Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Pilestredet, Fakultet for helsefag

Transkript

1 Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Pilestredet, Fakultet for helsefag Kandidatnummer: 513 Eksamensnavn: SYBA3900 Dato: Klasse: 3B Kull: 2013 Antall ord:

2 Lek angsten vekk Hvordan kan sykepleiers pedagogiske funksjon bidra til å redusere perioperativ angst hos barn? Att vårda är at ansa, leka och lära, att fungera i tro hopp och kärlek -Katie Eriksson 2016 Antall ord:

3 SAMMENDRAG BACHELOROPPGAVE Tittel på oppgaven: La oss leke angsten vekk Hvordan sykepleiers pedagogiske funksjon kan bidra til å redusere perioperativ angst hos barn. Sammendrag (abstract): Bakgrunn : I denne oppgaven ville jeg undersøke hvordan sykepleier kan redusere perioperativ angst hos barn. Dette fordi perioperativ angst er assosiert med manifestasjon av negative følelser og økt global kirurgisk stressrespons. Fremgangsmåte: Denne oppgaven er et litteraturstudie. Jeg søkte derfor frem forskning og litteratur om temaet terapeutisk lek og drøftet problemstillingen opp mot forskning, teori og egen erfaring. Jeg ønsket forskning om barns opplevelser av opphold på sykehus og hva slags terapeutisk lek intervensjoner sykepleiere kunne bruke for å redusere perioperativ angst. Jeg har anvendt Katie Erikssons omsorgsteori som teoriramme for denne oppgaven. Hennes fokus på lek og læring i omsorgen gjorde at jeg så henne som spesielt relevant. Diskusjon, funn og konklusjon: Gjennom forskning fant jeg ut at terapeutisk lek er en effektiv måte å redusere perioperativ angst hos barn. Den medisinske leken har en spesielt god effekt preoperativt og den normaliserende og avledende leken vil kunne bidra til å redusere angst både før og etter kirurgiske inngrep. For å oppnå god effekt av intervensjonene er det behov for at vi skreddersyr dem til hvert enkelt barn og at de skjer i passende tid før operasjonen. Sistnevnte kan være vanskelig da avstander fra sykehus byr på en utfordring. Nøkkelord: Barnekirurgiske pasienter - Perioperativ angst Sykehus Sykepleie - Sykepleiers funksjon - Pedagogisk funksjon - Terapeutisk lek - Redusere angst Kndidatnr: 513 Kull: 2013 Klasse: 3B

4 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING Presentasjon av problemstilling med sykepleiefaglig begrunnelse Oppgavens hensikt Begrepsavklaring og avgrensning Oppbygging METODEKAPITTEL Litteraturstudie som metode Søkeprosessen Kildekritikk Utvalgskriterier Presentasjon av valgt forskning Presentasjon av sentral litteratur TEORIKAPITTEL Barnekirurgiske pasienter Pårørende Utviklingspsykologi Jean Piaget Kognitiv utvikling hos barn Den preoperasjonelle perioden (2 7 år) Den konkretoperasjonelle perioden (7 12 år) Erik H. Erikssons teori om psykososiale stadier Initiativ versus skyld 3-5år Kreativitet versus underlegenhet 6-ca.14år Perioperativ angst Sykehus Sykepleie Katie Eriksson Sykepleiers funksjon Sykepleiers pedagogiske funksjon Terapeutisk lek Relasjonsbygging Redusere angst DISKUSJONSKAPITTEL Relasjon og pedagogisk funksjon: tillit, trygghet Pårørende som ressurspersoner og pasienter Preoperativ undervisning som forberedelse Terapeutisk lek Medisinsk lek Lek for å normalisere og avlede KONKLUSJON LITTERATURLISTE VEDLEGG...

5 1 1 INNLEDNING Jeg skriver om hvordan sykepleier kan bidra til å redusere angst hos barn som skal gjennom kirurgiske inngrep. Dette er et tema som interesserer meg mye og ut fra erfaring fra barnekirurgisk avdeling opplevde jeg at dette var et sentralt tema blant sykepleierne. I løpet av 2014 var det totalt barnekirurgiske pasienter i alderen 0-15 år i Norge (Helsedirektoratet, 2014). Jeg har valgt å fokusere på barn i alderen 3-12 år. 1.1 Presentasjon av problemstilling med sykepleiefaglig begrunnelse. Fordi akutt psykologisk stress, slik som preoperativ angst, er assosiert med umiddelbar stresshormon utskillelse, kan vi ikke ignorere sammenhengen mellom perioperative psykologiske faktorer og den globale perioperative stressresponsen. Preoperativ angst er assosiert med negativ postoperativ atferd og nedsatt klinisk bedring. Barn er ekstra utsatt for global kirurgisk stressrespons, dette på grunn av begrensede energireserver, større hjernemasse, og obligatoriske glukose krav (McCann & Kain, 2001). Rammeplan for sykepleierutdanning (Kunnskapsdepartementet, 2008) sier at formålet med sykepleierutdanningen er sørge for at vi er kvalifiserte til å yte omsorg og pleie ut fra hvordan det oppleves å være syk, og de enkelte sykdommers årsak, diagnostikk og prognose. Vi skal tilegne oss kompetanse innen helsefremmende og forebyggende arbeid, undervisning og veiledning, forskning og fagutvikling, kvalitetssikring, organisering og ledelse. Derfor velger jeg følgende problemstilling: Hvordan kan sykepleiers pedagogiske funksjon bidra til å redusere perioperativ angst hos barn? 1.2 Oppgavens hensikt. Hensikten med denne studien er å undersøke hvordan sykepleier kan redusere perioperativ angst hos barn. Samtidig skal jeg gjennom denne oppgaven vise at jeg har oppnådd læringsutbyttene i programplan for sykepleierutdanning ved HiOA. Jeg skal vise at jeg har bred kunnskap om sykepleiers rolle og ansvar, klinisk forskning og fagutvikling, sykepleieteori innen for et valgt område. Denne oppgaven vil vise at jeg kjenner til forskningsmetoden litteraturstudie og har forståelse for andre forskningsmetoder. Samtidig vil jeg formidle og argumentere for

