God virksomhetsstyring og intern kontroll i Sykehuset Østfold

Transkript

1 STYREMØTE 27. september 2010 Side 1 av 8 Styresak nr.: Sakstype: Temasak Saksnr. arkiv: God virksomhetsstyring og intern kontroll i Sykehuset Østfold Sammendrag: Saken belyser utviklingen av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring i Sykehuset Østfold. Internkontrollen omhandler hvordan vi planlegger, gjennomfører, følger opp og evaluerer virksomheten i sykehuset. Forslag til vedtak: Styret tar den fremlagte redegjørelsen vedrørende god virksomhetsstyring og intern kontroll i Sykehuset Østfold til orientering. Sarpsborg, den Just Ebbesen adm. direktør

2 Styremøte 27. september 2010 Side 2 av 8 1. Administrerende direktørs anbefalinger / konklusjoner Denne saken belyser utviklingen av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring i Sykehuset Østfold (SØ). Virksomheten skal utøves i samsvar med gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer og i tråd med de styringskrav som Helse Sør-Øst fastsetter i oppdragsdokument og foretaksmøte, samt vedtak fattet av styret i SØ. Effektiv styring forutsetter at det er etablert en internkontroll i virksomheten som omfatter de prosesser, systemer og rutiner som er iverksatt for å gi rimelig sikkerhet for at virksomheten har en målrettet og effektiv drift, rapporterer pålitelig styringsinformasjon og etterlever myndighetskrav. De nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt er grunnleggende for virksomheten. Dette betyr blant annet at en skal sikre åpenhet om feil og mangler og økt pasientsikkerhet, involvering av brukere og ansatte, kunnskapsbasert praksis og å etablere en lærende organisasjon med forutsigbarhet. De samme verdiene vil også prege videreutvikling av systemer for god virksomhetsstyring, oppfølging og kontroll. Administrerende direktør er tilfreds med at det er etablert et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring og at dette er under kontinuerlig utvikling og forbedring. 2. Faktabeskrivelse Saken omhandler virksomhetsstyring med fokus på risikostyring og de ulike rapporterings- og oppfølgingsrutiner som er etablert. Det redegjøres også for tiltak for å stimulere til kontinuerlig forbedring. Saken inneholder følgende overskrifter: a. Lover, forskrifter og tilsynsmyndigheter b. Eiers krav til helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring c. Virksomhetsstyring i Sykehuset Østfold d. Spesielle tiltak i virksomhetsstyringen for å følge opp myndighetskrav a. Lover, forskrifter og tilsynsmyndigheter Det er en lovpålagt oppgave og en etisk forpliktelse å gi befolkningen gode, trygge og effektive helsetjenester. Helselovgivningen og øvrige lover som regulerer virksomheten, med 11 tilsynsmyndigheter som skal se etter at myndighetskrav følges, er et av myndighetenes virkemidler for å forebygge svikt på viktige områder i helsetjenesten. Det forutsettes at det internt i den enkelte virksomhet er etablert gode systemer og rutiner for oppfølging av kravene. Kravet til internkontroll i helsetjenesten er presisert i en egen forskrift (Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten). SØ må sikre at helsepersonell har nødvendige kunnskaper, ferdigheter og ressurser for å etterleve lovene og har etablert systemer som avdekker og håndterer mangel på oppfyllelse av lovkrav (Synergi avvikshåndteringssystemet). Det er også etablert rutiner som for eksempel interne revisjoner, for å kontrollere om lov og forskrift følges og om avvikssystemene fungerer etter hensikten. Styret og ledelsen har et selvstendig ansvar for å følge opp alle lovkrav, etablere god virksomhetsstyring og foreta lukking av avvik. Styret og ledelsen må etterspørre resultater for å få kunnskap om hvilken risiko og kvalitet det er på tjenestene og kontrollere at det gjøres forbedringer der det er behov. Ledelsen plikter også å legge til rette for at helsepersonell skal kunne gi forsvarlige helsetjenester i henhold til helsepersonelloven.

