Regelverk IS- Foreløpig ISF-regelverk 2017

Transkript

1 Regelverk IS- Foreløpig ISF-regelverk 2017

2 Publikasjonens tittel: Innsatsstyrt finansiering 2017 Utgitt: 12/2016 Publikasjonsnummer: IS-#### ISBN-nr Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Avdeling finansiering og DRG Postadresse: Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos:: Helsedirektoratet v/trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Ved bestilling, oppgi publikasjonsnummeret Illustrasjon: [Gjenstår]

3 FORORD Dette dokumentet inneholder regelverk for finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) for Regelverket danner grunnlaget for utbetaling av midler gjennom ISF-ordningen. De regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket gjøres kjent og følges i virksomhetene som utfører helsetjenester på vegne av dem. ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak gjennom statsbudsjettet. ISF utgjør sammen med basisbevilgning til regionale helseforetak hovedgrunnlaget for finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste. Fra 2017 inngår ordningen også i grunnlaget for finansiering av polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige. Målgruppen for ISF-regelverket er primært de regionale helseforetak, helseforetakene og andre virksomheter som er omfattet av regelverket gjennom avtale med regionale helseforetak. Del 1 Omtale av ISF-ordningen Innledningsvis i kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ISF-ordningen, formålet, og ordningens virkemåte. I kapittel 2 beskrives endringer for ISF somatikk fra 2016 til Kapittel 3 dreier seg om utvidelse av ISF-ordningen til også å omfatte polikliniske tjenester innen psykisk helsevern (PHV) og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB). Del 2 Reglene Kapittel 4: Hovedreglene for ISF-ordningen med vekt på overordnede prinsipper og avgrensning Kapittel 5: Fellesregler om koding, registrering og rapportering Kapittel 6: Spesifikke kodingsregler relatert til somatiske spesialisthelsetjenester Kapittel 7: Spesifikke kodingsregler relatert til polikliniske tjenester innen PHV og TSB Kapittel 8: Poengberegningsregler somatikk Kapittel 9: Poengberegningsregler PHV&TSB Tillegg til foreløpig ISF-regelverk Foreløpig DRG-liste somatikk Foreløpig STG-liste (Særtjenestegruppeliste) somatikk Koder for registrering av særskilte legemidler som gis poliklinisk eller pasientadministrert Foreløpig DRG-liste PHV&TSB Foreløpig STG-liste (Særtjenestegruppeliste) PHV&TSB ISF PHV&TSB - Grunnlagsdokument for regelverk m.v Foreløpig ISF-regelverk 2

4 3 Om Innsatsstyrt finansiering

5 INNHOLD FORORD... 2 INNHOLD... 4 DEL I GENERELT OM ORDNINGEN OM INNSATSSTYRT FINANSIERING Formål Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF SOMATIKK ENDRINGER Enhetspris somatikk Endringer i DRG-systemet somatikk Særtjenestegrupper i ISF-ordningen Andre endringer somatikk Endringer i kostnadsvekter for somatikk Norsk pasientklassifisering (NPK) Kontroller av aktivitetsgrunnlaget ISF FOR POLIKLINISKE TJENESTER INNEN PHV OG TSB Foreløpig ISF-regelverk 4

6 DEL II - REGLENE GENERELLE REGLER FOR INNSATSSTYRT FINANSIERING (ISF) Virkeområdet Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Fellesregler Spesifikke regler for ISF Somatikk Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB Endringer i finansieringsmessige forutsetninger og utvidelse av beregningsgrunnlaget for ISF Generelt Endringer av finansieringsmessige forutsetninger for eksisterende tjenestetilbud Mindre organisatoriske endringer Somatikk - Utvidelse av eksisterende spesialisthelsetjenestetilbud Psykisk helsevern og TSB - Utvidelse av eksisterende spesialisthelsetjenestetilbud Informasjon om avtaler inngått med private virksomheter Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget Helsedirektoratets ansvar for beregning og kontroll Oppgjør Enhetspris Fellesregler Spesifikke regler for ISF Somatikk Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB Beregning av ISF-refusjon Fellesregler Spesifikke regler for ISF Somatikk Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB Presisering av forholdet til andre regelverk m.v Relasjonen til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten FELLESBESTEMMELSER OM KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING Rapporteringsformat Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister 29 5 Om Innsatsstyrt finansiering

7 5.3 Registrering og rapportering av kommunenummer Utførende helsepersonell Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget Spesialisterklæringer initiert av andre instanser Førerkort Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er utskrivningsklar Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Fristbruddpasienter Registrering av pasienter som behandles ved norske institusjoner etter fristbrudd Registrering av pasienter som gis helsehjelp ved utenlandske institusjoner etter fristbrudd Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak Pasienter som er døde på innleggelsestidspunktet Ambulant behandling Indirekte aktiviteter Permisjon under innleggelse Hovedregler vedrørende medisinsk koding Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Multippel koding Koding av bilaterale inngrep SPESIFIKKE RAPPORTERINGS- OG KODINGSREGLER SOMATIKK Helsehjelp som finner sted uten overnatting Innleggelse versus poliklinikk Telemedisinske konsultasjoner Strålebehandling Generelt Polikliniske behandlingskontakter for ekstern strålebehandling Polikliniske kontakter for planlegging og forberedelse til ekstern strålebehandling Polikliniske behandlingskontakter for brakyterapi Innleggelser der strålebehandling gjennomføres (gjelder både ekstern strålebehandling og brakyterapi) Foreløpig ISF-regelverk 6

8 6.4 Dialysebehandling Dialysebehandling i sykehuset Helsepersonelladministrert hemodialyse utenfor sykehus Pasientadministrert peritonealdialyse og hemodialyse Fødsler og nyfødte Fødsler og barselopphold Koding av blødning eller anemi som annen tilstand ved fødsel og keisersnitt Assistert befruktning Medikamentell svangerskapsavbrudd Legemiddelbehandling i sykehus Poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling Infusjonsbehandling med særskilte (immunmodulerende) legemidler Behandling av makuladegenerasjon eller makulaødem Behandling av Dupuytrens kontraktur/krokfinger uten kirurgi Bruk av botulinumtoksin i ulike behandlinger Påfyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet Pasientadministrert legemiddelbehandling finansiert av regionale helseforetak Nasjonale særkoder for legemiddelbehandling Tverrfaglig utredning av sammensatte tilstander Rehabilitering Poliklinisk rehabilitering Rehabilitering som innlagt Pasientopplæring og tiltak i gruppe Behandling rettet mot gruppe av pasienter Palliativ behandling Sterilisering Organdonasjon Rituell omskjæring av gutter SPESIFIKKE RAPPORTERINGS- OG KODINGSREGLER PSYKISK HELSEVERN OG TSB Registrering og rapportering av takstkoder Deklarering av enheter som er gyldige for ISF-refusjon Strukturerte polikliniske dagtilbud 55 7 Om Innsatsstyrt finansiering

