Rapport arbeidsgruppe strategiplan Gruppe 7. Hvordan sikre optimal utnyttelse av elektiv kirurgisk kapasitet ved SSHF?

Transkript

1 Rapport arbeidsgruppe strategiplan Gruppe 7 Hvordan sikre optimal utnyttelse av elektiv kirurgisk kapasitet ved SSHF? Kristiansand Navn Sørlandet sykehus HF

2 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 2 av 32 INNHOLD Innledning Innledning Bakgrunn Forutsetninger og avgrensinger Sammendrag Bakgrunn og introduksjon Dagens situasjon Ønsket situasjon Viktigste tiltak Strategi og gjennomføring Om arbeidsgruppens arbeid Arbeidsgruppens sammensetning og struktur Arbeidsform og tilnærming Drøfting Innledning til drøfting Undergruppe 1: Pre-operativt Vurderingstid Ventetid til behandlingsstart Fristbrudd Utnyttelse av kapasitet på poliklinikk Andel kontroller Kapasitetsutnyttelse gjennom år, uke og dag Ikke møtt Undergruppe 2: Operasjon Kapasitetsutnyttelse ved operasjonsstuene For sen oppstart av første operasjon om morgenen Varierende og til dels lang knivtid Varierende og til dels lange skiftetider mellom operasjoner For tidlig avslutning av det elektive operasjonsprogrammet for dagen Undergruppe 3: Post-operativt Overbelegg midt på dagen ved ordinære sengeposter Underbelegg på oppvåkningsposter morgen og formiddag Utnyttelse av pasienthotell En betydelig mengde tidstyver i hverdagen stjeler fokus fra pasientene Konklusjoner Strategi for elektiv kirurgi ved Sørlandet Sykehus Hvorfor fokus på ventetid og kapasitetsutnyttelse Måltall og målsetting Oppsummering av tiltak Strategi og gjennomføring Referanser Vedlegg... 32

3 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 3 av 32 Innledning 1.1 Innledning Sørlandet Sykehus er i ferd med å fullføre inneværende treårige strategiperiode, Strategiplan Arbeidet med å planlegge neste treårsperiode, Strategiplan , ble startet andre halvår Strategiplanen skal angi hvilke områder Sørlandet sykehus skal prioritere de neste årene og hvilke tiltak som skal iverksettes på kort sikt for å sikre et behandlingstilbud med gjennomgående høy kvalitet. Samtidig skal strategiplanen bidra til å skape nødvendig trygghet og forutsigbarhet for behandlingstilbudet. Parallelt med strategiutviklingsarbeidet pågår det et arbeid for å definere en langsiktig og helhetlig plan for utvikling av Sørlandet Sykehus frem til Planen skal beskrive både tjenestetilbud, driftsmodell, organisasjon og infrastruktur. I strategiutviklingsarbeidet for neste strategiperiode er det identifisert tre strategiske områder som skal utredes i løpet av planperioden og 11 strategiske områder som skal utredes i egne arbeidsgrupper i forbindelse med utvikling av strategiplanen og implementeres i løpet av planperioden. Ett av disse 11 områdene er «Hvordan sikre optimal utnyttelse av elektiv kirurgisk kapasitet ved SSHF?». 1.2 Bakgrunn Sørlandet Sykehus har den siste tid vært utfordret av fristbrudd og lange ventelister. Enkelte områder innen operative fag har hatt spesielt lange ventelister. Derfor har denne strategiperioden et fokus på å redusere ventetidene gjennom bedre ressursutnyttelse av planlagte operasjoner ved Sørlandet Sykehus. Dette er ikke bare svært viktig for våre pasienter, men vil også ha en positiv økonomisk gevinst for sykehuset. Det er satt ned en arbeidsgruppe som har fått i oppgave å gjennomgå ventetidene ved kirurgisk klinikk og dagens utnyttelse av elektiv kirurgisk kapasitet. Gruppen har fått i oppgave å stille en faktabasert diagnose på dagens tilstand ved alle tre lokasjoner i helseforetaket, forstå de underliggende årsakene til situasjonen og foreslå tiltak for å redusere ventetidene og antall fristbrudd. Denne rapporten beskriver resultatet av arbeidsgruppens arbeid og utgjør arbeidsgruppens leveranse til strategiutviklingsarbeidet. 1.3 Forutsetninger og avgrensinger Gruppens arbeid har tatt utgangspunkt i pasientforløpet for elektive kirurgiske pasienter, og følgelig avgrenset arbeidet til poliklinikker, operasjonsstuer og sengeposter for kirurgisk klinikk. I arbeidet med å redusere ventetider ved elektiv behandling er det kritisk at medisinske støttetjenester også klarer å forbedre sin kapasitetsutnyttelse, men dette er ikke inkludert i arbeidet. Det er også helt klart at arbeidet med å øke kapasitetsutnyttelsen på ingen måte må gå på bekostning av kvalitet i behandlingen, og at pasientsikkerhet i alt vi gjør må være en absolutt førsteprioritet. Faktisk kan en se på det å gjøre oppgavene i henhold til tydelige avtaler og evidensbasert praksis som et viktig tiltak for å redusere ventetider. Det vil altså si at økt fokus på kvalitet vil bidra til reduserte ventetider.

4 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 4 av 32 En måte å øke kapasitetsutnyttelsen på er å få alle til å jobbe mer og raskere. Imidlertid vil dette kunne gå ut over både pasientsikkerhet og arbeidsmiljø. Derfor blir det svært viktig å finne ut hvordan man kan frigjøre tid og fjerne det som ikke skaper verdi for pasienten for å få plass til aktiviteter som skaper verdi og kommer pasienten til gode. Det er også viktig å ta høyde for at Sørlandet Sykehus har et opplæringsansvar. Dette må tas hensyn til i utviklingen av tiltak. Når man skal øke aktivitetsnivået kan man enten øke kapasiteten eller øke kapasitetsutnyttelsen. Selv om man ikke kan utelukke økning av kapasitet og rammer som tiltak, har gruppen først og fremst fokusert på hvordan man kan øke kapasitetsutnyttelsen og forholde seg til eksisterende rammer og dagens struktur for behandlingslinjer. For å drive forbedringsarbeid er det viktig å ha en basislinje å vurdere effekten av forbedringene ut fra. Basis for kommende strategiperiode er derfor i stor grad I enkelte tilfeller er det tatt utgangspunkt siste halvår i 2013, da det har skjedd større endringer ved enkelte behandlingslinjer i løpet av året som gjør sammenligning vanskelig. Denne rapporten fokuserer på hva som kan forbedres og trekker derfor frem alt som ikke fungerer så optimalt som vi skulle ønske. Det er derfor viktig å presisere at dette på ingen måte gir en balansert bilde av situasjonen for elektiv kirurgi ved Sørlandet Sykehus. Sykehuset holder på mange måter en svært høy standard drevet frem av en rekke dyktige, kvalifiserte, engasjerte og dedikerte ansatte. Å ha en kultur med åpenhet og det å kunne trekke frem det som ikke fungerer som det kan/skal er svært viktig for at Sørlandet Sykehus skal lykkes med reisen vi står foran. Når det gjelder faktagrunnlaget, trekkes det stort sett bare frem enkelte funn fra analysene der hvor dette er nødvendig. Det er også viktig å presisere at fokus hovedsakelig har ligget på pasientflyt og logistikk. Arbeidsgruppen har i mindre grad sett på tradisjonelle tall på kvalitet i behandlingen, som f eks antall infeksjoner og komplikasjoner, selv om dette absolutt hører hjemme i en helhetlig strategi for effektivitet innen elektiv kirurgi. Arbeidsgruppen mener imidlertid at ventetid og tilgjengelighet er en veldig viktig del av kvalitetsaspektet.

