URININKONTINENS HOS BARN S O N J A A A S E, H Ø S T - 16

Transkript

1 URININKONTINENS HOS BARN S O N J A A A S E, H Ø S T - 16

2 PLAN FOR TIMEN Urininkontinens/blæredysfunksjon/sengevæting Fecal inkontinens Rec urinveisinfeksjoner -i en salig blanding?!- Ekstra lesning: review artikkel fra 2014: Nocturnal enuresis: A topic review and institution experience. DiBianco JM, Morley C, Osama l-omar, Avicienna Journal of Medicine, Oct-Dec 2014, Vol 4, Issue 4

3 HVA HAR VI? Monosymptomatisk enurese : sengevæting som eneste symptom Monosymptomatisk enurese tas ikke inn til 2.linjetjenesten før ved minimum fylte 8 år + har prøvd ut alarmbehandling uten å bli tørr Blæredysfunksjon = dagtidproblemer, med/uten inkontinens. Ofte med samtidig sengevæting Aldersgrense for hvem vi ser ved SUS = 6 år, men gjerne senere. Fekal inkontinens

4 INKONTINENS Inkontinens sengevæting Urin-inkontinens på dagtid Fecal inkontinens monosymptomatisk Nonmonosymptomatisk Overaktiv blære Dysfunksjonell tissing Underaktiv blære

5 DEFINISJON MONOSYMPTOMATISK ENURESE Episoder med ukontrollert urinlekkasje på natt hos barn over 5 år uten samtidig problemer på dagtid

6 FOREKOMST ENURESE Dobbelt så vanlig hos gutter som jenter Estimert: ca 15% av barn ved 5 års alder har sengevæting 13% 6 år 10% 7 år 7% 8 år 5% 10år 2-3% ved år 1-2% ved alder >15 år Bakker E, van Sprundel M et al. Voiding habits and wetting in a population of 4332 Belgian scoolchildren aged between 10 and 14 years. Scand J Urol Nephrol 2002; 36,

7 FOREKOMST BLÆREDYSFUNKSJON Ca 20% av barn med enurese har samtidig blæredysfunksjon Ca 15% av barn med enurese har samtidig enkoprese. Betydelig vanligere hos gutter Rushton, HG, Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin North Am 1995, 22, Sterk assosiasjon til kognitive problemer, lav selvaktelse, ADHD, forstyrret søvnmønster Baeyens D, Roeyers H et al, Attention deficit/hyperactivity disorder in children with nocturnal enuresis. J Urol 2004, 171, Joinson C, Heron J Butler et al, A United Kingdom population-based study of intellectual capacities in children with and without soiling, daytime wetting, and bedtime wetting. Pediatrics 2007, 120,

8 URININKONTINENS OG PSYKISK HELSE Gjentatte studier viser at barn med enurese har lavere selvaktelse enn kontrollgruppe Hägglöf B, Andrén O et el. Selfesteem before and after treatment in children with nocturnal enuresis and urinary inontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997, 183,

9 BLÆREDYSFUNKSJON

10 BLÆREDYSFUNKSJON, ULIKE TYPER UTSATTE MIKSJONER Går sjelden på toalettet, holder seg, kan være tørr om natten. Mange har uvi og/eller asymptomatisk bakteriuri. Resturin. Noen kjenner ikke trang til vannlating Blæren kan bli så utvidet at den mister evnen til å kontrahere seg (sjelden) Meget god effekt av blæretrening

11 BLÆREDYSFUNKSJON, ULIKE TYPER HYPERAKTIV BLÆRE Skvetter hele tiden To av tre har samtidig sengevæting (eller de våkner og går på do om natten) Pollakisuri; kan ikke se en hel film på kino uten å tisse midt i filmen. Urgesymptomer Barnet holder igjen. Normalt eller lite blærevolum. Kan ha effekt av blæretrening, Behandles med anticholinergica fra ca 8 års alder hvis ikke blæretrening hjelper

12 BLÆREDYSFUNKSJON, ULIKE TYPER BLÆRE-SPINCHTER DYSSYNERGI Detrusorkontraksjon er ikke ledsaget av fullstendig og vedvarende spinchteråpning Barnet bruker bukpresse ved miksjon, dårlig/uregelmessig stråle. Fraksjonert flowkurve. Ofte rec uvi. Ofte funn ved UL Ofte sekundært til andre blæredysfunksjoner, resultat av overtrening av bekkenbunn Dette er de eldre, flinke jentene som i mange år har slitt med inkontinens. De drikker veldig lite vann på dagtid for å unngå lekkasje. Holder seg. Blandingsbilde, kan være problematisk å behandle. Skal henvises

