Utdanningsulikheter i dødelighet i Norge

Transkript

1 Endringer i ulikheter i dødelighet etter utdanning i Norge en underlagsrapport om mulige forklaringer Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt Bjørn Heine Strand, Ólöf Anna Steingrímsdóttir, Ingri Myklestad, Øyvind Næss og forskningsgruppen på sosiale ulikheter i helse Nasjonalt folkehelseinstitutt 2013

2 Innledning Både blant menn og kvinner, er det en gradient i helse og dødelighet på tvers av utdanning. På gruppenivå er det stort sett slik at jo høyere utdanningsnivå, desto bedre helse og lavere dødelighetsrate (5). Norge og alle andre land man har data tilgjengelig for, har slike systematiske ulikheter i sykelighet og dødelighet mellom sosioøkonomiske grupper, det være seg om sosioøkonomisk posisjon er målt etter utdanningslengde, yrke, inntekt eller formue (5, 6). Mange mekanismer kan ligge bak sammenhengen mellom utdanning, helse og dødelighet. Dette har blitt undersøkt i atskillige studier som viser at utdanning er utgangspunkt for og medvirkende til en rekke ulike helserelaterte prosesser gjennom livsløpet (7-9). Disse prosessene kan være komplekse og virke gjennom mange mellomliggende ledd. For eksempel har materielle og kulturelle ressurser i barndomshjemmet vist seg å være viktig for barnets utdanningskarriere (10). Utdanning kan således være en viktig markør for levekår i barndommen, som igjen er relatert til helse i voksen alder (10). Utdanning er i sin tur en viktig forutsetning for arbeid og dermed også for inntekt og materiell levestandard i voksenlivet, som også er viktige faktorer relatert til helse (11, 12). Videre kan sykdom i barneårene begrense muligheten til å ta høyere utdanning, og sykdommen per se og lavere utdanningsnivå kan påvirke helsen i voksen alder. Utdanning er også en form for human kapital i seg selv som kan virke positivt inn på helsen (13). Antall år med utdanning kan representere akkumulert kunnskap, ferdigheter, verdier og atferd, som kan være med på å hjelpe folk til å se forskjellige sider av en sak, analysere og løse problemer, velge gunstig helseatferd, samt ta til seg og nyttiggjøre seg helserelatert informasjon (14). Dette er utvilsomt nyttige egenskaper for folk til å kontrollere og forme sine liv, og som er relatert til helse. Imidlertid bør det ikke ses bort fra at slike egenskaper også kan nås uten å ta lang utdanning. De fleste vesteuropeiske land har iverksatt tiltak for å utjevne sosioøkonomiske forskjeller. Slike tiltak omfatter blant annet å omfordele inntekt gjennom beskatning og trygdeordninger, samt investering i offentlige fellesgoder slik som sosialboliger, utdanning, helsevesen, og kulturelle tilbud. Norge og de andre nordiske land har en generøs velferdsstat som er fundert på prinsipper om lik tilgang til velferds- og helsetjenester (15). Til tross for dette finnes det like store ulikheter i dødelighet mellom utdanningsgrupper i disse landene som i andre land med mindre generøse velferdsordninger slik som Storbritannia og Spania (6). Dette gir grunnlag for at man kan snakke om et nordisk paradoks (6). Dette paradokset ble tydeliggjort i en sammenliknende studie fra 1997 av Mackenbach og medarbeidere, hvor tall over sykelighet og dødelighet i Europeiske land ble presentert (16). Det overraskende funnet av relativt store helseforskjeller i de nordiske landene har siden blitt debattert blant forskere og politikere, og fortsatt er det mye vi ikke forstår vedrørende dette (6, 17-19). Videre er den vedvarende forskjellen i levealder i Norge paradoksal siden vi i lengre tid har fulgt mange av anbefalingene nylig gitt av verdens helseorganisasjons kommisjon for å 1

3 redusere sosiale helseforskjeller (20, 21), slik som å forbedre de generelle forholdene hvor folk lever sine liv og utjevne fordelingen av de materielle ressursene. Marmot konkluderer i sin gjennomgang av situasjonen i Storbritannia at helseulikhetene kan utjevnes ved at alle barn får en god start i livet, at alle får muligheten til å utvikle seg, at det blir rettferdige arbeidsvilkår og jobb til alle, at det blir gode boligkår og sunne nærsamfunn, og ved å styrke forebygging av sykdom (22). På mange av disse punktene har Norge kommet lenger enn andre europeiske land. For eksempel skiller Norge, og de nordiske velferdsstatene, seg fra andre europeiske land ved at barns oppvekstsvilkår er høyt prioritert, for eksempel gjennom store investeringer i foreldrepermisjon og barnehager (23). Norge økte særlig mye sin barnehagedekning i perioden , fra om lag 19 % til 46 % (23). Norge, og de nordiske landene skiller seg også ut med små inntektsforskjeller, mindre relativ fattigdom og høyere arbeidsdeltakelse enn andre europeiske land (24). Arbeidsledigheten i Norge er lav, og den universelt utformede helsetjenesten skal være tilgjengelig for alle uavhengig av inntektsnivå (23). Det kan altså se ut til at Norge har fulgt mange av Marmot sine råd og kommet lenger enn mange av landene som ligger på samme nivå som oss hva gjelder dødelighetsforskjeller så hvorfor er ikke dødelighetsforskjellene mindre i Norge enn i disse landene? I denne rapporten vil vi presentere tall på utdanningsulikheter i dødelighet i Norge, og gjengi noen teorier på helseulikheter. Disse teoriene drøftes i lys av situasjonen i Norge med tanke på helseforskjeller. Vi vil også diskutere hvorvidt relevansen av disse teoriene kan ha endret seg over tid i Norge. 2