5 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 5 av Sammendrag 2.1 Bakgrunn og introduksjon Sørlandet Sykehus har den siste tid vært utfordret av fristbrudd og lange ventelister. Enkelte områder innen operative fag har hatt spesielt lange ventelister. Derfor har denne strategiperioden et fokus på å redusere ventetidene gjennom bedre ressursutnyttelse av planlagte operasjoner ved Sørlandet Sykehus. Dette er ikke bare svært viktig for våre pasienter, men vil også ha en positiv økonomisk gevinst for sykehuset. Det er satt ned en arbeidsgruppe som har fått i oppgave å gjennomgå ventetidene ved kirurgisk klinikk og dagens utnyttelse av elektiv kirurgisk kapasitet. Gruppen har fått i oppgave å stille en faktabasert diagnose på dagens tilstand ved alle tre lokasjoner i helseforetaket, forstå de underliggende årsakene til situasjonen og foreslå tiltak for å redusere ventetidene og antall fristbrudd. 2.2 Dagens situasjon Arbeidsgruppen har drøftet dagens situasjon med utgangspunkt i pasientforløpet som beskrevet i følgende figur: 1. Pre-operativt 2. Operasjon 3. Post-operativt Fastlege Henvisning Diagnose/ poliklinikk Operasjon Postintensiv Sengepost Utskrivning Diagnostikk Arbeidsgruppen har hatt et gjennomgående fokus på reduksjon av ventetider i arbeidet, og har identifisert følgende som de viktigste problemene knyttet til de ulike delene av pasientforløpet: 1. Pre-operativt Varierende rutiner for vurdering av henvisning gjør at henvisninger ikke vurderes daglig og medfører variasjon i vurderingstid. Aktiviteten ved poliklinikkene varierer gjennom året, ukene og dagene, og pasienten styres ikke nødvendigvis til sykehuset med best tilgjengelighet på kapasitet. Videre er det en varierende andel kontrollkonsultasjoner, og det legene utfører kontroller ved poliklinikkene som kunne vært håndtert på et lavere behandlingsnivå. 2. Operasjon Forhold som møteaktivitet, ikke-synkronisert oppmøte og arbeidstid, utfordringer knyttet til klargjøring av utstyr og kommunikasjon, manglende standardisering, omrokkering av operasjonsprogrammet, samt manglende areal og ressurser for forberedelse før operasjon medfører følgende hovedproblemer: Varierende og til dels sen oppstart om morgenen Varierende og til dels lang knivtid Varierende og til dels lang skifte- og innledningstid mellom operasjoner For tidlig avslutning av det elektive operasjonsprogrammet for dagen Det er også store variasjoner fra dag til i forhold antall oppsatte operasjoner og et ikke optimalt oppsatt operasjonsprogram.

6 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 6 av Post-operativt For sen visittgang medfører overbelegg midt på dagen ved de ordinære sengepostene og sen oppstart av det elektive operasjonsprogrammet medfører ledig kapasitet ved oppvåkningspostene på morgenen og formiddagen. Videre er det ledig kapasitet ved pasienthotellene som ikke utnyttes optimalt. 2.3 Ønsket situasjon Arbeidsgruppen ønsker å minimere ikke-medisinsk begrunnet ventetid, sikre økonomisk forsvarlig drift ved riktig kapasitetsutnyttelse samt et økt fokus på pasienter, kvalitet i behandlingen og faglig utvikling for de ansatte. 2.4 Viktigste tiltak Konklusjonen fra arbeidet viser at det ikke er et enkelt tiltak som vil løse problemene med ventetider og kapasitetsutnyttelse, men mange ulike tiltak som adresserer lokale utfordringer og problemer. Arbeidsgruppen har utarbeidet en lang liste med mulige tiltak som hver enkelt avdeling og seksjon bør vurdere i sitt videre arbeid med implementeringen av strategien. Eksempler på slike tiltak er (mer detaljert gjennomgang av tiltak finnes i øvrige deler av rapporten og vedlegg): Økt kvalitet og standard på henvisninger, samt daglig vurdering av henvisninger Bedre utnyttelse av poliklinikkene ved gjennomgang av ukesoppsettet Synkronisert arbeidstid Riktig behandlingsnivå for poliklinisk oppfølging og kontroller Overføring av pasienter mellom sykehusene ved ledig kapasitet Felles standard for tolkning av indikasjonsstilling for å hindre overbehandling Tidligere oppstart av første operasjon på morgenen Riktig nivå på renhold mellom operasjoner Minimere unødvendig tapt tid på innledning av operasjoner Tidligere visittgang ved sengeposter Økt bruk av pasienthotell Reduksjon av plunder og heft i det daglige arbeidet for de ansatte 2.5 Strategi og gjennomføring Tabellen under oppsummerer de overordnede målene og måltallene som er definert for å nå den ønskede situasjonen. Pre-operativt Operasjon Post-operativt Mål: Redusere ventetid frem til behandling - all ventetid skal være medisinsk begrunnet Måltall: Tid fra mottatt henvisning til ferdig vurdert og mottatt time Tid fra mottatt henvisning til behandlingsstart Antall fristbrudd Mål: Redusere ventetid til operasjon - all ventetid skal være medisinsk begrunnet Måltall: Tid fra mottatt henvisning til operasjon Mål: Redusere unødvendig liggetid - all liggetid skal være medisinsk begrunnet Måltall: Gjennomsnittlige liggedøgn Mål: Optimal utnyttelse av poliklinisk kapasitet Måltall: Antall konsultasjoner per tidsenhet Andel ikke-møtt Mål: Optimal utnyttelse av operasjonsstuene Måltall: Antall operasjoner per tidsenhet Andel knivtid Strykninger Mål: Redusere epikrisetid Måltall: Epikrise samtidig med utskrivelse

7 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 7 av 32 Arbeidsgruppen foreslår følgende hovedpunkter i strategien for å nå målene angående ventetider og kapasitetsutnyttelse: En bredt anlagt systematisk forbedringsprosess som omfatter alle avdelinger og seksjoner som skal identifisere gapene i forhold til målene og årsakene til disse, samt utforme og gjennomføre tiltak som medfører at målene nås Et gjennomgående fokus på frigjøring av tid gjennom å fokusere på å redusere unødvendige aktiviteter og tap av kapasitet fremfor å jobbe mer eller raskere Det legges vekt på stor grad av forankring, engasjement, tilrettelegging og ansvarliggjøring av alle ledere, mellomledere og ansatte i klinikken En tilnærming som tilsier et bredt fokus på hele pasientforløpet fra fastlege til mottak enten hjemme eller hos institusjon, med felles praksis og standard på tvers av lokasjoner som mål Utgangspunktet for arbeidet er en felles og faktabasert forståelse av dagens situasjon og rotårsakene til utfordringene, samt en felles ambisjon om å løse disse Alt forbedrings- og utviklingsarbeid må skje med utgangspunkt i pasientenes behov og basert på evidensbasert praksis og erfaringsbasert læring. Dette innebærer bruk av en systematisk metode som er faktabasert og som faktisk fjerner de underliggende rotårsakene til problemene Implementering av en systematisk prosess og tilnærming til problemløsning og forbedring. Dette krever dedikerte ressurser til dette arbeidet samt opplæring av ansatte og ledere i denne måten å jobbe på En gjennomgang og forbedring av ledelsessystemene som sikrer systematisk oppfølging og måling av forbedringsaktiviteten med utgangspunkt i dagens linjeorganisasjon. Å bygge en kultur for systematisk og kontinuerlig forbedring på alle nivåer Figuren under oppsummerer arbeidsgruppens forslag til strategi og modell for gjennomføring: Dagens situasjon Tiltak/ plan for å komme dit En mengde tiltak for å komme dit med fokus på å frigjøre tid til pasientbehandling og å jobbe smartere Bred involvering og sterk forankring lokalt og sentralt Systematisk gjennomføring og oppfølging Fokus på helhetlige pasientforløp med felles standard for alle lokasjoner Utfordringer med ventetider/ fristbrudd Muligheter for å øke aktivitetsnivået/ kapasitetsutnyttelse Ønsket situasjon Minimere ikke-medisinsk begrunnet ventetid Økonomisk forsvarlig drift Økt fokus på pasienter, kvalitet i behandlingen og faglig utvikling Figur 1 Strategi og modell for gjennomføring

