Områdeplan Voksenhabilitering

Transkript

1 Voksenhabilitering

2 Innholdsfortegnelse 1. Sammendrag 2. Innledning 2.1. Mål med områdeplanen 2.2. Prosess 3. Geografiske og demografiske forhold i området 4. Behov for spesialisthelsetjeneste innen området 4.1. Nasjonale og regionale føringer innen fagfeltet 4.2. Om målgruppe for fagfeltet 4.3. Om oppgaver for fagfeltet 4.4. Utvikling innen fagfeltet 5. Planer for utvikling av voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF 5.1. Samarbeid og avgrensning mellom fagområder ved Ahus HF 5.2. Samarbeid og avgrensning mot samarbeidspartnere i kommune/bydel 5.3. Planer for oppbygging av kapasitet, rekruttering og utdanning 5.4. Planer for kvalitet og pasientsikkerhet 5.5. Pasientforløp og behandlingslinjer 5.6. Utvikling av ambulerende tjenester og kompetanseutveksling mellom nivåene 6. Forskning og fagutvikling 7. Disponering og utnyttelse av tilgjengelig bygningsmasse og planer for fremtidig arealbehov 8. Spesifisering av strategiske mål og tiltak i planperioden Side 2 av 19

3 1. Sammendrag Akershus universitetssykehus HF har utarbeidet områdeplaner for fagområdene psykisk helse, rus, rehabilitering og habilitering. Helseforetaket har valgt å utarbeide to separate planer for barn- og voksenhabilitering, men det tydelig fremgår at det er etablert samarbeid og overføringsrutiner mellom avdelingene. Avdeling voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF er organisert under Divisjon psykisk helsevern sammen med foretakets voksenpsykiatriske avdelinger, Avdeling for Barn og unges psykiske helse, Avdeling Rus og avhengighet og Avdeling FOU. Habilitering av voksne er et sammensatt fagfelt som grenser opp mot flere fagområder. Avdeling voksenhabilitering gir spesialisthelsetjenester til pasienter med medfødt eller tidlig ervervet funksjonshemming av komplisert og sammensatt karakter. Pasienter med psykisk utviklingshemming og autismespekterforstyrrelser med samtidige tilleggsdiagnoser innen nevrologiske, psykiske og nevropsykiatriske tilstander, utgjør en viktig del av avdelingens målgruppe. Pasientgruppen avdelingen gir tilbud til er svært sammensatt, både hva gjelder medisinske forhold og sosialmedisinske aspekter. Vi møter også på store juridiske utfordringer og avdelingens oppgaver er svært lovregulert. Oppgavefordeling og faglig samarbeid mot andre fagmiljøer ved helseforetaket er nødvendig. Spesielt gjelder dette barnehabiliteringen, psykisk helsevern for både barn, unge og voksne, samt nevroklinikken. Samhandling på individ- og systemnivå mot pasienter, pårørende og tjenesteytere i kommune/bydel er avgjørende for Avdeling voksenhabilitering sitt faglige arbeid. Spesielt retter dette samarbeidet seg mot miljøarbeidertjenestene, psykisk helse i kommune/bydel og fastleger. Avdeling voksenhabilitering har utarbeidet Strategisk plan for der følgende fem strategiske mål er trukket frem: 1. Akershus universitetssykehus HF skal etablere et kompetansemiljø som sikrer oppfølging av gjeldende veiledere for voksenhabiliteringsfeltet. Fagmiljøet skal være stort nok til å opprettholde nødvendig kompetanse og skal kunne tåle naturlig turnover. 2. Avdeling voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF skal være ledende innen forskning og fagutvikling innen feltet. 3. Avdeling voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF skal være tydelig på pasientforløp, anvende anerkjente metoder for utredning, diagnostisering og behandling, inkludert ambulante miljøterapeutiske tiltak. 4. Avdeling voksenhabilitering skal bidra til samhandling på system- og individnivå mot aktuelle samarbeidspartnere. 5. Akershus universitetssykehus HF, Divisjon psykisk helsevern etablerer tilbud til pasienter med moderat/alvorlig utviklingshemming/autisme, alvorlig atferdsproblematikk og/eller psykiske tilleggslidelser som trenger døgnopphold samt poliklinisk oppfølging etter tvunget psykisk helsevern. Side 3 av 19

4 Helseforetaket har løftet frem to hovedelementer i Strategisk plan for perioden : 1. Etablering av nybygg (innen 2015) 2. Langsiktig rekruttering og oppbygging av ønsket faglig kompetanse etter oppsatt opptrapningsplan ( ) 2. Innledning 2.1. Mål med områdeplanen Formålet med en er å konkretisere og forankre helseforetakets strategiske plan, der habilitering er trukket frem som ett av åtte områder hvor foretaket skal utvikle spisskompetanse. en har derfor tatt utgangspunkt i Avdeling voksenhabilitering sin strategiske plan for perioden en skal sikre en forankring av de strategiske målene internt på helseforetaket, samt skissere tiltak som skal styrke samarbeid mellom Akershus universitetssykehus HF, brukergrupper og kommune/bydel. I foretaksmøtet 2010 ble helseforetakene bedt om å rette spesiell oppmerksomhet på utarbeidelse av områdeplaner i henhold til RHF-styresak , innen fagområdene rehabilitering, habilitering, psykisk helse og rus. Akershus universitetssykehus HF er bedt om å rapportere status på arbeidet i Årlig melding en skal sikre oppgavefordeling og samarbeid mellom tilgrensende fagområder innen helseforetaket og skissere tiltak som styrker samarbeid med tjenestenivåer i kommune/bydel og med brukere. 2.2 Prosess Avdeling voksenhabilitering utarbeidet i mars 2012 en strategisk plan i samarbeid med Divisjon psykisk helsevern. Strategisk plan for Avdeling voksenhabilitering har tatt utgangspunkt i nasjonale føringer som Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og kooordinator, Nasjonal veileder for voksenhabilitering og gjeldende prioriteringsveileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det også tatt hensyn til lokal organisering og oppgavefordeling ved Akershus universitetssykehus HF. Strategiplanen er igjen lagt til grunn for områdeplanen og tilpasset Mal for områdeplaner, jfr skriv fra HSØ datert en er forankret mot samarbeidspartnere gjennom en høringsrunde der planen ble sendt ut til alle kommuner og bydeler i Ahus sitt opptaksområde, samt til sentralt brukerutvalg ved helseforetaket. En høringskonferanse ble gjennomført der de samme instanser ble invitert. Planen fikk gjennom denne prosessen generell god omtale, og der presisering av målgruppe, spesialisthelsetjenestens ansvar og samarbeid internt i helseforetaket og mot kommune/bydel ble trukket frem som positivt. Det var også innspill og ønsker vedrørende spesialisthelsetjenestens rolle i akutte situasjoner og behov for akutte ambulante team knyttet til habiliteringstjenesten er trukket frem fra en av Side 4 av 19