9 7.4 Nettbasert behandlingsprogram Behandling og oppfølging gjennom ACT-team eller lignende ambulante oppsøkende behandlingsteam Ambulante konsultasjoner BEREGNINGSREGLER SOMATIKK Kompensasjon for særdeles lang liggetid Rehabilitering Beregning av DRG-vekt for primær rehabilitering Beregning av DRG-vekt for sekundær rehabilitering Tilleggsrefusjon for organdonasjon Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Pasientadministrert dialyse Sterilisering Særtjenestegrupper for pasientadministrert legemiddelbehandling Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Assistert befruktning Pasienthotell, sykehotell m. m Brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Pasientopplæring og behandling som skjer i gruppe Pasientopplæring og tiltak i gruppe Behandling rettet mot en gruppe av pasienter Permisjoner Rituell omskjæring av gutter Stimulering til bruk av dagkirurgi SPESIELLE BEREGNINGSREGLER PSYKISK HELSEVERN OG TSB Poengtillegg for særskilte ambulante konsultasjoner 67 Foreløpig ISF-regelverk 8

10 DEL III - VEDLEGG Om Innsatsstyrt finansiering

11 Foreløpig ISF-regelverk 10

12 DEL I GENERELT OM ORDNINGEN 11 Om Innsatsstyrt finansiering

13 1. OM INNSATSSTYRT FINANSIERING Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste 1. juli Fra 2017 omfatter ISF også polikliniske tjenester innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige. ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak (RHF-ene) gjennom statsbudsjettet. Finansieringen av RHF-ene er i hovedsak todelt og består av basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning. For 2017 er aktivitetsbasert bevilgning for somatisk spesialisthelsetjeneste om lag 50 prosent og basisbevilgning om lag 50 prosent. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes blant annet av antall innbyggere i en region og alderssammensetning, og er uavhengig av aktivitet. ISF er derimot avhengig av hvor mange som får behandling og hvilke type pasienter/behandlinger. Til grunn for beregningen av ISF-refusjon ligger DRG-systemet (DRG står for Diagnose Relaterte Grupper). ISF-bevilgningen er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten for somatisk spesialisthelsetjeneste. For polikliniske tjenester innenfor psykisk helsevern og TSB er ISF-andelen i innføringsåret ment å dekke samme andel av samlede driftskostnadene som følger av takstsystemets(p-takstenes) andel. Dette er en lavere aktivitetsbasert andel enn for somatikken samlet sett. I innføringsåret vil en gjøre reelle kostnadsberegninger av de ulike aktivitetene (gruppene) i ordningen med sikte på å harmonisere ISF-ordningen for disse nye områdene med somatisk spesialisthelsetjeneste. Kostnadsnivået for samme type tjeneste kan variere betydelig mellom ulike virksomheter. Beregning av ISFbevilgning til regionale helseforetak tar ikke høyde for lokale variasjoner i kostnadsnivå. Regionale helseforetak står fritt til å tilpasse samlet finansiering av helseforetak og private institusjoner de har avtale med i tråd med behov og ønskede prioriteringer i regionen. 1.1 Formål Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene (RHF-ene). ISF er derfor rettet mot RHF-ene. Gjennom finansieringssystemet gjøres deler av budsjettet til RHF-ene avhengig av hvor mange, og hva slags, pasienter som får behandling. Formålet med ordningen er å stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling. Dersom aktiviteten blir mindre enn forutsatt vil bevilgningene til RHF-ene bli lavere. Dersom aktiviteten blir høyere enn forutsatt vil tilskuddene til RHF-ene bli høyere. Høyere aktivitet enn forutsatt blir bare kompensert gjennom ISF. Refusjonene er i gjennomsnitt bare ment å dekke deler av kostnadene ved økt aktivitet. Resten må dekkes av basisbevilgningen til RHF-ene. ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Foreløpig ISF-regelverk 12

14 Prioriteringer skal foretas ut fra de regler og retninglinjer som lover og forskrifter angir. Basisbevilgningen skal brukes til å understøtte ønsket prioritering. Finansieringsmodellen for RHF innebærer at helseregionene fordeler basisbevilgning og innsatsstyrt finansiering til det enkelte HF. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. RHF-ene skal sikre at den medisinske kodingen er faglig korrekt og ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan RHF-ene finansierer virksomheter, offentlige eller private, for å realisere sitt sørge-for-ansvar. Utbetalingene gjennom ISF-ordningen skal baseres på reell aktivitet rapportert til Norsk pasientregister (NPR). Bevilgningens endelige størrelse fastsettes i tråd med dette prinsippet i forbindelse med endelig avregning for Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF-refusjonens samlede størrelse avhenger av hvor mange pasienter som behandles og hvilken type behandling som utføres. Både pasientens tilstand og hvordan pasienten er behandlet, påvirker refusjonen. Gjennom ISF vil mer ressurskrevende behandling gi høyere refusjon enn mindre ressurskrevende behandling. Kategoriseringen gjøres basert på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer. Kostnadsinformasjon innhentes årlig fra sykehus. Sammen med rapporterte aktivitetsdata benyttes kostnadsinformasjon for å fastsette refusjonen knyttet til de ulike DRG-ene (diagnosegruppene). Kostnadsvektene (beregnet ressursbruk) fremkommer gjennom beregninger basert på gjennomsnittskostnader. Forenklet kan man si at en kostnadsvekt uttrykker hva et opphold innen en DRG koster i gjennomsnitt, relativt til opphold i andre DRG-er. Kostnadsvektene brukes til å beregne DRG-poeng som gir grunnlag for ISF-refusjon. Selv om nasjonale DRG-vekter beregnes på detaljert kostnads- og aktivitetsinformasjon fra mange sykehus, er ikke beregningene robuste nok til å videreføres til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling. Til dels er kostnadsvektene utarbeidet basert på informasjon fra HF med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsnivå. Til dels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men også kostnader som relateres til støtteavdelinger (f.eks. laboratorie- og radiologikostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m.). ISF-refusjonen bør legges på et sykehusnivå og ikke direkte ned på et avdelingsnivå gitt ovennevnte. ISF-refusjonen er ment å dekke en bestemt andel av kostnadene mens resten dekkes gjennom øvrige midler. Det er heller ikke slik at alle tiltak i spesialisthelsetjenesten er omfattet av DRGsystemet og ISF-refusjon. Pasientbehandling skal skje basert på pasientens behov og i henhold til 13 Om Innsatsstyrt finansiering