13 HVILKE SYMPTOMER/FUNN ER VIKTIGE Å OPPDAGE? Svak stråle. NB Kan bety sent oppdaget uretraklaff. Tiltak: UL urinveier. Henvisning hvis funn. Uvi hos gutter. Kan bety sent oppdaget uretraklaff / VUR. Tiltak: UL urinveier. Henvisning. Stadig sildring av urin. Sjelden. Kan bety at det er noe feil med ureter-blære-koblingen. UL bestilles. MUCG. Manglende evne til å knipe igjen. Sjelden. Kan bety at det er noe feil med nervene i nedre del av rygg. Sjekk reflekser. Enkoprese vanlig. UL bestilles. Henvisning Evt mistanke om diab insipidus uttalt tørste, drikker vann om natten. Må presse urin ut: Ofte mer alvorlig blæredysfunksjon Dårlig vekst: Alltid obs. Kronisk sykdom?

14 HVA ER JEG IKKE REDD FOR? Han/hun var tørr i et halvt år, men nå våt hele tiden. Veldig vanlig. NB definisjon sekundær enurese kjenner ikke på forhånd at han/hun skal tisse Hjernen har avlært å reagere på full blære tisser uten å registrere det må tisse igjen rett etter vannlating Hyperaktiv blære eller resturin. Prøv å tisse dobbelt. kommer alltid noen dråper etter vannlating tisser hele tiden -- helt ok så lenge det er pauser innimellom. Hyperaktiv blære Hesitasjon: vansker med å komme i gang

15 ANAMNESE, HVA VIL DU VITE? Varselsymptomer som strålens kraft, evt uvi, knipeevne. Skille mellom urin-inkontinens og ren sengevæting. Du får ikke svar på mer enn det du spør om Obstipasjon? Helt sentralt. 30% blir tørre etter behandling for obstipasjon. Movicol Enkoprese? Kompliserer bildet! Tilleggsplager/andre sykdommer? Ved ADHD høy forekomst av langvarig enureseproblematikk. Kan være vanskelig å behandle

16 SPØR ETTER OBSTIPASJON/ENKOPRESE OG DU SKAL FINNE! Nedre urinveier er knyttet til nedre GI-traktus Samme embryogenetiske opphav: endodermalt vev Frem til 6.leveuke tømmes urogenital sinus og tarm i en felles cloaca Problemer ved den ene er assosiert med problemer i den andre

17 OK. NÅ VET VI HVA VI HAR. HVORDAN BEHANDLER VI? Finn ut hvem som trenger behandling og hvem som trenger å få roet foreldrene sine ned. Hvem eier problemet? Utdanning av foreldre! Viktigst!! Barnehagebarn tisser ofte på seg. Og ofte bryr de seg ikke før omgivelsene bryr seg. Hvis barnehagebarnet er (veldig) modent og ivrig etter å bli tørr kan man forsøke lett blæretrening. Evt minirin om natten. informer om at 15% blir spontant tørre årlig

18 Blærens nevrologi A: Cerebralt miksjonsenter Fullt bevisst koordinert tissing omkring 4 års alder B: Pontint miksjonssenter Ved modning hemmes refleksen og blærefullhet kan fornemmes ved 2års alder Nerv. Hypogastricus (symp) Intern sfinter Blæremuskel(detrusor) Ekstern sfinter C: Sacralt miksjonssenter Bestemmende for spinalmargrefleksen hos spedbarn Nerv. Pelvicus (paras.) Nerv. Pudendalis (som) Bekkenbunn SUS januar

19 BEHANDLING BLÆREDYSFUNKSJON Blæretrening: Virker veldig bra hos motiverte barn. Men er motivasjonskrevende. Finn ut om det passer din pasient. Hvordan finner du ut det? Blæretrening er kognitiv trening. Barnet må eie prosjektet sitt selv. Må være i skolealder. Dagbok føring er nyttig fordi det øker bevissthetsgraden til egen blæretømning og fylning. Mor kan ikke føre dagboken eller overta treningen Faste tissetider. Maks 2-3 timer mellom hver tissetid. Rikelig drikke. Riktig sittestilling. Koff S, Enuresis. In Walsh P. Campell`s Urology, 7`th ed. Philadelphie: WB Saunders, 1998, p 2055

