Pasientsikkerhet versus økonomi myter eller fakta?

Transkript

1 Pasientsikkerhet versus økonomi myter eller fakta? Sverre Grepperud Institutt for helseledelse og helseøkonomi (UiO) Universitet for miljø og biovitenskap (UMB)

2 MYTER ELLER FAKTA? Avvik og Feilbehandling (AoF) Pasientsikkerhetstiltak (PST) PÅSTAND 1: AoF koster mye. PÅSTAND 2: Det gjøres for lite når det gjelder PST. PÅSTAND 3: Man gjør de feile tingene (feil PST). PÅSTAND 4: PST er lønnsomme

3 Kostnadskat. DIREKTE KOSTNADER PÅSTAND 1: AoF koster for mye? Hva, for hvem, og hvor kostbart? Kostnadstyper Behandlingskostnad Rehabiliteringskost. For hvem (SØK = samf.øko.kost). Sykehus SØK Rehabiliteringsinst. SØK INDIREKTE KOSTNADER ANDRE KOSTNADER Velferdstap (+innt.tap?) Tids- og reisekostnader Produksjonstap Erstatninger (trygd) Mental belastning Pasienter SØK Pårørende SØK Konsumenter SØK Skattebetalere Overføring (sykehus premier?) Helsearbeidere SØK OBSERVASJON: De kostnadene som påføres sykehuset (behandleren) ved AoF er lavere enn de kostnadene som påføres samfunnet.

4 HVA KOSTER AoF? Spesialisthelsetjenesten, , USA % = andel av de totale nasjonale helseutgiftene Direkte kostnader Indirekte kostnader (bare prod. tap) SUM Adverse event (AE) Pasientskade som først og fremst følger av den medisinske behandlingen heller enn selve sykdomsprosessen 2,5-3,5% 1,5-2,5% 4-6% Preventable AE AEs som kunne vært unngått med dagens medisinske kunnskap 1,5-2,5% (Australia 5%) 0,5-1,5% 2-4% 60% 40% I tillegg mental belastning, pasientvelferdstap og kostnader for pårørende. Behandlere bærer trolig under 50% av kostnadene ved AoF. FAKTA ELLER MYTE: FAKTA (AoF koster mye)

5 Påstand 2: Det gjøres for lite for lite i forhold til hva? (A) for lite : Ressursene investert i PST er små i forhold til kostnadene som følger av AoF. Lite relevant argumentasjon ( schizofreni ). Dessuten mange kvalitetstiltak : - Oppfyllelse av lovkrav/helsetilsyn/kliniske retningslinjer - Interne kontrollsystem/ Utdannings og opplæringstiltak - Frivillige tiltak (prosjekter, akkreditering og sertifisering etc.). = Trolig mye ressurser investert (B) for lite : Ytterligere PST vil redusere kostnadene som følger av AoF. Relevant argumentasjon tiltak må ha effekter. (ingen effekter aldri for lite av noe)

6 PST og EFFEKTER? 1. Det foreslås en rekke nyttige PST i litteraturen 2. Evidensbasert kunnskap synes å være en mangelvare (Randomiserte kontrollerte studier). Dokumenterte effekter foreligger for få tiltak. (Shojania et al. 2001, 2002: Brubakk og Holthe Munkeby, 2008)) HVA BETYR DETTE? A) MYE SYNSING (anekdotisk evidens) I LITERATUREN, eller B) ERFARINGSBASERT KUNNSKAP? Naturlige, selvfølgelige tiltak som er identifisert på grunnlag av helsearbeideres personlige erfaringer og opplevelser. FAKTA ELLER MYTE - gjøres for lite? VET IKKE: Evidensbasert kunnskap mangler for mange foreslåtte tiltak KANSKJE: Erfaringsbasert kunnskap tilsier at en rekke tiltak vil ha effekt. - men for lite bør ikke knyttes til effekt alene - ressursbruk også viktig.

7 Påstand 3: gjør de feile PST. EVIDENSBASERT PERPEKTIV: - Mangel på evidens betyr trolig at man også gjør feile PST. SIKKERHETSFREMMENDE IDEOLOGIER : Hittil mye fokus på disiplinerende tiltak (ansvarliggjøring): - Tilsyn (reaksjoner, sanksjoner)/erstatningsrett ( tort law ) KRITIKK: Virker ikke/virker for mye (defensiv medisin) Hindrer åpenhet om feil/feil adresse (systemfeil). REFORM: Sats på positive tiltak ; læring/rapportering), motivasjon, kultur. Kjenner ikke til evidensbaserte studier som bekrefter disse påstandene (erfaringsbasert kunnskap?) FAKTA ELLER MYTE feile PST/ feil sikkerhetsfremmende ideologi? VET IKKE: Evidensbasert kunnskap mangler.