15 lovverk og pasientrettigheter. ISF-ordningen skal ikke være styrende her, og finansiering av pasientbehandling må ses i lys av de samlede bevilgningene. Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF-ene inngår drifts- eller kjøpsavtaler med. Prisen som RHF-ene betaler til private tjenesteytere forutsetter forhandlinger eller anbud på bakgrunn av faktiske kostnader, og skal ikke kobles direkte til ISF-refusjonen. Foreløpig ISF-regelverk 14

16 2. ISF SOMATIKK ENDRINGER Her gis en oversikt over de viktigste endringene i ISF-ordningen for 2017, sammenlignet med Det er lagt til grunn få regelverksendringer utover endringer i DRG-systemet og beregnede kostnadsvekter. 2.1 Enhetspris somatikk Enhetsprisen per DRG-poeng er satt til kroner. Enhetsprisen som benyttes ved endelig avregning av ISF-ordningen kan avvike fra angitt beløp dersom registreringsendringer avviker fra den forutsetning som er lagt til grunn. 2.2 Endringer i DRG-systemet somatikk Omfanget av endringer i DRG-struktur og grupperingsregler fra 2016 til 2017 er begrenset. Her gis en kortfattet fremstilling av endringene. Nye DRG-er: Ny DRG 342N Omskjæring. Denne erstatter DRG 342 Omskjæring >17 år og DRG 343 Omskjæring 0-17 år Ny DRG 307N Implantasjon av sfinkterprotese og DRG 307O Implantasjon av sfinkterprotese, dagkirurgisk behandling Ny DRG 823T Desensibilisering mot allergener. I hovedsak gjelder dette opphold med WGGM00 Hyposensibilisering og WGGM05 Hurtighyposensibilisering som flytter fra DRG 923O Ny DRG 996P Behandlingstiltak rettet mot en gruppe pasienter i utvalgte HDG-er. Dette er en teknisk endring for å ta høyde for at ikke all aktivitet for fysioterapeuter, ergoterapeuter og klinisk ernæringsfysiologer inngår i ISF-ordningen (se kapittel 6.14) DRG-er som slettes: DRG 908R Ortopedisk diagnostisk ultralyd DRG 806S Mindre invasive gastrointestinal biopsi slettes, og opphold flyttes til DRG 807P Gastrointestinal biopsi 15 ISF somatikk Endringer

17 Andre endringer: Prostatabiopsi for enkelte tilstander som tidligere har vært i DRG 923O flyttes til DRG 812P Mindre prosedyrer på mannlige kjønnsorgan Kronisk obstruktiv lungesykdom med akutt infeksjon i nedre luftveier (J440), flyttes fra DRG 88 KOLS til DRG 89 eller DRG 90 Lungebetennelse & pleuritt, eventuelt fra DRG 904B Poliklinisk konsultasjon vedr KOLS til 904D Poliklinisk konsultasjon vedr infeksjon i nedre luftveier dersom det dreier seg om polikliniske kontakter I tillegg medfører endring av teknisk grupperingskomponent endringer i grupperingsresultat i noen få tilfeller (om lag 100 enkelttilfeller per år). Dette gjelder gruppering til komplisert eller ukomplisert DRG (endring kan finne sted begge veier) og gruppering til DRG 912O/913O i stedet for 923O. Det er kontrollert at disse endringene er rimelige. 2.3 Særtjenestegrupper i ISF-ordningen Tradisjonell behandling gjennom innleggeler og polikliniske kontakter grupperes og finansieres ved hjelp av DRG-systemet. I tillegg finner et stort omfang av spesialisthelsetjenester sted gjennom andre typer tjenester som strekker seg over lengre tid og slik at pasienten selv i større grad står for administrasjon av behandlingen. Eksempler er hjemmedialyse og pasientadministrert legemiddelbehandling. Denne typen behandling utenfor rammen av tradisjonelle sykehustjenester er i vekst, både som følge av teknologisk utvikling og som følge av endrede finansieringsprinsipper i forholdet mellom RHF og folketrygden. For å gjøre ISF-systemet mer robust og oversiktlig, innføres fra og med 2017 begrepet «Særtjenester» innen ISF-ordningen. Særtjenestene dekker de ovennevnte eksemplene. Særtjenestene må sees som en komplementær enhet til «Opphold», som er ISF-systemets telleenhet for tradisjonelle innleggelser og polikliniske tjenester. Opphold kategoriseres og poengberegnes gjennom DRG-systemet. På samme måte blir Særtjenestene fra og med 2017 kategorisert og poengberegnet gjennom STG-systemet (Særtjenestegrupper). STG-systemet bygger på samme rammeverk som DRG-systemet, og det er samme tekniske grupperingskomponent som forestår selve grupperingen. Forskjellen ligger i gruppedefinisjonene og at det er to ulike entiteter som er gjenstand for gruppering. Også STG-systemet er diagnoseorientert og kunne således også fortjene navnet «diagnoserelaterte grupper». Ulike navn er imidlertid hensiktsmessig for å fremheve at det er snakk om ulike systemer for ulike hovedtyper av aktivitet. Særtjenestegruppene gis koder som kan kobles mot hoveddiagnosgruppene i DRG-systemet. Dette erstatter inndelingen med bokstavkoder fra A til G i for pasientadministrert legemiddelbehandling i Pasientadministrert dialyse etableres som ny gruppe. Tilsvarende etableres det nye særtjenestegrupper for PHV og TSB. Foreløpig ISF-regelverk 16