5 høringsinstansene. Ahus har i områdeplanen lagt vekt på betydningen av ambulant virksomhet, men registrerer at det er ulike oppfatning av hva spesialisthelsetjeneste har ansvar for, og hva som bør falle inn under kommune/bydel sitt ansvar for krisehåndtering og utvikling av kriseplaner i de enkelte pasienttilfellene. Planen er ikke vesentlig endret etter høringsrunde, men temaene vedrørende ambulant virksomhet vil være aktuelt å diskutere videre i fremtidige dialogmøter/faglige samarbeidsmøter som planlegges opprettet. 3. Geografiske og demografiske forhold i området Fra har Avdeling voksenhabilitering gradvis overført pasienter med bostedskommuner Asker og Bærum til Vestre Viken HF. Samtidig har vi overtatt pasienter fra tre bydeler i Groruddalen (Stovner/Grorud/Alna). Gjennom denne prosessen har det ikke skjedd store endringer av størrelsen på befolkningen vi gir tjenester til, men derimot har pasientpopulasjonen endret seg betydelig. Et økt antall problemstillinger knyttet til sammensatte funksjonshemminger og flerkulturelle utfordringer er spesielt krevende i forhold til denne målgruppen. Som det fremkommer av tabellen nedenfor, er andelen med ikkevestlig bakgrunn om lag dobbelt så stor i bydelene Grorud, Stovner og Alna som i Oslo under ett. Norge EU etc. Asia, Afrika etc. I alt Antall Andel Antall Andel Antall Andel Gorud , , ,3 Stovner , , ,0 Alna , , ,6 Oslo samlet , , ,4 Kilde: Statistisk sentralbyrå/oslostatistikken I Akershus universitetssykehus HF sitt opptaksområde utgjør andelen innvandrere ca 12 %. Når bydelene i Oslo holdes utenfor er dette tallet ca 6 %. De tre bydelene skiller seg vesentlig fra resten av Akershus universitetssykehus HF sitt opptaksområde når det gjelder sosiodemografiske forhold som påvirker sykelighet i befolkningen. Eksempler på dette er andel sosialhjelpsmottakere, personer uføretrygdet på grunn av psykisk lidelse og personer med kun grunnskoleutdanning som ligger % over gjennomsnittet i opptaksområdet. 4. Behov for spesialisthelsetjeneste innen området 4.1 Nasjonale og regionale føringer innen fagfeltet I 2009 ble det utgitt en nasjonal veileder for habiliteringstjenesten for voksne og 2010 en prioriteringsveileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten. Dette er offisielle dokumenter som legger føringer for spesialisthelsetjenestens oppgaver. Nasjonal veileder for habilitering av voksne (IS 1739) konkluderer med at målgruppen skal være pasienter med medfødt/tidlig ervervet funksjonshemming av kompleks og sammensatt karakter. Det presiseres i veilederen at oppgavefordeling og organisering ved de ulike helseforetakene varierer. Akershus universitetssykehus HF har valgt å organisere og bygge opp Avdeling voksenhabilitering i tilknytning til Divisjon psykisk helsevern. Side 5 av 19

6 Prioriteringsveileder for habilitering av voksne, (IS 1821) beskriver ulike tilstandsgrupper som skal utgjøre 80 % av de vanligste problemstillingene henvist spesialisthelsetjenesten: 1. Mistanke om gjennomgripende utviklingsforstyrrelse 2. Mistanke om, eller påvist psykisk utviklingshemming og/eller kognitiv svikt 3. Omfattende språk og kommunikasjonsvansker i målgruppen 4. Mistanke om demens i målgruppen 5. Følgetilstander av skader/sykdommer i nervesystemet og muskelsykdommer i målgruppen 6. Atferdsvansker i målgruppen 7. Vansker knyttet til seksualitet i målgruppen (moderat og alvorlig) 8. Lette vansker knyttet til seksualitet og samliv i målgruppen 9. Mistanke om psykiske lidelser hos personer med alvorlig til moderat psykisk utviklingshemming Gjennom oppdragsdokumentet har Helse Sør-Øst de senere år gitt utrykk for at habilitering skal være et satsningsområde. Regionalt fagråd for habilitering, HSØ, la frem et forslag til strategisk plan august ( Forslag til regional strategiplan for habilitering 2010 til 2013 ). Vedrørende bemanning/kapasitet for voksenhabilitering anbefalte fagrådet følgende: Det legges til grunn et normtall med 1 fagstilling pr voksne i befolkningen. Dette vil gi en mer likeverdig tjeneste, større bredde og volum på tjenestene, og vil stå i et rimeligere forhold til arbeidsoppgavene enn slik det er pr i dag. Dette vil for Akershus universitetssykehus HF bety at en ressurs tilsvarende ca 54 stillinger brukes opp mot habilitering av voksne. Selv om disse tallene for bemanning ikke er grundig utredet, er det likevel av interesse å ta dette med i betraktningen for fremtidig dimensjonering av Avdeling voksenhabilitering og tilgrensende fagområder. I oppdragsdokumentet for 2012 står det at den medisinskfaglige kompetansen i habiliteringstjenestene skal styrkes. Vi anser at helseforetakets strategiske planer for oppbygging og faglige utvikling av Avdeling voksenhabilitering er i tråd med disse føringene. 4.2 Om målgruppen for fagfeltet Avdeling voksenhabilitering gir tjenester til pasienter over 18 år med medfødt eller tidlig ervervet funksjonsnedsettelse av komplisert og sammensatt karakter, som har behov for spesialisthelsetjenester. Målgruppen er spesifisert i prioriteringsveileder for feltet og nasjonal veileder som angitt over. Med tidlig ervervet funksjonsnedsettelse menes her at tilstanden er ervervet før 18 år. Avdelingens målgruppe er mennesker med tidlig ervervede hjerneskader og sammensatte problemstillinger som kognitiv svikt, psykisk utviklingshemming og tilstander innen autismespekteret. Målgruppen kan også omfatte mennesker med tidlig ervervede nevrologiske skader eller andre sykdommer uten kognitiv svikt (eksempelvis cerebral parese, muskeldystrofier, ataksier m.m.). Problemstillingene er da så sammensatte at man vil trenge svært like, døgnomfattende omsorgstilbud fra kommune/bydel som den tradisjonelle primærgruppen avdelingen får henvist. Personer med andre medisinske tilstander (selv de tidlig ervervede), primære psykiatriske tilstander, eller sent debuterende nevrologiske Side 6 av 19