20

21 DISKUSJON: KAN PAPPA STÅ HVIS PER SKAL SITTE?

22 MEDISINER Anticholinergika; forsinker/demper uhemmede detrusorkontraksjoner Nb bivirkninger; munntørrhet, obstipasjon, hodepine, tørre øyne Ofte nødvendig som tilleggsbehandling ved ustabil blære, nedre aldersgrense : 8 år Antibiotikaprofylakse (furadantin) kan føre til bedre blærefunksjon ved recidiverende urinveisinfeksjoner. Movicol ved samtidig obstipasjon Imipramin,TCA: Har jeg aldri gitt Effektivt, men 96% får tilbake sympt når prep diskontinueres

23 ENURESE: ÅRSAK To typer: Polyuri; store mengder urin om natten, ofte like mye eller mer enn urinproduksjonen om dagen. Ofte effektivt med minirin. Blæredysfunksjon; flere tømninger om natten (detrusor overaktivitet), små mengder om gangen (redusert blærekapasitet). Behandles med alarm, evt også anticholinergica hos de eldre barna > 9-10 år hvis alarm ikke er tilstrekkelig Søvnforstyrrelser, ulike studier gir ulike svar. De fleste tyder på mer urolig søvn ved enurese Genetikk (forekommer i familier)

24 MINIRIN Dosen som anbefales avhenger av hvor lenge den skal virke. De minste barna trenger høyest dose. Dvs 250ug, smeltetabl. NB ikke indisert til barn < 5år Legges under tungen ca 1-2 timer før innsovning. NB IKKE drikke 1-2 timer før innsovning. Målet er å redusere urinproduksjonen til et minimum om natten Barnet må drikke bra i løpet av dagen NB 70% som har effekt av Minirin blir våte igjen når preparatet diskontinueres Glazener CM, Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002, CD002112

25 MINIRIN Jo eldre pasient-jo bedre effekt av minirin Jo større blærevolum-jo bedre effekt Jo større nattlig urinmengde-jo bedre effekt Jo bedre compliance-jo bedre effekt Compliance: tas minirin? Ikke drikke 1-2 timer før innsovning Tisse før sengetid Ta minirin til riktig tidspunkt Slukke lyset så raskt som mulig etter sengetid (mindre urinproduksjon)

26 ALARMBEHANDLING Meget effektivt, virker hos 70% hos motiverte barn! Motivasjon er et must! Glazener CM, Evans JH, Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD Minimum 8 ukers behandlingstid Kombinasjon med Minirin kan gi flere tørre netter

27 ALARMBEHANDLING Ta vekk bleien, alarm festes i underbuksa Første mål ved alarmbehandling er at pasient skal VÅKNE av alarmen, stå opp og tisse på do (selv om han har nettopp tisset i sengen) Skifte på sengen/bytte tisselaken e.l. Overordnet mål er at pasient våkner FØR alarmen går for å tisse på do. Hjernen skal lære å reagere på full blære ved å våkne opp. Holde på med alarm inntil 4 tørre uker etter hverandre. Dagbokføring er viktig Overlæring er nyttig

28 HVA ØNSKES GJORT FØR EVT HENVISNING? Unngå å henvise barn til barnepol, SUS, pga at foreldrene ønsker at de blir tørre til skolestart.. Det hjelper lite å komme til oss. Blæretrening bør forsøkes ved alder > år hos motivert barn. Veldig mange blir tørre på dette, spesielt de med utsatte miksjoner. Men det kreves langvarig trening. Helsesøster inn..! Ved sengevæting anbefales alarm til barn > 8 år eller modne/ motiverte barn > 7 år. Vi vil svært gjerne ha barnet på movicol hvis obstipasjon er et mistenkt problem

29 ÅPENT FOR DISKUSJON

30 RECIDIVERENDE URINVEISINFEKSJONER

31 RECIDIVERENDE URINVEISINFEKSJONER 8-30% av barn med uvi får flere episoder Rec pyelonefritter kan gi nyrearr (sclerose i nyren) Et mål å behandle de som trenger det og unngå antibiotika til de som ikke trenger det

32 RECIDIVERENDE URINVEISINFEKSJONER Først og fremst: Vær sikker på at barnet har uvi. Store konsekvenser. Poseurin kan ikke brukes til å stille diagnosen rec uvi. Denne er meget upålitelig og er egentlig kun egnet til å finne negative stix Alltid dyrke urin før antibiotika gis Midtstråleurin ved gjentatte uvi. Lær opp foreldrene til å fange urinen

33 URINVEISINFEKSJONER Små barn (0-2 år) Gutter > jenter Uspesifikke symptomer Pyelonefritt Anatomiske årsaker Utredes alltid med Ul MUCG på spesifikk indikasjon Større barn Jenter > gutter Spesifikke symptomer Pyelonefritt eller cystitt (eller ABU) Urodynamiske årsaker Utredes hvis rec uvi eller uvi hos gutter

34 SYMPTOMER PÅ UVI Pollakisuri Dysuri (nb: kan også være uretritt, såre slimhinner) Feber Påvirket almentilstand Magesmerter Økende inkontinensproblemer Vond lukt av urin???