18 Den nye tekniske håndteringen av særtjenester er ikke forutsatt å medføre vesentlige endringer i poengberegningsresultat fra 2016 til Eventuelle endringseffekter vurderes håndtert i forbindelse med årsavregning I 2017 etableres det nye særtjenestegrupper for pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling. Dette gjelder særskilt legemiddelbehandling av pasienter med blodkreft og særskilt legemiddelbehandling av pasienter med eggstokk-kreft. De regionale helseforetakene fikk fra 2016 overført finansieringsansvar fra folketrygden for nye indikasjonsgrupper. Fra 2017 er det overført midler til ISF-bevilgningen og behandling med slike legemidler vil inngå i ISF-grunnlaget for Overført finansieringsansvar for legemidler gjelder legemiddelbehandling med veksthormoner, blodkoagulasjonsfaktorer, immunstimulerende legemidler, anemilegemidler og nye legemidler til behandling av hepatitt C. Det er i ISF-2017 etablert nye særtjenestegrupper slik at denne legemiddelbehandlingen vil inngå i ISF fra Se nærmere omtale i kapittel Andre endringer somatikk Utførende helsepersonell For 2017 er det kun gjort en mindre justering av reglene knyttet til utførende helsepersonell som vedrører kliniske ernæringsfysiologer. Fra 2017 er alle kontakter i HDG 10 inkludert, også DRG 910C. Se kapittel 8.8. Dagkirurgi Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at ISF i større grad skal stimulere til dagkirurgi der dette er hensiktsmessig. For 2017 øker refusjonene for dagkirurgi relativt med 15 prosent (fra 10 prosent). Endringen gjøres budsjettnøytral slik at utvalgte døgn DRG-er reduseres tilsvarende. Nye behandlingsmetoder gjennom systemet Nye Metoder I foreløpig ISF-regelverk 2017 tar vi høyde for beslutninger i beslutningsforum tatt innen Lik kostnadsvekt for DRG 390 (Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem) og DRG 391 (Frisk nyfødt) i 2017 Årsaken til dette er stor variasjon i kodepraksis over flere år. En lik vekt vil gi en mer rettferdig finansiering mellom regionale helseforetak og foretak. Vi vil arbeide med kodeveiledning, grupperingslogikk og se dette opp mot KPP arbeidet for en mer robust løsning på sikt. En eventuell differensiering av finansieringen av helseforetakene på dette området må eventuelt gjøres lokalt mellom RHF og HF i ISF somatikk Endringer

19 2.5 Endringer i kostnadsvekter for somatikk Det er beregnet nye kostnadsvekter for ISF 2017 basert på kostnads- og aktivitetsdata fra 2015 fra 22 helseforetak. Helsedirektoratet vil benytte KPP-data i kostnadsvektarbeidet når slike foreligger og er kvalitetssikret. For 2017 er det sju helseforetak som deltar i kostnadsvektsarbeidet med KPPdata, jf. etablert godkjenningsordning for KPP-data. For de øvrige helseforetakene er det Helsedirektoratet som beregner gjennomsnittlig kostnad per DRG. Beregningsmodellen som er brukt fordeler sykehusets kostnader ned til det enkelte pasientopphold/kontakt ved hjelp av nasjonale fordelingsnøkler og liggetid (eller konsultasjonstid) per DRG. I modellen skilles mellom kostnadsberegning av dag/døgn DRG-er og kostnadsberegning av polikliniske DRG-er. Beregningsmodellen er med mindre justeringer benyttet i flere år. Se nærmere omtale av kostnadsvekter på Helsedirektoratets nettsider. I statsbudsjettet for 2017 foreslås det innført en ordning med nøytral merverdiavgift for helseforetakene fra 1.januar Bakgrunnen for forslaget er at merverdiavgiften skaper en vridning når helseforetakene kan produsere tjenester med egne ansatte uten merverdiavgift, men blir belastet merverdiavgift dersom tilsvarende tjenester kjøpes av private virksomheter. Momskompensasjonen er generell og gjelder med få unntak alle varer og tjenester som helseforetakene betaler moms for. Med momskompensasjonsordningen får helseforetakene tilbakeført sine momskostnader. Dette gir endring i de relative kostnadene, noe som påvirker grunnlaget for kostnadsvektene. Kostnadsgrunnlaget for vektene i 2015 bygger på data fra 2015 og er hentet inn før momskompensasjonen ble foreslått innført, noe som gir begrenset mulighet for justeringer i vektene for Et område der momskompensasjonsordningen får spesiell betydning er for legemiddelbehandling, og dette er særskilt håndtert i grunnlaget for ISF Legemiddelkostnader som er inkludert i beregningsmodellen er lagt inn eksklusiv moms. Dette er en viktig årsak til at vektene for særtjenestegrupper for pasientadministrerte legemidler og spesifikke DRG-er for legemiddelbehandling blir redusert fra 2016 til Momskompensasjonen på 20 prosent for legemiddelkostnader kommer i tillegg. Endringen skjer budsjettnøytralt slik at DRG-poengene samlet sett holdes på samme nivå. Fra og med 2018 planlegges det at alle relative kostnadsvekter beregnes med utgangspunkt i kostnader eksklusiv mva. 2.6 Norsk pasientklassifisering (NPK) NPK er en programvare som bl.a. gjennomfører DRG-gruppering og poengberegning av aktivitetsdata fra sykehus i henhold til ISF-regelverket. NPK vil f.o.m ha en annen funksjonell og teknisk utforming enn tidligere. Den nye NPK-løsningen utgjør ikke en selvstendig applikasjon, men er en systemkomponent som må integreres i andre systemløsninger eller applikasjoner. Foreløpig ISF-regelverk 18