8 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 8 av Om arbeidsgruppens arbeid 3.1 Arbeidsgruppens sammensetning og struktur Arbeidsgruppen har bestått av følgende representanter: Ole Strand, Kommunerepresentant Astrid Gustavsen, Brukerrepresentant Elin Reiersølmoen, Brukerrepresentant Arve Vesterfjell, NSF Gunn-Eva Sundstøl, Fagforbundet Johan Unhammer, Kommunerepresentant Sunniva Archer, SSA Radiologisk Avdeling Marcus Gürgen, SSF Kirurgisk Avdeling Alexandra Hott, Medisinsk klinikk AFR Gerd Aasen, SSF Kirurgisk Avdeling Heidi Svege Lindeland, Kirurgisk klinikk SSF Berit Vrålstad, SSA Anestesiavdelingen Paula Axelsen, SSA Kirurgiske Senger Roland Ruiken, SSA Kirurgisk Avdeling Wenche Dalholt Bergh, SSA Operasjonsavdelingen Aleksander Høie, SSA Ortopedisk Avdeling Wolfgang Baum, SSF Kirurgisk Avdeling Ann-Helen Dolsvåg, Anestesi Ann-Cathrin Ruenes, Anestesi Ole Tysland, Kirurgisk Avdeling Annlaug Øygarden Brekke, Økonomistab Anita With Vårøy, Kirurgisk klinikk Ole Tjomsland, HSØ (Observatør) Gunnar Mouland, Kommunerepresentant Det ble tidlig klart at det var nødvendig å dele gruppen inn i undergrupper i tillegg til hovedgruppen for at man på en god nok måte skulle kunne dekke alle lokasjoner og pasientforløp. Gruppen ble derfor delt inn i tre undergrupper organisert etter stegene i pasientforløpet: 1. Pre-operativt 2. Operasjon 3. Post-operativt Fastlege Henvisning Diagnose/ poliklinikk Operasjon Postintensiv Sengepost Utskrivning Diagnostikk Figur 2 Inndeling av arbeidet i gruppe 7 I tillegg ble det opprettet en egen gruppe for Øye (se vedlegg). Følgende representanter har vært med i arbeidet i disse gruppene. 1. Pre-operativt 2. Operasjon 3. Post-operativt Johan Unhammer, Kommunerepresentant Marcus Gürgen, SSF Kirurgisk Avdeling Sunniva Archer, SSA Radiologisk Avdeling Ole Strand, Kommunerepresentant Randi Andersen, Kvinneklinikken Eva Nystøl Nilsen, SSA Merkantil avdeling Ole Tysland, Kirurgisk Avdeling Arve Vesterfjell, NSF Roland Ruiken, SSA Kirurgisk Avdeling Wenche Dalholt Bergh, SSA Operasjonsavdelingen Ann-Helen Dolsvåg, Anestesi Aleksander Høie, SSA Ortopedisk Avdeling Paula Axelsen, SSA Kirurgiske Senger Gunn-Eva Sundstøl, Fagforbundet Berit Vrålstad, SSA Anestesi Bente Jahnsen, Kirurgiske senger Wolfgang Baum, SSF Kirurgisk avdeling Gunnar Mouland, Kommunerepresentant

9 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 9 av Pre-operativt 2. Operasjon 3. Post-operativt Arne Martin Jacobsen, SSA Anestesi Bjørg Andreassen, Kirurgisk poliklinikk Beate Undheim Tjørsvåg, SSF Merkantil avdeling Alexandra Hott, Medisinsk klinikk AFR Astrid Gustavsen, Brukerrepresentant Ann-Cathrin Ruenes, Anestesi Heidi Svege Lindeland, Kirurgisk klinikk SSF Gerd Aasen, SSF Kirurgisk Avdeling Øystein H Berg, Ortopedisk avdeling Ole Georg Torjusen, SSA Gyn/føde Astri Mathiassen, Operasjonsavdelingen Anita With Vårøy, Kirurgisk klinikk Alf.Frode.Eriksen, Intensiv Elin Reiersølmoen, Brukerrepresentant Astrid Gustavsen, Brukerrepresentant Gruppen(e) har vært ledet av Bård Karlsen (EY) og referent har vært Vegard Kristensen (EY). Det har også vært en betydelig innsats fra en rekke personer som har vært behjelpelig med å ta frem datagrunnlaget for denne rapporten. 3.2 Arbeidsform og tilnærming Utgangspunktet for en strategiplan har som regel tre hovedkomponenter: 1) Mål og måltall angående ventetid og kapasitetsutnyttelse 2) En situasjonsbeskrivelse om hvor vi i dag står i forhold til disse målene og hvilke utfordringer vi står overfor for å nå målene 3) Et sett med tiltak og en strategi for å løse utfordringene vi står overfor Med bakgrunn i dette har arbeidet vært organisert med følgende fremdrift: Møte 1: Oppstartsmøte med hovedgruppen for å bli enige om mål og retning for arbeidet. Møte 2: En diagnose av dagens situasjon som beskriver utfordringene med ventetid og kapasitetsutnyttelse. Dette inkluderer også diskusjoner rundt mulige rotårsaker til de viktigste kapasitetstapene og årsaker til unødvendig lang ventetid. Møte 3: Basert på felles forståelse av dagens utfordringer, ble de ulike undergruppene utfordret til å identifisere mulige tiltak og løsninger. Møte 4: Et siste samlende møte for å forankre den endelige rapporten, forslag til strategi og viktigste funn. Møte 1 og 4 ble gjort med hovedgruppen. Møte 2 og 3 ble gjort i hver av de 4 undergruppene. Til sammen er 10 arbeidsmøter gjennomført. I arbeidsgruppemøtene er behov for aktiviteter mellom møtene blitt drøftet og oppgaver til gruppedeltagere delt ut ved behov. Prosjektleder for gruppen har styrt arbeid mellom arbeidsgruppemøtene. Dette har i all hovedsak omhandlet innsamling, sammenstilling og verifisering av datagrunnlag, analyser og forberedelse av arbeidsgruppemøter. Arbeidsgruppens arbeid i og mellom arbeidsgruppemøtene er dokumentert i egne referater som fortløpende er blitt publisert på Sørlandet Sykehus sine nettsider.