3 Styremøte 27. september 2010 Side 3 av 8 Ledere på ulike nivå har det operative ansvaret for at internkontrollforskriften etterleves, slik at det utøves forsvarlig virksomhet i samsvar med myndighetskravene og pasientenes behov. De tilsynsmyndighetene som i tillegg til Helsetilsynet fører tilsyn med at internkontrollen for deres lovområder fungerer, er Datatilsynet, Mattilsynet, Arbeidstilsynet, Direktoratet for samfunnskommunene og det lokale el-tilsynet. Disse myndighetene forventer på lik linje med sikkerhet og beredskap, Klima og forurensningsdirektoratet, Statens strålevern, Fylkesmannen, helsemyndighetene at virksomhetene blant annet kartlegger aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på lovverket. b. Eiers krav til helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring Styret skal sikre at det er etablert et samlet opplegg for internkontroll for virksomheten i SØ og at det gjennomføres en periodisk og samlet gjennomgang mht. oppfølging av myndighetskrav. Interne revisjoner er et viktig verktøy i styrets overvåkingsfunksjon. Denne kontrollaktiviteten utføres på oppdrag fra administrerende direktør og er en undersøkelse av helseforetakets internkontroll for å vurdere og eventuelt få bekreftet om den virker hensiktsmessig og betryggende. Det skal gjennomføres systematiske risikovurderinger av områder utsatt for svikt og etableres systemer for risikostyring for å redusere skade og forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Ledelsens gjennomgåelse sikrer en tertialvis gjennomgang av internkontrollen i ansvarslinjen i SØ. Det utarbeides en rapport fra gjennomgangen, som aggregeres til foretakets overordnede risikobilde med en beskrivelse av de alvorligste risikoområdene og iverksatte tiltak for forbedring og risikostyring. Ledelsens gjennomgåelse legges fram for styret hvert tertial og oversendes deretter Helse Sør-Øst. I tillegg skal det redegjøres for dette arbeidet i årlig melding. c. Virksomhetsstyring i Sykehuset Øs tfold SØ får sitt oppdrag beskrevet i det årlige oppdrags- og bestillerdokumentet fra Helse Sør-Øst. Det formidles via foretaksmøtet og omtaler de overordnede styringsbudskap og prestasjonskrav, samt organisatoriske, økonomiske og andre eierkrav og rammebetingelser. De samlede krav og forventninger medfører omfattende rapportering og dokumentasjon. Gjennom månedlige og tertialvise rapporteringer holdes styret i SØ og Helse Sør-Øst orientert om de viktigste resultater, styrings- og kvalitetsindikatorer for foretaket. Rapporteringen og dokumentasjonen danner grunnlag for mål og strategi kommende år, og målformuleringene skal innarbeides i budsjettprosessen. SØ må bidra med innspill fra virksomheten, samt sørge for god forankring med brukere og tillitsvalgte Helse Sør-Øst har gjennom plan for strategisk utvikling for , Strategisk fokus og mål for hvert år, senest for 2010, satt mål for foretaksgruppen som skal gi måloppnåelse i tråd med den nasjonale kvalitetsstrategien. Målene er fordelt og organisert etter følgende seks målområder: 1. Pasientbehandling 2. Forskning 3. Kunnskapsutvikling og god praksis 4. Organisering og utvikling av fellestjenester 5. Mobilisering av medarbeidere og ledere 6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Det skal gjøres risikovurdering og rapporteres i forhold til hvert av målområdene.