4 Utdanningsulikheter i dødelighet i Norge Samtidig som levealderen har økt for alle utdanningsgruppene i Norge, har grupper med lang utdanning hatt den beste utviklingen det siste halve århundret (figur 1) (25). Resultater fra nyere studier tyder på økt utdanningsrelatert ulikhet i dødelighet i Norge siden 1960-tallet både blant voksne og eldre (25-27). Dette er så langt tilbake i tid det per dags dato er mulig å bruke koblete registre for å kartlegge utdanningsulikheter i dødelighet. I undersøkelser av Strand og medarbeidere (26) og Steingrímsdóttir og medarbeidere (25) ble studiedeltakerne inndelt i tre grupper etter utdanningsnivå, som grovt sett kategoriseres ut fra grunnskole (lav utdanning), videregående (middels utdanning) og høyskole eller universitet (høy utdanning). Strand og medarbeidere fant at dødelighetsratene falt for alle de tre utdanningsgruppene i perioden , men blant de med høy utdanning falt ratene hurtigst og dermed økte dødelighetsforskjellene i denne perioden (figur 2) (26). Steingrímsdóttir og medarbeidere fant en økning i ulikhetene i levealder etter utdanning i undersøkelsesperioden , men ulikhetene så ut til å begynne å flate ut fra om lag år 1990 hos menn og omtrent ti år senere hos kvinner (Figur 1 og 3) (25). For kvinner økte imidlertid forskjellene mellom lav og middels utdanning også i de siste tiårene, noe som tyder på at kvinner i lavutdanningsgrupper har hatt dårligere utvikling i levealder enn andre grupper. Funn fra Danmark (28) og Belgia (29) viser lignende trender når det gjelder utvikling i forventet levealder hos kvinner med lav utdanning. Studien av Steingrímsdóttir og medarbeidere viser samtidig at 35 åringer med grunnskole som høyeste utdanning hadde omtrent samme sannsynlighet for å leve til 64 års alder i 2009 som i 1960 årene, mens alle grupper med høyere utdanning enn grunnskole økte sannsynligheten for å bli 64 år eller eldre over den samme tidsperioden (Figur 4) (25). Det er hjerte- og karsykdommer som skaper de største utdanningsforskjellene i tidlig død. Ved årtusenskiftet utgjorde denne sykdomsgruppen om lag halvparten av forskjellene i dødelighet mellom personer med lang og kort utdanning i aldersgruppen 45 til 64 år (26). Samlet sett utgjorde hjerte- og karsykdommer sammen med lungekreft og kols hele 60 prosent av forskjellen. 3

5 Figur 1. Utdanningsforskjeller i forventet levealder ved 35 års alder. (Kilde: Steingrímsdóttir og medarbeidere Eur J Epidemiol 2012 (25). Publisert med godkjennelse fra Springer Science & Business Media B.) 4

6 Figur 2. Aldersjustert dødelighetsrate per personår etter utdanningsnivå i fire tidsperioder. Norske menn og kvinner i alderen år. (Kilde: Strand og medarbeidere BMJ 2010 (26). Publisert med godkjennelse fra BMJ). 5

7 Figur 3. Utdanningsforskjeller i forventet levealder ved 35 års alder i perioden (Kilde: Steingrímsdóttir og medarbeidere Eur J Epidemiol 2012 (25). Publisert med godkjennelse fra Springer Science & Business Media B.) 6

8 Figur 4. Trender i overlevelsessannsynlighet for aldersgruppene i perioden Legg merke til ulik skala på den vertikale aksen; 9q35 betyr sannsynligheten for å overleve ni år ved alder av 35 år (til 44 års alder), 19q45 betyr sannsynligheten for å overleve 19 år ved alder av 45 år, og 25q65 betyr sannsynligheten for å overleve 25 år ved alder av 65 år. (Kilde: Steingrímsdóttir og medarbeidere Eur J Epidemiol 2012 (25). Publisert med godkjennelse fra Springer Science & Business Media B.) 7

9 Teorier på årsaker til helseulikheter Sosioøkonomiske helseforskjeller har dypest sett sitt opphav i sosiale forskjeller i samfunnet, og sosiale forskjeller har vi fortsatt i Norge. Basert på generell sosiologisk teori (30), peker Mackenbach på en generisk modell bestående av tre komponenter av sosial lagdeling som kan være med på å skape sosioøkonomiske forskjeller i samfunnet (6): Mobilitetsmekanismer som bidrar til at mennesker havner i ulike sosioøkonomiske grupper, fordelingsregler som fordeler ressurser til de ulike sosioøkonomiske gruppene, og sosiale prosesser som fremhever noen ressurser og tillegger disse mer verdi enn andre. Basert på disse generelle teoriene vil utdanningsforskjeller i dødelighet i et samfunn være en funksjon av sosial mobilitet, forskjeller i tilgang til ressurser, og ressursfordeler i følge Mackenbach (6). Også andre generiske modeller til sosiale helseforskjeller har blitt foreslått (31), men problemet med alle disse modellene er at de har begrenset nytteverdi for å forklare det norske paradokset da de er for generelle i formen. Videre fokus vil derfor primært være på mer spesifikke teorier. Årsakene til ulikheter i helse og dødelighet i dagens samfunn er kanskje ikke like åpenbare som i tidligere tider hvor det var større fattigdom og mangler på ressurser. Allerede i 1870 påpekte samfunnsforskeren Eilert Sundt sosiale ulikheter i helse i sin beskrivelse av fattigdomsforholdene i Christiania: «... der er mere af sygdom og sygelighed inden fattigbefolkningen end blandt de øvrige samfundsklasser...» (32). På denne tiden førte urenslighet, forurensning, støy, og dårlige helsetjenester til høy forekomst av sykdom og tidlig død. Sosiale forskjeller i materielle forhold var da åpenbart en viktig forklaring på de store sosiale ulikhetene i helse som Sundt observerte. Det var også andre faktorer som spilte inn, men forskjeller i materielle forhold var nok da den viktigste enkeltforklaringen til helseulikhetene. Forklaringsmodeller med utgangspunkt i absolutte materielle behov kan fortsatt være relevante for utdanningsulikheter i dødelighet i dagens Norge, men det er også andre mekanismer som gjelder enn på Eilert Sundt sin tid. Klassiske teorier fra Black-rapporten I den britiske Black-rapporten fra 1980 ble det gitt en oversikt over mange av de klassiske teoriene på årsakene til sosioøkonomiske ulikheter i helse, samt forslag til tiltak for å redusere disse ulikhetene (33). Fire hovedkategorier av teorier ble skissert i Black rapporten: 1) artefakt-forklaringen; 2) seleksjons-forklaringen; 3) materialisme-forklaringen; og 4) helseatferds-forklaringen. Artefakt-forklaringen setter spørsmålstegn ved om helseulikheter i det hele tatt eksisterer og hevder at disse ulikhetene kun er metodiske artefakter som fremkommer ved datainnsamling og statistisk analyse. Denne modellen har ikke mye støtte i dag, da helseulikheter opptrer uavhengig av analysemetode og i alle land man har tilgjengelig data. 8