20 De viktigste overordnede funksjonene er: Oppholdskonstruksjon (danne Opphold basert på én eller flere Episoder) DRG-gruppering Poengberegninger for Oppholdene basert på DRG-resultat og spesielle refusjonsregler Prosesseringsreglene i nye NPK er etablert slik at poengresultatet i hovedsak ikke er forskjellig fra den gamle NPK-programvaren (gitt at DRG-grupperingsregler, kostnadsvekter og spesifikke poengberegningsregler holdes uendret). Det har likevel vært relevant å gjennomføre enkelte endringer i måten flere Episoder slås sammen til Opphold på («aggregering»). Dette gjelder i særtilfeller, og omfatter da regler for hvilke Episoder som skal slås sammen til Opphold, og regler for hvilken Hovedtilstand og øvrige egenskaper et Opphold skal ha. Det vises til de tekniske beregningsreglene som styrer dataprosesseringen i NPK. Denne finnes på Helsedirektoratet sine nettsider. Eventuelle resultatendringer som følge av endringer i NPK-løsningen og tilhørende beregningsregler, kategoriseres som teknisk endring av aktivitetsnivå. Eventuelle vesentlige endringer tas hensyn til i.f.m. justering av enhetsrefusjon ved endelig årsavregning Kontroller av aktivitetsgrunnlaget NPR kontrollerer innrapporterte aktivitetsdata og rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene for å kvalitetssjekke datagrunnlaget. Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres også i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. Helsedirektoratet gjennomfører kontroller for å sikre at ISF-utbetalingene er i tråd med regelverk og etter intensjonene i ordningen. Der det er aktuelt med dokumentkontroll av rapporterte data vil RHF varsles i brev om dette. Avregningsutvalget er et rådgivende utvalg som bistår Helsedirektoratet i spørsmål knyttet til medisinsk kodepraksis og kvalitetskontroll av innrapporterte data i spesialisthelsetjenesten. Alle kan fremme saker til utvalget. Eksempler på forhold som følges opp gjennom nærmere analyser: Unødig oppstykking av opphold Endringer i kodepraksis Avvikende kodepraksis Overføringer mellom institusjoner Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag 19 ISF somatikk Endringer

21 3. ISF FOR POLIKLINISKE TJENESTER INNEN PHV OG TSB [Fra 2017 utvides ISF-ordningen til også å omfatte polikliniske tjenester innen psykisk helsevern (PHV) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), både for barn og voksne. I forbindelse med publisering av foreløpig ISF-regelverk viser vi til dokumentet «ISF PHV&TSB Grunnlagsdokument for regelverk m.v.». Hovedformålet med dette dokumentet er å beskrive grunnlaget for regelverket, beregningsregler i NPK (Norsk pasientklassifisering), premisser for kostnadsvektberegninger, samt overordnede grupperingsregler. Dokumentet er publisert sammen med foreløpig ISF-regelverk.] Foreløpig ISF-regelverk 20

22 DEL II - REGLENE 21 ISF FOR POLIKLINISKE TJENESTER INNEN PHV OG TSB

23 4. GENERELLE REGLER FOR INNSATSSTYRT FINANSIERING (ISF) 4.1 Virkeområdet Regelverket gjelder for beregning av ISF fra staten til RHF-ene. Regelverket gjelder for aktivitet avsluttet i Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF inngår drifts- eller kjøpsavtaler med. Særskilte rapporteringskrav og forutsetninger som fremgår av regelverket, gjelder kun for spesialisthelsetjenester som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, så fremt tilsvarende krav ikke også er nedfelt annet sted. 4.2 Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Med mindre annet er fastsatt annet sted i regelverket, gjelder nedenstående krav til utført helsehjelp for at aktiviteten skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Fellesregler a) Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven. b) Helsehjelpen må være rettet mot personer som er bosatt i Norge og omfattet av «sørge for»-ansvaret til RHF. Behandling av utenlandske pasienter som ikke er bosatt i Norge, inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. c) Helsehjelpen må være avsluttet i d) Helsehjelpen må være definert og klassifiserbar innen de kategoriseringssystemer for spesialisthelsetjenester som ISF-ordningen baserer seg på: DRG (Diagnoserelaterte grupper) og STG (Særtjenestegrupper). e) Helsehjelpen må være organisert og utført av et HF eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med RHF om gjennomføring av relevant aktivitet, eller av virksomhet som er godkjent for relevante tjenester innen ordningen Fritt Foreløpig ISF-regelverk 22

24 behandlingsvalg. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom RHF og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Unntak fra dette er pasientadministrert legemiddelbehandling. Dagirurgisk aktivitet utført av avtalespesialister i henhold til særskilt avtale med RHF inngår i ISF-beregningsgrunnlaget under forutsetning av at det ikke samtidig er krevet takstrefusjon for samme aktivitet gjennom HELFO. f) Virksomheter og enheter som inngår i spesialisthelsetjenesten, og som er forutsatt finansiert gjennom andre mekanismer enn ISF-ordningen, skal ikke registrere og rapportere sin aktivitet som ISF-aktivitet. Dette gjelder blant annet private rehabiliteringsinstitusjoner, hvis aktivitet er forutsatt finansiert gjennom basisbevilgningen til RHF. g) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være medisinske laboratorietjenester eller radiologiske tjenester som omfattes av takstbasert finansiering regulert i poliklinikkforskriften. h) Behandling utført i utlandet inngår i beregningsgrunnlaget når kostnadene til behandlingen dekkes av RHF og vilkårene i regelverket for øvrig er oppfylt. i) Helsehjelp som finansieres gjennom privat betaling, spesielle ordninger slik som «raskere tilbake», særskilte prosjekt- og forskningsmidler, eller gjennom andre alternative finansieringsordninger, inngår ikke i beregningsgrunnlaget. j) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være gjennomføring av behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk Spesifikke regler for ISF Somatikk k) Helsehjelpen kan ikke være ledd i psykisk helsevern eller TSB. l) Helsehjelpen må finne sted gjennom direkte kontakt i sanntid mellom pasient og helsepersonell. Når behandlende helsepersonell er lege, kan tellende konsultasjon finne sted gjennom bruk av videokonferanseutstyr. Krav til telemedisinsk helsehjelp i ISF fremkommer i kapittel 6.2. Helsehjelp basert på telefonkontakt, SMS-tjenester, bruk av fjernavlesningsutstyr eller lignende (defineres som indirekte kontakt) telles ikke med i beregningsgrunnlaget Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB m) Helsehjelpen kan ikke være somatisk tjeneste eller være utført av somatisk avdeling. 23 Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering (ISF)