6 2 styrker og svakheter ved løsning i diskusjonskapittelet. Disse er noen av læringsutbyttene i programplanen for bacheloroppgaven kull 2013 (HiOA, 2015). 1.3 Begrepsavklaring og avgrensning. FNs barnekonvensjon omtaler barn som personer under 18 år (De Forente Nasjoner, 1989). Barna som omtales i denne oppgaven er personer i alderen 3-12 år. Barn som skal gjennom kirurgiske inngrep vil her omfatte både de som blir liggende på sykehus og de som skal på dagkirurgisk avdeling. Kirurgiske inngrep hos barn varierer på lik linje med voksne, de kan være nødvendig på grunn av skade, sykdom eller medfødte tilstander. Med kirurgisk inngrep mener jeg en prosedyre som krever at det lages/brukes en åpning i pasienten for å kunne komme til området som trenger behandling og involverer anestesi. Jeg bruker begrepene barnekirurgiske pasienter og barn som skal gjennom kirurgi, dette er samme betydning. Den perioperative pasienten er en pasient som skal gjennom et kirurgisk inngrep, i denne oppgaven er pasientene barn. Barn med perioperativ angst i denne oppgaven vil inkludere alle barn som skal gjennom elektiv kirurgi, da alle barn er utsatt for perioperativ angst. Med elektiv kirurgi mener jeg planlagt kirurgi. Perioperativ periode omfatter perioden fra det er besluttet at pasienten gjennom kirurgisk inngrep til de er utskrevet fra sykehus. Kirurgiske inngrep foregår på sykehus og derfor vil barna omtalt her være pasienter med de lovfestede rettigheter det innebærer. Sykepleie består av mange elementer, men utgangspunktet for det vi gjør for hver pasient er hva slags behov de har for sykepleie (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2011). Jeg vil anvende Katie Erikssons omsorgsteori som teoretisk ramme for denne oppgaven. Sykepleiers funksjon vil i denne oppgaven fokusere på den pedagogiske funksjonen og spesielt på terapeutisk lek som intervensjon for å redusere perioperativ angst hos barn. Terapeutisk lek involverer her alle typer lek, ettersom lek ofte har en form for terapeutisk effekt; som for eksempel normalisering, læring og så videre (Søjbjerg, 2013; Jun-Tai & Barbour, 2014). Jeg anvender begrepet medisinsk lek i denne oppgaven; med medisinsk lek mener jeg lek som involverer bruk av utstyr som ofte anvendes på sykehus eller imitasjoner av dette.

7 3 Jeg bruker begrepet global perioperativ stressrespons i oppgaven. Dette er kroppen respons på kirurgi, som innebærer utskillelse av nevroendokrine hormoner som skaper en negativ nitrogen balanse og katabolisme, forsinket sårtilheling og postoperativ immunsuppresjon (McCann & Kain, 2001). Jeg velger å ikke utdype forskjellige kirurgiske inngrep og hvorvidt perioperativ angst i forhold til dette er annerledes. Jeg vil også begrense meg til barn som skal gjennom elektiv kirurgi da akutte kirurgiske inngrep ikke tillater forberedelse på lik linje som elektiv. Samtidig har jeg valgt å ikke legge fokus direkte på pårørende, men tar med deler av deres rolle ettersom det er naturlig hos de fleste familier at foreldre eller andre omsorgspersoner er tilstede. Å ha dekket fysiologiske behov er en forutsetning for velvære hos barn, men i denne oppgaven vil jeg ikke gå inn på dette da jeg vil går ut fra at dette er på plass. 1.4 Oppbygging. Innledningskapittelet vil være en presentasjon av min oppgave, den skal forklare hensikten med oppgaven og inneholde en begrepsavklaring med avgrensning. Gjennom metodekapittelet vil jeg forklare hva litteraturstudie innebærer, forklare søkeprosessen min, presentere mine kriterier for valg av, og kildekritikk til forskning og litteratur som jeg tar med i oppgaven. Videre vil jeg presentere forskningen og deres relevans for min oppgave. Metodekapittelet avsluttes med presentasjon av valgt litteratur som skal anvendes i oppgaven. To av artiklene jeg har anvendt blir lagt som vedlegg til oppgaven. Teorikapittelet utdyper begrepene i problemstillingen og noe tilleggsområder som er relevante til den. Drøftingskapittelet skal svare på problemstilling i forhold til hensikten og begrunnes gjennom forskning, teori og egen erfaring. Jeg anvender Katie Erikssons omsorgsteori som teoretisk ramme for intervensjoner sammen med sykepleiers pedagogiske funksjon. Jeg skal presentere tiltak og intervensjoner som jeg kommer frem til utfra forskning, teori og egen erfaring. Konklusjonen vil bli en kort oppsummering av det jeg kommer frem til i diskjusjonskapittelet. Den vil svare på hensikten med oppgaven; hvordan sykepleier kan redusere perioperativ angst og hva jeg har lært av denne oppgaven.

8 4 2 METODEKAPITTEL 2.1 Litteraturstudie som metode Denne bacheloroppgaven er en litteraturstudie og vil derfor basere seg i hovedsak på skriftlige kilder. Dette betyr at jeg studerer litteraturen, det som er undersøkt og empirisk data fra tidligere forskning (Dalland, 2012). En litteraturstudie vil ikke skape ny kunnskap, men belyse, sammenligne og gå gjennom kunnskap fra flere artikler/undersøkelser for å kanskje komme frem til nye erkjennelser (Støren, 2013). Man skal systematisere kunnskapen ved å søke, samle, kritisk vurdere og sammenfatte den. Søkene gjøres for å kunne finne frem til vitenskapelige originalartikler som er relevante for min oppgave. 2.2 Søkeprosessen. PICO er et verktøy som kan anvendes for å formulere et eksplisitt og fokusert spørsmål. Det er en måte å dele opp og strukturere spørsmål på en hensiktsmessig måte. Bokstavene i PICO har hver sin betydning som ofte er med i kliniske spørsmål: P Pasient/problem, I - Intervensjon, C Comparison, O Outcome. Det er ikke slik at alle spørsmål inneholder hvert element, som for eksempel mitt PICO-skjema. Spørsmålene som formuleres gjennom PICO kan inndeles i kjernespørsmål som hvert leder til kunnskap om et område. Mitt spørsmål omhandler hva sykepleiere kan gjøre for en gruppe, dermed blir fokuset rettet mot effekten av et tiltak. Mitt PICO (PIO) P: Pasient/problem Barnekirurgiske pasienter Perioperativ angst Sykehus Søkeord: Pre-operative anxiety/child hospitalized /anxiety/children/pediatric surgery/pediatric/children I: Intervention Sykepleie Sykepleiers funksjon

9 5 Pedagogisk funksjon Terapeutisk lek Søkeord: therapeutic play/play intervention/surgical preparation/preoperative preparation/preoperative care/play intervention/information need C: Comparison O: Outcome Redusere angst Søkeord Coping/management/reduce anxiety Gjennom en varierende kombinasjon av disse søkeordene på databasene Cinahl, Cochrane, Medline, Pubmed. I tillegg søkte jeg i gjennom Google Scholar som hjelp til å finne frem artikler jeg videre kunne søke opp i de tidligere nevnte databasene for å verifisere publikasjonene. Her er noen av mine funn som jeg så som relevante for min oppgave, de jeg velger å anvende blir utdypet senere i kapittelet. Forfatter Metode Database og søkeord Formål Kritikk Li, Chung, Ho, Kvasieksprime PubMed Undersøke om Kvasieeksprim & Kwok nt søkeord: child terapeutisk lek ent, ikke (2016) hospitalized reduserer angst randomisert. AND play hos barn Hongkong er intervention innlagt på et område som AND anxiety sykehus. er preget av AND vestlig peadiatrics væremåte. He, Zhu, Chan, Systematic Medline Undersøke Lite utvalg av Klainin-Yobas review søkeord: effekt av artikler som & Wan (2015) therapeutic terapeutisk lek blir play AND som gjennomgått. anxiety AND intervensjon Ikke klart