10 Seleksjon-forklaringen går ut på at helseforskjellene skapes eller forsterkes av at personer med god helse beveger seg oppover i det sosioøkonomiske hierarkiet, mens personer med dårlig helse beveger seg nedover i hierarkiet. Dette kalles direkte seleksjon, eller direkte helserelatert seleksjon. I direkte helserelatert seleksjon er altså helsen bestemmende for sosioøkonomisk posisjon, og ikke omvendt. Denne forklaringen er langt fra ny, og Eilert Sundt pekte på direkte helserelatert seleksjon i sin beskrivelse av fattigdomsforholdene i Christiania (32). I følge den direkte seleksjons-forklaringen er det således rekrutteringen inn i de sosioøkonomiske gruppene som er hovedårsaken til de observerte helseulikhetene mellom disse gruppene. Det er trukket et skille mellom direkte og indirekte helseseleksjon (34). Indirekte-seleksjon kan tenkes på som at det er en tredje faktor, eller et helsepotensiale, som både bestemmer helse og sosioøkonomisk posisjon (35). Et eksempel på dette kan være god kognitiv funksjon som kan virke positivt både på sosioøkonomisk posisjon og helse. En annen slik tredje faktor som er diskutert er kroppshøyde. Det å være høy kan gi fordeler, for eksempel på arbeidsmarkedet og samtidig er høyde positivt assosiert med levealder (34). Genetiske faktorer er holdt utenfor den indirekte seleksjons-forklaringen. Indirekte seleksjon er imidlertid vanskelig å måle og beregne omfanget av. Materialisme-forklaringen foreslår at det er de sosioøkonomisk skjevfordelte materielle og fysiske forholdene som skaper helseulikhetene. En skjevt fordelt tilgang til materielle goder og tjenester er således med på å skape helseulikheter. Materialisme-forklaringen innebefatter også noe mer enn tradisjonelle materialistiske mekanismer. Dette kan være tilgang på ressurser i vid forstand som ikke nødvendigvis kan knyttes direkte til fysiske levekår. Denne mer moderne, utvidede materialisme forklaringen kalles også neo-materialisme (36). Helseatferd-forklaringen. Den fjerde klassiske teorien hevder at atferd og atferdsendringer er bestemmende for den sosioøkonomiske helsegradienten i moderne samfunn i dag. Tilhengere av denne teorien hevder at sosioøkonomiske ulikheter i helse er bestemt av sosioøkonomisk skjevfordelt helseødeleggende atferd slik som røyking, dårlig kosthold, og mangel på fysisk aktivitet. Høyere sosioøkonomisk posisjon øker sannsynligheten for å være fleksibel med hensyn til atferdsendring. Dette gjelder for eksempel det å ta innover seg de råd og anbefaling som kommer via kampanjer rettet mot forebygging av livsstilssykdommer. Tiltak for å forebygge sykelighet og dødelighet i befolkningen kan således treffe skjevt i forhold til ulike sosioøkonomiske grupper. Nyere teorier Etter Black-rapporten har det vært gjennomført mye empirisk arbeid på helseulikheter, og nyere teorier har blitt foreslått da de fire klassiske teoriene ikke syntes tilstrekkelige til å forklare de observerte helsegradientene, og for å gi konkrete råd til politikerne. Nedenunder nevnes kort noen av disse teoriene. I psykososial-forklaringen vektlegges de psykologiske konsekvensene av plasseringen i det sosioøkonomiske hierarkiet (37). For eksempel, blant de som er i arbeid kan arbeidsmiljøet oppleves som stressende når man har lav kontroll over arbeidssituasjonen kombinert med 9

