økt aktivitet Uttrekk samhandlingsreformen Foreløpig basisramme Forskning Basis Forskning Tilskudd Nasjonale kompetansesentra Andre statlige tilskudd Sum faste inntekter Omfordeling inntektsmodell Det er foretatt en oppdatering av inntektsmodellen, som gir en nedgang på 24 millioner kroner i basisbevilgningen for Sykehuset Telemark: 5