10 6 children for å redusere resultat. perioperativ angst. He et.al. Randomisert Pubmed Undersøke Under 100 (2015) kontrollert søkeord: effekt av deltagere. studie therapeutic terapeutisk lek Hongkong er play AND intervensjon på et område som anxiety AND barns er preget av children perioperative vestlig angst, negativ væremåte. følelses manifestasjon og postoperativ smerte. McCann, & Review Medline Denne studien Ikke direkte Kain (2001) søkeord: pre- tar for seg rettet mot operative preoperativ sykepleie, men anxiety AND angst og tar for seg children AND fysiologiske effekten av management reaksjoner på blant annet angst og frykt. angst på global preoperativ stressrespons. Copanitsanou Systematic Cochrane Finne ut om 16 artikler, & Valkeapää review søkeord: undervisning godt utvalg. (2014) surgical er assosiert preparation med forbedring AND children i barns AND anxiety angstnivå og andre følelser.

11 7 St. Onge Fagartikkel Cinahl Fagartikkel om (2012) søkeord: hva Anxiety AND sykepleiere Pediatric kan gjøre for å Surgery AND redusere Preoperative preoperativ Care angst hos barn ved bruk av barnerettet tilnærming, medisinsk lek, medisinsk reformulering Li & Lopez, Randomisert Cochrane Undersøke Kun alder 7-12 (2008) Kontrollert søkeord: effekt av år. Hongkong studie Child, terapeutisk lek er et område hospitalized i forberedelse som er preget AND Play av barn til av vestlig Therapy AND kirurgi. væremåte. Anxiety Smith & Kvalitativ Cinahl Utforske barns Tar kun for seg Callery (2005) søkeord: (7-11 år) alderen 7-11 children AND behov for år. information informasjon needs AND relater til preoperative innleggelse for elektiv kirurgi. Salmela, Kvalitativ Cinahl Rapportere om Kun alder 4-6 Salanterä & søkeord: hvordan barn år. Aronen (2010) child, på 4-6 år takler hospitalized sine frykter

12 8 AND fear AND coping relater til sykehusinnleg gelse og forteller om sine erfaringer 2.3 Kildekritikk. For å raskt vurdere om en artikkel er egnet for problemstillingen kan man stille to screeningspørsmål: Har artikkelen en klart formulert problemstilling? og Er designet som er benyttet, velegnet til å besvare problemstillingen? Jeg har brukt sjekklister (Norvedt, Jamtvedt, Graverholt, Nordheim & Reinar, 2012) for å gå gjennom forskning jeg har funnet. Dette er for å sikre at artiklene er egnet for oppgaven og kritisk undersøke studienes validitet. De tre originalforskningene jeg valgte å bruke er fra Hongkong, noe som kan påvirke validiteten i Norge. Men ettersom Hongkong er mer lignende vestlig kultur enn andre områder tilknyttet Kina (Li & Lopez, 2008) har jeg valgt å anvende dem. De har valgt å se på effekten av terapeutisk lek i et land der synet på sykdom og skade er annerledes enn i vesten, dette kan ha gitt utslag på resultatene. Samtidig var en av artiklene et kvasieeksperiment og ikke randomisert kontrollert, noe som også kan ha hatt innvirkning på resultatet. Jeg fant ikke mye nyere forskning på temaet fra vestlige land, noe som kan være forårsaket av det at vi har allerede fokus på viktigheten av terapeutisk lek og dermed har det som en intervensjon hos barn allerede. Dette er min erfaring fra praksis på barnekirurgisk avdeling. Derfor vil det være etiske hinder for å gjennomføre en slik studie i for eksempel Norge. Jeg anvendte Google Scholar som søkemotor for å finne frem noen artikler, dette er ikke en anerkjent database men søker gjennom et stort antall databaser. For å verifisere artiklene jeg fant der, kontrollerte jeg at de fantes i Cinahl, Medline, Cochrane og Pubmed og brukte artiklene fra disse databasene. Dette var for å sikre at artiklene jeg fant gjennom Google Scholar ikke var blitt tuklet med og jeg kunne med trygghet anvende de.

13 Utvalgskriterier. Mine kriterier for valg av originalforskning er at de må være relevante for min problemstilling, de måtte handle om terapeutisk lek som intervensjon for perioperativ angst blant barnekirurgiske pasienter på sykehus. De skulle også ta for seg alderen 3-12 år i henhold til problemstillingen, men artikler som ikke tok for seg hele aldersspekteret ble ikke ekskludert. Jeg valgte å fokusere på artikler som var publisert de siste 5 årene, samtidig ble jeg nødt til å ekskludere artikler som ikke var skrevet på norsk, svensk, dansk eller engelsk. Jeg søkte etter systematisk review i tillegg til original forskning, her satte jeg 2001 som tidligste publikasjons år og hadde som krav at de var på norsk, svensk, dansk eller engelsk. I systematisk review valgte jeg å åpne for å ha med studier som så på effekten av undervisning. For å ha noen artikler om barns opplevelser av sykehusopphold søkte jeg etter kvalitativ forskning på emnet, disse skulle være maks 10 år gamle og ta for seg barns syn på behov for informasjon og deres opplevelser på sykehus. I disse artiklene satte jeg meg også en begrensing på språk som jeg kunne lese. 2.4 Presentasjon av valgt forskning. Her legger jeg frem valgt forskning, i tillegg vil jeg legge en artikkel som vedlegg. Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord 1 Li, W. H. C., Chung, J. O. K., Ho, K. Y., & Kwok, B. M. C. Play interventions to reduce anxiety and negative emotions in hospitalized children BMC Pediatrics Hongkong, Kina 2016 Ettersom tradisjonell kinesisk syn på sykdom involverer anbefalinger om å unngå energikrevende aktiviteter og oppfordre til mer hvile ønsket de å undersøke effekten av lek som intervensjon for å redusere angst og negative følelser hos kinesiske barn innlagt på sykehus i Hongkong. child hospitalized AND peadiatrics AND anxiety AND play intervention