10 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 10 av 32 Strategi Metode Tiltak/ plan for å komme dit Ønsket situasjon Oppstart Definere mål Definere nå-situasjonen Definere tiltaksplan Dagens situasjon Forankre Dokumentasjon Figur 3 Metode for gjennomføring av strategiplanarbeidet En annen viktig forutsetning for en god strategi er i hvilken grad den er forankret i alle ledd i organisasjonen. Derfor har det vært lagt vekt på så bred og dyp engasjement og deltagelse i gruppene som tiden tillater. Gruppemedlemmene har også blitt oppfordret til å diskutere og forankre prosessen med sine respektive seksjoner og avdelinger. Imidlertid har kort tid til arbeidet og andre begrensninger forhindret en så god forankring som ønskelig. Derfor legger også strategiplanen opp til en prosess for ytterligere forankring i resten av organisasjonen. 4. Drøfting Innledning til drøfting Den følgende drøftingen vil gjennomgå hvert enkelt steg i pasientforløpene og vise status og utfordringer angående ventetider og kapasitetsutnyttelse. Strukturen for hvert underkapittel starter med en kort faktabasert illustrasjon av de viktigste utfordringene, deretter en beskrivelse av mulige underliggende årsaker til problemene samt en liste med mulige tiltak som kan forbedre pasientforløpene. Det er viktig å understreke at dette ikke er en endelig fasit, og at tiltakene ikke er endelig vedtatt gjennomført. Det er svært viktig at det legges opp til ytterligere drøfting rundt disse analysene og tiltak i hver enkelt avdeling og seksjon for å sikre en dyp forståelse av disse forholdene. Tiltakene er å anse mer som en meny som de ulike avdelingene og seksjonene kan/ bør vurdere, og som må tilpasses de spesielle forutsetningene og utfordringene for hvert enkelt pasientforløp og den enkelte avdeling og seksjon. Tiltakene i denne rapporten er på ingen måte en uttømmende oppsummering av mulige tiltak, og er heller ikke ment å være en begrensning for den videre prosessen. Videre er det også en viktig presisering at dette ikke en helt balansert fremstilling av situasjonen ved alle elektive kirurgiske forløp ved Sørlandet Sykehus. Hensikten med disse analysene har vært å få frem problemer og utfordringer i pasientforløpene og dette reflekteres også i fokuset for analysene. De enkeltanalysene som blir presentert i denne rapporten er trukket frem for å illustrere de ulike problemene og utfordringene som er avdekket. Som referanseperiode er stort sett 2013 valgt bortsett fra i de tilfeller hvor det har skjedd så store endringer i 2013 at dataene ikke lenger er representative. Da har mer nylige og aktuelle referanseperioder blitt valgt. I enkeltanalyser har det vært krevende å samle inn relevante data for hele Da har kortere referanseperioder blitt valgt. I enkelte tilfeller har også arbeidsgruppene registrert og samlet inn data manuelt.

11 Antall pasienter Antall pasienter Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 11 av 32 Arbeidet fra undergruppen for Øye er som lagt i vedlegg i sin helhet. Dette skyldes at det bildet som tegnes i de øvrige arbeidsgruppene på mange måter speiler de utfordringene og tiltakene som arbeidsgruppen Øye har kommet frem til. 4.2 Undergruppe 1: Pre-operativt Målet for undergruppe 1: Pre-operativt var å komme frem til kvalifiserte tiltak for å: 1) Redusere ventetid til behandling 2) Sørge for optimal utnyttelse av poliklinisk kapasitet Det ble presisert at all ventetid skal være medisinsk begrunnet, og at den skal være riktig, i tråd med kvalitet for pasienten og god pasientsikkerhet. Drøfting og etablering av nåsituasjonen for undergruppe 1: Pre-operativt ble gjennomført i et arbeidsmøte ved Sørlandet Sykehus sine lokaler i Kristiansand 18. februar Nåsituasjonen ble fremstilt gjennom analyser på volum, ventetider og produktivitet ved de ulike poliklinikkene. Analysene dannet videre grunnlag for diskusjon av de viktigste problemområdene knyttet til riktige ventetider og optimal utnyttelse av kapasitet på poliklinikk. Arbeidet ble delt inn tematisk og knyttet til problemene: (1) Vurderingstid, (2) Ventetid til behandlingsstart, (3) Fristbrudd (4) Utnyttelse av kapasitet på poliklinikk, og (5) Ikke møtt. Definisjon av tiltak ble gjennomført i et arbeidsmøte ved Sørlandet Sykehus sine lokaler i Kristiansand 11. mars Ventetiden er drøftet i to dimensjoner: 1. Ventetid frem til at en lege har vurdert henvisningen og pasienten har fått time (vurderingstid) 2. Ventetid frem til første polikliniske time eller møte med sykehuset (ventetid til behandlingsstart) Vurderingstid Gastro-/gen. kirurgisk seksjon Median: 1 dag Lovpålagt frist >30 Dager til vurdert Ortopedisk seksjon Median: 4 dager >30 Dager til vurdert Figur 4 Avviklet vurderingstid ved utvalgte seksjoner (2013) Det er varierende praksis ved mottak og vurdering av henvisning. Ved enkelte seksjoner gjennomgås langt de fleste henvisninger i løpet av de første dagene mens det hos andre i median kan ta opp til 4 dager å få vurdert henvisning (figur 4). Det er også variasjoner i pasienter som får rett eller ikke rett til helsehjelp (figur 5).

12 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 12 av % 80% 60% 40% 20% 0% % 88% MAMMA % 28% 29% 77% 72% 71% URO SSA URO 639 KTX % 58% 61% 67% 76% 44% 42% 39% 33% 24% URO SSF 577 KTX SSA GAS SSA GAS GAS SSF 20 90% 10% KTX SSF Ikke rett Rett Figur 5 Andel rettighetspasienter ved utvalgte seksjoner (2013) Arbeidsgruppen peker på følgende årsaker og tiltak knyttet til problemene i forbindelse med vurderingstid: Henvisninger vurderes ikke daglig, og det settes ikke av tilstrekkelig tid og ressurser til oppgaven. Dette medfører varierende vurderingstid for pasientene. I tillegg blir en del henvisninger vurdert for raskt og ikke alltid av kompetent spesialist, da det ikke er definert tydelig ansvar for hvem som skal vurdere henvisninger. Foreslåtte tiltak: Innføring av rutine for daglig vurdering av henvisning til faste tider med definert ansvar på et mindre antall erfarne ressurser (spesielt kritisk ved ferieavvikling) Kartlegge henvisningsforløpet og redusere flaskehalser for en mest mulig jevn tilstrømming av henvisninger Utvikle behandlingslinjer på intranett hvor det tydelig fremgår hvem som har ansvar for hvilke oppgaver, med kontinuerlig oppdatering av disse (spesielt for de vanligste henvisningsårsakene) Unngå at LIS-leger prioriterer henvisninger Det er ikke enhetlig bruk av veiledere for vurdering av henvisning. Foreslåtte tiltak: Gjennomføre opplæring og øke kjennskapen til rutine for vurdering av henvisning Utarbeide kortversjon av nasjonale veiledere for tidsfrister og garantier Bedre og klarere retningslinjer for operasjonsindikasjon og bakgrunn Innføre dialogmøter mellom avdelinger for interne tilbakemeldinger på vurdering av henvisning for å se hvordan praksisen er ved de ulike avdelingene til en hver tid Kvalitet og informasjonsinnhold i henvisninger fra fastlegen er varierende og fører til økt tidsbruk da de må tolkes (manglende allmennopplysninger, uklare bestillinger, henvisninger som sendes feil, etc.). Dette fører bl.a. til at noen pasienter står på feil eller flere forskjellige ventelister samtidig for samme behandling. Foreslåtte tiltak: Forenklede og tydeligere skjemaer for henvisning Felles henvisningsmottak for å hindre at henvisninger sendes feil Utarbeide henvisningsmaler på enkelte fagområder Fastlege kontaktes ikke ved avvik i henvisninger og man oppnår ikke læring over tid. Foreslåtte tiltak: Bedre og hyppigere møtepunkter mellom spesialisthelsetjenesten og fastlege Tilrettelegge datasystemet for tilbakemeldinger mellom fastlege og spesialist/dialogmeldinger ved hjelp av IKT Tilbakemelding innen 48 timer fra fastlegen dersom noe er uklart i henvisningen Ventetid til behandlingsstart Når det gjelder situasjonen knyttet til ventetid generelt er det jevnt over stabil utvikling i ventetiden for rettighetspasienter (figur 6). Dette tyder på at kapasiteten ved sykehuset