7 tilstander m.m. hører ikke til målgruppen for voksenhabilitering. Disse pasientgruppene får tilbud ved andre avdelinger ved helseforetaket. En stor andel av Avdeling voksenhabilitering sine pasienter har ledsagende og kombinerte nevrologiske, psykiatriske og nevropsykiatriske problemstillinger. Dette inkluderer blant annet epilepsi, atferdsforstyrrelser, hyperkinetisk forstyrrelse og Tourettes syndrom der dette forekommer som del av en kompleks funksjonshemming. Avdeling voksenhabilitering har en overlappende funksjonsfordeling mot spesielt nevroklinikken og voksenpsykiatrien. Hvor en pasient får sine spesialisthelsetjenester vil ikke være statisk, men variere ut i fra symptombildet og faser av en sykdom. Primærmålgruppen ved Avdeling voksenhabilitering utgjøres av pasienter med: Psykisk utviklingshemming og/eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser med omfattende tilleggsproblematikk Omfattende nevropsykiatriske funksjonsforstyrrelser som ADHD/Tourettes syndrom/autismelignende tilstander, og samtidig nedsatt evnenivå (psykisk utviklingshemming, borderline-intelligens, omfattende lærevansker, ujevne nevropsykologiske evneprofiler). Pasientene har ofte kombinasjoner med psykiatriske tilleggslidelser Multifunksjonshemming og store bistandsbehov Disse pasientene er ikke bare svært sammensatt hva gjelder medisinske forhold, men også i forhold til sosialmedisinske aspekter. Pasientarbeidet medfører store juridiske utfordringer og Avdeling voksenhabilitering utfører oppgaver som er svært lovregulert. Det er en samlet vurdering av disse forholdene som tilsier om pasienten følges ved voksenhabiliteringen eller ved andre avdelinger i helseforetaket. MÅLGRUPPE VED AVDELING VOKSENHABILITERING Pasienter med medfødte og/eller tidlig ervervede tilstander av kompleks og sammensatt karakter som har behov for spesialisthelsetjenester Medfødt/tidlig ervervede nevrologiske tilstander CP Muskeldystrofier Ryggmargsbrokk Etc. Psykisk utviklings hemming/autisme og sammensatte problemstillinger innenfor Nevrologiske tilstander Psykiske tilleggsvansker Nevropsykiatriske tilstander Atferdsvansker Medfødt/tidlig ervervet psykiatri/nevropsykiatri ADHD Asperger Tourette Schizofreni m/tidlig debut og sek. funksjonshemming Etc. Det samlede funksjonsnivået og ikke diagnosene alene styrer om pasienten skal ha helsehjelp fra HAVO Figur 1 illustrerer voksenhabiliteringens målgruppe i den sentrale sirkelen med overlappende funksjonsfordeling mot nevroklinikken/nevrorehabilitering i sirkelen til venstre og voksenpsykiatri i sirkelen til høyere. Side 7 av 19

8 4.3 Om oppgaver for fagfeltet: I Forskrift om habilitering og rehabilitering gis følgende definisjon på habilitering: Tiltak spesielt rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- og/eller funksjonsproblemer. Tiltakene skal være tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til pasienten sin egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i sosiale fellesskap og samfunnet. I spesialisthelsetjenesten skal habilitering og rehabilitering være en integrert del av utredning, diagnostikk og behandling. Vi må derfor ha høyt fokus på det medisinske/ biologiske perspektivet, da det forventes at vi har høy kompetanse på de faglige problemstillingene vi skal habilitere. I tillegg skal habiliteringsprosessen rette seg mot pasienten, pasientens nettverk, og de livsområder/arenaer pasienten trenger bistand. Funksjons- og årsaksdiagnoser og de arenaene fagfeltet samarbeider med, vil styre oppbyggingen av fagmiljøer og oppgavefordeling mellom tilgrensede fagområder. En diagnostisk utredning ved Avdeling voksenhabilitering vil omhandle årsaksutredninger, funksjonsutredninger, nevropsykologiske utredninger, utredning av språk og kommunikasjon, utredning av adaptive ferdigheter (tilpasningsferdigheter) samt utredning av tilleggsdiagnoser ansett som en følge av hjerneskaden. Tilleggsdiagnoser i denne sammenhengen inkluderer utredning av psykisk helse, nevrologiske og nevropsykiatriske tilstander. Det skal ikke være tilbud om arbeidsform som styrer om pasienten skal ha tjenester fra Avdeling voksenhabilitering. Med dette menes spesielt pasienter som kan ha nytte av ambulant oppfølging og generelle lærings-/mestringsaktiviteter, uten at pasientens kombinasjon av diagnose (r) og funksjonsnivå/kompleksitet for øvrig faller inn under avdelingens målgruppe. Habiliteringsprosessen innen spesialisthelsetjenesten skal: Bidra til å skape en felles forståelse for pasientens behov og muligheter gjennom utredning, diagnostikk og behandling Være tidsavgrenset, planlagt og målrettet Være gjenstand for evaluering Side 8 av 19

9 Utprøving av kognitive og tekniske hjelpemidler Årsaksutredning (syndromer etc.) Funksjonsutredning (dagliglivets ferdigheter) Ernæring, språk/alternativ kommunikasjon, motorikk UTREDNING OG DIAGNOSTISERING I VOKSEN- HABILITERINGEN Generell utredning (evnenivå, autisme) Farlighetsvurdering (vold, aggresjon, seksualitet) Kartlegging av omsorgsog miljøfaktorer Utredning av tilleggsdiagnoser (nevrologiske, psykiske og nevropsykiatriske tilstander, atferdsvansker) Fig 2 illustrerer voksenhabiliteringens oppgaver ved utredning og diagnostisering Behandling innen voksenhabilitering retter seg mot både pasienten selv og den konteksten pasienten lever i. Ofte er det komplekse symptombilder hvor årsaksfaktorene er multifaktorielle. Behandlingen vil rette seg inn i mot følgende: Miljøterapeutiske tiltak/veiledning Medisinsk behandling av tilleggsvansker Psykoedukasjon og psykoterapeutisk behandling Samarbeid med pårørende Trening, opplæring og vedlikeholdsbehandling Veiledning relatert til seksualitet, livsfaseovverganger, demens Tiltak etter KHOL 9A Samarbeid med andre instanser (NAV, barnevern skole etc.) I de fleste tilfeller vil et oppfølgingsløp rette seg inn i mot flere av disse punktene. Samarbeid mellom ulik kompetanse og ulike behandlingstiltak er avgjørende for å få til resultater. Eksempel på pasientforløp kan være oppfølging av pasienter med omfattende atferdsvansker og psykisk utviklingshemming/autisme. I et slikt tilfelle vil Avdeling voksenhabilitering starte med en gjennomgang av symptomer og foreta en differensialdiagnostisk vurdering. Behandlingstiltakene vil styres av konklusjonene fra utredning, kartlegging og observasjon. Et viktig behandlingstiltak vil være igangsetting av miljøterapeutiske tiltak og veiledning tilknyttet dette. Dette må skje i nært samarbeid med tjenesteytere i kommune/bydel, pasienten og evt pårørende. I tillegg inkluderer behandlingen Side 9 av 19