25 n) Helsehjelpen må være utført av enhet som per 2016 var godkjent poliklinikk innen psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige, og som i 2016 utløste takstrefusjoner i henhold til kapittel P i poliklinikkforskriften. o) Helsehjelpen kan ikke være innleggelser på døgn- eller dagbasis (rapportert som avdelingsopphold). 4.3 Endringer i finansieringsmessige forutsetninger og utvidelse av beregningsgrunnlaget for ISF Generelt ISF-ordningen er en aktivitetsbasert inntektsmodell fra staten til regionale helseforetak (RHF). Utvidelser av ISF-beregningsgrunnlaget skal skje kontrollert og innenfor de rammer Stortinget vedtar gjennom statsbudsjettet Endringer av finansieringsmessige forutsetninger for eksisterende tjenestetilbud Tjenestetilbud som i 2016 var forutsatt rammefinansiert eller gjennom andre ordninger enn ISF, skal ikke inngå i beregningsgrunnlaget for ISF i Unntak gjelder dersom Helsedirektoratet etter søknad fra RHF har godkjent endring før aktivitetsåret 2017 påbegynnes. Endringer kan kun godkjennes av Helsedirektoratet dersom virkningen ikke gir budsjettmessige konsekvenser av betydning. Når endringen gir budsjettvirkninger for staten, forutsetter endring at RHF har søkt Helsedirektoratet om dette innen 1. mars året før og at endringen er hensyntatt i grunnlaget for statsbudsjettet. Helsedirektoratet legger i sin saksbehandling vekt på hvorvidt det aktuelle tjenestetilbudet innholds- og kostnadsmessig harmoniserer med eksisterende tjenestekategorier innen ISFordningen, eventuelt om det er grunnlag for utvidelse med nye tjenestekategorier Mindre organisatoriske endringer Mindre organisatoriske endringer som finner sted ved rapporteringseneheter og som ikke påvirker finansieringsmåten for aktuell aktivitet (ramme- versus aktivitetsbasert finansiering), utløser ingen søknadsplikt Somatikk - Utvidelse av eksisterende spesialisthelsetjenestetilbud Organisatoriske eller andre endringer som medfører at en virksomhet øker sitt reelle behandlingsvolum av tjenester som allerede er omfattet av ISF, utløser ingen søknadsplikt. Unntak fra hovedregelen gjøres gjeldende på områder der det er særskilt risiko for manglende samsvar mellom tjenesteinnhold og kostnadsnivå for nytt og eksisterende tjenestetilbud. Unntak gjelder også på områder i grenseflaten mellom spesialisthelsetjenestens og den kommunale Foreløpig ISF-regelverk 24

26 helse- og omsorgstjenestens «sørge for»-ansvar. Vesentlige utvidelser på følgende områder medfører derfor søknadsplikt: Rehabilitering og habilitering, bortsett fra rehabilitering i akuttfasen etter sykehusinnleggelse. Konservative behandlingstilbud for overvekt (før, etter, eller i stedet for kirurgisk behandling). Tjenestetilbud der hovedinnholdet er trening eller opplæring eller kombinasjon av dette. Tjenestetilbud som i stor grad finner sted som grupperettede aktiviteter, herunder fysisk trening og aktivitet i gruppe. Tjenestetilbud som gjennomføres i samarbeid med kommunen eller som omfatter tjenester som kommunen har «sørge for»-ansvar for. RHF har søknadsansvaret. Helsedirektoratet behandler ikke søknader fremsatt av andre enn RHF Psykisk helsevern og TSB - Utvidelse av eksisterende spesialisthelsetjenestetilbud Endringer innen eksisterende polikliniske enheter som medfører at en virksomhet øker sitt reelle behandlingsvolum av tjenester som allerede er omfattet av ISF, utløser ingen søknadsplikt. Endringer som innebærer etablering av nye polikliniske enheter eller konvertering av døgn- /dagtilbud til polikliniske, skal ikke medføre utvidelse av ISF-beregningsgrunnlaget for Informasjon om avtaler inngått med private virksomheter Regionale helseforetak skal gi Helsedirektoratet informasjon om nye drifts- og kjøpsavtaler med private virksomheter der behandlingsaktiviteten forutsettes omfattet av ISF-ordningen. Følgende opplysninger skal meldes til Helsedirektoratet så snart avtale er inngått: Fagområde Tjenestetype (døgn, dag og/eller poliklinikk) Avtalepartens navn og organisasjonsnummer i henhold til Enhetsregisteret Navn og underenhetsnummer til de behandlingsstedene som skal utføre tjenester i tråd med avtalen 4.5 Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav ISF beregnes på grunnlag av data utlevert fra NPR. Data skal rapporteres til registeret i tråd med bestemmelser i Norsk pasientregisterforskrift (NPR-forskriften) og pålegg gitt i medhold av denne, samt nærmere bestemmelser i regelverket her. Datagrunnlaget for ISF-ordningen låses tertialvis i tråd med rapporteringsfristene i kapittel 5. Data rapportert etter aktuelle frister legges ikke til grunn. Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra rapporteringsfristene dersom dette er av vesentlig betydning for å oppnå tilstrekkelig 25 Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering (ISF)

27 kompletthet eller kvalitet i beregningsgrunnlaget, og så sant RHF og rapporterende virksomhet ikke er å laste for mangler i data rapportert innen frist. Helsehjelp som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, jf. kap. 4.2, skal rapporteres slik at dette fremgår av rapporterte data knyttet til den aktuelle aktiviteten. Behandlingsepisoder skal ikke splittes opp i flere opphold med den hensikt å øke refusjonsgrunnlaget. 4.6 De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget RHF-ene har ansvar for at egne HF og andre virksomheter de har drifts- eller kjøpsavtale med rapporterer aktivitet i tråd med forutsetningene. Dette omfatter blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet finner sted i tråd med nasjonale kodingsregler og bestemmelser i regelverket her, ansvar for kvalitetskontroll av data og for at rapporteringsfrister overholdes. Mangler som skyldes feil eller andre forhold hos systemleverandører fritar ikke RHF eller rapporterende virksomheter fra ansvaret for korrekt rapportering. 4.7 Helsedirektoratets ansvar for beregning og kontroll Helsedirektoratet har ansvar for å beregne ISF i tråd med bestemmelsene i regelverket. Helsedirektoratet skal sørge for nødvendige kontrollmekanismer for å sikre at utbetalingene gjennom ISF-ordningen gjenspeiler reell aktivitet og er i tråd med Stortingets forutsetninger for øvrig. 4.8 Oppgjør Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utbetaler ISF til RHF gjennom månedlige à konto-beløp. Avregning gjennomføres én gang for året som helhet når data for hele året foreligger og tilstrekkelige kontroller har funnet sted. 4.9 Enhetspris Fellesregler Enhetspris for ISF-ordningen beregnes hvert budsjettår. Enhetsprisen kan justeres i forbindelse med endelig avregning dersom omfanget av registreringsendringer avviker fra forutsetningene i statsbudsjettet. Foreløpig ISF-regelverk 26