13 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 13 av 32 er tilstrekkelig til å ta unna ventelistene løpende. De underliggende driverne for ventetiden drøftes løpende gjennom problemområder og årsaker i hele denne rapporten. Imidlertid er det ulik ventetid for flere av de samme pasientgruppene mellom de ulike sykehusene i SSHF. Arbeidsgruppen foreslår følgende tiltak: Styring av pasient mot det sykehuset med best tilgjengelighet på kapasitet ved SSHF ved sprikende ventetider 350 Gastro-/gen. kir. seksjon SSF 350 Ortopedisk seksjon SSA 350 Øre-nese-hals seksjon Rett til helsehjelp: Ja Nei ,5 61, , ,5 43,5 46,5 38, , , ,5 119, , , , , , ,5 0 33, , , , Figur 6 Avviklet ventetid til behandlingsstart ved utvalgte seksjoner (2013) Fristbrudd 100% 80% 60% 40% 20% 0% % 5% 5% 6% 7% 7% 8% 9% 99% 95% 95% 94% 93% 93% 92% 91% GAS SSF GAS GAS SSA KTX URO SSA URO MAM KTX SSA Fristbrudd Innen frist Figur 7 Andel fristbrudd til behandlingsstart ved utvalgte seksjoner (2013) Andel fristbrudd viser andel pasienter registrert med rett til helsehjelp som ikke fikk behandling innen dato for frist for nødvendig helsehjelp var passert i 2013, noe som varierer mellom ulike seksjoner (figur 7). Arbeidsgruppen peker på følgende årsaker og tiltak: Det er variasjon i andelen pasienter som får rett til helsehjelp ved ulike seksjoner, da det er varierende praksis blant legene som vurderer henvisninger. Foreslåtte tiltak: Bruk av nasjonale veiledere som prioriteringsverktøy for å sikre lik praksis Det er manglende oversikt over ventetiden, og det blir mindre oversiktlig jo lenger ventetiden er. Det er manglende kontroll av når pasienter nærmer seg frist for nødvendig helsehjelp, og det er utfordringer knyttet til systemer for køordning og innkalling. Det varierer også i hvilken grad fristen som settes for nødvendig helsehjelp er riktig. Foreslåtte tiltak: Kontinuerlig oppdatering av lister på ventetid per inngrep Kontinuerlig oppdatering av ventelister på fritt sykehusvalg Løpende oppdatering internt på antall fristbrudd Avdelingsleder bistår i større grad merkantilt ved fare for fristbrudd Unngå lovnader om korte frister ved usikkerhet

14 andel av konsultasjoner Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 14 av Utnyttelse av kapasitet på poliklinikk Arbeidsgruppen har vurdert i hvilken grad er det mulig å øke utnyttelsen av kapasiteten ved polikliniske konsultasjoner. For å svare på dette har gruppen vurdert følgende forhold: 1. Har vi for mange kontroller som burde vært gjort på et annet behandlingsnivå, f eks av sykepleiere? 2. Utnytter vi kapasiteten jevnt over hele dagen/ uka/ månedene? Andel kontroller 100% 80% 60% 40% ,1% 30,3% 34,6% 36,3% 40,3% 41,0% 42,2% 47,4% 49,7% 76,9% 69,7% 65,4% 63,7% 59,7% 59,0% 57,8% 52,6% 50,3% ,0% 64,4% ,9% ,8% Behandling/ utredning Kontroller 20% 0% KIR.POL URO POL KIR. POL SSA ORT.POL. SSF ORT.POL ORT.POL. SSA GYN.POL. SSA ØNH.POL. SSA ØNH.POL 41,0% 35,6% KKL.POL GYN.POL. SSF 26,1% KIR.POL SSF 7,2% MAM POL Figur 8 Andel kontroller ved poliklinikkene (2013) Fordelingen mellom behandling/utredning og kontroller varierer mellom de ulike poliklinikkene, og det er en til dels høy andel kontroller (figur 8). Arbeidsgruppen peker på følgende årsaker og tiltak knyttet til kontroller: Enkelte kontrolltimer skal settes opp fordi man vil «være på den sikre siden». Foreslåtte tiltak: Utsendelse av informasjonsbrev til pasienter for enkelte diagnoser ved å oppfordre til egenundersøkelser og oppfølging Telefoner for å sjekke hvilke pasienter som er friske og ikke trenger kontroll dersom dette er en mistanke, og gi pasienten mulighet til å ringe legen ved avvik Etablere kultur for å la være å kontrollere for «sikkerhets skyld» Bedre kommunikasjon ved avslutning av behandling mellom pasient og lege Spesialistsykepleiere kan utføre en større andel av kontrollene, og LIS-leger gjør vurderinger som fører til unødvendige kontroller. Foreslåtte tiltak: Egne sykepleierpoliklinikker for enkelte forløp Kontinuerlig oppdatering av kontrollprogram ved faglige endringer Økt grad av supervisjon av LIS-leger Poliklinikkene gjør kontroller som kunne vært gjort hos fastlege. Foreslåtte tiltak: Gi tydelige råd fra spesialisthelsetjenesten om hva det skal rettes oppmerksomhet mot ved kontroller i primærhelsetjenesten Innføre rutiner som sikrer at kontrollene gjøres på rett nivå (primærhelsetjenesten) Tilbakeføring av pasienter til primærhelsetjenesten når det er mulig

15 Antall konsultasjoner Gj.sn. konsultasjoner Ankomne pas. i snitt Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 15 av Kapasitetsutnyttelse gjennom år, uke og dag Øre-nese-hals poliklinikk, SSA Ortopedisk poliklinikk, SSA Kirurgisk poliklinikk, SSA (tirsdag) Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Måned ,5 Man 28,1 Tir 51,2 45,0 23,8 Ons Tor Fre Ukedag 0,9 Lør 0,0 Søn Klokkelslett Figur 9 Fordeling av konsultasjoner 2013 (år, uke og dag) ved utvalgte poliklinikker (gjennomsnitt per ukedag/time) Som figur 9 viser eksempel på, varierer antall konsultasjoner gjennom året. Det er typisk lavaktivitet rundt påske, sommer og jul for poliklinikkene. I tillegg er det variasjon gjennom uken, typisk med lavere aktivitet på starten og slutten av uken. Mange av poliklinikkene kommer ikke i gang med undersøkelsene før rundt kl 0900 på morgenen, har typisk lavere aktivitet midt på dagen, og får ikke utnyttet slutten av dagen. Arbeidsgruppen peker på følgende underliggende årsaker og tilhørende tiltak til at man ikke får utnyttet den polikliniske kapasiteten fullt ut: Åpningstidene er for korte og utnyttelsen av poliklinikken er varierende gjennom dagen, bl.a. på grunn av møtevirksomhet og at leger og sykepleiere ikke har synkronisert arbeidstid. I tillegg er det varierende og til dels for lang varighet på konsultasjonene. Foreslåtte tiltak: Synkronisert arbeidstid for sykepleiere og leger Utvidet åpningstid ved å starte tidligere om morgenen Etablering av kveldspoliklinikk Standardisert opplegg før/etter lunsj Sjekklister for hva pasienter er nødt til å fylle ut før timen Kartlegging og innføring av standarder for konsultasjonstid etter diagnose og bakgrunnsopplysninger Store variasjoner i pasientgrupper gjennom dagen gjør at dagene i liten grad blir strømlinjeformede og bemanningen er i varierende grad synkronisert med pasientene som innkalles. Samling av diagnoser vanskeliggjør også felles opplegg på tvers av faggrupper. Foreslåtte tiltak: Innføring av faste dager for enkelte behandlinger (f eks fast protesedag) Kartlegging og fordeling av kompetanse ut fra behov Tverrfaglige poliklinikker ved enkelte diagnosegrupper (f eks diabetes) Det er varierende kontroll av pasienter før kirurgi i forbindelse med anestesi. Foreslåtte tiltak: Anestesivurdering på poliklinikk ved kompliserte medisinske vurderinger Ombooking av timer medfører tomme undersøkelsesrom og merarbeid. Dette kan igjen forklares av bl.a. følgende: Uklar kommunikasjon mellom leger og ressursplanleggere Manglende involvering av pasient ved oppsett av time Stryking av aktivitet pga kurs- og opplæringsaktiviteter med korte påmeldingsfrister Manglende sanksjoner ved avbestilling Manglende kultur for å unngå ombooking