10 ofte medisinsk oppfølging av tilleggsvansker (f.eks. atferdsmodifiserende behandling, behandling av en psykisk tilleggslidelse eller epilepsi) da dette ofte er tilstander som er direkte årsak til symptomene. Pasientene står ofte på omfattende multifarmasi med kombinasjonsbehandling av psykofarmaka og antiepileptika. Den medisinske oppfølgingen av pasientene vi her snakker om, er svært komplisert og den krever samarbeid med lege som har høy kompetanse både på den kompliserte differensialdiagnostikken og den psykofarmakologiske-/antiepileptiske behandlingen. Den medisinske- og miljøterapeutiske behandlingen må sees i sammenheng, og et nært tverrfaglig samarbeid er påkrevet. Behandlingen suppleres ofte av individuell oppfølging av pasienten gjennom psykoedukasjon og psykoterapeutisk behandling. Den psykoedukative tilnærmingen rettes ofte også mot pårørende. Også her er et nært tverrfaglig samarbeid påkrevet. Behandlingen skal ved oppstart være målrettet og tidsavgrenset. Avdeling voksenhabilitering skal fortløpende evaluere tiltakene og ved avslutning skal det alltid utarbeides tverrfaglige epikriser hvor diagnoser oppsummeres, behandlingstiltak evalueres og råd/anbefalinger for veien videre fremgår. Tidsavgrenset Samarbeid med andre instanser (NAV, barnevern, skole etc.) Miljøterapeutiske tiltak/ veiledning Medisinsk behandling av tilleggsproblematikk Målrettet Tiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9 BEHANDLING I VOKSEN- HABILITERINGEN Psykoedukasjon og psykoterapeutisk behandling Evalueres Veiledning ved f.eks. seksualitet, demens, livsfaseoverganger Trening, opplæring, vedlikeholdsbehandling Samarbeid med pårørende Figur 3 illustrerer voksenhabiliteringens oppgaver ved oppføling og behandling 4.4 Utvikling innen faget Avdeling voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF ble opprettet i 1998 som en av de siste voksenhabiliteringstjenestene i landet. Bakgrunn for opprettelsen av tjenestene var ansvarsreformen og nedleggelsen av helsevern for psykisk utviklingshemming (HVPU-reformen). Under denne prosessen fant man et klart behov for en spesialisthelsetjeneste for pasienter med komplekse og sammensatte funksjonshemminger. Side 10 av 19

11 Avdelingen var de første årene preget av en pasientgruppe med moderat, alvorlig og dyp psykisk utviklingshemming og samtidig store bistandsbehov/atferdsvansker. I løpet av de siste årene har pasientgruppen gradvis blitt utvidet til også å omfatte pasienter med lettere funksjonshemminger, nevropsykologiske utfall/lærevansker og sammensatte nevropsykiatriske vansker med samtidig store bistandsbehov. Dette er en utvikling man finner innen habiliteringstjenestene i spesialisthelsetjenesten generelt. Gradvis utvidelse av målgruppe har krevd og krever fortsatt oppbygging av ytterligere kompetanse enn det avdelingene hadde ved oppstart/etablering. Avdeling voksenhabilitering sin målgruppe preges tradisjonelt av at omsorgstjenestene i kommune/bydel pålegges svært ressurskrevende oppgaver. Etter HVPU-reformen ble det lagt opp til utvikling av et lite fagmiljø innen spesialisthelsetjenesten som skulle ha som oppgave og veilede/bistå kompetansen i primærhelsetjenesten. På denne måten har habiliteringsfeltet allerede fra oppstart på 90-tallet jobbet i tråd med det som nå legges som føringer i samhandlingsreformen. Samtidig er det også slik at det er lite ressurser å hente gjennom ytterligere oppbygging i kommunehelsetjenesten. I forhold til Spesialisthelsetjenestens oppgaver kan en vanskelig forvente at kommunene og bydelene skal overta ytterligere. Avdelingens arbeidsform preges i stor grad av indirekte pasientkontakt der miljøterapeutiske tiltak forankres i kommunens eller bydelens tjenesteyting. For at spesialisthelsetjenestens tilnærming skal ha forventet effekt, er man avhengig av at kommunene og bydelene dekker pasientenes bistandsbehov, samt at personalet har kompetanse og ressurser til å samarbeide med spesialisthelsetjenesten ved gjennomføring av tiltak. Samhandlingsreformen kan bli en utfordring i forhold til dette, da kommunene og bydelene får flere lovpålagte oppgaver. En konsekvens kan bli nedprioritering av voksenhabiliteringens pasientgrupper. Det er derfor viktig at man ikke får en motsatt effekt av hva samhandlingsreformen faktisk legger opp til. 5. Planer for utvikling av voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF 5.1 Samarbeid og avgrensning mellom fagområder ved helseforetaket Barnehabiliteringen Seksjon Barnehabiliteringen og Avdeling voksenhabilitering har ikke identiske målgrupper. En viktig forskjell er at pasienter innen barnehabiliteringen skal lære inn ferdigheter og de skal følges opp motorisk i en fase der de vokser. I voksen alder vektlegges vedlikehold av ferdigheter. I tillegg vil pasientene oppleve at funksjonsnivå får økende betydning. Dette gjelder spesielt for fungering i samfunnet, behov for å hjemle tiltak i ulike lovverk og hvilken arena pasientene befinner seg på. I voksen alder tilkommer flere tilleggsdiagnoser relatert til atferdsvansker, seksualitet og psykisk helse. Samlet medfører dette at en med økende alder ser en differensiering av behovet for oppfølging innen spesialisthelsetjenesten. Ved avslutning ved Barnehabiliteringen og eventuelt overføring til nye behandlere, er det et naturlig skifte som medfører evaluering og dermed vurdering av om pasienten trenger videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Barnehabiliteringen og Avdeling BUP har en ulik oppgavefordeling enn det man finner mellom Avdeling voksenhabilitering og psykisk helse for voksne. Som en følge av dette har Avdeling voksenhabilitering en målgruppe som også omfatter pasienter med sammensatte nevropsykiatriske diagnoser (ADHD, Tourettes syndrom, Asperger syndrom) og der pasientene henvises fra Avdeling BUP. Side 11 av 19