11 høye krav. Ifølge psykososial-forklaringen kan dette gi psykologiske konsekvenser som har negativ innvirkning på helsen. Det kan også oppleves som urettferdig når det kreves høy grad av innsats kombinert med lav eller ingen belønning. En rekke studier har vist at et slikt ugunstig arbeidsmiljø kan ha sammenheng med lav sosioøkonomisk posisjon, samt med helseutfall som hjerte- og karlidelser (37, 38). Slike psykologiske mekanismer kan virke direkte på helsetilstand via hormonregulering og stressmekanismer i kroppen eller indirekte ved at det påvirker levevaner og helseatferd. I Whitehall-studien, av britiske statsansatte, hvor ingen var veldig rike, eller veldig fattige, viste Marmot at sosioøkonomisk posisjon i jobbhierarkiet hadde betydning for jobbstress og at dette igjen hadde effekt på dødelighetsgradienten (37, 39). Relativ ulikhet, fremfor absolutt ulikhet, er da et viktig begrep som har blitt argumentert for av særlig Wilkinson (40). Livsløps-forklaringen har fått mye oppmerksomhet de senere år, og i livsløps-teorien er det de biologiske og sosiale forhold tidlig i livet som er bestemmende for helse senere i livet (41). Helseulikheter mellom sosioøkonomiske grupper er således resultatet av en opphopning av materielle, sosiale, psykologiske og biologiske påvirkninger over tid. Herunder faller teoriene om biologisk programmering framsatt av Barker og Forsdahl (41-44). I den fundamentale årsaks-forklaringen hevdes det at de individuelle årsakene til sykdom, slik som kosthold, fysisk aktivitet, kolesterol ikke er de viktigste forklaringene på ulikheter i helse, men de sosiale kreftene som ligger bak den sosiale stratifiseringen. En persons sosioøkonomiske posisjon er bestemmende for tilgang til viktige ressurser som igjen er relatert til helse. Disse ressursene kan endre seg i tid og rom, og ifølge teorien gir høy sosioøkonomisk posisjon fleksibilitet til å manøvrere, og utnytte disse ressursene på best mulig måte. Sosioøkonomisk posisjon og sosial støtte er således fundamentale årsaker til helse og dermed også til sosioøkonomiske helseulikheter (45-48). Personlige egenskaper, slik som kognitiv funksjon, og personlighetstrekk har blitt diskutert som mulige årsaker til helseulikheter (49, 50), og i flere studier har personlige egenskaper kunnet forklare deler av helseulikhetene. I samfunn som vektlegger likhet, slik som den norske velferdsstaten, og hvor det i større grad er mulig for alle å ta utdanning og gjøre klassereiser, vil personlige egenskaper ha mer å si i forhold til samfunn uten slike muligheter (6, 50). Disse personlige egenskapene kan også være relatert til helse, og kan således være med på å skape helseforskjeller. Kulturell kapital, som beskrevet av Bourdieu (51), er kapital i form av forbruksatferd, smak, holdninger, kunnskap og kjennskap. Denne kapitalen vil være forskjellig mellom de sosioøkonomiske gruppene (egentlig klasser i tradisjonell forstand), og de høyere sosioøkonomiske gruppene vil opparbeide seg distinksjoner som skiller dem fra andre lavere sosioøkonomiske grupper. Et eksempel kan være forskjellen mellom familier som har vært velstående gjennom flere generasjoner og nyrike familier. Den første gruppen har opparbeidet seg en kultur for atferd, innsikter og holdninger, som er forskjellig fra den nyrike gruppen. Slike opparbeidede egenskaper kan tenkes å være relatert til kosthold og symboleffekt i valg av livsstil; bruk av råvarer i motsetning til ferdigprodukter, det å trene i forhold til å være 10

12 passiv, og liknende. På den måten kan sosioøkonomiske forskjeller i kulturell kapital være med på å skape helseforskjeller. 9 teorier på årsaker til helseulikheter (1-4): Generelle teorier: 1) Artefakt 2) Fundamentale årsaker 3) Livsløpsperspektiv Teorier om sosial mobilitet: 4) Seleksjon 5) Personlige egenskaper Teorier om ressursfordeling: 6) Materialisme 7) Psykososial Teorier om ressursverdi og helse: 8) Helseatferd 9) Kulturell kapital 11

13 Perspektiver på det norske paradokset Også i andre land og til andre tider har man fundert over årsaker til forskjeller i helse og dødelighet etter sosioøkonomiske grupper. I den britiske Black-rapporten ble det konkludert med at sosioøkonomiske ulikheter i helse var reelle, at bare en liten del av disse ulikhetene kunne tilskrives seleksjon og at det var de materielle og strukturelle forholdene som var hovedårsakene til de store observerte ulikhetene i helse - gjennom direkte påvirkning på helse, eller gjennom påvirkning på kulturelle og atferdsmessige forhold (33, 52, 53). Man kan derfor undre seg over at utdanningsulikheter i dødelighet er såpass store og vedvarende (og økende) i Norge hvor politikken er utformet nettopp med tanke på å utjevne de materielle forholdene gjennom skatter og avgifter, samt hvor de strukturelle forholdene er generøse og universelt utformet med for eksempel forholdsvis billig helsetjeneste, utdanning og barnehage (54). Årsakene til utdanningsulikhetene i dødelighet er sammensatte og foregår på mange nivåer fra sammenhenger på samfunns- og gruppenivå til årsaker på individ- og cellenivå. Disse komplekse sammenhengene kan variere over tid, og i ulike samfunn og kontekster. Det er en stor utfordring å peke på enkeltteorier som kan forklare hvorfor utdanningsulikhetene i dødelighet er såpass store i Norge. Mange av teoriene nevnt ovenfor overlapper, og hvor mye de enkelte forklaringsmekanismene betyr er forbundet med stor usikkerhet. Teorien om livsløpsperspektivet er nyttig som overordnet forklaringsmekanisme da vi lever våre liv over et langt tidsspenn, og mekanismer som virker på forskjellige tider i livet kan få følger for senere helseutfall. Derfor blir denne teorien et bakteppe eller arena for de andre forklaringsmekanismene vi drøfter i forhold til det norske paradokset. Imidlertid vil ikke selve livsløpsperspektivet drøftes i mer detalj. Likeledes, er den fundamentale årsaks-forklaringen for generell til å være nyttig for å forklare det norske paradokset, og artefakt-forklaringen gir ikke noen åpenbar løsning på paradokset. De gjenværende 6 forklaringene (personlige egenskaper, seleksjon, materialisme, psykososial, helseatferd, kulturell kapital) kan være nyttige og vil drøftes med tanke på helseforskjeller og økning i helseforskjeller. Sosial seleksjon Selv om Norge, med sin egalitære utdanningspolitikk, har gitt flere mulighet til å gjøre klassereiser, og man har hatt en betydelig sosial mobilitet, er familiebakgrunn fortsatt viktig for sosioøkonomisk posisjon og utdanningsnivå senere i livet (55). I en dansk studie fant man at foreldrenes kulturelle kapital, i form av utdanning og kunnskap, og sosiale kapital, i form av sosialt nettverk og kontakter, var viktigere faktorer for barns utdanningskarriere enn økonomisk kapital (56). Jæger og medarbeidere argumenterer for at de samme mekanismene også er gjeldene i de andre skandinaviske landene (56). Det at foreldrenes kulturelle kapital, i form av utdanning og kunnskap er viktig også i Norge ble illustrert i en analyse av barns skoleprestasjoner (57). I en fersk evaluering av leksehjelptilbudet til trinn, som ble gjort obligatorisk i alle landets grunnskoler fra 2010, 12