16 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 16 av 32 Manglende oversikt over ressurser medfører at timer må flyttes Foreslåtte tiltak: Langsiktige vaktplaner for flere måneder (for å hindre ombookinger) Umiddelbar beskjed ved fravær blant leger ved kurs, ferie, møter, etc Bruk av elektronisk operasjonsmelding Lette tilgangen til Merkantil avdeling for å koordinere ressurser Umiddelbar tilbakemelding til pasient ved avlysning/ombooking av time Varsling av pasienter som kan stille på kort varsel Gi pasient mulighet til å velge mellom to alternativer ved ombooking Ikke møtt 100% 80% 60% 40% 20% 0% ,4% 93,6% ØNH.POL. SSA ,3% 94,7% GYN.POL. SSA ,2% 94,8% ØNH.POL ,4% 95,6% KIR.POL SSF ,1% 95,9% KIR.POL ,5% 96,5% KIR. POL SSA ,6% 4,5% 4,0% 95,4% ORT.POL. SSA 95,5% ORT.POL 96,0% 97,0% ORT.POL. SSF ,0% 2,7% 2,4% KKL.POL 97,3% URO POL 97,6% GYN.POL. SSF ,8% 98,2% MAM POL Ikke møtt Møtt Figur 10 Andel møtt/ikke møtt ved poliklinikkene (2013) Pasienter som ikke møter til oppsatt time medfører tap av kapasitet som man ikke kan ta igjen på et senere tidspunkt, da man ikke kan videresende ubrukt kapasitet fremover. I tillegg vil pasienten i de fleste tilfeller måtte settes opp til ny time noe som igjen reduserer fremtidig kapasitet. Arbeidsgruppen peker på følgende årsaker og tilhørende tiltak knyttet til at pasienter ikke møter til oppsatt time: Pasienter glemmer oppsatt time og det kan gå lang tid mellom utredninger og konsultasjoner. Pasienten kan også bli frisk uten å gi beskjed, eller motta innkallelsen for sent. Foreslåtte tiltak: Bekreftelse på time per SMS Innføre rutiner som sikrer innkalling i god tid Øke straffegebyr ved «ikke møtt» Øke andelen som får time ved førstegangs henvising Tilrettelagt opplegg for psykiatriske/rus-pasienter for å sikre oppmøte For mye informasjon eller manglende informasjon i innkallingen (f eks tid og sted) kan medføre at pasienten ikke møter til oppsatt tid eller aldri mottar innkalling. Noen pasienter engster seg også for å møte. Foreslåtte tiltak: Tydeliggjøring av adresse og informasjon i innkalling Kortere og tydeligere innkallingsbrev, f eks ved å vise til vedlegg for informasjon som ikke er strengt nødvendig (f eks informasjon om MRSA) Bestillingsmulighet til riktig behandler for enkelte dager hvis rett til time Telefon til pasienter som ikke møter for å be om årsak som grunnlag for læring 4.3 Undergruppe 2: Operasjon Målet for undergruppe 2: Operasjon var å komme frem til kvalifiserte tiltak for å: 1) Redusere ventetid til operasjon 2) Sørge for optimal utnyttelse av kapasitet på operasjonsstuene

17 Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 17 av 32 Det ble presisert at all ventetid skal være medisinsk begrunnet og riktig, i tråd med kvalitet for pasienten og god pasientsikkerhet. Drøfting og etablering av nåsituasjonen for undergruppe 2: Operasjon ble gjennomført i et arbeidsmøte ved Sørlandet Sykehus sine lokaler i Kristiansand 6. februar. Nåsituasjonen ble fremstilt gjennom analyser på volum, oppstartstider, avslutningstider, knivtider og skiftetider ved de ulike operasjonsstuene. Analysene dannet videre grunnlag for diskusjon av de viktigste problemområdene knyttet til optimal utnyttelse av elektiv kirurgisk kapasitet. Arbeidet ble delt inn tematisk og knyttet til problemene: (1) For sen oppstart ved operasjonsstuene, (2) Varierende skiftetid mellom operasjoner, (3) Varierende knivtid, og (4) Avslutning av dagen. Definisjon av tiltak ble gjennomført i et arbeidsmøte ved Sørlandet Sykehus sine lokaler i Kristiansand 10. mars Kapasitetsutnyttelse ved operasjonsstuene Stue tom/skiftetid Stuetid før operasjon Knivtid Stuetid etter operasjon Variasjon ift mediantider Σ Knivtid Elektiv ortopedi (Stue 1 mandag) Første pas. inn 07:50 07:30 20 min Første operasjonsstart 09:19 89 min 107 min 9 min 27 min 76 min Avslutning 15:01 15:30 45 % Elektiv uro (Stue 11 mandag) 07:30 07:55 25 min 09:06 15:23 17 min 96 min 52 min 37 min 15:30 11 min 33 % Dagkirurgi ØNH (Stue 8 tirsdag) 08:03 08:30 14:02 10 min 07:30 33 min 27 min 27 min 19 min 22 min 15:30 23 % 08:22 08:53 14:27 Dagkirurgi gastro SSA (Stue 11 onsdag) 08:00 31 min 22 min 16 min 12 min 16 min 29 min 15:30 18 % Figur 11 Mediandag ved utvalgte operasjonsstuer (tall fra ved, og fra ved SSA) Utnyttelsen av stuene og teamene varierer, både mellom ulike diagnosegrupper og fra dag til dag innen samme diagnosegruppe. Figur 11 over viser hvordan en typisk dag på utvalgte operasjonsstuer kan se ut fremstilt ved mediantider, og viser at andel knivtid av åpningstiden typisk varierer fra 45 % til 18 %. Dette bildet illustrerer følgende problemer: 1. For sen oppstart av første operasjon om morgenen 2. Varierende og til dels lang knivtid 3. Varierende og til dels lang skiftetid mellom operasjoner 4. For tidlig avslutning av det elektive operasjonsprogrammet for dagen Dette drøftes tematisk i de påfølgende kapitler. I tillegg fremmer arbeidsgruppen følgende tiltak for å redusere ventetiden frem til operasjon: Vurdering av muligheten for å gjennomføre en høyere andel dagkirurgi, samt en gjennomgang for å sikre at alt som kan skje på poliklinikk, skjer på poliklinikk og ikke på operasjonsstuene