12 Ved avsluttet oppfølging ved Barnehabiliteringen skal videre oppfølgingsbehov fra spesialisthelsetjenesten beskrives. Dette omhandler hva som bør følges ved Avdeling voksenhabilitering og hva som må ivaretas av andre organspesialister. Spesielt er dette aktuelt for personer med tidlig ervervet funksjonshemming som vil ha behov for oppfølging fra flere spesialiteter i voksen alder. Avdeling voksenhabilitering og Barnehabiliteringen har i fellesskap utarbeidet en prosedyre for overføring av pasienter ved 18 års alder. Prosedyren omfatter også problemstillinger som kan bli henvist Avdeling voksenhabilitering på et senere tidsrom. Det er et forløpende samarbeid mellom de to avdelingene for å sikre gode overganger. Avdelingene samarbeider ofte i overlappsfasen før og etter 18 års alder. Det er også utarbeidet en mal for samarbeidsavtale mellom de to avdelingene i de tilfellene der de jobber parallelt. I denne avtalen beskrives ansvars- og oppgavefordeling. Samarbeid mellom barnehabilitering og voksenhabilitering: Det er laget en egen prosedyre for overføring av pasienter ved 18 års alder. Avdelingene samarbeider ved behov i overlappsfasen. Det er laget egen samarbeidsavtale som sikrer ansvars- og oppgavefordeling Der det er naturlig samarbeider avdelingene om kurs og fagutvikling Somatiske avdelinger generelt Flere av pasientene ved avdeling voksenhabilitering har sammensatte tilstander der de også trenger oppfølging av ulike organspesialister. Det koordinerende ansvaret i spesialisthelsetjenesten legges til den avdelingen der pasienten har hovedtyngden av sin oppfølging. Det må i forhold til den enkelte pasient klargjøres hva som skal ivaretas av primærhelsetjenesten. Fastlege vil ha det koordinerende ansvar for oppfølging utenfor sykehuset og for dialogen med spesialisthelsetjenesten. Medisinsk oppfølging bør forankres i en individuell plan der dette er aktuelt. Koordinatorfunksjonen innen spesialisthelsetjenesten legges til den avdelingen der pasienten har hovedtyngden av sin oppfølging Nevroklinikken Avdeling voksenhabilitering har et spesielt grensesnitt mot nevrologifaget. Avdelingen voksenhabilitering følger opp pasienter med epilepsi der dette er kombinert med annen tidlig ervervet og sammensatt funksjonshemming. Dette gjelder bl.a. pasienter med multifunksjonshemming og pasienter med psykisk utviklingshemming og annen sammensatt nevropsykiatrisk problematikk som atferdsvansker, ADHD og psykiske tilleggslidelser. Disse pasientene vil ved akutte tilfeller med status epilepticus, serieanfall og annen økning i anfallsfrekvens trenge akuttinnleggelse i nevroklinikken. Ofte oppstår slike episoder under medikamentomlegging eller ved infeksjonstilstander. I slike tilfeller samarbeider avdelingene både under innleggelsen og avklarer videre oppfølging etter utskrivelse. Pasienter som trenger utredning og medikamentomlegging under innleggelse, henvises til Enhet for komplisert epilepsi ved OUS (tidligere SSE). Nevroklinikken følger også opp pasienter med medfødt/tidlig ervervet funksjonshemming. Dette gjelder alle pasienter med muskeldystrofier, pasienter som trenger spasmebehandling ved f.eks cerebral parese i form av injeksjoner med botulinumtoksin og pasienter som har Side 12 av 19

13 nevrologiske komplikasjoner ved ryggmargsbrokk. Avhengig av kompleksitet og tilleggsvansker er det ved disse diagnosegruppene og problemstillingene aktuelt med et nært samarbeid med Avdeling voksenhabilitering. Det er individuelle vurderinger som avgjør hvor den enkelte pasient best blir ivaretatt. Dette er i tråd med Veileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten, IS 1739, der det vektlegges at funksjonsnivå og kompleksitet mer enn diagnose alene styrer hvor en pasient bør få sin oppfølging. Oppsummering av nevroklinikkens oppgaver hos pasienter med medfødt/tidlig ervervet funksjonshemming, ofte i samarbeid med Avdeling voksenhabilitering: Epilepsibehandling ved behov for innleggelse Tidlig ervervede muskelsykdommer Spasmebehandling med botolinumtoxin Oppfølging av nevrologiske komplikasjoner ved ryggmargsbrokk Psykisk helsevern Pasienter med lett psykisk utviklingshemming og psykiske tilleggslidelser er i I DPSveilederen og i prioriteringsforskriften for psykisk helse angitt som en egen tilstandsgruppe. Mange pasienter med denne diagnosekombinasjonen vil imidlertid trenge tjenester fra flere avdelinger. Etter individuelle vurderinger vil det avgjøres hvor det er mest hensiktsmessig at pasienten følges. Avdeling voksenhabilitering følger pasienter der man anser at den psykiske tilleggslidelsen er sekundær til den lave kognitive funksjonen. Dette da behandlingsaspektet retter seg inn mot habilitering med utgangspunkt i utviklingshemmingen, og der tiltakene anses å være forebyggende for psykiske helseplager. I disse tilfellene vil det være overlappende kompetanse ved avdelingene, og dermed er det tilleggsvanskene som vil styre hvor pasienten får oppfølging av sin psykiske helse. Pasienter som følges ved Avdeling voksenhabilitering har ofte psykiske tilleggsvansker og vil kunne trenge innleggelser i akuttavdelingen. Dette vurderes ut i fra aktuell problemstilling etter lov om psykisk helsevern, og er uavhengig av annen diagnose. I de fleste tilfeller vil dette være kortvarige innleggelser, og det er viktig med samarbeid og tydelig ansvarsavklaring. Dette omhandler bl.a. Avdeling voksenhabilitering sin involvering og råd/bistand under selve oppholdet og ved planlegging av utskriving og videre behandling. Avdeling voksenhabilitering og psykisk helsevern for voksne har etablert en intern rutine som sikrer ansvarsavklaring og oppgavefordeling relatert til pasienter med Asperger syndrom. Pasienter som henvises med spørsmål om diagnosen skal primært utredes innen Avdeling DPS. Avdeling voksenhabilitering mottar henvisninger i de tilfeller der Avdeling DPS er usikre på diagnoseavklaring, og der det er svært komplekse symptombilder. Oppfølging og behandling vurderes individuelt i forhold til hva det er som dominerer symptombildet. Som hovedregel skal psykiske tilleggsvansker følges innen Divisjon psykisk helsevern. Der det er behov for habilitering innen spesialisthelsetjenesten, på bakgrunn av stort lidelsestrykk som følge av autismediagnosen, er det naturlig at Avdeling voksenhabilitering følger opp. Disse pasientene har ofte sammensatte vansker med flere nevropsykiatriske tilstander som ADHD, Tourettes syndrom, tvangslidelse og lærevansker. Det legges i disse tilfellene opp til et nært samarbeid og dialog mellom Avdeling DPS og Avdeling voksenhabilitering ved vurdering av henvisningene. Dette gjelder både om henvisningene er eksterne eller interne mellom avdelingene. Det vil i løpet av 2012 bli utarbeidet en behandlingslinje for pasienter med diagnoser innen autismespekteret. Behandlingslinjen vil ta utgangspunkt i etablerte retningslinjer for oppgavefordeling, samt utarbeides i samarbeid med Avdeling for BUP og Barnehabiliteringen. Side 13 av 19