14 konkluderer Bakken og medarbeidere med at leksehjelpen ikke har bidratt til å redusere de systematiske sosioøkonomiske forskjellene i elevenes skoleresultater, snarere har de sett en økning i disse forskjellene (57). Tilsvarende har man sett når det gjelder skolefruktordningen, som ser ut til å øke fruktinntaket generelt blant norske skolebarn (58), men samtidig er det en økning i de forskjellene i inntak av frukt og grønt etter foreldrenes utdanningsnivå (59). Imidlertid så ordningen også ut til å redusere utdanningsforskjellene i inntak av usunn snacks i perioden (60). Generelle nasjonale tiltak som er ment å være utjevnende kan således være med på å øke forskjellene da ressurssterke foreldre i større grad klarer å nyttiggjøre seg disse tiltakene. Større sosial mobilitet gjør likevel at man i mindre grad enn tidligere arver forrige generasjons sosioøkonomiske posisjon, og mobiliteten kan kanskje i større grad enn tidligere knyttes til personlige egenskaper og ressurser, slik som kognitive ferdigheter og personlige trekk (61-64). I den grad disse personlige egenskapene også er bestemmende for helserelatert atferd, slik som røyking, fysisk aktivitet, kosthold, så kan sosioøkonomiske helseulikheter ha økt fordi personlige egenskaper har fått større betydning for sosioøkonomisk lagdeling. Mekanismene bak sammenhengen mellom personlige egenskaper og helse er sammensatte. For eksempel kan sammenhengen skyldes andre faktorer i barndommen, slik som sosioøkonomisk status, familieforhold, oppvekstsvilkår og sykdom (50). Det kan jo like godt være slik at sosiale oppvekstsvilkår er bestemmende for kognitiv funksjon og personlige egenskaper, og at det derfor er de sosiale forholdene i barndommen som kommer til utrykk i personlige egenskaper i voksen alder, og som skaper ulikheter i helse. Forskning tyder på at den økte oppadgående sosiale mobiliteten har medført at de som ikke klatrer oppover i det sosiale hierarkiet er blitt en mer homogen gruppe når det gjelder personlige egenskaper assosiert med dårlig helse (50). Siden forbruk og livsstil nå er blitt de viktigste bestemmende faktorene for dårlig helse (65), har trolig de ikke-materialistiske ressursene, assosiert med høy sosial posisjon, økt i betydning (6). Ressursfordeling og ressursutnyttelse Materialisme-forklaringsmodellen kan fortsatt spille en rolle, også i Norge hvor de materielle basisbehovene er dekket for nesten alle. Norge har mindre inntektsulikhet enn andre europeiske land, men det har vært en økning i inntektsulikheten i Norge siden tidlig på tallet og frem mot midten av 2000-tallet (66, 67). Samme utvikling har også funnet sted i Sverige og inntektsulikhetene er nå vesentlig høyere i disse to landene enn tidligere. Tilsvarende utvikling har vi ikke sett ellers i Europa, eller i USA (67). Likevel har inntektsulikheten i Norge vært temmelig stabil blant det store flertallet av befolkningen, det er de aller rikeste som har blitt rikere på grunn av kraftig vekst i kapitalinntekter. Kaplan hevder at til tross for relativt små inntektsforskjeller i Norge og i Norden kan det likevel være ulikheter i tilgang til andre helsefremmende ressurser enn de som er knyttet til basisbehovene, som kan være med på å skape ulikheter i helse (68). Dette kan være ressurser i 13