14 10 Metode Resultat Diskusjon Konklusjon Relevans Kvasieksperimental studie utført på to offentlige sykehus i forskjellige områder av Hongkong. De to sykehusene har lignende pediatriske spesialiteter, områder og medisinsk og sykepleier behandling. Ettersom de tok utgangspunkt i Piagets utviklingsteori fant de seg nødt til å rekruttere 150 barn i aldersgruppen 3-7 år og tilsvarende i alderen 8-12 år. Hver aldersgruppe ble delt i 2 grupper, en gruppe mottok terapeutisk lek som intervensjon og en som bare fikk rutinemessig pleie som involverte måling av vitale tegn, medikament administrasjon, sårbehandling og smertelindring. Lek intervensjonen ble utviklet i samarbeid med en profesjonell organisasjon som utvikler forskjellige leke- og undervisningsprogrammer for offentligheten og opplæring for forskjellige yrkesgrupper i Hongkong. Intervensjonene ble utført av leke spesialister og ble valgt ut fra alder, diagnose, fysisk tilstand og barnets ønsker. Visual Analogue Scale (VAS) ble brukt for å måle angst hos barn 3-7 år. Kinesisk versjon av State Anxiety Scale for Children (CSAS-C) for barna 8-12 år. Childrens Emotional Manifestation Scale (CEMS) ble brukt for å observere negative følelser. Viser tydelig at angst nivå og negative emosjonell manifestasjon var lavere blant kontrollgruppen som hadde terapeutisk lek som intervensjon. Funnene styrker tidligere forskning på temaet, at Kinesiske barn innlagt på sykehus i Hongkong har høye nivåer av angst. Samtidig støtter funnene effekten av terapeutisk lek som intervensjon for å redusere angst hos sykehusinnlagte barn. I tillegg har lek en rolle i forhold til utvikling og kan bidra til å forbedre barnets mestringsevne og redusere stress. Barn som mottok terapeutisk lek intervensjoner viste færre negative følelser og opplevde lavere nivåer av angst enn de som mottok vanlig pleie. Forskningen er gjennomført i et land med annen kultur, men tar vi utgangspunkt i Piagets kognitive utviklingsteori (hentet fra

15 11 Håkonsen, 2014) kan vi se denne forskningen som gyldig. Den tar for seg generell innleggelse på sykehus, men herunder var en del av intervensjonene rettet til forberedelser og avledning ved prosedyrer på sykehus. Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord Metode Resultat Diskusjon 2 He H.-G., Zhu L., Chan W.-C.S., Liam J.L.W., Li H.C.W., Ko S.S., Klainin-Yobas P. & Wang W. (2015) Therapeutic play intervention on children's perioperative anxiety, negative emotional manifestation and postoperative pain: a randomized controlled trial Journal of Advanced Nursing Hongkong 2015 Undersøke om terapeutisk lek som intervensjon kan redusere perioperativ angst, negativ følelsesmessig manifestasjon og postoperativ smerte hos barn innlagt for elektiv kirurgi. children AND therapeutic play AND anxiety Randomisert kontrollert studie. 95 barn (6-14 år) ble rekruttert mellom , delt i to grupper. Den ene gruppen fikk en time terapeutisk lek som intervensjon 3-7 dager før operasjon, den andre (kontrollgruppen) fikk vanlig rutinemessig pleie. Barnas angstnivå ble målt på grunnivå, dagen de skulle inn til kirurgi og 24 timer etter kirurgi. Barna som hadde terapeutisk lek som intervensjon viste noe lavere nivå av angst, spesielt på operasjonsdagen, og lavere postoperativ smerte og negativ emosjonell manifestasjon. Det var ingen statistisk signifikant forskjell på angstnivåene til barna preoperativt, men da barna ble testet for angstnivå pre- og postoperativt viste de tydelig lavere score postoperativt. En grunn til at det ikke ble funnet noen signifikant forskjell preoperativt kan være at det barna i denne studien ikke fikk omvisning i operasjonssal og se

16 12 Konklusjon Relevans og leke med utstyr, men heller fikk bilder og brosjyrer å gå gjennom. Å la barn få omvisning med demonstrasjon på dukker som de kan være med på kan være med på å bidra til at barna blir mer kjent med det de skal gjennom og redusere frykten for det fremmede. Intervensjonen i form av terapeutisk lek var standardisert og ble gjennomført sammen med foreldrene på poliklinikk eller hjemme hos familien, etter foreldrenes ønske. Terapeutisk lek som intervensjon har god effekt når det kommer til å redusere negativ emosjonell manifestasjon før anestesi og i reduksjon av postoperativ smerte. Resultatene viser at det er nyttig å bruke terapeutisk lek som intervensjon før barn skal gjennomgå elektiv kirurgi. Artikkelen tar kun for seg alderen 6-14 år, men fokuserer på terapeutisk lek som intervensjon for å redusere blant annet angst. Den er randomisert og resultatene er lignende tidligere forskning på emnet. Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord 3 He, H., Zhu, L., Chan, S. C., Klainin-Yobas, P., & Wang, W. The effectiveness of therapeutic play intervention in reducing perioperative anxiety, negative behaviors, and postoperative pain in children undergoing elective surgery: a systematic review. Pain Management Nursing: Official Journal Of The American Society Of Pain Management Nurses Singapore 2015 Formålet med denne gjennomgangen var å undersøke aktuelle empiriske bevis på effekten av terapeutisk lek intervensjon for å redusere perioperative angst, negativ atferd, og postoperativ smerte hos barn som gjennomgår elektiv kirurgi og redusere foreldrenes perioperativ angst. children AND therapeutic play AND anxiety

17 13 Metode Resultat Diskusjon Konklusjon Systematic review, systematisk litteratur studie. De søkte frem artikler fra årene med søkeordene ( play therapy OR play intervention OR intervention OR preoperative preparation OR preparation OR play and play things OR psychological OR psycho-education OR therapeutic play OR perioperative care ) AND ( pain OR anxiety ) AND ( children ) AND ( postoperative OR postoperative period OR outpatient surgery OR post-surgery ). Kriterier for valg var alderene 2-12 år av alle etnisiteter som har gjennomgått kirurgi på sykehus, randomisert kontrollerte studier der en form for terapeutisk lek var brukt for å oppnå kontroll, bidra til å uttrykke angst, informere, forberede og gjøre barna til aktive deltagere i sin behandling. Funnene ble systematisk gjennomgått for å kontrollere kvalitet og validitet. Av 442 artikler ble 6 valgt ut, 5 forsknings artikler og en doktorgradsavhandling. 2 av 5 studier som undersøkte effekten av terapeutisk lek som intervensjon viste tydelig positiv effekt på perioperativ angst hos barn, 2 studier viste ikke tydelig forskjell og 1 viste varierende resultat etter måling med fler angstmålingsverktøy. 2 av studiene undersøkte effekten av terapeutisk lek på foreldrenes angst og fant signifikant positiv effekt. Grunnen til de varierende resultatene kan være på grunn av heterogeniteten til studiene (for eksempel varierende aldersgrupper og antallet deltagere). Barn i forskjellige aldersgrupper og kulturer kan ha forskjellig måte å uttrykke angst og smerte på, også den store variasjonen i målingsverktøy og tidspunktet for måling kan utgjøre en signifikant forskjell på funn. De fleste målingene ble gjort med selvrapporteringsverktøy, som kan lede til unøyaktig svar gitt av de yngre barna ettersom hukommelsen er unøyaktig eller svaralternativene er appellerende. Derfor bør framtidig forskning bruke et mer pålitelig målingsverktøy. Ingen tydelige resultater. Det er behov for mer forskning med høy metodisk kvalitet rundt dette emnet, spesielt innen forskjellige land