14 Pasienter med moderat/alvorlig utviklingshemming, adferdsproblematikk og/eller psykiatriske tilleggsdiagnoser følges ved Avdeling voksenhabilitering. Det er svært sjeldent at pasienter med denne diagnosekombinasjonen følges poliklinisk eller innlegges ved noen av de øvrige avdelingene i Divisjon psykisk helsevern. Avdeling voksenhabilitering søker en til to pasienter pr år til elektiv innleggelse ved Psykiatrisk enhet for psykisk utviklingshemmede ved OUS (Dikemark). Av erfaring ser vi at det er krevende å få til et samarbeid relatert til selve innleggelsen og oppfølging etter utskrivelse. Dette mener vi har sammenheng med at enheten ved OUS har svært lang ventetid (ofte opp til ett år) og at innleggelsene er av lang varighet (½ - 1 år.). Ved Akershus universitetssykehus HF ønskes denne funksjonen ivaretatt gjennom innleggelse i en av våre egne enheter (Avdeling spesialpsykiatri) der man samtidig har et tett samarbeid med og veiledning fra Avdeling voksenhabilitering. Dette vil gjelde pasienter som er krevende å håndtere poliklinisk og som i perioder vil profitere på innleggelse under tvunget psykisk helsevern, så sant kriteriene for dette er oppfylt. Det vil være helt påkrevet med et nært samarbeid mellom boligansatte, aktuelle sengepost og Avdeling voksenhabilitering både under planlegging, gjennomføring og utskrivning av disse pasientene. Innleggelser av dager til ukers varighet kan være effektivt for å fullføre utredninger, starte medisinering under observasjon og iverksette tiltak som siden skal overføres miljøpersonale i pasientens bolig. Avdeling voksenhabilitering vil bl.a. kunne bidra under utredning, iverksette medisinering og miljøterapeutiske tiltak. Denne modellen med samarbeid mellom voksenhabiliteringstjenesten og psykisk helsevern på områdesykehusnivå ved behov for døgninnleggelser, ble anbefalt av regionalt fagråd for psykisk helse høsten Dette er en funksjon som må etableres på Ahus HF og som vil kreve opptrapping og tilrettelegging i aktuelle sengepost. Funksjonen må sees i sammenheng med etablering av felles nybygg for de to avdelingene. Oppsummering av psykisk helsevern sine oppgaver hos pasienter med medfødt/tidlig ervervet funksjonshemming, ofte i samarbeid med Avdeling voksenhabilitering: Utredning og oppfølging av pasienter med lett psykisk utviklingshemming og psykiske lidelser Utredning ved mistanke om Asperger syndrom Behandling av psykiske lidelser ved behov for innleggelser i akuttavdelingen 5.2 Samarbeid og avgrensning mot samarbeidspartnere i kommuner og bydeler Det er viktig å skille mellom den habiliteringsvirksomhet som skjer i førstelinjen og den virksomhet som skjer innenfor spesialisthelsetjenesten. Kommunenes og bydelenes habiliteringsarbeid vil fokusere på ivaretakelse av grunnleggende behov som bolig, skole, arbeid, fritid, helse og koordinering av dette. Arbeidet forankres i lokale ansvarsgrupper og personens Individuelle Plan der dette er aktuelt. Pasientens fastlege vil ha ansvar for hensvisning til Avdeling voksenhabiliteringen i forhold til symptombilder og konkrete problemstillinger, samt ha hovedansvar for koordinering av helseoppfølgingen. Dette da hovedtyngden av habiliteringsarbeidet foregår i førstelinjen. Som spesialisthelsetjeneste skal avdelingens bistand til førstelinjen omfatte kompetanse som det ikke er rimelig å forvente at kommunen/bydelen er i besittelse av, bl.a. på grunn av kompleksitet og frekvens (sjeldenhet). Avdeling voksenhabilitering er i stor grad avhengig av at tjenestetilbudet i førstelinjen fungerer og har nødvendig kvalitet. Grenseoppgangen mellom behandling og omsorg/pleie er ikke alltid er tydelig. Dette er vanskelige vurderinger, Side 14 av 19

15 men spesialisthelsetjenesten skal ikke dekke opp for mangler i omsorgstilbudet da dette tilfaller kommunenes og bydelenes ansvar. Habilitering av voksne må forankres i tiltak som gjennomføres av tjenesteytere i kommune/bydel. Spesialisthelsetjenestens innsats må i slike tilfeller tilpasses førstelinjens kapasitet og tilgjengelige ressurser. Denne tilpasningen må skje i samarbeid med pasient, pårørende og kommune/bydel, men hvor spesialisthelsetjenesten også har et ansvar for å beskrive konsekvenser av manglende omsorg/tiltak ut i fra faglige utredninger og vurderinger. Dette henger bl.a. også sammen med spesialisthelsetjenestens ansvar som sakkyndig instans ved utforming av tiltak etter Kommunal helse- og omsorgstjenstelov kap. 9. Avdeling voksenhabilitering er avhengig av et godt samarbeid med kommunene og bydelene. På systemnivå vil avhengighet til andre samarbeidspartnere bli ivaretatt gjennom Akershus universitetssykehus HF sine samarbeidsutvalg. Avdeling voksenhabilitering vil i løpet av 2013 initiere etableringen av en faglig plattform med årlige dialogmøter med representanter fra kommuner/bydeler og brukerorganisasjoner. Tema for et slikt fora kan bl.a. være gjensidige tilbakemeldinger om behov, diskutere henvisningsrutiner, samarbeid med fastleger, behov for kursvirksomhet, brukermedvirkning med mer. Videre er det et mål for avdelingen å etablere god samhandling med kommunale bistandsytere via strukturerte samarbeidsplaner på individnivå. Dette ivaretas i dag gjennom konkrete samarbeidsavtaler i de enkelte pasientbehandlingsforløpene der målsetninger, tiltak og tidsperspektiv for oppfølgingen er formulert i fellesskap. Det er viktig å presisere at slike avtaler alltid skal formuleres ut i fra pasientens behov for utredning, diagnostikk og behandling, og spesialisthelsetjenestens oppfølging skal i etterkant kunne evalueres ut fra pasientens perspektiv. Oppsummering av samarbeid kommune/bydel og Avdeling voksenhabilitering: Pasientens fastlege har ansvaret for henvisning til Avdeling voksenhabilitering og koordinering av helseoppfølging utenfor sykehuset. Avdeling voksenhabilitering har ansvaret for utredning, diagnostikk og behandling, der ambulant veileding vil være en del av behandlingstilbudet. Habiliteringstiltakene forankres i kommunens/bydelens tjenestetilbud. Det utarbeides samarbeidsavtaler på individnivå mellom kommune/bydel og spesialisthelsetjenesten. Avtalene skal sikre brukermedvirkning og pasientperspektiv. Avdeling voksenhabilitering planlegger etablering av samarbeidsfora på systemnivå. 5.3 Planer for oppbygging av kapasitet, rekruttering og utdanning For at Avdeling voksenhabilitering over tid skal kunne ivareta nødvendige kjerneoppgaver og sikre en faglig utvikling, kreves det et stort nok fagmiljø som sikrer internopplæring, forsking/ fagutvikling og et miljø som tåler turnover og fravær. Pr. 1. januar 2010 hadde Avdeling voksenhabilitering 26 ansatte, noe en vurderte til å være nær/under en kritisk grense for nettopp å ivareta disse utfordringene. I 2010 startet en gradvis opptrapping av antall ansatte. Pr. 1. januar 2012 har Avdeling voksenhabilitering 35 ansatte med kompetanse innen følgende fagområder: Medisin (nevrologi/psykiatri), psykologi (nevropsykologi, habilitering, klinisk voksne), vernepleie (målrettet miljøarbeid, atferdsanalyse, demens, epilepsi, psykisk helse, veiledning, sexologisk rådgivning), spesialpedagogikk, fysioterapi, klinisk ernæringsfysiologi og merkantile funksjoner. Side 15 av 19