15 form av tilgang til datamaskin, tilgang til treningssenter, tilgang til rekreasjon, eller tilgang til helsetjenester. I en studie av sosioøkonomiske forskjeller i «unngåelige dødsfall», dødsfall som kunne vært unngått hvis behandlet av helsetjenesten, fant Stirbu og medarbeidere at denne dødeligheten var høyere i Norge og de skandinaviske landene enn i andre europeiske land (69). Det er også funnet store forskjeller i «unngåelige dødsfall» mellom utdanningsgrupper i Norge, både for menn og kvinner og blant eldre og yngre (70). Det er også noen studier som peker på forskjeller i tilgang til spesialisthelsetjenester og at forbruket av disse tjenestene øker med lengden på utdanningsnivået (71, 72). Det er imidlertid ingen studier som har oversikt over utdanningsspesifikk tilgang til spesialisthelsetjenester over tid og det er således vanskelig å vite om forskjeller i tilgang til spesialisthelsetjenester kan ha vært med på gi økende dødelighetsforskjeller. Videre har Kravdal rapportert om bedre overlevelse etter kreftdiagnose blant personer med høyere utdanning enn blant personer med lavere utdanning (73), og i en nylig studie ble det rapportert at denne forskjellen øker for kvinner og er stabil for menn (74). Det er imidlertid vanskelig å fastslå om disse forskjellene i overlevelse kan skyldes at helsetjenesten gir ulikt tilbud til pasienter med høy og lav utdanning, eller om det er slik at pasienter med høy utdanning har bedre prognose eller følger behandlingsopplegget bedre og dermed øker sin overlevelse. I den grad legemidler er et uttrykk for behandling og tilgang til helsetjenesten, viser Hjellvik og medarbeidere i en stor norsk studie med data fra det landsdekkende Reseptregisteret at det er en invers sammenheng mellom medisinbruk og utdanningsnivå (75). Tilsvarende resultater er også blitt rapportert i en svensk studie (76). Siden det er mange studier som rapporterer om en invers sammenheng mellom sykdom og utdanningsnivå kan dette funnet tolkes som at medisinbruk faktisk gjenspeiler helsetilstanden, og at helsetjenesten her virker som den skal. Generelt har vi lite empirisk kunnskap om helsetjenestens bidrag til helseulikhetene i Norge (77). Likevel kan de ovennevnte funnene tyde på at helsetjenesten er med på å skape forskjeller i dødelighet. Hart sine betraktinger fra 1971 om at de som har best helse også har tilgang til de beste helsetjenestene, i det Hart betegner som «The inverse care law» (78), kan altså fortsatt være gjeldende i Norge. Et annet aspekt vedrørende ressurser og ressursutnyttelse er at de universelle, forebyggende tiltakene i Norge og de andre skandinaviske landene ser ut til i større grad å virke på de med høyere utdanningsnivå (18). Som tidligere nevnt fant man at den universelle leksehjelpsordningen blant småskolebarn ble best utnyttet blant barn av høyt utdannede foreldre (57), og det samme gjaldt den nasjonale skolefruktordningen (59). Helsen bedres generelt sett gjennom slike universelle tiltak, men helsen bedres fortere hos de øverst i utdanningshierarkiet, og således kan slike universelle tiltak være med på å skape helseforskjeller (79, 80). Det kan altså se ut til at personer med høyere utdanning og ressurssterk bakgrunn i større grad enn andre klarer å nyttiggjøre seg ressursene samfunnet tilbyr, og man kan snakke om en form for ressurs-multiplisering (81). Pega og medarbeidere argumenterer for at siden de fleste velferdstiltakene er utformet for å utjevne ressurser, og ikke for å utjevne helse, burde vi ikke forvente at slike tiltak faktisk utjevner helse (82). For eksempel er det tenkelig at pengestøtte kan virke forskjellig mellom 14

16 de høyere og lavere sosioøkonomiske gruppene. Dette kan blant annet lede til at økt kjøpekraft øker forbruket på helsefremmende varer og tjenester slik som sunn mat og månedskort på treningssenteret hos enkelte, eller på helseødeleggende varer slik som alkohol eller tobakk hos andre. Det fins studier som støtter opp for begge disse scenarioene (83-85). Det kan også tenkes at stigma rundt det å motta statlig pengestøtte vil medføre negativt stress som overskygger de positive sidene ved å få økt sin kjøpekraft (86). En Cochrane Review som så på helseeffekten av kontantutbetalinger til utsatte familier, fant liten eller ingen påvirkning på helsen til barna i disse familiene (87). Imidlertid var kontantutbetalingene små i de fleste av de inkluderte studiene og det er vanskelig å vite om effekten på barns helse hadde vært større ved rikeligere kontantutbetalinger. Det er per i dag få holdepunkter for at statlig pengestøtte og differensiert skatt øker helsen til de gruppene som mottar disse godene, og det etterspørres flere studer av høy kvalitet for å undersøke dette nærmere (88). Hva med nytteverdien av velferdsstatens statlig pengestøtte på helsen til de som ikke mottar slik statlig pengestøtte? Økt trygghet for at man blir fanget opp av sikkerhetsnettet, for eksempel hvis man mister jobben, kan virke gunstig inn på helsen til de høyere sosioøkonomiske gruppene (89). Paradoksalt kan derfor et slik velferds-sikkerhetsnett virke mer positivt inn på helsen til de med høy sosioøkonomisk posisjon enn for de med lav sosioøkonomisk posisjon, men foreløpig er det lite grunnlag for å si dette sikkert (89). I en sammenliknende studie av 18 europeiske land, fant Dahl og van der Wel en omvendt sammenheng mellom graden av generøsitet i velferdsstaten og utdanningsforskjeller i selvrapportert helse (90). Blant de høyt utdannede spilte det ikke så stor rolle hvor generøs velferdsstaten var på selvopplevd helse, men blant de lavt utdannede ble helsen bedre jo mer generøs velferdsstaten var. Hvis den norske velferdsstaten har blitt mindre generøs over tid, kan dette være med på å forklare hvorfor helseforskjellene og dernest dødelighetsforskjellene har økt. Graden av generøsitet i en velferdsstat er imidlertid en komplisert størrelse å måle, og det har ikke vært enighet om hvordan dette best kan måles (90). Det er derfor vanskelig å si sikkert om den norske velferdsstaten har blitt mindre generøs de siste tiårene. Økte inntektsforskjeller etter utdanning i Norge? Hvis det er en skjevfordeling av materielle ressurser og tilgang til tjenester mellom utdanningsgruppene som er med og skaper en økning i helseulikhetene i Norge må det ha vært en økning i denne skjevfordelingen de siste tiårene. Mackenbach hevder at det ikke har vært en slik økning i de nordiske landene (6). Generelt sett har det gjennom de siste tiårene vært en betydelig velstandsøkning i det norske samfunnet, og de fleste grupper har hatt en markert oppgang i realinntekten (67). Samtidig økte inntektsforskjellene i Norge noe i perioden fra midten av 1980-tallet til midten av 2000-tallet (67). Men hva med forskjellene i inntekt mellom utdanningsgrupper har den økt? I de fleste rike land har man sett tegn til en stadig sterkere økonomisk avkastning av skolegang (12, 91). I en analyse av norske data utført av Raaum og medarbeidere (92) ble det imidlertid konkludert at sammenhengen mellom utdanningsnivå og akkumulert livsinntekt opp til alder 59 år var omtrent den samme for fødselskullene 1936, 1944 og Den mest markerte endringen var 15