18 14 Relevans og kulturer. Denne artikkelen har som hensikt å se på effekten av terapeutisk lek på perioperativ angst, negative oppførsel og postoperativ smerte hos barn. Konklusjonen gir ingen tydelige svar, men er passende da den tar for seg mye av det jeg ønsker å se nærmere på i denne oppgaven. Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord Metode Resultat Diskusjon Konklusjon 4 Copanitsanou, P. & Valkeapää, K. Effects of education of paediatric patients undergoing elective surgical procedures on their anxiety a systematic review Journal of Clinical Nursing Hellas/Finland 2014 Identifisere og kritisk vurdere studier som tar opp implementering av undervisning til barn mellom 2 og 12 år som skal gjennom elektiv kirurgi og finne ut om undervisning er assosiert med forbedring i barns angstnivå og andre følelser. children AND surgical preparation AND anxiety Systematisk review. Søk i MEDLINE, PsycInfo, Cochrane Library and CINAHL ble utført i februar De lette etter artikler som evaluerte effekten av undervisning sammenlignet med standard forberedelser i alderen 2 12 år som skulle gå gjennom elektiv kirurgi. De var ute etter randomisert kontrollerte studier og kom til slutt frem til 16 artikler som de brukte. I 12 av de 16 studiene hadde barn i undervisningsgruppene lavere angstnivå. I 2 studier var det ingen statistisk signifikant effekt av undervisningen på angstnivå. Videre viste to studier at undervisning hadde en aldersrelatert effekt, mer effektiv på barn 4-16 år og en negativ effekt på yngre barns angstnivå. Foreldre i undervisningsgruppene hadde lavere angstnivåer. Undervisning ser ut til å være spesielt effektivt på eldre barns preoperative angst og negativ effekt på yngre barn.

19 15 Relevans Undervisning er relevant til sykepleiers pedagogiske rolle. Terapeutisk lek kan anvendes som en form for undervisning. Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord Metode Resultat Diskusjon Konklusjon Relevans 5 McCann, M. E., & Kain, Z. N. The Management of Preoperative Anxiety in Children: An Update Anesthesia And Analgesia USA 2001 Undersøke preoperativ angst hos barn og hvordan dette behandles best. children AND preoperative anxiety AND management Oversiktsartikkel. Ikke systematisk gjennomgang men heller en gjennomgang av tidligere forskning og litteratur. Viser ikke til en klar metode eller hvordan de har funnet artiklene de refererer til. Resultatene deres relateres mye til utvikling av legemidler med beroligende effekt da dette er en artikkel rettet mot området anestesiologi. De pekte på at preoperative forberedelser kan redusere preoperativ angst, men forskningen er noe tvetydig. Timing og innholdet til forberedelsene er avgjørende for å oppnå optimal effekt. Foreldres tilstedeværelse ved innledning av anestesi hadde også tvetydige resultater da nyere randomisert forskning på området viste varierende resultater. Videre tar artikkelen for seg beroligende midler, som ikke er relevant for min problemstilling. For å kunne oppnå en god forberedelse og redusere angst må forberedelsene skreddersys til det enkelte barn og timingen på forberedelsene er viktig. Barn 6 år og opp vil ha best utbytte dersom forberedelsene gis minst 5 dager før, og dårligst dersom forberedelsene er dagen før. Ettersom foreldrenes angst påvirker barna er det nødvendig å ha en intervensjon som tilbud til foreldrene. Den er ikke direkte sykepleiefaglig rettet, men i sitt fokus på å redusere preoperativ angst var den relevant i forhold til det jeg skriver

20 16 om. De tar opp de fysiologiske konsekvensene som preoperativ angst kan medføre og hvorfor det er viktig å forebygge og redusere det, samt preoperative forberedelser. Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord Metode Resultat Diskusjon Konklusjon Relevans 6 Salmela, M., Salanterä, S. and Aronen, E. T. Coping with hospital-related fears: experiences of pre-school-aged children Journal of Advanced Nursing Finland 2010 Rapportere om hvordan barn på 4-6 år takler sine frykter relater til sykehusinnleggelse og forteller om sine erfaringer. child, hospitalized AND fear AND coping Kvalitativ. Semi-strukturerte intervju med barn 4-6 år med bruk av bilder for å stimulere samtalen. De mest essensielle mestringsstrategiene relatert til frykt for sykehusopphold inkluderte foreldres tilstedeværelse og hjelp fra personalet. Humor og lek var også svært sentrale, samtidig som det å ha egne leker som de kjente godt. Avledning i form av lek, spill og tegneserier på TV var strategier som flere av barna anvendte når de ble redde. Lek, humor og andre positive aktiviteter var tydelige hjelpemidler for å redusere frykt på sykehus. Foreldre og personalet kan bidra til å lære barn forskjellige strategier for å mestre frykt på sykehus. Det er viktig å identifisere redde barn som har få egne mestringsstrategier for å hjelpe dem. Tar for seg barns egne forklaringer av hva som kan hjelpe dem dersom de er redde. Barn er ikke like og denne artikkelen viser at det kan være nyttig å lytte til barnets egne tanker og erfaringer om hva som kan hjelpe dem.

21 17 Artikkel nr. Forfatter Tittel Tidsskrift Land År Hensikt Nøkkelord Metode Resultat Diskusjon 7 Smith, L. and Callery, P. Children's accounts of their preoperative information needs. Journal of Clinical Nursing Journal of Clinical Nursing Storbritannia 2005 Utforske barns (7-11 år) behov for informasjon relater til innleggelse for elektiv kirurgi children AND information need AND preoperative preparation Kvalitativ. 9 barn ble intervjuet gjennom skriftlig og illustrerende teknikker for å se deres informasjonsbehov, dette ble gjennomført flere uker før deres første innleggelse Barna rapporterte at de hadde ikke mottatt informasjon direkte fra sykehus eller helsepersonell. Informasjonen de hadde fått fikk de gjennom brosjyrer rettet til foreldre, TV og erfaringer til kjente. Noen barn viste lite om sykehus og deres planlagte inngrep. De identifiserte 61 spørsmål omkring deres innleggelse, som inkluderte spørsmål om: å få informasjon, prosedyrer, anestesi, tid, sykehus miljø, familiestøtte, følelser/smerte, tilstanden deres og bekymringer. Konklusjon Relevans Barn i alderen 7-11 år kan selv identifisere deres egne behov for informasjon og kan derfor bidra til utformingen av deres forberedelser før innleggelse. Fokuserer ikke på hele aldersgruppen, men viser at å lytte til barnets behov og ønsker kan føre til bedre utforming av deres preoperative forberedelser. 2.5 Presentasjon av sentral litteratur. I denne oppgaven måtte jeg finne litteratur om de sentrale begrepene i min problemstilling. Disse er identifisert tidligere i PICO-skjemaet: barnekirurgiske pasienter, barn med preoperativ angst, sykehus, sykepleie, sykepleiers funksjon, pedagogisk funksjon, terapeutisk lek og redusere angst.