28 4.9.2 Spesifikke regler for ISF Somatikk Beregnet enhetspris for ISF Somatikk 2017 er kroner. Enhetsprisen kan justeres i forbindelse med årsavregning dersom omfang av registreringsendringer avviker fra det som er lagt til grunn ved fastsettelse av enhetsprisen. Omfanget av registreringsendringer estimeres med utgangspunkt i etablert indeksdekomponeringsmodell for somatiske innleggelser Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB Enhetspris for ISF psykisk helsevern og TSB i 2017 er 2000 kroner. Enhetsprisen er i 2017 en satt størrelse, og er ikke relatert til antatt faktisk gjennomsnittskostnad for en gitt type tjeneste. Enhetsprisen er beregnet under forutsetninger om behandlingsvolum innen ulike tjenestekategorier, relativ vekting av disse kategoriene, samt den økonomiske rammen som er lagt til grunn ved Stortingets behandling av statsbudsjettet for Dersom forutsetningene om behandlingsvolum ikke oppfylles, og dette ikke med sikkerhet kan relateres til faktisk endring i behandlingsaktivitet, kan enhetsprisen justeres Beregning av ISF-refusjon Fellesregler ISF-refusjon til RHF beregnes med utgangspunkt i to hovedformer for aktivitet: Opphold: Særtjenester: Innleggelser og polikliniske konsultasjoner m.v., gruppert i DRG-systemet (Diagnoserelaterte grupper) Visse andre tjenester som spesialisthelsetjenesten har ansvar for, gruppert i STG-systemet (Særtjenestegrupper) Aktivitetsmål knyttet til Opphold beregnes som ISFPoeng på grunnlag av: a. Etablering av Opphold basert på rapporterte Episoder eller sammenslåing av disse b. DRG-tilordning for det enkelte Opphold c. Fastsatte DRGBasisPoeng for DRG-ene (DRGBasisPoeng = Kostnadsvekt +/- eventuelle korreksjonsfaktorer) d. Poengtillegg eller -fradrag i henhold til særskilte beregningsregler e. Spesifikke regler om inklusjon eller eksklusjon av Opphold fra beregningsgrunnlaget Aktivitetsmål knyttet til Særtjenester beregnes som korrigerte ISFPoeng på grunnlag av a. Etablering av Særtjenester basert på informasjon om langvarige spesialisthelsetjenester i rapporterte Episoder 27 Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering (ISF)

29 b. STG-tilordning for den enkelte Særtjeneste c. Fastsatte STGBasisPoeng for STG-ene (STGBasisPoeng = Kostnadsvekt +/- eventuelle korreksjonsfaktorer) d. Spesifikke regler om inklusjon eller eksklusjon av Særtjenester fra beregningsgrunnlaget ISFPoeng er sum av ISFPoeng for alle Opphold og Særtjenester. Helsedirektoratet operasjonaliserer beregningene gjennom programvaren NPK (Norsk pasientklassifisering). Helsedirektoratet fastsetter detaljerte beregningsregler gjennom spesifikasjon av beregningsreglene for NPK, fastsatt i dokumentet «NPK Beregningsregler»; årlig oppdatering av DRG- og STG-systemet og relaterte kostnadsberegninger; konfigurasjonsdatasett for programvaren NPK Spesifikke regler for ISF Somatikk ISF-refusjon = ISFPoeng X Enhetspris X ISF-andel, der ISF-andel = 50 % Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB ISF-refusjon = ISFPoeng X Enhetspris 4.11 Presisering av forholdet til andre regelverk m.v. Regler i lov eller forskrift har forrang fremfor ISF-regelverket ved motstridende bestemmelser. Stortingets budsjettvedtak og forutsetningene som ligger til grunn for dette har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket. HOD stiller gjennom oppdragsdokumentene krav og vilkår til de midlene Stortinget bevilger til RHF-ene. Slike krav har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket ved motstridende bestemmelser. ISF-regelverket har forrang fremfor rapporteringsveiledere for NPR i tilfelle av motstrid Relasjonen til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk, skal som hovedregel ikke påvirke beregnet ISF-refusjon på en spesifikk måte. Det betyr at slike metoder ikke gis spesifikk innvirkning på DRG-grupperingsresultater eller poengberegningsregler. Kostnader til slike metoder tas ikke særskilt hensyn til ved beregning av kostnadsvekter m.v. Foreløpig ISF-regelverk 28

30 5. FELLESBESTEMMELSER OM KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING 5.1 Rapporteringsformat Data skal være rapportert i henhold til den til en hver tid gjeldende versjon av NPR-meldingen, med mindre annet er avtalt med Helsedirektoratet v/ Norsk pasientregister. 5.2 Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister Data rapporteres til NPR 2. virkedag i måneden etter avsluttet tertial. Når NPR mottar data, vil disse bli kontrollert for logiske feil og mangler. Eventuelle feil vil bli tilbakemeldt til sykehusene, som i samme periode må foreta nødvendige etterregistreringer og korrigeringer. For 1. og 2. tertial er frist for leveranse av endelig fil til NPR tre uker etter første innlevering, mens tilsvarende frist for 3. tertial er andre virkedag påfølgende måned. Følgende frister gjelder for rapportering av aktivitetsdata for 2017: Tertial Dataperiode Første dataleveranse Andre og siste dataleveranse Registrering og rapportering av kommunenummer For hver innleggelse eller polikliniske konsultasjon skal det være registrert et kommunenummer som rapporteres sammen med øvrige opplysninger om aktuell behandlingsepisode. Rapporteringen finner sted gjennom attributtet Folkeregisterkommune (komnrhjem) til NPRmeldingselementet Episode. Registrering av kommunenummer skal finne sted slik: Kommunenummeret for kommunen der pasienten er registrert bosatt ved episodens begynnelse legges til grunn, i tråd med registrerte opplysninger i det sentrale folkeregister 29 Fellesbestemmelser om koding, registrering og rapportering