16 Utvidelse og faglig styrking av ambulante oppgaver og stadig økende behov for utredning av pasienter med diagnoser innen nevropsykiatrispekteret, tilsier et behov for å styrke fagmiljøet kompetansemessig og kapasitetsmessig. Det er også behov for å styrke fagmiljøet dersom man ønsker å etablere et bærekraftig fagmiljø der også forskning og fagutvikling kan ivaretas. Det er innen Divisjon psykisk helsevern et generelt behov for psykologer med spesialisering innen nevropsykologi. Divisjonen planlegger i 2012 å etablere et samlet utdanningsløp for nevropsykologer i samarbeid med nevroklinikken. Avdeling voksenhabilitering vil ha en sentral rolle i et slikt utdanningsløp. Nevropsykologer vil være sentrale ved utredning av pasienter ved ulike avdelinger i divisjonen i forhold til pasienter med kjente psykiske diagnoser. 5.4 Planer for kvalitet, pasientsikkerhet og pasientforløp Avdeling voksenhabilitering har som et av sine strategiske mål å årlig utvikle forløp for utredning, diagnostisering og behandling på konkrete tilstands-/diagnosegrupper med henvisning til anerkjente metoder. Dette skal fremkomme av avdelingens årlige planer for kompetanseheving og sees i sammenheng med utvidelse/rekruttering til avdelingen. Som ledd i kvalitetssikring og pasientsikkerhet er det innearbeidet i strategisk plan at avdelingen videreutvikler sjekklister for hva som er anvendt av verktøy for utredning og kartlegging. Dette skal følges opp gjennom eksisterende interne rutiner for saksgjennomgang med avdelingens behandlere. 5.5 Utvikling av ambulerende tjenester og kompetanseutveksling mellom nivåene Avdeling voksenhabilitering arbeider mye ambulant, der kartlegging/utredning, veiledning, samhandling, direkte pasientbehandling og -opplæring er aktuelle oppgaver. Som del av strategisk plan har avdelingen satt som mål å videreutvikle og styrke den ambulante virksomheten og veiledningen mot tjenesteytere i kommune/bydel. Avdeling voksenhabilitering arbeider med omfattende problemstillinger, ambulant og poliklinisk, i nært samarbeid med bistandspersoner i kommunene/bydelene, pasienter og pårørende. Det er sjeldent voksenhabiliteringens pasienter legges inn i døgnenhet og vi mener ambulant innsats har sammenheng med dette. Det vil likevel være behov for å styrke ambulant innsats som i større grad enn i dag kan jobbe direkte med pasienten i samarbeid med boligansatte. En økende utfordring er pasienter som blir boende i foreldrehjemmet og der det etterspørres omfattende miljøterapeutisk veiledning og behandling. Dersom man skal oppnå effekt av faglig veiledning ved f. eks omfattende atferdsproblematikk hos en pasient som bor i foreldrehjemmet, vil ikke spesialisthelsetjenesten ha kapasitet eller være i posisjon til å følge opp tiltakene. I disse tilfellene er det derfor påkrevet at de miljøterapeutiske tiltakene forankres i kommunene/ bydelenes tjenester og der spesialisthelsetjenesten gir veiledning. Etablering og styrking av ambulante miljøarbeidertjenester tilknyttet kommune/bydel bør vurderes. Dette kan bl.a. være tema i dialogmøter mellom nivåene som planlegges opprettet. 6. Forskning og fagutvikling Innenfor dette fagfeltet er det generelt forsket lite og det er en utfordring at mange av de problemstillingene avdelingen jobber med, mangler evidensbasert praksis. Som en av landets største habiliteringstjenester med samtidig tilknytning til et universitetssykehus, planlegges etablering av forskningsaktivitet. Det er satt som et strategisk mål at Akershus universitetssykehus HF blir nasjonalt førende innenfor dette feltet. Tiltak for å nå dette målet Side 16 av 19