17 en fallende avkastning av lang universitetsutdanning. Dessuten var det en avtagende forskjell i livsinntekt mellom de som hadde fullført og de som ikke hadde fullført videregående skole. I en økonometrisk mer komplisert analyse, der det ble kontrollert for bakenforliggende faktorer, fant Hægeland og medarbeidere at det ikke var noen endring i betydningen av utdanning for inntekten blant heltidsansatte (definert som mer enn 30 timers arbeid pr uke) mellom 1980 og 1990 (93). Her var imidlertid oppmerksomheten rettet mot inntekten ett enkelt år, og slike analyser kan gi et helt annet bilde av utviklingen enn man får ved å betrakte livstidsinntekten (94). I en annen analyse som også er basert på et øyeblikksbilde, men uten kontroll for bakenforliggende faktorer, kommer det fram at avkastningen av høyere utdanning har økt siden 2000 (11). Det er verdt å merke seg at i alle disse beregningene var det bare de yrkesaktive (og studenter) som var inkludert. Dersom utdanningsnivået i større grad de senere år har blitt bestemmende for om man hører til denne yrkesaktive gruppen og om man er heltidsansatt vil dette gi et feil estimat på de faktiske forskjellene i inntekt mellom utdanningsgruppene. Likevel, kan man nok si at disse analysene tyder på at det ikke har vært en betydelig økning i inntektsforskjellene mellom utdanningsgruppene. Analysene ovenfor vedrørende inntektsforskjeller etter utdanning baserte seg på yrkesaktive, men til tross for lav arbeidsledighet i Norge har det blitt sterkere krav til utdanning for å få seg jobb og dermed egen inntekt (95). Det kan derfor tenkes at mottakere av trygd i større grad i de senere år er karakterisert av de med lavere utdanningsnivå. Bratsberg og Røed konkluderte med en økt andel uføretrygdede i perioden blant de i arbeidsfør alder (96). Andelen som mottok en tidsbegrenset eller en varig helserelatert trygdeytelse, økte enda mer. Svært lite av denne veksten kunne forklares av endret alders- og utdanningssammensetning i befolkningen. Økende uføretall kan kanskje reflektere økende reell arbeidsledighet, men det er også mulig at det faktisk har blitt tøffere krav i arbeidslivet, og at arbeidsmoralen har blitt svekket i deler av befolkningen (96). Selv om det skulle være tilfelle at utdanning ikke har fått økt betydning for inntekten i Norge de siste tiårene, i motsetning til hva som har vært hovedmønsteret i andre land, kan det likevel være en materialistisk forklaring på den forsterkede utdanningsgradienten: Det kan i prinsippet ha vært en økende betydning av inntekt for livsstil og tilgang til og utnyttelse av helsetjenester. Helseatferd Mange ulike former for helseatferd er viktige for sykelighet og dermed dødelighet. Helseatferd kan være atferd relatert til kosthold og kaloriinntak, røyking, bruk av alkohol og andre rusmidler, søvnvaner, fysisk aktivitet, reduksjon av smittefare gjennom håndhygiene eller forsiktighet ved seksuell omgang, risikoatferd og belastninger i arbeid eller fritid. Helseatferd kan også gjelde bruk av forebyggende tiltak som vaksinering, hvorvidt man oppdager sykdom tidlig, eller om man evner å nyttiggjøre seg helserelaterte råd og 16

18 anbefalinger. En persons kunnskapsnivå, inntekt, og yrke, samt slike kjennetegn hos partner, naboer, og de man arbeider sammen med, får konsekvenser for dødeligheten gjennom disse faktorene (97-99). Noen av dem er i første rekke påvirket av kunnskapsnivået, andre av inntekten eller hva slags arbeid man har. Også forhold ved bostedet kan påvirke helseatferden og bruken av helsetjenester (100). Psykososialt stress og helseatferd I tillegg til at kunnskaps- og utdanningsnivå relativt til andre får konsekvenser for arbeidsmuligheter og inntekt, er det funnet at det å ha lav inntekt i forhold til andre kan skape en følelse av utilstrekkelighet og mislykkethet (37, 101). Dette kan i sin tur gir opphav til uheldig psykososialt stress. Man kan også tenke seg at det utdanningsnivået man har i forhold til andre, som kanskje ikke er så synlig som den relative inntekten, har liknende konsekvenser. Slikt psykososialt stress er antatt å ha direkte innvirkning på helsetilstanden for eksempel gjennom immunologiske og nevrohormonelle mekanismer, spesielt på sykdommer relatert til hjertet (37, 101). Psykososialt stress kan også påvirke helseatferd, slik som kosthold, røyking og alkoholbruk, som igjen påvirker helsen (37, 101). Likedan er det sannsynlig at negative livshendelser som tap av inntekt på grunn av arbeidsledighet eller det å ha mistet en partner på grunn av skilsmisse eller død kan påvirke helsen gjennom slike stressmekanismer (37). Det er likevel usikkert om det er psykososialt stress som fører direkte til sykdom, eller om det er andre faktorer, for eksempel materielle faktorer, som er relatert både til psykososialt stress og helse (102). Endringer i helseatferd Endringer i helseatferd skjer ofte først blant de høyere sosioøkonomiske gruppene og blant de med høy utdanning, for deretter å spre seg til resten av befolkningen (103). For eksempel for røyking var det de høyere sosioøkonomiske gruppene og de med høyest utdanning som startet med dette og som også var de første til å slutte (104). Ulikheter i helse kan derfor øke når ny helserelatert kunnskap, ny helserelatert teknologi, og nye behandlingstilbud blir tilgjengelige. Deretter, når så denne kunnskapen når de andre i samfunnet over tid er det forventet at helseulikhetene minsker igjen. Men dersom de med lavere utdanning er forhindret fra å nyttiggjøre seg til fulle denne nye kunnskapen kan dette forklare de vedvarende (eller økende) forskjellene i helse. Denne tendensen at ulikhetene i helseatferd øker, gjenspeiles i økte helseforskjeller og dødelighetsforskjeller (105, 106). Ved sammenliknende studier på tvers av landegrensene ser man at i land i Sør-Europa har økningen i ulikheter i helseatferd nettopp startet og ulikheter i sykdommer relatert til disse faktorene er foreløpig små (5). Sykdomsbyrdestudier viser at helseatferd i stadig større grad er bestemmende for sykdommer og dødelighet i dagens samfunn (65), så utdanningsforskjeller i helseatferd kan ha økt, eller forhindret reduksjon av, utdanningsforskjeller i dødelighet. Utdanningsforskjeller i helseatferd kan således ha overskygget mulige reduserende mekanismer fra velferdsstaten. 17