31 Pasienter bosatt på Svalbard med hjemstedskommune i Norge, skal registreres med hjemstedskommune i Norge Pasienter som har hemmelig adresse kan registreres med kommunenummer til behandlende helseforetak Flyktninger og asylsøkere er ifølge spesialisthelsetjenesteloven å anse som bosatt i riket (jf. rundskriv I-2/2008) og skal derfor registreres med det kommunenummeret hvor de er bosatt i Norge Utenlandske statsborgere som jobber i Norge og betaler trygdeavgift her, må kodes med norsk kommunenummer og pasientens trygdenasjon Pasienter med bostedsadresse utenfor Norge registreres med kommunenummer etter nedenstående tabell Gjeldende kommunenummer for utenlandske statsborgere Kommunenummer Gruppe 9000 Utenlandske statsborgere uten konvensjonsavtale Utenlandske statsborgere med konvensjonsavtale 9900 (EU og EØS -land ) 9999 Ukjent kommunenummer 5.4 Utførende helsepersonell Opplysninger om utførende helsepersonell for polikliniske kontakter (Episoder som rapporteres som Kontakt i NPR-meldingen), skal registreres og rapporteres i tråd med egne retningslinjer, jf. brev til regionale helseforetak og utøvende virksomheter (Helsedirektoratets saksnummer: 08/3697-4). Følgende legges til grunn vedrørende hvilke personer som skal rapporteres i relasjon til en gitt konsultasjon: Rapporteringen avgrenses vanligvis til den personen som ansees å ha vært viktigst i den direkte interaksjonen med pasienten. Flere enn én kan angis når flere personer ansees å ha vært like delaktige, eller når det er ønskelig for å få frem bredden i hvem som har deltatt aktivt. Dette kan for eksempel være aktuelt ved tverrfaglige behandlingsopplegg. Det kan også være hensiktsmessig når annet personell enn den som ansees viktigst har utført prosedyrer som rapporteres. Det er kun personell fra helsetjenesten som i løpet av den aktuelle konsultasjonen har kommunisert, hatt fysisk kontakt, eller har hatt annen direkte interaksjon med pasienten, som kan rapporteres. Kommunikasjon eller annen gjennomføring av helsehjelp i sanntid ved bruk av telemedisinske metoder, kan regnes som en direkte interaksjon mellom pasient og personell. Personer som ikke har deltatt direkte i helsehjelpen i det aktuelle tidsrommet gjennom kommunikasjon, fysisk kontakt eller annen interaksjon med pasienten, rapporteres ikke. Personell som har et systemmessig eller faglig oppfølgingsansvar for helsehjelpen som ytes, eller som har et forberedelses- eller oppfølgingsansvar i relasjon til kontakten, rapporteres Foreløpig ISF-regelverk 30

32 kun i den grad de også har hatt direkte interaksjon med pasienten i tidsrommet for den aktuelle konsultasjonen. Personer med merkantile eller enkle, pleiemessige støttefunksjoner, rapporteres ikke. 5.5 Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget For alle Episodeelementer (Avdelingsopphold og Kontakter) i NPR-meldingen skal det være spesifisert hvilken enhet som har utført aktuell helsehjelp og om aktivitet ved denne enheten er godkjent som beregningsgrunnlag for ISF-refusjon eller ikke. Dette gjøres i NPR-meldingen gjennom referanse av type Avdeling fra hver enkelt Episode til en Enhet. For hver Enhet som refereres som Avdeling, skal det være angitt om enhetens aktivitet er forutsatt å være del av beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen eller ikke. Dette gjøres gjennom attributtet ISF refusjon (isfrefusjon). 5.6 Spesialisterklæringer initiert av andre instanser Der hvor andre instanser / parter har bedt om en spesialisterklæring, for eksempel i forbindelse med en yrkesskade e.l., skal dette ikke inngå i beregningsgrunnlaget for ISF. Dette da slik erklæring skal finansieres av den part som har bedt om erklæringen. Det finnes egne takster for erklæringer til NAV, og det skal under ingen omstendigheter utløses ISF der hvor slike takster er utløst. Dette gjelder både for de forhold hvor det kun skrives en erklæring basert på en dokumentasjonsgjennomgang og der det gjøres en personlig undersøkelse, kartlegging/utredning og utferdigelse av en erklæring. I mange tilfeller vil ovennevnte erklæringer generere en rapport til pasientens fastlege. Dette skal ikke finansieres gjennom ISF-ordningen fordi det inngår i takstene/honoraret samt rammebasistilskuddet. Der hvor spesialisten avdekker sykdom som må føre til utredning eller behandling i forbindelse med utarbeidelse og undersøkelse av en pasient i sammenheng med en erklæring, så kan legen henvise pasienten videre etter vanlig ordning. Den videre utredning og behandling vil da inngå i beregningsgrunnlaget for ISF. 5.7 Førerkort Når hovedformålet med kontakten med spesialisthelsetjenesten er vurdering av vilkårene for førerkort, eller utstedelse av attest eller erklæring i denne forbindelse, skal episodens 31 Fellesbestemmelser om koding, registrering og rapportering

33 hovedtilstand være Z02.4 («Undersøkelse for førerkort») som kode nr. 1 og uten multippel koding. Prosedyrekode WMAC00 «Kartlegging og vurdering av helsekrav til å inneha førerkort» skal legges til. 5.8 Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er utskrivningsklar Spesielt rapporteringskrav til NPR om at en innlagt pasient er utskrivningsklar følger av forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, 13, tredje ledd. Det følger av denne bestemmelsen at det skal rapporteres på hvilken dato følgende vilkår er oppfylt: Pasienten er definert utskrivningsklar ( 9); og kommunen har tidligere blitt varslet om et mulig behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning ( 8); og sykehuset har varslet kommunen straks etter at pasienten ble definert som utskrivningsklar ( 10); og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten, eller kommunen har ikke svart sykehuset straks på varselet etter 10. Utfyllende rapporteringsbestemmelser følger av spesifikasjonen av NPRmeldingen. For virksomheter som ikke kan rapportere mer enn én utskrivningsklardato per avdelingsopphold, gjelder følgende: Dersom vilkårene for rapportering av en pasient som utskrivningsklar er oppfylt på to eller flere ulike datoer innen samme avdelingsopphold, skal den første av de aktuelle datoene innen avdelingsoppholdet legges til grunn for rapporteringen. 5.9 Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Når pasienter overføres fra somatisk til psykiatrisk avdeling, skal pasientene registreres med kodeverdi 8 «Annen psykiatrisk enhet ved egen helseinstitusjon» i NPR-meldingselementet TilSted. Ved overføring fra psykiatrisk enhet til somatisk avdeling skal kodeverdi 7 «Annen somatisk enhet ved egen helseinstitusjon» brukes. Foreløpig ISF-regelverk 32