4 Styremøte 27. september 2010 Side 4 av 8 Som en del av beskrivelsen av det helhetlige opplegget for virksomhetsstyringen i Helse Sør-Øst og i SØ, er det definert følgende hovedprosesser som inngår i virksomhetsstyringen. A. Strategi og mål B. Budsjett C. Oppdrags- og bestillerdokument D. Rapportering a. Månedsrapportering b. Tertialrapportering c. Årsregnskap d. Risikovurdering E. Oppfølgingsmøter F. Årlig melding Strategi og mål skal rulleres hvert fjerde år. I årene mellom en slik hovedrullering gjøres justeringer i forhold til strategisk fokus (justere målformuleringer, fange opp styringssignaler fra eier etc.). Budsjettprosessen gjennomføres parallelt med oppdatering av strategisk fokus og baseres bl.a. på resultater fra foregående år inklusive risikovurderinger, eiers styringssignaler og resultatutviklingen inneværende år. Oppdrags- og bestillerdokumentets utarbeidelse foregår primært i Helse Sør-Øst, men i også samarbeid med SØ frem til arbeidet sluttføres og befestes i foretaksmøte januar/februar. Dokumentet skal gi SØ en totaloversikt over de krav og føringer som det skal leveres i forhold til, og gjøre det regionale helseforetakets oppfølging enklere. Rapporteringen internt i SØ og til Helse Sør-Øst er månedlig med omfattende krav til innhold og format. Tertialrapportering er utvidet med en rekke elementer i forhold til den månedlige rapporteringen. Rapporteringen på forhåndsdefinerte styringsmål gir både SØ og Helse Sør-Øst mulighet til å følge utviklingen, analysere hva som påvirker denne og iverksette korrigerende tiltak ved behov for endringer. Det er også en utstrakt avhengighet mellom bestillingen i oppdrags- og bestillerdokument og eventuelle presiseringer gjennom året og rapportering og oppfølging. Oppfølgingsmøter mellom SØ og Helse Sør-Øst gjennomføres minimum fire ganger i året i Møtene skal aktivt følge opp på avvik fra planer, herunder handlinger og virkemidler for å lukke avvik, samt på gjennomføring av det samlede styringsbudskapet i oppdrags- og bestillerdokument og vedtatt strategi i SØ. Årlig melding utarbeides i henhold til de krav til innhold og prosess, som følger av oppdragsdokument og lovverk. Det er viktig å sikre god forankring i forhold til virksomheten i SØ, brukere og tillitsvalgte. Det har vært en målsetning for 2010 at mal for årlig melding skal gjennomgås og forbedres, slik at prosess og innhold får nødvendig kvalitet i forhold til formålet. Skjematisk kan opplegget for god virksomhetsstyring oppsummeres i nedstående figur:

5 Styremøte 27. september 2010 Side 5 av 8 Prinsipper for virksomhetsstyring og oppfølging av myndighetskrav i SØ og Helse Sør Øst 3. linje. Interne revisjoner Uavhengig bekreftelse og Styret HSØ rådgivning overfor alle nivåer Adm. dir. HSØ Struk tur for styring og kontroll 2. linje. Stab Støtte, kontroll og oppfølging. Stabsenheter, Kvalitet, økonomi, Innkjøp mv. 1. linje. Daglig styring. Resultatenhet Seksjon, avdeling divisjon Styret SØ Adm. dir. SØ Lover og forskrifter HOD Oppdrag og eierkrav HSØ virksomhetsstyring Styringssløyfen/ årsplan SØ Virksomhetsstyring Rapportering til egen ledelse, styre og RHF Intern styring og kontroll for ivaretakelse av hovedoppgavene Styrende dokumenter Prosedyrer og systemer Kompetanse og opplæring Interne revisjoner Oppfølging av avvik og tilsyn Oppdragsdokument og foretaksmøte Strategi og mål Budsjett Oppdrags og bestillerdokument Rapportering måned, tertial, årsregnskap, risikovurdering og styring Oppfølgingsmøter Årlig melding Ledelsens gjennomgåelse Inngår i tertialrapporten. Metodikken skal avdekke om virksomheten har de rette målene, om målene nås, om resultatene er som forventet, om det har vært/ er fare for alvorlig svikt på noen områder. Grunnlag for risikovurdering, forbedringstiltak og handlingsplaner. SØ er pliktsubjekt og skal følge opp alle lover og forskrifter. Kvalitets og styrings