19 Store utdanningsforskjeller i røyking i Norge Røyking er sterkt skjevfordelt etter utdanningsnivå i Norge (figur 5) faktisk ligger Norge på topp i Europa når det gjelder utdanningsulikheter i røyking (105). Ni av ti lungekreft- og kolsdødsfall skyldes røyking (107, 108), en stor del av hjerte-kar sykdommene skyldes også røyking, og i tillegg er det mange andre kreftformer og sykdommer som er relatert til røyking (109). Røyking er altså en risikofaktor for mange sykdommer, og har således trolig vært med på å øke utdanningsforskjellene i total dødelighet. Figur 5. Del av befolkningen som røyker daglig etter utdanningsnivå, år, (treåring glidende gjennomsnitt). Kilde:SSB/Helsedirektoratet: «Tall om tobakk» (110). De brutte linjene skyldes en re-klassifisering av utdanning i I en stor norsk studie ble det rapportert betydelige utdanningsforskjeller i dødelighet blant voksne helt tilbake til 1960-tallet og frem til år 1990-tallet, og forskjellene var økende (26). Hjerte- og kardødsfall var den dødsårsaksgruppen som bidro mest til disse forskjellene. Lungekreft bidro i liten grad til utdanningsforskjellene i totaldødelighet de første tiårene, men på 1990-tallet sto lungekreft for en betydelig del av disse ulikhetene. Lungekreft og kols sto for bare 2 % av utdanningsulikhetene i totaldødelighet for kvinner på 1960-tallet, mens på 1990-tallet sto disse dødsårsakene for en fjerdedel av forskjellene. For menn var tilsvarende tall 14 % og 20 %. 18

20 For kvinner skyldes faktisk hele den observerte økningen i dødelighetsulikheter i perioden lungekreft og lungesykdommer (26). For menn var hovedårsaken til økningen knyttet til hjerte-karsykdom. Også i Finland står røyking for nærmest hele den observerte økningen i utdanningsforskjellene i dødelighet blant kvinner i perioden , mens blant menn er det andre årsaker som står bak utdanningsforskjellene (111). I de norske analysene ble det tatt hensyn til skiftet i utdanningsfordelingskurven, og funnene skal således ikke skyldes at det er færre med lav utdanning i de senere periodene enn i de tidligere periodene. Røykerelatert dødelighet er en viktig årsak til de observerte utdanningsforskjellene, og økningen i disse forskjellene, i totaldødelighet vi ser i Norge i dag, og disse dødsårsakene har blitt viktigere de siste årtiene, spesielt for kvinner. Disse resultatene samsvarer godt med de store og økende utdanningsulikhetene i røyking i Norge fra 1970-tallet til år 2000 (110) (figur 5). I en studie basert på de årlige røykevaneundersøkelsene, som Statistisk sentralbyrå har utført på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet, fant man at de lavere utdanningsgruppene var overrepresentert blant røykerne, i tillegg til at forbruket per røyker var høyere i disse gruppene (112). I det samme datamaterialet ble det funnet en positiv sammenheng mellom utdanningsnivå og i hvilken grad man klarer å kutte ut røyken, og denne sammenhengen var spesielt sterk for kvinner (113). I en studie fra New Zealand, som er en velferdsstat på linje med de nordiske landene, fant man tilsvarende utvikling i lungekreftdødelighet etter inntektsnivå som vi fant for utdanning i Norge (82); For kvinner var det nesten ingen forskjell i lungekreftdødelighet etter inntektsnivå på 1980-tallet, noe som samsvarer med små røykeforskjeller på 1960-tallet. På og 2000-tallet økte forskjellene i lungekreftdødeligheten i stor grad, og speilet de økende sosioøkonomiske forskjellene i tobakksbruk i New Zealand noen tiår tidligere. I en amerikansk studie, basert på den landsomfattende NHANES-undersøkelsen, kunne imidlertid ikke utdanningsforskjeller i røyking, overvekt, blodtrykk og kolesterol forklare de tilsvarende økte utdanningsforskjellene i dødelighet (114). Forfatterne i denne studien hevdet at de økte dødelighetsforskjellene etter utdanningsbakgrunn skyldtes ulik tilgang til helsetjenester, samt økte ulikheter i levekår og boforhold. I Syd-Europa er utdanningsforskjellene i røyking mye mindre enn i Norge og de nordiske landene. Dette kan ha sin forklaring i røykeepidemiens faser som beskrevet av Peto og medarbeidere (115), og i hvilken fase de forskjellige land er kommet til. I følge Peto og medarbeidere er det i røykeepidemiens første fase uvanlig å røyke, og røyking er mest utbredt i de høyere sosioøkonomiske gruppene. I fase nummer to blir røyking mer vanlig og de sosioøkonomiske ulikhetene i røyking viskes gradvis ut. Dernest synker prevalensen i fase tre på grunn av at mange stumper røyken, spesielt i de høyere sosioøkonomiske gruppene. I siste fase fortsetter nedgangen i andel røykere, og røyking blir mer og mer en vane begrenset til de lavere sosioøkonomiske gruppene. I løpet av røykeepidemien er det således et skifte fra positiv til negativ sammenheng mellom utdanningsnivå og røyking. Når røykeepidemien etter hvert ebber ut og også andelen røykere i de lavere utdanningsgruppene går ned kan man anta 19