18 Klokkeslett Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 18 av 32 Gjennomgang og definisjon av felles standard tolkning av indikasjonsstilling for å forhindre overbehandling For sen oppstart av første operasjon om morgenen 10:30 10:00 09:30 09:00 08:30 08:00 07:30 07:00 Variasjon i oppstartstid for første operasjon (Stue 1 mandag) Snitt 09:27 Median 09:19 Ordinær åpningstid 07:30 Det er varierende og til dels sen oppstart ved operasjonsstuene, og flere stuer starter første operasjon først etter kl 0900 (Figur 12). Dette medfører et betydelig kapasitetstap, og representerer et av de største potensialene for økning av kapasitetsutnyttelsen. Arbeidsgruppen har avdekket Dato følgende årsaker og tilhørende tiltak knyttet til for sen oppstart om morgenen (Disse tiltakene må ses i sammenheng med tiltak definert i kapittel ): Figur 12 Variasjon i oppstart av første operasjon for dagen Arbeidstiden er ikke synkronisert mellom leger og sykepleiere, og ikke alle møter til rett tid på stuen om morgenen noe som medfører telefoner og venting, samt at pasienten ikke er klargjort i tide. Foreslåtte tiltak: Innføring av synkronisert arbeidstid for hele operasjonsteamet Innføre fast oppmøtetid på stuen på morgenen Innføring av konsekvenser dersom man ikke starter til rett tid Operatører deltar i møtevirksomhet og opplæringsaktiviteter om morgenen, noe som medfører forsinket oppstart på flere av dagene. Foreslåtte tiltak: Innføre som praksis at operatører ikke deltar på morgenmøter med mindre det er strengt nødvendig, men stiller rett på stuen for å starte operasjonsaktiviteten Anestesilegene jobber på tvers av flere stuer. Kapasiteten sprenges om morgenen når flere tyngre operasjoner igangsettes samtidig, noe som medfører at anestesi ikke kommer til rett tid. Foreslåtte tiltak: Bedre utnyttelse av anestesileger på tvers av stuer ved å unngå at det starter opp flere tyngre operasjoner samtidig på morgenen som krever omfattende anestesi Vurdere anestesileger som fast del av teamet Pasientene er ikke alltid klargjort i tide til første operasjon. Det er mye utstyr som må pakkes opp og klargjøres, og alt utstyr er ikke alltid tilgjengelig. Foreslåtte tiltak: Klargjøring av utstyr til første operasjon for dagen på kveldsvakt dagen før Øvrige tiltak definert i kapittel Det er utfordringer knyttet til rekkefølgeendring og omrokkering av operasjonsprogrammet fra morgenen av, f eks dersom første pasient strykes. Foreslåtte tiltak: Oppstart av dagen med klarert pasient Gjelder spesielt stuer med miks mellom døgn/dag

19 Minutter Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 19 av 32 Fokus på etterlevelse av operasjonsprogrammet Det bør starte med en «enkel» operasjon og det bør ikke rokkeres om på programmet fra morgenen av Vurdere å starte dagen med en klarert ø-hjelpspasient (spesielt aktuelt innen ortopedi) Kontakte og klargjøre dagkirurgiske pasienter to dager i forkant for å avdekke evt. sykdom, og heve terskelen for å ikke møte/avbestille i siste liten Varierende og til dels lang knivtid Observasjoner Figur 13 Eksempel på variasjon i knivtid (samme type inngrep på en utvalgt stue) Snitt 75 min Median 67 min Knivtidene varierer og er til dels lange for enkelte inngrep, og kan også være varierende innenfor samme type inngrep (Figur 13). Arbeidsgruppen ønsker ikke å sette hovedfokus på knivtid, da det er avgjørende for kvaliteten på operasjonene at hver enkelt operatør bruker den tiden som er nødvendig på hvert enkelt inngrep. Arbeidsgruppen påpeker imidlertid følgende problemområder og tiltak knyttet til variasjon i knivtid: Det mangler tydelig standard for hvor lang tid ulike inngrep skal ta. Foreslåtte tiltak: Kartlegging og innføring standardtider for ulike operasjonstyper, samt innføring av varslingssystem dersom knivtiden avviker fra standarden, slik at avvik kan evalueres i etterkant Innføring av safe surgery/fast track-tiltak Det er utfordringer med kommunikasjonen innad i operasjonsteamene. Foreslåtte tiltak: Forbedringsmøter hver fredag i operasjonsteamet for å evaluere uken og skape læring, samt evaluering etter hver enkelt operasjon Team-trening i elektive operasjonsteam tilsvarende ø-hjelpsteam og innføring av tydeligere avtaler innad i teamet Tilstrebe faste team for økt samhandling innad i operasjonsteamene Mangel på spesialist gjør at operasjonene tar lenger tid, da det blir utydelige avklaringer av hvem som gjør hva. Det er også uklare regler for når man kan ringe bakvakt. Foreslåtte tiltak: Ingen operasjoner gjennomføres uten tilstedeværelse av spesialist Etablering av tydelig standard og «kjøreregler» for telefoner til bakvakt Varierende og til dels lange skiftetider mellom operasjoner Tiden fra operasjonsslutt til operasjonsstart er varierende og til dels lang. Dette gjelder både tiden pasienten er på stuen før operasjon (Figur 14), tiden etter operasjon, og tiden mellom pasienter når stuen står tom og vaskes (Figur 15). Ved siden av tidligere oppstart om morgenen, representerer stuetid før operasjon det største potensialet for å øke kapasitetsutnyttelsen ved operasjonsstuene.

20 Minutter Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 20 av Variasjon stuetid før operasjon (Stue 11 mandag) Observasjoner Snitt 42 min Median 37 min Variasjon tid stue tom mellom operasjoner (Stue 11 SSA onsdag) Observasjoner Snitt 25 min Median 16 min Figur 14 Variasjon i stuetid før operasjon Figur 15 Variasjon i tid stuen er tom mellom operasjoner Arbeidsgruppen har avdekket følgende årsaker og tiltak knyttet til lange og varierende skiftetider: Det er utfordringer knyttet til å få satt i gang aktiviteter før operasjon til rett tid, dette knytter seg både til uklare retningslinjer rundt når man ringer etter portør for å trille pasient til operasjonsstuen og når man ringer etter operatør for oppstart av operasjoner. Foreslåtte tiltak: Innføring av et standard varslingspunkt som setter i gang alle aktiviteter i riktig intervall, herunder når man ringer portør og operatør. Det bør etableres aksept blant operatørene for at man tilkalles før alt er klart på stuen, og at man må påregne noe ventetid før operasjonsstart for å få aktivitetene til å gli på en optimal måte Det er mye unødvendig rigging av utstyr og manglende rutiner og standarder for hvilket utstyr som skal være på plass. Det er svært mye utstyr som må pakkes ut før sterile operasjoner, og mange håndgrep som er nødvendig. Bestillingen av utstyr er ofte utydelig og ofte mangler utstyret på lager, noe som gjør at klargjøringen tar for lang tid fordi man må gå og lete. Foreslåtte tiltak (se også kapittel 4.4.4): Innføring av tydelige standarder for utstyr for alle inngrep, både for operatør og anestesilege Øke kvaliteten på operasjonsmeldinger, spesielt når det gjelder generell indikasjon Opplæring og kompetanseheving i operasjonsmelding for assistentleger Tydeliggjøring av hvorvidt pasienten er klarert Manglende kommunikasjon, disiplin og tydelige forventninger i operasjonsteamet (spesielt mellom anestesilege og operatør) medfører lengre tid brukt på innledning, oppvåkning og avslutning. I tillegg er det utbredt praksis på en del områder at en operatør går mellom to stuer, noe som medfører venting på operatør. Foreslåtte tiltak: Definisjon av tydelige signaler for oppstart og avslutning av operasjon Prioritere en egen dedikert anestesilege for anestesiologisk forundersøkelse Vurdering av hvorvidt det er hensiktsmessig å dele en operatør mellom to stuer Standardisering av valg av anestesiform for definerte inngrep Det er uklart hva som er riktig nivå og tidsbruk på vask mellom operasjoner. Foreslåtte tiltak: Kartlegging og innføring av tydelig standard for nivå og tidsbruk på vask av de ulike stuene mellom operasjoner