8 Påstand 4: PST er lønnsomme LØNNSOMHET : At pasientsikkerhetstiltak betaler seg selv. Kostnadene er lavere enn Gevinstene kostnadene = Investeringskostnader: De ressursene som anvendes ved igangsetting og opprettholdelse av et tiltak over tid. (disse kostnadene belastes sykehuset). Gevinstene = Tiltaksgevinster: De fremtidige reduksjonene i AoF-kostnadene som følger av tiltakene ( effektene ) Sykehuset: Reduksjon i direkte kostnader (privatøko.gevinster). Samfunnet: Reduksjon i direkte, indirekte og andre kostnader (samfunnsøkonomiske gevinster)

9 NÅR ER PST LØNNSOMME? Tiltaksgevinster (effekt) Samfunn Behandler/sykehus Tid Investerings kostnader LØNNSOMHET NÅR: Arealet som angir summen av tiltaksgevinstene (over tid) er høyere enn arealet som angir summen av investeringskostnadene (over tid). Hvis ikke lønnsomt så bør ressursene heller anvendes på løpende pasientbehandling

10 Om PST er lønnsomt eller ei avhenger av forholdet mellom forbruket av ressurser (kostnader) og fremtidige gevinster (effektene). PRESISERING AD PÅSTAND 2 og 3 : for lite PST og feile PST: Hvis tiltak som har samfunnsøkonomiske tiltaksgevinster høyere enn investeringskostnadene ikke er gjennomført. PÅSTAND I LITTERATUREN Investeringskostnadene for noen PST er negative. (PST reduserer behandlingskostnadene = win-win )

11 FAKTA ELLER MYTE - PST er lønnsomme? Må vi kjenne BÅDE effektene størrelse (tiltaksgevinstene) og investeringskostnadenes størrelse. * Mangler evidensbasert kunnskap om effektene * Kostnadene kan lett estimeres hvis man ønsker. SVAR: VET IKKE EN FORSKERS ERFARINGSBASERTE KUNNSKAP Det finnes PST som er lønnsomme vi vet bare ikke hvilke. Alle PST er ikke lønnsomme VI VET: Det er langt flere PST som er lønnsomme for samfunnet enn hva som er lønnsomt for sykehusene.

12 AogF koster mye. OPPSUMMERING Hvorvidt det gjøres for lite, de feile tingene, og hvorvidt PST er lønnsomme vet vi IKKE? Trenger evidensbasert kunnskap om effekter (tiltaksgevinster). Trolig eksisterer det PST som er lønnsomme - vi vet bare ikke hvilke. En rekke PST anbefaler i litteraturen erfaringsbasert kunnskap til å stole på???

13 MULIGE STRATEGIER STRATEGI A: Avvent fremtidige evidensbaserte studier som identifiserer de samfunnsmessige lønnsomme PST. HVIS så: Ingen garanti for at sykehusene implementerer dem MULIGE TILTAK: - Subsidier investeringskostnadene PST. - Øk sykehusenes kostnader ved AogF (betale pasienterstatninger selv?) STRATEGI B: Stol på den erfaringsbaserte kunnskapen. MEN: Hvordan velge mellom alle foreslåtte tiltak? Trenger en beslutningsregel - hvilken?

14 MULIG BESLUTNINGSREGEL (ERFARINGSBASERT KUNNSKAP) A) Identifiser de PST som har høyest oppslutning blant helsearbeidere = utvalg av lovende PST B) Beregn investeringskostnadene for dette utvalget. C) Gjennomfør først de PST med negative investeringskostnader (hvis de eksisterer) lønnsomme selv om de ikke har effekt D) Gjennomfør, deretter, PST etter stigende investeringskostnader, så langt budsjettrammen tillater Gitt mangelfull kunnskap om effektenes styrke så vil denne beslutningsregelen minimere sjansen for å gjøre følgende type feil: Investere i kostbare tiltak med svake eller ingen effekter. Prioritering av de lovende minst kostbare = relativt flere tiltak kan gjennomføres (risko-spredning).

15 Når igangsetting av PST umiddelbart reduserer de løpende behandlingskostnadene ( win-win ) Tiltaksgevinst (effekt) Samfunnets tiltaksgevinster Sykehusets investeringskostnader Inv.kostnad ALLTID LØNNSOMME FOR ALLE