22 18 Barnekirurgi (Refsum, 2006) Helsedirektoratet (2009) Piagets kognitiv utviklingsteori og Eriksons teori om psykososiale stadier Hentet fra Håkonsen (2013) Shields (2010) Pasient- og brukerrettighetsloven (1999) 6-2.Barns rett til samvær med foreldrene i helseinstitusjon 6-3.Barns rett til aktivitet i helseinstitusjon 3-4.Informasjon når pasienten er mindreårig 3-5.Informasjonens form Helsepersonelloven (1999) 4.Forsvarlighet Spesialisthelsetjenesteloven (1999). 2-2.Plikt til forsvarlighet Sentrale begreper Tema Relevans Barnekirurgiske Hva barnekirurgi Forklarer hvem pasienter er barnekirurgiske pasienter er Barnekirurgiske Statistikk på Antall pasienter barnekirurgi barnekirurgiske pasienter Barn Utviklingsteori Teori om kognitiv og psykososial utvikling hos barn Perioperativ Barnekirurgiske Psykososial pleie angst pasienter og av barn i det pleie perioperative området Sykehus Barns rettigheter Barn og foreldres til samvær med lovfestede foreldre, aktivitet rettigheter på i helseinstitusjon, sykehus informasjon og informasjonens form. Sykehus Krav fra Faglig forsvarlig helsepersonell i og omsorgsfull yrkesutøvelse hjelp Sykehus Tilrettelegge slik Faglig forsvarlig at personell kan og omsorgsfull gi et helhetlig og hjelp. Krav til

23 19 koordinert sykepleier. tjenestetilbud Forskrift om barns opphold i Barn på sykehus Barn skal Barns opphold på helseinstitusjon (2000) fortrinnsvis tas helseinstitusjon 5 hånd om av det samme personalet under oppholdet. Om sykepleie i Sykepleie og Hva er sykepleie Sykepleie Grunnleggende sykepleie: sykepleiers Bind, 1 funksjon Kristoffersen, Nortvedt & Skaug (2011) Norsk sykepleierforbund Sykepleie Yrkesetiske Etikk (2011) retningslinjer Eriksson (2015) Sykepleie Katie Eriksson Sykepleieteoretike omsorgsteori r Helsebiblioteket.no (2013) Sykepleiers Prosedyre for OUS sin prosedyre Frisch, Johnson, Timmons & pedagogiske preoperative for preoperativ Weatherford (2010) funksjon forberedelse av forberedelse av barn barn Kristoffersen, Nortvedt & Sykepleiers Sykepleiers Pedagogisk Skaug (2011); Tveiten (2013) pedagogiske pedagogisk funksjon funksjon funksjon Søjbjerg (2013); Parson Terapeutisk lek Terapeutisk lek Fokus på (2009); Jun-Tai &Barbour terapeutisk lek og (2014); Grønseth & dens funksjon Markestad (2011); Li & Lopez (2008)

24 20 Søjbjerg (2013); Parson Redusere angst Angst og (2009) reduksjon av angst. Eide & Eide (2013) Relasjonsbyggin Å skape tillit til En god relasjon g sykepleieren bedrer kontakten og muligheten for å hjelpe barn Gjennom søkene etter forskningsartikler fant jeg også en fagartikkel av St.Onge (2012) om strategier sykepleiere kan anvende for å redusere angst preoperativt hos barn som jeg legger som vedlegg.

25 21 3 TEORIKAPITTEL 3.1 Barnekirurgiske pasienter. Antall barnekirurgiske pasienter i alderen 0-15 år i 2014 var (Helsedirektoratet, 2014). De barnekirurgiske pasientene går gjennom forskjellige typer kirurgi, som kan variere fra små enkle inngrep til svært store omfattende operasjoner. For noen barn er det ett inngrep de skal gjennom, mens andre må gjennom et større antall i løpet av livet. Barnekirurgi er den eneste aldersrelaterte spesialiteten innen det kirurgiske feltet, og omfatter diagnostikk og behandling av sykdommer og medfødte tilstander hos barn (Refsum, 2006). Enkelte misdannelser vil opereres av organspesialiserte voksenkirurger og ved noen tilfeller samarbeider spesialister i behandlingen. Det perioperative forløpet varer fra det blir bestemt at pasienten skal gjennom kirurgi til pasienten er ferdig overvåket på post. Dette innebærer informasjon til pasienten, preoperative forberedelser, det kirurgiske inngrepet og postoperativ behandling (Berntzen, Alma s, Bruun Dørve, Giskemo, Da vøy & Grønseth, 2010) Pårørende. Når barn skal gjennom kirurgiske inngrep har de rett på å ha minst en av foreldrene med seg under oppholdet (pasient- og brukerrettighetsloven [pbrl], 1999), dermed er foreldrene en viktig del av barnas opphold og de har sammen med barna krav på informasjon om behandling fortløpende. Samtidig er det foreldrene som vil overta det det livslange ansvaret for de beslutninger og handlinger som vi foretar med deres samtykke (Refsum, 2006). Foreldre er også en ressurs for personalet i form av informasjon om barnet da det er de som er å regne som eksperter på sine barn. 3.2 Utviklingspsykologi. Det finnes mange forskjellige teorier om utvikling, jeg har valgt å bruke Erik H. Erikssons teori om psykososiale stadier og Jean Piagets teori om kognitiv utvikling hentet fra Håkonsen (2014).