21 Klokkeslett Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 21 av 32 Det er utfordringer knyttet til areal og ressurser for klargjøring av pasienter før operasjon, og manglende bemanning på forberedelsesrom. Dette stjeler kapasitet fra operasjonsstuen og forlenger tiden mellom operasjoner. Foreslåtte tiltak: Det kan vurderes å la enkelte pasienter gå selv fra sengepost og til operasjonsstuen for å redusere bruk av portører i de tilfellene det lar seg gjøre Ledig kapasitet ved post-operative sengeposter kan utnyttes for å klargjøre pasienter før operasjon (se kapittel 4.4.2) Økt bemanning for drift av innledningsrom For tidlig avslutning av det elektive operasjonsprogrammet for dagen 16:30 15:30 14:30 13:30 12:30 11:30 10:30 Variasjon i avslutning for dagen (Stue 8 tirsdag) Dato Ordinær stengetid 15:30 Median 14:02 Snitt 13:39 Figur 16 Variasjon i avslutning av elektivt program for dagen Ved mange stuer får man ikke utnyttet hele dagen fullt ut, og det elektive programmet avsluttes før arbeidstids slutt (Figur 16). Ved enkelte stuer er det noe ø-hjelp etter at det elektive programmet er avsluttet for dagen, men dette er ikke gjeldende over alt. Arbeidsgruppen peker på følgende årsaker til for tidlig avslutning av dagen (tiltak er dekket i øvrige deler av rapporten): Forsinkelser fra tidligere på dagen gjør at man ikke får tid til å gjennomføre en siste operasjon innen arbeidstids slutt, mens det i noen tilfeller er slik at man gjennomfører hele det elektive programmet men ikke har flere pasienter å operere. Ved noen seksjoner jobber legen både i poliklinikk, som operatør og går visitt på samme dag, noe som går ut over kapasitetsutnyttelse og kontinuitet i arbeidsoppgaver. Videre gjør mangel på synkronisert arbeidstid at sykepleier typisk er ferdig for dagen før kirurgen. 4.4 Undergruppe 3: Post-operativt Målet for undergruppe 3: Post-operativt var å komme frem til kvalifiserte tiltak for å: 1) Redusere unødvendig liggetid 2) Sørge for optimal utnyttelse av tilgjengelige sengeposter ved Kirurgisk klinikk Det ble presisert at all liggetid skal være medisinsk begrunnet og riktig, i tråd med kvalitet for pasienten og god pasientsikkerhet. Drøfting og etablering av nåsituasjonen for undergruppe 3: Post-operativt ble gjennomført i et arbeidsmøte ved Sørlandet Sykehus sine lokaler i Kristiansand 7. februar. Nåsituasjonen ble fremstilt gjennom analyser på kapasitetsutnyttelse og liggetider ved de ulike sengepostene i Kirurgisk klinikk. Analysene dannet videre grunnlag for diskusjon av de viktigste problemområdene knyttet til riktige liggetider og optimal utnyttelse av tilgjengelige sengeposter på Kirurgisk klinikk. Arbeidet ble delt inn tematisk og knyttet til problemene: (1) Overbelegg midt på dagen, (2) Underbelegg på oppvåkningsposter morgen og formiddag, (3) Utnyttelse av pasienthotell, og (4) En betydelig mengde tidstyver i hverdagen stjeler fokus fra pasientene. Definisjon av tiltak

22 Gj.snittlig antall pasienter Belegg % Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 22 av 32 ble gjennomført i et arbeidsmøte ved Sørlandet Sykehus sine lokaler i Kristiansand 10. mars Overbelegg midt på dagen ved ordinære sengeposter Den største utfordringen ved sengepost er at det til dels er overbelegg midt på dagen ved de ordinære sengepostene sengepostene (Figur17). : 4AK-K SSA: 3C-A SSF: KS-F Klokkeslett Klokkeslett Klokkeslett Figur 17 Beleggsprosent gjennom dagen (onsdag) ved ordinære sengerposter (2013) Dette kan ha mange årsaker, sentralt for dette er at visitten ofte kommer ujevnt og til dels sent på dagen slik at mange pasienter ikke skrives ut før etter kl 1300 (Figur 18). Dette gjør at en ved lunsjtider både har pasienter som har blitt skrevet inn og pasienter som skal skrives ut samme dag samtidig. Dette gir topper i arbeidsbelastningen som fører til stress og overbemanning midt på dagen. : 4AK-K SSA: 3C-A SSF: KS-F Klokkeslett Klokkeslett Klokkeslett Innskriv else Utskriv else Figur 18 Inn- og utskrivelser ved ordinære sengeposter (2013) Arbeidsgruppen viser til videre følgende årsaker til dagens situasjon ved ordinære sengeposter: Visitten gås for sent på dagen. Leger som går visitt har i en del tilfeller også aktivitet ved poliklinikk og operasjonsstuer samme dag, noe som fører til at visitten utsettes eller nedprioriteres. Visitten er ikke alltid konkluderende, spesielt dersom LiS-leger går visitten og må avvente konklusjon fra f eks overlege neste dag. Foreslåtte tiltak: Visitten bør gås så tidlig som mulig og må være konkluderende. Det foreslås å isolere ansvaret for å gå visitt til kompetent spesialist som kan konkludere hvorvidt pasienten kan skrives ut eller ikke. Videre er det fordelaktig at samme person har ansvar for visitten f eks en hel uke i strekk for å sikre kontinuitet, struktur og forutsigbarhet Det er mye unødvendig arbeid med utskrivelser og utfordringer med samhandling, og epikrisen er av varierende kvalitet og kommer ikke alltid tidsnok. Foreslåtte tiltak: Alle pasienter bør få en plan for hele oppholdet ved innskrivelse, og en plan for oppfølging ved utskrivelse. Som del av dette foreslås det å definere forventet liggetid for utvalgte diagnose

23 Belegg % Belegg Rapport arbeidsgruppe 7 strategiplan Side 23 av 32 Epikrisen bør skrives så snart som mulig etter siste visitt. For pasienter som har en planlagt dato for utskrivelse, bør epikrisen skrives dagen før utskrivelse Vurdere enhetlig praksis rundt at legen skriver epikrisen selv i stedet for å diktere Unødvendig høyt antall liggedøgn før operasjon medfører høyere belegg. Dette kommer både av at pasienter som kan møte samme dag blir innkalt dagen før og av strykning av operasjoner. Foreslåtte tiltak: Reduksjon av liggedøgn før operasjon. En rekke pasienter som kan møte samme dag som operasjonen gjør ikke dette i dag Gjennomgang og implementering av ERAS-retningslinjer Underbelegg på oppvåkningsposter morgen og formiddag Oppvåkningspostene har høyest belegg på ettermiddag og kveld, noe som medfører overbemanning på morgen og formiddag og underbemanning på ettermiddagen og kvelden (Figur 19). : PO-K SSA: 4EO-A SSF: INT-F (oppvåkning/intensiv) Klokkeslett Klokkeslett Klokkeslett Figur 19 Gjennomsnittlig belegg gjennom dagen (onsdag) ved oppvåkningsposter (2013) Aktiviteten ved operasjonsstuene starter for sent på dagen, noe som gjør at pasientene kommer sent til oppvåkning. Det er også utfordringer knyttet til å få skrevet ut pasienter til andre poster noe som medfører at pasienter tilbakeføres. Foreslåtte tiltak: Tiltakene knyttet til oppvåkningspostene er drøftet i kapittel 3.2 Undergruppe 2: Operasjon Utnyttelse av pasienthotell Det er ledig kapasitet ved pasienthotellene i Kristiansand og Arendal. Selv om belegget er noe høyere i Arendal, er kapasitetsutnyttelsen lavere enn på de ordinære sengepostene (Figur 20). : HOT-K SSA: HOT-A Dato Dato Figur 20 Beleggsprosent gjennom året ved pasienthotell (2013)