35 URINSTIX Utslag på minst +1-2 for leuk er sensitiv for uvi (80-90%), men lavere spesifisitet. Utslag på nitritt har lavere sensitivitet (40-60%), men høy spesifisitet (90-100%). Vurder derfor alltid leuk sammen med nitritt Hjelper lite ved asymptomatisk bakteriuri

36 DYRKNING Bakteriuri > bakterier/ml, spedbarn lavere antall pga kort blæretid Antibiotika skal ikke startes før adekvat prøve til dyrkning er sikret: Midtstråleprøve/spontan urin. Poseprøve pålitelig ved negativ stix Blærepunksjon. Kateterisering. Rutine uricult/u-stix bør ikke gjøres ved endt antibiotikakur

37 HVILKEN ANTIBIOTIKA VELGER VI? 80-90% av UVI skyldes E Coli. Resistensforhold ampicillin 25-30%, Trimetoprim-Sulfa 15-20%, nitrofurantoin 2-3%, mecillinam 3%, Enterokokker er oftest resistente mot cephalosporiner og mecillinam R mot trimetoprim = R mot trimetoprim-s Smalspektret ab foretrekkes Baktericide midler foretrekkes

38 FINN ÅRSAK TIL REC UVI: Spør etter blæredysfunksjon (utsatte miksjoner). Ofte kronisk bakteriuri. Vanlig med resturin. Spør etter vannlatingsvaner. Mistenk obstipasjon

39 OBSTIPASJON OG UVI Barn uten uvi 21% forstoppelse Barn med 1 uvi 38% forstoppelse Barn med 1-5 uvi- 50% forstoppelse Barn med > 5 uvi 54% forstoppelse

40 OBSTIPASJON- ROM III KRITERIER 2 eller flere kriterier skal være oppfylt: To eller færre avføringer/uke Minst en episode med fecal inkontinens /uke Historie med defekasjonstrang uten å få det til Historie med smertefull eller hard avføring Store mengder avføring i rectum Historie med store mengder avføring

41 BEHANDLING OBSTIPASJON 1. Tømming med movicol. 3 dager. Informasjon om risiko for øke fecal inkontinens uten skikkelig tømning først. (NB først diare, så skikkelig tømming) 2. Vedlikeholdsbehandling med movicol. Dose inntil daglig avføring med normal konstistens og i gode mengder. 3. Behandle i min 3 mnd, ofte Gradvis nedtrapping av dose Koh H, Lee MJ, Kim MJ, Simple diagnostic approach to childhood fecal retention using the Leech score and Bristol stool form scale in medical practice. J Gastroenterol Hepatol 2010, 25, 334-8

42 MEDIKAMENTELL PROFYLAKSE VED REC UVI Medikamentell profylakse for å bryte ond sirkel, gjerne i kombinasjon med oppstart blæretrening. Varighet 3mnd Bør gis ved 3 sikre uvi/6mnd eller ved 4/12mnd Furadantin 1-2mg/kg en gang daglig. Meget effektivt ved kronisk cystitt. Eller trimetoprim 2-(3)mg/kg/døgn

43 UTREDNING VED REC UVI UL urinveier Uroflowmetri hvis mulig MUCG ved rec uvi hos gutter og ved rec. pyelonefritter

44 ASYMPTOMATISK BAKTERIURI 1-3% av sped- og førskolebarn har asymtpomatisk bakteriuri Ca 1% av barn i skolealder har asympt. bakteriuri Trenger ikke antibiotika, ofte lavvirulente bakterier som er harmløse Oftest ikke assosiert med nyrearr NB: Vond lukt av urin er et symptom på bakterieflora, ikke et symptom på uvi.

45 ASYMPTOMATISK BAKTERIURI Reager på vekst av klebsiella, pseudomonas Kan være pga unormale urinveier Oftest pga hyppig antibiotikabruk: mer kompliserte bakterier Bør henvises