systemet og internkontrollen skal ivareta dette og sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, utført, evaluert og forbedret, samt sikre at uønskede hendelser fanges opp, korrigeres og forebygges på alle nivå i virksomheten. Det er et mål at prosessene i virksomhetsstyringen skal bidra til å skape kunnskap om den helhetlige virksomhetsstyringen som utøves i SØ å forstå sammenhenger og hensikt med styringen og det arbeidet som dette innebærer at det leveres god kvalitet i prosessene, bl.a. ved at prosedyrer og opplegg er standardisert og godt beskrevet å kunne planlegge de aktiviteter som prosessene forutsetter å kunne forenkle, standardisere og gjenbruke det arbeid og de dokumenter som produseres. Et eksempel er at strategi og mål skal gjenfinnes og gjenkjennes i dokumenter som inngår i flere av hovedprosessene, og skal også være utgangspunkt for oppfølging og rapportering Det er gjennom regelmessige direktørmøter en tett og løpende kontakt mellom SØ, øvrige helseforetak i regionen og Helse Sør-Øst. I tillegg er det en rekke fagnettverk på tvers av foretaksgruppen innen kommunikasjon, økonomi, fagdirektører, HR etc. d. Spesielle tiltak i virksomhetsstyringen for å følge opp myndighetskrav Åpenhetskultur Internasjonal litteratur og en gjennomgang av denne sett med norske øyne, har vist at de fleste feil ennå forblir uoppdaget, og uten at feilen blir meldt. Slik mister man mulighet for læring og forbedring. Det er så langt ikke vist at økning av budsjetter eller økning av bemanning har redusert antall feil som begås av helsepersonell. Store investeringer de siste 20 årene på IKT-systemer har

6 Styremøte 27. september 2010 Side 6 av 8 heller ikke ført til en målbar reduksjon av feil. Et hovedproblem er at en fremdeles bare ser en liten del av de feil som begås. Kun et lite antall av de dødsfall som skyldes feilbehandling eller komplikasjoner til behandling som kunne vært unngått, blir registrert. En norsk undersøkelse har vist at 42 prosent av sykepleierne og 75 prosent av legestudentene er redde for å gjøre feil. Undersøkelsen konkluderer med at en må lære mer av medisinske feil, det må bli mer vanlig og positivt å snakke om egne feil og pasientskader og ikke minst må vi bli flinkere til å støtte dem som har gjort feil. Det er menneskelig å gjøre feil, og det er menneskelig å forsøke å dekke over det som svikter. Vi trenger derfor: full åpenhet om forbedringsområder og uønskede hendelser systemer som på en trygg måte bidrar til å avdekke uønskede hendelser som har skjedd, slik at de ikke skjer igjen (avviksbehandling) systemer for å forebygge hendelser før de skjer (risikovurdering og risikostyring) Det jobbes aktivt i SØ med å få en god kultur for læring og forbedring på alle nivåer i sykehuset. Det arbeides med utvikling av HR-strategi og handlingsplaner innen flere områder for å legge til rette for en helsefremmende virksomhet, samt utforming av et effektivt, inkluderende og støttende arbeidsmiljø som er preget av trygghet, åpenhet og respekt. Det er etablert rutiner for varsling som en del av dette arbeidet. Det er også utarbeidet etiske retningslinjer for innkjøp og handlingsregler for å unngå korrupsjon og annen utilbørlig atferd i SØ. Det er utviklet obligatorisk e-læringsprogram for begge områder. Det arbeides med ledelsesstrategi og flere lederutviklingsprosjekter. IKT-systemer Tilgang til pasientinformasjon er en absolutt forutsetning for at arbeidet i sykehus skal foregå med akseptabel kvalitet og sikkerhet. IKT har gitt nye muligheter for å stille informasjon til rådighet for helsepersonell der de er, og når de trenger det. Eksempler på slike systemer er de pasientadministrative systemene (DIPS, PAS-DOC), elektronisk pasientjournal (DIPS, Doculive m.fl.) og elektronisk pasientkurve (MetaVision). Denne situasjonen har imidlertid skapt nye utfordringer som driftssikkerheten