26 Jean Piaget Kognitiv utvikling hos barn. Jean Piaget, en sveitsisk psykolog, biolog og filosof som er kjent for å ha kategorisert den kognitive utviklingen i stadier. Jeg vil ta opp de to stadiene som er sentrale for min oppgave her. Selv om Piaget var lite opptatt av pedagogikk (Eide & Eide, 2013) vil jeg ta han med ettersom det belyser kognitive utvikling. Eide & Eide (2013) sier også at hans faseinndeling var omtrentlig og implikasjonene av teorien kan trekkes for langt, så den vil brukes som bakgrunn ettersom den viser at barn tenker annerledes enn voksne Den preoperasjonelle perioden (2 7 år). Tenkningen er preget av her og na aktiviteter. Barnet bruker språk og symboler (eks. fantasilek) og tilegner seg en viss evne til logisk tenkning. Språket kan minne voksent, men dette betyr ikke at barnet tenker som en voksen. I denne fasen er egosentrisk tankegang sentralt, barnet tror at andre ser verden som de gjør. Med andre ord mangler de evnen til å oppfatte andres perspektiver. Håkonsen (2014) sier at nyere forskning tyder på at barn ikke er så egosentriske som tidligere trodd. Barn i denne alderen har evne til å vise empati, trøste og gjøre vurderinger av rett og galt. Dette kunne de ikke gjort dersom egosentrisk tankegang var enerådende. Utfra egen erfaring med barn i barnehage er jeg enig i dette, barn har en viss evne til å vise empati, trøste og gjøre vurderinger i rett og galt Den konkretoperasjonelle perioden (7 12 år). I dette stadiet utvikles barnets evne til logisk og symbolsk tankegang videre. Den er preget av mindre egosentrisk tankegang og har utviklet årsak-virkning-sammenhenger. Barnet har vanskelig for å tenke på hypotetiske muligheter i en situasjon. Derfor vil barnet ha vanskelig for å kunne løse et komplisert problem og finne hvilke konsekvenser ulike alternativer kan medføre (Håkonsen, 2014). De blir samtidig flinkere til å samle oppmerksomhet om det de holder på med og i stand til å bevisst søke, ordne og systematisere informasjon Erik H. Erikssons teori om psykososiale stadier. Erik Homburger Erikson er kjent for sin teori om personlighetsutvikling, den kalles Eriksons teori om psykososiale stadier. Erikson omtaler personlighetens utvikling og deler den inn i 8 faser, der hver fase knyttes til bestemte alderstrinn og inneholder kriser og muligheter som er

27 23 sentrale i den perioden. Han var spesielt opptatt av barns følelsesmessige og sosiale utvikling og vektlegger betydningen av oppvekstmiljø. Utviklingen blir mer komplisert etter som nye stadier legges til. Løsningen av psykososiale problemer vil påvirkes av hvordan en har lykkes i tidligere faser. Individets utvikling vil påvirkes i stor grad av deres omgivelser, samfunnet de lever i og kulturen. Kulturelle verdier er med på å avgjøre hva slags mennesker vi kommer i kontakt med, dette påvirker den psykologiske utviklingen va r. I utvikling hos hvert enkelt menneske finner vi derfor sammenheng som dette mennesket vokser opp i (Ha konsen, s.114) Initiativ versus skyld 3-5år. Barnet beveger seg fysisk og psykisk i en større verden, de tar initiativ til å sette i gang med aktiviteter, gjør seg forestillinger om hvordan det er å være voksen og ha voksne oppgaver. De leker og utforsker hvordan det er i en voksens verden. Samtidig som dette utvikles samvittigheten og følelsen av skyld for handlinger som andre ikke aksepterer. Med skapende virksomhet og initiativ kan barnet oppnå følelser av beherskning og mestring, men dersom skyldfølelsen er dominerende vil barnet ofte begrense sine aktiviteter og bli mer tilbakeholden Kreativitet versus underlegenhet 6-ca.14år. I denne fasen er det mest sentrale emnet jeg er det jeg lærer. Barnet er opptatt av a lære fysiske og intellektuelle aktiviteter. De sammenligner seg med venner og skolekamerater som målestokk for egen utvikling. Det gunstige resultatet av denne fasen vil være at barnet utvikler kompetanse og ferdigheter for å fungere på ulike områder i livet (Håkonsen, 2014). 3.3 Perioperativ angst. Hos førskolebarn er konkret og magisk tankegang typiske trekk. De kan ha vanskelig for å skjønne sammenhenger og mangler reversibel tenking. Utviklingsmessig er de mer utsatt for angst i forbindelse med sykehusopphold enn større barn, samtidig innehar de begrenset evne til å uttrykke og mestre angsten. Mye ukjente ting kan skremme og dette peker til viktigheten å forklare på en måte barnet forstår (Søjbjerg, 2013). Angst hos barn som skal gjennom kirurgi kan karakteriseres som en subjektiv følelse av spenning, frykt, nervøsitet og bekymring som utrykkes på forskjellige måter (McCann & Kain, 2001). Postoperativ maladaptiv oppførsel som enurese, spisevansker, apati, tilbaketrekning og søvnvansker kan oppstå av preoperativ angst (Shields, 2015). Det er

28 24 praksis på OUS å forberede barn før kirurgiske inngrep, dette skjer alt fra noen dager før til dagen før. Forskningen til McCann & Kain (2001) viste at forberedelsene dagen før kan for barn på 6 a r være for tidlig og dermed ikke ha god nok effekt. Fordi akutt psykologisk stress, slik som preoperativ angst, er assosiert med umiddelbar stresshormon utskillelse, kan vi ikke ignorere sammenhengen mellom preoperative psykologiske faktorer og den globale preoperative stressresponsen. Hos voksne er økt preoperativ angst assosiert med negativ postoperativ atferd og klinisk bedring, og barn er ekstra utsatt for global kirurgisk stressrespons, dette på grunn av begrensede energireserver, større hjernemasse, og obligatoriske glukose krav. Et panel med 72 anestesiologer var enige om viktigheten av å behandle preoperativ angst hos barn før kirurgi på grunn av dette (McCann & Kain, 2001). 3.4 Sykehus. I Norge har vi lover som er med på å bestemme hva vi har rett på i forhold til helsehjelp og våre rettigheter som pasienter. Vi har krav på nødvendig helsehjelp gjennom spesialisthelsetjenesteloven (1999) og det skal settes en frist for når hjelpen skal gis som skal vøre faglig forsvarlig. En person som er innlagt på sykehus har krav på at helsehjelpen de får er forsvarlig, sykehuset skal tilrettelegge for at sine ansatte kan utøve forsvarlig helsehjelp og kunne tilby et helhetlig og koordinert tjenestetilbud (Spesialisthelsetjenesteloven [sphl], 1999). Arbeidet som vi som sykepleiere skal utføre skal følge de krav til forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra våre kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen (helsepersonelloven [hpl], 1999). I pasient- og brukerrettighetsloven (1999) omtales pasientens krav på informasjon og medvirkning. Muligheten for å medvirke skal tilpasses ut fra den enkeltes evne til å kunne ta i mot og forstå informasjon. Pasienter har krav på informasjon og dersom pasienten er under 16 år skal barn og foreldre informeres sammen. Informasjonen som gis skal være tilrettelagt slik at den kan forstås av mottakeren, den skal også gis på en hensynsfull måte (pbrl, 1999). Foreldre har rett til å samtykke til helsehjelp til barn under 16 år, men er barnet mellom 12 og 16 år skal man legge til rette for barnets ønsker så langt det er forsvarlig. Barn har et eget kapittel i pasient- og brukerrettighetsloven (1999) som omtaler barns særlige rettigheter. Herunder forklares det at barn har rett på samvær med minst en av foreldrene under opphold i helseinstitusjon med mindre det er utilrådelig av hensyn til barnets helse. Også barns rett på aktivitet blir omtalt i denne loven. De har rett på aktivitet og stimulering så langt det er forsvarlig i forhold til barnets helsetilstand.