17 er bl.a. at deler av økte ressurser øremerkes FOU-aktivitet, at det etableres samarbeid med aktuelle forskningsmiljøer ved Akershus universitetssykehus HF og mot andre habiliteringstjenester i regionen, samt mot andre relevante forskningsmiljøer. Avdeling voksenhabilitering vil i tillegg etablere årlige planer for kompetanseutvikling, med fokus på forskningsrelatert virksomhet. Spesifisering av mål og tiltak skal fremgå av årlige handlingsplaner. Avdeling voksenhabilitering tilstreber at forskning og fagutvikling knyttes tett opp mot klinisk praksis. En av de viktigste kjerneoppgavene for avdelingen er å ivareta og videreutvikle kompetanse om utviklingshemming og utviklingsforstyrrelser. Dette innebærer blant annet kunnskap om hvordan man kan håndtere komplisert differensialdiagnostikk, den høye sykeligheten for gruppen og systematiske intervensjoner i samarbeid med kommune/bydel. Det blir viktig å opprettholde et fokus på disse målgruppene slik at spesialkompetansen bevares. Dette skal fortløpende synliggjøres gjennom avdelingens årlige handlingsplaner. Avdelingen planlegger en styrking av samarbeid med andre habiliteringsenheter i regionen. Utveksling av kompetanse og direkte samarbeid vil bli aktuelt. Fagutvikling i Avdeling voksenhabilitering forgår på flere nivåer: Avdelingen samarbeider med divisjonens FOU-avdeling Avdelingen nedsetter kompetansegrupper som gjennomgår etablert praksis i forhold til konkrete problemstillinger og utreder retningslinjer for utredning og intervensjon i avdelingen. Avdelingen organiserer internundervisning der ulike temabolker og presentasjon av kasuistikker skal bidra til mest mulig lik praksis i avdelingen og at dette er i samsvar med dokumenterte anbefalinger. Avdelingen legger til rette for spesialisering, videre- og etterutdanning. Dette skjer gjennom nær dialog mellom ansatt og avdelingsledelsen, og relateres til avdelingens behov for kompetansehevende tiltak. Avdelingen deltar i et fagnettverk med andre voksenhabiliteringsenheter for samarbeid rundt mer systematisk forskning og fagutvikling. Det jobbes aktivt med relasjonsbygging mot andre relevante forskningsmiljøer. 7. Disponering og utnyttelse av tilgjengelig bygningsmasse og planer for fremtidig arealbehov I 2009 ble det gjennomført en tilstandsanalyse av nåværende lokaler ved Avdeling voksenhabilitering (Norconsult, ) Der vurderes at dagens lokaler i gammel barnehage i Hagasvingen har en anslått levetid 3-5 år. Det konkluderes med at det ikke vil være kostnadseffektivt å utbedre bygget for en permanent løsning, men at man gjør nødvendige utbedringer med tanke på en midlertidig løsning. I et kort perspektiv følger man opp vedlikeholdningsplan for bygget og avdelingen beholder eksisterende lokaler frem til en permantent løsning er etablert. Helseforetaket har sikret en opptrapning av antall ansatte ved avdelingen i 2011 ved etablering av et nytt brakkebygg. Innenfor nåværende bygningsmasse har avdelingen kapasitet til en utvidelse til 39 stillinger. En fremtidig løsning må etableres og være på plass innen utgangen av Det må sikres at nye lokaler etableres på Nordbyhagen slik at man opprettholder nærhet til somatiske avdelinger samt psykose/sikkerhetspost som Avdeling voksenhabiliteringen bør samarbeid med, jfr strategisk målsetning. Side 17 av 19

18 8. Spesifisering av strategiske mål og tiltak i planperioden: Strategisk mål 1: Helseforetaket skal etablere et kompetansemiljø som sikrer oppfølging av gjeldende veiledere for habiliteringsfeltet. Fagmiljøet skal være stort nok til å opprettholde nødvendig kompetanse og tåle naturlig turnover. Tiltak Avdeling voksenhabilitering styrkes kapasitetsmessig: Avdeling voksenhabilitering tilgodeses med økte budsjettmidler for å iverksette en gradvis økning i dimensjonering av avdelingen til 45 stillinger innen Opptrapning utover 39 stillinger må være sammenfallende med etablering av nybygg. Opptrappingsplan: Utg. av år Ledelse/ adm. Overleger Psykologer Fagkonsulenter (vernepleiere, spes.ped, fysio, ergo, sosionom) Merkantile Tiltak Avdeling voksenhabilitering etablerer ny kompetanse Rekruttering til nyopprettede stillinger skal ivareta behov for ytterligere kompetanse som redegjort for over. Det etableres årlige kompetanseutviklingsplaner i tråd med definerte behov for kompetanseheving. Tot. Strategisk mål 2: Avdeling voksenhabilitering ved Ahus HF skal være ledende på forskning og fagutvikling innen feltet. Tiltak Deler av økte ressurser skal øremerkes FOU-aktivitet Det etableres samarbeid med aktuelle forskningsmiljøer ved Akershus universitetssykehus HF, mot andre habiliteringstjenester i regionen og andre relevante forskningsmiljøer. Tiltak Årlige planer for fag-/kompetanseutvikling Avdeling voksenhabilitering skal etablere årlige planer for kompetanseutvikling med fokus på forskningsrelatert virksomhet. Spesifisering av mål og tiltak skal fremgå av årlige handlingsplaner. Strategisk mål 3: Avdeling voksenhabilitering ved Akershus universitetssykehus HF skal være tydelig på pasientforløp, anvende anerkjente metoder for utredning, diagnostisering, behandling, inkludert ambulante miljøterapeutiske tiltak. Side 18 av 19

19 Tiltak Årlig utvikle forløp for utredning, diagnostisering og behandling på konkrete tilstands-/diagnosegrupper med henvisning til anerkjente metoder. Dette skal fremkomme av avdelingens årlige planer for kompetanseheving og sees i sammenheng med utvidelse/rekruttering til avdelingen. Tiltak Videreutvikle og styrke avdelingens ambulante virksomhet og veiledning mot kommunale tjenesteytere. Tiltak Det innarbeides i avdelingens interne rutiner for saksgjennomgang sjekklister for hva som er anvendt av verktøy for utredning og kartlegging. Strategisk mål 4: Avdeling voksenhabilitering skal bidra til samhandling på system- og individnivå mot aktuelle samarbeidspartnere. Tiltak Avdeling voksenhabilitering skal bidra til samhandling med aktuelle fagområder som barnhabiliteringen, BUP og DPS. Tiltak 4.2 Avdeling voksenhabilitering vil i løpet av 2013 ta initiativ til å etablere en faglig plattform med årlige dialogmøter med representanter fra kommuner/bydeler og brukerorganisasjoner. Tiltak 4.3 Avdeling voksenhabilitering skal videreutvikle individuelle samarbeidsavtaler på individnivå mellom spesialisthelsetjeneste og samarbeidspartnere i kommune/bydel. Avtalene skal sikres brukermedvirkning og pasientperspektivet skal ivaretas. Strategisk mål 5: Akershus universitetssykehus HF, Divisjon psykisk helsevern etablerer helhetlig behandlingstilbud til pasienter med moderat/alvorlig utviklingshemming/autisme, atferdsproblematikk og psykiske tilleggslidelser Tiltak Det etableres et samarbeid mellom Avdeling spesialpsykiatri og Avdeling voksenhabilitering for ivaretakelse (utredning, diagnostikk og behandling) av pasienter som trenger døgnopphold i spesialisthelsetjenesten og der voksenhabiliteringen skal ha en spesifikk oppgave i form av veiledning og samarbeid under innleggelsen. Tiltaket iverksettes i sammenheng med etablering av nybygg og samlokalisering av de to avdelingene. Tiltak Avdeling voksenhabilitering utvider kompetanse med målsetning om å søke godkjenning som psykiatrisk poliklinikk godkjent for oppfølging av pasienter på tvunget psykisk ettervern. Side 19 av 19