for systemene og de tekniske installasjonene, som skal sikre kontinuerlig tilgang til informasjonen systemene lagrer, og sikkerheten til informasjonen som ligger tilgjengelig for alle som har tilgang. Sikkerheten rundt driftssystemene dreier seg om fysisk sikring av tekniske installasjoner som servere og nettverk, mens sikkerheten for informasjonen som er lagret i stor grad dreier seg om holdninger og organisasjonsutvikling og sperrer og tilgangsstyring som sikrer personvern og pasientintegritet. Datatilsynet er tilsynsmyndighet for personvern og informasjonssikkerhet. På den ene side krever utviklingen av samfunnet generelt og organiseringen av helsesektoren spesielt økende grad av samhandling. På den andre side innebærer åpne nettverk en økende trussel som skaper diskontinuitet i driftsløsninger, fare for kriminell inntrengning og uønsket lekkasje av sensitiv informasjon fra innsiden. Dette har ført til en aktiv satsning på tidsmessig sikkerhetsarkitektur, som åpner for samhandling på en trygg måte. Løsninger for å forebygge og sikre god kontroll med sensitiv informasjon er under etablering. Pasientsikkerhet uønskede hendelser, meldeplikt og meldekultur Selv om norsk helsetjeneste holder høy kvalitet i et internasjonalt perspektiv er pasientsikkerhetsproblemet stort. Cirka 10 % av pasientene rammes av uønskede hendelser i Norge og % av disse hendelsene kan forebygges.

7 Styremøte 27. september 2010 Side 7 av 8 Spesialisthelsetjenesten har etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og helsepersonelloven 17 plikt til å melde hendelser, som har ført til eller kunne ha ført til skade på pasienten. Det har vært forskjellige oppfatninger blant helsepersonell om hva som er meldepliktig og ikke. SØ har vært blant de sykehusene som melder mest og har fått positive tilbakemeldinger på denne praksisen. Men hendelsesregistreringene til Helsetilsynet vil ikke gi et korrekt og sammenlignbart bilde av helseforetakene før alle registrerer de samme hendelsene på samme måte. Helsepersonell trenger mer opplysninger om behandlingsresultatene, herunder komplikasjoner, reoperasjoner, dødsfall osv, for å vite hvor det trengs forbedringer. En større bevissthet på risiko vil kunne motivere til en mer aktiv forebygging. Det innføres komplikasjonsregister for kirurgisk avdeling med virkning fra 15. september Synergidata (fra avvikshåndteringssystemet) er tilgjengelig for gjennomgang på alle nivåer i virksomheten og rapporteres tertialvis i LGG. SØ har iverksatt flere tiltak for å øke pasientsikkerheten. Det er viktig å benytte meldte avvik og informasjon om hva som gikk galt til å lære av feilene. Hensikten er å forhindre at de samme feilene gjentar seg og å lage systemer som kan forbedre sikkerheten. Det arbeides med å etablere en kultur for læring og forbedring på alle nivåer i sykehuset. Avviksmeldinger og uønskede hendelser gjennomgås og analyseres og tiltak diskuteres i månedlige møter i mellom ledere på avdelings- og divisjonsnivå i divisjonenes kvalitetsråd. Det skal etableres formelle møter på seksjonsnivå med læring basert på uønskede hendelser som hovedformål. Avviksbehandling Avvik defineres av tilsynsmyndighetene som brudd på lovkrav, mens litteraturen om kvalitetsstyring definerer avvik som brudd på alle krav, både myndighetskrav, eierkrav og interne krav. SØ har avvikshåndteringssystemet Synergi. Avviksbehandlingen skal være en naturlig del av den ordinære driften og et verktøy for forbedring av tjenesten. Å lære av feil handler om å bli bedre til å planlegge fremtiden, slik at samme feil ikke skjer igjen. Avviks- og forbedringsarbeidet skal også bidra til at pasienter, pårørende, samarbeidspartnere, eiere og ansatte kan være trygge på at det reageres dersom lovverket eller interne rutiner og retningslinjer ikke blir fulgt. Målet er åpenhet, trygghet og læring i alt forbedringsarbeid. Rapport om