29 Sykepleie. Sykepleiere skal ivareta helse, livskvalitet og mestring. Vi skal også yte omsorg for det syke mennesket (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2011). I kapittelet om sykepleieren og pasienten i yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (Norsk sykepleierforbund, 2011) står det at sykepleieren har ansvar for å understøtte håp, mestring og livsmot. Videre står det at vi skal ivareta den enkelte pasients behov for helhetlig omsorg. Jeg har valgt å ta for meg omsorgsteorien til Katie Eriksson ettersom hennes fokus på lek og læring passer godt med mitt fokus på sykepleierens pedagogiske funksjon og terapeutisk lek Katie Eriksson. Att vårda är at ansa, leka och lära, att fungera i tro hopp och kärlek (Eriksson, s. 7). Katie Erikssons omsorgsteori bygger på de tre begrepene ansa, leka og lära. Oversatt til norsk vil dette være pleie, leke og lære. Pleie er en dårlig oversettelse av ansa, men det nærmeste vi kommer i et ord. Hun definerer ansa (pleie) som en konkret kjærlighetserklæring, en måte å bekrefte den andres eksistens. Videre definerer hun leken som et paradoks som involverer øvelse, prøvelse, lyst, kreativitet og alvor. Lek er med på å bidra til å fremme relasjoner og en følelse av velvære. Læren innebærer utvikling, å lære seg å være. Katie Eriksson peker til en sentral problematikk, at lære kan påvirke en persons autonomi, at en person kan påvirkes og formes gjennom bevisst pedagogikk. Dette kan oppleves som et brudd på autonomiprinsippet. Sykepleierens oppgave er i stor grad å hjelpe pasienten å gjenvinne sin uavhengighet (Eriksson, 2015). Den naturlige læringen er tett knyttet til leken og Eriksson (2015) sier at hun synes det er viktig at læringen får et større innslag av lek. Menneskets egne behov burde være bakgrunnen for hvordan den naturlige læringen skal vokse frem. Hun sier at omsorg er opprinnelig naturlig menneskelig atferd, men i nyere tid har forskjellige yrkesgrupper innen profesjonell omsorgsarbeid blitt kritisert for å være utøvere av moderne teknologi og at omsorgen har blitt glemt. Katie Eriksson (2015) forklarer at den optimale naturlige omsorgen kan skape kroppslig velvære, tillit, tilfredshet og utvikle seg mot et høyere integrasjonsnivå gjennom egne handlinger og i samspill med famille og venner. Vårdande (caring) innebär att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredsställelse, kroppsligt och andligt välbehag samt

30 26 en känsla av att vara i utveckling i syfte att förändra (upprätthålla, igångsätta, eller stödja) hälsoprocesserna (Eriksson, s. 7). 3.6 Sykepleiers funksjon. Sykepleieren har 7 grunnleggende funksjons- og ansvarsområder (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2011): 1. Helsefremmende og forebyggende 2. Behandlende 3. Lindrende 4. Rehabiliterende og habiliterende 5. Undervisende og veiledende 6. Organiserende, administrerende og ledende 7. Fagutvikling, kvalitetssikring og forskning Jeg vil, som sagt i innledningen, fokusere på den pedagogiske funksjonen til sykepleiere Sykepleiers pedagogiske funksjon. Dette området tar for seg hovedsakelig undervisning og veiledning for å bidra til at pasienter og pårørende lærer, utvikler og mestrer sin situasjon (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2011). Hensikten med sykepleiers pedagogiske funksjon kan være oppdagelse, læring, vekst, utvikling og mestring (Tveiten, 2012 s. 31). Gjennom det Tveiten (2013) sier kan man bidra til økt kompetanse til mestring av det man opplever på sykehus eller endringer i helsen og tilværelsen. Lek er ikke et eget kapittel i boken til Tveiten (2013), men hun tar for seg undervisning og veiledning. Hun forteller at en forutsetning for å kunne drive undervisning er at vi har kjennskap til pasientens læreforutsetning, hva kan de fra før og hvordan kan vi tilrettelegge det de skal lære slik at de får et utbytte av undervisningen. Metoden for å lære bort må bestemmes ut fra hva man skal lære bort, tid man har til rådighet og hva som egner seg for pasienten (Tveiten, 2013). I dette tilfellet er det barn og derfor velger jeg å fokusere på lek som læringsmetode, dette utdyper jeg i underkapittelet om terapeutisk lek. Den pedagogiske funksjonen faller naturlig inn under mye av sykepleien ettersom at undervisning, veiledning og informering brukes til alt fra helsefremmende og forebyggende arbeid til fagutvikling. Men i denne oppgaven er det sykepleiers pedagogiske funksjon i forhold til forberedelse av barn til kirurgiske inngrep.

31 27 Oslo universitetssykehus og Høyskolen i Oslo og Akershus har sammen utviklet en fagprosedyre for preoperative forberedelser av barn (Helsebiblioteket.no, 2013) med hensikt å oppnå godt informerte og trygge barn og pårørende. Denne prosedyren har som mål å blant annet redusere angst hos barn som skal gjennom kirurgiske inngrep. I utviklingen av prosedyren gikk de blant annet gjennom en litteraturstudie av Frisch, Johnson, Timmons & Weatherford (2010) som forteller at preoperativ undervisning og involvering av foreldre i dette kan redusere angst hos både barn og foreldre i det perioperative forløpet Terapeutisk lek. Søjbjerg (2013) viser til Haviks kontrollmodell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Målet med denne er å fremme kognitiv, instrumentell og emosjonell kontroll hos pasienten. Tiltak som kan fremme pasientens kognitive kontroll Tiltak som kan fremme pasientens instrumentelle kontroll Tiltak som kan fremme pasientens emosjonelle kontroll Å fremme kommunikasjon Å gjøre pasienten til en aktiv deltaker Sosial kontakt med foreldre eller andre med pasienten Å fremme omsorgspersoner Informere pasienten opplevelsen av velvære Å forberede pasienten på Å sørge for et terapeutisk miljø prosedyrer og Bruk av lek undersøkelser Bruk av avledning Å skape kontinuitet Bruk av humor og stabilitet Bruk av musikk Haviks kontrollmodell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom (Hentet fra Søjbjerg, 2013). Lek er et viktig supplement ved forberedelse, en nyttig avledning ved gjennomføring av prosedyrer og hjelp til å bearbeide opplevelser etterpå. Medisinsk lek kan bidra til forståelse og gjøre at det man skal gjennom blir mer kjent for barnet, slik at de ikke opplever at alt er nytt og ukjent. Rollelek kan hjelpe å fange oppmerksomhet, for eksempel med dukker. Barnet kan da observere hva som skjer med dukken og få en forståelse av det som skal skje. Tegning kan være utgangspunkt for samtaler og brukes til å informere som forberedelse, tegne og