avvik etter tilsyn Det er styrets ansvar minimum en gang per år å ha en samlet gjennomgang av tilstanden i foretaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik og påse at de lukkes. Det gjennomføres mange tilsyn fra ulike myndigheter i løpet av et år. SØ er et selvstendig pliktsubjekt ved tilsyn og skal til enhver tid ha oversikt over sine avvik, lukke dem og bruke dem til læring og forbedring på tvers i virksomheten der det er aktuelt. Avvikenes alvorlighetsgrad skal tas hensyn til ved prioritering av tiltak. Helsetilsynet varsler sine tilsyn i god tid og bekjentgjør innholdet i tilsynet. SØ får på denne måten muligheten til å forberede seg godt på tilsynet og aktivt bruke Helsetilsynet som en ekstern kontroll på om man har gjort de riktige forbedringstiltakene. Styret og ledelsen bør påse at alle varslede tilsyn fra Helsetilsynet eller andre tilsynsmyndigheter blir godt forberedt, hvor målet er å unngå avvik. Dersom alvorlige avvik likevel avdekkes, må avvikene lukkes innen forsvarlig tid. SØ rapporterer status for avvik etter tilsyn til Helse Sør-Øst i årlig melding og i halvårsoppfølgingen. Det er i tillegg fra juli 2010 innført særskilt rapportering av eksterne tilsyn etter anmodning fra Helse- og omsorgsdepartementet. SØ rapporterer fortløpende til eget styre ved særskilte behov for at styret skal kunne bedømme fremdriften i lukkingen av avvikene.

8 Styremøte 27. september 2010 Side 8 av 8 For kollektiv læring av tilsynene og som ledd i aktivt forbedringsarbeid, har Helse Sør-Øst valgt å samle helseforetakene til erfaringskonferanser. Det gjøres i den forbindelse kartlegginger av risikoområdene, definering av suksesskriterier og det lages regionale anbefalinger for god praksis som følges opp med forbedringstiltak i SØ. Oppfølging av rapporter fra Helsetilsynet, pasient- og brukerombudene og Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) Oppfølging av rapporter og resultater i årsmeldingene fra Helsetilsynet, pasient- og brukerombudet og NPE foregår i sykehusets kvalitetsutvalg og divisjonenes kvalitetsråd. For felles læring og utvikling av god praksis iverksettes flere forbedringstiltak med utgangspunkt i forbedringsområder. Helse Sør-Øst har inntatt en fasiliterende rolle på områder der det har vært gjennomført landsomfattende tilsyn med store avvik for å sikre erfaringsoverføring, fokus på god praksis og for å ivareta sitt sørge-for ansvar og sikre god og likeverdig behandling. I arrangerer Helse Sør-Øst erfaringskonferanser for å følge opp de landsomfattende tilsynene innen DPS og blodbanker for å bidra til at en oppnår god praksis på forbedringsområdene. Akuttmottakene følges også opp i eget prosjekt om sertifisering. Akuttmottaket i Fredrikstad ble sertifisert i februar 2010, som det første i landet i henhold til ISO 9001:2008 med tilleggskrav for akuttmottak. 3. Administrerende direktørs vurderinger Det er i saken beskrevet utfordringer og konkrete tiltak med hensyn til forbedring og videreutvikling. Det bemerkes også at god virksomhetsstyring krever bruk av mange ulike verktøy. Verktøyene skal støtte opp om ledelsen og helsepersonellets arbeid med å gi gode og likeverdige helsetjenester til befolkningen. SØ har mange ulike løsninger av varierende funksjonalitet, og har satt i gang flere prosesser for å avklare hva som bør samordnes og standardiseres i samarbeid med Helse Sør-Øst. På dette grunnlaget arbeides det videre med det felles målbildet for Helse Sør-Øst med hensyn til bruk av systemer og verktøy. Dette arbeidet skal ses i sammenheng med Helse Sør-Øst sin plan for strategisk utvikling og de seks målområdene er gjennomgående i den ledelsesmessige kommunikasjonen. Administrerende direktør er tilfreds med at det er under utvikling et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring. Styret vil bli holdt orientert og få forelagt aktuelle saker til behandling.